ictericia
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ICTÉRICIA
Angie Arias Marulanda Elis Campo Perea
Lina Salas Blandon
¿QUE ES ICTERICIA?
La pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma
Se produce la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina
Puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina
Es clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL.
Aparece en muy diversas enfermedades
ICTERICIA
El color de la piel depende del nivel de blirrubina. Si está moderadamente elevado, el color es amarillento, mientras que cuando el nivel es alto, tiende a adquirir un color marrón.
El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta.
Causas de ictericia Exceso de bilirrubina en la sangre = no
puede ser eliminada (anemia hemolítica, en la que los glóbulos rojos se destruyen con rapidez, liberándose grandes cantidades de bilirrubina)
Defecto en el hígado que impide que la bilirrubina sea eliminada de la sangre y transformada en bilirrubina
conjugada para eliminarla del organismo. (obstrucción de los conductos biliares que hace que
disminuya el flujo de bilirrubina a través de ellos desde el hígado hasta los intestinos)
Disminución de la conjugación,
secreción o flujo de la bilirrubina por los conductos biliares (colestasis)
Tres fases
Poshepática
Prehepática
Intrahepática
Metabolismo de la bilirrubina
La bilirrubina es el producto terminal del metabolismo del hem. El 80% de la bilirrubina procede de la destrucción de los glóbulos rojos por el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea.
El hem de la hemoglobina por la
hemoxigenasa produce biliverdina.
Conjugación y excreción hepática.
Este proceso se realiza en el retículo
endoplásmico con la
participación de la enzima
glucuroniltransferasa resultando un 80% de
diglucurónidos y 20% en
mono glucurónidos
de bilirrubina.
La bilirrubina no conjugada es
lipofílica; su conjugación la convierte en
hidrofílica y así es eliminada en
la bilis.
Metabolismo intestinal y circulación enterohepática.
La bilirrubina conjugada llega al íleon terminal y colon, donde por acción de la
betagluconidasa intestinal,
se convierte en estercobilinóge
noel cual es eliminado en su mayor parte por las heces
Y una pequeña cantidad de es eliminada por la orina en forma de urobilinógeno.
Clasificación Etiológica
SOBREPRODUCCION
Hemolisis (esferocitosis o enfermedadse autoinmunes)Eritropoyesis ineficaz (anemia megaloblastica)
CAPTACION HEPATICA ALTERADA
Sindrome de GilbertMedicamentos (rifampicina, agentes de contraste radiografico)Ictericia del recien nacido
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
CONJUGACION ALTERADA
Sindrome de GilbertSindrome de Crigler-Najjar tipos I y IIIctericia del recien nacidoEnfermedad hepatocelularInhibicion medicamentosa (cloranfenicol)
EXCRECION HEPATICA ALTERADA
Enfermedades familiares (sindrome de Dubin-Johnson, de Rotor, etc)Enfermedad hepatocelularColestasis inducida por medicamentosCirrosis biliar primariaSepsisPosoperatoria
OBSTRUCCION BILIAR EXTRAHEPATICA (MECANICA)
Calculos biliaresTumores de la cabeza del pancreasTumores de los conductos biliaresTumores de la ampolla de vaterEstenosis biliarEnfermedades ccongenitas (atreasia biliar)
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
HIPERBILIRRUBINEMIAS NO
CONJUGADAS
Sus causas no se determinan facilmente
Rara vez se asocian a una disfuncion hepatica significativa
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
SOBREPRODUCCION hemolisis
Multiples causasProduccion suficiente de bilirrubina
Excede la capacidad de aclaracion del higado
ICTERICIA
BILIRRUBINA + 5 mg/dl
Ictericia hemolitica
Eritropoyesis ineficaz Anemia megaloblastica
Ictericia leve
ICTERICIA HEMOLITICA Excesiva
destruccion de hematies
ICTERICIA LEVE predominio de bilirrubina indirecta que no impregna los tejidos
Anemias de carácter familiar
esplenomegalia
Litiasis biliar
CAPTACION HEPATICA ALTERADA
Ictericia leve
Administracion de medicamentos
RIFAMPICINA
Sindrome de Crigler-Najjar
Es un trastorno hereditario muy poco común en el cual no se puede descomponer la bilirrubina (una sustancia elaborada por el hígado).
Deficiencia de glucuronil transferasa (Crigler-Najjar tipo I); Síndrome de Arias (Crigler-Najjar tipo II)
Crigler-Najjar tipo I, la hiperbilirrubidemia no conjugada alcanza cifras de 20 a 45 mg/dl. Aparece en el período neonatal y persiste durante toda la vida. Los demás parámetros de la función hepática (transaminasas y fosfatasa alcalina) son normales y no hay señales de hemolisis. La histología hepática es normal, si bien se observan ocasionalmente inclusiones de bilirrubina en los canalículos.
