lSSN 0001·6002

Acta Médica CostarricenseFundada en 1957 por el Dr. Rodolfo Céspedes Fonseca

CONTENIDOS

• Cefalea en racimos

• Disquinesia tardía y discapacidad

Volumen 45

Número 3

Julio - Setiembre de 2003

• Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares de área urbano marginal

• Tumor neuroendocrino primario de hígado

• Obstrucción intestinal debido a endometriosis ileal

Publicación Científica Oficial del Colegio deMédicos y Cirujanos de Costa Rica

Te!.: (506) 232-3433 / Fax: (506) 232-2406 / Apdo. 548-1000Sabana Sur, San José, Costa RicaDirección electrónica: www.medicos.sa cr

~

INDICET

EditorialCefaleas en racimos.Alexander Parajeles Vindas 96

RevisiónCefaleas en racimos.J.A. van Vliet, J. Haan, M.O. -Ferrari, E. -Kors ,J.M. -Peralta,F Chaves -Sell, H. Raventós 97

OriginalesDisquinesia tardía inducida por neurolépticos y discapacidad en usuariosde larga estancia del Hospital Dr. Roberto Chacón PautoJosé Rodolfo Gutiérrcz -Villalobos 102

Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares de sexto grado de un área urbano- marginaLAdriana -Laclé, Tamada -Takayuki, Lisseth -Serrú, Pilar -Salas,Virya -Martínez , Edwín -Salas. 107

Casos ClínicosTumor Neuroendocrino Primario del Hígado.Histopatología e Inmunohistoquímica de Tres casos confirmados por autopsia.Luis Carlos -Mita Albán, Ana María -Casco Jarquín,Rodrigo Álvarez -Ramírez, José Alberto Ramírez -Corrales 113

Obstrucción intestina I debido a endometriosis ilea 1. Reporte de un caso yrevisión bibliográfica.Hermann Barquero-Melchor, Melissa Delgado-Castro................................................................ 117

Comunicación BreveLos frijoles (PhaseoJus Vulgaris): su aporte" la dieta del costarricense.Ligia Rodríguez -Castillo, Xinia E. Fernández -Rojas 120

Costa Rica en el Exterior 126

Cuestionario de autoevaluación 127

Invitación al LXV Congreso Médico Nacional............................................................................ 129

Instrucciones para autores 131

ISSN 0001-6002/2003/45/3/96Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos

Cefalea en racimos

Editorial

Dentro de las causas de cefalea primaria está laCefalea en racimos o Cefalea de Horton en elidioma inglés conocida como "Cluster headache".Las características diagnósticas fueron men­cionadas por la Sociedad Internacional de Cefalea(IHS, por sus siglas en inglés) en 1988, en donde sudonación, intensidad y síntomas acompañantes sonllamativas.

El médico general y en especial el médico deurgencias tarde o temprano se van a encontrar conesta entidad y su capacidad de reconocerla y aúnmás de ofrecerle opciones terapéuticas efectivas alpaciente (Oxígeno, Triptanes de acción rápida ytratamiento profiláctico como el Verapamilp yel Carbonato de Litio) son profesionalmentesatisfactorios.

96 AMC, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

El artículo Cefalea en Racimos de los Doctores 1.A.van Vliet, 1. Haan, M. D. Ferrari, E. Kors, 1.M.Peralta, F. Chaves-Sell, H. Raventós, nos da loslineamientos en reconocer esta entidad, sudiagnóstico diferencial, comprender las basesfisiopatológicas y en el tratamiento que es lorecomendado y lo no recomendado con elconocimiento actual.

Artículo con lenguaje claro y útil en nuestrapráctica clínica diaria.

Dr. Alexander Parajeles VindasMédico Neurólogo HSJD,Coordinador Postgrado en NeurologíaSan José, Costa Rica.

ISSN 000 L-6002/2003/45/3/97-101ACla Médica Costarricense,©2003

Colegio de Médicos y Cirujanos

Cefalea en racimos

Revisión

J.A. van Vliet', J. Haan "', M.O. Ferrari " E. Kors', J.M. Peralta', F Chaves-SeLL', H. Raventós 3

Resumen: La cefalea en racimos (CR) o "neuralgia de Harton", es un tipo relativamente raro de ~efalea que sepresenta en forma de alaques y cuya severidad le ha dado el nombre de "dolor de cabeza suicida'~. Debido a quela CR es una patología bastante desconocida, el paciente puede tardar en ser diagnosticado, especialmenle debi­do a que es raro que un médico lo atienda en el momento mismo del ataque. La CR suele ser confundida con si­nusitis, migraña o patología dental. De ahí que los pacientes no reciban ellratamiento adecuado, o lo reciban de­masiado tarde.

Sin embargo, la CR es fácil de diagnosticar por lo típico del cuadro clínico, y en la mayoría de los casos, tambiénes fácil de tratar. Por ello, es importante que esta enfermedad sea reconocida 10 antes posible. Los médicos de ca-becera pueden jugar un importante papel en el proceso de diagnóstico. .

Descriptores: Cefalea en racimos; neuralgia de Hartan; triptan.

Recibido: 01 de abril, 2003Aceptado: 01 de julio, 2003

Hasta ahora, hay pocos estudios epidemiológicos en el mun­do sobre la eR. La investigación más reciente establece unaprevalencia de 56 pOt L00.000 (95% de intervalo de confian­

za 31.3-92.4) l. La incidencia se estima en 9,8 por 100.000anual ~. Es más frecuente en hombres que en mujeres (en losdistimos estudios varía entre 7: l y 3: 1). En la mayoría de loscasos, las mujeres presentan síntomas de forma atípica. Laenfermedad puede manifestarse a cualquier edad, aunque ge­neralmente es entre los 20 y 40 años .l. ~. También s~ han re­portado casos excepcionales de niños de muy cona cdCld a losque se les identificó la enfermedad ~.6.

Manifestaciones clínicas

La CR se caracteriza por ataques de dolor intenso, taladrante,de carácter uniforme, Localizado en la región (peri)nrbital [)

temporal, que va acompañado por fenómenos ipsilaterales dedisfunción autonómica, como un ojo enrojecido, lagrimeo,ptosis, miosis, edema del párpado, rinarrea u obstrucción na­sal, o hiperhidrosis en un solo lado del rostro 7 (Cuadro 1).

AbreviaturdS: eR. ccfalca en racimos

Centro Médil.:o de la Universidad de Leiden. Holanda,

Depaoamcnto de Neurología, K5-Q, Holanda.

Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular. Universidadde Costa Rica.

'. Hospital Clínica Bíblica. San José.

Correspondencia: H. Ravelli6s, CIBCM. Ciudad de la Investigaci6n.Universidad de Costa Rica. E.mail: hravento@racsa.co.cr

Cuadro 1.Pautas diagnósticas simplificadas de la CR.

l. Ataques recidivantes de cefalea temporal, intensa, unifor­me, (pen) orbital.

2. Duración de 15 a 180 minutos (sin tratamiento, o si estees poco exitoso).

3. Además, una o más de las siguientes manifestacionesipsilaterales:

ojo lacrimoso

ojo enrojecido

obstrucción nasal

rinorrea

hiperhidrosis frontal y facial

miosis

ptosis

edema paLpebral

4. Ataques con una frecuencia de hasta 8 veces por día

Cefalea en racimos episódica: ataques que aparecen en unperiodo determinado de semanas o meses (cluster)) aLtema­dos con períodos libres de ataques.

Cefalea en racimos: ataques prácticamente diarios sin perío­dos libres de ataques.

Observación: a menudo el ataque va acompañado de la nece­sidad imperiosa de moverse.

97

Los alaques tienen una duración de entre IS Y 180 minutos;en la mayoría de los casos. de 30 a 60 minutos. A menudo elpaciente suele describir el dolor corno si el ojo fuera empuja­do a salir de su órbita o como cuchillos que se clavan en elojo. La mayoría de los pacientes se mantienen en movimien­to (al contrario del paciente con migraña) y pueden arrastrar­se por el suelo, golpearse la cabeza en la pared, o estar conti­nuamente en movimiento aunque estén sentados, mientras sepresionan la zona dolorosa con las manos ~. Algunos pacien­tes se tornan agresivos durante el ataque, se autolcsionan e in­cluso algunos intentan el suicidio por la intensidad del dolor.Los ataques pueden presenlarse durante el día, pero general­mente aparecen por la noche. El paciente se despierta por eldolor, en algunos casos hasta varias veces. por lo que su des­canso nocturno se ve seriamente interrumpido. Muchas veceslos ataques aparecen a una hora determinada del día o de lanoche. de tal forma que el paciente puede casi predecir la ho­ra cuando aparecerá el dolor.

En un estudio realizado recientemente a más de 2000 pacien­les holandeses con CR y afecciones parecidas, surgió un gru­po "atípico" de pacientes cuyo rasgo camclerístico era quesufrían ataques más prolongados (a veces de varios días) yconstituían un mayor porcentaje de mujeres (grupo de traba­jo RUSSH: "Rare, Un usual, Severe and Shol'l-Iasting Heada­ches" ele los Países Bajos). Algunas pcrsonas describen sínto­mas previos a los ataques dc dolor de cabeza, como visión bo­rrosa. lagrimeo, nariz tapada, sensación de rigidez en el cuc­110. cansancio e irritabilidad 9.

Se pueden distinguir varias formas de cefalea en racimos:

Un tipo episódico, con ataques frecucntes durame algu­nas semanas () meses C'c1usters"), con períodos libres deataques. de semanas. meses o años. La mayoría de los pa­cientes (cerca del 80Ck) padece este tipo de dolencia. deahí el nombre de la patología.

Un tipo crónico, sin períodos libres de ataques, en quelos pacientes casi cada día sufren ataques durante al me­nos 6 meses, y con una ausencia de ellos de no más dedos semanas seguidas. Alrededor del JOal 20% de Jos pa­clcnlcs sufren esta forma crónlca. En la práclica, talesataqucs parecen ser más difíciles de tratar, puesto queresponden con menos éxito a los medicamentos.

L(l forma crúnica de CR es precedida en algunos casos por eltipo episódico (a esle se le llama cefalea en racimos crónicasecundaria). Se ignora cuan frecuente cs la progresión entretipos. o la causa de este cambio.

Se sabe poco del pronóstico de la CR. Se conoce que los pe­ríodos de remisión se hacen m<Ís largos a medida que el pa­ciente se hace mayor 10. En algunos pacientes. desaparecendefinitivamente los alaques en un momento dado. Sin embar­go. en muchos casos, la CR se mantiene como una enferme­dad de larga duración, normalmente durante toda la vida. Esnecesario realizar m~ís investigaciones antes de establecer unjuicio único sobre el pronóstico ele la eR.

98 AMC, ./ulio·Setiemhre 2003, vol 45 (3)

Diagnóstico diferencial

ormulmente, el diagnóstico de la CR puede establecerse deforma directa, basándose en la anamnesis. Sin embargo, eleSlUdio RUSSH de los Países Rajas mencionados, dio comoresultado que el diagnóstico está equivocado con frecuencia.El tiempo que transcurre entre el primer ataque y la obten­ción de un diagnóstico correcto, liene como mcdia 3 años. Enprimera inslancia, se suele pensar en migrai1a (19 Ck), sinusi­tis (21 %). o en un problema dental. A menudo, los pacientesson sometidos a operaciones de üRL innecesarias (1 yj()). ose les extraen piCZ<IS dentales (16%), antes de ser diagnosti­cados con eR.

La corla duración de los ataques. la severidad del dolor. lasmanifestaciones asociadas, la necesidad imperiosa de mover­se y la aparición de aH\que~en '<racimos", diferencian la CR

de la migraña. Además la CR raras veces se aeompaíia demarcos, vómitos o foto- o fonofobia.

Otro diagnóstico incorrecto frecuente es la sinusitis. quc nose produce de forma agud¡l como los ataques de eR. y ade­más va aCQmpailada de la formación de mucosid<.ld y dolorespulsátiles. El dolor disminuye al agacharse y 110 se presentala necesidad imperiosa de moverse u otras pronunciadas dis­funciones autonómicas,

La neuralgia del trigémino es un dolor que aparece en for­ma de ataque, generalmente en la segunda o [ercera rallla delnervio trigémino. Los maques duran por solo linos segundosy son a veces provocados por el movimicnlO o contacto de lamandíbula. La ncuralgia del trigémillo no se asocia a la apa­rición dc disfunciones autonómicas.

Al igual que la CR, los ataques de glaucoma agudo vanacompailados de un dolor severo, enrojecimiento del ojo y. aveces. edema palpebral. Se manifiesta con malestar general,mareos y vómitos, que aparecen inicialmente. Puede ser di­ferenciado de la CR porque la presión ocular aumenta mu­cho. frecuentemente se asocia a un trastorno en la agudezavisual y la pupila está semidilatada, al contrario que en laCR, donde la pupila justamente se contrae aún más.

Se diferencia de la arteritis temporal por el carácter conti­nuo del dolor y la presión dolorosa en la sien. Además, en laarlcritis temporal. la VES está aumentad<l en forma importan­te y aparece en espccial en las personas de edad avanzada.

Los ataques de cefalea unilateral, que cn algunos casos vanacompaiiados por síntomas de disfunción autonómica. comoel síndrome del S.U.N.C.T. y la hemicránea paroxísticaepisódica. tamhién pertenecen al diagnóstico diferencialde la CR. pero no se mencionan aquí por ser muy pocofrecuentes 11.

También las malformaciones arteriovenosas occipitales le ydel territorio de la arteria cerebral Illcdi¡:l 1

1, así como los

aneurismas o disección de arterias basilar y vertebrales 1\carótidas y comunicantes anteriores 1.'. se han asociado con

cefaleas intensas recurrentes, hemicráneas y con manifesta­ciones simpáticas, con el agravante en estos casos, del riesgosubyacente de hemorragia subaracnoidea.

Hannerz, en 1989 'f., reportó el caso de un hombre de 46 añosque padeció de cefalea de Honon por 23 años, encontrándo~se finalmente un meningioma del ala menor del esfenoides.Una vcz resuello el problema mediante resección quirúrgica,desaparecieron los episodios de cefalea, lo que sugirió la hi­pótesis de una asociación entre la región del seno cavernosoy las cefaleas en racimos. Situaciones semejantes han sidodescritas en relación con los tllacro~adenomas de hipófisis 17,

Fisiopatología

Lct CR es una cefalea neurovascular. Se conoce poco sobre suetiología y patología. La explicación para la aparición cíclicade los ataques de eR, a veces a una hora determinada del díao en ciena época del año, es desconocida. pero apunta a unacausa en el sistema nervioso central. En un estudio recientecon la técnica de PET, se encontró un foco hiperactivo en elhipotálamo durante los ataques IK. Se observó, además, unadesviación estructural en la misma zona, con una técnica es~

pecial dc MRI (voxel-bascd morphometry-MRI) ". Estas di­ferencias funcionales y estructurales señalan al hipotálamocomo un regulador importante de la aparición en el tiempo de\aCR.

Igual quc en el ataque de migraña, el dolor Juramc un ataquede CR es causado muy probablemente por la activación delsistema trigémino-vascular .?O. Esto lo indica el aUmento en laconcentración del neuropéptido CGRP ("calci[Qnin generelated pcptide") que se encontró durante los ataques de laCR".

Es probable que el factor familiar juegue un papel en la CR:algunas familias presentan más de un paciente con esta enfer­medad 12 y la probabilidad de padecer la enfermedad aumen­ta en los familiares de un probando D. Estos hallazgos hacenpensar en la posibilidad de un componente genético en suetiología.

Tratamiento

Dada la alta frecuencia de los ataques, el tratamiento de laeR, incluyendo los del tipo episódico, consiste en una eOIll­binaci6n de profilaxis y tratamiento inmediato del ataqueagudo, al contrario de la migraña, donde generalmente bastaun tratamiento en el momento mismo del ataque (Cuadro 2).

Tratamiento en caso de ataque o tratamiento de la crisis

Durante un ataque de CR, es necesario el tratamiento inme­diato por la severidad de la manifestación y la brevedad delataque. Los medicamentos y calmantes orales usuales nosuelen ser efectivos a pesar de su uso generalizado por lospacientes de eR. El primer tratamiento por elegir debe ser lainhalación del 100% de oxígeno, a través del vasito de O2, du­rante 15 minutos (7 litros/minuto). Con este tratamiento, al-

eljalea en racimo~ va" Vliet J l'l al

rededor del 70% de los paciemes sienten una mejoría al cabode 10 minutos; aunque el ataque no sea abonado del todo, enla mayoría de los casos la gravedad del dolor disminuye con­siderablemente 2J. Una ventaja de este tratamiento es que tie­ne efectos secundarios mínimos. Su desventaja radica en laditicultad de realizar el tratamiento: los pacientes requierentener siempre a mano las botellas (grandes, pesadas) de oxí­geno para tratar inmediatamente el ataque. Además, la entre­ga de las botellas de oxígeno puede ser difícil en algunos sis­temas de salud.

