I

ACTA MEDICA COSTARRICENSECOLEGIO DE MEDICOS y CIRUJANOS

VOLUMEN 13 MAYO - AGOSTO 1970

SAN JOSE, COSTA RICA

CONTENIDO:

NUMERO 2

EUZONDO, J.; MIRANDA, M.; INGIANA, M.-Anemias Megaloblásticas.Análisis de 68 pacientes estudiados en el Hospital San Juan de Dios 121

SALAS, J.-Cirrosis Hepática en Alcohólicos Crónicos 129

ESQUIVEL, A.; URCUYO, c.; BALMA, R.; QUIJANO, L.-Determinación delGrado de Madurez Fetal Mediante el Análisis de Líquido Amniótico 145

MIRANDA, G.; JIMÉNEZ, G.; LARA, F.-Estudio Comparativo en HepatitisViral tratada con Anabólicos 15 ')

GALVA, R.-Análisis del tratamiento médico quirúrgico de 100 casos debocio vistos en el Hospital San Rafael de Alajuela .. 161

MEKBEL, S.; JIMÉNEZ, V.-Amiloidosis Pulmonar 169

FONSECA, A.; LóPEZ, E.; ALVAREZ, 1.; CoTO, R. A.---Coledocoduodenos-tamías. - Análisis de 63 casos "........ 179

PIZA, J.; PRADA, C. M.; CoRDERO, C.-El valor de la biopsia de endometriopara el estudio de la esterilidad. . El sangrado uterino disfuncionaly el sangrado post-menopáusico 187

Act2. Médin Costo B(2) 121·127; 1970

Anemias Megaloblásticas

Análisis de 68 Pllcientes Estudiados en el Hospital San Juan de Dios

DR. JORGE EUZONDO c.'DR. MARIO MIRANDA G.·'DR. MARIO INGIANA A*"

INTRODUCCION:

las anemias, en general, constituyen un importante rubro en nuestrapatología. Las del tipo hipocrómico son las más frecuentes y han recibido atencióna través de varias publicaciones (2-3·4·6-7). Por atta parte, las anemias macro­cíticas, y más precisamente, las megaloblásticas, aunque no tan frecuentes comolas anteriores, no pueden calificarse desde ningún punto de vista como unarareza. Sin embargo, no existe hasta la fecha, en nuestro medio, Un estudio deeste material clínico que permita orientar el aborde de estos pacientes de acuerdoa normas que sean el fruto del análisis de una casuística autóctona amplia.

En el Hospital San Juan de Dios se han presentado en los últimos tiemposnum~tosos. ('.lSoo. pOItadotes de anemia megaiobiástica, y d propósito del presenteinforme es analizar este material Do fin de facilitar la comprensión de los casosque pudieran presentarse ulterionnente.

MATERIAL Y METODOS:

Comprmde el trabajo un total de 68 pacientes estudiados en el HospitalSan Juan de Dios durante el periodo 1962 a setiembre de 1968 y en los cualesel estudio de la médula 6sea demostró en forma indudable la presencia de nla·duración megaloblástica de la médula. En estos pacientes se han analizado laedad, sexo, procedencia, catldad de 1a dieta ingerida, antecedentes de alcoholismo,condición económica, cuadro clínico, condición hematol6gica, radiología de sutubo digestivo, alteraciones histopatológicas del mismo y respuesta terapéutica,

RESULTADOS:

En la gráfica N<' 1 se observan el sexo y la distribución por edad de los68 pacientes, apreciándose un predominio del sexo masculino (42 hombres y26 mujeres). En cuanto a la distribución por edad queda claro que se trata ensu mayoría de individuos adultos por encima de los 35 años de edad.

• Servicio N' 3 de Medicina,. Sección de Medicina, HospüaJ San Juan de Dios.

•* Laboratorio de Hemato\ogía, Hospitlll San Juan de Dios.••• Cátedra de Medicina, Facuftad de Medicina, Uníversidad de COsta Rica.

122 ACfA MEOlCA COSTARRKENSE

CUADRO W 1

ALCOHOLISMO, NIVEl SOcrO·ECONOMICO y CALIDAD DE LA

ALIMENTACION EN 68 PACIENTES CON ANEMIA

MEGALOBLAST1CA-- __ o-_.-. .====--=~=~-~===

__ .__ p_,_es_enl_e-,_T_ol_"'l caso~_~~¡

L Alcoholismo (+) 68 20.6

=~= ..-

2. Nh-d socio económico bajo o muyhajo (++) .

3. A¡itnentación dcficíentc en cantidad y \eaEdad (+++)

i

67

67

68

68

98.6

98.6

+++

+++

:::= Alcoholismo: ingestión regular de debidas alcohólicas, con intoxicación frecuente.

::::: Nivel .socio-e.onómico: evaluado a través de la historia y entrevista d.e bde la visitadora social.

:::= Dieta: pobre en aporte de proteinns animales y en factores vitamínicos; a b<lstpreponderantemente de carbobidratos.

CUADRO N' 2

SINTOMAS y SIGNOS CONFIRMADOS EN FORMA POSITIVA O NEGA·TIVA EN RELACION AL TOTAL DE CASOS

Dolor lingual........ . .Cansancio _ _ _ ~ .Palidez .Diarrea . _ _ '"Constipación . .

1~E::?:::..:::.:·:.:::·:···JDisminución de peso .Ictericia _ .Flatulencia . .Dolor abdominal ............•.................Edemas . .Tetania _ .Síntomas mentales .Esplenomegalia .Hepatorneg.lia .

Positi,'o Negativo Total

2 4 6862 3 6860 6 6841 25 686 58 689 57 68

16 50 6863 3 6851 15 6813 53 68

7 59 6842 24 6820 46 68

O 68 68O 68 687 60 68

17 50 68. ,

EUZONDO, ,~llRANDA, /NGIANA: ANEMIAS MEG¡\LOBLASTICAS 123

En el cuadro N9 1 se indican los factores de alcoholismo, nivel socio­económico y calidad de la alimentación en el material clínico. Surge de inme­diato a la vista que se trata en su inmensa mayoría (en 98.6% de los casos),de individuos con un nivel socio-económico muy bajo y una alimentación muydeficiente en cantidad y calidad.

En el cuadro N'" 2 se presenta la frecuencia de síntomas y signos clínicos,tanto en su positividad como en su negatividad o en aquellos casos en que elsíntoma o signo no se consignó. Los síntomas generales como cansancio, palidezson prominentes, así como son muy importantes los síntomas abdominales comoanorexia en 63 pacientes, dolor abdominal en 42 pacientes, diarrea en 41 pa­cientes, hepatomegalia en 17 pacientes y esplenomegali:1 en 7 pacientes.

En el cuadro NQ 3 se presentan las :1lteraciones hematológicas, siendode interés resaltar que en 18 pacientes hubo leucopenia, trombocitopenia en 8,macrocitosis en 25, hipocromia en 9 e hipoferremia en 17.

CUADRO N0 3

DATOS HEMATOLOGICOS EN PACIENTES CON ANEMIA

MEGALOBLASTICA

-

I%

ALTERACION Presente Ausente Total casos Positivodel total

Ileucopenia 18 44 68 26.4

Plaquetopenia .......... 8 22 68 11.7

Macrocitosis 25 32 68 I 36.H.....

Hipocromia ..... 9 47 68 13.2

Hipoferremia I 17 24 68 25.0

En 47 pacientes se hizo determinación de la acidez gástrica, encontrán­dose ausencia de ácido clorhídrico libre en 26, valores en límites normales en10 casos y en 11 adicionales se encontró hipersecreción.

En el cuadro N,' 4 se expresan los resultados de estudios radiológicos,tanto del intestino delgado como del estómago. El estudio radiológico del estó­mago se practicó en 56 de los 68 pacientes, encontrándose normal en 40 pa­cientes, presencia de hernia del hiato en 3. úlcera péptica en 8, imagen de atrofiaen 2 y alteraciones inflamatorias en 3 casos. El estudio del intestino delgado,practicado en 40 pacientes, fue normal en 30, imagen compatible con malaabsorción en 7. infiltración de las paredes en 1 caso y cambios inflamatoriosen 2.

124 AaA. MEDICA COSTARRICENSE.

CUADRO N' 4

RESULTADOS DE LOS EXAMENES RADIOLOGICOS DEL ESTOMAGO E

INTESTINO DELGADO EN PACIENTES CON ANEMIA

MEGALOBLASTICA

R.X. del estómago (hecho en 56 de 68 casos):

Normal

40

Hernia Hiato I3

Ulcus

8

Atrofia mucosa I2

Inflamación

3

RX. del intestino delgado (hecho en 40 de 68 casos):

Normal

30

Síndrome malaabsorci6n

7

Infiltrado C. inflamatorios

2

En 8 pacientes se llevó a cabo biopsia del intestino delgado gue fuenormal en 3. mostró atrofia de las vellosidades en 2 y cambios sugestivos demala absoróón en 3. En 3 pacientes se hizo biopsia del estómago que fue normalen un caso y mostró inflamación aguda en 2.

En la gráfica N'" 2 se aprecian los valores iniciales de hemoglobina en67 pacientes y los valores fina tes en 58 pacientes~ <Juedando clara la magníficarespuesta gue por lo general se obtiene en estos pacientes con la utilización deácido fólico y vitamina B12.

ANEMIA PERNICIOSA'.

Dentro de este material clínico hemos calificado como portadores deanemia perniciosa a aquellos pacientes que exhiben: anemia roacrodtica, médulaósea megaloblástica, ausencia de ácido clorhídrico libre en la secreción gástrica,buena respuesta a la vitamina B12 y ausencia de datos clínicos o de laboratorioo gabinete que pudieran sugerir anemias de otro tipo. Del grupo total de 68,hemos separado 12 pacientes que reúnen los criterios aquí mencionados, de loscuales 7 fueron hombres y 5 mujeres. éstas con edades que fluctuaron entre los30 y los 59 años y aquellos con edades entre lo, 40 y los 89 años, con uncaso exceIXional de un paciente que declaró tener más de 100 años.

SPRUE TROPICAL:

Hemos incluido en este diagnóstico un grupo de pacíentes con diarreacrónica, anemia megaloblástica, ácido libre en la secreción gástrica, cambios radio·lógicos o en la histología del intestino delgado compatibles con e,te diagnóstico.alteraciones de la prueba de la D·xilosa y buena ,espue'ta al ácido fólico desdeel punto de vista de su anemia y cuadro digestivo. Un grupo de 6 p:lcientes sehan incluido en esta categoría.

BUZONDO, MIRANDA, lNGIANA: ANEMIAS MEGALOBLASTICAS 125

OTRAS CONDICIONES:

Un paciente era portador de un síndrome de mala absorción post­gastrectomía y otro lo era de un linfosarcoma intestinal.

Hemos calificado como anemias megaloblásticas por deficiencia de ácidofólico aquellos pacientes portadores de anemia macrocítica, médula ósea megalo­blástica, dietas carenciales y/o síndrome de mala absorción, presencia del ácidoclorhídrico libre en jugo gástrico y respuesta al ácido fólico y/o la vitamina B12.Un total de 48 casos se ajustan a estas condiciones, de los cuales 31 eran hombresy 17 mujeres. Todos ellos, menos 2 que fallecieron y uno que se trasladó aotro hospital, recibieron terapia con ácido fólico y vitamina B12, a excepción de5 de ellos que recibieron únicamente ácido fólico. En todos ellos se observóuna buena respuesta hematológica.

COMENTARIOS:

Actualmente se acepta que la gran mayoría de las anemias megaloblásticasson el resultado de deficiencias de vitamina BU o ácido fólico. En las últimasdos décadas el papel metabólico de estas vitaminas se ha puesto en claro; cadauna de ellas se transforma enzimáticamente en una forma "activa" que sirvecomo coenzima en una o más vías metabólicas. La forma coenzímica de la vita­mina Bl2 actúa en varias reacciones que causan rearreglos moleculares internosen los sistemas bioquímicos de mamíferos y bacterias. También toma parte im­portante en la biosíntesis de la metionina.

El ácido fólico se reduce a ácido tetrahidrofólico, el cual sirve comocoenzima en la transferencia de unidades de un carbono a varios niveles, deoxidación. Este ácido y sus derivados funcionan en la biosíntesis de los carbo­nos 2 y 8 de las purinas, en la transferencia de grupos formimino, en la des­trucción de la histidina y en la biosíntesis de los grupos metilos de la timina ymetionina. Esta última reacción es particularmente interesante porque en ellaactúan derivados del ácido fólico y la B12.

Los mecanismos que dan los cambios megaloblásticos patológicos puedenser la consecuencia de deficiencia dietaria de ácido fólico o vitamina B12, insu­ficiencia de su absorción, demandas excesivas orgánicas, o trastorno en la for­mación de la coenzima. Existen algunas raras excepciones de otras lesiones enreacciones de la biosíntesis de los ácidos nuc1eicos, que pueden dar megaloblas­tosis, que no dependen directamente en trastornos del ácido fólico o de la vita­mina B12; tales condiciones como la aciduria orótica-congénita o los cambiosmegaloblásticos que se observan en pacientes sometidos a tratamiento con 6­mercaptopurinas, son ejemplos de lesiones no dependientes directamente de laBl2 o del ácido fólico (1-5).

El presente trabajo permite establecer algunas características de las anemiasmegaloblásticas en nuestro medio. Estas predominan en hombres y, como seaprecia en el gráfico N9 1, con edades superiores a los 35 años. El alcoholismono parece ser un factor importante en su etiología, pero las condiciones socio­económicas deficientes, encontradas en un 98.6% de los casos y la mala alimen­tación, encontrada en un porcentaje similar, sí parecen jugar un papel importanteen su etiopatogenia.

El cuadro clínico dista mucho de ser característico y corresponde al quepresenta cualquier paciente con anemia. La presencia de diarrea y dolor abdo-

126 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

minal en un 60% de los pacientes es un hecho muy prominente. En los exámenesde laboratorio es de interés señalar la importancia de la leucopenia, para sugerirel diagnóstico de anemia megaloblástica, ya que éste es un hecho infrecuente enotros tipos de anemia. La circunstancia de que 17 enfermos (25%) tuvieranhipoferremia concomitante con la leucopenia, es demostrativa de una deficienciade hierro asociada en un porcentaje importante de estos enfermos. La hipocromiano se encontró en un porcentaje tan alto, pero estos hechos obligan a buscarfactores concomitantes de pérdida de hierro como uncinariasis, hemorragia diges­tiva o ginecológica y a administrar hierro a fin de lograr una respuesta clínicaóptima integral. El estudio de la acidez gástrica mostró 26 curvas planas; sinembargo, sólo 12 pacientes llenaron los requisitos para ser calificados comoanemia perniciosa. O sea, en nuestro medio hospitalario, grosso modo, uno decada 5 pacientes con anemia megaloblástica es portador de anemia perniciosa ylos restantes lo son por deficiencia de ácido fólico. Por lo tanto, aunque laanemia perniciosa puede considerarse relativamente rara en nuestro medio, nopuede decirse que sea una absoluta excepción encontrar pacientes portadores deesta entidad.

La radiología del estómago e intestino delgado, en nuestro material, enforma aislada, ayudó a sospechar el diagnóstico de anemia megaloblástica sóloen el 20.5% de los casos (cuadro N9 4). En 8 casos se llevó a cabo biopsiadel intestino delgado y en 5 de ellas se encontraron alteraciones de la mucosaque, a través de un mecanismo de mala absorción, pudo haber contribuido a lasdeficiencias conducentes a anemia megaloblástica. Dada la inocuidad de esteprocedimiento lo consideramos como de rutina en casos de anemia megaloblás­tica. Los escasos pacientes en los que se llevó a cabo biopsia gástrica, hacenque sea difícil valorar la contribución de esta técnica en este tipo de enfermos.

En forma general, en casi todos los pacientes, se obtuvo una excelenterespuesta a la administración de ácido fólico, vitamina B12 o ambas (ver lagráfica N9 2).

RESUMEN

Se analizan las manifestaciones clínicas y de laboratorio y gabinete de 68pacientes con anemia megaloblástica estudiados en el curso de 6 años en el Hos­pital San Juan de Dios. De este grupo se calificaron como anemias perniciosasa 12 pacientes, como portadores de sprue tropical a 6 pacientes y como anemias,por carencia de ácido fólico por ingestión inadecuada o absorción defectuosa porotras razones a 48 pacientes.

Se comenta el problema de anemia en nuestro medio hospitalario.

SUMMARY

Clinical and laboratory characteristics of 68 cases with megaloblasticanemia admitted to San Juan de Dios Hospital in the last 6 years are studied.12 patients were clasified as pernicious anemia, 6 others as suffering of tropicalsprue and the remainder 48 patients as megaloblastic anemia due to lack of folieacid, wether due to inadequate ingestion or malasborbtion from other etiologies.

The problem is analyzed from different angles and some traits of thistype of anemia in our hospital enviroment are stablished.

BUZaNDO. AllRANDA, INGTAN//: ANEMIAS MEGALOBLASTICAS 127

BIBLIOGRi\Fli\

l.-VICl'OR HERBERl'.

The megaloblastic anemias. Grune & Stratton N.Y., pago 45; 1959.

2.-ELlZONDO, J.; MIRANDA, M.; CORDERO, R.; ROZENCWAIG, P.; DE LA CRUZ, A.

Dosis Unica de Hierro Dextrán en Anemias Ferroprivas. Acta Méd. Costo (en prensa).

3.-VINOCOUR G., R.; SALAZAR E., R. El' ALL.

Embarazo y anemia. IX Congreso Médico Centroamericano. Memorias, 1961, 250.

4.-MIRANDA G., M.

Contribución al estudio de la médula ósea en niños con anquilostomiasis y tricocefa­losis. Rev. Biol. Trop. 4(1)69-78; 1956.

5.-SILBER, R.

