Indicadores para el análisis de la calidad de los cuidados hospitalarios con base en el CMBD

Experiencias: OECD Health Care QualityIndicators project y AVPM

Sandra García ArmestoUnidad de Investigación en Servicios de Salud

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

CONTENIDOS

• Contexto del proyecto de indicadores de calidad asistencial de la OCDE (HCQI project)

• Indicadores basados en datos hospitalarios en el HCQI project

• Retos y oportunidades en el uso de datos hospitalarios para la comparación internacional de la calidad asistencial

• El análisis de la calidad de los cuidados hospitalarios en AVPM

• Retos y oportunidades en el uso del CMBD para medir la calidad de los cuidados hospitalarios en España

La experiencia internacional:

HCQI project de la OCDE

HCQI project (1)

• Arranque en 2002 (OMS World Health report 2000, Conferencia de Otawa 2001)

Objetivos:• Construir un modelo de indicadores capaz de suscitar

preguntas sobre la calidad asistencial comparada entre países

• Foco inicial - calidad técnica de la asistencia (efectividad y seguridad del paciente)

• Expansión hacia Experiencia del paciente/receptividad del sistema a la perspectiva del paciente

• Representar las principales categorías de enfermedad y grupos de riesgo en los países participantes

El marco teórico de evaluación del desempeño

SALUD Cuál es el estado de Salud de la población?

DETERMINANTES NO SANITARIOS DE LA SALUDCuál es el impacto de los factores no sanitarios y en qué dirección actúan

sobre el estado de salud de la población?

DISEÑO DEL SISTEMA SANITARIO Y CONTEXTO Qué información sobre el diseño y arquitectura del sistema de salud o del contexto en el que opera

puede resultar relevante para interp`retar su desempeño?

EQUIDAD

Atenciónterminal

Vivir con la enfermedad o incapacidad

recuperarse

Mantenersesano

AccesibilidadCentralidaddel paciente

SeguridadEfectividadNecesidades

de salud

CosteAccesoCalidad

Dimensiones del desempeño asistencial

DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD´Cómo es el desempeño del sistema de cuidados de salud? Cuál es el nivel de cuidados provistas para

las diferenes necesidades de salud de los pacientes?Cúal es la calidad de esta actividad? Cuál es el coste?

EFICIENCIA(rendimiento (valor) de la inversión)

Países participantes en el HCQI project

• Alemania• Australia• Austria• Bélgica• Canadá• Corea• Dinamarca• España• Estados Unidos• Finlandia• Francia• Grecia• Holanda• Hungría• Irlanda• Islandia• Italia• Japón • Luxemburgo

• Mexico• Nueva Zelanda• Noruega• Polonia• Portugal• Reino Unido• República Checa• República Eslovaca• Suecia• Suiza• Turquía

MIEMBROS UE NO MIEMBROS OCDE• Chipre• Latvia• Malta

OBSERVADOR• Singapur

Indicadores (1): Composición set consolidado

Incidence of measlesIncidence of PertussisIncidence of Hepatitis B

Rate of childhood vaccination of pertussisRate of childhood vaccination of measles Rate of childhood vaccination of hepatitis BRate of influenza vaccination for elderly people

Care for communicable

diseases

Colorectal cancer survival rateColorectal cancer mortality rateBreast cancer survival rateBreast cancer mortality rateCervical cancer survival rateCervical cancer mortality rate

Breast cancer screening rateCervical cancer screening rateCancer care

Unplanned schizophrenia re-admission rateUnplanned bipolar disorder re-admission rate

Care for mental disorders

Acute Myocardial Infarction (AMI) 30 day case-fatality rateStroke 30 day case-fatality rate

Care for acute exacerbations of chronic conditions

Avoidable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) admission rateAvoidable asthma admission rateAvoidable congestive heart failure (CHF) admission rateAvoidable hypertension admission rateAvoidable diabetes acute complications admission rateAvoidable diabetes lower extremity amputation rate

Care for chronic conditions

Outcome and proxy outcome measuresProcess measures

Principales retos• Variabilidad entre países en la capacidad para

identificar pacientes

• Adaptación de las definiciones de AHRQ para “universalizarlas”

• Años disponibles para la comparación (desfase transversal y pobreza de las series temporales)

• Diferencias en la estructura poblacional (Necesidad de estandarización por sexo y edad)

• Representatividad nacional

Indicadores basados en datos hospitalarios (2):