Otro tratamiento para los ataques agudos es el sumatriptan,que es inyectado subcutáneamente al comienzo de un ataque.El sumatriptan s.c. puede abortar en minutos un ataque y tie­ne un efecto positivo en la mayoría de los pacientes .?~. Tam­bién puede ser tomado en forma de tableta, pero actúa máslenLamente en el caso de la eR. El uso de un triptan de admi­nistración mediante un aerosol nasal. puede ser una opción enataques relativamente largos (más de-45 minutos) ~tt. Los efec­tos secundarios del sumatriptan son frecuentes, pero de cortaduración e inofensivos. Se puede presentar hormigueo en elcuello, en las manos o en los hombros. En unos pocos pacien~

tes, aparecen síntomas pectorales: una sensación de compre­sión y opresión en el pecho. Estas molestias pueden parecer­se al angor pectoris y por cllo causan preocupación. Sin em­

bargo, casi nunca se basan en una verdadera constricción delas arterias coronarias. En la mayoría de los pacientes, losefectos secundarios infrecuentes resultan inofensivos. perodeben ser alertados sobre la posible aparición de ellos. En al­gunos pacientes que ya padecen de una estenosis de las arte­rias, debido a arteriosclerosis, por ejemplo. sí se demuestra laaparición de constricción coronaria. En estos casos raros, elSumatriptan puede dar origen a una isquemia miocárdica. Deahí que el Sumatriptan está contraindicado en los pacientescon angor pectoris, antecedentes de infarto de miocardio o hi­pertensión arterial no tratada. El Sumatriptan puede, en prin­cipio, ser usado solo 2 veces por día, puesto que no existensulicienlcs datos sobre su uso en largo plazo de más dosis

Cuadro 2.Tratamiento de la Cefalea "en racImos"

(preferiblemente por un neurólogo): .

Agudo (en caso de ataque)

-100% 0,,15 minutos (7 l/min) por el vasito del 0,.

-Triptan 6mg s.c. (máx. 2 veces al die. no en comprimidos)

Profiláctico (para la prevención de ataque)'

-Verapamil, 1-3 dd 80-120 mg

-Me\hysergida (para los dolores del tipo episódico). 1·3 dd 2mg

-Litio, (con monitorización de niveles plasmáticos de litio)

-Prednisona (corta duración), 60 mg.

• En la forma episódica, solo durante el período en racimos; enla forma crónica, de manera continua.

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diarias. En la práctica, los pacientes de CR que usan el Su­matriptan de fórma prolongada y frecuente, no presentanefectos secundarios serios en la mayoría de los casos. Porotro lado, no parecen existir más que mínimos riesgos deadicción con el aumento en ta frecuencia de los alaques. Es­to contrasta con el tratamiento en la migraña, en la cual el usode SUlllatriptan más de dos días a la semana, puede llevar auna adicción y al aumento de frecuencia de los ataques. Serecomienda combinar este tratamiento con el oxígeno en lospacientes que sufren ataques frecuentes. Eventualmente pue­de darse también ergotamina, pero por los serios y penna­nentes efectos secundarios (vasoconstricción periférica y aveces coronaria) y la menor eficacia, esta opción no suele serutilizada n.

Profilaxis

El tratamiento profiláctico de la CR tiene como objetivo dis­minuir la frecuencia de los ataques o su desaparición lota\.Este tratamiento incluye verapamil. litio y en algunos casoscorticoesteroides. Aunque no existen investigaciones recien­tes sohre la elieacia de estos medicamentos, parecen actuarrazonablemente bien en la práctica clínica. Estos medica~

mentos deben ser administrados en el momento del episodioy ser gradualmente disminuidos al tinal del mismo. No es ne­cesario continuar administrando la protilaxis fuera de los epi­sodios en racimos, ya que estos períodos no pueden ser pre­venidos. Los pacientes que sufren la forma crónica de CR,debcn ser tratados de forma continua con la medicación pro~

fiJáctica.

La primera elección de los medicamentos profilácticos debeser el vcrapamil, un ealcioantagonista. Su funcionamiento enla CR no es conocido. Otros antagonistas del calcio como lanifedipina, no son efectivos en la eR. La metisergida resultaser en la práctica una medicina efectiva, pero no se sueleprescribir por los efectos secundarios de su uso prolongado,como la fibrosis retroperitonea1. Es preferible no mantener eltratamiento por más de 4 meses seguidos. Eventualmente,pueden prescribirse en los períodos de los racimos de mesesde duración. Si con el tratamiento profiláctico con verapamillos ataques son abortados. puede administrarse un tratamien­lO de choque corto con prednisona. De esta forma, la admi­nistración del verapamil puede suspenderse unos meses, des­pués de los cuales vuelve a ser efectiva (las llamadas "vaca­ciones del fármaco").

El propanolol es a menudo eficaz como profiláctico en la mi­graña, pero no para la CR. A veces se receta la carbamazepi­na para la CR, pero solo se recomienda en el tratamiento dela neuralgia del trigémino. Es posible que la confusión se de­ba al nombre de "neuralgia de Horton" para la CR.

En el caso dc una CR crónica de difícil tratamiento, se deci­de a veces hacer una intervención, de termocoaguiación delganglio pterygopalatino, o seccionar ramas del N. Trigemino.El efecto de estas intervenciones es sumamente dudoso en ellargo plazo.

100 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

Estudio de la CR en Costa Rica

El Centro ele Investigación en Biología Celular y Molecular(CIBCM) de la Universidad de Costa Rica, en conjunto conel Centro Médico de la Universidad de Leiden (LUMC), hainiciado un estudio piloto que tiene como finalidad estable­cer la factibilidad de investigar las posibles causas genéticasde CR en la población costarricensc.

Dicho estudio se ejecuta dentro del marco del proyecto de in­vestigación "Genética de la migraña en la población costarri­cense", trabajo con.iunto CIBCM-LUMC, y su objetivo es es­tablecer la viabilidad de reclutar pacientes con CR, que seandescendientes de la población fundadora del Valle Central deCosta Rica, para crear el banco de ADN necesario para inda­gar las posibles bases genéticas de la enfermedad.

Recomendaciones

Es necesario reconocer la patología rápidamente, dacia laseveridad de la cefalea y la facilidad del lratamienw.

El lnltamiento de un ataque agudo de una CR es: O] alIO()tif) por vasito de O2 O/litro por minuto) durante] 5

minU1os, o 6mg .sumatriplan S.e. Es conveniente ndverlir­le al paciente que eventualmente puede sentir una sensa­ción opresora u hormigueo en el cuello, extremidades opecho.

El tratamiento del ataque agudo debe combinarse con untratamlento profiláctico cuando los pacientes estén en unperíodo de cefalea cn racimos o cuando tienen ataquesprácticamente diarios: verapamil 1-3 dd 120-240 mg endosis progresivas. Previamente y al aumentar la dosis, serecomienda un ECG control para descartar trastornos delritmo cardíaco.

Los AINEs, l~-bloqueadores, carbamazepina y otroscalcioantagonistas, excepto el verapamil, generalmenteno son eticaees en la eR.

El tratamiento debe ser dado preferiblemente por un neu­rólogo.

Abstract

Cluster headache 01' Horton's neuralgia is a relatively infre­quent form of heaclache, which presents as attaeks. 11 hasbeen callcd suicide headache because of its severity. Becau­se of its rarity, the diagnosis usualJy is delayed, especiallysince the physieian is not present at the time of thc attaek. 11can be confused with sinusitis, migrainc, 01" dental palhoJogy.Consequently, the patient is treated incorrectly or the treat­menl is delayed.

Nonetheless, cluster headache is easy to diagnose because 01'typical clinical features, and usually it is also easy to tI·cal. Itis important to recognize this illness as soon as possible.General practilioners can play a vital role in its correctdiagnosis.

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ISSN 0001-6002120031451311 02-106Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos

Originales

Disquinesia tardía inducida por neurolépticos ydiscapacidad en usuarios de larga estancia delHospital Psiquiátrico Dr. Roberto Chacón Paut

José Rodolfo Gutiérrez -Villalobos.

Justificación y objetivo: Los usuarios de larga estancia del Hospital Dr. Roberto Chacón Paut reciben tratamien­tos prolongi,1dos con neuroléplicos, lo cual los expone a sufrir disquinesia tardía (DT). Este estudio tiene comoobjetivo determinar la prevalencia de DT inducida por neurolépticos, la discapacidad que genera, los factores deriesgo de sufrir dlsquinesia y sus efectos discapacitantes en esta población.

Métodos: A 173 usuarios, se les administraron los instrumentos: Criterios de investigación D5M-IV para OTinducida por neurolépticus, Escala de movimientos involtmlarios anormales e Indice de Barthel, con el fin dedeterminar la prevalencia de DT y la discapacidad por movimientos anormales y para ABVD. Se utilizó un aná­lisis de regresión logística para establecer los factores de riesgo de syfrir DT y SLlS efectos discapacitantes.

Resultados: La prevalencia general de DT fue del 54%. Este porcentaje fue superior en mujeres y aumentó enlos grupos de mayor edad y con tratamientos prolongados. Las mujeres presentaron discapacidad más severa quelos varones. La edad avanzada y años de tratamiento con neuroléplicos, se asociaron con una discapacidad me­nos severa. Se encontró un riesgo significativo de sufrir DT y discapacidad moderada por movimientos anorma­les, {,OÓ veces más frecuente por cada año de tratamiento, y de total dependencia para ABVD, lO,07 veces másfrecuente en mujeres que en varones.

Conclusiones: Los años de tr~Hamientocon neurolépticos fue el único factor de riesgo identificado en la ocurren­cia de DT y discapacidad moderada por movimientos anormales. El sexo femenino se asoció con total depen­dencia para ABVD.

Descriptores: Disquinesia, prevalencia, riesgo, dlscapacidad, movimientos anormales, vida diaria.

Recibido: 08 de abril, 2003Aceptado: 18 dejlll1io, 2003

La DT es un traslOfIlO asociado al uso de los neuroJépticos,caracterizado por movimientos anormales e involuntarios encara, boca, extremidades y U'onco 1, Se ha establecido que laedad avanzada, el sexo femenino y la duración deJ tratamien­to con neurolépticos son los factores de mayor riesgo de su­frir DI 19. Las formas severas generan una total discapacidada los. afeclados, quienes con frecuencia requieren asistenciacontinua para satisfacer sus necesidades básicas 10.

Aunque se ha propuesto la vitamina E para el tratamiento deJa DT 11.12, por su capacidad de neutralizar radicales libres aso­ciados al trastorno, también se han sugerido las vitaminas 83,

Abreviaturas: AI3VD. actividades básicas de la vida diaria. DSM-IV, ma~

nual diagnóslico y estadístico de los trastornos mentales. AsociaciónP!>;iquiátrica Americana. DT, disquinesia tardía.

Departamento de Psiqui¡llrÍlI. Hospital Dr. Roberto Chacón p¡¡ut.

Correspondencia: Apartado postal J71~2250, Tres Ríos.E~mail: 5guliar@racsa.co.cr

102 AMC, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

86 Y e, y mjnerales como eJ manganeso 13; otros informes 1~.15

indican que no existe un tratamiento único eficaz para la DT,y prevenir el trastorno sería la única forma de tratamiento 16.

Los neuroJépticos alípicos se asocian con una menor preva­lencia de DT 17.

Los sujetos institucionalizados están más expuestos al uso delos neuroléplicos y a sufrir DT I~, la cual aparece entre el SOy el 60% de los sujetos en estas condiciones 6.

El propósito de esta investigación fue establecer la prevalen­cia de DT inducida por neurolépticos, la discapacidad queproduce y los factores de riesgo de sufrir DT y sus efectosdiscapacitantes en los usuarios de larga estancia del HospitalOc Roberto Chacón Paut, quienes son individuos institucio­nalizados y medicados COIl neurolépticos por periodos pro­longados 19.

Materiales y métodos

Se seleccionaron 173 sujetos de larga estancia, expuestos aluso crónico de neurolépticos. Se les administró el instrumen­to Criterios de investigación DSM-fV para disquil1esia wrdíainducida por llellrolépTicos. Este instrumento. compuesto porseis criterios de inclusión, identificó a los usuarios con DT ysu prevalencia.

A los portadores de DT (n= 93) se les administró la Escala demovimientos involuntarios anormales y el Indice de Barthel.La escala evalúa la discapacidad por movimientos anormales,con una gradnación de O (ausente), I (mínima), 2 (leve), 3(moderada) y 4 (severa). Con el segundo instrumento, seidentificó la discapacidad para ABVD; este mide niveles fun­cionales de aUlocuidado y movilidad y asigna un puntaje quepermite distinguir el grado de severidad de la discapacidad.Un puntaje entre 81 y 100 indica independencia; 61 a 80, po­ca dependencia: 41 a 60, marcada dependencia; 21 a 40, muymarcada dependencia; y 20 o menos, total dependencia. Losprocedimientos más detallados se encuemran en el estudio deGutiérrez .'O.

Se efectuó un análisis descriptivo porcentual para establecerla prevalencia de DT y sus efectos discapacitantes en relacióncon el sexo, la edad y la duración del tratamiento con neuro­léplicos. Con un análisis de regresión logística (N::;: 173)1 sedelerminaron los factores de riesgo de sufrir DT, así comodiscapacidad por movimienlOs anormales y para ABVD. Enlos modelos de regresión, se utilizaron como variables inde­pendientes el sexo, la edad y la duración del wltamiento conneurolépticos, y se determinó su vínculo con las variables de­pendientes, prevalencia de DT, discapacidad leve, moderaday severa, poca dependencia, marcada dependencia, muy mar­cada dependencia y total dependencia. Se usó un nivel designificancia de <0,05.

Las autoridades médicas del hospital autorizaron el estudio yasumieron el conselllimienlO informado. Se contó con el avaldel Comité Élico Científico de la Vicerrccwría de Docenciade la Universidad de Costa Rica.

El registro de datos se efectuó en el perlado comprendido en­tre el 4 y el 29 de junio de 200 l.

Resultados

Los usuarios estuvieron medicados con uno o más de los si­guientes neurolépticos: thioridazina. flufcnazina, levomepro­mazina, c1orpromazina y haloperidol; la vía de administra­ción fue la oral, cxcepto en cl caso de la nufenazina, que seadministró por vía parentcral (intramuscular).

Sc encontraron 93 usuarios portadores de DT, 66 varones y27 mujeres. con una edad promedio de 52 3110s (rango de 22­86) y un promedio de 23 años de tratamiento con neurolépti­cos (rango de 2-45). En 80 usuarios no se detectó DT. La pre­valencia general de DT fue del 54%. el 52% en los varones yel 60 % en las mujeres.

Disquinesitllllrdía )' di.w;apacidluJ! GlIliérre:. J

Cuadro 1,Distribución absoluta de usuarios y prevalenciarelativa de DT según sexo, edad y duración del

tratamiento con neurolépticos (N=173),Hospital Dr. R. Chacón Paut,

Hombres MujeresN n % N n %

Edad

< de 39 anos (N=33) 26 10 38 7 4 5740-49 (N=52) 39 18 46 13 6 46SO-S9 (N=26) 16 11 69 10 7 7060-69 (N=46) 36 18 SO 10 6 6070 Y> (N=16) 11 9 82 S 4 80

Años de tratamiento

< de 19 (N=S3) 42 13 31 11 4 3620-29 (N=87) 58 36 62 29 18 6230-39 (N=24) 19 10 S3 S S 10040 Y> (N=9) 9 7 78 O O O

Ambos sexos registraron la mayor prevalencia de DT en losmayores de 70 años, 82% en los varones y un 80% en las mu­jeres. Según los años de tralamiento con neurolépticos, losvarones presentaron una prevalencia de DT del 78%, en losque tenían 40 o más años de tratamiento, en tanto en las mu­jeres fue del 100% en las que tenían entre 30 y 39 anos de tra­tamiento (Cuadro 1).

Un 56% de los varones mostró discapacidad moderada pormovimientos anormales, y el 48% de las mujeres, discapaci­dad severa. Un mayor porcentaje de usuarios presentó disca­pacidad moderada por movimientos anormales, según laedad y años de tratamiento con neurolépticos. Los mayoresporcentajes de usuarios con esta dlscapacidad fueron un 78%en los que tenían dc 50 a 59 años de edad y un 86% en losque tenían 40 años o más de tratamiento (Cuadro 2).

Un mayor porcentaje de mujeres (59%) presentó total depen~

dencia para ABVD, rnicntras que los varones se distribuyeronen porcentajes similares a lo largo de todas las categorías. Deacuerdo con la edad y años de lratamiento con neurolépticos.el mayor porcentaje de usuarios mostró poca dependencia pa­ra ABVD: un 44% entre los que tenían de 50 a 59 años deedad y un 57% en quienes tenían 40 años o más de tratamien­to (Cuadro 3).

El cuadro 4 resume los resultados de la regresión logística eincluye solamente las variables que demostraron algunasignificancia.

Los años de tratamiento con neurolépticos se asociaron conla ocurrencia de DT y discapacidad moderada por movimien­tos anormales; el ricsgo de sufrir estos trastornos, se incre­menta 1,06 veces con cada año de tralamiento. El sexo feme­nino se asoció con total dependencia para ABVD; con unriesgo 10,07 veces más frecuente en el sexo femenino.