Crigler-Najjar tipo II la hiperbilirrubidemia es algo menor que en el caso anterior alcanzando valores usualmente menores de 20 mg/dl y también están ausentes otras manifestaciones sobre las pruebas hepáticas usuales.
a) la hiperbilirrubidemia es menor (entre 6 y 25 mg/dl) b) en consecuencia, la incidencia de querníctero es menor c) la bilis se encuentra muy coloreada y se encuentra glucurónidos de bilirrubina, sobre todo los monoglucurónidos d) aunque se produce sobre todo en la infancia en muchos casos solo es detectada mucho más tarde
SINDROME DE GILBERT HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA LEVE
se exacerba con el ayuno
Mutacion en la region promotora del gen UDP: glucoronil tranferasa
Aumento en la produccion o diminucion en la captacion hepatica de bilirrubina
Signos gastrointestinales inespecificos y fatiga
Sindrome de gilbert
Hiperbilirrubinemia crónica leve. Ictericia familiar. Bilirrubinemia benigna no conjugada. Ictericia juvenil intermitente.
es un alteración más que una enfermedad que se transmite familiarmente en la que aparece una bilirrubina elevada en la sangre, por un procesamiento inadecuado por el hígado y causa ictericia (color amarillo de la piel).
afecta hasta un 10% de la población
Ante los esfuerzos, estrés, alimentación inadecuada o infecciones puede aumentar y dar fatiga y dolores abdominales.
HIPERBILIRRUBINEMIAS CONJUGADAS
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
Indicador de excrecion hepatica defectuosa
Drenaje biliar alterado de la bilirrubina
Formacion o escrecion defectuosa de la bilis “COLESTASIS”
Lesion hepatocelular
FOSFATASA ALCALINAElevada
Cuando es prolongada =HIPERCOLESTEROLEMIA, MALABSORCION DE GRASAS Y VITAMINAS LIPOSOLUBLES RETENCION DE SALES BILIARES
prurito
Evidencia de daño celular hepatico Transaminasas elevadas,
tiempo de protrombina prolongado que no mejora con la administracion de vitamina K
Depende de la causa de la COLESTASIS
EXCRECION HEPATICA ALTERADA COLESTASIS
INTRAHEPATICA
Enfermedades del transporte de bilirrubina conjugada desde el hepatocito hasta los conductos biliares intrahepaticos
Variedad de enfermedades
Farmacos = TRANSPORTE CANALICULAR ALTERADO
Cirrosis biliar primaria = DESTRUCCION DE LOS PEQUEÑOS CANALICULOS BILIARES INTRAHEPATICOS
COLESTASIS INDUCIDA POR
FARMACOSProducida por medicamentos
• Fenotiazinas
• Anticonceptivos orales
• metiltestosterona
EOSINOFILIA
COLEDOCOLITIASIS
Migracion de un calculo proveniuente de la vesicula biliar hacia el coledoco
•Colico biliar•Ictericia no acompañada de dolor•Colangitis•pancreatitis
ENFERMEDAD HEPATOCELULAR Hepatitis y cirrosis
Ictericia colestasica tipica
Elevacion de la transaminasas
Tiempo de protrombina prolongado
Hipoalbuminemia
Hallazgos de disfuncion hepatica
OBSTRUCCION BILIAR
EXTRAHEPATICA
Implantacion de calculos biliares
Estenosis de via biliar
Pancreatitis cronica
OBSTRCCION COMPLETA Hiperbilirrubinemia
conjugada 30-40 mg/dl en ausencia de fallo renal, daño hepatico hepatocelular o infeccion dentro de los conductos biliares
Heces arcillosas debido a la falta de paso de bilirrubina por el intestino
OBSTRUCCION EXTRAHEPATICA POR NEOPLASIA
Carcinoma de cabeza de pancreas o de vias biliares
•Ictericia progresiva•Acolia permanente•Signo de Courvoiser
La ictericia se puede dar de acuerdo a su etiología
HEPATITIS VIRAL: es causada por los virus A,B,C,D y E que ocasionan rasgos clinicos parecidos a ictericia, por lo tanto se diferencia con pruebas inmunologicas
HEPATITIS A: considerada infecciosa, se disemina por la via fecal-oral,se da en condiciones se hacinamiento.
