epilepsia y embarazo
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Epilepsia y Epilepsia y embarazoembarazo
Guillermo Enriquez CoronelGuillermo Enriquez Coronel
NeurologiaNeurologia
20102010
Epilepsia y embarazoEpilepsia y embarazo
La epilepsia afecta al 1% de la poblacion y cerca de un millon de mujeres en USA
El 50 % de embarazos en USA son NO planeados y mas de la mitad de los no planeados, terminan en aborto.
Raramente la mujer consulta antes del embarazo
Solo 34 % de mujeres en un estudio, hablo sobre epilepsia y embarazo y menos del 10 % sobre la teratogencidad.
De los obstetras en un estudio, en Scotland 51 nunca consideraron el consejo pre concepcion , un tercio nunca considero necesario monitorizar las DAE , 56 % nunca administro vitamina K , y 15 % desanimaban a las madres para no dar seno materno Seizure 1996 5:271-
277
Epilepsia y embarazoEpilepsia y embarazoEn un estudio se demostro que solo el 4 % de los neurologos y ningun obstetra , estaban conscientes de los efectos colaterales de las DAE.
CONTRACEPCION
En 1972 Kenyon describio el primer caso de el fracaso de los C.O. y el uso de fenitoina. Desde entonces se sabe del fracaso de C.O. y drogas que son metabolizadas pro el citocromo P 450 , fenitoina, primidona, carbamazepina, etosuccimida ,barbituricos y topiramato.
Los esteroides, esteroides y progestagenos son mmetabolizados por el P 450
Consecuentemente las drogas que aumentan estas enzimas, disminuyen sus concentraciones de los anticonceptivos en un 50 %.
El valproato, lamotrigine, gabapentina, y felbamato , no alteran de manera significativa el metabolismo de los estoides sexuales
The Tratment of Epilepsy Dra. Elaine Wyllie
Epilepsia y embarazoEpilepsia y embarazoCOMPLICACIONES OBSTETRICAS
Algunas complicaciones obstetricas son mas comunes en mujeres con epilepsia.
Toxemia
Pre-eclampsia
Hemorragia
Anemia
Aborto espontaneo
Utlilizacion de forceps
Desprendimiento de placenta, cesarea
Labor prematura, bajo apgar, hiperemesis gravidica, mortalidad perinatal
Epilepsia y embarazoEpilepsia y embarazoCONTROL DE CRISIS
En mas de la mitad de las pacientes, no hay cambios en la frecuencia de las crisis. Un tercio empeoran y otro porcentaje mejora.
Las crisis pueden incrementarse el el primer, tercer trimestre o en el puerperio
Hay un declinamiento de la concentracion de las DAE debido a cambios fisiologicos, stress y deprivacion de sueño.
La ansiedad sobre la ingesta de DAE y fetopatias y la duda de dar leche materna son las dudas mas frecuentes
Eclampsia, HSA, coriocarcinoma, feocromocitoma, trombosis venosa cerebral, embolo de liquido amniotico y PTT serian evaluados en mujeres con inicio de crisis convulsivas.
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Las crisis motoras generalizadas durante el embarazo pueden producir bradicardia fetal , hemorragia intracraneal, y muerte .
Si otro tipo de crisis dañan al feto, no se sabe.
Nei y col demostraron que bradicardia fetal de 3.5 minutos se presenta despues de crisis parciales.
Concentraciones sericas de DAE inician a disminuir su concentracion en el primer trimestre, regresando a sus niveles pre-embarazo hasta 4 a 12 semanas despues del parto. Esto se ha demostrado con DFH, acido valproico, fenobarbital, y carbamazepina.
Alteraciones en la union a proteinas son mas comunes en el primer trimestre
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Todas las DAE pueden encontrarse en la leche materna, en concentraciones mas bajas que en el suero normal. Sin embargo la alimentacion al seno materno NO debe ser interrumpida en mujeres con epilepsia debido a las ventajas de la misma.
Un reciente estudio demostro que mujeres con epilepsia son MENOS probables a elegir alimentacion materna que mujeres sin epilepsia.
Raramente , irritabilidad, sedacion despues de la alimentacion al seno materno y fracaso a crecer es visto en niños expuestos a barbituricos, fenitoina, y benzodiacepinas . Pero cuando esto ocurre, se deben suspender los anticonvulsivos.
La mayoria de los niños de madres tomando DAE no tienen reacciones adversas. Sin embargo sedacion neonatal, hipotonia, pobre succion, dificil alimentacion y raramente depresion respiratoria han sido reportados
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Las dificultades aparecen al nacimiento y desaparecen a los 8 dias.