103

En cuanto a la discapacidad por movimientos anorma­les y para ABVD. las mujeres presentaron una más sc­vera que los varones. lo que indica que estarían más ex­puestas a sufrir los efcctos discapacitantcs de la DT:esto podría estar determinado por la misma predis­posición biológica a sufrir DT 9. La edad y afios detratamiento registran una notoria relación con una dis­capacidad moderada por movimicntos anormales, loque indicaría que talc~ variables se asocian con un

Por afios de traramiemo con neurolépticos. se encontra­ron prevalencias crecientcs para ambos sexos. conformeaumentó el número dc años de tratamiento: tal incre­mento concuerdc con la bibliografía 1.1_\fo.~'_:~. Sc citanprevalencias de DT del 16% en pacientcs con mcnos detres meses de exposición a los neuroléplicos; un 29%,entre tres y doce meses: un 30%. entre uno y doce años:y un 41 % en más de 10 años l. En esta investigación lasprevalencias fueron superiores al41 %. a partir dc los 20años de lratamiento,

La prevalencia general de DT (54%) se sitúa dentro del ran­go usualmente aceptado del 50-60% para individuo" crónica­mellle institucionalizados 6. En el Hospital Nacional Psiquiá­trico de Costa Rica y en el Hospital Psiquiátrico de Berres­hid. en Marruecos. se han reportado prevalcncias de. 63.9 ydel 63o/c. respectivamente 21.n, mienlras que en hospitales deHong Kong y Shanghai se han reportado de 9.3% y 8AcA- ~1.1~.

Los autores asocian eslas bajas prevalcncias con el uso deneurolépticos en dosis bajas.

Discusión

Las prevalencias de los varones (52%) y de las mujeres(60'K) también se sitúan dentro del rango referido en la bi­bliografía />: sin embargo, la de las mujeres se ubicó en el lí­mite superior del rango y a ocho puntos porcentuales sobre lade los varones. Se ha referido que las mujeres están más ex­puestas a sufrir DT 1.\. debido a una disminución de los eSlró­genos por el bloqueo dopaminérgico 1,9.U., Los estr6gcnosmodulan el comportamiento mediado por la dopamina y pro­tegen contra el estrés oxidativo de la neurona expuc"ta pro­longadamente a los ncurolépticos:!tl, Otros registros indicanque los varones y las mujeres están igualmente propensos asufrir DT I~.

5 2917 311 7O O

4 2314 262 132 29

4 239 175 331 14

n % n % n %

18 27 19 29 7 111 4 3 11 16 59

2 14 5 36 5 363 13 8 33 8 335 28 3 17 2 118 33 1 4 5 211 8 5 38 3 23

Dependencia

Marcada Muy marcada Total

4 2314 267 474 57

< de 19 (n=17)20-29 (n=54)30-39 (n=15)40 y > (n=7)

Poca

n %

Sexo

Hombres (n=66) 22 33Mujeres (n=27) 7 26

Edad

< de 39 años (n=14) 2 1440-49 (n=24) 5 21

50-59 (n=18) 8 4460-69 (n=24) 10 42

70 Y> (n=13) 4 31

Años de tratamiento

Cuadro 2.Distribución absoluta y porcentual de

discapacidad por movimientos anormales segúnseveridad, sexo, edad y duración del tratamiento

con neurolépticos, en usuarios con DT (n=93).Hospital Dr. R. Chacón Paul.

Discapacidad

Leve Moderada Severan % n % n %

Sexo

Hombres (n=66) 9 14 37 56 20 30MUjeres (n=27) 3 11 11 41 13 48

Edad

< de 39 años (n=14) 1 7 7 50 6 4340·49 (n=24) 4 16 10 42 10 4250·59 (n=18) 2 11 14 78 2 1160·69 (n=24) 5 21 8 33 11 4670 y> (n=13) O O 9 69 4 31

Años de tratamiento

<de 19 (n=17) 1 6 8 47 8 4720·29 (n=54) 6 11 27 50 21 3930·39 (n=15) 4 26 7 47 4 2740 Y> (n=7) 1 14 6 86 O O A pesar de que ambos sexos presentaron, según la cdad, pre­

valencias variables ell los diferentes rangos, las más altas seregistraron en los mayores de 70 años; en general. el mayor

,--------------------------, edad, tanto hombres como mujeres están expuestos aCuadro 3. sufrir DT en mayor proporción. Se informa que los

Distribución absoluta y porcentual de discapacidad para ancianos son muy vulnerables a sufrir DT y que laactividades básicas de la vida diaria, según grado de frecuencia del trastorno aumenta con la edad l ..l; otros

dependencia, sexo, edad y duración del tratamiento con repones señalan que el mayor riesgo de sufrir el traSlor-neurolépticos en usuarios con DT (n=93). no se presenta en mujeres ancianas y en hombres

Hospital Dr. R. Chacón Pauto jóvenes 7, En esta investigación se hallaron prcvalencias

superiores al 60'1c y SO'?c. en los mayores de 50 y 70años. rcspectivl.lmt:nte.

104 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

Cuadro 4.Riesgo de sufrir DT y sus efectos discapacitantes

en usuarios de larga estancia (N=173).Hospital Dr. R. Chacón Pauto

Variable Variable Signi1icancia Exp. (B)dependiente independiente

Disquinesia tardía Sexo 0,4894 1,2887Edad 0,4022 1,0106

Años de tratamiento 0,0008 1,0698

Discapacidadmoderada Sexo 0,4697 0,7435

Edad 0,6163 1,0073Años de tratamiento 0,0075 1,0626

Tolal dependencia Sexo 0,00001 10,0795Edad 0,4301 0,9844

Años de tratamiento 0,9348 0,9974

incremento de esta discapacidad; en relación con discapaci­dad para ABVD, las dos variables se asociaron en un mayorporcentaje a poca dependencia.

El análisis de regresión corroboró que los años de tratamien­to con neuroléptlcos constituyeron un factor de rlesgo en laocurrencia de DT y discapacidad moderada por movimientosanormales; en tanto el sexo femenino [ue el factor de riesgoen la ocurrencia de total dependencia para ABVD.

Se puede concluir que los usuarios de larga estancia del Hos­pital Dr. Roberto Chacón Paut presentan una prevalencia deDT que se ubica en Jos rangos referidos en la biblíografía, yque los años de tratamiento con neurolépticos constituyen elúnico factor de riesgo de sufrir el trastornO. La discapacidadque genera la DT es más severa en mujeres que en varones, yel sexo I-emenino y los años de tratamiento con neur.oJépticosson factores signiticativos en su ocurrencia; por lo tanlo, sedeben controlar los períodos de tratamiento de estos usuarios,justificar racionalmente el uso a largo plazo de los neurolép­licos, y prestar especial cuidado y atención a las mujeres querecihen estos rármacos. Los neurolépticos atípicos son unaopción de tratamiento que debe considerarse ~,17.2'!_3().

Abstract

Background and aim: To establish lhe prevalcnce üf tardivcdyskincsia (TD) induced by ncuroleptics. The risk faetors in­volved and the disability efrects in chronic users at the Cha­cón Paut Psychiatric Hospital.

Method: l73 patients wel'e studíed. The DSM-IV lnvestiga­tion Crileria for Tarclive Dyskinesia inciuced by neuroleptks,AbnonnaJ involunlary movemcnl scaJe and BartheJ lndex we­re administrated to determine prevalencc ofTD, disability forabnorma] movements and for basic activities 01' daily Iife. Re­gression logistic analysis was used lO determine the risk fac­tors of suffering TD and disability for abnormal movemcntsand for basic activities 01' daily life

Disquinesiu tardía)' disca!Joódod! GUliérre: J

Results: The general prevalence 01' TD was 54%. Women,old age groups and people with long time treatment presen­ted a higher prevalence than general. Women registered disa­bilily for abnormal movements and for basic activities ofdaily life more severely than meno Age and years of treal­ment wilh neurolepLics were associated with less severe disa­bility. The risk al' suffering TD and moderate disability l'orabnormal movements was 1.06, which was more frequent forevery year of trcatment. Thc risk of suffering total dependen­ce fol' basic activities of daily Jife was 1O.O? once again, mo­re frequently in women (han in meno

Conclusions: Treatment dllration with neuroleptics were arisk factor of suffering TD and moderate disability for abnor­mal movements. FemaJe sex was a risk factor in occlIrrenceto total dependence for tlle basic activities of daily lite.

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ISSN 0001-600212003/45/311 07-112ACLa Médica Costarricense,©2oo3Colegio de Médicos y Cirujanos

Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares desexto grado de un área urbano-marginal

Laclé- Aclriana " Takayuki- Tamada '. Serrú- Lisselh', Salas- Pilar', Martinez- Virya " Salas- Eclwin '.

Introducción: La hormona llamada Leptina ha sido asociada con varios factores del Síndrome metabólico, inclu­yendo hipertensión arterial, obesidad, reslstencia insuHnlca y hpoproteína de alta densidad no solo en adultos.también en adolescentes. También en el modelo animal se ha relacionado con la diabetes meJlitus. En Costa Ri~

ca no se conocen sus niveles plasmáticos, ni su relación con la obesidad y lípidas en adolesccllIcs.

Objetivo: InvesLigar los niveles de Icptincmia en escolares de sexto grado de un área urb(\l'\o-marginal, y su aso­ciación con lípidas y sobrepeso.

Matcrial y métodos: Estudio transversal realizado año 2001, con muestra aleatoria de escolares de sexLo gradode 12 escuelas del Área de Desamparados 3 (n = 220). Previo consemimiento escrilO de padres y escolares semidió peso y talla; se obtuvo suero en ayunas de 12 horas para cuantificar leptina (fRMA), colestcrol rotal, HDL­colesterol y triglicéridos: el LDL-col se calculó.

Resultados: Los niveles de 1cptinemia mostraron una distribución no normal, por lo cllal su análisis se realizócon métodos no paramétricos. Su rango varió desde una mínima de 1.0 ng/ml, a UJl valor máximo de 42.8 ng/mlen el sexo masculino, y de 3.9 ng/ml a 65.2ng/ml en el sexo femenino. La comparación de cuanilcs según sexofue altamente significativa (p < 0.0003) siendo mayor en las mujeres. La conccJllraci6n de leptina en plasma pre­sent6 una correlación positiva aunque baja con el índice de Masa Corporal (lMC) (rs =0.43, p<5.7 E-II) Y lostriglicéridos (rs ::: 0.31, p<4.3 E-OG). El HDL-colestcrol presentó también una baja correlación pero negativa­mente (I'S -0.20. P < 0.002). No se encontró correlación con colesterol total, ni LDL-colcslerol. Al desglosar estopor sexo. esta correlación positiva con el IMe fue dada sobretodo por el sexo femenino (rs 0.59. p < I.05E~ 12)y ésta fue moderada.. El comportamiento de los lriglicéridos fue similar en ambos sexos, no así en c.\ HDL. endonde In correlación negativa solo se presentó en las Illujeres (rs -0.40, p < 5.1 E-06), pero también fue baja. Alcomparar los cuaniles de los valores de leptina conlra el estado nutricional de los niños. se encontró diferenciassignificativas para ambos sexos entre las calegorías de normal y sobrcpeso (p<O.OI) delgado y sobrepcso «0.05).no así entre delgado y normal.

Conclusión: Los valores de lcptinemia en escolares fueron mayores en el sexo femenino. La correlación de estavariable aunque débil, fue posiLiva con IMe y negativa con HDL sobretodo en mujeres. Se encontraron diferen­cias significativas entre los niños delgado/norrnales y los que tenían sobrepcso. Los hallazgos de este estudio soncoincidentes con los descritos en la literatura internacional.

Descriptores: Leptina, lípidos, sobrepeso, adolescentes

Necibido: 28 de febrem. 2003Aceptado: 22 de julio, 2003

Abrcviatur'-IS: DM, Di,lhetes mellilus; (Me, índice de ma...a corporal.

1. In,"liluto de In\'cslig:lciones en Salud. Universi(l;¡d de CO~l:.l Rica(lNLSA -UCR)

2. NtlIrición. Área de Salud Desamparados 3 CC.S.S.3. L,lboratorio Clínico. Clínica DI'. Marcial Fallas. Desnlllparados.

C.C.SS.Concspcllldencia: Adriana Laclé Murray, Apdo. lR-240ü Desamparados.Correo electrónico; ¡tJaclc«.!.)cariari.ucr.ac.cr

La obesidad es uno de los factores de riesgo más ampliamen­le conocido y estudiado de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)l.Es parte importante del Síndrome X ~, hoy conocido comosíndrome metabólico, y redefinido hace 111ás de 10 años porRe<lven como la teoría de que la intolerancia a la glucosa, lahiperinsulinemia, la obesidad central, el aumento de la lipo­proteina de muy baja densidad y disminusión de la de altadensidad, la hipenrigliceridemia y la hipertensión arterialesencial son consecuencia de la resistencia insulínica. Todosestos trastornos metabólicos se han relacionado con la DM2y la enfermedad coronaria, esta (¡[tima principal causa demuerte en Costa Rica.

107

La obesidad es un trastorno nutricional que tiene una alta pre­valencia en Costa Rica en adultos, adolescentes y niños. Losdatos comparativos de las úllimas dos encuestas nacionalesde nutrición, demuestran que la prevalencia de la obesidadaumentó de un 34.6 % en 1982 a un 45.9% en 1996 en muje­res de 20-44 años, y de 55.6% a 75 % en mujeres de 45-59años. Entre las mujeres de 15-19 años ésta fue de un 23.3 %,yen escolares de la zona metropolitana fue del 20%.-' Algu­nos estudios específicos de arcas urbano marginales (zonasurbanas periféricas con bajo nivel socioeconómico) han de­mostrado que la obesidad también ahí es prevalente, como elrealizado en el .distrito de Damas del área de Desamparados3, en el cual la obesidad en escolares aumentó de un 14% en1996 a un 22% en 1999 (Ministerio de Salud C. R, datos nopublicados). En los pacientes diabéticos la obesidad tambiénes altamente prevalente, como se documenta en la literaturainternacional ~5 y en algunos estudios en Costa Rica t),"1

Lo anterior reafirma que la obesidad es una variable impres­cinclible y probablemente un pivote en el estudio de la histo­ria "natural" de la de DM2 y de la intolerancia a la glucosa.Por eso debería ser considerada como una variable obligato­ria a tralar en cualquier intervenci6n de la DM2, ya sea en elcampo preventivo o de su control metabólico.

Si queremos prevenir en el futuro una patología crónicacomo la DM2, uno de los retos del día de hoyes identificarcómo los genes y los factores ambientales interactúan parallcvar a la obesidad a ciertos individuos. En el futuro cercano,la genética nos permitirá identificar aquellos individuos quetienen mayor probabilidad de desarrollar obesidad; sin em­bargo, es necesario continuar con la identificación de "pre­dictores" metabólicos, clínicos, de comportamiento (hábitos)y/o ambientales de la obesidad y por ende de la DM2.

¿Existen indicadores metabólicos o clínicos que puedanidenlilicar individuos en riesgo para desarrollar DM2 ademásde la obesidad?

¿Es la leplina un posible factor predictor de la DM2?

La teoría señala a una relación de la leptina con la obesidad yésta a su vez ha sido asociada a la diabetes en modelos ani­males ele obesidad.

En 1978 Coleman, x y casi diez años más tarde, Hervey y co­laboradores \ detectaron la presencia de un factor circulanteque regulaba la magnitud de los depósitos de grasa del cuer­po y el balance energético. Coleman sugirió que los ratones08/08 (modelo animal de obesidad genética) carecían deese faclor, en cambio el ratón db/db producía dicho factor, pe­ro no tenía respuesta a sus efectos. Recientemente se descu­brió que este faclor es una hormona llamada Leptina, que esproducida por el gen ob adipocito-específico, primero en elgen OB en el ratón y luego su homólogo humano 10. El ratónOB/08 cepa mutante que carece de leptina es obeso e hiper­fágico. La administración central o periférica de leptina re­comhinante a estos ratones determina en agudo una drástica

108 AMC, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

reducción de la ingesta y en forma crónica conduce a unamarcada disminución de peso. Esta respuesta implica la exis­lencia de receptores cerebrales para leprina, localizados a ni­vel hipotalámico, involucrados en la regulación central de laingesta y del balance energético 11.

Como había sido sugerido por Coleman en sus estudios ini­ciales. el rat6n dh/db (ratón obeso y diabético) producc lepti­na pero tiene una insensibilidad hipotalámica a sus efectos, esdecir un modelo de leplino-resistencia. En humanos, si bienrecientemente se describieron casos de obesidad severa porausencia de leptina 12, este modelo de leptino-resistencia l.'

sería el ampliamente predominante, probablemente por de­fectos a nivel del receplor 1.1.

En estudios recientes, los niveles plasmáticos de leptina hancorrelacionado con ciertos factores del Síndrome metabólico,incluyendo hipertensión esencial 1"', obesidad 1(,.1"1.1\ resistcnciainsulínica l~ y lipoproteína dc alta densidad 211.

El presente estudio pretende iniciar la búsqueda de predicto­res de DM2 en escolares adolescentes de una zona urbanomarginal qel área metropolitana, determinando la prevalenciade la obesidad. la dislipidemia y los niveles de un marcadormetabólico como es la leptina, bajo el proyecto de investiga­ción "Factores de riesgo para Diahetes Mellitus Tipo 2 en es­colares del Arca 3 Desamparados".

Material y métodos:

Estudio transversal realizado durante el año 2001, a una po­blación total de 747 escolares menores de 14.8 años de sex­to grado de 12 Escuelas del Área de Desamparados 3.Previo consentimiento escrito de padres y escolares aproba­do por el Comité de bioética de la Universidad de Costa Ricase midió peso y talla a toda la población; se obtuvo suero enayunas de 12 horas en una muestra aleatoria de escolares pa­ra cuantificar colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridosconsiderando una prevalencia de .3 de dislipidemia, con unadiferencia máxima de .045 entre los resultados y 95% de con­fianza dando una n = 261 ; a ésta se le agregó un 10 61f) máspor posi~les rechazos, resultando la muestra total en 287.Para analizar la leptinemia se utilizó una submuestraaleatoria de 220 de la muestra para Iípidos, por limitacionespresupuestarias.