Seguridad del paciente

Obstetric trauma - caesarean section (PSI 20)

Obstetric trauma – vaginal delivery without instrument (PSI 19)

Obstetric trauma – vaginal delivery with instrument (PSI 18)

Birth trauma – injury to neonate (PSI 17)

Obstetrics

Transfusion reaction (PSI 16)

Foreign body left in during procedure (PSI 5)Sentinel events

Accidental Puncture or Laceration (PSI 15)

Postoperative sepsis (PSI 13)

Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT) (PSI 12)

Postoperative respiratory failure (PSI 11)

Postoperative hip fracture (PSI 8)

Iatrogenic pneumothorax (PSI 6)

Complications of anaesthesia (PSI 1)

Operative and post-operative complications

Catheter-related bloodstream infections (PSI 7)

Decubitus ulcer (PSI 3)Hospital-acquired infections

Indicator name (números AHRQ)Area

Principales retos

• Variabilidad en las prácticas de codificación del diagnóstico al ingreso

• Número de diagnósticos secundarios

• Variabilidad en la versión de CIE empleada

• Disponibilidad de clasificación internacional de procedimientos

La experiencia nacional: El

enfoque proveedor en AVPM

Medir el desempeño de los proveedores respondiendo a la pregunta:

¿La probabilidad de recibir cuidados seguros y de alta calidad depende del proveedor?

Métodos• Población:

– Altas hospitalarias de alrededor de 200 hospitales (3.5 a 4 millones de altas al año).

• Resultado principal– Probabilidad de tener un resultado de salud (mortalidad,

problema de seguridad, etc.) atribuibles a los cuidados recibidos.• Factores relacionados

– Edad, sexo, morbilidad, severidad, y características de los hospitales

• Datos: – CMBD al alta hospitalaria, Encuesta de Establecimientos

Sanitarios en Régimen de Internado• Análisis:

– Medida de ajuste de riesgos (APR-DRG, Elixhauser Index)– Análisis multivariante (logistic regression, logit multilevel

regression, negative-binomial regression, etc.)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------

-4-2

02

4

0,570,550,460,230,220,920,570,50

TrauCS

Trauma Obs.w/oi

TrauObs.wi

PostpSeps

DVTPTV

InfecCatUPP

Mortal DRG b/r

El riesgo de sufrir un evento adversoatribuible a los

cuidados

Incidence rate (log scale)

Each dot represents one hospital. Numbers in the bottom representsCSV statistics: the higher the figure the more the variation beyond chance

Patient Safety Indicators in Spanish Public Hospitals

------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-6-4

-20

2g

g(

)

0,95 0,92 0,67

Esophaguectomy Pancreatectomy Cholecistectomy

Risk of death in volume-sensitive procedures El riesgo de mortalidad

intrahospitalariapara numerososprocedimientos

Each dot represents one hospital. Numbers in the bottom representsCSV statistics: the higher the figure the more the variation beyond chance

.5 1 1.5 2 2.5

Worsewomen

Worsemen

Mortality in low mortality DRGs

Decubitus Ulcer Risk

PPE & DVT

Mortality after AMI

Mortality after PTCA

Mortality after CABG

Mortality after Hip replacement

Mortality after cholecystectomy

Riesgo de tener un determinado resultado según sexo

Patient Safety Indicators and Gender

PSIs´ Odds Ratio (log scale) and ConfidenceIntervals (95%) are represented.

Those hospitals over the Upper Confidence Interval havemore risk than expected. In red, hospitals from a specificarea of interest

Posición relativa de los proveedores una vez

realizado el ajuste

0,1

1

10

1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 172

Funnel Plot representingrisk of PT-DVT in 175 hospitals

En el constructo de los PSI se asume la idea de que la aparición de una incidencia mayor de eventos adversos que el estándar seráatribuible al proveedor sanitario y no a las características de los pacientes que trata.

Validez empírica de los indicadores

• ¿Miden lo que dice que quieren medir?

• ¿Miden diferencias entre pacientes o diferencias entre proveedores?

• ¿Miden parecido a los parecidos? Y, ¿distinto a los distintos?

• ¿Las diferencias entre centros se deben al azar?

• ¿Su medida es precisa?• ¿Son capaces de detectar

proveedores con más casos de lo esperado?

• ¿Permite prever lo que sucederá el año próximo?