Recent Developments in Non-Addisonian Megaloblastic Anemias. Sem;nars in Hema­tology. Vol. 1, N° 3, July 1964, 250.

6.-MIRANDA G., M.; SALAS, J.; FERNÁNDEZ, A.

Estudios clínicos sobre pacientes con desnutrición crónica, anemia y parasitosis intestinal(Síndrome anémico-nutricional). Acta Méd. Costo 3( 2) 125-151; 1960.

7.-ROTIER, W.; PEÑA CHAVARRíA, A.

Estudios hematológicos y anatomopatológicos sobre anemia anquilo,tumiátic;l. Rev.Méd. de Costa Rica. 2-184; 1936.

Acta Médica Costo 13 (2) 129-144; 1970

Cirrosis Hepática en Alcohólicos Crónicos

DR. JORGE SALAS C.*

Hasta hace algunos años se suponía que la cirrosis postnecrótica erasecuela de una hepatitis viral o de necrosis hepática debida a otros factores etio­lógicos, pero no se mencionaba la posibilidad de que fuera debida al alcoholismoy en alcohólicos crónicos con cirrosis siempre se esperaba que ésta fuera de tipoportal, septal o de laennee. la observación frecuente en nuestro medio de cirrosisde tipo post-necrótico en autopsias de alcohólicos crónicos sin historia previasugerente de hepatitis, nos ha hecho interesarnos en revisar la morfología de lacirrosis hepática en un grupo relativamente grande de estos enfermos y compa­rarla con la de otro grupo de cirrosis en pacientes sin antecedentes de alcoholismo,tanto del Hospital San Juan de Dios como del Hospital Central de la CajaCostarricense de Seguro Social.

MATERJ¡\L Y METODOS ;

los casos de cirrosis hepática se han obtenido mediante una reV1SlOn de10.000 protocolos de autopsias, 8.000 del Hospital San Juan de Dios y 2.000del Hospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Social, realizadas desdediciembre de 1956 hasta noviembre de 1968. Se encontró un total de 186 casosde cirrosis hepática en pacientes mayores de 12 años, de los cuales en 55 huboantecedentes claros del uso excesivo de bebidas alcohólicas, en algunos enfermoshasta poco antes de la muerte, y ningún dato sugestivo de haber tenido hepatitis.

E~te es el grupo que constituye el principal objeto de este trabajo. Delos otros 131 casos, en algunos hay historia de alcoholismo ocasional y en sólouno hay antecedentes de alcoholismo crónico, pero este último paciente refirióun episodio de "hepatitis" cinco años antes y por lo tanto se excluyó del grupode alcohólicos.

Se han revisado la edad y sexo de los pacientes, peso del hígado, aspectomacroscópico del hígado, peso del bazo, presencia de várices esofágicas y deictericia. En todos los casos se han revisado varias secciones del hígado, teñidascon hematoxilina-eosina, azul de anilina para colágeno e impregnación argénticapara retículo. En muchos casos se ha contado además con la fotografía a colorescld hígado, tanto de la superficie externa como de la superficie de corte, lo queha sido de mucha utilidad para orientarse en la clasificación morfológica.

" Laboratorio de Patología del Hospital San Juan de Dios.

Laboratorio de Patología del Hospital Central de la Caja Costarricense de SeguroSocial.

Cátedra de Patología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

130 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Criterios para la clasificación de la cirrosis. Se han aplicado los criterioshabituales descritos en los textos de patología y los mencionados en algunostrabajos recientes sobre grupos grandes de cirrosis (1- 2-3·4·5).

En nuestro grupo de alcohólicos crónicos, hemos encontrado los siguientestipos de cirrosis:

a) Cirrosis portal (septal o de Laennec): (fotos 1 y 2) elhígado generalmente está aumentado de volumen y de peso, muestra superficieexterna finamente granular, de color amarillo y superficie de corte también fina­mente granular, a veces tanto que la granulación es difícil de apreciar a simplevista. En algunos casos la superficie externa muestra unas pocas zonas ligeramentedeprimidas, de color blanquecino, que corresponden a engrosamientos de la cáp­sula. Hay algunos casos que muestran nódulos de mayor volumen, siempre decolor amarillo, pero separados por bandas fibrosas muy delgadas. En otros casosel color del hígado es rojizo o café claro. Al examen histológico, (fotos 3 y 4)el parénquima hepático está alterado en forma total por la división de los lobu­lillos en porciones de forma irregular o esférica, por bandas delgadas de tejidofibroso que se originan de la tríadas porta y disecan los lobulillos, o unen unespacio porta con otro. En las porciones de lobulillos no se reconocen venascentrales y a veces en el centro de los nódulos de parénquima hepático se observantríadas porta pequeñas. Habihlalmente hay metamorfosis grasosa intensa, degrandes vacuolas. Hay un grado variable de inflamación crónica portal, de estasisbiliar y de necrosis. En algunos casos se observan las características masas intra­citoplasmáticas llamadas "hialino alcohólico" de Mallar}'.

b) Cirrosis portal "florida": (fotos 5 y 6) en estos casos el hígadopuede tener superficie externa lisa o finamente granular, de color amarillo overde cuando ocurre ictericia intensa. La superficie de corte puede ser lisa ofinamente granular. Al microscopio (fotos 7 Y 8) se caracteriza por fibrosisportal, septal, o intralobulillar e intranodular muy extensas y en algunos casospor fibrosis difusa, prácticamente sin nódulos de regeneración. Hay acentuadainflamación aguda y crónica, tanto de las bandas fibrosas como del parénquima,se observan muchas lesiones hepatocelulares, sobre todo hialino alcohólico (foto8) y las células necróticas generalmente están rodeadas por neutrófilos. Habi­tualmente la estasis biliar es acentuada.

c) Cirrosis postnecrótica: (foto 9) el hígado está generalmente dismi­nuido en volumen y de peso y muestra superficie externa nodular, casi siemprede color café rojizo. Los nódulos son de tamaño variable, a veces muy grandeso de pocos mm de diámetro. Con frecuencia ha}' disminución acentuada deltamaño del lóbulo izquierdo y siempre se observan zonas de retracción, de colorblanquecino, lisas o con gránulos pequeños. Según el tamaño de los nóduloslos casos de cirrosis postnecrótica pueden clasificarse en cirrosis de nódulos gran­des ("hígado deformado", "hígado en patata", etc.) , cirrosis postnecrótica denódulos medianos (la más frecuente) y cirrosis postnecrótica de nódulos pequeñoso granular, en la cual predominan las zonas de retracción con pequeñas porcionesdispersas de parénquima hepático (foto 11). En todos los c~sos, al microscopio(fotos 10 y 12) el parénquima hepático se observa reemplazado por nódulosesféricos que pueden estar formados por varios lobulillos o por porciones delobulillos. Están rodeados por bandas fibrosas anchas y siempre se encuentranzonas extensas de fibrosis en las cuales puede observarse aproximación de tríadasporta por el colapso del parénquima intermedio, o se observan fragmentos delobulillos hepáticos y numerosos conductos biliares. En estas bandas fibrosas hayun grado variable de inflamación crónica. Puede encontrarse también estasis

SALAS: CIRROSIS HEPATICA 131

biliar y necrosis, sobre todo en el centro de los nódulos. Habitualmente no hayesteatosis y es muy raro encontrar hialino alcohólico.

d) Forma mixta o intermedia: (fotos 13 Y 15) en algunos casos elhígado tiene al mismo tiempo características de cirrosis portal grasa y de cirrosispostnecrótica, con zonas en que la -superficie es granular y otras en que losnódulos son grandes y se observan zonas más o menos extensas de retracción,tanto en la superficie externa como en la de corte. Al microscopio, hay zonasque tienen todas las características de una cirrosis portal grasa y en otras losnódulos son más grandes, polilobulillares y están separados por zonas de cica­trización postcolapso (fotos 14 y 16).

RESULTADOS:

En el cuadro Nº 1 se resumen los resultados de la reVlS10n del materialde autopsias del Hospital San Juan de Dios y del Hospital Central de la CajaCostarricense de Seguro Social, en pacientes mayores de 12 años. En estas 10.000autopsias se encontró un total de 186 casos de cirrosis hepática, de los cuales en55 había una historia clara de uso excesivo de bebidas alcohólicas, y en 131 casosno había historia de alcoholismo o solo se mencionaba el uso ocasional de bebidasalcohólicas, excepto en un caso que fue excluido del grupo de los alcohólicospor haber relatado un episodio de probable hepatitis viral 5 años antes de sumuerte.

Hay un predominio muy acentuado del sexo masculino en el grupo depacientes alcohólicos (53 hombres y 2 mujeres), mientras que en el grupo depacientes no alcohólicos, hay 88 hombres y 43 mujeres.

Al aplicar los criterios ya descritos para la clasificación morfológica dela cirrosis hepática en este grupo de alcohólicos crónicos, hemos encontrado queen la mayor parte de los casos (26) ésta es del tipo portal, septal o de Laennec.Sin embargo, debe hacerse notar que en siete de éstos al examen histológico seencontraron algunas zonas de fibrosis que corresponden a cicatrización postcolapso.En todos hay esteatosis de grado variable, pero casi siempre muy extensa. En12 de ellos se encontró hialino alcohólico y estasis biliar en 17. Cuatro de loscasos se consideraron como de cirrosis portal florida, por el tipo de fibrosis ypor la abundancia y severidad de las lesiones hepatocelulares. Entre los pacientescon cirrosis portal, hay 2 con depósitos abundantes de hemosiderina, especial­mente en las tríadas porta. No hemos creído justificado clasificar estos pacientescomo ejemplos de hemocromatosis, pues no se encontraron depósitos de hemosi­derina en otros órganos ni hubo manifestaciones clínicas de esa enfermedad. Yase ha mencionado en la literatura el desarrollo de hemocromatosis en pacientescon desnutrición y en tomadores de vino (6) pero no hemos podido establecer sien nuestros dos casos los enfermos tomaban ese tipo de bebida alcohólica.

En 18 de los alcohólicos crónicos, la cirrosis ha tenido las característicasdel tipo postnecrótico, con nódulos de tamaño variable y zonas de fibrosis post­colapso, con aproximación de tríadas porta. En la mitad de estos enfermos haexistido esteatosis hepática, pero generalmente no de la misma intensidad queen los casos de cirrosis portal, excepto en 2 pacientes. Sólo en 2 enfermos seencontró hialino alcohólico.

En 11 casos fue imposible clasificar la cirrosis como portal o como post­necrótica, ya que se encontraron en estos hígados características de ambos tiposde lesión: zonas con nódulos pequeños, separados por bandas fibrosas delgadas

132 ACTA MEDICA COSTARRlCENSE

y zonas de fibrosis extensa, con aproximación de tríadas porta y nódulos deregeneración formados por varios 10bulillos. Este tipo de cirrosis 10 hemos llamadomixto y corresponde a la llamada forma intermedia por Popper (7-8). En todosestos ejemplos excepto 2, se encontró esteatosis de grado variable y en 3 enfermosse observó hialino alcohólico.

De los 131 casos sin historia de alcoholismo, 88 se observaron en hombresy 43 en mujeres. Es notable la distinta frecuencia según el sexo entre e! grupode alcohólicos y el de no alcohólicos. En cuanto a las formas de cirrosis encon­tradas en este grupo de enfermos, hay 111 de tipo postnecrótico, 8 de cirrosisbiliar, 7 de cirrosis portal, un caso de cirrosis mixta (portal y postnecrótica), 2de cirrosis cardíaca y en 2 no fue posible tomar una decisión acerca del tipo decirrosis. En los 111 casos de cirrosis postnecrótica en pacientes no alcohólicos,la frecuencia es el doble en hombres que en mujeres. Este grupo de 111 pa­cientes con cirrosis postnecrótica, representa el 84.7% de los casos de cirrosishepática en no alcohólicos. En cambio, en el grupo de alcohólicos, las cirrosispostnecróticas se observaron en el 32.7% de los casos. Si se comprenden en unsolo grupo la cirrosis portal y la forma mixta, ellas forman un 67.2% de lascirrosis observadas en alcohólicos crónicos. Por el contrario, en el grupo depacientes no alcohólicos, la cirrosis portal se encontró solamente en 7 casos, osea el 5.3%. De ellos, 6 se encontraron en hombres, algunos con antecedentesdudosos de alcoholismo y uno en una mujer. En el único caso de los pacientesno alcohólicos crónicos, en que la cirrosis fue de tipo mixto o intermedio, elsujeto fue un hombre de 59 años que en su historia admitió alcoholismo oca­sional. Nos pareció interesante realizar una comparación entre las tres formasde cirrosis encontradas en los alcohólicos crónicos, con respecto a los siguientesdatos: edad, peso promedio del hígado, peso promedio del bazo y presencia oausencia de várices esofágicas y de ictericia. Los resultados de esta comparaciónse muestran en e! cuadro N9 2. Puede observarse que en la cirrosis portal el pesodel hígado casi siempre fue superior al normal, el peso del bazo no aumentómucho y hubo ictericia en la mayoría de los enfermos. La cirrosis postnecróticaocurrió en enfermos de mayor edad, el peso del hígado fue generalmente inferioral normal, el peso del bazo aumentó más que en la cirrosis portal, hubo ictericiacon igual frecuencia y várices esofágicas con mayor frecuencia. En el tipo mixtode cirrosis, la edad de los pacientes es intermedia entre los otros dos grupos, elpeso del hígado está muy aumentado (por haberse incluido en este grupo algunoscasos con esteatosis muy extensa), e! peso de! bazo es similar al de los casos decirrosis portal y la frecuencia de várices es similar a la de los pacientes con cirrosisportal. La frecuencia de ictericia fue menor que en los otros dos grupos.

OISCUSION:

Habitualmente se ha considerado que la cirrosis observada en alcohólicoscr6nicos es del tipo portal, septal o de Laennec y que la cirrosis postnecrótica essecuela de una hepatitis viral (aunque esto sólo se ha comprobado en un pequeñoporcentaje de los casos) o secuela de necrosis hepática causada por algún otroagente etiológico. Los resultados de la revisión de un buen número de casos decirrosis hepática en alcohólicos cránicos del Hospital San Juan de Dios y delHospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Social, demuestran queaunque la cirrosis portal es un poco más frecuente, en estos enfermos se encuentracirrosis postnecrótica con frecuencia similar y en otros la cirrosis debe considerarsecomo de tipo mixto o como una forma intermedia entre cirrosis portal y post­necrótica. Estos hallazgos son similares a los informados por H. Popper et al.(7), en un trabajo sobre cirrosis postnecrótica en alcohólicos publicado en 1960:

SALAS: CIRROSIS HEPATICA 133

en pacientes con historia de alcoholismo bien establecida, más o menos la mitadpresentaron cirrosis portal y en la otra mitad se observaron características decirrosis postnecrótica, aunque nunca se encontró un hígado totalmente deformado.En una serie de Ratnoff y Patek publicada en 1955 (9) de 45 casos de cirrosispostnecrótica, 13 pacientes eran alcohólicos crónicos. Y en otra publicaciónhecha por A. J. Garceau et al. (10) en 1964, se encontró historia de alcoholismoen 50% de los pacientes con cirrosis postnecrótica o posthepatítica, quienes sólodieron antecedentes de "hepatitis" en un 15% de los casos. K. G. Mallory (11)al describir las lesiones hepáticas de los alcohólicos crónicos, también se refierea dos formas de cirrosis; cirrosis grasosa (alcohólica, nutricional) y cirrosis atrófica(alcohólica, nutricional).

De la revisión de la literatura y de nuestro propio material, es evidenteentonces que en alcohólicos crónicos puede observarse tanto cirrosis de tipoportal como cirrosis postnecrótica y una forma intermedia entre estas dos. Poppery cols. (7) postulan que en los alcohólicos la cirrosis postnecrótica representa laetapa final de un proceso crónico, necrotizante e hiperplásico que se iniciadurante la etapa de cirrosis portal o septal. En una publicación posterior, Rubin,Krus y Popper (8) al estudiar 209 casos de cirrosis en alcohólicos, observaroncaracterísticas aisladas de cirrosis postnecrótica en muchos casos de cirrosis portal,y su incidencia aumentó Con el progreso de la enfermedad. Además, en muchoscasos de cirrosis postnecrótica encontraron matamorfosis grasosa y hialino alco­hólico. Estos hechos apoyan la idea de que la cirrosis postnecrótica en los alco­hólicos evoluciona a partir de la cirrosis portal. En nuestro material hemoscomprobado los mismos hechos: presencia de algunas zonas de fibrosis post­colapso en un buen número de los pacientes con cirrosis portal, la existencia deformas de transición con Zonas de aspecto postnecrótico y zonas típicas de cirrosisportal y la presencia de cirrosis postnecrótica con esteatosis y en dos casos conhialino alcohólico, que se considera como una lesión hepatocelular característicadel alcoholismo.

Algunos de los pacientes habían dejado de tomar en los últimos años yes entre algunos de ellos en los cuales se ha encontrado cirrosis postnecrótica.Ya K. G. Mallory ha mencionado (11) que la cirrosis alcohólica "atrófica" seobserva en "alcohólicos reformados". Estas observaciones refuerzan aún más laidea de que la cirrosis postnecrótica en los alcohólicos es una etapa tardía deun proceso que se inicia como cirrosis portal.