Datos antropométricos: Según la Normativa de AtenciónIntegral del Niño(a) en el escenario escolar, se aplicó en elÁrea de Desamparados 3 a todos Jos escolares sexlo grado,una valoración del estado nutricional por medio de la medi­ción dellndiee de Masa Corpora( IMe) (peso / talla 2 ) segúnANEXO No. 6 del Manual de Atención Integral de los niñosen el escenario escolar. Esta valoración se realizó en los me­ses de junio y julio 2001.

Toma de la muestra de sangre, análisis químico clínico yde radioinmunoensayo: Los escolares se sangraron por pun­ción venosa en brazo derecho, con un ayuno mínimo de 12

horas, en sus escuelas a primera hora del día (7.a.m). Seobtuvo dos muestras de 3 ce cada una. Una se trasladó al La­boratorio Clínico de la Clínica DI'. Marcial Fallas para su pro­ceso de centrifugación y medición de lípidos por medio deuna técnica enzimática con analizador automático en elEquipo Targa BT 3000 Y reactivos de la casa Wiener. La se­gunda mucstra se llevó al Instituto de Investigaciónes en Sa­lud. U.C.R en donde se centrifugó y congeló el suero a -70grados hasta quc se analizaron como un solo lote (todas lasmuestras en un mismo día, marzo 200 1), por ser un métodoen el que se utiliza la radioactividad que es perecedera: Seutilizó el ensayo inmunoradiométrico (IRMA) de la casaDiagnoslic Systems Labrotories Inc, el cual incluye controlesde leptina humana de concentraciones conocidas.

Análisis de los datos: Estos fueron analizados con el progra­ma de Excel de Windows, con métodos no paramélricos; pa­ra el análisis de la asociación de leplinemia con sexo y so­hrepeso se tllílizaron los ITlétodos Kruskal-WaUis Test y Wil­coxan Rallk Sum Test con un nivel de confianza del 95%; pa­ra estudiar la asociación entre variables continuas (lípidos e[Me) y leptinc!nia. se calculó el coeficiente de correlaciónde Spearman con un nivel de significancia de p< 0,05.

Resultados:

1. Niveles de leptina en sangre

Los niveles de leptinemia mostraron una dístribución no nor­mal, por lo cual su análisis se realizó con métodos no para­métricos. Su rango varió desde una mínima de 1.0 ng/ml a unvalor máximo de 42,8 ng/mt en hombres, y de 3.9 ng,/ml a65.2ng/ml en mujeres. Cuadro No. l. La comparación decuartilcs según sexo fue altamente significativa (p < 0.0003)siendo mayor en las mujeres. Cuadro No. 2.

2. Correlación de Leptinemia con Lípidos e índice demasa corporal

La concentración de Ieptina en plasma prcsent6 una co­ITelación positiva aunque baja con el IMC (rs ::: 0.43.p<5.7 E-II) y los triglicéridos (rs = 0.31, p<4.3 E-06). ElHDL-colesterol presentó tamhién una haja correlaciónpero negativamente (rs::: 0.20, p < 0.002). No se encontrócorrelación con colesterol total, ni LDL-colesterol. Al desglo­sar los datos por sexo, esta correlación positiva con el IMe sepresentó sobrelodo en el sexo femenino (rs ::: 0.59, p < 1.05E-l2) Y és.ta fue moderada. El comportan1icnto dc los trigli­céridos fue similar en ambos sexos, no así el del HOL, endonde la correlación negativa solo se presentó en las mujeres(rs = 0.40, P < 5.1E-06), pero también fue baja. Cuadro No 3,Gráfico No I y 2).

3. Relación de Leptinemia con el sobrcpeso

Al comparar Jos cuartiles de los valores de leptina contra elestado nutricional de los niños, se encontró diferencias signi­t"icativas para ambos sexos entre las categorías de normal y

Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares! Laclé A el al

sobrepeso (p<O.O 1) delgado y sobrepeso «0.05), no así entredelgado y normal. Cuadro No 4.

Discusión

La obesidad se campana como una epidemia en el mundo.En la última encuesta nacional de Costa Rica se demostróque más del 50% de las mujercs adultas eran obesas y que latendencia en los últimos años tiende hacia el aumento de suprevalencia. Los niños y los adolescentes no escapan de estatendencia con una prevalencia de 14-20 %.

En lo últimos años se ha logrado un gran progreso en la iden­tificación de genes que están involucrados en la regulacióndel peso y de la obesidad. Se han encontraclo más de 200 10­ci que podrían estar relacionados con el peso y/o la ohesidad.En roedores se han idcntificado y caractcrizado varios mode­los de obesidad que comprometen un solo gen. Existen alre­dedor de 25 casos de ohesidad cn humanos que se han expli­cado por mutaciones genéticas.

Cuadro No, 1Descripción del comportamiento de la

leptinemia según sexo

Variable Ambos Sexo Sexosexos Femenino Masculino

N 219 125 94

Media 15,6 18,5 11,8Mediana 12,56 15,63 6,71Desviación estandar 11,82 11,41 11,30Kurtosis 1,606 3,054 -0,111Skewness 1,143 1,453 1,096Rangos 64,22 62,36 41,77Min 1,01 2,87 1,01Max 65,23 65,23 42,79

Cuadro No, 2Distribución en percenliles de leptinemia

según sexo

% M&F Femenino Masculino

5 2,37 4,53 1.6610 2,85 6.08 2,1820 4,57 10.12 2.7225 5,71 10.62 2,9730 7,25 11,94 3,3740 10,46 1306 4,5750 12,57 15,63 6.7160 15,88 18,34 10,4570 19,48 21,35 14.0775 21.99 22,78 18,5180 26,82 28.35 24.8190 33,24 33,99 31,6995 35,84 38.05 34,23

109

10"50JO "0

Lcphllll "g/mI

•

20\O

, ,

"30 •..25

20u~

""La lepÜna, descrita recienlemcntc, es una hormona produc­

to del gen ob. y se cree que juega un papel preponderante enla regulación de la c¿lntidad de adiposidad del cuerpo. ?l Ade­más de esta función, parece ser un componente de varios en­laces de retroalimentación en los ejes hipotálamo, pituitaria yórganos endocrinos y también es un faclOr estimulante y derctroalimenlación en el eje reproductivo.

No hay duda que la investigación en genética ha permilidodilucidar mucho de la fisiología quc permite que la obesidadse desarrolle, pero la obesidad es un estado poligénico, invo­lucrando muchos genes. Aun así, aunque la genética ayuda aentender que pasa con la obesidad, el aumento tan dramáticode ésta, liene que ser resultado de factores coadyuvantes am­bienlales.

Siendo la adolescencia un período de grandes cambios me­tabólicos y hormonales. los niveles de leptina y otros paráme­Iros hormonales parecen tener relación importante con loscambios mayores en la composición corporal como en sufunción gonadal en este período.

El presente eSllldio, es un primer intento para describir elcomportamiento de esta hormona en adolescentes de una co­munidad urbano-marginal del área metropolilana. Los resul­tados encomrados fueron simllares a los descritos en otrosestudios de la lileratura internacional llevados acabo en paí­ses sobretodo desarrollados.

Gráfico 1: Correlación Leptina liMe. Sexo Femenino.

lino. EslC comportamiento tamhién se describe en Olros estu­dios en países desarrollados IN. ~~. ~u~ en los cuales se asocióun posible papel de la leswsterona C0l110 responsable de estadiferencia entre sexos. En un estudio en Indiana, U.S.A. enniños y ado/cscenles (9-20años), se encontró que las mujerestenían niveles de leptinemia 2.15 veces más elevados que loshombres y una relación decreciente con la edad en los hom~

bres pero no en mujeres. También se encontró una fuerte re­lación inversa eon los niveles de lestosterona. l2

Esta relación con los niveles de lcstoste­rona podría ser la raz.ón de \a disminu~

ción de leptina en el sexo masculino conrelación a la edad. Esto plantea la posi­bilidad de que la lestoslerona en loshombres pueda tener un efeclo supresi­vO de la producción de leptina en eladipocilO.

¡me

¡me

0,313,18

0,00294

0,436,89

5,78E-l1217

Otro estLldio en el Reino Unido presentó lo mismo: concen­traciones similares de leplina en ambos sexos en los años pre­

puberales, con un aumento paralelo enel inicio de la pllbenad, para decrecer enel sexo masculino después de la puber-tad, mientras en las mujeres los nivelesse mantenían constantes ~-'. En un estu­dio en Alemania (edad 6-20años) tam­bién se encontró esla misma relación dedisminución de leplin3 en hombres des­pués de la pubertad l~ y la relación inver­sa de testostcronalleptina, con la conse­cuente diferencia significativa entre se­xos. En Asia, China, también se descri-be este mismo patrón en adolescenteschinos (14-16 años), con niveles de lep­

tinemia mayores ell el sexo femeninoque en el masculino (18.53 ± 1.41 vs.6.33± 1.79 microgramos IL). ,.,

hdl

hdl

-0,06-0,560,5894

-0,20-3,03

0,0027217

Idl

0,141,380,1793

Idl

0,030,410,68217

Idl hdl ime

-0,05 -0,40 0,59-0,52 -4,77 7,960,60 5,lE-06 1.05E-12122 123 123

0.283,260,001123

0,292,93

0,00494

0,314,72

4,34-06217

Mujer

triglicéridos

Hombre

triglicéridos

Hombres y Mujeres

trigljcéridos

Cuadro No 3Correlación de leptina con lípidos e índIce de Masa Corporal,

Total de escolares y según sexo

leptina colesterol

rs -,147T -1,632valor p 0,11n= 123

leptina colesterol

rs 0,183T 1,787valor p 0,077n= 94

leptina colesterol

rs 0,041T 0,59valor p 0,55n= 217

Los valores de leptinemia en los escolares fueron más altosen el sexo femenino, con una relación de 2: I al seXO mascu-

110 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

Cuadro No. 4Relación de leptina con sobrepeso

Hombre

Leptina Delgado Normal Sobrepeso Total

n ('lo) n ('lo) n ('lo) n (100%)

1 cuartil 1 (83) 11 (91.7) O 122 cuartil 6 (188) 24 (75.0) 2 (63) 323 cuartil 4 (10.5) 24 (632) 10 (26.3) 384 cuartil 1 (8.3) 7 (58.3) 4 (33.3) 12

Mujer

Leptina Delgado Normal Sobrepeso Total

n ('lo) n ('lo) n ('lo) n (100%)

1 cuartil 4 (20.0) 14 (70.0) 2 (10.0) 202 cuartil 8 (20.5) 31 (795) 0(0.0) 393 cuartil 5 (12.8) 31 (79.5) 3 (7.7) 394 cuartil O 14 (51.9) 13 (48.1) 27

El presente estudio no incluyó la evaluación del desarrollo se­xual ni la interacción con olras hormonas como la testostero­na, por lo que no se pudo evaluar la asociación de la leptinacon la función gonadal. Se considera importante que estudiosfuturos en adolescentes se incluyan niveles de lesLOsterona yla prueba de Tallner, para analizar los componentes hormo­lUdes de este momento del ciclo de vida tan complejo.

Por otro lado, la leplina también ha tenido correlación con va­rios componentes del síndrome metabólico, elllre ellos laobesidad y la dislipidemia (lriglicéridos altos y HDL-coles­terol bajo). En el análisis de los resultados de los lípidos y elIMC con la leptina en este grupo de escolares se encontró unacorrelación positiva aunque débil con el IMC y triglicéridosy negativa con el HDL-col, sobretodo en mujeres.

También se demostró en ambos sexos una asociación signi­ficativa con el estado nutricional: delgado/sobrepeso y nor­mal/sobrepeso, demostrando lo ya conocido de que la lcptinaaumenta en proporción a la adiposidad. 2~.17

Los hallazgos anteriores también han sido descritos en otrosestudios realizados en niños y/o adolescentes en otros países.

Por ejemplo, en un estudio en España, en niños prepuberales,la leptina correlacionó significativamente con ellMe (r=.57,p< 0.001) Y lriglicéridos (1'=.31. p< 0.007), pero no con elHDL-coleslerol. Pero, en el análisis factorial de las concen­traciones de leptina con varios conglomerados de factores, sipresentó relación estadística con el factor compuesto por va­rias variables relevantes del síndrome metabólico, formadopor valores altos en la prueba de intolerancia a la glucosa in­travenosa/el facLor de obesidad central y un factor compues­to por la relación triglicéridos altoslHDL-col bajo. !b

En el mismo estudio citado anteriormente realizado en Chi­na, se encontró diferencias significativas entre obesos y no

Leprina. /fpiclos y .~obrepesf)lm escotare.v ulclé A el ul

obesos, para leptinemia y triglicéridos y HDL colesterol, convalores más altos en los obesos, para los primeros dos pará­metros y más bajos para el tercero en los adolescentes.

Como conclusión, el encontrar similitud en el comportamien­to del perfil de leptinemia en los adolescentes de este estudioy de otros de diferel1le afinidad biológica, desarrollo social yárea geografica, permite suponer que esta hormona tiene unpatrón que no varía por éstas variables.

En consecuencia, los niveles de leptinemia en adolescentes secaracterizan por:

• Ser mayor en mujeres que en hombres

Correlacionar positivamente con lMC, más en mujeres

Correlacionar negativamel1lc con HDL

Presentar diferencias significativas entre adolescentescon y sin sobrepeso

Abstract

Introduction: Tbe bormone caHed Leptine bas been assoeia­ted with several factors of the Metabolic Syndrome, includinghypenension,obesity, insulin resistance and high density li­poprotein, not only in adults bUI also in adolescems. In Cos­la Rica the levels of leptinemia in adolescenLs and its rela­tionship with obesiLy and Iípids is unknown.

Objective: To describe the leptinemia Icvels in sixth gra­ders in an urban- marginal arca, and its associaLion Wilh lipidsand overweight.

Material And Metbods: Transversal study was carried on inthe year 2001, with a represemive sample sixth graders of 12Schools of tbe Area Desamparados 3 (n= 220). Previouswritten consent of parenls and scholars, weight and heightwas measured and a 12 hour plasma sample was laken toquantify leptine (IRMA,) total cbolesterol, HDL- colesteroland trigliecrides; tbe LDL-col was ealculated.

Results: Tbe leptinemia levels did not follow a normal distri­bution, so non-parametric analysis was llsed. Its range variedfram a minimum value of 1.0 ng/ml to a,maximum value 01'42.8 ng/m] in males, and from 3.9 ng/ml to ó5.2ng/ml in fe­males. The- comparison or quartiles by sex was highly signi­ficant (p <0.0003); baving bigber levels in females. Tbe plas­ma leptine concentration showed a positive correlation withthe Body Mass lndex (BMI)(rs= 0.43, p<5.7E-II) and tri­glicerides (rs= 0.31,p<4.3E-Oó), but a negative correlationwitb HDL- cbolesterol (rs -0.20, p <0.002); tbere was nocorrelation with total cholesterol or LDL- cholesteroL Whenthe correlation was done by sex, the positive correlation wasgiven mainly by the feminine sex (rs 0.59, p <1.05E-12) andits was moderate. The triglicéridos behavior was similar inboth sexes, not so wiLh [he HDL, where the negative correla­tion was onJy found in females (rs -0.40 p <5.1 E-Oó), butil was weak. When the quartiles of leptine were compared

111

with the children's nutritional status a significant differenceswas found in ooth sexes between the categories of nonnaland ovcrweight (p<O.O 1),and between slender andovcrweight «O.OS).bUl 110t between lhe slcnder and nor­mal categories.

Conclusion: The leplincmia values of thc scholars were hig­her in thc feminine SCX, with a relation of 2: l. The correlationof this variable cvcn {hough weak, was positive for BMI andnegalive with HOL-cholestcrol, especially in the female ado­lescents. Significant dift"erences were found between theslender and normal adolescentes and those that were over­wcight. The resuhs 01' lhis study are coincidcnt with otherstudics in lhe international literatme.

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ISSN 0001 ~600212003/45/3/1 13~ LL6Acta Médica Costarricense,©200JColegio de Médicos y Cirujanos

Casos clínicos

Tumor neuroendocrino primario del hígado.Histopatología e inmunohistoquímica de tres casos

confirmados por autopsiaLuis Carlos Mi\a~Albán', Ana Maria Casco~Jarquín " Rodrigo Álvarez-Ramirez " José Alberto Ramirez-Corrales

Resumen: El tumor carcinoidc primario hepático (TCPI-I) es poco común. Existen pocos carcinoides del hí­gado descritos COIllO primarios y menos aún. confirmados con una autopsia completa. De marzo de 2000 el abrilde 2001, encontramos J casos de TCPH en fase terminal, con un patrón hisLOlógico alípieo. Cada (,;~ISO fue po­sitivo. para una variedad amplia de marcadores inlllullohistoquímicos. Todos ellos fueron confirmados poruna autopsia. Estas neoplasias pueden ser detectadas por mélOdos diagnósticos confiables, como la excreciónurinaria de ácido 5 OH-indolacético.

Descriptores: Hígado. carcinolde, neuroendocrino, lnmunohistoquímica.

