UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS

ESCUELA DE MEDICINACÀTEDRA DE PATOLOGÌA

TEMA: hpv y carcinoma de cuello uterino.

1.-DEFINICIÓNPodemos considerar al cáncer de cuello uterino que se forma en los tejidos del cérvix que se encuentra conectando el útero con la vagina). Por lo general, es un cáncer que crece lentamente, que puede no tener síntomas en sus primeros estadios, pero que puede encontrarse con un frotis de Papanicolaou común (un procedimiento en el que se raspan células del cuello uterino y se observan bajo un microscopio). La causa del cáncer de cuello uterino es casi siempre por infección con el virus del papiloma humano VPH, pero existen diversas causas que se pueden también tomar en cuenta.

Los tumores en el cérvix pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos no son cancerosos. No son tan dañinos como los tumores malignos (cancerosos).

Tumores benignos (pólipos, quistes):_rara vez son una amenaza para la vida_no invaden los tejidos de su derredor

Tumores malignos (cáncer cervical):

_algunas veces pueden poner la vida en peligro_pueden invadir los tejidos y órganos cercanos_pueden diseminarse a otras partes del cuerpo

El cáncer de cérvix empieza en las células de la superficie del cérvix o cuello uterino. Con el tiempo, el cáncer cervical puede invadir más profundamente dentro del cérvix y los tejidos cercanos. Las células cancerosas pueden diseminarse al desprenderse del tumor original (primario). Entran en los vasos sanguíneos o en los vasos linfáticos, los cuales se ramifican en todos los tejidos del cuerpo. Las células cancerosas pueden adherirse a otros tejidos y crecerpara formar nuevos tumores que pueden dañar esos tejidos. La diseminación del cáncer se llamametástasis.

Estadificación:

Estadio I: El tumor ha invadido el cérvix debajo de la capa superior de células. Las células cancerosas solo se encuentran en el cérvix.

Estadio II: El tumor se extiende a la parte superior de la vagina. Puede extenderse más allá del cérvix dentro de los tejidos cercanos en dirección a la pared pélvica (el recubrimiento de la parte del cuerpo ubicada entre las caderas). El tumor no invade la tercera parte inferior de la vagina o la pared pélvica.

Estadio III: El tumor se extiende a la parte inferior de la vagina. Puede haber invadido también la pared pélvica. Si el tumor obstruye el flujo urinario, es posible que uno de los riñones o ninguno de los dos funcione bien.

Estadio IV: El tumor invade la vejiga o el recto, o el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

2.-EPIDEMIOLOGÍA

2.1.-EPIDEMIOLOGÍA EN EL ECUADOR

Epidemiología de Latinoamérica.

3.-ANATOMÍA PATOLÓGICA3.1.-Dibujo Macroscópico

3.2.-Dibujo Microscópico

4.-ETIOPATOGENIAEs importante considerar la respuesta inmune está considerada como un mecanismo efector en la resistencia a los tumores y está relacionada desde la fase de iniciación hasta el crecimiento y

Imagen microscópica de neoplasia escamosa intraepitelial grado I

progresión de éstos. Importantes evidencias sugieren que el sistema participa en la eliminación de las células malignas que aparecen en el huésped, probablemente, como resultado de mutaciones espontáneas, exposición a carcinógenos del medio ambiente y activación viral. Además, tiene una crucial implicación en la progresión de tumores ya establecidos, son más agresivos, generalmente, en aquellos pacientes que sufren inmunodepresión.Numerosos reportes establecen que en la respuesta del huésped a la infección intervienen tanto loscomponentes celulares como humorales del sistema inmune

Respuesta inmune celularLa respuesta inmune celular local detectada en estas lesiones se caracteriza por un moderado infiltrado y una invertida y disminuida relación Th/Tc (CD4/CD8), con capacidad de proliferación dismunuida.Actualmente se ha detectado un desbalance en el patrón de interleuquinas Th1/Th2, dado por unaumento en las interleuquinas (IL) tipo II (IL-4,IL-5,IL-6, IL-10, supresoras de la respuesta inmune celular) y una concomitante reducción en las interleuquinas tipo I (IL-2, INF-) en muestras HPV+26. Diversos estudios muestran un incremento en la concentración de IL-10 y una disminución del IFN-, tanto al nivel transcripcional como proteíco.27 Estas alteraciones traen como consecuencia una pérdida del control sobre determinados genes del HPV 16 y HPV 18 y una desregulación en los mecanismos de presentación antigénica, la expresión de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) se muestra reducida o ausente.

