http:// heparinas de bajo peso molecular en atención primaria vol 20, nº 9 - año 2012

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Heparinas de bajo peso molecular en Atención

Primaria

Vol 20, nº 9 - año 2012


Sumario• Introducción• Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica

Venosa (ETV)• Indicaciones controvertidas

– Traumatismos de miembros inferiores– Viajes de larga duración

• Uso en situaciones especiales – Ancianos– Obesos– Insuficiencia renal– Embarazadas

• Efectos adversos


Introducción• Se obtienen por despolimerización química o

enzimática de la heparina estándar o no fraccionada (HNF).

• Se dispone de 5 Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) comercializadas: BEMIPARINA, DALTEPARINA, ENOXAPARINA, NADROPARINA y TINZAPARINA.

• No hay diferencias relevantes en cuanto a su actividad.

• En la práctica se las puede considerar terapéuticamente equivalentes, aunque no intercambiables.

• Se debe respetar su indicación, dosificación y modo de empleo.


Indicaciones• Son los fármacos de elección en la

prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV): – Trombosis venosa profunda (TVP)– Tromboembolismo pulmonar (TEP)


Ventajas de las HBPM vs HNF• Mayor biodisponibilidad• Mayor duración del efecto anticoagulante

(1-2 veces al día)• Respuesta anticoagulante según peso

corporal (dosis fijas), excepto obesos e insuficiencia renal

• No precisan monitorización de coagulación• Menor riesgo de trombocitopenia• Menor riesgo pérdida masa ósea• Administración segura en ámbito

ambulatorio


Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)

• Se suelen emplear a dosis fijas• Duración de profilaxis;

– Cirugía general y pacientes médicos no quirúrgicos; hasta deambulación (7-10 días)

– Cirugía ortopédica de cadera (artroplastia y fractura); hasta 28-35 días


Riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) (I)

PESOS AJUSTADOS 1 2 3

Pro

ceso

s pre

cipit

ante

s

Embarazo/puerperioa Viajes en avión > 6 h

Enfermedad inflamatoria intestinal activa Infección aguda grave

Insuficiencia cardiaca clase II I

Neoplasia

Accidente vascular agudo con parálisis de miembros inferiores

EPOC con descompensación grave Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca clase IV Mieloma con quimioterapiad

Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía

Pro

ceso

s aso

ciad o

s Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Infección por VIH

Parálisis de miembros inferiores Trombosis venosa superficial previa

Síndrome nefrótico Trombofiliab TVP previac Vasculitis (Behçet/Wegener)

Fárm

aco

s

Anticonceptivos hormonales Antidepresivos Antipsicóticos

Inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno-raloxifeno

Terapia hormonal sustitutiva

Quimioterapia

Otr

os

Catéter venoso central Edad > 60 años IMC > 28 Kg/m2

Tabaquismo > 35 cigarrillos/día

Encamamiento > 4 días


Riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) (II)

(a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia; Peso 4 si: embarazo y TVP previa. (b) Peso 2 si: factor V de Leyden en > 60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos. Peso 1 si: factor VIII > 150% o factor V de Leyden en < 60 años. (c) Peso 3 si: TVP previa espontánea. Peso 5 si: TVP previa y trombofilia. (d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.

Cálculo del riesgo ajustado (RA)

RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes (color azul) + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo. Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥ 2.

Recomendaciones de profilaxis de Enfermedad Tromboembólica Venosa

Riesgo ajustado

Recomendación

1-3 Considerar el uso de medidas físicas 4 Se sugiere profilaxis con HBPM

> 4 Se recomienda profilaxis con HBPM


Posologías recomendadasIndicaciones Grado de

riesgo Bemiparina

(Hibor®) Dalteparina (Fragmin®)

Enoxaparina (Clexane®)

Nadroparina (Fraxiparina®)

Tinzaparina (Innohep®)