Recibido: 22 de enero, 2003Aceptado: O/ de julio, 2003

Los tumores carcinoides son la segunda neoplasia máscomún del tracto gastrointestinal. después del adenocarcino­m¡l l. De modo general, se caracterizan por tasas de creci­miento relativamente bajas, así como por pocas diseminacio­nes locales y generales comparadas con otras neoplasias ma­lignas ~. Se dispone de poca información en cuanto a pato­genia. exceptuando los gástricos, para los cuales h~ sido su­gerido el rol de la hipergastrinemia '. En la mayoría de los ca~

sos, los síntomas se asocian con enfermedad metastásica, noobstante, esto no es la regla, Cooper y Smilh reponaron 4pacientes con síndrome carcinoide sin enfermedad metastási­ca ~. Todos ellos tenían masas retroperitoneales o intraabdo­minales drenando a la circulación sistémica. El TCPH esuna neoplasia poco común, Sano y Makuuchi en su revisiónmundial de bibliografía, informaron solamente 30 casos co­nocidos hasta 1999 5. Existen pocos reportes conJirmadospor autopsia completH, ya que aún en casOs de fallecimientolas autopsias pueden ser denegadas por los familiares 1>.

Ahre\'iatur.ts: TCPII. lumor carcinoide primario hepático: CAP. campos de'Iho poder.

Médico Rc~idcI1IC. Servicio dc r-'a1ología . Hospital Calderón Guardia

Médico General. Ilospilal William AlIen

Médico I{e~idcnlc. Servicio dc Palologí.l. Ho:-pilal México

Jefe de S~rvicio dI; Palologí.l. Hospital Calr.h:rón Guardi:l

Correspondencia: Dr. Ltlis Carlos Mita Alhán. mitaalban @hotmail.colll.

Descripción de casos

Caso I (A~00.147) Mujer de 43 años. Presentó aSlenia y do~

lores osteomusculares de 6 meses de evolución. Ingresó porcuadro de sangrado digestivo alto. En el examen físico se do­cumentó hepatomegalia leve. El ultrasonido abdominal reve­ló múltiples lesiones hepáticas bien definidas. Falleció a los20 días del ingreso. con diagnóstico clínico de "scpsis de ori­gen pulmonar". En la autopsia se encontró un proceso bron­coneumónico severo. El hígado, no cirrótico, pesó 1850 gOl,

tenía masas múltiples, en el lóbulo derecho, la mayor de 10cm. de diámetro y varias satélites de hasta 2 cm, de diámetro,blanquecinas, firmes, sin necrosis, con escasos focos dehemon·agia.

Caso 2 (A.OO. 167) Mujer de 77 años. Presentó dolor abdo~

minal de 22 días de evolución con hiporexia y disnea. En el

exámen físico de ingreso se palpó el híg<tdo a 3 cm bajo elreborde costal derecho. El ultrasonido abdominal reveló múl­tiples lesiones nodulares hepáticas. La paciente presentó unaevolución tórpida y falleció 18 días después de su ingreso.Hallazgos: El hígado pesó 4580 g Y lenía un patrón no~

dular cirrótico. En el lóbulo derecho había un nódulo firmeamarillento. de 8 cm y múlliples satélites hasta de I cm dediámetro (el mayor de ellos). Todos presentaban zonas cen­lrales necróticas. Había infiltración de la caheza del páncreasy masas pulmonares pequeiías en lóbulo superior derecho,con bronconeumonía concomitante.

113

AFP, Allafetoproteina; ENE, Enolasa neuroespecifica; CAP, campos de alto poder ( 40X)

%, porcentage de células positivas en 10 CAP

Los casos aquí reportados corresponden a neoplasias prima­rías del hígado, confirmadas todas por autopsia completa. LasinLomatología presentada por estos pacientes es atípica encuanto al patrón descrito para los tumores carcinoidcs, noobstante, esto es frecuentc cntre aquellos derivados del intes­tino anterior 7.

Caso 3 (A 00.91). Hombre de 67 años. Elitista activo. Hiper­tenso y diabético tipo II en tratamiento. Ingresó al Serviciode Emergencias del H.C.G, por cuadro de hematemesis. Porendoscopía se confirmó una várice subcardial sangrante. Secontroló el cuadro inicial, pero resangró a las 72 horas de laprimera endoscopía y falleció a los 3 días del ingreso. Se en­contró un hígado de 2030 gramos, cirrótico, de color amari­llento y consistencia aumentada; al corte se hallaron zonasreblandecidas y dos nódulos de 9 cm de diámetro cada uno,en el lóbulo derecho, con infiltración difusa del lóbulo iz­quierdo por múltiples satélites de hasta 4 cm de diámetro,con afección de entre un 75 % Y un 85 % del parénqui­ma hepático. Se documentó sangrado digestivo por váricesubcardial y neumonía bibasal en hepatización roja. Histolo­gía e intnuno histQquímica en Cuadro l. En la ti gura 1 semuestran aspectos micro y macroscópicos de las neoplasias.

cortes no reveló malformaciones vasculares, como varios au­tores han reportado 15. La autopsia descartó la posibilidadde metástasis hacia el hígado de un carcinoide gástrico, comose han reportado en algunos casos 1(>. La escasa sobrevida in­trahospitalaria de nuestros tres pacientes es atribuible a loavanzado de su enfermedad al momento del diagnóstico. Enconclusión: entre marzo de 2000 y abril del 2001 encontra­mos tres casos de TCPH en estadios terminales con un patrónhistológico no típico, el cual incluyó conteo de mitosis eleva­da. La asociación el1lrc patrones arquitecturales histológi­cos y citológicos atípicos y col1leos de mitosis elevados(más de dos mitosis en 10 CAP), fue descrita por Travis ensus series de carcinomas neuroendocrinos pulmonares 17. I~.

No obstante, dado que desconocemos la evolución cronoló­gica real de estos pacientes no nos es posihle correlacionar, ennuestros casos, el conteo de mitosis con la agresividad clíni­ca. La sintomatología de los casos fue, a todas luces, atípica[9. La probabilidad de tumor neuroendocrino no fue planteadaclínicamente en ninguno de los lres. Tal baja sospecha diag­nóstica es atribuible a la poca frecuencia de estas neoplasias~,Ó_~-JII.J4.1~. Las neoplasias pueden ser detectadas por métodos

diagnósti¡;os rápidos y confiables, como la excreción en ori­na de 24 horas de ácido SüH- Indol acético, con tal pruehase obtiene entre un 65 % y un 75 % de sensibilidad y un 90% Y Ull 100 % de cspeciticidaci w. Por último, la realizaciónde autopsia. y no otros procedimientos diagnósticos premor­tem, permitió identillcar los primarios hepáticos. lo cual re­calca una vez más la importancia de la autopsia como gene­radora de conocimiento.

A. 00-147 A.00-167 A.00-91Trabecular Sólido con Predominantemente

Áreas trabeculares sólido2 en 10 CAP 6 en 10 CAP 18 en 10 CAP

No Focal AbundanteSi Si Si

Multiorgánicas Multjorgánicas Ganglionares locales

Negativo Negativo Negativo

Negativo Negativo Negativo

5 8 350 90 4050 80 155 50 105 75 515 2 152 2 1

Cuadro 1.Hallazgos Histológicos - Histoquímicas

e Inmunohistoquímicos de los tumores hepáticos

Fontana- Masson

A F P %ENE%Cromogranina %Serotonina %Sinaptofisina %Gastrina %Somatostatina %

Patrón

MitosisNecrosisAngioinvasiónMetástasis

Bilirrubina

El aspecto macroscópico de estos tumores en el hígado es va­riable, encontrándose casos descritos como primarios multi­llodales '6M, cn lanto que otros aulüres describen casos demasa única 111.11. El patrón histológico encontrado en estostumores corresponde al descrito por Moyana 12 para los car­cinoides moderadamente diferenciados (casos 1 y 2) Y po­bremente diferenciados (caso J). De acuerdo con Staren,nuestros dos primeros casos se ciasifi-caríall. como carcinomas neuroendocri-nos. del tipo célula intermedia y de cé-lula pequeña, el último u. Las caracte­rísticas histoquímicas e in1l1ullohisto­químicas de estas neoplasias son tam-bién variables entre los informes de va­rios autores; el patrón típico de positivi­dad para Grimclil.ls, Enolasa Ncuroes­pecílica. Cromogranina -A y de nega­tividad para Fontana Masson, en los de­rivados del intestino anterior, es repor­tado por la mayoría de ellos 5.6. ;;~. l\!. 14.

En nuestros casos. la tinción de Fonta­na Masson fue negativa en todos, locual es compatible con el patrón de losderivados de intestino anterior; fueronpositivos para Cromogranina -A y Eno­lasa (en menor grado en el caso 3). Lalinción por gastrina revela una positi­vidad más extensa en estos casoscomplicados con sangrado digestivo,uno de ellos con una úlcera antral, cu~

yo examen histológico en múltiples

Discusión

114 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

TI.I1110rlleurOl'lIdocrillo/ Mita L et {II

••1'.:",' -. ~lt~·....'.:~..l.~~. ";l·~·

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Figura 1. Aspectos macro y microscópico ( 40 x) de las neoplasias hepáticas. A: Masa dominante bien delimitada en lóbulo derecho. Nidos or­ganoides y trabéculas I rodeadas de trama capilar fina ,con células de citoplasma amplio y ocasionales figuras de mitosis 8: Masas dominan­tes en lóbulo derecho y extensa infiltración del parénquima. Células de citoplasma amplio con mayor pleomortismo y alteración de la relaciónnúcleo citoplasma ,C: Masas en lóbulo derecho e izquierdo con múltiples satélites. Las células tienen citoplasma escaso y núcleos amplios.

115

Abstract

A primary heparic carcinoid tumor (Pl-ICT) is an uncommonfinding. Thcrc are few reports of primary hcpalic can.:inoidlUmors. and )css confirmcd \Virh a complete aUlopsy. FromMarch 2000 lO April 200 I wc found 3 cases of PHCTin terminal phase wiLh an alypical histologic pattern Eachcase \Vas positivc lo a wide variety of ¡nmuno hislochcmicalmarkcrs . Al! uf Ihem were confinned by an auLopsy. The­se ncoplasies can be dclCClcd hy reliable diagnosric loolssuch as the urinary excretion of 5 OH indolacelic acids.

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ISSN 0001-6002/2003/45/31117-1 19Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos

Obstrucción intestinal debido a endometriosis ileal:Reporte de un caso y revisión bibliográfica

Hermann Barquero- Melchor " Melissa Delgado- Castro 2

Resumen: La obstrucción del intestino delgado es uno de los padecimientos abdominales más frecuentementeatendidos en el servicio de urgencias. Es un síndrome COIl múltiples causas, una particularmente interesante es laendometriosis intestinal, la cual ocurre hasta en el 37'k de las pacientes con endometriosis. La vasta mayoría depacientes no experimenta síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal. Presentamos aquí el caso de unamujer de 34 años con obstrucción intestinal secundaria a endometriosis. Requirió resección quirúrgica con anas­tomosis primaria. La evaluación patológica demostró endomcLriosis extensa del intestino delgado, que producíaobstrucción completa. Tuvo una IcnlO postopcralorio y requirió una laparotomía e ilcoslOmía, dcbido a dehiscen­cia de la anastomosis. Este informe ilumina las raras, aunque significativas complicaciones de la endomctriosisintestinal, incluyendo la obstrucción il\\c~tinal. La cndometrios\s intestinal debe conslcterarse en e\ diagnósticodiferencial de aquellas pacientes con obstrucción intestinal en edad reproductiva.

Descriptores: Endomctriosis, obstrucción intcstinal

Recibido: 04 de marzo, 2003Aceptado: 29 de abril, 2003

La endomctriosis es una enfermedad común entre las muje­res mcnstruantes. Se estima que hasta el 15% de las mujerespremenopáusicas tiene algún grado de enctometriosis l. Sepiensa que la cndometriosis se desarrolh\ cuando hay regur­gitación transtubárica de la sangre menstrual. la cual contie­ne estroma y glándulas endometriales que podrían implantar·se y crecer en las superficies serosas de los órganos abdomi­nales y pélvicos 2. Los síntomas más comunes son dolorespélvicos premenstruales y cólicos abdominales, dispareunia,dismenorrea, infertilidad y sangrado uterino anormal. Elcompromiso gaslroimestinal, en su mayoría como implantesendometriales, puede ocurrir en un 3% a un 37% de las mu­jeres con endometriosis .l,~. En su mayoría no manifiestan sín­tomas específicos del traclo alimentario, pero algunas pue­den presentar diarrea, dolor reclal e incluso sangrado trans­rectal, y en estos casos, es el intestino grueso por mucho, elsitio de mayor compromiso. La endometriosis puede causarobslrucción del imeslino gmeso y del delgado, ascitis

Residente de 2" año del postgrado en Cirugía General de la Universi­dad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. HospitalMéxico

Médica y cirujana, Universidad de Costa Rica. A.sistente de MedicinaGeneral. Hospiwl Clínica Bíblica

Corrc.o;pondencia: Hermann Barquero-Melchor. Caja Coslarriccnse del Se­guro Social. Hospital México. Sección dc Cirugía, Servido de EmergenciasQuirúrgicas. correo electrónico; hbmclchor@holm¡lil.com

hemorrágica, perforaci6n intestinal, hipoalbuminemia e 111­

cluso apendicitis, pero estas complicaciones son raras -~.I'.

Caso clínico

Una mujer de 34 años, nul(para, vecina de La Garila de Ala~

juela, consultó al servicio de emergencias quirúrgicas delHospital México, con una historia de 22 días de evolución dedolor abdominal difuso, asociado con vómitos, hiporexia yestreñimiento progresivo, con imposibilidad pan.! canalizargases y defecar por 24 horas. Negaba fiebre o pérdida de pe­so, enfermedades conocidas y cirugías previas. Su ritmomenstrual lo describía como regular, cada 28 días. con :3 díasde sangrado y asociado con dismcnorrea; fccha de última re­gIa 22 días antes de acudir al hospital.

Los signos vitales al ingreso mostrmün una presión arterialde 96/67 mmHg, un pulso de 102 latidos por minuto y unatemperatura axilar de 37,2 oC. El examen físico reveló disten­sión abdominal marcada, sin rigidez o masas, dolor no loca­lizado a la palpación y peristalsis aumentada. Al lacto rectalno se palparon heces en el ámpula.

Los exámenes de laboratorio mostraron una hemoglobina de14,2 gr/dl y un hemalocrito en un 39%, leueograma en l(mi­tes normales, pruebas de función renal y electrolitos delllrode límites normales. Las radiografías de abdomen indicaronniveles hidroaéreos difusos, sin observarse aire distal.

Se inició el manejo sintonlático con rehidratación endovcno­sa y se colocó una sonda nasogáslrica. Tras 24 horas de

117

Figura 1. Pared del íleon en que se observa presencia de glándu­las y estroma endometrial hasta la capa muscular propia (flecha).Imagen obtenida con microscopio de luz, con bajo aumento. (cor­tesía de la Dra. Rosaura Conejo Cantillo, residente de patologíadel Hospital México).

obscrvaci6n, la pacicntc persistió eon dolor, sin canalizar ga­ses. tenía el abdomen cada vez más distendido y en ese mo­mento con signos de irritación peritoncal, por lo que se deci­dió llevarla a sala dc opcraciones, por su cuadro de obstruc­Ci(1I1 intestinal. Se realizó una laparotomía y se encontró unárea de íleon completamente estenosada por un anillo fibrosoy una lesión palpable a unos 20 cm proximalmente a la vál­vula ileocecal, con compromiso de toda la circunferencia y laserosa. No había otras lesiones en los órganos abdominales nien el periLOneo, no había líquido libre en cavidad. Se observóditalnción imponante del asa proximal a la lesión. Se realizóuna resección del segmento y anastomosis término-terminalde íleoll.

HisLOpaLOlógicmllcntc se encontraron glándulas y estroma en­dometrial en la pared del íleon desde la mucosa hasta la capamuscular (f"igura 1).

Ul recuperación postoperatoria fue lenta aunque satisfactoria.

Tras siete días de la cirugía reingresó con un abdomen agudoy necesitó reimervención de urgencia. Se encontró dehiscen­cia de la anastomosis previa, por lo que sc realizó una ileos­tomÍ¡l. La evolución fue normaJ y sc egrcsó con control en laconsulta externa del servicio dc emergencias quirúrgicas.

Discusión

Meyer, en Alemania, fue el primero en describir la endomc­triosis en el tracto gastrointestinal hace casi un siglo />. El cua­dro clínico varía dcsde una completa ausencia de síntomas,hasta una emergencia por abdomen agudo. la cual rcquiereintervención quirúrgica. Muchas de las molestias gastrointes­tinales no son específicas e incluyen diarrea, náuseas. vómi­tos y distensión abdominal l. El diagnóstico de cndollletriosisintestinal por métodos no invasivos es muy difícil. puesto que

118 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 4S (3)

se requicre un alto índice dc sospecha y la consideración deesta posibilidad. El dolor pélvico tipo cólico se describe, ensu mayoría, como la queja más frecuente 2./>. Este dolor ocu­rre o aumenta asociado con el nujo menstrual, aunque no es­tá bien documcntado en la bibliografía 1. En la mayoría de loscasos, la endometriosis illVolucra el intestino grueso en formade implantes de serosa que son dcscubieJ10s durante lacirugía 7.

El diagnóstico preoperatorio correcto es difícil, pues la endo­metriosis intestinal tiende a confundirse clínicamcnte con cn­teritis rcgionaL apendicitis, colitis isquémica, diverticulitis eincluso con ncoplasia. Esta enfermcdad puedc causar confu­sión al patólogo, pues la muestra de biopsia obtenida cndos­cópicamcntc cs superficial y la endomelriosis suele involu­crar las capas más profundas de la pared intestinal. por lo queel tejido que se obtienc de esta mancra podría evidenciar da­ño crónico, pero sin focos endometriósicos que dcn el diag­nóstico, causando confusión con el diagnóstico diferencial\-l.