Se ha discutido si el tipo de cirrosis tiene importancia para el pronóstico.En un trabajo referente a este asunto, Garceau (10) ha encontrado que lospacientes con cirrosis de Laennec son más susceptibles de presentar ictericia ylos pacientes con cirrosis postnecrótica son más susceptibles de presentar manifes­taciones de hipertensión portal; pero estos últimos son más a menudo aceptablespara cirugía correctiva de la hipertensión portal y por 10 tanto, él encuentra queel pronóstico es el mismo para ambos tipos de cirrosis. En un estudio compa­rativo de cirróticos alcohólicos de Bastan y no alcohólicos de Londres, Sum­merskill y coIs. (12) encontraron que en los primeros con frecuencia ocurríaictericia al volver a ingerir alcohol, pero a menudo respondían dramáticamenteal tratamiento. En cambio, en los no alcohólicos las manifestaciones clínicas usual­mente se relacionaron a la hipertensión portal y la enfermedad fue menos dra­mática, pero de progreso inexorable. La comparación de los diversos tipos decirrosis en nuestro material de alcohólicos, está de acuerdo con las observacionesde Garceau (10); en las cirrosis postnecrótica hubo una mayor frecuencia devárices esofágicas y mayor crecimiento del bazo, pero no hemos hecho un estudiocomparativo de la sobrevida en cada grupo.

134 ACTA MEDICA COSTARRICENSE.

RESUMEN

En una revisión de 10.000 autopsias, 8.000 del Hospital San Juan deDios y 2.000 del Hospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Socialrealizadas de diciembre de 1956 a noviembre de 1968, se encontraron 186 casosde cirrosis hepática en personas mayores de 12 años. En 55 de ellas habíaantecedentes claros de alcoholismo crónico y estos casos forman el material deeste trabajo.

En los alcohólicos crónicos se han encontrado los tipos siguientes decirrosis: Portal o de Laennec, con la variante llamada "cirrosis florida", en un47.2% de los casos; cirrosis postnecrótica en un 32.7% y casos de cirrosis quetiene al mismo tiempo características de portal y de postnecrótica y que se handenominado de tipo mixto o intermedio, en un 20%.

En los pacientes no alcohólicos, el 84.7% de los casos de cirrosis es detipo postnecrótico y la cirrosis portal se encontró solamente en el 5.3% de losenfermos. Por lo tanto, en alcohólicos crónicos puede encontrarse tanto cirrosisportal como cirrosis postnecrótica o una forma de transición; pero en ausenciade antecedentes de alcoholismo, la cirrosis postnecrótica es la forma habitual.

La presencia de cicatrices postcolapso en los casos de cirrosis portal y laexistencia de cirrosis de tipo mixto o intermedio entre cirrosis portal y postne­erótica, están de acuerdo con la idea de que la cirrosis postnecrótica en alcohólicoses una etapa final de un proceso que se inicia como cirrosis portal

De una comparación entre los tipos de cirrosis observados en alcohólicoscrónicos, se ha encontrado que en la postnecrótica fueron más frecuentes lasmanifestaciones de hipertensión portal que en la cirrosis portal o septal.

SALAS: CIRROSIS HEPATICA

CUADRO N9 1

135

CIRROSIS HEPATICA EN PACIENTES ALCOHOLICOS y NO ALCOHO­

LICOS - 10.000 AUTOPSIAS DE PERSONAS MAYORES DE 12 AI"rOS.

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Y HOSPITAL CENTRAL

DEL SEGURO SOCIAL

CUADRO N9 2

CIRROSIS HEPATICA EN ALCOHOLICOS - CUADRO COMPARATIVO

DE LOS DIVERSOS TIPOS

===.:--=====

Cirrosis Portal

Cirrosis Post­Necrótica

Tipo mixto

Edadpromedio

48.8

51.9

49.5

Pesopromedio

del hígado

1.744

1.089

1.904

Pesopromediodel bazo

237

354

246

% convárices eso­

fágicas

73

81

72.7

% conictericia

69

66

54.5

---------

136

Fig.

Fig.

Fig.

Fig.

ACTA MEDICA COSTARRICENSE

l.-A 22.126. Cirrosis portal, septal o de Laennec. La super­ficie externa del hígado es fina y uniformemente granular.

2.-A 22.126. Cirrosis portal. En la superficie de corte losgránulos Son uniformes y de tamaño pequeño.

3.-4-22.126. Cirrosis portal. El parénquima hepático está di­vidido en fragmentos de lobulillos por bandas delgadas detej ido fibroso.Hay esteatosis extensa. Aumento original 25 x.

4.-A 22.126. Cirrosis portal. El tejido fibroso se extiendeentre Jos JobuJillos hepáticos a partir del espacio portal.Hay vacuolas grandes de grasa en la mayoría de los hepa­tacitas. Aumento original 100 x.

SALAS: CIRROSIS HEPATICA 137

138 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Fig. 5.-A 18.65:>. Cirrosis florida. La superficie externa del hígadoes muy finamente granular. (En otros casos es lisa).

Fig. 6.-A 18.65:>. Cirrosis florida. En la superficie de corte no seaprecia alteración de la estructura lobulillar.

Fig. 7.-A 17.746. Cirrosis florida. El parénquima hepático estádividido en fragmentos muy pequeños de lobulillos, hayfibrosis muy extensa y no se ven nódulos de regeneración.Aumento original 100 x.

Fig. 8.-A 17.746. Cirrosis florida. Células hepáticas con "hialinoalcohólico". Algunas están rodeadas por polimorfonucleares.Aumento original 250 x.

SALAS: CIRROSIS HEPATlCA 139

140 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Fig. 9.-A 15.890. Cirrosis postnecrótica. La superficie externa delhígado es muy irregular, con nódulos de tamaño muy varia·ble y zonas extensas de retracción.

Fig. 10.-A 19.219. Cirrosis postnecrótica. Los nódulas de regenera·ción son grandes, formados por varios lobulillos y estánseparados por bandas anchas de fribrosis. La aproximaciónde tríadas portales es típica. Aumento original 25 x.

Fig. 11.-A 16.365. Cirrosis postnecrótica granular. Nódulos muypequeños, aunque de tamaño variable, separados por zonasextensas de fibrosis.

Fig. 12.-A 16.356. Cirrosis postnecrótica granular. Se observaaproximación de triadas portales por colapso del parénquimaintermedio como consecuencia de la necrosis. Aumentooriginal 25 x.

SALAS: CIRROSIS HEPATICA 141

t44 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

BIBLIOGRAFIA

l.-W. A. D. ANDERsoN.Pathology. Fifth Edition. The C.V. Mosby Company. Saint Louis, Mo. USA; 1966.

2.-S. L. ROBBlNS.

Tratado de Patologfa. Tercera Edición. Editorial Interamericana, S.A., México, D.F.;1968.

'.-POPPER, H. & SCHAFFNER, F.Liver Structure and Function. Blakíston Divísion, McGraw-Hill Dook Company. NewYork, USA; 1957.

4.-GALL, E. A.

Posthepatitic, Postnecrotic and Nutritional Cirrhosis: A Pathologic Analysis. Am. J.Path. ,6:241-271; 1960.

S.-STEINEIt, P. E.

Precision in the c1assífícation of Cirrhosis oE the Liver. Am. J Path. 37:21-47; 1960.

6.-MAcDoNALD, R. A. & BAUMSLAG, N.

Iron in alcoholic beverages. Possible signifícance for hemochromatosis. Am. J. Med.Se. 247:619-654; 1964.

7.-POPPER, H.; RUBIN, E.; KRUS, S. & SHAFFNER, F.

Postnecrotic Cirrhosis in akoholics. Gastroenterology, )9:669-686; 1960.

8.-RuBtN, E.; KRUS, S. & POPPER, H.Pathogenesis of Postnecrotic Cirrhosis m Alcoholics. A.M.A. Arch. Path. 73:288­299; 1962.

9.-RATNOfF, O. D. & PATEK, A. J.Postnecrotic Cirrhosis of the Liver. J. Chron. Dis., 1:266; 1955.

10.-GARCEAU, A. ].Boston Ioter-Hospital Liver Group. The natural history oE Cirrhosis. n. TheInfluence oE Alcohol and Prior Hepatitis on Pathology and Prognosis. New England,]. Med. 271: 1173-1179; 1964.

ll.-G. KENNETH MALLORY.

Liver Diseases Associated with Alcoholism. Lab. lnvest. 9:1)2-141; 1960.

l2.-SUMMERSKtU, W. H. J.; DAVIDSON, CH. S.; DIBLE, J. H.; MALLORY, G. K.;SHERLOCK, S.; TURNER, M. D. & WOLFE, S. J.Cirrhosis of the Liver. A Study of Alcoholic and Nonalcoholic Patients in Bostonand Londan, New England. J. Med. 262:1-9; 1960.

Acta Médica Cost. 13(2) 14~-153; 1970

Determinación del Grado de Madurez Fetal

Mediante el Análisis de Líquido Amniótico(1)

DR. ARTURO ESQUIva G.*

DR. CONSTANTINO URCUYO G.*

DR. RIcARDo BALMA MADRID*

DRA. LEYLA QUIJANO S.**

La estimación del grado de madurez fetal ha sido siempre un problemade importancia trascendental para el obstetra. Los parámetros usualmente em­pleados para tal determinación han sido la edad gestacionaI y el peso y tamañodel feto. La incógnita del conocimiento de las dimensiones fetales reales adquieresingulares relieves bajo las siguientes circunstancias:

1) Cuando la presencia de patología obstétrica importante (toxemia,diabetes, nefrosis, eritroblastosis, cardiopatía, etc.), obliga a la in­ducción del parto;

2) Cuando existe la duda de si el embarazo es hipermaduro.

Los métodos conocidos para el establecimiento del grado de madurezfetal son:

l.-HISTORIA GINECO-OBSTETRlCA:

los datos importantes obtenidos de las historias clínicas son la fecha dela última menstruación y la fecha de inicio de los movimientos fetales. Es innece­sario insistir sobre el valor tan relativo de estos datos debido principalmente alfácil olvido o confusión que de ellos hacen muchas pacientes; a la frecuenteirregularidad de los p.eriodos menstruales; a la tardía e inconstante asistencia ala consulta pre-natal de muchas de ellas; al deseo premeditado de obtener unaincapacidad laboral más temprana entre algunas de nuestras pacientes aseguradas.

2.-EVAlUACION CLINICA:

la estimación del tamaño del feto mediante examen abdominal es amenudo engañosa inclusive para el obstetra más experimentado. El problema se

( 1) Trabajo presentado en el VI Congreso Latinoamericano y VIII Centroamericano deObstetricia y Ginecología, celebrados en San José de Costa Rica, abril 1970.

" Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central de la Caja Costarricensede Seguro Social.

"" Laboratorio Clínico del Hospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Social.

146 ACTA MEDICA COSTARRlCENSE

vuelve aún más complejo cuando coinciden factores tales como: desarrollo fetallento o acelerado, diabetes, embarazo múltiple, polihidramnios, obesidad de lapaciente, etc.

3.-EXAMEN RADIOLOGICO:

Su valor es también limitado como ha sido demostrado experimental­mente por Murdoch y Cope (1-2).

No hay duda de que este método es de gran utilidad en muchos casosdifíciles permitiendo la determinación de madurez fetal por la observación dediversos centros de osificación, en especial las epífisis femorales distales. Sinembargo la interpretación puede ser errónea amén de que requiere la exposicióndel feto al efecto de la radiación quizá a una edad fetal más temprana de la queusualmente se considera prudente.

4.-CITOLOGIA VAGINAL

A pesar del entusiasmo con que Pundel en 1959 (3) describió los tresmodelos citológicos prototipo que denominó "antes de término", "a término" y"regresivo", el procedimiento no ha sido de valor práctico.

5.-ULTRASONIDO:

Permite establecer la edad o peso del feto midiendo el diámetro biparietalde la cabeza fetal o el tamaño del cuerpo fetal. El método es bueno pero requierepersonal y equipo muy especializado y al igual que la radiografía, está sujeto aerrores de interpretación.

6.-ANALISIS DE LIQUIDO AMNIOTICO:

Es el procedimiento de más reciente introducción y el que ocupa nuestraatención preferente al momento actual.

Sabido es que la composición del líquido amniótico varía de acuerdo ala edad gestacional. Diferentes investigadores han demostrado que los compuestosorgánicos nitrogenados tales como urea, ácido úrico y creatinina se encuentranen concentraciones similares, al principio del embarazo, en líquido amniótico,sangre materna y sangre fetal pero cuando éste llega a término la concentraciónen el líquido amniótico es definitivamente mayor que en la sangre ya sea fetalo materna (4-5-6).

Tres de los constituyentes del mismo se han utilizado para establecer elgrado de madurez fetal.

1) El nivel de bilirrubina.

2) La concentración de creatinina.

3) El % de células grasas.

1) En relación a la bilirrubina, Mandelboum, La Croix y Robinson (7),establecieron en 1967 una evidente correlación entre el nivel de bilirrubina en ellíquido amniótico medido por espectrofotometría, y la edad del embarazo. Enausencia de eritroblastosis fetal, la elevación de la densidad óptica o pico produ­cido por la bilirrubina a 450 milimicrones desaparece a la semana 36. Cuandoesto ocurre según los autores citados, o sea cuando la concentración de bilirrubinaes de 0, el problema de prematuridad queda descartado. Estos resultados son,sin embargo, equívocos cuando hay presencia de meconio o sangre en el líquidoamniótico, o cuando éste ha sido indebidamente expuesto a la luz.

ESQUlVEL, URCUYO, BALMA QUIJANO: DETERMINAClON GRADO MADUREZ FETAL 147

2) Por 10 que se refiere a la concentración de creatinina en función dela edad del embarazo, Pitkin y Zwirek (8) en 1967, observaron una interesan­tísima correlación: la concentración de creatinina permaneció constante o variómuy ligeramente durante la gestación hasta la semana 34; a partir de ésta unaumento más abrupto tiene lugar, de modo que a la semana 37 el nivel fue de2 mgms %, o mayor, en 94% de las pacientes. Wyatt, Halbert y Crenshaw (9)establecieron la relación entre la concentración de creatinina y el peso del fetoindicando qué concentraciones mayores de 1.5 mgms. corresponden a fetos demás de 2.500 gramos mientras qué concentraciones menores de 1.5 mg. suelenpresentarse en fetos de menos de 2.500 gramos.

3) El porcentaje de células grasas en e! líquido amniótico está tambiénen función del grado de madurez fetal conforme a lo establecido por Brosens yGordon (9-10) en 1966 y 1967.

la tinción de estas células se hace empleando como colorante el sulfatode Azul del Nilo; este método fue originalmente usado por Kittrich en 1963como medio diagnóstico de la ruptura prematura de membranas, al demostrar lapresencia de células fetales cargadas de grasa, en la secreción vaginal. Con elAzul de Nilo estas células grasas se tiñen de color anaranjado mientras las res­tantes células de origen vaginal toman e! color azul. la mayoría de las célulaspresentes en el líquido amniótico pueden ser asimismo clasificadas en dos gruposprincipales según contengan o no material líquido en su citoplasma:

a) Las (él¡¡lds de descamación epitelial; son las predominantes, relativamentegrandes, con abundante citoplasma teñido de azul claro y pequeño núcleoazul oscuro. Estas no tienen tendencia a agruparse y se conocen como"escamas fetales". Se presentan en el líquido amniótico a través de todala vida intrauterina.

b) Las células grasas que se tiñen de color naranja, son usualmente anucleadasy de límites mal definidos; pueden presentarse aisladas o en grumos.

Nosotros hemos evaluado los tres procedimientos y hemos podido com­probar su bondad. En esta comunicación nos proponemos exponer los resultadosobtenidos con la determinación de creatinina, que nos parece el más accesible,exacto y simple de los métodos expuestos, dejando para una publicación ulteriorlos datos obtenidos con la bilirrubina y las células grasas.

MATERIAL Y METODOS:

Muestras de líquido amniótico fueron obtenidas de 216 pacientes endiferentes épocas de la gestación, que asistieron a nuestra consulta prenatal o seencontraban internadas en nuestro Salón de Maternidad del Hospital Central delSeguro Social. Cerca de! 80% tenían embarazos normales, mientras las restantespresentaron diferentes complicaciones obstétricas (Tabla I1).

las muestras fueron recogidas por punción transabdominal manteniendola más estricta asepsia. los sitios seleccionados para la amniocentesis se estable­cen en relación al feto y no al abdomen materno y fueron los siguientes en suorden de frecuencia:

1) En presentaciones cefálicas libres, el área comprendida entre el polocefálico y el pubis, sobre la línea media.

2) En presentaciones cefálicas fijas entre las pequeñas partes fetales.

3) Espacio justamente posterior al cuello del feto en el flanco abdo­minal opuesto.

148 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Cuando la punción falló en uno de los sitios indicados, se utilizó uno delos otros dos señalados. Se logró obtener líquido amniótico en 97% de loscasos.

Los riesgos potenciales reconocidos de la amniocentesis que son princi­palmente infección, hemorragia fetal o materna, y desprendimiento placentariocarecieron de significación en nuestra experiencia. Los médicos de nuestro ser­vicio, incluyendo los Residentes, han adquirido absoluto dominio de esta técnica.Ajustándonos al método descrito y siguiendo el más estricto ritual aséptico hemosconseguido reducir al mínimo las complicaciones.

La mayor parte de las muestras se colectaron en pacientes de consultaexterna sin que fuera necesario hospitalizarlas.

Las muestras recogidas se colocaron en frascos de color ámbar y fueronenviadas al Laboratorio para estudio por:

1) Creatinina.

2) Células grasas.

3) Bilirrubina.

4) Cromatina sexual (para determinación del sexo fetal) que será objetode publicación posterior.

En muchas de las pacientes se aprovechó la amniocentesis para efectuarsimultáneamente una amniografía.

En el presente trabajo nos concretamos a evaluar los resultados obtenidoscon la determinación de creatinina como medio de establecer el grado de madurezfetal. La valoración la hemos efectuado desde dos diferentes aspectos:

1) En relación a la edad de gestación; y

2) En relación al peso del feto.

El método empleado para la determinación de creatinina es el clásicode Jaffé, efectuando la lectura en fotocolorÍmetro LUMETRON Modelo 401-Acon filtro 530.

RESULTADOS:

Los resultados obtenidos al correlacionar la concentración de creatininacon la edad gestacional se muestran en el cuadro N9 3.