Alteraciones genéticasLa acumulación de alteraciones genéticas, incluyendo inactivación de genes supresores de tumores y activación de oncogenes y cambios en los mecanismos de apoptosis y adhesión celular, contribuyen a la base molecular para la progresión en multipasos del cáncer.En la patogénesis del cáncer del cuello uterino, la infección por HPV de alto riesgo condiciona lapérdida de las funciones de algunas vías de regulación celular. Las oncoproteínas HPV-E6 yHPV-E7 forman complejos e inactivan funcionalmente a las proteínas p53 (encargada de la reparación del ADN y la inducción de apoptosis cuando fallan los mecanismos de reparación) y Rb (proteína supresora de tumor), respectivamente. Como consecuencia, y al igual que en otras malignidades no asociadas a la infección por HPV, las señales de transducción reguladas por estas proteínas son afectadas lo que contribuye a la inestabilidad genómica.

El factor de crecimiento endotelial (VEGF) reconocido como uno de los inductores más importantes en la angiogénesis, en muestras HPV-16+ está regulado negativamente por los oncogenes ras, EGF-R, Rb, B2/Her2, c-myc y v-src, los cuales se muestran sobreexpresados en esta patología, lo que es asociado, en estadios tempranos, con mal pronóstico y alto riesgo de metástasis.

Se detectan otras alteraciones no relacionadas con la infección por HPV también. El gen bcl-1 es capaz de unir a Rb, sobreexpresarse y amplificarse activado por el CSF-1R. Igualmente ocurre con el gen bcl-2 (protege contra la apoptosis y diferenciación), cuya sobreexpresión conduce al bloqueo de la apoptosis lo que podría explicar la persistencia de la lesión y la inevitable evolución a carcinoma invasivo.Además, se ha detectado aumento en la síntesis y actividad de proteasas capaces de degradar la matriz extracelular y, por tanto, aumentar la invasión.

Factores de Riesgo

Los estudios han encontrado varios factores que pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de cérvix. Por ejemplo, la infección con el virus del papiloma humano (VPH) es la causa principal del cáncer cervical. La infección del VPH y otros factores de riesgo pueden actuar en conjunto para aumentar aún más el riesgo:

Infección de VPH: Los VPH son un grupo de virus que pueden infectar el cérvix. Una infección de VPH que no se cura puede causar cáncer de cérvix en algunas mujeres.

Tabaquismo: En las mujeres que están infectadas con VPH, el fumar aumenta levemente el riesgo de padecer cáncer de cérvix.

Antecedentes sexuales: Las mujeres que han tenido muchas parejas sexuales tienen un riesgo mayor de padecer cáncer cervical. También, una mujer que ha tenido relaciones sexuales con un hombre que ha tenido muchas parejas sexuales puede tener un riesgo mayor de padecer cáncer de cérvix. En ambos casos, el riesgo de padecer cáncer cervical es mayor porque estas mujeres tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer cervical.

Uso de píldoras anticonceptivas durante mucho tiempo: El uso de píldoras anticonceptivas durante mucho tiempo (5 años o más) puede elevar ligeramente el riesgo de cáncer cervical en mujeres con infección de VPH. Sin embargo, el riesgo disminuye rápidamente cuando la mujer deja de usar dichas píldoras.

5.-ANATOMÍA DESCRIPTIVA

5.1.-Características Clínicas (Síntomas y Signos)SIGNOS Y SINTOMAS

Los signos y síntomas que permiten establecer el diagnóstico son (tomando en cuenta que muchos de estos no son patognómicos de la enfermedad) :

Los cánceres cervicales en etapas iniciales generalmente no causan síntomas. Cuando el cáncer seagranda, las mujeres pueden notar uno o varios de estos síntomas:

Sangrado vaginal anormal_Sangrado que ocurre entre los períodos menstruales regulares_Sangrado después de relaciones sexuales, de un lavado vaginal o del examen pélvico_Períodos menstruales más prolongados y más abundantes que antes_Sangrado después de la menopausia

Mayor secreción vaginal

Dolor pélvico

Dolor durante las relaciones sexualesEstos síntomas pueden ser causados por infecciones u otros problemas de salud.

Sólo un médico puede determinarlo con seguridad. La mujer que tenga alguno de estos síntomas deberá decirlo al médico para que el problema pueda ser diagnosticado y tratado lo antes posible.

5.2.-DIAGNÓSTICOPara el diagnóstico se pueden realizar diversos exámenes, entre ellos:

Si usted tiene resultados anormales de la prueba de Papanicolao o de VPH, su médico le sugerirá que se haga otras pruebas para hacer un diagnóstico:

Colposcopia: El médico usa un colposcopio para examinar el cuello del útero o cérvix.