Los síntomas relacionados con el compromiso intestinal in­cluyen dolor cn el hemiabdomcn inferior, náuseas y vómitos,distensión abdominal, tenesmo y disminución del calibre delas heccs I.~. La revisión de la experiencia de veillle años de laClínica Mayo muestra que la cndometriosis intcstinal es raray que la obstrucción secundaria a esta causa es aún más inu~

sual, con una tasa dc incidencia dcl 0.8% ('.

Hay concordancia en las series de casos ele endomctriosisgastrointestinal, en cuanlo a que el colon cs el scgmento máscomünmenlc comprometido y dentro dc este destaca el rec­to sigmoides, con un porcentaje de afección dcl 85 al 95%:lo sigue, en orden descendente de frccuencia, el colon dere~

cho. el intestino delgado. el apéndice y el ciego H6.

El íleon es el segmento más propenso a obstruirsc. Cuandoestü involucrado, frecuentemente resulla en obstrucción in­testinal aguda o crónica ~. El mecanismo de obstrucción pue­de relacionarsc con el ensortijamiento y fibrosis de la paredintestinal, el cual podría resultar de procedimientos quirúrgi­cos previos en el área. Además, la obstrucción del intestinodelgado en la cndomctriosis puede ser secundaria a la proli­feraclón del tejldo endomclri6tico y la fibroplasia reactivacntre la muscular propia y la capa submucos3. La cicatriza­ción continua y los cambios reactivos pucden comprometergradualmentc el ¡umcn, llevando a la pcrforación y pcritoni­tis asociada, que se manifestaría como un abdomen agudo u.

Debido a la propcnsión a causar manifestaciones intcstinalcsinespccíficas, el diagnóstico preoperatorio es difícil. pero de­be considerarse en la evaluación de las mujeres prerncnopáu­sicas con síntomas gastrointestinales, paflicularmente cuandoun diagnóstico más común no es clínicamente evidente ""'.Aunque es obvio que la mayoría de las mujeres con molestiasabdominales durante su período menstrual no tienen esta en­fermedad. la presencia de síntomas cíclicos debc haccr pen­sar en endometriosis, siendo este el único patrón cíclico detal enfermedad l.

Aunque hay reportados múltiples de casos de estenosis en elintestino delgado, secundarias a endometriosis, la presenta­ción más común es una obstrucción solitaria en el íleon ter­minal, que debe ser tratada con resección ~.

El tratamiento de la endometriosis intestinal no complicada,depende de la edad y del deseo de paridad de la paciente. Laresección intestinal está indicada si hay síntomas de obstruc­ción o sangrado, o si el diagnóstico de malignidad no puedeser excluido. En pacientes en edad fértil, la resección del seg­mento de intestino involucrado, seguida por tratamientohormonal con danazol o agonistas, de la hormona liberadorade gonadotropinas ", debe ser suficiente, de otra forma, lahistcrectomía y ooforectomía bilateral es el tratamiento deelección <.

Abstract

Small howel obstruction is one uf the most common ahdomi­nal urgencies secn in the emergency roOIll. It is a syndromedue to many causes, a particularly rare one is intestinal envol­vernent by endometriolic tissue which occurs in up to 37% ofpatients with endometriosis. The vast majority of patients donot experienee symptoms related to the gastrointestinal traet.We present here the case of a 34-year-old woman with intes­tinal obstruction secondary to endometriosis. She underwcntsurgical resection with primary anastomosis. Pathologic eva­luation showed extensivc endometriosis of the small bowelwhich resulted in complete obstruction of the lumen. Posto­peratively, the patient recovered slowly and required an i1eos­tomy due lo dehiscence of the anastomosis. This report illu­minates the rare, yet signilicant, complications of intestinalendometriosis, including small bowel obstruction. Oneshould consider the possibility of intestinal endomclriosis inthe differential diagnosis of bowel obstruction in women ofchildbearing age.

Obstrucción intestinal/ Barquero H y Delgado M

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ISSN 0001-600212003/45/31120-125

Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos

Comunicación breve

Los frijoles (Phaseolus Vulgaris):Su aporte a la dieta del costarricense

Ligia Rodríguez-Castillo, Xinia E. Fernández-Rojas

Resumen: Los frijoles constituyen un alimento básico en la dieta del costarricense. Sin embargo, la cantidad yfrecuencia con que se consumen ha venido disminuyendo, sobretodo en la zona urbana. 1

Esta tendencia resulta preocupante. ya que el frijol es fuente de proteínas, hierro vegetal, fibra. ácido fólico. lia­mina, potasio, magnesio, y zinc (USDA, 2000) 2. Su aporte a la dieta del costarricense. a pesar de la disminu­ción en su consumo, es importante por su contenido de nutrientes y de fitoquímic:os los cuales son de utilidaden la prevención y tratamiento de varias de las patologías que afectan a la población costarricense. 1

La presente revisión. documenta los efectos positivos que algunos nutrientes y otros elementos que aporta el fri­jol tienen en la prevención y el control de algunas de las enfermedades crónicas que constituyen problemas desalud pública en el país. Se abordan de manera particular la fibra, el ácido fólico y el magnesio. Asimismo, sehace referencia a otras sustancias fitoquímicas, presentes en los frijoles, que constiruyen elementos protectoresde la salud y que hacen de los frijoles un <>alimento funcional". Finalmente, se ofrecen recomendaciones prácti­cas orientadas a mejorar la digestibilidad de este alimento, de manera que se contribuya a mantener e incremen­tar su consumo a nivel de los hogares costarricenses.

Descriptores: frijoles (plzaseu.~' VII{M{/I"is), valor nutritivo, dieta, enfermedades crónicas, digestibilidad.

Recibido: 2E! de febrem, 200]Aceplado: 22 de julio, 200]

Aporte nutricional de los frijolesa la dieta costarricense

Los frijoles constituyen un alimento básico en la dieta delcostarricense. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nu­trición de 19961 un 96.7% de los costarricenses consume fri­joles. Sin embargo, la cantidad y frecuencia con que se con­sumen ha venido di~ll1inuyendo. En el periodo comprendidoentre 1966 y 1996 el consumo promedio de frijol pasó de 57g de frijoles/pl día\ a un consumo de 31 g/p/día en 1996. Di­cho consumo es menor en la zona urbana (28.1 g/p/día) queen la rural (42.9 g/p/día).'

El frijol es fueJ1lc de proteínas, hierro vegetal, fibra, ácidorólico, tiamina, magnesio, potasio y zinc (USDA, 2000) '. En

Escuel¡l de Nutrición, Universidad de Costa Ril;¡¡

Correspondencia: Ligia Rodríguez Castillo, Escuela de Nutrición,Universidad de Costa Rica. Email: farodri@racsa.co.cr

120 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

la figura 1, puede observarse el aporte de energía y nutrientesde los frijoles a la dieta del costarricense. Dicho apone es ex­presado como porcentaje de las recomendaciones dictéticasdiarias (RDD), tomando como base el consumo reportado enla última Encuesta Nacional de Nutrición (1996), Y en refe­rencia a los requerimientos de adultos de ambos sexos "'.

La figura 1 muestra a los frijoles como importantes contribu­yentes a los requerimientos diarios de folalos, magnesio y fi­

bra. En los niveles actuales de consumo, tamhién es signifi­cativo el aporte de proteínas, tiamina, hierro y potasio. Cabehacer notar que, a pesar de la significativa contribución delos frijoles, tanto los folatos como la fibra, siguen siendo de­ficientes en la población costarricense. /,.7 Por lo tanto, losprofesionales de la salud deben estimular al consumo fre­cuente de frijoles y otros alimentos fuente de fibra y folatos.

Los frijoles contribuyen a prevenirenfermedades crónicas

Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer,constiluyen serios problemas de morbimortalidad en el país lO

•

Los frijoles contribuyen a la prevención y el tralamiento deestas patologías, tanto por su aporte de mieronutrientes (par­ticularmente ácido fólico y magnesio) C0l110 por su alto

Figura 1. Aporte nutricional del consumo de frijoles a la dieta delcostarricense. 1996*

~ los datos se basan en la composición de frijol negro cocido(USDA, 2000. NBD #16-015).

•• Las ROO (Recomendaciones Dietéticas Diarias) se tomaron de:rNCAP5; para potasio de las DAVS8; para fibra de Guías Alimen­tarias7; para folatos de FAO/WH09 y para proteína correspondea 19/kg de peso ideal/día.

45%_ 40%~ 35%030%~ 25%~ 20%~ 15%#- 10%

5%0%

o Porcentaje de las RDDIRDI Hombres• Porcenlaje de las RDDIRDI Mujeres

Los frijoles! Rodriguez L y Femández X

trolar la hiperinsulinemia 14.1~. Esto tiene efectos benéficostanto en la prevención como en el tratamiento de la DiabetesMellitus.

Una dieta alta en fibra contribuye a mejorar el perfil lipídi­co, dado que disminuye la absorción intestinal de ácidos gra­sos y colesterol, tanto de la dieta como del colesterol recicla­do proveniente de la bilis. Por otra parte, la t,bra soluble libe­ra, por efecto de fermentación, ácidos grasos de cadena cor­ta, los cuales parecen ejercer un efecto inhibidor de la sínte­sis endógena de colesterol lJ ..!4. Todos esos efectos se refuer­zan debido a que, en general, las dietas altas en fibra tiendena ser bajas en grasas y carbohidratos simples l<,l.

De esta forma, los alimentos ricos en fibra dietética, tales co­mo los frijoles, tienen el potencial de disminuir el riesgo deenfermedad cardiovascular desde diversas rutas: 1) por suefecto reductor del colesterol y los triglicéridos; 2) por sucontribución al control glicémico, la Diabetes Mellitus y lascomplicaciones cardiovasculares asociadas; 3) por su aporteaJ mantenimiento de un peso adecuado (por la sensación desaciedad que provoca y por la composición de la dieta ya in­dicada). 14.l5.1U1

contenido de fibra, aminoácidos azufrados, laninos, fitoestró­genos y aminoácidos no esenciales. Los efectos específicosdel ácido fólico y de la fibra han sido ampliamente documen­tados 1116. El magnesio también ha sido identificado como unelemento involucrado en estos procesos, aunque su participa­ción no ha sido completamente dilucidada 17-IQ. Con respectoa otros elementos y a las interrelaciones bioquímicas quepueden potenciar estos efectos, hay trabajos de investigaciónque han abordado el alimento como un todo en vez de nu­trientes específicos 20-22.

Seguidamente se describen algunos de los hallazgos alrede­dor de la fibra, el ácido fólico, y el magnesio y sus correspon­dientes roles fisiológicos, que explican sus efectos positivossobre la salud. Asimismo, se plantea la importancia de otroselementos presentes en los frijoles y del alimento en formaintegral.

Fibra

L1 fibra comprende un grupo heterogéneo de polisacáridostales como celulosa. hemicelulosa, pectina y de algunas otrassustancias que no corresponden al grupo de carbohidratos ta­les como la lignina, cuya característica genérica es que nopueden ser digeridos por el organismo humano.

Sin embargo. a través del tracto gastrointestinal pueden inte­ractuar con diferentes elementos y captar agua. Este hecho,hace de la fibra un elemento muy importante en el proce­so de la digestión, ya que limita y/o disminuye la veloci­dad de absorción de algunos nutrientes, y favorece el trán­sito intestinal. Dadas estas características, la fibra permiteuna absorción más lenta de la glucosa, lo cual condiciona ín­dices glicémicos moderados y, por lo tanto contribuye a con-

Con respecto a cáncer, numerosos estudios tanto epidemioló­gicos corno experimentales Ib.25.26,27 han demostrado una aso­ciación inversa entre el consumo de fibra y el cáncer de co­lon. El efecto se explica porque acelera el tránsito intestinal,aumenta el volumen fecal y la frecuencia de defecaciones, asícomo porque influye en el metabolismo bacteriano, disminu­yendo la formación y/o absorción de metabolilOs canceríge­nos. 16

.25.26 Por otra parte, Bruce, Wolever y Giacca 17, recono­ciendo que la insulina y los triglicéridos pueden tender a in­crementar el crecimiento de lesiones precursoras del cáncerde colon, proponen de nuevo, que el control de la hiperinsu­linemia y la menor absorción de grasa, (ambos favorecidospor la fibra) ejercen un efecto protector sobre el cáncer decolon.

Dada la importancia de la fibra, el documento "Guías Ali­mentarias para Costa Rica" 7, recomienda un consumo de 30g/p/día. Los costarricenses consumen una cantidad de fibraque está por debajo de esa mela. Diversos estudios 2:8.29..10 hanencontrado niveles de consumo en un rango de 1I a 20.3 g defibra/p/día, con un promedio de 17 gl p/día, en adultos costa­rricenses; lo cual indica la importancia de promover un ma­yor consumo de este elemento.

Folatos

Los folatos intervienen, como parte de un complejo enzimá­tico en los procesos asociados con la reproducción celular.Así, tienen un efecto positivo sobre el mantenimiento de lostejidos, sobretodo de aquellos que requieren de un rápido re­cambio. Uno de los posibles mecanismos que explican esteefecto es la intervención del folato en la metilación de com­puestos tales como purinas y timidinas que, si no están dispo­nibles, alteran la integridad y reparación del DNA 11. Se

121

plantea que estas alteraciones aumentan la carcinogénesis, alafectar la expresión de genes supresores de tumores y de pro­to-oncogcnes. 12 Esto podría explicar su contribución en ladisminución del riesgo de desarrollar cáncer en determinadostejidos. Diversos estudios 26.27 han demostrado una asociaciónpositiva entre niveles altos de folatos y una menor incidenciade cáncer de colon.

Adicionalmente, la detIciencia de folatos provoca un incre­mento en los niveles de homocisteína, lo cual causa deterio­ros relacionados con la formación de placas de ateroma. 11

Esto justifica el aporte de los rolatos en la prevención de laenfermedad cardiovascular.

En respuesta a todos estos hallazgos, el Grupo de ExpertosFAO/ WHO en requerimientos de vitaminas y minerales delser humano, en un reporte preliminar, revisado en julio del2000, recomienda duplicar la RDD de folalos, de 200 a 400mcglpldía. (FAOIWHO, 1998).9 Los frijoles aportan a la die­ta costarricense (con una media de consumo de 3Ig/p/día; se­gún la Encuesta de 1996,1) un 32% de esa recomendación.Mayores ingestas de folatos podrían ser conseguidas, sin su­plementación, incrementando el consumo de frijoles.

Magnesio

El magnesio tiene un papel importante en al menos 300 reac­ciones enzimáticas esenciales. Posiblemente, debido a eSosdiversos roles, existen aún contradicciones con respecto a suposible contrihución en la prevención y tratamiento de algu­nas enfermedades I~. No obstante, cs claro que magnesio for­ma parte de numerosas enzimas, algunas de las cuales cons­tituyen potentes antioxidantes en la cadena respiratoria quelleva a la generación de ATP yagua a nivel de la mitocondria.Además, funciona en la activación de aminoácidos y en lasíntesis y degradación deJ DNA I~. Estos roles lo identificancomo un nutriente importante con respecto a la prevencÍóndel cáncer. Por otra parle, el magnesio parece ejercer unefecto protector contra la hipertensión y, consecuentemente,los problemas cardiacos ".

Los frijoles son fuente de fitoquímicos

Además de los efectos ya discutidos de la fihra, los folatosy el magnesio en la prevención de varias de las enfermeda­des crónicas y degenerativas que afectan a la población cos­tarricense, es necesario también señalar que otras sustanciasfitoquímicas presentes en los frtjolcs, tales comO: fitoestró­genos, taninos, aminoácidos sulfurados y un conjunto ampliode aminoácidos no esenciales, también han sido identifica­dos como elementos protectores contra algunos de los facto­res que estimulan el crecimiento de los tumores. llJ.JI

Slavin 21, al resumir el efecto protector de los granos enteros(leguminosas y cereales integrales) sobre varios tipos de cán­cer (gástrico, colon, pecho y próstata). indica los posiblesmecanismos: 1) son una fuente concentrada de fibra; 2) sonricos en antioxidantes, incluyendo minerales como el magne­sio; 3) son ricos en folatos (las leguminosas); 4) son una fuen-

122 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

te de titoestrógenos que tienen efectos hormonales relaciona­dos con la prevención del cáncer de mama y de próstata y 5)median la respuesta insulínica, lo cual se ha planteado queprotege contra el cáncer de colon y el cáncer de mama. Es poreso que las leguminosas, han sido catalogadas como un "ali­mento funcional"; '2 es decir un alimento que además de nu­trientes, aporta otras sustancias que tienen un efecto benéficosobre la salud. tu·!

Cuando se evalúa el efecto de un alimento sohre la salud, unaconsideración importante es el sinergismo que puede existirentre sus diferentes elementos constitutivos (nutrientes y no­nutrientes), lo cual puede potenciar o reducir su efecto hené­fico J2. Por esta razón, la comunidad científica ha abordado elestudio no solo de los efectos de componentes aislados, sinotambién de diferentes alimentos en forma integral.