Se produce un evidente aumento de la concentración de creatinina a partirde la semana 36 de gestación. De acuerdo con nuestras observaciones y las deFitkin y Zwirek, el límite indicativo de madurez fetal puede establecerse a partirde la concentración de 2 mg. de creatinina por 100 cc de líquido amniótico;éste valor no es afectado por la paridad ni edad maternas ni por las complica­ciones asociadas al embarazo.

También hemos comprobado que la concentración de creatinina en elsuero materno se mantiene dentro de los valores normales de aproximadamente1 mg %.

En los 216 partos por nosotros analizados, la madurez fetal en funciónde la concentración de creatinina, fue correctamente indicada en 175, o sea el81% de dichas pacientes; en 41 casos, o sea el 19% la observación no se ajustóa los datos esperados.

ESQUIVEL, URCUYO, BALMA QUI]ANO: DETERMINACION GRADO MADUREZ FETAL 149

Si analizamos por separado el grupo de fetos maduros por un lado, y elde prematuros por otra parte, llegamos a resultados aún más específicos: 176de los 216 casos correspondieron a recién nacidos de término o cerca de éste.De los 176 fetos maduros, 134 o sea el 78.8% presentó valores de creatinina de2 mg % o mayores. Los restantes 36, o sea el 21.2% dieron creatinina pordebajo de 2 mg, aunque en aproximadamente la mitad de ellos (17), el valorfue bastante próximo a los 2 mg quedando siempre por arriba de 1.5 mg %.

En el grupo de infantes prematuros, 46 en total hubo 41, o sea el sig­nificativo valor de 89.1 % que presentaron creatininas inferiores a 2 mg %,como correspondía a su condición. Solamente 5, o sea 10.9%, de estos prematurosmostraron valores de creatinina superiores a 2 mg/lOO ce.

La segunda parte de este estudio tenía por objeto el establecer la corre­lación entre el grado de madurez y el peso del niño al nacer. Desde luego, estosólo se pudo efectuar en aquellos casos en que el intervalo entre la fecha de laamniocentesis y la de parto fue muy corto, es decir, de horas o unos pocos días(no más de cinco).

Tuvimos 113 casos en los que tal requisito se cumplió, permitiéndonosobtener los siguientes resultados (cuadros 5-6).

Noventa y ocho de los recién nacidos presentaron pesos superiores a 2.500gramos; los restantes 15 tuvieron pesos inferiores a 2.500 gramos. Estableciendoel mismo valor límite de 2 mg de creatinina por 100 cc, el peso fue correctamenteindicado en 84% de los casos (95), e incorrectamente indicado en 16% de ellos(18). Si se toma como límite el valor de 1.5 mg, como lo han sugerido Wyatt,Halbert y Crenshaw, los porcentajes son aún más exactos, pues indican 86%(98) de datos correctos, contra 14% (15) casos incorrectos.

SUMARIO Y CONCLUSIONES

l.-Se efectuaron extracciones de líquido amniótico en 216 pacientes embaorazadas para correlacionar la concentración de creatinina con el grado demadurez fetal.

2.-La concentración de creatinina en el líquido amniótico, a partir del octavomes de embarazo, es de 2 a 3 veces mayor que la creatininemia materna.

3.-Las concentraciones de creatinina usando como límite el valor de 2 mg %indicaron correctamente la edad de gestación en cerca del 80% de loscasos estudiados..

4.-Concentraciones de creatinina usando como límite el valor de 2 mg %indicaron correctamente el peso mayor o menor de 2.500 gramos en 84%de los casos, y fue inexacto en 14% de ellos.

5.-El método es simple, rápido y sólo requiere experiencia en la ejecuciónde la amniocentesis.

6.-Su porcentaje de exactitud es elevado y confiable, siendo superior a ladeterminación de Bilirrubina o de células grasas con el mismo propósito.

7.-Es una valiosa ayuda para determinar el grado de madurez fetal, sobretodo en casos de inducción electiva o terapéutica, o cuando se sospechahipermadurez.

150 ACTA MEDICA COSTARR1CENSE

SUMMARY AND CONCLUSIONS

l.-Amniotic Fluid was obtained in 216 pregnant patients to correlate theconcentration of creatinine with the degree of fetal maturity.

2.-The concentration of creatinine in amniotic fluid, after the 36 week ofgestational age, is two to three times greater than the creatinine concen­tration in the maternal blood.

3.-The creatinine concentration using the value 2 mg % as inferior limit,correctly established the gestational age in aproximately 80% of the casesstudied.

4.-The creatinine concentration using the value of 2 mg % correctly estab­lished the fetal weight, over or below 2500 gros. in 84% of the cases.

5.-The method is easy and fast in its execution and only requires experiencein the technic of amniocentesis.

6.-It is an accurate procedure and superior to the determination of bilirrubinor fat cells in the determination of fetal maturity.

7.-It is a great help in the determination of fetal maturity for the purposesof terapeutic or elective induction, or when post-maturity is suspected.

CUADRO N9 1

METODOS EMPLEADOS EN LA DETERMINACION DEL GRADO

DE MADUREZ FETAL

1 ) HISTORIA GINECO-OBSTETRICA

2) EVALUACION CLINICA

3) EXAMEN RADIOLOGICO

4) CITOLOGIA VAGINAL

5) ULTRASONIDO

6) ANALISIS DEL LIQUIDO AMNIOTICO:

A) NIVEL DE BILIRRUBINA

B) CONCENTRACION DE CREATININA

C) PORCENTAJE DE CELULAS GRASAS

ESQUIVEL, URCUYO, BALMA QUIJANO: DETERMINACION GRADO MADUREZ FETAL 151

CUADRO N9 2

TIPO DE EMBARAZO DE LAS PACIENTES EXAMINADAS

EMBARAZOS COMPLICADOS

TOXEMIA H......... .

SANGRADO VAGINAL .

POLIHIDRAMNIOS .

INCOMPATIBILIDAD Rh ......H.....

DIABETES

HEPATITIS

GEMELAR

SEPSIS URINARIA H ••

OBITO FETAL . . .

EMBARAZOS NO COMPLICADOS H .

Número

48

16

12

7

5

1

2

2

2

168

Porcentaje

22.2%

77.8%

TOTAL ····················· .. ······· .. ···· ..··········1 216 99.9%

CUADRO N9 3

SE1ITANAS DE GESTACION

I

22.261

I-_ .. _.~._.-.----.-.~

I iConcentración de !

43·44 ICreatinina en 13·21 27·31 32-35 I 36·40 I 41·42 Total.MGMS. %

II 1! I----

II I

I I

Ii

I I0.5-0.9 I 1 i 2 3

I i!I ·11.0-1.4 I 1 3 4 18 16 1 I 43

i II

I I1.5-1.9 I 1 13 15 2 1 21

II

I

2.0-2.4 1 3 68 28

I100

I I

2.5-2.9 I I 1 23 I 1 I 25I II

3.0·3.4 I I 10 10

3.5-3.9 t 3I

3I I II

I4.0-4.4 I 1 I 1

I

TOTALES 1 4 6 35I

138 32 I 216

152 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

CUADRO N9 5

PESO FETAL EN GRAMOS

36431910

---.._--- ---

99 2000-2499 2500-2999 3000-3499 500 o más

I

¡ 1

4 3 1 1

2 2 4 1

3 5 30 20

5 4 10

1 1 4 2

1 2

1I

1

2

1

1

2.0-2.4

2.5-2.9

3.0-3.9

1.5-1.9

0.5-0.9

1.0-1.4

- ... -."-- _.==_:-~--------~-=---=-=-=-=--,Concentración de I

Creatinina en 1- 1000-1499 1500-19MGMS. %

¡

[

I4.0-4.4 I

___________L _

_~~~~~~~,--_\--~J__3=

ESQUIVEL, URCUYO, BALMA QUIJANO: DETERMINACION GRADO MADUREZ FETAL 153

BIBLIOGRAFIA

l.-COPE, 1. & MURDOCH, J. D.

J. Obstet. Gynaec Brit. Emp., 65:56; 1958.

2.-COPE, 1. & MURDOCH, J. D.

J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 64: 382; 1957.

3.-PUNDEL, ]. P.

Vaginal Cytology at the End of Pregmancy. Acta Cytol. 3:253; 1959.

4.-Mc.GAUGHEY, H. S.; COREY, E. L.; SCOGGIN, W. A.; FICKLEN, C. H. &

THORNTON, W. N.

Am. L. Obsto & Gynaec. 80:108; 1960.

5.-FRIEDBERG, V.

Gynecología 140:34; 1955.

6.-LERR, D. H.; CZACZKEZ, D. W. & ZUCKERMAN, H.

Obsto & Gynaec. 21:551; 1963.

7.-MANDELBAUN, B.; LA CROIX, GEORGE, c.; GUGI ROBINSON, A.

Determination of Fetal Maturity by Spectro photometric Analysis of Amniotic Fluid.Obstetric Gynaec. 29:471; 1967.

8.-PITKIN, R. M. OL & ZWIREK, S. J.

Amniotic Fluid creatinine. Am. J. Obstet. & Gynaec. 98:1135; 1967.

9.-WYATT, T. H.; HALBERT, D. R.; CRENSHAW, c., JR.

Estimation of Fetal Weight by Cytological Examination and Creatinine determinationof Amniotic Fluid. Obstet. & Gynaec. 34:772; 1969.

1O.-BROSENS, l.; GORDON, H.

The estimation of maturity by Cytological examination of the liquior amnii. J. Obsto& Gynaec. Brit. Comm. 73:88; 1966.

11.-GORDON, H. & BROSENS, 1.Cytology of amniotic fluid: A new test for fetal maturity. Obstet. & Gynaec. 30:652;1967.

12.-KITTRICH, M.Zitodiagnostik des Frunchtwasse rablusses mit Hilfe von Niblau. Gebur tshilfe undFrauenheilkunde 23: 156; 1963.

Acta Médica Costo 13(2) DH59; 1970

Estudio Comparativo en Hepatitis Viral

Tratada con Anabólicos

DR. GUIDO MIRANDA G.*

DR. GUIDO JIMÉNEZ J.*DR. FERNÁN LARA T.*

La hepatitis por virus sigue constituyendo uno de los principales problemasclínicos. Si bien es cierto que hemos progresado bastante en su conocimientoetiopatogénico, en sus aspectos inmunitarios, en su anatomía patológica o en suscomplicaciones evolutivas, el tratamiento sigue en la misma nebulosa desde hacevarios años. La indicación de estricto reposo en cama persiste, aunque la evolu­ción prolongada hace difícil mantenerlo; el criterio sobre la dieta ha variadodesde restricciones severas hasta la sobre-alimentación, con los problemas inhe­rentes a la tolerancia, para mantenerse a la fecha en una dieta balanceada. Loslipotrópicos han caído en desuso por ineficaces y el aporte vitamínico no tienemayor indicación que la de cualquier otra enfermedad infecciosa.

Los corticoides han quedado restringidos únicamente a algunas compli­caciones, o a modalidades clínicas de excepción. Como consecuencia de estaactitud bastante pasiva, matizada con la sensación de impotencia, continuamentese intenta el uso de diferentes fármacos que vayan orientados a disminuir laseveridad del proceso inflamatorio, o acelerar la velocidad de recuperación(5-7-8-9).

Una de las características clínicas ele las hepatopatías al:,'Udas y crónicases la anorexia. Esta condición, sumada al trastorno metabólico hepatocelularcoincidente, lleva a balance nitrogenado negativo, con el deterioro rápido yprogresivo de la condición general del enfermo.

Entre los múltiples intentos para corregir esta situación, la testosteronafue empleada y conocida en sus resultados (6). Está bien demostrado su efectoanab6lico, que lleva a balance nitrogenado positivo y a una pronunciada mejoríade la depresión orgánica y psíquica del enfermo. Junto a este efecto positivo,surgió la duda en su aplicabilidad ante los conocidos efectos secundarios sobrevirilización y hepatotoxicidad de la testosterona. De ésta, otras sustancias han sidoderivadas, ya que modificaciones químicas introducidas a la fórmula estructuraldisminuyó por una parte el efecto virilizante y la supuesta condición tóxica­hepática, reforzándose en forma notoria, por otro lado, el efecto anabólico (2-4).Surgieron así los llamados anabólicos, evaluados en diversas formas para precisarSllS características farmacológicas, hasta lograr potente actividad sobre el meta-

" Sección de Medicina, Hospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Social.

156 AcrA MEDICA COSTARRICENSE

bolismo general, el apetito e ingesta calórica, con mínima o nula repereuslOnhormonal. Como es lógico, se aplicaron en las hepatopatías con resultadosvariables. Estudios posteriores han demostrado con bastante claridad que algunosde estos fármacos producen un entrabamiento en el mecanismo de la excreciónbiliar demostrado por la retención elevada de bromosulftaleína, con cuadrosmorfológicos definidos, aparentemente reversibles, en el canaIíeulo intralobulillar,demostrados en el microscopio electrónico, sin producir trastornos en el funcio­namiento citoplasmático celular (3-1-11).

Dado que la hepatitis viral en nuestro medio es .un problema de enver­gadura por la frecuencia y severidad de los casos, decidimos emplear uno deestos anabólicos para estudiar la velocidad de recuperación de este tipo de pa­cientes. Escogimos el etil-estrenol por ser reportado como de gran actividadanabólica y mínimo efecto tóxico, descrito químicamente como el 17-alfa-etil­17-beta-hidroxi-estrenol, sería el menos activo en producir retención de BSP,debido aparentemente a la colocación de un hidróxido en el carbón 11.

MATERIAL Y METODOS:

Se escogió un grupo de 25 pacientes de hepatitis por virus en la Secciónde Medicina del Hospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Social.La distribución por edades se anota en el cuadro NQ 1 Yen lo que a sexo se refiere,16 fueron del sexo masculino y 9 del femenino.

El diagnóstico se comprobó en todos los casos mediante biopsia de hígadocon aguja de Vim-Silverman.

En la totalidad de los pacientes las determinaciones iniciales de bilirru­binemia conjugada y total, transaminasemia y fosfatasas alcalinas, se practicaronantes de iniciar el tratamiento.

Con un promedio de 3.45 días después del ingreso, se inició el tratamientocon 2 miligramos tres veces al día de etil-estrenol, que se mantuvo hasta ladesaparición de la ictericia. Desde el inicio, todos los pacientes se mantuvieroncon dieta completa y estricto reposo en cama.

Los resultados obtenidos en este grupo en estudio, se comparan con laevolución natural de los mismos reportados por uno de nosotras en experienciaprevia (10).

RESDLT ADOS:

Comportamiento de la transaminasemia: Es bien conocido y aceptado elhecho que los niveles de transaminasas en sangre, tanto glutámico-oxalacética yen especial glutámico-pirúvica, son un fiel reflejo de la necrosis hepatocelularen los pacientes con hepatitis viral (gráfica 2).

Al comparar los valores iniciales de SGP-T obtenidos en el grupo depacientes en estudio (740 D.) con los del grupo control (1180 D.) es notoriala diferencia existente entre ambos y que se explicaría en un mayor componentede necrosis en el grupo control. Sin embargo, en ambos gripos los niveles caenbastante rápidamente entre el quinto y décimo días, hasta que cada uno de losvalores alcanzó un nivel parecido, pero manteniéndose ligeramente más alto parael grupo control. En los días subsiguientes el descenso continúa lentamente, parahacerse de niveles iguales en el día 30. A partir de este momento, tanto elgrupo control como el tratamiento, continuaron su descenso, para normalizarsecompletamente entre los días 40 y 45.

MIRANDA, JIMENEZ, LARA: HEPATITIS VIRAL 157

Hacemos la observación que dos pacientes del grupo tratado mostraronuna nueva elevación de transaminasas glutámico-pirúvicas entre los días 35 a 50de su hospitalización. El fenómeno aparece inscrito en la curva adyacente de lagráfica 2 y lo interpretamos como un nuevo brote de necrosis hepatocelular enla convalecencia.

Aunque por comparación sabemos que en el grupo control no se obser­varon estas nuevas elevaciones de la transaminasemia, no creemos que el com­portamiento de dos pacientes en el grupo tratado haga mayor diferencia clínica,puesto que en los restantes pacientes la evolución fue del todo semejante a laya conocida.

Comportamiento de la bilirrubinemia (gráfica 3): El promedio de labilirrubinemia total inicial fue prácticamente el mismo en ambos grupos. Entreel día 5 y 15 después del ingreso, se observó una caída rápida, también idén­tica para ambos grupos. A partir del día 15, en el grupo de pacientes tratadoscon etil-estrenol, se observó un descenso de la ictericia más lento que en el grupocontrol, puesto que mientras el grupo en estudio desapareció la ictericia alrededordel día 55 después de su ingreso, el grupo control lo hizo más tempranamente,entre los días 35 a 40.

Las determinaciones de bilirrubinemia conjugada mostraron resultadosanálogos a los descritos para la total. Con cifras iniciales semejantes entre elgrupo en estudio y de control, el descenso en ambos grupos fue paralelo, peromientras el grupo control normalizaba su bilirrubinemia conjugada entre los días35 a 40 post-ingreso, el grupo tratado con etil-estrenol lo hizo sobre el día 55.Desde el punto de vista clínico, durante este lapso no se observó ninguna reacciónorgánica especial al prolongamiento de la ictericia. Tampoco se observaroncambios en el apetito, en la condición subjetiva, ni en la tolerancia alimentaria,o a la terapéutica empleada.

O sea, en nuestro grupo de pacientes en estudio, fue evidente que laictericia se prolongó en una forma importante, manteniéndose las proporcionesya conocidas entre ambas formas de bilirrubina. Estos resultados coinciden conla experiencia reportada por otros autores (1-9), acerca del entrabamiento quelos esteroides alkylados producen en el mecanismo de excreción biliar en laetapa célula-canaliculo.