ESPERADOS(n) Región

Numerador (n)

Denominador (n)

Tasa cruda (%)

Rango casos observados

(n) P75 P90 Rango casos

esperados (n)

1 303 154.364 0,19 3-39 7.7 9.5 2.01-14.1 2 44 28.681 0,15 0-17 2.8 6.2 0.44-6.19 3 108 52.552 0,20 0-37 4,6 5,3 0,001-10,7 4 332 190.169 0,17 2-47 10,6 15,6 1,36-24,27 5 477 126.166 0,37 0-312 9,04 16,38 0,001-33,86 6 44 22.759 0,19 3-29 8,81 14,17 2,84-14,17 7 34 6.696 0,50 3-21 16,01 16,01 1,65-16,01 8 30 15.848 0,18 7-15 11,54 11,54 2,72-11,54 9 88 41.429 0,21 1-18 7,13 9,22 1,12-11,08 10 9 5.996 0,15 9-9 3,71 3,71 3,71-3,71 11 8 14.042 0,05 1-7 9,70 9,70 3,49-9,71 12 15 6.427 0,23 0-15 3,28 3,28 1,94-3,28 TOTAL 1404 665.129 0,21 0-312 7,97 12,84 0,001-33,86

Número de casos observados y esperados(variabilidad por región y hospitales)

Esperados: binomial negativa

Estadísticos de variación1

Razón de Variación

Coeficiente de Variación

Componente Sistemático de la Variación

-

2.49

0.18

Ajustes necesarios OR (IC95%)

Riesgo de Muerte

Leve

Moderada

Severa

Extrema

Edad

1

6,8 (5,3 – 8,5)

19,1 (13,8 – 26,3)

141,5 (102, 2 -196,1)

1.04 (1.03-1.05)

Varianza explicada por el hospital

Valor de rho (IC95%) 0,26 (0,19 – 0,35)

Hospitales por encima de lo esperado

Número (% sobre el total) 8 (6.8%)

Características de la validación empírica

Estadísticos clásicos

Multinivel tipo logit

Regresión Binomial negativa

Población de estudio

Trauma tras cesárea

Trauma en parto no instrumentado

Trauma en parto instrumentado

Traumatismo neonatal

Sepsis

TEP-ETEP

Fractura de cadera postquirúrgica

Infección asociada a catéter

Ulceras por presión

Mortalidad en DRG baja mortalidad

2%

6%

1%

3%

5%

25%

17%

53%

35%

28%

Porcentaje dealtas incluidas

0,22

0,85

4,82

-

0,43

0,24

-

0,14

0,59

0,19

RIESGO (%)

146PSI 20152PSI 19134PSI 18149PSI 17149PSI 13175PSI 12173PSI 08172PSI 07173PSI 03176PSI 02

Hospitales incluidos por indicador

5.707.406 altas

¿Miden lo que dicen medir?

Eliminar partos con riesgo Añadir 6651-3-5PSI 20Trauma Obstétrico tras cesáreaEliminar partos con riesgoAñadir 6651-3-5PSI 19Trauma Obstétrico en parto s/inst

-Añadir 6651-3-5PSI 18Trauma Obstétrico en parto c/inst-Utilizar 767.1 PSI 17Daño neonatal--PSI 13Sepsis Postoperatoria--PSI 12TEP-ETEP

Todos los pacientes -PSI 8Fractura cadera postquirúrgica--PSI 7Infección asociada a catéter

No se excluye MDC 9-PSI 3UPPConjunto de casos español-PSI 2Mortal DRG bajo riesgo

Denominador a riesgoNumerador

Se asume validez de constructo... aunque precisan ciertas adaptaciones

No estrategia

No estrategia

No estrategia

No considera determinados pacientes de riesgo

Solo pacientes quirúrgicos

No considera determinadas intervenciones

Elimina 3 grupos de riesgo.

Conjunto de AP-DRG, riesgo<0,5%

Estrategia para disminuir efecto paciente

Determinados partos Incrementan el riesgo en un 32%.

Determinados partos Incrementan el riesgo en un 73%

No afecta a los estimados

Riesgo 31% mayor en pacientes con riesgo según guía

Añadir pacientes médicos no altera el riesgo basal.

Riesgo 3,5 veces mayor.