Con respecto a frijoles, un estudio epidemiológico deCorrea'\ encontró una correlación inversa, atLamente signifi­cativa entre el consumo de frijoles y la mortalidad ajustadapor edad de cáncer de mama (r::: -0.70); cáncer de próslata Ce::: -0.66), y cáncer de colon (r::: -0.68). Kolollel el al.1(> repor­taron también una tendencia significatíva inversa entre el con­sumo de leguminosas (excluyendo alimentos de soya) y la in­cidencia de cáncer de próstata. Hangcn y Benninck'2 y Hug­hes et al" determinaron, utilizando un modelo animal, que laalimentación con frijoles inhibió la incidencia de tumoresquímicamente inducidos en el colon.

Considerando la evidencia, diversos autores y entidades reco­nocidas. recomiendan dietas con una alta proporción de ali­mentos de origen vegetal. entre las que destacan los vegetalesy las frutas. 26,38-40. Con respecto a leguminosas, el Fon­do Mundial para la Investigación en Cáncer (World CancerResearch Fund) y el Instituto Americano para la Investiga­ción en Cáncer (The American lnstitute for Cancer Re­search)'~ reconocen como biológicamenle plausihle un efectopositivo de las leguminosas en la prevención del cáncer. y re­comiendan dar prioridad a estudios en que se determine estarelación. La Asociación Americana del Corazón (AmericanHeart Association) presentó recientemente una llueva guíadietética, que hace énfasis en los alimentos más que en losnutrientes y recomienda al menos seis porciones diarias de le­guminosas y granos integrales.~1

Los problemas de digestibilidad de losfrijoles y como resolverlos

A pesar de todas las ventajas señaladas, es necesario tambiénreconocer los problemas de digestibilidad y flatulencia que,algunos individuos presentan, al consumir frijoles y que po­drían limitar su consumo.

Estos problemas son ocasionados por üligosacáridos no dige­ribles (rafinosa y eslaquiosa) que son fermentados en el colonpor bacterias y producen hidrógeno, metano y dióxido de car­bono.~2 Sin embargo, es neccsmio señalar que, esos mismosoligasacáridos, favorecen el crecimiento de bifidobacteriasque se ha demostrado que disminuyen el riesgo de cáncer decolon~:¡.

Losfrijolesl Ro(lrígl/f!Z L)' Femálldez X

Cuadro 1Recomendaciones prácticas para preservar el valor nutritivo de los frijoles

y evitar los problemas de flatulencia

Para preservar el valor nutritivo

1. Deje los frijoles en remojo por lomenos por 8 horas.45 Dejarlos lanoche anterior del día de la coc­ción es una práctica sencilla. Pa­ra mayor preservación de nutrien­tes no elimine el agua de remojo.

2. Cocine preferiblemente en "ollamágica". La cocción rápida con­tribuye a conservar nutrientes. 46

3. Cocine sin sal, hasta máxima sua­vidad o al gusto del consumidor.Agregue la sal y/o otros condi­mentos hasta el final de la coc­ción.

4. Ya cocinados, separe los frijolesen porciones del tamaño que us­ted consldere son suficientes para1día. 45 Deje enfriar a temperatu­ra ambiente y coloque en el refri­gerador los que necesita para dosdías. El resto congélelos en enva­ses cerrados.

5. Descongele los frijolcs del día ycaliente solamente. cuando vaya aconsumirlos. Evite recalentar losfrijoles una y otra vez.

6. Estas prácticas preservan el valornutritivo del frijol, especialmentedel ácido fólico y la tiamina quese pierden por exposición prolon­gada al calor.46,47.

Para evitar Oatulencia ymejorar la digestión

l. Mastique muy bien. La digestión seinicia en la boca.

2. Introduzca los frijoles gradualmen­le en su dieta, especialmente si tie­ne mucho tiempo de no consumir­los.

3. Si el frijol entero causa problemas,aun después de haber sido remojadoy estar bien cocinado, LIate consu­miéndolos molidos o licuados.

4. Revise la forma de preparación ypruebe eliminando salsas. cominos,pimiema y grasa. Esto reduce agen­tes que pueden ser irritantes deltracto gastrointestinal. 45

5. Pruebe también preparando frijolesrojos en vez de negros. Los prime­ros han demostrado ser más digeri­bles.48

6. Solo si los problemas de tlatulenciao disconformidad intestinal persis­ten, elimine el agua de remojo yagregue agua limpia para cocinar.49

Otras recomendaciones

l. Para la alimentación infantil, utili­ce el frijol entero, molido o licua­do. El caldo de frijol, sin frijoles,no es una adecuada fuente de nu­trientes para este grupo de edad.50

2. Pruebe nuevas ahernativas y rece­tas para la preparación de frijolespara la familia.45

Otros factores antinutricionales identificados son las antilrip­sinas (proteínas que inhiben la acción de la tripsina), y algu­nos glicósidos. Estos son termolábiles los primeros y volá­tiles los segundos, lo cual implica que la cocción usual eli­mina su actividad 44.

Los problemas de digestibilidad de los frijoles pueden sersuperados, en la mayor parte de los casos, mediante proce­dimientos adecuados de preparación y consumo. En Cuadrol. se presenta un resumen de algunas recomendaciones paraevitar estos problemas y para preservar el potencial nutritivode esle alimento.

En conclusión, al promover el consumo de frijoles, se

podría incrementar el aporte de nutrientes, fibra y fitoquími­cos importantes que contiene este alimento. lo que contribui­ría al mejoramiento de la alimentación y a la prevención dealgunos de los problemas de salud que actualmente afectan ala población costarricense. Además, se contribuiría con elrescate de un alimento que forma parte de nuestra cultura yseguridad alimentaria.

Es por eso que la Escuela de Nutrición ha desarrollado elproyecto "Campaña educativa para ]a promoción del consu­mo de frijoles en una comunidad urbana"; el cual ha genera­do diversas publicaciones, materiales educativosl.4s.s,.S1.SU<l yexperiencias de utilidad para la promoción del consumo deeste alimento de interés naciona1.

123

Agradecimientos y colaboraciones

Este artículo se elahora dentro del marco del Programa "SeanCowpea Collaborative Research Program", fondo DAN~G­

55-860008-88 AID. Dicho programa apoya al proyecto ma­cro "Digestibilidad del Frijol Común", a cargo del CentroNacional de Investigación en Tecnología de Alimentos (CI­TA) de la UCR. Como parte de ese proyecto macro, la Es­cuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica, ha veni­do trabajando en la transferencia tecnológica y educación nu­tricional al consumidor.

Abstract

Beans (Phaseolus vulgaris ) are an important par! of the Cos­ta Rican diet. Ne.vertheless, the amount and the frequency 01'its consumption has been dccrcasing oyer time, cspccial1y inthc urban arcas.

This tendency is a concern lO lhose involvcd in health and nu­trition since beans are a source of protein , non-heme ¡ron, li­ber, folic acid, thiamin, potassium , magnesium and zinc. Thenutritional conlribulion of beans lo the Costa Rican diet is im­portant in spite 01' the reduction in eonsumption. Beans areimportant because of their nutrient content and the presenceof phytochemicals that have bccn rccognized as pan of thcprevention and treatment of health problems affecting theCosta Rican poplllation.

This review dOCllments the positive effeets uf some of the nu­trients and elements present in beans related to the preventionancl control of some chronic discases of importance in publichealth. It includes information on lIber, folie acid and magne­sium. Additionally, it eonsidcrs the presence of phytochcmi­cals that make beans a "functional food".

I-'inally, some practical reconunendations are offered in arderlo improvc digestibilily. Thus, our purpose is lO educate lheCosla Rican population to maintain anu to increase the COI1­

sumplion 01' bcans.

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Los frijoles! Rodríguez L y Fernández X

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53. Rodríguez. L y Dumani M. (2000 b). Campaña Educativa con Respec­to al Consumo de Frijoles. En: Memorias del IV Taller Anual de Re­sultados de Investigación y Transfercncia de Tecnología PITIA-Frijol.Ell. Por Revista Agronomía Mesoamericana. San José. Costa Rica:Profrijo!.

54. Rodríguez, L, Dumani, M. Páez, Pe Invancovich. C. (2002). InformeJulio del 2002 del Proyecto "Campaña Educativa para promocionar elConsumo de Frijoles". San José, Costa Rica: Universidad de Costa Ri­ca, Facultad de Medicina, Escuela de Nutrición. Documento impreso.

125

Costa Rica en el Exterior

Inl J Oceup Environ Health. 2003 Apr-Jun;9(2): 104-11.

Exposición laboral a carcinógenos y a pesticidas en Costa Rica.

Pananen T, Chaves J, Wcsseling e, Chaverri F, Monge P, Ruepert e, Aragon A, Kogevinas M, HogSlcdt e, Kauppincn T.

El sistema de datos CAREX convierte el volumen de la fuerza laboral y las proporciones de trabajadores expuestos acarcinógenos en el trabajo, en números de expuestos en 55 categorías industriales. Este sistema se adaptó para Costa Rica en 27carcinógenos y 7 grupos de pesticidas.Los carcinógenos laborales diseminados en la fuerza laboral costarricense (1.3 millones de personas) son radiación solar:333.000 trabajadores, humo de motores de dicsel: 278.000, humo ambiental de tabaco: 71.000, compuestos de cromio hexava­JeMc: 55.000, benceno: 52.000, polvo de madera: 32.000, polvo de sílica: 27.000. plomo y compuestos inorgánicos de plomo:19.000 y eompueslos aromálieos polieíelieos 17.000.Los pesticidas mi:ís discminados y el número de expuesLOs fueron paraqum y diquat: 175.000, mancOleb, maneb y zineb: 49.000,c1orolalonil: 38.000, benomil: 19.000, elorofenoxi-herbieidas: 11.000.En las mujeres el fonnaldehído, el radón y el cloruro de metileno superaron t:n números de expuestas, a los pesticidas. al cromio.al polvo de madera y al polvo de sílic3.Los sectores de alto riesgo incluyeron la agricultura, la construcción, los servicios personales y habitacionales, cllransporte ter­restre y marítimo, la cerámica e industrias similares, trabajadores de la madera en sus diferentes formas, la minería. la pesca, lalll!lI1ufactura de maquinaria eléctrica, y el personal de bares y restaurantes.

Et11erg Infeel Dis. 2003 ]ul1;9(6):721-3.

Rabia en humanos: enfermedad re-emergente en Costa Rica.

Bi:ldilla X, Pércz~Hern.1 V. Quirós L, Morice A, Jiménez E, Sáenz E, Salazar F, Fernández R, Orciari L, Yager P, Whitficld S,Rllppreeht CE.

En seliembre de 200 I se iJell(ificaron en Costa Rica 2 casos de rabia humana causada por una variante viral asociada a mur­ciélagos, después de no haber tenido dicha enfermedad en humanos por 31 mios.Ambos pacientes vivían en áreas rurales en donde el ganado tenía atlas. posihitidadcs. de $.Cr motd~do por un an\"".\1 con rab\a,pero ninguno de los 2 enfermos tenía historia de haber sido mordido. Los virus de la rabia de los pacientes tenían como reser­vorio al murciélago hematófago: Desmodus rotundus y un gato enfermo fue. el vector.

Rev Panam Salud Publica. 20D3 Jan; 13( 1):24-32.

Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de escuela primaria en Costa Rica.

Nlíñez-Rivas HP, Monge-Rojas R, León H, Reselló M.

Objetivo: Como el peso excesivo durante la infancia influye sobre el desarrollo varias enfermedades crónicas en el adulto, sehito este estudio para determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de escuela primaria urbana o rural.Métodos: El estudio se realizó dcjulio de 2000 a abril de 2001. Se seleccionaron 1718 estudiantes de 7 a 12 años de 34 escue­las de la capital, otras urbanas y rurales.Se consideraron con sobrcpeso aquellos niños cuyo índice de masa corporal (IMC) era ~ al 85 percentilo especíJico por sexo.Se consideraron obesos aqt1ellos niños mi:Ís jóvenes (7-9 años), con un pliegLle cutáneo dcltríceps de;?: al 85 pcrcentilo por sexoy edad, usando los percentilos por edad de los niños de los EEUU utilizados como estándar.Los ni.nos mayores fueron cO'á','i;iüerados Obe50~ ':'0\ 'Su ~M.C era ~ ue~ '65 percenü\o sexo especHko y e\ grosor de \os p'iegues cutá­neOs subescapular y del tríceps eran:? del 90 pcrcentilo.Resultados: la prevalencia de sobrepcso rue de 34.5%. Esta fue mayor en los de 7-9 años, varones, los de áreas urbanas y demás alto estado socio-económico.La prevalencia de obesidad fue de 26.2%. Fue mayor en los de 7-9 años, varones, de áreas urbanas, y de clase media.Conclusiones: dada la alta prevalencia de obesidad que encontrarnos en los niños dc Costa Rica. Se necesita lomar medidas pre­vcntivas primarias y secundarias.

126 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

Revista Acta Médica CostarricenseJulio-Setiembre de 2003, Volumen 45, N°3Reconocido para el Programa de Recerlificaci6n Médica con 3 créditos de EMe para el periodo 200J.Viilido por el lapso de un año después de su publicación.

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓNCefalea en racimos

PREGUNTAS (SELECCIÓN ÚNICA)

l. Las siguientes afirmaciones, en relación a la cefalea en racimos, son correctas, excepto:

al Es más frecuente en hombres que en mujeres

bl En la mayoría de los casos, las mujeres presentan síntomas de forma atípica.

c) La enfermedad puede aparecer a cualquier edad

dl Predomina en individuos de raza negra.

el Investigaciones recientes establecen una prevalencia de 50 a 60 por 100.000

2. La mayoría de los ataques de dolor en la cefalea de Hartan, se prolongan por:

al 15 a 30 minutos

b) 30 a 60 minutos

cl 60 a 120 minutos

d) Más de 4 horas.

3. Las crisis de dolor pueden acompañarse de los siguientes signos, excepto:

al nnorrea

bl hiperhidrosis frontal y facial

cl mIOSIS

dl ptosis

e) crisis convulsivas

4. La mayoría de los pacientes con cefalea en racimos presentan la forma:

al Episódica

b) Crónica

cl Progresiva

dl Complicada

5. Los siguientes medicamentos están indicados en la prevención de la cefalea en racimos, excepto:

al Verapamilo

b) Litio

cl Sumatriptan

d) Corticoesteroides

127

Revista Acta Médica CostarricenseJulio - Setiembre, 2002. Volumen 44, N° 3

HOJA DE RESPUESTAS (Selección única)Reconocido para el Proceso de Recertiticación Médica con 2 créditos de Educación Médica

m:·-_' ...'(:el::"d\;CtAC ~¿ ~o CRM

l''1

Domicilio exacto:

Nombre y apellidos:

Usar solamente lápiz para llenar el formulario.

•Marca correcta

Provincia:

W Código MédicoApartado:

Ciudad:

Marcas incorrectas

Datos personales: (llenar en letra imprenta)

1 _

Instrucciones de llenado:

No doblar, pegar, manchar ni engrapar esteformulario. En caso de error borre cuidadosamente yvuelva a escribir.

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W de Cédula:

1 2 3

a) O a) O a) O

b) O b) O b) O

e) O e) O e) O

d) O d) O d) O

e) O e) O

4 5

a) O a) O

b) O b) O

e) O e) O

d) O d) O

Enviar esta Hoja de respuestas a:

Revista Acta Médica CostarricenseColegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Apartado 548-1000 San José, Costa Rica.TeUfax: (506) 232-2406

Especialidad:

1 -----

Teléfono:

I ( )

E-mail:

128 AMe, Julio·Setiembre 2003, vol 45 (3)

Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Comité CientíficoInvita al

LXV Congreso Médico Nacional11 Congreso Nacional por Videoconferencia

Del 24 al 28 de noviembre, 2003.Tema: Prevención y diagnóstico temprano de las enfermedades

Sede: Hotel La Condesa y El Castillo Country Club

Lineamientos para la Presentación de Trabajos Libres

A) Debe presentarse resumen del Trabajo Libre en lafórmula adjunta, incluyendo título del trabajo, losnombres de los autores, objetivo, material y méto­dos, resultados y conclusiones. El resumen nodebe de exceder el espacio de la hoja propuesta.No se aceptarán reducciones y debe venir en letraarial no menor de 10. Los resúmenes presentadosdeben ser de trabajos inéditos. Se debe presentarun original, dos copias y una copia electrónica endisquete.

B) La fecha límite de inscripción de los TrabajosLibres y entrega de los resúmenes será el 16 desetiembre del 2003 sin excepciones. Los traba­jos deberán entregarse a la secretaría del ComitéCientífico del Colegio de Médicos y Cirujanos deCosta Rica antes de la fecha límite y al menos unode los autores deberá estar inscrito en el Congresopara esa fecha y presentar copia del recibo.

C) Se recomienda evitar el uso de frases tales como:"En nuestra experiencia", "En mi opinión" o"Nosotros creemos", a fin de lograr la mayor obje­tividad posible.

D) Para la calificación final de los trabajos se tomaránlos siguientes parámetros:

1- Presentación del Resumen

2- Presentación de la exposición del trabajo ymaterial audiovisual

3- Objetivos planteados

4- Metodología empleada

5- Desarrollo del tema

6- Conclusiones finales

7- Beneficios para la Medicina del País

8- Originalidad

Los trabajos prospectivos tendrán más valor quelos retrospectivos. El Comité Evaluador decidirá silos trabajos se presentarán como carteles-pósterso presentaciones orales.

E) El Comité Científico informará un mes antes alprimer autor de cada trabajo, si éste fue o no selec­cionado para su presentación en el Congreso, asícomo el tipo de exposición (oral o póster), fecha yhora que le fue asignada al trabajo.