Comportamiento de las josjatasas alcalinas (gráfica 4): El nivel inicialen ambos grupos fue algo diferente. Mientras el grupo en estudio mostró unpromedio de 11.5 V.B., el grupo control tenía solamente 9 V.B. En el grupode pacientes tratados con etil-estrenol observamos una caída discretamente másacentuada que en el grupo control entre los días 5 y 15, para hacerse ambosniveles sensiblemente iguales al final de la segunda semana. A partir de entoncesel descenso fue bastante similar y ambos grupos normalizaron sus valores entrelos días 40 a 45 después del ingreso. Es decir, la administración de anabólicosa pacientes con hepatitis viral no modificó la curva conocida de fosfatasasalcalinas en sangre.

RESUMEN

Se estudiaron 25 pacientes de hepatitis viral aguda tratados con seismiligramos diarios de etil-estrenol, dieta completa y reposo en cama. El propó­sito era poner en evidencia algún efecto favorable de esta sustancia, en la evoluciónde la enfermedad.

158 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Se compara con un grupo similar de pacientes de control, que no recibióanabólico.

No se anotaron efectos llamativos 50bre el apetito o el estado anímicodel paciente.

Se estudiaron los resultados obtenidos en ambos grupos y se obtienenlas siguientes conclusiones:

a) El anabólico empleado no modificó el descenso de la curva de transa­mjnasemias;

b) En el grupo estudiado hubo dos pacientes que hicieron un nuevo brotede necrosis en la convalecencia de la enfermedad, hecho que no se observóen el grupo control;

c) El anabólico prolongó en forma importante el descenso de la curva debilirrubinemia. En esta ictericia de mayor duración se mantuvo la distri­bución porcentual de ambas fracciones de bilirrubina;

d) Esta extensión de la ictericia no tuvo ninguna traducción clínica subjetivani objetiva en los pacientes;

e) La curva de descenso de fosfatasas alcalinas no se modificó con la admi­nistración del anabólico ensayado;

f) Del estudio realizado, se desprende que el anabólico etil-estrenol no acortaní atenúa la evolución natural de la hepatitis por virus.

SUMMARY

25 patients with acute viral hepatitis were treated with etil-estrenol 6mgrs. daily, diet, vitamin suplements and bed rest. Another group of patientswere treated in the same way but whithout etil-estrenol.

The drug did not show any effect upon the serum glutamic piruvic oroxalacetic transaminases curves during the control periodo The alkaline-fosfatasecurve behaved in the same manner in either group of patients. In the otherhand, patients treated with etil-estrenol reached normal bilirrubin levels later-thanpatients not treated. Two of them showed and increased necrotic activity duringthe therapeutical triald.

The drug used in this study did not improved or even disminished theexpected duration of acute viral hepatitis.

BIBLIOGRAFIA

l.-ARIAS l. M.Effects of a plant acid (ictero-genin) and certain anabolic steroids on the hepaticmetabolism of bilirrubin and sulfo bromophthalein (BSP). Annals of N. Y. Academyof Sciences. 104:1014; 1963.

2.-BEYLER¡ A.; Pons, G. A.; ARNOLD, A.lnfluence of molecular insaturation on hormonal activity pattein of certain heterocyclicsteroids. Endocrinology 68:987; 1961.

MIRANDA, ]IMENEZ, LARA: HEPATITIS VIRAL 159

3.-DRILL, V. A.Pharmacology of hepatotoxic agents. Annals of New York Academy of Sciences.104:858; 1963.

4.-BBERLEIN, W. R.; ILLlNGWORTH, B. A.; SIOBURG, J. B.Heterogeneous glycogen storage diseases in siblings and favorable response syntheticandrogen administration. Am. J. of Med. 33:20; 1963.

5.-GARáA SIGNERO, P. R.; RUBIO, H.; RAPAPoRT, M.; VILARIÑO, J.Importancia del estanozolol en las hepatopatías. La Prensa Médica Argentina. 50:2136;1963.

6.-KINSELL, L W.Factor effecting protein balance in the presence on chronic viral liver damage. Gastro­enterology 11 :672; 1948.

7.-KORY, R. c.; BRADLEY, M. H.; WATSON, R. N.; CALLAHAN, R.; PETTERS, B. J.

A six-month evaluation of an anabolic drug, Norethandrolowe in under-weight persons.Ann. J. of Med. 26:243; 1959.

8.-LANDA, L.; DE LEÓN, A.Estudio clínico acerca del efecto del androstonopirozol sobre el funcionamiento delhigado. Revista de Invest. Clín. 14:431; 1962.

9.-KARGUARDT, G. H.; FISHER, CH. 1.; LEVY, P.; DOUVEN, R. M.

Effect of anabolic steroids on liver function test and creatine excretion. J.A.M.A.175:851; 1961.

10.-MIRANDA, G.Evoluci6n natural de las transaminasas glutámico.oxalacética y de la bilirrubina. ActaMéd. Costo 3:113; 1960.

11.-SCHAFFNER, F.; KNIFFEN, J. C.Election microscopy as related to hepatotoxicity. Annals of New York Academy ofSciences. 104:847; 1963.

Acta Médica Costo 13(Z) 161-167; 1970

Análisis del Tratamiento Médico Quirúrgico de 100 Casos

de Bocio Vistos en el Hospital "San Rafael" de Ala¡uela

DR. ROBERTO GALVA JIMÉNEZ*

Se define como bocio cualquier agrandamiento de la glándula tiroidesque no representa necesariamente una disfunción de esta glándula. De maneraque hay bocios eutiroideos, hipotiroideos e hipertiroideos.

El bocio puede ser a su vez congénito, adquirido, endémico o esporádico.Se asume generalmente que el bocio simple es una manifestación de deficienciade yodo, no obstante es posible que algunos factores bociógenos jueguen tambiénun papel en su etiología.

Como regla general, la función de la glándula no está alterada. Lahormona tiroidea usada en el metabolismo se descompone y el yodo liberadovuelve de nuevo a la glándula. Solamente pequeñas cantidades de yodo sepierden en las secreciones y excreciones del euerpo (-+- 50 microforme2 diarios)y son reemplazados por el yodo contenido en los alimentos y el agua, perocuando estos son deficientes como ocurre en algunas áreas, y si la alimentaciónse hace solamente a base de agua y alimentos derivados de estas zonas, entoncestoda la población será deficiente en yodo y el bocio será endémico.

En personas que tienen una deficiencia discreta de yodo, el bocio puedeno ser visible hasta que las demandas en función tiroidea awnentan como ocurreen el embarazo, crecimiento o adolescencia. Los requerimientos de yodo sonmayores en las niñas que en los niños, y en zonas endémicas son más afectadaslas niñas.

En 1961, se inició en el Hospital San Rafael de Alajuela, la cirugía dela glándula tiroides, en pacientes usualmente portadores de bocios gigantes delargos años de evolución. Con los primeros resultados, satisfactorios, se estimu­laron la búsqueda y el estudio de pacientes afectos de bocio, para su debidotratamiento médico-quirúrgico.

Es el propósito de este trabajo, analizar este grupo de pacientes con elfin de evaluar en una forma objetiva los resultados, principalmente quirúrgicos.

En aquellos casos en los cuales se practicó la tiroidectomía total o subtotal así como establecer una relación en cuanto a edad, zona de procedencia,aspecto anatómico del bocio y su correlación anatomopatológico y el metabolismobasal.

Todos estos pacientes fueron sometidos a un examen físico minucioso,se practicaron exámenes sanguíneos completos, y se hicieron estudios radiológicosen aquellos pacientes en los cuales se consideraron necesarios.

'" Hospital San Rafael de Alajuela.

162 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Como se detallará seguidamente, el metabolismo basal se llevó a caboen más de un 60% de estos pacientes, y algunos fueron estudiados con latécnica del yodo proteico.

En los pacientes sobre los 40 años de edad, y en aquellos casos en quese creyó necesario, se practicó el estudio electrocardiográfico, junto con la evalua­ción física del paciente por el médico cardiólogo.

CUADRO NQ 1

DISTRIBUCION POR SEXO' Y POR EDAD

Masculino 10 casosFemenino 90 casoshasta 8 años 1 casoDe 13 a 30 años 60De 30 a 40 años 17De 40 a 50 años 16De 50 a 70 años 6

Como se muestra en el cuadro NQ 1, de los 100 casos estudiados, 90correspondieron al sexo femenino y 10 al sexo masculino, lo cual pone demanifiesto una proporción considerable de la afección bociógena en el grupode mujeres estudiado; 60 casos correspondieron a la edad comprendida entrelos 13 y los 30 años, 17 casos se presentaron entre los 30 y los 40 años; 16casos de los 40 a los 50 años; 6 casos entre los 50 a los 70 años y 1 caso de8 años.

Estas cifras desprenden con claridad la incidencia de bocios, principal­mente autiroideos en el periodo de la adolescencia y durante la edad de máximacapacidad procreativa de la mujer, debido sin duda a la mayor demanda dehormonas tiroidea que se presenta en estas edades.

Se quiso establecer en el análisis hecho, la preponderancia de algunaszonas que podrían considerarse bociógenas, y de las cuales procedían los pacientesestudiados, no siendo posible tal como los demuestra el cuadro NQ 2 establecerzonas que pudieran considerarse endémicas.

CUADRO NQ 2

PROCEDENCIAS

Alajuela .Desamparados ..Atenas ..San Rafael de Ojo de AguaPoás .Naranjo ..Tuetal Sur ..Tuetal Norte ..Guácima .Barrio San José .Tambor .Ciudad Quesada ..

33 casos3

184

1041

1

1

314 "

CarrizalSan Isidro ..........TacacoríGrecia .Zarcero ..Sabanilla ..San Antonio .. ,.Río Segundo .Palmares ..Cacao ..Quepas _ ..San José (Capital) ........

2 casos21

2

11

1

1

11

1

3

GALVA: TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGlCO DEL BOCIO 163

Puede decirse que probablemente la mayoría de estos pacientes eranportadores de bocios esporádicos ya que las zonas de procedencia de estospacientes exceptuando algunas de ellas, no son bociógenas. La etiología de estosbocios no está clara, pero se cree que puede deberse a una mayor demanda delas hormonas tiroidea durante ciertas edades de la vida. Son bocios generalmentegrandes y difusos, los pequeños no requieren tratamiento quirúrgico mientrasque los grandes son intervenidos primordialmente por razones cosméticas y oca­sionalmente por producir fenómenos compresivos. El tratamiento conservadorde elección se hace con tiroides disecado, y con yodo, a las dosis usuales de 60a 126 mlg. para el primero y de 3 a 5 gotas para el segundo. Si la remisiónno se obtiene en 3 a 6 meses, es poco probable que esta se obtenga siendonecesario la intervención quirúrgica.

CUADRO N' 3

ANTECEDENTES FAMIllARES

De los pacientes estudiados, solamente cuatro de ellos presentaron ante­cedentes familiares de bocio, existiendo uno o varios miembros de estas familiasque fueron o han sido portadores de bocio.

El cuadro N9 4 desglosa claramente que en los 100 casos vistos, la razónpor la cual estos pacientes acudieron a la Consulta Externa, fue el aumentoprogresivo de las Glándulas tiroides, síntoma que se presentó en el 100% de loscasos estudiados. Unicamente 13 de estos pacientes presentaron además delaumento de la glándula tiroides otra sintomatología, que consistió en nerviosismo,sudoración, temblor de manos, taquicardia y pérdida de peso.

CUADRO N' 4

SINTOMAS QUE TRAJERON AL PACIENTE A CONSULTAAUMENTO DE LA GLANDULA TIROIDES

100 casos .

OTROS SINTOMAS

Corta evolución.Larga evolución.Difuso o nodular.Nódulo tiroideo.

13 casos . Pérdida de peso.Temblor de manos.Sudoración.Taquicardia.

Como veremos más adelante, los pacientes que presentaron sintomatologíade hiperfunción tiroides, fueron clasificados como portadores de un bocio hiper­funcionante de acuerdo a la sintomatología clínica que presentaban a pesar deque algunos de ellos tuvieron metabolismo dentro de los límites normales.

Como veremos en el cuadro N<¡ 5, hubo 88 bocios clasificados clínica­mente del tipo nodular difuso o coloide y 12 pacientes fueron clasificados comoportadores de un nódulo tiroideo a expensas de uno de los lóbulos de la glándulatiroides. Algunos de estos últimos pacientes reportaron sintomatología de doloro tensión a nivel de dichos nódulos, y un caso presentó disfonía pre-operatoriala cual remitió poco después que se practicara la tiroidectomía subtotal.

164 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

CUADRO NO S

TIPO ANATOMICO DE BOCIO

Bocios nodulares

Nódulos tiroideos

88 casos

.................................. 12

Como puede apreciarse en el análisis del cuadro N9 6, 37 casos fueronreportados como bocios nodulares con contenido coloide, 5 casos se reportaroncomo nódulos tiroideos de los cuales 4 casos fueron anatomopatológicamentelesiones malignas, siendo 3 de ellas carcinomas papilares del tiroideos y un casoreportando como sístoadenoma papilar de la tiroides. En 54 casos no huboreporte anatomopatológico, pero como veremos en el cuadro siguiente 49 deestos casos fueron manejados con tratamiento médico conservador lo cual dejaúnicamente tres casos de los manejados quirúrgicamente en los que el reporteanatomopatológico no puede obtenerse.

CUADRO NQ 6

REPORTE DE ANATOMIA PATOLOGICA

Bocios nodulares

Nódulos tiroideos

No hay reporte .

Nódulos tiroideos.

37

5

54

3 casos carcinoma papilar del tiroideos.

1 caso cistoadenoma del tiroides.

Vemos de esta manera, que de los doce casos clasificados clínicamentecomo nódulos tiroideos, solamente 5 fueron considerados anatomopatológica­mente como tales, y de estos cuatro correspondieron a tumores malignos deltiroides.

CUADRO NQ 7

TRATAMIENTO DE LOS BOCIOS

Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

49 casos

51 casos

Todos los pacientes fueron sometidos a un tratamiento médico conservadorde variable duración y fue únicamente en aquellos casos clasificados como nódulostiroideos en los cuales la preparación pre-operatoria se llevó a cabo con bastanterapidez, con el objeto de realizar la tiroidectomía considerando la posibilidadde degeneraciones malignas en estos pacientes. Tal cual se desprende del cuadroN9 5 de los doce casos clasificados clínicamente portadores de nódulos tiroideospresentaron edades variables, y así vemos que cinco casos presentaron edadescomprendidas entre los 13 y los 23 años y de estos un paciente de 15 años sereportó como carcinoma papilar del tiroides, 5 casos mostraron edades comoprendidas entre los 32 y los 45 años, reportándose en dos de ellos de 32 y 26años respectivamente un adenocarcinoma y un cistoadenoma papilar del tiroides,2 casos tuvieron 48 y 59 años respectivamente.

Gl1.hV11.: TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO DEL BOCIO

CUADRO N9 8

NODULOS TIROIDEOS-CLASIFICACIONPOR EDAD

De 13 a 23 años ............................................. 5 casos

De 32 a 45 años ............................................. 5 casos

De 48 a 59 años .............................._........ 2 casos

165

Estas edades son sumamente significativas, al mostrar que tratándose denódulos tiroideos, el tratamiento médico quirúrgico deberá ser más agresivo queen el caso de los bocios nodulares difusos, si tomamos en consideración que delas lesiones malignas reportadas, todas correspondieron a pacientes en la terceradécada de la vida.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Los pacientes tratados quirúrgicamente, fueron preparados meticulosa­mente con exámenes pre-operatorios y en todos los casos se solicitó sangre, parael acto quirúrgico. La técnica empleada en todos los casos fue la técnica deLahey, a través de una incisión transversal aprovechando los surcos naturales delcuello, y tratando de hacer la incisión de piel lo más limpia posible, con elobjeto de obtener una cicatriz cosméticamente satisfactoria. En todos los casosse ligaron cuidadosamente los vasos tiroideos, así como se identificaron ambosnervios recurrentes, con el fin de evitar la lesión de los mismos, excepto uncaso que presentó hipotensión considerable, y otro en el cual se abrió acciden­talmente un pequeño orificio en el esófago, el resto de los pacientes no tuvieronninguna complicación trans-operatoria, de consideración. Post-operatoriamente sereportó únicamente un hematoma gigante siendo necesario la hemostasis delvaso sangrante, debido a una faUla en la ligadura del mismo.

Vemos pues que los resultados post-operatorios de los 51 casos tratadosquirúrgicamente son sumamente satisfactorios, considerando que la gran mayoríade estos pacientes eran portadores de bocios grandes, abundantemente vascula­rizados como se puede observar en la fotografía ad¡unt~, la cual correspor:~~a una niña procedente de Upala, portadora de un boCIo gIgante, que no remltlocon el tratamiento médico.

CUADRO N9 9

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

T rans-operatorias

Post-operatorias

TRATAMIENTO MEDICO:

2 casos

1 caso

Como dijéramos anteriormente, en todos los casos se administró untratamiento médico dirigido a corregir el problema bociógeno, siendo la dura­ción del mismo variable, de acuerdo al tipo de bocio. Como se puede observaren el cuadro No 10, en la clasificación total de los bocios médicos se presen­taron 16 bocios simples que remitieron después de un tratamiento médico a basede tiroides y yodo, 23 casos que fueron clasificados clínicamente como hiper-

166 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

funcionantes fueron tratados con drogas antitioideas convencionales. En estosúltimos pacientes el metabolismo basal osciló entre + 27 a + 77, obteniéndosela remisión de la sintomatología hiperfuncionante en la mayoría de los casos.

