HPV Y EMBARAZO

JUNIO 2009DRA GABUTTI

HPV Y EMBARAZO

• ES UNA AMENAZA O UNA AFECCION SIN IMPORTANCIA PARA LA SALUD MATERNO FETAL?

• CUAL ES LA CONDUCTA MAS APROPIADA?

• ASPECTOS CLINICOS A CONSIDERAR• Complicacion en la gestante• Complicacion en el parto• Infeccion neonatal

HPV Y EMBARAZO

Se ha reportado aislamiento de HPV ADN en el cuello uterino en un 28% de las embarazadas

Scheider et al.Int.J.Cancer 1987

Se han hallado pruebas cervicales positivas para HPV DNA en el 52,5% de embarazadas y puerperas

Rando et al.Am.J.Obstet.Gynecol 161(1):50.1989

La transmision materno fetal es del 50 % en partos y 33% en cesareas

Tang.X et al .Chin.med. J 1998

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• Se aislo HPV DNA en el liquido amniotico (24 de 36 casos) en presencia de lesiones cervicales maternas

Ambruster de Moraes et al.Gynecol.Oncol.54(2):15.2.1994

• Se aislo de la boca de recien nacidos HPV DNA en forma significativa (73%) en caso de infecciones cervicales maternas

Frederick et al. International HPV workshop abstract:89.1989

• El papiloma larindeo es raro en niños nacidos por cesarea,pero no se descarta la infeccion post parto

Sha K. Obstet and Gynecol. 68(6): 795.1986

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• Ocasionales casos de condilomas congenitos han sido documentados

Tang et al.Am.J.Obst.Gynecol 131:192.1978

• El 56% al 65% de las madres con hijos con papilomas laringeos tenian condiloma

Schwartz et al.Obst. And Gynecol of noramerica 14(2):389.1987

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• COMPLICACIONES MATERNAS

• Hemorragias• Infecciones• Oclusion del TGI• Dificultad para defecar o en la miccion• Corioamnionitis• RPM

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• COMPLICACIONES EN EL PARTO

• Hemorragias• Desgarros• Oclusion del canal del parto• Dehiscencia de heridas• Infeccion materno neonatal

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• FORMAS CLINICAS

• Latente: solo se expresa en pruebas positivas sin lesiones ni imágenes

• Minima: citologia + sin imagen colposcopica

• Planas o subclinica: se ven luego del acido acetico

• Clinicas o exofiticas aquellas que se ven a simple vista

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• DIAGNOSTICO

• Ex clinico• Colposcopia (+ para lesiones planas)• Citologia• Biopsia (confirma)• Otros como penescopia, exudado vaginal, HIV, VDRL

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• LAS CITOLOGIAS + durante el embarazo 3%• + fuera del embarazo 1 al 3% Copolillo E.F.et al, Infecciones Ginecologicas y Obstetricas. Bs AS. 1999

No hay diferencias significativas en ambas situaciones

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• LOCALIZACIONES DEL HPV : n:188 casos• Localizacion única 87,1% Cervix 81,30 Vagina 3,48 Vulva 2,32• Localizacion multiple 12.9%

• Lesion exofitica y combinada 15,8%• Lesiones planas 84,2%

• ESTO RESALTA LA IMPORTANCIA DE LA COLPOSCOPIA EN EL DIAGNOSTICO DE TODO EL TGI

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• DIAGNOSTICO SEGÚN LA FORMA CLINICA

• EXOFITICA PLANAS MINIMAS LATENTES• Clinica ciltologica citologica solo• Colpo colpo colpo metodo

• Biopsia biopsia biopsia biologico

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• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL C.EXOFITICO

• Carcinoma verrugoso• Tumor de buschke Lowestein• Linfogranuloma venereo• Siringoma• Micropapilomatosis labial fisiologica(mujer joven)• Modificaciones fisiologicas del embarazo(disidiosis)• Infecciones (herpes y sifilis)

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• Sirve el examen en el hombre, la pareja?• Estudio de H Clinicas BS As

• N: 97• Penescopia + 26,7%

• Solo un 30% fueron positivas • Se puede usar para confirmar la presuncion de

portacion en pareja

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• TRANSMICION FETAL Y NEONATAL

• DIRECTA congenita intraparto +++ frec neonatal posible

• INDIRECTA por fomites

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• MANIFESTACIONES EN NEONATOS Y NIÑOS

• Piel• Genitales• Oculares• Orofaringeo• laringotraqueal

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• PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA RECURRENTE• JUVENIL se relaciona con lo que hablamos recien solo se manifiesta en 07/100.000 de menores de 14 años mientras que la prevalencia en orofaringe de neonatos es

del 36,5% +frec en madres < 20 años, primigestas parto vaginal 96% vs 4% por cesarea lesiones exofiticas Kasimah H et al. Laryngoscope 1992

• ADULTO se relaciona mas con RS orales

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• CONDUCTA EN EL EMBARAZO• GRUPO A GRUPO B GRUPO C• Latentes Planas exofiticas• No se tratan no se ttan? Se ttan

• Solo no se tratan las EXOFITICAS:• EXTENSAS DEL CANAL DE PARTO Y PERINE• EXTENSAS RESIDIVANTES• SON INDICACION DE CESAREA por riesgo de sangrado,

complicaciones en cicatrizacion, suelen recidivar posparto

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• REGRESION POS PARTO• 30% Copolillo 1999 colpo• 38% vetano 1985 y pap

• 67% felman 1984 solo pap

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• TRATAMIENTO• EXCISIONAL QUIRURGICO (extensas)• ABLATIVO O DESTRUCTIVO LOCAL( solo pequeñas)• SUST QUIMICAS. AC ACETICO AL 85% (solo pequeñas)

• CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA• PODOFILINA• 5 FLU• INMUNOMODULADORES• INTERFERON• IMIQUIMOD

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• CURACION 94%• SEGUIMIENTO POSTPARTO 65% Hospital Clinicas UBA

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• CONDUCTA SEGÚN EL TIPO DE LESION

Planas Exofiticas Exofiticas tumoralesControl tratar Cesarea no ttar

Control y eventual tto post parto

Control y eventual tto post parto

tto post parto por cesarea

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• CONSIDERACIONES FINALES• ES IMPORTANTE CON LOS METODOS ACTUALES EVITAR EL CONTACTO DEL

FETO O NEONATO CON EL VIRUS

• ESTA DEMOSTRADA LA EXISTENCIA DE LESIONES CONGENITAS

• LA INCIDENCIA DE PRJ ES MUY BAJA A PESAR DE LA INCIDENCIADE HPV EN OROFARINJE NEONATAL FRECUENTE

• LA INFECCION LATENTE MATERNA ES DEL 50% PERO SOLO HAY LESIONES EXOFITICAS EN UN 5% A UN 10%. RECORDAR LAS PACIENTES DE ALTO RIESGO

HPV Y EMBARAZO

• CONSIDERACIONES FINALES

• LAS CONDUCTAS DEBEN SER INDIVIDUALIZADAS

• LAS LESIONES EXOFITICAS SON TRATADAS SEGÚN LOCALIZACION Y EXTENSION

• EN LAS LESIONES EXOFITICAS TUMORALES EXTENSAS ES PREFERIBLE REALIZAR CESAREA