El colposcopio combina una luz brillante con una lente de aumento para ver el tejido con más facilidad. El colposcopio no se introduce en la vagina. Por lo general, este procedimiento puede hacerse en el consultorio médico o en una clínica.

Biopsia: A la mayoría de las mujeres les extraen tejido en el consultorio médico con anestesia local. Un patólogo examina el tejido al microscopio para ver si hay células anormales.

Biopsia con sacabocados: El médico utiliza un instrumento afilado para obtener muestras pequeñas de tejido cervical.

Escisión electroquirúrgica con asa: El médico usa un aro de alambre eléctrico para rebanar un pedazo delgado y redondo de tejido cervical.

Legrado o curetaje endocervical: El médico usa un raspador (un instrumento pequeño en forma de cuchara) para raspar una pequeña muestra de tejido del cérvix. Algunos médicos pueden usar un cepillo delgado y suave en lugar de un raspador

Conización: El médico extrae una muestra de tejido en forma de cono. Una conización o biopsia de cono permite que el patólogo vea si las células anormales han invadido el tejido bajo la superficie del cérvix. El médico puede hacer estas pruebas en el hospital con anestesia general.

Después de que se ha diagnosticado el cáncer del cuello uterino, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se han diseminado dentro del cuello uterino o a otras partes del cuerpo. El proceso utilizado para determinar si el cáncer se han esparcido dentro del cuello uterino o a otras partes del cuerpo se denomina clasificación en etapas. La información que se obtiene del proceso de clasificación en etapas determina la etapa de la enfermedad. Es importante conocer la etapa de la enfermedad a fin de planear el mejor tratamiento. Pueden utilizarse las siguientes pruebas y procedimientos en el proceso de clasificación en etapas:

Radiografía de tórax: Exposición breve del tórax a radiación para producir una imagen del tórax y sus estructuras internas.

Tomografía computarizada (TAC): Una tomografía computadorizada crea una serie de fotografías detalladas de áreas dentro del cuerpo, tomadas desde ángulos diferentes. Las fotos son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Esta prueba se denomina también tomografía axial computadorizada.

Linfangiografía: Se toma una radiografía del sistema linfoide. Se inyecta un tinte en un vaso linfático y recorre el sistema linfático. El tinte resalta los vasos linfáticos y los órganos en la radiografía. Esta prueba ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos.

Clasificación quirúrgica en etapas antes del tratamiento: Se realiza una cirugía (una operación) para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del cuello uterino o a otras partes del cuerpo. En algunos casos, el cáncer del cuello uterino puede extirparse al mismo tiempo. La clasificación quirúrgica en etapas antes del tratamiento generalmente se realiza solo como parte de un estudio clínico.

Ecografía: Una prueba que utiliza ondas sonoras para crear imágenes de los tejidos del cuerpo.

IRM (imágenes por resonancia magnética): Procedimiento en el cual se utiliza un imán conectado a una computadora para crear fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo. Esta prueba se denomina también imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).

Los resultados de estas pruebas se consideran juntos con los resultados de la biopsia original del tumor para determinar la etapa del cáncer del cuello uterino.

5.3.-Tratamiento

El tratamiento depende de una serie de factores, incluyendo el tipo de cáncer cervical, del tamaño, sitio y extensión del tumor, y de la salud general del paciente. Se pueden usar muchos tratamientos diferentes y combinaciones de tratamientos para controlar el carcinoma de cuello uterino o para mejorar la calidad de vida al reducir los síntomas.

Cirugía: La cirugía es una opción para las mujeres con estadio I o II de cáncer cervical. El cirujano extirpa el tejido que puede contener células cancerosas:• Cervicectomía uterina radical: El cirujano extirpa el cérvix, parte de la vagina y los ganglios linfáticos en la pelvis. Esta opción es para pocas mujeres que tienen pequeños tumores y que quieren intentar quedar embarazadas más adelante.• Histerectomía total: El cirujano extirpa el cérvix y el útero.• Histerectomía radical: El cirujano extirpa el cérvix, parte del tejido alrededor del cérvix, el útero y parte de la vagina.

Ya sea con la histerectomía total o con la radical, el cirujano puede extirpar otros tejidos.• Trompas de Falopio y ovarios: El cirujano puede extirpar tanto las trompas de Falopio como los ovarios. Esta cirugía se llama salpingoforectomía.