CUADRO NQ 10

CLASIFICACION TOTAL

Bocios quirúrgicos 51 casos

Bocios médicos 49 casos

Simples 16 casos

Hiperfuncionantes 23 casos

COMENTARIO:

Se ha hecho la reV1Slon de 100 casos portadores de bocio, los cuales hansido analizados de acuerdo al tipo anatómico, el tipo clínico, así como su clasi­ficación anatomopatológica. Habiendo encontrado que en los 100 casos elsíntoma principal que trajo a estos pacientes a la Consulta Externa, fue laaparición más o menos grande de una masa en la región de la glándula tiroidesde variable duración, síntoma que fue único en la gran mayoría de pacientes,habiéndose presentado también otra sintomatología que se consideró propia deuna glándula tiroidea hiperfuncionante.

Los resultados quirúrgicos post-operatorios pueden ser considerados comomuy satisfactorios, considerando que los casos sometidos a Cirugía fueron ensu gran mayoría bocios de gran tamaño y de larga evolución. La única compli­cación de importancia fue la perforación accidental del esófago y un caso quese acompañó de paresia del nervio recurrente la cual fue transitoria. Dicha per­foración se trató con la introducción de un evacuador gástrico y dieta absolutaen general durante 4 días. Nuestra incidencia de complicaciones puede ser com­parada a la de otros centros quirúrgicos en proporción al volumen de tiroidectomíade los mismos. Todos estos pacientes han continuado en observación post­operatoria en la Consulta Externa y hasta el momento no se han reportadorecidivas en las tiroidectomías hechas por bocios simples.

En cuanto a las lesiones reportadas como malignas, estos pacientes fueronremitidos a otros centros hospitalarios para su posterior evolución y tratamientoradio y quimioterápico.

Una de estas pacientes fue sometida a una disección radical del cuellopor metástasis de los ganglios regionales, habiéndosele practicado al mismo tiempouna traqueotomía y una gastrostomía por haber sido considerado este caso comoterminal. Estos datos se obtuvieron de los archivos del Hospital San Juan de Dios.

Ha sido el objeto de esta revisión, la evaluación de este tipo de cirugíaen el Hospital San Rafael de Alajuela, con el propósito de mejorar hasta dondesea posible, el estudio y tratamiento de los pacientes portadores de bocio, patologíaque aumenta considerablemente sobre todo en algunas zonas del país.

CALVA: TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO DEL BOCIO 167

Acta Médica Cos!. 13(2) 169-177; 1970

Amiloidosis Pulmonar

DR. SAEED MEKBEL*DR. VícTOR JIMÉNEZ*

INTRODUCCION:

La amiloidosis es una entidad de origen metabólico, que ha sido objetode mucha atención en la literatura médica, especialmente en lo que concierne asu patogenia y composición. Rokitansky en 1842 (1) describió por primera vezla forma secundaria, asociada a infecciones crónicas. Posteriormente Virchowacuñó el término de amiloide (similar al almidón), destacando su particularidadde teñirse con yodo. Wild, en 1886, fue el primero en hacer una descripcióndetallada de la amiloidosis primaria, entidad no asociada a ninguna otra enfer­medad condicionante, y diferente distribución. Posteriormente, se separaron otrasformas de amiloidosis, tales como la localizada y la que acompaña al miclomamúltiple.

La amiloidosis secundaria rara vez afecta el pulmón y la forma primariarespiratoria es también rara. Ya Balser en 1883 (2), describió la forma loca­lizada bronquial. Posteriormente, se ha descrito cierto número de casos (Prowseen 1958 colectó 18 de la literatura, aunque probablemente había muchos más).Periódicamente se hacen revisiones del concepto y clasificación de la amiloi­dosis (3).

La constatación de un caso de amiloidosis con manifestación pulmonarpredominante, en el Hospital San Juan de Dios, nos ha inducido a publicarloy revisar la literatura, conjuntamente con algunos conceptos sobre el mecanismode producción de la enfermedad.

REPORTE DE CASO:

M_ T. G. CH. Mujer de 53 años, que comenzó 8 meses antes de lamuerte, con fiebre precedida de escalofríos, malestar general, dolores osteomus­culares, astenia, adinamia y anorexia. La temperatura oscilaba entre 38.5 y39.5°C, seguida de sudoración profusa. Fue tratada con antibióticos, sin obte­nerse respuesta, por lo que se le practicó biopsia de ganglio linfático cervical,que sólo mostró hiperplasia. Había antecedentes familiares de diabetes mellitus.

En el examen físico al ingreso se encontró pálida, con aspecto de enfermacrónica. Pulso 100; presión arterial 120/70; temperatura 38.2oC; respiraci&nes28. Cabello muy ralo. Ganglio preauricular derecho duro, indoloro, desplazable.

* Servicio de Anatomia Patológica, Hospital San Juan de Dios.

170 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Disminución de los movimientos respiratorios, sin datos anormales a la percuslOnni auscultación pulmonar. la auscultación cardíaca reveló pequeño soplo sistólicode eyección en focos mitral y aórtico accesorio. Abdomen blando, depresible eindoloro. Borde hepático palpable a 3 cms bajo el reborde costal, liso y doloroso.Bazo no palpable. El resto del examen no mostró hallazgos patológicos impor­tantes. El hematocrito era de 31 ce. %, hemoglobina 8.6 g., leucocitos 6.300,con un eosinófilo, 80 neutrófilos segmentados, 16 linfocitos y 3 monocitos.Concentración media de hemoglobina corpuscular 32%; volumen globular medio90 micras cúbicas; hierro sérico 28 gammas; capacidad de fijación del hierro,400 gammas. Proteinemia total 6.5, con 3.4 .g. de albúminas y 3.1 g. de glo­bulinas. Orina: densidad 1.015, pH 6, trazas de albúmina, 30 leucocitos, 12eritrocitos. Fosfatasa alcalina 9.6 unidades Bodansky. Intradermorreacción atuberculina P.P.D. 18 mm. Investigaciones directas y cultivos por piógenos yhongos, fueron negativas en sangre, médula ósea y orina, y por bacilos de Kochen esputo. Heces reiteradamente positivas por sangre oculta. la prueba deCoombs y la búsqueda de células LE. fueron negativas. la radiografía de tóraxmostró infiltrados fibrosos en lóbulo superior derecho, enfisema moderado ynódulos diseminados en ambos campos pulmonares (fig. 1). Permaneció hospi­talizada durante dos y medio meses, en cuyo tiempo se mantuvo con fiebre enpicos y se anemizó, llegando las cifras de hematocrito y hemoglobina a 18% y5.5 g., respectivamente. Dos meses después de su salida ingresó con vómitosseveros datando de 3 días. Se encontró deshidratada, con abdomen timpanizado,doloroso en cuadrante inferior izquierdo y peristaltismo escaso. Las amilasas ytransaminasas eran normales. Sodio 131 y potasio 2.7 mEq/1. Cursó con oliguriae hipotensión, falleciendo al quinto día.

En la autopsia se encontró adelgazada, con edad aparente mayor que lareal; pelo escaso y decolorado. Los pulmones derecho e izquierdo pesaron 370y 300 g. respectivamente; presentaban en su espesor múltiples nódulos firmes,de color gris blanquecino, de formas variables, desde aplanados hasta esféricos,'-1ue medían 0.5 a 2 cms. (fig. 2). El bazo pesó 230 g., era grande firme, rojooscuro, con varios nódulos blanquecinos, firmes, de 0.2 a 2 cms. de diámetro,los mayores con pequeñas hemorragias en su espesor (fig. 3). En el íleon seencontró vólvulo de varias asas, con necrosis hemorrágica en una longitud de40 cms. No se observaron cambios macroscópicos de importancia en otros órganos.

El estudio microscópico reveló que tanto los nódulos pulmonares, comoJos esplénicos, estaban constituidos por una substancia eosinófila homogénea,c¡ue se teñía con el Rojo Congo y metacromáticamente con el Violeta Cristal(fig. 4). Había depósito leve de la misma substancia en riñones, hígado,miocardio y esófago.

En los nódulos pulmonares y esplénicos, se encontraron grupos de célulasplasmáticas y células redondas con escaso citoplasma (fig. 5). El examen dela médula ósea reveló aumento en el número de células plasmáticas, con presenciaocasional de cuerpos de Russell (fig. 6).

COMENTARIO :

La amiloidosis primaria pulmonar, puede presentarse en cuatro formas (4):a) depósito localizado en un bronquio; b) depósitos bronquiales múltiples odifusos; c) masas localizadas en el parénquima; d) infiltración amiloidea difusade paredes capilares y vasos sanguíneos del pulmón.

MEKBEL, lIMENf.Z; AMILOIDOSIS PULMONAR 171

Nuestro caso corresponde al tipo c. El primer ejemplo de este tipo, fueescrito por Hallermann en 1928 (5). Gllluser (6), Schottenfe1d (7), Duke (8),Y Weiss (9), publicaron casos similares posteriormente e hicieron revisión dela literatura.

Llama la atención, que en nuestro caso, la presencia de células plasmá­ticas y linfoides en los depósitos de amiloide, y también el aumento en el númerode células plasmáticas en la médula ósea. En efecto, es un hecho conocido desdemucho tiempo atrás, la relación entre la producción anormal de globulinas yel depósito de amiloide.

Conviene hacer notar que en realidad el término amiloidosis primaría nose ajusta a la realidad, sino que simplemente refleja nuestra ignorancia sobrela verdadera causa. Es lógico suponer que todos los casos de amiloidosis sonsecundarios a un trastorno de las cHulas pbsmáticas, ya sea en 10s casos quehan sido catalogados como discrasia de dichas células (10-11), o bien en otrosestados patológicos en que ellas se alteran. En este sentido es interesante anotarel número creciente de casos de amiloidosis considerados como error innato delmetabolismo, condicionado genéticamente, tales como los asociados a fiebrefamiliar del Mediterráneo, enfermedad transmitida como carácter autosómicorecesivo (12).

En CUanto a la composición de la sustancia amiloide, hay todal'Ía muchopor conocer y aun se puede decir que hay controversia y contradicciones en loshallazgos de diferentes autores. Sabemos que, examinada a gran aumento conel microscopio electrónico, posee estructura finamente fibrilar (13). Sabemostambién que contiene proteínas y carbohidratos, en parte probablemente enforma de glicoproteínas (14). Mientras que Calkins y Cohen (14-15) hallaronindicación de que hay poco componente mucopolisacárido en el amiloide, otrosen camibo (16-17), creen que ellos son parte importante de su composición.El descubrimiento de gamma globulina en la sustancia amiloide, apoya el con­cepto de mecanismo inmunológico en su producción (18-19). Aún reciente­mente se ha enunciado la hipótesis de que la amiloidosis secundaria sea pro­ducida por una reacción de autoinmunidad (20). Teilum (21 ) supone que laformación de amiloide implica un trastorno de la formación de anticuerpos porparte de las células inmuno-componentes, las cuales formarían amiloide in situ.

Es probable que la sustancia amiloide no corresponda a un sólo complejoproteico, y que su composición varíe con los diferentes estados patológicoscondiciones, y aun en el mismo individuo en diferentes etapas del proceso.Esto explicaría las aparentes discrepancias en los haHazgos histoquímicos loscuales indicarían 'simplemente aspectos diferentes de un problema complejo depatogenia y composición múltiples.

RESUMEN

Se presenta un caso de amiloidosis nodular en una mujer de 53 años,afectando predominantemente pulmones y bazo, asociado a proliferación decélulas plasmáticas. Se discuten las características de la amiloidosis pulmonar yla patogenia del proceso.

172 AcrA MEDICA COSTARRICENSE

BIBLIOGRAFIA

l.-ROKITANSKY VON, C.

Handbuch der patologischen. Anatomie. Vol. 2, p. 311, Braumüller und Seidel,Viena, 1842.

2.-BALSER, W.

Tracheo and bronchostenosís with amyloid In tbe wall of tbe airway. Virchows Arch.path. Anat. 91 :67; 1883.

3.-BRIGGS, G. W.Amyloidosis. Ann. lol. Med. 55:943; 1961.

4.-SPENCER, H.Pathology of the Luog. 850 Xiii p.p. The Macmillan Company, New York; 1962.

5.-HALLERMANN, W.Frankfurt Z. Path. 36:471; 1928.

6.-GLAUSER, O.Concerning tumor· forming amyloid of the lung. Zchweiz Z. allg Path. 18:42; 1955.

7.-SCHOTTENFELD, A.; 1. M. ARNOLD; J. G. GRUHN & A. D. ETESS.Localized amyloid deposition of the lower respiratory tracto Am. J. Med. 11 :770;1951.

S.-DUKE, M.Tumoral amyloídosis of the lungs. Arch. Path. 67:110; 1959.

9.-WElSS, L.lsolated multiplenodularpulmonar y Amyloidosis. Am. J. Clin. Patb. 33:318; 1960.

O.-KYLE, R. A. & BAYRD, E. D."Primary" systemic amyloidosis and myeloma. Discussion of retatíonship and revíewof 81 cases. Arch. lnt. Med. 107: 344; 1961.

l.-OSSERMAN, E. F.; K. TAKATSUKI & N. TALAL.

Multiple myeloma. I. The pathogenesis oE amyloidosis. Sem. Hematol. 1: 3; 1964.

2.-GAFNI, J. E.; SOHAR & H. ELLER.The inherited amyloidoses. Their clinical and theoretical sjgnificance. Lancet 1: 3;1964.

3.-COHEN, A. S. & E. CALKINS.EIectron microscopic observatíons of fibrous components of arnyloid of diverse originoNature 183:1202; 1959.

4.-CALKINS, E. & A. S. CoHEN.

Chemical composition oE amyloid. J. Clin. lnvest. 37:882; 1958.

5.-CoHEN, A. S.

Pretiminary chemical analysis ofpartially purified arnyloid fibrills. Lab. lnvest.15:66; 1966.

MEKBEL, ]IMEN,EZ: AMILOIOOSIS PULMONAR 173

16.-HAAS, G.Studies of amyloid. n. The isolation of a polysaccharide from amyloid bearing tissue.Arch. Path. 24:92; 1942.

17.-WAGNER, B. M.Histochemical studies of fibrinoid substances and other abnormal tissue proteins.Protein character of amyloid. Arch. Path. 60:221; 19550

18.-VASSAR, P. S. & C. F. A. CULLINGoFluorescent stains, with special reference to amyloid and connective tissue. Arch.Path. 68:487; 1959.

19.-VAZQUEZ, J. J. & F. J. D¡XON.Immunohistochemical analysis of amyloid by the f1uorescence teachique, J. Exper.Medo 104:727; 1956.

20.-PAVLIKHINA, 1. V. & V. V. SEROV.

Pathogenesis of amyloidasis. Fed. Proc. (Trans!. Suppl) 22:531; 1963.

21.-TEILUM, G.Pathogenesis of amyloidosis. The two phase theory of local secretions. Acta Path.Microbio!. Sand. 61:21; 1964.

174 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Fig. l.-Radiografía de tórax.

Fig. 2.-Pulmones. Obsérvense Jos nódulos blanquecinos de formavariada.

Fig. 3.-Bazo mostrando los nódulos de sustancia amiJoide.

MEKBEL, JIMENEZ: AMILOIDOSIS PULMONAR 175

176 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

Fig. 4.-Bazo. Las zonas homogéneas están constituidas por amiloide.H.E. 35 x.

Fig. 5.-Pulmón. Células plasmáticas y linfocitos en el espesor de losnódulos de amiloide H.E. 420 x.

Fig. 6.-Médula ósea, mostrando aumento de células plasmáticas. Enel centro se observan dos cuerpos de Russell. H.E. 420 x.

MEKBEL. J1MEN.F.Z: AMILOlOOSIS PULMONAR 177

Acta Médica Costo 13(2) 179·185; 1970

Coledocoduodenostomías

Análisis de 63 casos

DR. ALVARO FONSECA SOLÓRZANO*

DR. ESTEBAN LÓPEZ VARELA*

DR. ISAÍAS ALvAREz ALFARO*

DR. RAFAEL A. COTO CHACÓN*

Desde que se efectuó la primera coledocoduodenostomía en el año 1891por Sprengel (12) este procedimiento ha sido objeto de innumerables contro­versias. Aquellos que le niegan méritos, aducen como principal objeción elhecho de que el reflujo duodenal hacia el árbol biliar es causante de colangitisascendente y que esta situación es peligrosa y molesta para el paciente. Estamanera de pensar es frecuente en Norteamérica y la literatura quirúrgica de estepaís sólo raramente menciona la coledocoduodenostomía como un método ope­ratorio de importancia, en la resolución de problemas obstructivos de las víasbiliares extrahepáticas (7-10-11). En Europa, sin embargo, este procedimientoes de uso frecuente, impulsado quizá por las enseñanzas contemporáneas de fi­guras prominentes de la cirugía europea, como son los profesores Olivier deFrancia y Pietro Valdoni de Italia y otros (2-3-4-6). En nuestro medio, hemossido algo tardíos en aceptar en general las que nosotros creemos son ventajasde este método, aunque algunos de nuestros cirujanos han estado practicandola coledocoduodenostomía por diversas indicaciones desde hace varias décadas.

MATERIAL:

Hemos revisado las coledocoduodenostomías efectuadas en los tres añosanteriores a setiembre de 1969. Se llevaron a cabo 47 intervenciones de estetipo en el Hospital San Juan de Dios y 16 en el Hospital Central del SeguroSocial. En el segundo hospital el número recopilado es menor, por la razónde que muchos cirujanos de esta institución han preferido resolver los problemasobstructivos de vías biliares por otros métodos quirúrgicos alternos.

La experiencia del Hospital San Juan de Dios nos ha servido para analizarsobre todo las indicaciones operatorias y .la mortalidad y morbilidad inmediata.Los casos operados en el Hospital Central del Seguro Social han sido fácilesde seguir en la Consulta Externa y los hemos utilizado para analizar los resultadosa más largo plazo, y los días de estancia hospitalaria.

Los cuadros 1 y 2 nos describen la edad y el sexo de ambos gruposde pacientes.

• Hospital Central de la Caja Costarricense de Seguro Social.

180

SEXO

HombresMujeres .....