16% superior, a expensas complicaciones “C”, se deben eliminar

En un contexto distinto el riesgo es distinto (r=0,18)

Observaciones

Trauma Obstétrico tras cesárea

Trauma Obstétrico en parto s/instrumentación

Trauma Obstétrico en parto c/instrumentación

TEP-ETEP

Fractura cadera postquirúrgica

Infección asociada a catéter

UPP

Mortal DRG bajo riesgo

¿El paciente explica?Edad, Sexo, Índice de Charlson, Índice conjunto de Elixhauser, Severidad

¿Explica el hospital?

0,140,1-0,2

0,250,2-0,3

0,3002-0,4

--

0,270,2-0,3

0,240,2-0,3

--

0,220,2-0,3

0,180,1-0,2

0,130,1-0,2

Valor de rho(IC95%)

Varianza Hospital

-NA--

NA

-NA--

NA

-NA--

NA

-NA--

NANA

-

-NA

-

NA

-----

NA

-

NA-

NA-

NA

EdadSexo ComorbilidadNumero códigosInteracc, comor*ndxRiesgo

Ajustes necesarios

PSI 20PSI 19PSI 18PSI 17PSI 13PSI 12PSI 8PSI 7PSI 3PSI 2

Trauma Cesár

Trauma Obs. s/i

Trauma Obs. c/i

Daño neonat

SepsisPostop

TEP-ETEP

Fr cadPost-op

Infec. cateterUPP

Mortal DRG bajo riesgo

Solo incluidos hospitales públicos o altas con financiación pública, no monográficos, de asistencia agudaRegresión multinivel tipo logit

~~

JJ

~J

0,250,19-0,32

PSI 19

Trauma Obs.

s/i

-~-

--~

--

0,140,07-0,25

PSI 20

Trauma

cesare

JJJJ

~J

¿?

PSI 17

Daño neona

0

¿?

PSI 8

Fracturacader

a

--MaternoinfantilCamas obstetricia-gineAltas obstétricasPartos v. VaginalPartos v. cesáreaObstetrasMatronasDocente matronas

--

--

~

~

~~

-

Camas (>150)Docente (MIR)Terciario (Hem)Altas médicas-quirúgicasAltas cirugíaMédicos totalesInternistas y cirujanosCirujanosEnfermeríaATS-DUE

Variables hospital

0,30022-0,41

0,270,21-0,36

0,240,16-0,35

0,220,18-0,28

0,180,15-0,22

0,130,10-0,17

Valor de rho(IC95%)

Varianza Hospital

PSI 18PSI 13PSI 12PSI 7PSI 3PSI 2

Trauma Obs.

c/i

SepsisPost-op

TEP-ETEP

InfeccCatete

r

UPPMortal DRG bajo

riesgo

¿Mide parecido a los parecidos?

0-7-

0,01-7810 (6)

0,02-828 (6)

0-161-

6-335 (3)

0-698 (5)

0-2-

0-8321 (13)

0,51-26816 (14)

0-838 (7)

Rango esperadosNúmero (% sobre el total)

Estabilidad/sensibilidad

2,620,57

2,550,55

4,320,46

4,623,23

1,740,23

1,140,22

1,740,40

1,620,92

1,040,57

0,960,50

CVCSV

Estadísticos de variación1

PSI 20PSI 19PSI 18PSI 17PSI 13PSI 12PSI 8PSI 7PSI 3PSI 2

TraumCesár

Trauma Obs. s/i

Trauma Obs. c/i

Daño neonato

SepsisPostop

TEP-ETEP

Fr cadPost-op

Infec. catete

rUPP

Mortal DRG b/r

1. ¿Las diferencias entre centros se deben al azar?2. ¿Su medida es precisa?3. ¿Sensibilidad para detectar proveedores con más casos de lo

esperado?

Regresión Binomial Negativa para estimar esperados

Sensibilidad y robustez del indicador

0,1

1

10

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134 141 148

1/EE

LnRR

O2005/E0304 LIC95%

LSC95%CENTROS CON RIESGO MAYOR AL ESPERADO

VALOR NULORR-1

Regresión Binomial Negativa para estimar esperados

PSI12

Tercil 1 camas

No docente

Todos los hospitales

No terciario

0,1

1

10

1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 1720,1

1

10

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103

0,1

1

10

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 510,1

1

10

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115

PSI12

Tercil 3 camas

Docente

Todos los hospitales

Terciario

0,1

1

10

1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 1720,1

1

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0,1

1

10

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 1200,1

1

10

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55