Posteriormente el paciente presenta orina de color amarillo oscuro, tinte ligero de escleras, mucosa oral
Manifestaciones clinicas: fase prodromica (astenia, cefalea, malestar, fiebre, sintomas catarrales, anormalidades de olfato y gusto), nausea, vomito, diarrea, dolor en hipocondrio derecho debido a distension del hipocondrio derecho <colico biliar>
HEPATITIS ALCOHOLICA
Degeneracion del hepatocitoNecrosisInfiltrados inflamtoriosCuerpos de Mallory
AnorexiaNauseaVomitoIctericiaHepatomegalia dolorosaPb fiebre
Cirrosis florida
ASINTOMATICO
FIEBRE AMARILLA
ArbovirusAfrica OccidentalPicadura de mosquito
Aedes Aegypti Haemagogus
Urbana
Selvatica
Enfermedad febril leve
oEscalofriooFiebre elevadaoCealeaoLumbalgiaoSolores osteomuscularesoEdema de cara y conjuntivasoAnorexiaoNauseaoVomitooEPISTAXIS
Inicio subito
ictericiaHematemesisMelenaMetrorragia, etc
Cuadro clínico
El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico.
Se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas
coluria y acolia.
El prurito es producto de la retención de sales biliares y aparece con mayor intensidad por las noches dificultando el sueño, localizándose preferentemente en las palmas de las manos y la planta de los pies.
Luego se procede con análisis de laboratorio, estudios de imágenes (radiológicos, ecográficos, tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos
DIAGNOSTICO
Detección clínicade la ictericia•La ictericia puede ser clínicamente
detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL.
•La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca.
Diagnostico y Cuadro Clínico
Historia clínica Detalla•Edad del paciente•Historia familiar en el síndrome de
Gilbert, Dubin-Johnson, en colestasis intrahepática recurrente benigna.
•La ocupación o trabajo que desempeñe.
•La exposición a medicamentos hepatotóxicos (acetaminofén, amiodarona, clindamicina, etc).
•Punción accidental con agujas, viajes recientes, historia de alcoholismo crónico.
•Transfusiones, tatuajes, prácticas sexuales.
LaboratorioEstudios Hematológicos• BH•La hemólisis como causa de ictericia se
puede diagnosticar con el hallazgo de anemia
Estudios Bioquímicos • El perfil hepático básico para el estudio
de la ictericia consta de bilirrubinas total y sus fracciones, transaminasas (ALT, AST), fosfatasa alcalina.
Bilirrubinas. • Se define hiperbilirrubinemia directa
cuando la bilirrubina directa o conjugada es del 30% o más de la bilirrubina total e hiperbilirru-binemia indirecta o no conjugada cuando es más del 70%.
•s estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI.
•está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa, granulomatosa, colestásica y en tumores hepáticos.
Parcial de Orina. Permite determinar los niveles de
urobilinógeno
en la orina, un aumento significa lesión hepatocelular y su ausencia obstrucción completa de la vía biliar mientras que orinas hiper-coloreadas (coluria) por predominio de bilirrubinuria directa, indican proceso extrahepático.
Estudios por imágenesEcografía abdominal:
• La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar, determinada por la dilatación de los conductos biliares.
Gammagrafía hepática.•Este método permite detectar lesiones
focales como quistes, abscesos, tumores benignos y malignos, que midan más de 2 cm.
Tomografía axial computarizada:
•Técnica de mucha utilidad para detectar lesiones hepáticas de más de 2 cm de diámetro, con mayor facilidad que el ultrasonido en pacientes obesos o con mucho aire intestinal.
•Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción
Resonancia magnética nuclear:•Permite visualizar el sistema vascular
hepático y la vía biliar sin la necesidad de medio de contraste y de mejor calidad.
TRATAMIENTO
Antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento debe indentificarse la causa productora de la ictericia, para no someter a éstas personas a tratamientos ineficaces, con el riesgo de empeorar el cuadro.
• El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo, los alcohólicos, deben dejar de tomar, en hepatitis B se usa interferón, lamivudina o adefovir, en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente.
• En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A, D, E y K, así como prevenir la osteoporosis con calcio, vitamina D y fijadores de calcio como alendronato.
• La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la cual se puede realizar una papilotomía, extracción de cálculos del colédoco
• El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Se dispone de un conjunto de fármacos en los cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. 30 minutos antes de alimentos), fenobarbital y rifampicina dos veces al día
bibliografia
•Principios de Cirugía de Schwartz novena edición 2011
•upchgastro.com/asp/doc/Educacion/Sindrome%20Icterico%20Topicos%20selectos_Med_Int_2...
•http://www.cepvi.com/medicina/enfermedades/ictericia.shtml