EDAD

20-30 "'H

30-40 .40-50 .50-60 .60-70 .70 o más

ACTA MEDICA COSTARRICENSE

CUADRO N· 1

HS] de D

2223

CUADRO N· 2

HS] de D

31

1312

12

6

47

SS

2

14

SS

1

4

352

1

16

INDICACIONES OPERATORIAS:

Las podemos dividir en dos grandes grupos: malignas y benignas. Unaderivación interna es de utilidad para resolver obstrucciones neoplásicas de lasvías biliares distales como método paliativo. Sin embargo en estos pacientes

INDICACION

CUADRO N· 3

HS] de D SS

Ca de Cabeza de Páncreas 8Ca de Ampula de Vater 1

9

1

1

2

con procesos malignos, no es siempre la coledocoduodenostomía la operaciónde elección para derivar el flujo biliar al tracto gastrointestinal. Otros métodosalternos son efectivos y es por esta razón que el número de coledocoduodenos­tomías llevadas a cabo por procesos malignos obstructivos de vías biliares esrelativamente pequeño en ambos hospitales.

El mayor número de intervenciones se llevó a cabo por causas de índolebenigna.

CUADRO N9 4

INDICACIONES HS] de D SS

Coledocolitiasis Primaria H 15Obsto Coledo Distal por Pancreatitis Crónica 10Coledocolitiasis Residual 4Fibrosis del Oddi 5Estenosis Cicatricial del Colédoco 2Agenesia parcial de vías Biliares 1¿Pancreatitis aguda? 1

38

51

332

14

FONSECA, WPEZ, ALVAREZ, COTO: COLEDOCODUODENOSTOMIAS 181

Los procesos de índole benigna, proporcionan un grupo más numeroso ycon mayor variedad de indicaciones. La coledocoduodenostomía en estos pa­cientes proporciona resultados más satisfactorios, tanto inmediatos como tardíos.

Según hemos tabulado en el cuadro Nº 4 las obstrucciones causadas porlitiasis son las más numerosas, seguido por las obstrucciones del colédoco distalcausadas por procesos benignos del páncreas. En estas dos situaciones, nuestrosresultados han sido favorables. Es evidente que los problemas ocasionados porlos cálculos en las vías biliares son a veces de difícil resolución para el cirujanocualquiera que sea el método usado para su detección.

Siguiendo el enfoque dado por Olivier y Valdoni, hemos consideradocomo indicaciones para llevar a cabo una coledocoduodenostomía aquellos casosde litiasis del colédoco en las siguientes situaciones benignas:

1. Cuando hay duda de la extracción de todos los cálculos;

2. Cuando los cálculos son múltiples y pequeños;

3. Cuando hay certeza de cálculos dejados, especialmente en los con­ductos intrahepáticos;

4. Cuando existe una estrechez distal asociada, cualquiera 'lue sea sucausa;

5. Cuando hay gran dilatación del colédoco aún cn litiasis primaria.

En los casos de litiasis residual, consideramos que la mejor solución esefectuar una coledocoduodenostomía después de la extracción de los cálculos siesto es posible. En esta forma no sólo se resuelve el problema inmediato, sinoque también se evita la posibilidad de futuras reintervenciones en un campoquirúrgico ya transitado y difícil.

Se ha usado con éxito este proccdimiento 'luirúrgico en casos de reinter­vención por causas de estenosis iatrogénica de las vías biliares. Hay dos casosen cada hospital de estrechez del colédoco de causa operatoria y 'lue pudieronser resueltos por este método. Tres casos de fibrosis cicatricial del esfínter deOddi, producidas por una esfincterotomía previa, fueron solucionados satis­factoriamente.

TECNICA EMPLEADA:

Las uniones. coledocuodenales efectuadas han sido todas latero-laterales.El colédoco en estos casos se encuentra dilatado por el proceso obstructivo, salvoen raros casos de fibrosis del conducto. La dilatación en sí, facilita mucho laintervención.

Ante la posibilidad de tener que efectuar una coledocuodenostomía,hemos preferido en época reciente, en aquellos casos en que se explora el colé­doco, hacer la incisión sobre éste de tamaño y posición adecuada para una posibleanastomosis. La abertura duodenal la hacemos en la porción del duodeno quecon más facilidad se pueda aproximar al colédoco. Una maniobra de Kocherfacilita mucho la movilización del duodeno y así se evita la tensión en la anas­tomosis. Esta se efectúa con seda fina en aguja atraumática, en un solo plano ycon nudo interno, con excepción de las tres últimas suturas cuyo nudo es externo.Algunos cirujanos han preferido doble hilera de suturas, aunque se consideraque en esta forma se puede disminuir el tamaño de la boca (4).

182 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

La amastornosis debe ser siempre amplia, dos centímetros o más una vezconcluida (7-10), ya que la fibrosis de cicatrización siempre reduce considera­blemente el tamaño de la boca.

Muchos autores (Swartz, 7-8-11) consideran que una anastomosis de diá­metro reducido es el factor más importante en la aparición de la colangitis enalgunos pacientes. Es por esta razón y con el objeto de mantener una bocaamplia, que se ha propuesto el uso de protesis o anillos en la anastomosis. Otroshan usado una sonda de T como soporte (7). Aunque algunas de estas protesisse han mantenido en su lugar por largo tiempo! la mayoría son eliminadas yel diámetro de la boca tiende a disminuir una vez eliminado el soporte.

No hemos usado anillos ni sondas de T en nuestros y preferimos confiaren una anastomosis amplia.

Hacemos notar que consideramos importante efectuar una colecistectomíaen todos los casos en que se efectúa una coledocoduodenostomía, si la vesículabiliar no ha sido extirpada previamente. Al eliminarse la función del esfíncterde Oddi por la derivación interna, la presión intracoledociana que normalmentees de 8 a 18 cm. de agua (5-10) disminuye al nivel de la presión que existeen el duodeno. Esto hace que la función de reservario de la vesícula biliar seaprácticamente nula. Ademis, existe patología concomitante de la vesícula encasi todos los casos.

El cuadro siguiente informa del número de coledocoduodenostomías efec­tuadas y su relación a la colecistectomías.

CUADRO N° 5

OPERACIONES HS] de D

Coledocoduodenostomía con colecistectomía 18

SS

10

Sin colecistectomía ....

Colecistectomía previa

11

18

47

5

16

Preferimos dejar un drenaje de hule suave, exteriorizado por una contraincisión en todos los casos. Pequeñas fugas en la anastomosis pueden producirsey el drenaje es una excelente salvaguardia cuando esto sucede. Generalmente lafuga cesa espontáneamente en unos pocos días sin mayores consecuencias para elpaciente. En nuestros casos se presentaron tres fugas de importancia, dos enpacientes con obstrucción maligna del colédoco y otro con una coledocolitiasisa la cual se asoció una obstrucción intestinal alta en el post-operatorio inmediato.

RESULTADOS:

Hay anotados ocho fallecimientos entre los dos grupos. Siete de ellosde pacientes cuya obstrucción fue de naturaleza maligna. En dos de estos casosexistió la complicación de una fuga en la anastomosis en el post-operatorio inme­diato. Los otros cinco casos, la causa de muerte anotada fue la del procesomaligno en sí. Una defunción más anotada se produjo en una paciente conobstrucción benigna, la cual falleció por una embolia pulmonar comprobada enla autopsia.

FON5ECA, LOPEZ, ALVAREZ, COTO: COLEDOCODUODENOSTOMIAS 183

Entre los casos operados por nosotros en el Hospital del Seguro Social,y que podemos analizar con más propiedad, las complicaciones post-operatoriasinmediatas han sido las siguientes:

CUADRO N° 6

COMPLICACIONES (DE 16 CASOS)

Infección en la herida operatoria

Dehiscencia de la herida

Hemorragia (arteria cística) ....

3

1

1

Todos estos pacientes recuperaron; el paciente de la deshiscencia portadorade un Carcinoma de Páncreas falleció siete meses después.

Las complicaciones tardías en nuestros casos han sido nulas, especial­mente en cuanto a la aparición de colangitis ascendente. Estos casos han sicloseguidos todos en la consulta externa de esta institución y consideramos que losresultados han sido entre buenos y excelentes. Se han considerado como exce­lentes aquellos casos que no presenta sintomatología alguna y que se han rein­corporado enteramente a sus quehaceres habituales. Los casos buenos han sidoaquellos, que aún presentan intolerancia selectiva a comidas grasosas, pero quehan retornado a sus ocupaciones usuales. Solamente un caso lo hemos catalogadocomo regular. Este paciente seguido por nueve meses solamente, es portador deuna pancreatitis crónica, de la que aún persiste su sintomatología. En ningunode los casos operados ha habido evidencia de obstrucción biliar durante el periodode observación.

CUADRO N° 7

RESULTADOS A LARGO PLAZO.

Número de casos

Excelente

Buenos

Regular

SEGURO SOCIAL

14

9

4

1

Hemos notado con satisfacción que no hemos encontrado colangitis ascen­dente en ninguno de los casos, a pesar de que el paciente dependiente delSistema de Seguridad Social nuestro, recurre prontamente a la consulta aun porcausas de índole banal. Atribuimos estos resultados satisfactorios a la ampliaanastomosis efectuada.

La estancia hospitalaria, un factor de importancia desde el punto de vistainstitucional, se ha podido reducir considerablemente. Hemos notado que lamayoría de estos pacientes evolucionan bien y recuperan pronto. El promediode días de hospitalización se compara con ventaja sobre el promedio de estanciade los pacientes en los cuales se deja una sonda de T después de una coledoco­tomía. Las hospitalizaciones más prolongadas entre nuestros pacientes han sidoen aquellos operados por obstrucciones de naturaleza maligna.

184 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

CUADRO NQ 8

ESTANCIA HOSPITALARIA. - SEGURO SOCIAL

7 días o menos

8 días

8 a 12 días

12 días o más ..

3

6

2

CONCLUSIONES:

En vista de la experiencia presentada, la coledocoduodenostomía es unprocedimiento efectivo para aliviar la obstrucción en el colédoco distal.

Este procedimiento rinde sus mejores resultados en los procesos benignos,sobre todo en aquellos por obstrucción litiásica.

No se ha encontrado que el periodo de hospitalización sea prolongado,sobre todo en los casos de obstrucción benigna.

Consideramos que la boca anastomótica debe ser amplia para evitar lascolangitis causadas por estasis.

En nuestros casos no hemos encontrado colangitis ascendente comocomplicación.

RESUMEN

Analizamos la experiencia de los últimos cuatro años sobre coledocoduo­denostomías acumuladas en los hospitales San Juan de Dios y Central del SeguroSocial de San José de Costa Rica. Se presentaron 47 casos del primer hospitaly 16 del segundo, con referencia a sus indicaciones, técnica empleada y resul­tados inmediatos y tardíos. En nuestras manos, la anastomosis entre el colédocoy el duodeno ha dado resultados satisfactorios, sin mayor aumento en la morta­lidad y morbilidad sobre la coledocotomía simple. El reflujo duodenal hacia elárbol biliar y la aparición de colangitis ascendente, no ha sido problema deimportancia en nuestros casos.

SUMMAR y

47 instances of Choledocoduodenostomies operated in San Juan de DiosHospital and 16 cases of the Social Security Hospital are reported and analyzed.Comments are made in regard to indicatiol1s for the procedure, technique andinmediate and late results.

The results have been satisfactory with no inecease in morbidity ormortality over simple choledocotomy with T tube drainage. Duodenal contentsreflux into the Biliary tract and the so called ascending cholangitis, have beenno problem in the cases reported.

FaNSECA, LOPEZ, ALVAREZ, COTO: COLEDOCODUODENOSTOMIAS 185

BIBLIOGRAFIA

l.--FARRAR, r.; PAINTER, M. W. & BETZ, R.

Arch. Surg. 98:442446; 1969.

2.-FINSTERER, H.

Mem. Acad. Chír. (citado por Madden) 78:499; 1952.

3.-HoSfORD, J.British Medical ]ournal 1: 1202-1204; 1957.

4.-IsZAK, F. C. & STEIGER, Y.J. Inter. Coll. Surg. 306:802-805; 1958.

5.-LóPEZ, E. A.; fONSECA, A.

Acta Médica Costarricense. 11: 39-43; 1968.

6.-MALLET-GUY, P.

Lyon Chirurgicai 50:659; 1955.

7.-MADDEN ]OHN, L.; GRUWIZ, J. A.; TAV, P. Y.

Am. ]ourn. Surg. 109:89-99; 1965.

8.-MAMOGLU, K.; PERRY, J. F. ]R. & WANGESTEEN, O. H.

Surgery 42:623-630; 1957.

9.-SANDERS, R. 1.

Ann. Surg. 123:847; 1946.

10.-SCHEIN, C. J.; BENEVENTANO, T. C. & ]ACOBSON, H. G.

Sugery 60:958-963; 1966.

11.-SCHWARTZ, F.; BENSHMOL, A. & HURWITZ, A.

Surgery 46:1020-1026; 1959.

12.-SPRENGEL, O.

(Citado por Madden). Arch. Klín., Chir. 12:550; 1891.

(1)

Acta Médica Costo 13(2) 187-193; 1970

El Valor de la Biopsia de Endometrio para el Estudio de la

Esterilidad. El Sangrado Uterino Disfuncional

y el Sangrado Post-Menopáusico.

Estudio de 103 Pacientesll)

DR. JORGE PIZA*DR. CARLOS ML. PRADA**DRA. CECILIA CORDERO DE PRAT**

INTRODUCCION:

En todo Laboratorio de Patología, un porcentaje importante del materialquirúrgico proviene de los servicios de ginecología. De ese material, la expe­riencia nos ha mostrado que las biopsias de endometrio son una de las fuentesprincipales de frustración, tanto para el patólogo como para el ginecólogo: parael primero, porque recibe un material qne casi siempre carece de informaciónclínica adecuada, por 10 que tiene que limitarse a clasificar las biopsias en "en­dometrios proliferativos" y endometrios secretores"; en este último caso, poniendouna fecha al día del ciclo a que parece corresponder la muestra. El ginecólogo,por otra parte, por las mismas razones, recibe una información que no le bastapara el manejo racional de una paciente con sangrado uterino disfunciona!.

Por esto, decidimos examinar el valor que la biopsia de endometrio tienepara el diagnóstico del sangrado genital anormal, o para el estudio de la este­rilidad. Frecuentemente este es el único procedimiento de clue disponemos ennuestro medio (~parte de una historia clínica y un examen físico), porquemuchas de nuestras pacientes tienen un nivel intelectual muy bajo para tomaruna curva de temperatura basal confiable y porque las determinaciones hormo­nales y la curva de cornificación vaginal son procedimientos caros, que requierenun equipo de laboratorio de que no disponen la mayor parte de nuestroshospitales.

Trabajo presentado al VI Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología, SanJosé, Costa Rica, marzo de 1970.

* Cátedra de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica.

** Cátedra de Ginecología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica. HospitalCentral, Caja Costarricense de Seguro Social.

188 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

MATERIAL Y METODOS:

Se estudiaron 103 pacientes en quienes se hizo biopsia de endometriopara el diagnóstico de trastornos del ciclo menstrual, para estudio por esterilidado por sangrado post-menopáusico. El momento de la toma de la biopsia fueplaneado de acuerdo con la historia, para obtener material de la última fase delciclo (excepto en los casos en que se especifica lo contrario). La muestra sefijó en líquido de Carnoy (1), con el objeto de demostrar la presecia de glu­cógeno y decidir en los casos dudosos, si existía o no actividad secretora (2);usando la tinóón con ácido periódico de Schiff (P.A.S.) (1). La imagen histo­lógica del endometrio Se valoró de acuerdo al criterio establecido por Noyes,Hertig y Rack (3).

El diagnóstico final de cada caso se estableció haciendo una correlaciónanatomo-clínica y comparando los datos histológicos con el aspecto esperado delendometrio, de acuerdo al día del ciclo en que fue tomado. Hemos seguido laclasificación del sangrado uterino disfuncional establecido por Arronet y Arrata(4), usando la siguiente nomenclatura;

1) Ciclos eumenorreicos: ciclos endometriales regulares, con duraciónentre 22 y 34 días, con ovulación en todos los ciclos. Las desviaciones de laduración promedio (28 días) ocurren a expensas de la fase proliferativa, perosiempre la maduración endometrial es completa.

2) Maduración folicular prematura: ciclos cortos (menores de 22 díaso más cortos que los ciclos previos de la misma paciente) a expensas de la fasefolicular, con maduración endometrial pobre, pero con ovulación y presenciade fase lútea.

3) Estimulación gonadotrófica inadecuada: ciclos largos (mayores de 34días o más largos que el patrón previo de la misma paciente) a expensas de la faseproliferativa. Ovulatorios y con fase secretora normal.

4) Descamación endometrial irregular: sangrado menstrual profuso yprolongado a intervalos regulares, con hallazgo de endometrio secretor o mixto(proliferativo y secretor) después del 49 día de sangrado. La curva de tempe­ratura basal permanece elevada. Se debe a una regresión tardía del cuerpoamarillo.

5) Fase lútea inadecuada: ciclos endometriales cortos a expensas de lafase lútea, la cual es inadecuada. Se reconoce por un endometrio con un aspectoque corresponde a dos o más días menos que la fecha cronológica del ciclo,calculada retrospectivamente a partir del sangrado menstrual siguiente. Se acom­paña de una curva de temperatura basal irregular en la segunda fase y de unaexcreción urinaria de pregnadiol disminuida (5).

6) Ciclos anovulatorios regulares (ciclos alúteos) (6): cidos regulares,con duración entre 22 y 34 días, con endometrio proliferativo tomado en la fasepremenstrual o el primer día de sangrado.

7) Ciclos anovulatorios: ciclos monofásicos, de duración irregular, sinhiperplasia endometrial, generalmente con sangrado profuso.

