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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAFacultad de Medicina Humana Dr. Alfredo Valdiviezo AdrianznMdico Internista - Gastroenterlogo

ICTERICIADEFINICIN:Coloracin amarillo verdosa, anaranjada u ocre de la piel y mucosas debido al aumento plasmtico de bilirrubina, siendo clnicamente aparente cuando supera aproximadamente los 2-3 mg/dl.FISIOLOGALa bilirrubina, proviene del catabolismo del hem de la hemoglobina (75%) y otras protenas (25%) que contienen este ncleo, mioglobina, citocromos, catalasa,, triptfano, pirrolasa. Por accin de la hemooxigenasa en el endotelio reticular, se forma biliverdina. La biliverdina, a su vez por accin de la reductasa de biliverdina, se transforma en bilirrubina.El primer da la produccin de bilirrubina es de 8 a 10 mg/kg/da, esto es, dos veces ms que en el adulto (3 a 4 mg/kg/da). Esto se debe fundamentalmente a una disminucin de la vida media del eritrocito en el recin nacido (70 a 90 das, en contraposicin con 120 das del adulto) y a una degradacin acelerada del hem, por la enorme poza de tejido hematopoytico que deja de funcionar al nacimiento.TRANSPORTEUna vez producida la bilirrubina, la mayor parte de sta viaja unida a la albmina de una manera reversible y en proporcin de 1:1. Otra pequea parte se transporta como monoglucurnido o diglucurnido de bilirrubina y, por ltimo, la parte ms pequea viaja como bilirrubina libre en el plasma.METABOLISMO HEPATICOLa bilirrubina, una vez disociada de la albmina, es captada en el hgado por una protena transportador (protena Y y, en menor grado, por protena Z) del citoplasma heptico. Para su excrecin en la bilis, la bilirrubina requiere tornarse hidrosoluble, de tal manera que cada molcula es conjugada con cido glucurnico por la accin de la UDP-glucuronil-transferasa. De la bilirrubina que se excreta a la bilis, dos terceras partes lo hace en forma de diglocurnico y el restante como monoglucornico.ABSORCINMonoglucuronato y el diglucuronato de bilirrubina, por ser relativamente inestables, son fcilmente hidrolizados en bilirrubina no conjugada, tanto por lo alcalino del medio duodenoyeyunal como por la accin de la betaglucuronidasa.La bilirrubina no conjugada se absorbe y llega al hgado por el sistema porta.

SNTESIS, METABOLISMO Y TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINAcausasA. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADAAumento de la Produccin de BilirrubinaHemlisis:Tanto en las hemlisis extravasculares como en las intravasculares. La ictericia suele ser leve, generalmente con bilirrubinemia < 4 mg/dl en ausencia de enfermedad heptica.Extravasacin de Sangre:En grandes hematomas cutneas o internos. Es importante su bsqueda en la exploracin fsica de pacientes con ictericia. Por traumatismos, iatrgenos o por alteraciones de la coagulacin.Diseritropoyesis o Eritropoyesis Ineficaz:En anemias megaloblsticas, sideroblsticas (sndrome mielodisplsico), ferropnicas, porfiria eritropoytica, o en la intoxicacin por plomo (saturnismo).Alteracin en la Captacin Heptica de BilirrubinaDisminucin del Flujo Sanguneo Heptico:En la insuficiencia cardiaca y los shunts portosistmicos espontneos o quirrgicos se reduce la oferta de bilirrubina no conjugada al hepatocito.Frmacos y TxicosRifamicinas, cloranfenicol, probenecid, cido flavaspdico, sulfamidas en el recin nacido, y el agente colecistogrfico bunamiodil reducen la captacin sinusoidal de bilirrubina. Se resuelve a las 48h de su discontinuacin.Alteracin en la conjugacin de la BilirrubinaSndrome de Crigler-Najjar Tipos I y II:Raro trastorno congnito autosmico recesivo debido al dficit de glucuroniltransferasa total (tipo I con ictericia severa y kernicterus) o parcial (tipo II, ictericia menos severa del adulto sin afectacin neurolgica y con respuesta al fenobarbital).Sndrome de Gilbert:Es el trastorno de la glucuronidacin heredado ms frecuente (autosmico dominante). Tambin hay un trastorno en la captacin heptica de la bilirrubina. Produce ictericia benigna intermitente, generalmente precipitada por fiebre o estados de ayuno prolongado, que no suele superar 3-4 mg/dl.Ictericia Fisiolgica del Recin Nacido o Enfermedad de Lucey DriscollEn el hgado neonatal hay un defecto transitorio en la actividad de la conjugacin de la bilirrubina. Se ha implicado al paso transplacentario de los estrgenos maternos. Otras:Ictericia de la Lactancia Materna o Enfermedad de Gardner AriasTransitoria, atribuida a los estrgenos de la leche materna.Hiperbilirrubinemia por Frmacos del Recin Nacido:Novobiocina, cloranfenicol, vitamina k.Hiperbilirrubinemia Neonatal Familiar Transitoria:Ictericia grave en las primeras 48 h. de vida.Otras Causas:Hipertiroidismo, enfermedad de Wilson, hepatitis crnica persistente, cirrosis avanzada.b. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAA. Colestasis IntrahepticaEnfermedad Hepatocelular Aguda y CronicaHepatitis Viral:Con frecuencia oligo / asintomticos. Determinar virus A, B y C de hepatitis.