Radioterapia: La radioterapia (llamada también terapia de radiación) es una opción para mujeres en cualquier estadio del cáncer cervical. Las mujeres en una etapa temprana de cáncer cervical pueden elegir terapia de radiación en vez de cirugía. Esta terapia también puede usarse después de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que pudiera quedar en el área. Las mujeres con cáncer que se extiende más allá del cérvixpueden recibir radioterapia o quimioterapia.

La terapia de radiación usa rayos de alta energía para eliminar las células cancerosas y afectaúnicamente las células en la parte tratada. Los médicos usan dos tipos de radioterapia paratratar el cáncer cervical. Algunas mujeres reciben ambos tipos de terapia:

• Radioterapia externa: Una máquina grande dirige la radiación hacia su pelvis u otros tejidos donde se ha diseminado el cáncer. El tratamiento se administra ordinariamente en un hospital o clínica. Se puede recibir radiación externa 5 días a la semana durantevarias semanas. Cada tratamiento se lleva sólo unos pocos minutos.• Radioterapia interna: Se coloca un tubo delgado dentro de la vagina. El tubo contiene un material radiactivo. Es probable que necesite permanecer en el hospital mientras tiene colocada la fuente radiactiva (hasta 3 días). O, la sesión de tratamiento puede durar unos pocos minutos y después usted puede irse a su casa. Una vez que se quita la sustancia radiactiva, no queda radioactividad en el cuerpo. La radiación interna puede repetirse dos omás veces durante varias semanas.

Quimioterapia:La quimioterapia generalmente se combina con radioterapia para el tratamiento del cáncer de cérvix. Cuando el cáncer se ha diseminado a otros órganos, se puede usar sólo la quimioterapia. La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas. Los fármacos para el cáncer cervical se suelen inyectar en la vena (por vía intravenosa).

6.-CONCLUSIONES

La tasa de prevalencia de este cáncer es especialmente baja en los países de ingresos altos consiguen reducir la incidencia y la mortalidad, esto en comparación con los países en vías de desarrollo, pues en estos países existe pocos programas de tamizaje de control que permitirían realizar un diagnóstico pronóstico.

Es importante tomar en cuenta los efectos secundarios que se pueden considerar permanentes especialmente cuando se emplea la radioterapia dirigida al área pélvica que puede dañar los ovarios.

Habitualmente no se presentan signos perceptibles de cáncer de cuello uterino temprano, pero puede detectarse temprano con exámenes anuales

La infección del cuello uterino por el virus del papiloma humano (VPH) es la causa más común del cáncer de cuello uterino. No obstante, no todas las mujeres con infección por el VPH padecerán de cáncer de cuello uterino. Las mujeres que generalmente no se someten a una prueba de Papanicolaou para detectar el VPH o células anormales en el cuello uterino tienen mayor riesgo de padecer de cáncer de cuello uterino

7.-RECOMENDACIONES

Pese a que el mismo Carcinoma cervical y sus tratamientos pueden reducir el apetito del paciente, la nutrición sigue siendo clave, esto sobre todo en las estadificaciones I, II, III. Es importante tratar de mantener la vitalidad durante toda la evolución de la enfermedad.

Diferentes exámenes del cáncer del cervical usualmente empiezan después de que el paciente desarrolle síntomas, con la excepción de aquellos canceres que son encontrados incidentalmente. La idea de hacerse todos los exámenes antes del tratamiento del cáncer de cervical es determinar la extensión de la enfermedad, de modo que el tratamiento pueda ser ajustado de acuerdo a los resultados.

El análisis de la estadificación del cáncer es importante en términos de que el tratamiento es ofrecido a cada paciente individualmente.

8.-BIBLIOGRAFÍA

American Cancer Society. Statistics for 2007. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/STT_0.asp. (fecha de consulta: 29 de junio del 2010)

Murthy NS, Mathew A. Risk factors for pre-cancerous lesions of the cervix.Eur J Cancer Prev2000 Feb;9 (1):5-14.

ROBBINS Y COTRAN, Patología estructural y funcional, séptima edición, Capitulo 22 editorial Elsevier

Ministerio de salud pública del Ecuador: http://msp.gov.ec (fecha de consulta: 29 de junio del 2010)

SOLCA-QUITO. Resumen informativo realizado en las unidades oncológicas desde el año 2000-2008 (www.virtual.unal.edu.co/revistas/actabiol/Vol13-3-Memorias)

Alwan AD, MacLean D and Mandil A: Assessment of National Capacity for Noncommunicable Disease Prevention and Control:The Report of a Global Survey. World Health Organization, (WHO/MNC/01.2001)