Fecha límite entrega de trabajos libres 16 de setiembre

ORGANIZAN

COLEGIO DE MEDICaSy CIRUJANOS DE COSTA RICATel.: 232-3433 ext. 131E.mail: ccientif@racsa.co.crWeb: www.medicos.sa.cr

ASOCIACION HEREDIANADE MEDICaS y CIRUJANOSTelefax: 260-5074E.mail: ahmc@doctor.comashemeci@racsa.co.cr

COSTOS DE INSCRIPCION

rt 45.000 HASTA EL 31 DE SETIEMBRErt 50.000 DESPUES DEL 31 DE SETIEMBRE

129

Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa RicaResumen de Trabajos Libres

Titulo completo: _

Autor (es) ( Nombre y apellidos): _

Lugar de trabajo: _

Teléfono: Fax: E-mail: _

Anotar en el recuadro: Titulo, autores, objetivos, material y métodos, resultados y conclusión.

250 palabras (Arial 10 pts.)

Lo pueden encontrar en la dirección electrónica: www.medicos.sa.cr

130 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 4S (3)

Instrucciones Para AutoresActa {vlédic.l Co~larricense (AMe) es 1:1 publicación científica oficial del Colegio deMédicos y C¡rujano~ dc Cosla Rica. L1 revisl" publicH trahajos originales. artículosde revisión. cOlllllnicaciollcs rápidas. comunicaciones cortas. artículos (k opinión yrepurtes de casos. cartas al editor así como editoriales relacionados con cualquier te­ma de 1<1 medicina y las hiocicndas

Los IlwlluSl.:rilos que se sometan al Comité Editorial paTa puhlicación en Act:l M~dj­

ca deocn -.el' originales y preparados de acuerdo con los 'Requisitos lnirormes pa­r.! :\Ianuscritos Sometidos a Rc\<islllS Biomédicas' desarrollados por el Comité In­lernacional de Edilores de Re\'islaS Médica.... fK Engl J \1cd 1991: J24:-l24-R). Par.!oblcm:r infornl¡lción adiciunal se recomienda cunsuhilr AMe 1991t 40 O): 53-60.\<1anuscrilO:-. prcpilrJ.dos en forma inadccuad<l se-r.ín regrc!>4ltlos al autor :-.in.»cr revisa­dos. Lo:-< anículos aceptados para publicacilín cn A~\'IC pasar.ín a :-.cr propiedad delColeg.io de Médicos)' Cirujano:-. y no dcben haber sido puhlicados tOlal o parcialmcn­te..:n ningull:l otra revi:-.l<l. aunque ~ea Cll otro idioma (excepto en fmm¡l de resulllen).

Lo:-. mal111:-.crilOs dcben ser somctidos..:n cuadruplicado. un original y:l copias com­pkla:-. (incluyendo lodas las liguras), r.1 trabajo debení prc:-.clllllr:-.o.: impreso a doblecspacio :-.obre p"pel bond lamlllio cllrta. ¡¡ un solo lado de la hoja), con todas Ins ho­jas llumerada~ en forma eOll~utiva (induyelldo figur:ls y tab[¡l~). Se recomienda unm:íximo dc Ij hojas. pero ¡rallajos de nw)'or longitud ser:.lll consider:ldos en caso... cs­peciak.... 1.0.... aUlores dcbcr.ín 11clklr y entregar jUT1\O con el llmnu.\t·ritu ti 'lista dI're,·isiún de autores· y la tr:.msferencia ck derecho... ~ lihcraeión de respon~bilitladcs.

Todils l¡l'" clJpi:l~ dd manu:-.crilu ddxr.ín ...er elllrt'g.ula.... en la oficina dd Comité Edi,torial A\l\ en el edilicio dd Cok1:!io de \<Udieo:-. y CirUjanos o enviada:-. al Apdo.5-l-X~ I000. San Jo'\é. en:-.ta Rica.

Fl l1l<lnu~Crilo ~c ordcnará de la siguicn[e manera: página de tíwlo. resumcn. tcxtoprincipal. agradecilllicllto y l'Olahoradorcs. ro.:fcrencia:-.. clladro~. leyendas de las ligu­ras y ligura~.

Página dl' título: incluye

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Nombn' de departamento (s) e ins!iwción (es) a lil~ que se debe atribUir el trabajo.

Ves(;rip/orl',I·: allotar do.: 3 a 10 palabras claves.

Abrfl'ictlllNH: li~ta en orden alfabético de lodas 1m; abreviaturas llIililadas en ello:­to (..-n gcncr.11 110 se recomienda el u~o dc abreviaturas).

Tí/ufo corW: límit..: de 45 caracteres.

C{)rr~spolldtllcia: nomon- ) direcdón postal. nümew de teléforKJ y de f'll'.. ímil ddaulor al que :-.c debe dirigir toda cOrITspondenl·ia.

Resumen: no mayor de 250 palabr<L:-'. cn español e ingle.... estructurado utili/ando lo~

sigllienlc~ ...ubtílulos: jU~lific;lci(ín y ohjeti\o. mélodos. (('.\tIllados y conclusión. \1 0

deben usarse aor..:vialuras. retCrellcia.'" o Ilola~ a pie dt' p,ígina.

Cuerpo del trabajo: IlItrndm:dún: expr~se el pr()p(¡~it() del artículo Ubique el le­

ma dC111ro del conocimiento actual y planlel:' MI ohjetivo 0.:11 forma clara y precisa.

Materiales (sujetos) j' métodos: de¡.criba con c1arid'ld el métodu de ~e1ecciól1 de su­jcto.~. in~lrumenlos y procedimiento:-. utili7..ildos con ...uticieme detalle como para quesea r..-producible por d lector. \1anuscritru; reponando Illformación oolcnida en se­re~ humano... dcben incluir una nola en la sección dc métodos que asegure que "C oh-­lu\o conscntimicnto-inform,ldode cada paciente por e...erilo y que t"1 prollx:olo del es­tudio cumplió con los requerimientos del Comité de Etica del centro corre:-,polldicn­[c. Los nl<111Uscrito~ que reponen experimentos usando animales dellen illchlir lInanola donde sr a:-.cgure quc se cumplieron con las recomendaciones generalc:-. par.¡ elmanejo y cuidado de animales de expcrimemación.

Identilique con preci:-.ión lo~ medicamentu.'" y quimieos utililados. inciuy..:mlo nom­bre gcnérico, dosis y vía de administración, Descriha c1aramcntc los análí~i~ csladís­licos utilizados. Utilice unidades de medida convencional aprobadas (UI o SI)

Re,~ultados: Presenle los resultados en secuencia lógica en ellexto. l¡¡blas e iluslr¡¡­cione~. No rcpit¡¡ en el texto datos preselll<ldo~ en labias o ilustraciOlle~. ~o comenteningún resultado en esta '\CCCiÓll.

Discusió,,: ~o repita información dada en algun'l otm sección (introdoceión. resulta­dos OlIlateriale~): meocionc los aspeelos nue\o:-. e importante", apon<tdos por..-l estu~

dio y las conclusione.'\ que :-.c pueden obterll'r de los resultados. Rel'lcione COII olrosrepones en la literatura. Señale liL~ limitaciorK'¡' del e:-.tudio e incluya las rq:¡,,:rcusio­ncs :-obre olms investigaciones presentes (l fUlura:-. y prolxmga nuevas hipótl':-.t.... Evi­te. ~c,lr cOllclusiol1c.~ de esludios no linali.l:ldo.~ o conclusioncs no h'lsacias en losresultados obtl'lIidns,

Agradecimientos'y Colahor:ldores: Se dcb<.: ellUl11o.:rar aquí lodo el apoyo económi­co Ode olra índole recibido para la realización de 1,1 in'v(,sligafiúll

Rderencias: Debe seguir el si~lcma recomendado para revisla:-. biomédicas (ver se-gundo párrafo). IJehcll ir llumemdas en forma consccuti a siguicndo el ordell..:n quese mencionan por primem vel en eltexlO. El título de la. r<:\ i"t,ls <lehe "Cguir f'l abre-viatura citad.. en e1lndex ~kdicus. Liste lodos 10:-. autore:-. ha:.la un máximo dc Ó. deser má~ después del sexto u:-c et al. Todo... los ¡jníeulo~ en la ¡i..la de refercncia ... de­hcn e¡,lar citados en el te'(.lo y loda referenCia dt¡lda en el kxlo debe aparCCl-r en lalista. El autor debe estar en capacidad de brindar ('opia l"Omplcta de todos los anícu·lo.... cilados. No utili/.ar cíl:is de eOlllunie,lCioncs personales o materi¡lIno publicado(se pucden anotar dentro Jeltexlo en parénte:-.is). l,os artículos de f('vI ..ión deben in·cllllr al menos 35 citas bibliográficas y los originale:-. al menos IS. Ejemplo

ArlíCII/O: Apéstcgui A. Deliyore J. f)igoxinemia, AclH Med Costarric 1996: 38: 1-4.

Libro: Ilcm¡"jndez R. Fernántlcz C. Bapti:-.ta P. Metodología d..: 1;,) investigación. Mé­xico: MacGraw-Hill, 1991.

Artículo en libro: Piel G ¿,Qué c.... un artículo eientílil"O'! En: Day R'l. ed. Como e....­cribir y puhliear trabajos ciel1\ífieos. Washington: üMS. 1990: 8-1~.

CuadOls: Debl'n ~n <lutoexplicati,·os. numerado~ eonsecutivamellll: cn el texlO connúmeros arábigos y cada uno prcsenlado en forma individual en uml hoja apane conel número dc l<l labIa)' ellílulo ccnlrado:-. soorc Irl labIa)' cualquier nota explicativaen la parle inferior de la misma. lodo a doble espacio.

Leyenda de las figunls: Deben pre~cnlarsc impresas ;¡ doble e~paci() cn una hojaap'lrll'. Deben IlUlllo.:rarsc de acucrdo <Ji orden en que ~(ln citada~ en el tcxlO, Se de·he brindar suliciente información par" IkrTllitir lil interpretación de las ligura.... :-.in ne­cesidad dc referirse al tC.'I;to.

Figuras: Se dehen enlregar junto con el [mb¡yo 4 grupos complet~ de tigur<l~. Todailu ...tmcíón debe vcnir marcada en el reverso con el númcro corrc....pondicnle. la orien·tadón (arribal y el nombre del autor. Las ilustr.teionc... deben ser numemdas con nú'meros arábigo:-. en fOnll¡1 consecutiva de acuerdo con su primera mellCltín en ellcxtO.Se recomienda quc los gnílicos y otras ligura~ generak.. en computadora ...can Ilnprc­.'la.. en una impresorJ 15ser de alta calidad.

Cmllullicaduncs R{¡pidas: Cuando ~e Mllllet:ll1l1lanll~crit()s para plIblical·ión rápida.los autores deben incluir Llna l'arta donde jusliliquen porqué cunsideran que su artí­culo debe S('j" publicado rápidamentc. Solo Irab:tjos concisos. originale" en su v,,;[sióndelinitiv,\. de gran importilndu cientílic;l scnín c(m~¡derados pura est:1 sección. Estosfl1alluS4:rito.~ lambién debcr<in ~er 'iOlIletidos en origimll y tres copia:-.. no dehcrán e\­l'ctlerse de 3000 palabras)' 110 inl"!uirán lluís de :! tablas y 2 ligura~.

Rl'l>orte de Casos: Solo l>C aceptará la descripción <k uno o.más ca:-.o~ clínico:. deeXl·cpeional observación que :-.UI)Ong<ln un apone importanlt" en el conocimicnto de lalisiupatología o dl- otros ¡I:.pectos del proceso) ljue brind.m matcri'll e Illfonnaeióllde impomll1eia par;) in\CSligación futura. La extensión m:ixima delte>.!o deber.í serde 5 p,íginas de 30 líne¡l:-' y se admitirán un máximo de 3 figura:-. o [¡¡bla.... 1\0.'>C' n-­cOlllicndan más de 3 aulOres,

131

Rcúsinncs: El C01llitl~ Editorial solicilará a expertos en el área la mayoría de las re­visiom:s. El Comité evaluará artículo" de revisión que sean Presentados sin solicitudexpre,,, d('l Comite ,i"'l1lpre y cuandll induyan UI1 autor que tent!a experiencia clíni­ca o tk inve_,ligación cn el área en la que I'crsa d artículo. No Sl' recomiendan másde S autOl"t:s.

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Versi{m ti nal: Los trahajos aceptado" para puhlicación ckocr,in presc:ntarse en su vcr·sión lin:tl ..'n disquete .'5, DOS.

Asi~mu'i(¡1I de Dl'flTlws: En collsilkraeión a la revista y Cditi6n dd manuscrito pre­scntado, PUl' parte del Culcgio dc Médicos y Cirujanos, los ¡¡\Itores abajo firmantes,en forlll:l eonjuma y ull,illimc, transferimos y a~ign:lf1lOS todu derccho. título o in\t'­r6 em UL'hos. incluycndo .:ualquier y todo derecho dc autor t:lll'Ual'lllier tipo dI..' for­ma y medio al Co1cgio de Médicos y Cirujanos dI..' Costa Rica. DL' no public,lrse eltrabajo el1 .'\\'1C. estos lkrl'chos st.:r,in liherados.

Lista de Revisilín pilfa Autores

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U Carta de presentación

Ij Cuatro COpi,lS complet,ls dd manusniw, incluyendo tahlas y tigllra~

f'úgillll de 1(lu!o

:.J Título

..J Título corlo. 110 maYOf dI..' -15 caractl'r..:~

U Autor(cs) y aliliación(cs)

DcscriptllrL'S y abreviaturas

U Dirccciún, teléfono y Illimcro de rax lid autor al qlll' SI: (lebe dirigir toda corres­pondencia

¡1rl/CU!O (a doh!e f!íPllcio)

I.J Resumen t.:structurado en inglés yespaiiol

j IntroducciónResplHlsahilidad de l'arlicipal'ilÍll: '{(lo 1'1 autor, alliljo firmante. hago constar qtlC heparticip;¡do suficit.:lltcllll'l\le en elnllltenido intciel'tual, el anúlisis dt.: informaciún, sise aplica, y la cserilUra del manuscrito, para tomar n::sponsabilid;¡d púhlica por él. Yohe rc\,i ..;¡do la \"ersioll lill,Ji dcil1la!lusrrito y t.:ollsitkro 4u<.' r':prcsl'nta trabajo vúlidoy apruchll sU public'l\:i\lll. Como alltllr 11..' este ,\rtÍl"ulo, hago ('ollstar que nada delma­teri,i1 l'n él incluido h;¡ .. ido publil'¡¡dll prel'iam"'lllc está incluido t.:n otro manuscritoo csttl ¡¡ctllalmentc siendu considcl',ldll para pllhlical'ión cn otro lugar. Tamhién hagocOlbtal' (jlll' este artÍt'lIlo 110 ha sido :lú'pt¡¡do par:l puhlicacilíll en ;dgún otro lug¡¡r yqu<' ~tlIH\ he a'lgnad(l ningún dcrL'c111\ tlltltcrés a ninguna t<'TI:e!':! per~ona_ Si lo.,edi­IOfe, dI: :\\'lC r<'qllin"'Tl 1<1 informacilÍll originall'n que c~le mallusl'rito <'st~ ha,ado,yo la cntregaré par;¡ I\:visión.

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Materiales y Inétodos

f{esuflalfo"

Agradecilllil'lltOs y clll;thoradores

RefL'!'l'lh'i;I'

Tahlas, kycndas de las figuras, ligur;ls

Drdaradóll d(' Fillanl'iamirnfn: YII, el autor :lh:lJl1 tirmantL', h<l);o const,lr que not<'n¡;() :l,oriaciollc, l"l"nl'fciale~ quc pucdan si¡;nifll'ar un ('llfll1il"to de interés con elartículil sometido a \';t!I\r,lCión, l'xn:ptn como lo IOspecírlco en nola <lparte. Toda fuen­IC de flllal1l'iamiC:llto y aliliaciOllc~ ill"litucionalc~ y corporativ<ls han sido sóialadasen la Sl't'('i(\n corrlO,pondi~'ntL' dl'l 1ll:1I1u~crito.

Aprolmdún pJ>r d C01J);'¡' O('nJífJnJComüé di' J'mlf'cdón .'\n}nwJ LotaJ: Yl\ dalltm ahajo fíflnal1tl~, hagu constar que mi instituciún aprobó d protocolo de investi­gación p¡¡r<lL'ualquicl' ill\'l'~tig¡ICilin qUl' ill\'oluCll' '<:1'1:-' humanos l) animales y qUI: to­da l":pcrlljjcnt¡ll'i(Ín ,e l"<llldujo de <:ol1rufmidad <:011 los prin('ipios éticos y hUlllanosdc inw,ti¡;ación.

Titulo dd artículo:

lodo., lo" :llItorcs ddlcn jjrmar y f..:dl'lr este dll<.:UIlll'nto

132 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)

j Permi'<l P,¡1:1 reproducir todo Jllatt'fi,ll prL'\ iamente puhlil'ado ~ pl'fllli,o de pa­cient,'s para flublicar t'ptugrafías

¡\tentamcntc Sl' les solicit:l;¡ los autores qllc se ascgurl'1I qllc sus <ll'tícuios han siduescritos en e..pailOl idiom;ÍticlltlL'nte corrl'cto ~ que In, Crr\lrl'~ dI..' me':;IIH1¡;r:J.fía han,illt} eliminadll' l"llidadoS:lltll'ntL'.

M;mllscritos dl'lx:n scr CTlviadlls o entregados ,¡:

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