8) Hiperplasia endometrial: se supone debida al efecto prolongado (noantagonizado por la progesterona) de estrógenos, en cantidad normal o aumen­tada, lo cual produce una exageración de la imagen proliferativa del endomettio,con dilatación glandular y/o zonas de adenomatosis (2).

PIZA, PRADA, CORDERO: BIOPSIA DE ENDOMETRJO EN ESTUDIO ESTERILIDAD 189

2

7

..................... 44Sangrado uterino disfuncional .

Otros problemas .

Trastornos menstruales después del uso de drogas anovula-torias (progestágenos) 13

Mujeres que habían recibido tratamiento hormonal por ciclosanovulatorios .

d)

e)

f)

a)

b)

c)

9) Deficiencia folicular: ciclos endometriales largos, generalmente irre­gulares, con sangrado escaso e imagen histológica de atrofia endometrial.

los 103 pacientes se distrubuyen en la siguiente forma:

Sangrado post menopáusico 4 pacientes

Esterilidad 33

RESULTADOS:

Grupo A: Sangrado post-menopáJlSico:

Se estudiaron 4 pacientes con sangrado entre 2 y 9 años después de lamenopausia, cuya edad promedio fue de 53 años. Tres tenían una hiperplasiaquística del endometrio y la restante un endometrio proliferativo. No se encontróningún cáncer en este grupo reducido.

Grupo B: Esterilidad:

Se incluyeron en este estudio 33 mujeres estériles; 25 con esterilidadprimaria y 8 secundaria, con un tiempo promedio de esterilidad de 5.6 años.los resultados se muestran en el cuadro N9 1.

Grupo C: Trastornos menstruales después del uso de dtogas ano1Jttlatorias:

En trece pacientes estudiadas, el uso de progestágenos varió entre 6 y 24meses, después de este período, habían acudido a consulta por sangrado abundante,erregular o por períodos de amenorrea.

En todos los casos de este grupo, se tomó biopsia después de más de unmes de haberse suspendido el uso de la droga, excepto la paciente con imagende descamación endometrial irregular, quien la usaba en forma irregular. losresultados obtenidos se encuentran en el cuadro N9 2.

Gmpo D: CoJ2tro! despt¡és de tratamiento hormonal:

Siete pacientes, con edades entre 22 y 35 años, que habían recibidotratamiento con ciclos artificiales (dietil-estilbestroI y progesterona) por ciclosanovulatorios, fueron sometidas a control con biopsia de endometrio. Todas lasbiopsias fueron tomadas después del día 21 del ciclo. El resultado se muestra enel cuadro N9 3.

Grupo E: Sangrado uterino disfuncional:

Este grupo se ha subdividido en dos: 1) pacientes con sangrado dis­funcional durante la vida genésica activa (18 a 39 años), 23 casos; 2) pacientescon sangrado disfuncional durante la época del climaterio (40 a 53 años), 18casos. En este segundo grupo había una mayor frecuencia de multiparidad (5o más embarazos). las biopsias que se tomaron durante el sangrado, 14 entotal, se hicieron con fines primordialmente terapéuticos. Se consideraron útiles

190 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

únicamente para eliminar la existencia de una enfermedad orgánica del endo­metrio (tumor, inflamación, etc.), o la confusión de un aborto con un sangradodisfuncional, que en nuestro material ocurrió 5 veces.

Los resultados de este grupo se ven en el cuadro N9 4.

Grupo F: Otros problemas:

Una mujer sin trastornos menstruales (con patología cervical) y una mujereumenorreica, con un dispositivo intra-uterino en la cavidad durante un año,tuvieron ambas endometrios normales.

ACCIDENTES:

En una paciente de 24 aúos, con dos años ele esterilidad primaria ycon ciclos que duraban entre 30 y 60 días, se planeó una biopsia de endometriodespués del día 50, por la suposición de que pudiera tener una fase proliferativaprolongada. El día 52 se obtuvo en la biopsia un fragmento de placenta; pos­teriormente la paciente abortó. En la otra paciente del grupo de esterilidad enquien se encontró un embarazo temprano, se extrajo endometrio hiper-secretor;el embarazo continuó posteriormente su curso normal.

DISCUSION:

En el grupo de casos que hemos presentado, se ha logrado, con el análisisde la historia clínica y con los datos aportados por la biopsia de endometrio,clasificar los distintos trastornos menstruales con un grado de certeza satisfactorio,obteniendo información suficiente sobre el estado funcional del ovario, para ins­tituir un tratamiento racional, cuyos resultados pueden ser evaluados adecua­damente.

Hemos encontrado que es de gran importancia planear cuidadosamentela fecha en que se toma la muestra para la biopsia, de acuerdo con la historiade sangrado previo, para no caer -por ejemplo- en la fase proliferativa enuna mujer con ciclos alargados a expensas de ésta y catalogarla erróneamentecomo con ciclos anovulatorios; igualmente, no solo debe de disponerse de lafecha y duración del sangrado previo a la toma de la biopsia, sino también delsangrado posterior y así conocer el grado de maduración endometrial existenteen el momento de la descamación menstrual. La experiencia que hemos relatadode una mujer con ciclos largos, en quien se provocó inintencionalmente un abortoal tomar una biopsia en el día 50, después de 5 años de esterilidad, nos haenseñado a hacer pruebas de embarazo siempre que se tome una biopsia despuésdel día 28, aun en casos tan improbables como el nuestro.

No creemos, a pesar del éxito relativo del método descrito, que sea elideal: para lograr una evaluación correcta de una mujer con sangrado uterinodisfuncional y tener un grado satisfactorio de certeza acerca del tipo de trastornopresente, es necesario disponer de una historia clínica y un examen físico ade­cuados; una toma durante varios ciclos, de la curva de temperatura basal y unabiopsia de endometrio tomada durante la fase secretora. En una minoría impor­tante de pacientes es también aconsejable hacer determinaciones hormonales yuna curva de comificación del epitelio vaginal (4). Sin embargo, el hecho detrabajar en un hospital asistencial, cuyos pacientes tienen un nivel intelectualbajo y a quienes es difícil hacer comprender la importancia del método, nos halimitado el uso de la curva de temperatura basal a una minoría. Igualmente, latoma seriada de frotis vaginales es técnicamente difícil, pues por una parte,recarga nuestros consultorios con citas frecuentes y, por otra, requiere un tiempo

PIZA, PRADA, CORDERO: BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN ESTUDIO ESTERILIDAD 191

considerable del citólogo; ambos servicios se encuentran en nuestro medio sobre­saturados de traba jo por lo cual hemos limitado el método a casos seleccionados.

Al iniciar este trabajo, previendo la existencia de un porcentaje impor­tante de imágenes histológicos de interpretación difícil, decidimos fijar las mues­tras en un medio no acuoso (Líqudo de Carnoy), para conservar y poder demos­trar más claramente el material de secreción glandular con PAS (glucógeno)(2) . Hemos encontrado que las laminillas teñidas con HE pueden ser inter­pretadas satisfactoriamente siempre que se dispone de datos clínicos suficientesy que la muestra ha sido tomada en la fecha adecuada, en estas circunstancias nohemos obtenido ninguna ventaja en la tinción para glucógeno. Por el contrario,las muestras tomadas tardíamente durante el sangrado o durante la fase proli­ferativa del ciclo (menor de 14 días antes del sangrado siguiente a la biopsia)carecen de valor para la evaluación funcional. Por esto, repetimos que el hechomás importante es disponer de una historia clínica satisfactoria, a la luz de lacual juzgar los datos morfológicos disponibles.

El grupo de pacientes en quienes los trastornos funcionales se presentarondespués del uso de drogas Progestágenas reviste interés especial; en todas ellas,aparentemente la droga fue la responsable del trastorno, ya que previamentehabían sido mujeres eumenorreicas, en quienes se administró con fines de plani­ficación familiar. Sólo en dos de ellas, se encontraron ciclos eumenorreicos, consangrado menstrual excesivo, que se corrigió espontáneamente después de untiempo de suspensión de la droga.

En las restantes el trastorno más frecuente fue la insuficiencia folicularcon producción subnormal de estrógenos, generalmente severa; este cuadro sereconoce con relativa facilidad en las biopsias por la coexistencia de una granatrofia glandular con un estroma endometrial normal o hiperplásico, que fre­cuentemente forma proyecciones papilares hacia la luz; en casos extremos de estaalteración, se han comunicado falsas imágenes de sarcoma endometrial (7).También reviste considerable interés el hallazgo de reacción decidual en el estromaen dos casos, más de un mes después de suspender el uso de las drogas deacción progestacional.

Estos efectos cuya frecuencia desconocemos, hacen aconsejable un controlmédico lo más frecuente que sea posible en los servicios de planificación familiar.

El sangrado uterino disfuncional fue debido, en nuestro material, a trescausas principales: 1) Mujeres eumenorreicas, con menstruación excesiva, porfactores extrahormonales; 2) fase lútea inadecuada, principalmente en pacientesen vida genésica activa; y 3) ciclos anovulatorios, con o sin hiperplasia; frecuenciaaproximadamente igual en cada uno de los grupos.

Aproximadamente en la mitad de las mujeres estériles, se encontró untrastorno del eje hipófisis ovario, reflejada en trastornos del ciclo endometrial.Este hallazgo constituye una frecuencia mucho mayor que la relatada en otrasseries; por ejemplo, Jones y Pousmand encuentran trastornos del funcionamientoovárico en 1 de cada 4.5 casos, en 555 mujeres estériles (8).

192 ACTA MEDICA COSTARRICENSE

CUADRO N9 1

ESTERILIDAD

OVULATORIOS

Ciclos eumenorreicos

Maduración folicular prematura

Estimulación gonadotrófica inadecuada

Fase lútea inadecuada

ANOVULATORIOS

Ciclos anovulatorios regulares (ciclos alúteos)

Ciclos anovulatorios . .

Hiperplasia endometrial

Inadecuado .

Embarazo temprano

TOTAL

CUADRO N9 2

DROGAS ANOVULATORIAS

16

5

3

1

3

1

2

33

Endometrio atrófico (deficiencia folicular) 5

Efecto de drogas anovulatorias 2

Endometrio mixto (descamación endometrial irregular)

Endometrio secretor normal (eumenorrea) 2

Estimulación gonadotrófica inadecuada 2

Ciclos anovulatorios 1

TOTAL

CUADRO N9 3

ESTUDIO POST-TRATAMIENTO HORMONAL

OVULATORIOS

Eumenorrea .

13

2

Maduración folicular prematura 1

Estimulación gonadotrófica inadecuada 1

ANOVULATORIOS

Ciclos anovulatorios*

TOTAL

'" Un caso con un pólipo endometrial.

7

7

PIZA, PRADA, CORDERO: BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN ESTUDIO ESTERILIDAD 193

CUADRO N" 4

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

Vidagenésica

Multiparidad 10

Biopsia durante el sangrado 5'"

OVULATORIOS

Ciclos eumenorrelCOS 6

Descamación endometrial irregular O

Fase lútea inadecuada 6

ANOVULATORIOS

Climaterio

156**

41

1

Total

25

11

10

1

7

Ciclos anovulatorios regulares ..

Deficiencia folicular ..

Ciclos ~novulatorios ..

Hiperplasia endometrial .

TOTAL

" Un aborto y un pólipo endometrial.

"':' Cuatro abortos.

O

1

32

23

1

2

3O

18

1

362

44

BIBLIOGRi\FIA

1.-LILLlE, R. D.Histopathologic Technic nnd Practica' Histochemistry. Third Ed., McGraw Hil!,N. Y.; 1965.

2.-NoVACK, E. R. & WOODRUFF, J. D.Novack's Gynecologic and Obstetric Pathology. W. B. Snunders CO., Phil., 1967.

3.-NoYES, R. W.; HERTIG, A. T. & ROCK, ].Datin!s the Human Endometrium. Fertil. & Steril. 1:3; 1950.

4.-ARRONET, C: H. & ARRATA, W. S. M.Dysfunctional Uterine bleeding: A Classification. Obstet. & Gynec. 29:97; 1967.

5.-MoSKOWSKI, E.; WOODRUFF, J. D. & JONES, G. E. S.The Inadequate Luteal Phase. Am. ]. Obstet. & Gynec. 83:363; 1962.

6.-MoRAEs-RuEHSEN, M.; JONES, G. S.; BURNETT, 1. S. & BARAMKI, T. H.The Alutheal Cycle: ASevere Form of the Lutheal Phase Defect. Am. ]. Obstet.& Gynec. 103: 1059; 1969.

7.-MARTINEZ-MANAUTOU, J.; MAQuEo, M.; GILBERT, R. A. & GOI.DZIEHER, J. W.Human Endometrial Activity oí Several New Derivatives oí 17-Acetoxy-progesterone.Fertil. & Steril. 13:169; 1962.

8.-JONES, G. S. & POURMAND, K.An Evaluation oí Etiologic Factors and Therapy in 555 Private Patients with Inferlility.Fertil. & Steril. 13:398; 1962.

Médicos Inscritos como Especialistas del 3 de febrero al4 de agosto de 1970.

Dr. Alvaro Alfaro SaboríoPediatría

Dr. Zen6n A. Sanabria FernándezPediatría

Dr. Antonio Rodríguez AragonésSalud Pública

Dr. Jorge H. Miranda VargasPediatría

Dr. Alberto Ortiz BolañosPediatría

Dr. Rolando Zamora MerinoCirugía General

Dr. William Vargas GonzálezPediatría

Dr. Mario Beckles Maxwe1lGineco-Obstetricia

Dr. Franklin Benavides EsquivelGastroenterología

Dr. Alberto Acosta GómezGastroenterología

Dr. Amoldo Camacho FernándezMedicina Interna

Dr. Alvaro Zúñiga SotoCirugía General

Dr. John Marín MongeSalud Pública

Dr. Julio A. Rivera RiveraMedicina Interna

Dr. Enrique Feoli TufiCirugía General

Dr. Víctor MI. Campos MonteroFarmacología General

Dr. Braulio Morales Valenzue1aGineco-Obstetricia

Dr. Edwin O. Mora RojasGineco-Obstetricia

Dr. Olger W. MenaMedicina Interna

Dr. Osear R. Hidalgo CárdenasAnestesiología

Dr. Rodrigo Loda CortésNeonatología

Dr. Enrigue Gamboa CastroGi oeco-Obstetricia

Dra. Ivette García MenaPediatría

Dr. Carlos Ponchner LechtmanPediatría

Dr. Julio Prado JiménezMedicina Interna

Dra. Marjorie Barley MasísOftalmología

Dr. Félix José Ortiz VolioSalud Pública

Dr. Juan Ignacio Lapeira TeránOftalmología

Médicos Autorizados para hacer el Año de InternadoHospitalario y el Año de Servicio Médico Sanitario del

10 de febrero al 9 de iunio de 1970.

DI. Carlos Luis CubiHo Ramírez

Dr. Mario Vargas Pardo

Dr. Pablo Mayorga Acuña

Dr. Enrique E. Chaves CarballoDr. Walter Cavallini CampoDra. Ana Cecilia Fernández Coronado

Dr. Jorge Vargas MaríoDr. Alfredo Alfaro Murillo

Dr. Francisco Gamboa CastroDr. Eduardo Chaves Huertas

Dr. Luis Bumberto Lobo Gal11boaDra. Ma. Marcela Céspedes MorinigoDr. Francisco Segreda Brenes

Dr. Alvaro Chan Cheng

Dr. Gonzalo Vargas Jiménez

Dra. Ester Méndez Mora

Dr. René Salazar BlancoDra. Ester Faingezicht Gutman

Médicos Debidamente Inscritos en el Colegio de Médicosy Ciru¡anos del 3 de febrero al 9 de ¡unio de 1970.

Dr. José A. Calderón Zúñiga

Dr. William Guevara Barrantes

Dr. David Rojas Naranjo

Dr. Hernando Segura Vega

Dr. José E. Torres Gonzá1ez

Dr. Miguel E. A1faro Dávi1a

Dr. José E. Vargas Flores

Dra. María de los Angeles Allen Flores

Dr. Iván García Drbina

Dr. Rafael A. Vega Arley

Dr. Oscar E. del Valle Flores

Dr. Miguel Obregón Quesada

Dr. Manuel E. García Carranza

Dr. Mario Beckles Maxwel1

Dr. Carlos Salazar Vargas

Dr. Wa1ter Solano Fernández

Dr. Jorge Aguilar A1varez

Dr. Juan T. Rosales Contreras

Dr. Enrique Feoli Tufi

Dr. Enrique Cortés Segura

Dr. Braulio Morales Valenzuela

Dr. Ricardo A. Castro Domínguez

Dr. Vinicio Avila Brenes

Dra. Marjorie Harley Masís

Dra. Ivette García MenaDr. Carlos E. Arce Arce

Dr. Max Stern Greengras

Dr. Carlos Ponchner Lechtman

Dr. Humberto Ramírez GonzagaDr. Juan Ignacio Lapeira Terán

Dr. José Miguel Goyenaga Hernández

Dra. María Marcela Céspedes Morinigo

Dr. Carlos Luis Salas Ramírez

Dr. Roberto Chaverri Soto

H0

5P

ITA

LM

EX

ICO

DE

LS

EG

UR

OS

OC

IAL

-In

augu

radQ

en19

69;

Sei

scie

ntas

cinc

uent

aca

mas

,en

tre

ella

s,ci

ento

oche

nta

para

niño

s.C

incu

enta

mil

lone

sde

colo

nes

COsto

dela

obra

.U

nico

cent

rode

lpa

ísq

ue

cuen

ta'c

onun

aB

omba

deC

obal

to,

cuyo

sse

rvic

ios

sepr

esta

nta

mbi

éna

paci

ente

sn

oas

egur

ados

.Se

hizo

con

eles

fuer

zode

todo

slo

sco

star

ri­

cens

es,

trab

ajad

ores

yem

pres

ario

sy

esde

impo

rtan

tepr

oyec

ción

enla

salu

dD

<lci

onal

.