Hepatitis Alcohlica:Generalmente supone un brote en el seno de hepatopata crnica enlica.

Hepatitis Autoinmune:Presencia de anticuerpos antinucleares, anti-LKM1 y antimsculo liso.

COLESTASIS INTRAHEPTICA Hgado Graso:En obesos, diabetes o embarazo (esteatohepatitis no alcohlica) o por alcohol, como causas ms frecuentes. En el embarazo, en el tercer trimestre, elevada mortalidad (30%); puede acompaarse de sndrome HELLP (hemlisis, elevacin de transaminasas, trombocitopenia).Colangitis Esclerosante (CE) Primaria o Secundaria:Primaria, idioptica o asociada a colitis ulcerosa. CE secundaria a infecciones recidivantes o a obstruccin crnica de la va biliar.Cirrosis Biliar Primaria (CBP) o Secundaria:CBP: Mujeres con ictericia, prurito, elevacin de fosfatasa alcalina y anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos. La secundaria es debida a la obstruccin crnica o prolongada de la va biliar (litiasis, estenosis posquirrgicas, pancreatitis crnica, colangitis esclerosante primaria, fibrosis qustica).Otros:Dficit de alfa 1-antitripsina (sobre todo fenotipo PiZZ). Ductopeni idioptica del adulto (similar a cirrosis biliar primaria pero con AMA negativos).OTRAS CAUSASFrmacos y Txicos:Frmacos: dependientes de dosis (metiltestosterona, etinilestradiol) o idiosincrsico (clorpromazina, halotano). Otros: andrgenos, anovulatorios, fenotiazinas. txicos: de herbolario (t de Jamaica), arsnico, intoxicacin por setas.Infiltrativa / Granulomatosa:Amiloidosis heptica (generalmente asintomtica), linfoma, sarcoidosis, tuberculosis, linfoma, carcinoma primario (el hepatocarcinoma es el ms frecuente) o metasttico (ms frecuente que el primario)Heredada / Endocrina:Colestasis benigna recurrente o sndrome de Summerskill-Walshe), protoporfiria eritropoytica (afectacin cutnea y heptica); enfermedad de Caroli; colestasis gravdica (en el ltimo trimestre); hipertiroidismo.Multifactorial:Nutricin parenteral total, infecciones (sepsis, leptospirosis, sfilis, gonococia, amebiasis, paludismo, kala-azar), colestasis benigna posoperatoria, enfermedad de clulas falciformes, trasplante de rganos (rechazo, injerto contra husped, enfermedad venooclusiva).Miscelnea:Estados de hipoperfusin (hipotension, hipoxemia o insuficiencia cardiaca), Sndrome de Budd Chiari, obstruccin de cava inferior, enfermedad venooclusiva del hgado.OBSTRUCCIN BILIAR O COLESTASIS EXTRAHEPTICACausas IntrnsecasColedolitiasis:Clnica de clico biliar, o fiebre e ictericia cuando se desarrolla una colangitis.Estenosis Benignas de la Va Biliar:Estructuras posoperatorias o por procedimientos invasivos. Colangiocarcinoma:Ictericia (suele ser significativa), asociada a prurito. No suelen ser resecables y habitualmente se requiere prtesis (stent) endoscpica (mediante CPRE).Colangitis Esclerosante Primaria:Astenia, dolor en hipocondrio derecho, prurito e ictericia.Frecuente asociacin a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa).Colangiopata Asociada a la Infeccin VIH:CMV, Criptosporidium spp, VIH.

Disfuncin del Esfnter de Oddi:Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho constante y severo de al menos 30 min. con intervalos libres de dolor, en ausencia de litiasis.Enfermedad Qustica Biliar:Quistes solitarios o mltiples del coldoco, enfermedad de Caroli. Elevado riesgo de colangiocarcinoma.Otras:Quiste hidattico, parasitosis biliar (fasciola heptica, Ascaris lumbricoides). Enfermedad de clulas de Langerhans. Hemobilia tras traumatismo o biopsia heptica.B. CAUSAS EXTRNSECASPancreatitis Aguda o Crnica, Carcinoma Pancretico:Por afectacin del coldoco intrapancretico.Sndrome de Mirizzi:Distensin vesicular por clculo impactado en el cstico por fstula colecistocolecociana.Otras Causas:Adenopatas (metstasis, tuberculosis), carcinoma (colangiocarcinoma, pncreas, ampolla de Vater), divertculo periampular, divertculo duodenal, hidatidosis.C. DEFECTOS HEPATOCELULARES DE LA EXCRECIN CANALICULARSndrome de Dubin Johnson:Defecto heredado, autosmico recesivo, en la excrecin biliar de aniones orgnicos excepto cidos biliares. Suelen estar asintomticos, con ictericia leve y fluctuante.Sndrome de Rotor:Raro defecto heredado del almacenamiento de la bilirrubina conjugada. Es un proceso benigno con ictericia leve y fuctuante.Hepatitis Agudas o Crnicas:Virales (estudiar los distintos virus), autoinmunes (presencia de ANA), alcohlica (antecedentes de consumo enlico), otros txicos (frmacos, txicos industriales, ambientales, setas), enfermedad de Wilson aguda (fracaso heptico grave, anemia hemoltica).Cirrosis Heptica:Indica mala funcin. Diversas etiologas: Vrica, alcohlica, dficit de alfa 1 antitripsina, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, cirrosis biliar primaria y secundaria, colangitis esclerosante, porfiria, otras.