Solo un 5%- 10% de niños son afectados
Sindrome de abstinencia han sido reportados en niños expuestos a barbituricos, fenitoina, y benzodiacepinas.
El cuadro clinico incluye hiperactividad, hiperreflexia, hiperventilacion, hiperfagia, vomito, llanto intenso, trastornos del sueño, crisis convulsivas, temblor, mioclonus, hipertonia, estornudos, bostezos.
Disfuncion hepatica asociada a carbamazepina e ileo paralitico en fetos expuestos a clonazepam y carbamazepina han sido reportados.
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El producto nacido de personas con epilepsia , presenta con mayor frecuencia:
Malformaciones congenitas, retardo del crecimiento intrauterino , retraso del desarrollo, retraso mental, enfermedad hemorragica del RN , crisis epilepticas aisladas y Epilepsia.
Los factores que afectan al producto son: DAE, crisis epilepticas, factores geneticos y bajo nivel socioeconomico.
Los hijos de mujeres con epilepsia tienen riesgo de tener problemas de de tipo retraso mental y trastornos del desarrollo.
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MALFORMACIONES CONGENITAS
Acurren en un 4% a 8 %, representado solo el doble en relacion a la poblacion general.
Son defectos estructurales durante la organogenesis donde hay disfuncion significativa o muerte .
Las malformaciones mas frecuentes son del TUBO NEURAL, cardiopatias congenitas , paladar hendido , atresia intenstinal y defectos urogenitales.
La incidencia es mayor en hijos de mujeres tratadas, pero tambien en mujeres con epilepsia no tratadas e hijos de hombres con epilepsia.
Las malformaciones son asociadas con TODOS los antiepilepticos
Es mayor cuando hay politerapia
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Malformaciones menores son desviaciones de el desarrollo normal
Dismorfias craneofaciales , hipoplasia de uñas, y parte distal de dedos, anormalidades de esqueleto, hernia inguinal y umbilical.
DEFICIENCIA DE VITAMINA K NEONATAL
Los hijos de madres con epilepsia tomando DAE tiene mayor riesgo de tener actividad reducida de factores de la coagulacion dependientes de vitamina k (11, V11, 1X, X) y las proteinas de anticoagulacion C y S.
La exposicion intrauterina a las DAE inductoras enzimaticas facilitan el metabolismo de la vkitamina k a traves de la induccion de citocromo P 450
Las manifestaciones neonatales son: la prolongacion de los tiempos de protrombina con la posibilidad de sangrado en las primeras 24 hrs de nacido.
Afecta al 10 % de infantes no tratados y un 30 % de riesgo de mortalidad.
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El defecto funcional de los factores de la coagulacion conocido como PIVKAs
Protein induced by vitamina K absence , son detectados en el plasma de pacientes con deficiencia de vitamina k .
PIVKA-11 ( ausencia del factor 11) es una prueba para detectar deficiencia de vitamina k.
Hijos de madre con epilepsia tomando DAE tiene mas altos niveles de PIVKA 11 y niveles mas bajos de vitamina k que los controles.
El tratamiento durante el ultimo mes de embarazo reduce el sangrado y los niveles de PIVKA-11
En una recinte revision se identifico hasta 40 casos de deficiencia vitaminica neonatal , de productos expuestos a DAE in utero. El defecto de la coagulacion estaba presente en todos y 30 % de los niños sangro. En dos tercios el sangrado era grave , intracraneal, intratoracico, intraabdominal, o gastrointestinal. Ninguno de los niños que murio habian recibido vitamina k al nacimiento.
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Mujeres tomando DAE inductoras de sistema enzimatico, deberan de recibir 10 a a 20 mg al dia , durante el ultimo mes de embarazo.
Los infantes recibiran 1 mgs intramuscularmente al nacimiento y o plama fresco.
CRISIS EPILEPTICAS
El riesgo de crisis convulsivas entre niños de madres y padres con epilepsia es mayor que el control.
La incidencia es 9.3 % neonatal , crisis febriles 4.5 % , crisis afebriles 5% 4.6 desarrollan epilepsia.
De 38 niños con convulsiones febriles, 10 ( 26 %) resarrollaron epilepsia , este resultado excede la incidencia de la poblacion general.
Productos de madres con epilepsia tienen 1.6 a 2.5 veces mas probable de tener crisis convulsivas que niños de madres no afectadas.
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MECANISMO DE TERATOGENICIDAD
DAE y deficiencia de acido folico son implicados mas a menudo.
Otros factores incluyen : geneticos, estado socioeconomico, salud maternal , tabaquismo , y crisis maternales en el primer trimestre.