Cirugía general con riesgo moderado de ETV

2500 UI/día

2500 UI/día

2000 UI/día

2850 UI/día 3500 UI/día Profilaxis ETV en cirugía

Cirugía ortopédica con alto riesgo de ETV

3500 UI/día 2500 UI/12 h o 5000 UI/día

4000 UI/día 2850-3800 UI/día hasta el 3er. día y luego 3800-5700 UI/día

4500 UI/día

Riesgo moderado de ETV

2500 UI/día 2500 UI/día

2000 UI/día

2850 UI/día 3500 UI/día

Profilaxis ETV en pacientes médicos no quirúrgicos

Riesgo elevado de ETV

3500 UI/día 5000 UI/día 4000 UI/día 3800-5700 UI/día

4500 UI/día

Tratamiento de la TVP con o sin embolia pulmonar

115 UI/Kg/día durante 7±2 días

100 UI/Kg/12 h o 200 UI/Kg/día durante al menos 5 días

100 UI/Kg/12 horas o 150 UI/Kg/día durante 10 días

85,5 UI/Kg/12 h o 171 UI/kg/día durante 10 días

175 UI/Kg/día durante al menos 6 días


Indicaciones recomendadas (I)

• Traumatismos de miembros inferiores (escayolas, esguinces)– Se recomienda profilaxis con HBPM en

pacientes con fractura de miembros inferiores durante el tiempo de inmovilización.

– Cuando no hay fractura, se valorará la presencia de factores de riesgo, inmovilización y reposo. Si es necesaria, se administrará durante el periodo de inmovilización.


Indicaciones controvertidas (II)• Viajes de larga duración

– Se recomienda la deambulación frecuente, el ejercicio de los músculos de la pantorrilla, sentarse (si es posible) en un asiento de pasillo o el uso de medias de compresión.

– No usar aspirina o anticoagulantes de forma sistemática.

– Si el riesgo de ETV es elevado y la tromboprofilaxis es necesaria, dar una única dosis de HBPM.


Uso en situaciones especiales• Ancianos: en general usar las mismas dosis que el resto de

los pacientes adultos. En casos de ancianos de peso inferior a 45 kg podría suponer un aumento del riesgo de sangrado.

• Obesos: no hay mucha información. Usar dosis calculadas en función del peso con enoxaparina, dalteparina y tinzaparina, para sujetos con pesos iguales o inferiores a 144, 190 y 165 kg, respectivamente-

• Insuficiencia renal: es importante una correcta anticoagulación de estos pacientes. Hay que ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal grave (ClCr<30 mg/ml). Si además de insuficiencia renal, son pacientes frágiles o de avanzada edad, su uso puede estar desaconsejado.

• Embarazadas: si la anticoagulación es necesaria, son el tratamiento de elección ya que no atraviesan la placenta. Los datos actuales no apoyan su uso en caso de reposo o de profilaxis de rutina si no hay factores de riesgo.


Efectos adversos • Hemorragias:

Son más frecuentes en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal.Riesgo según dosis, condición clínica del paciente y tratamiento con antiagregantes o fibrinolíticos.

• TrombocitopeniaEs una complicación inmunológica bien conocida y puede ser fatal. Se recomienda hacer un recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento y hacerlo de forma regular hasta la finalización del mismo.

• HiperkaliemiaEs poco probable a no ser que haya otra causa concurrente. Su riesgo parece aumentar con la duración del tratamiento.Monitorizar electrolitos séricos en pacientes con: diabetes mellitus, insuficiencia renal, acidosis metabólica preexistente, potasio plasmático elevado o tratamiento con suplementos de potasio o medicamentos que lo aumentan.

• OsteoporosisPuede aparecer en tratamientos de duración superior a tres meses y a dosis altas.Es más probable con heparinas no fraccionadas.


IDEAS CLAVE Las HBPM se consideran terapéuticamente

equivalentes, pero no son intercambiables. Las HBPM son el tratamiento de elección

en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa.

En caso de traumatismo sin fractura, deben valorarse otros factores de riesgo.

Los ancianos deben tratarse con las mismas dosis que los adultos.

Las hemorragias son más frecuentes en ancianos y en caso de insuficiencia renal.


Para más información y bibliografía…

• INFAC VOL 20 Nº 9

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