Meadow fue el primero es describir los rasgos craneofaciales , retardo en el crecimiento intrauterino y deficiencia mental, en su reporte de 6 niños con exposicion a hidantoina.
Lancet 1968; 2: 1296
Años despues Hanson y Smith llamaron sindorme Hidantoina fetal
Se han descrito malformaciones a trimetadiona, primidona, fenobarbital, acido valproico, carbamazepina, y benzodiacepinas
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CATEGORIA D
La fenitoina, fenobarbital, primidona, acido valproico . Hay evidencia positriva de teratogenicidad .
CATEGORIA C
Efectos advesos sobre el feto en animales de experimentacion, y no hay estudios controlados en mujeres: CARBAMAZEPINA Y ETOSUCCIMIDA
Cambios cardiovascularfes, paladar hendido , espina bifida, hipospadias, hernia inguinal.
NUEVAS DROGAS AE. Se desconoce para felbamato, gabapentina, lamotrigine, topiramato, tiagabine, oxcarbazepina, levetiracetam estan dentro de la categoria C
Epilepsia y embarazoEpilepsia y embarazoGABAPENTINA: ha mostrado producir retraso en la osificacion en ratones, asi como hidroureter e hidronefrosis.
Hijos de madres con gabapentina en una serie, uno tenia insuficiencia respiratoria, estenosis pilorica , hernia inguinal .
TOPIRAMATO defectos craneofaciales, bajo peso al nacimiento, y osificacion reducida al nacimiento , malformacion de miembros, vertebras, era obserada en productos de animales de experimentacion con topiramato. Ademas anormalidades craneofaciales , deficiencia de crecimiento interauterino, hirsutismo , hipoplasia de uñas y dedos.
TIAGABINE: anormalidades craneofaciales, defectos viscerales y apendiculares , bajo peso , era observado en productos de ratas con tal medicamento.
OXCARBAZEPINA: retraso en el crecimiento, malformaciones cardiovasculares , y esqueleticas eran vistos en animales . En mujeres de 23 casos, en 22 casos eran normales. Uno espina bifida con multiples DAE.
Epilepsia y embarazoEpilepsia y embarazoLEVETIRACETAM : anormalidades esqueleticas fetales menores, retardo en el crecimeinto fueron vistos en animales de experimentacion.
No hay datos de mujeres embarazadas con reporte de teratogencidad.
VIGABATRINA: De 84 embarazos en mujeres con vigabatrina, 47 no tuvieron problema al nacer, en 18 se presento aborto espontaneo, en 11 se presento aborto terapeutico y en 8 se obtuvo un producto anormal. Incluian sindrome de muerte subita del RN , prematurez, dificultades en la alimentacion, hipotonia, curvatura de tibia, chasquido de cadera , malformacion de craneo, mielomeningocele , hidrocefalia, muerte intrauterina . En la mayoria de casos la madre estaba recibiendo varias DAE.
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PREDISPOSICION GENETICA: factores geneticos pueden contribuir al desarrollo de malformaciones. La capacidad de destoxificacion de metabolitos oxidativos parece ser geneticamente determinado.
El epoxido de hidrolasa es la enzima responsable para la destoxificacion del epoxido intermediario de fenitoina y carbamazepina. Buehler y cols encontraron bajo nivel de epoxido de hidrolasa en cuatro infantes con dismorfismo craneofacial. No habia anormalidades en niños con niveles de enzimas normales.
Strickler y col encontraron un defecto en la actividad de epoxido de hidrolasa en 14 productos expuestos a a fenitoina in utero, 12 de quienes tenian al menos una malformacion mayor .
Igualmente niveles bajos de la enzima glutation peroxidasa , una enzima que previene metabolismo oxidativo ,mediante la remocion de radicales libres ,era encontrado en 26 niños con mielomengocele y sus padres.
El acido valproico disminuye los niveles de glutation peroxidas, con DTN
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ACIDO FOLICO
El benficio del acido folico en la prevencion de defectos del tubo neural era reportado desde 1980
El acido folico es necesario en muchas vias metabolicas como en la formacion de acidos nucleicos y en la transformacion de homocisteina a metionina..
Basados en niveles de homocisteina elevados en madres con fetos afectados , un defectos en el metabolismo de la homocisteina se ha propuesto en el desarrollo de defectos del tubo neural.
Niveles de acido folico son significativamente mas bajos en mujeres en quienes el embarazo resulta con defectos del tubo neural, que en esos con producto normal.
Deficiencia de acido folico se ha relacionado con paladar hendido , malformacion cardiovascular y anormalidades de extremidades y urogenitales.
Epilepsia y embarazoEpilepsia y embarazoNiveles de acido folico en mujeres con epilepsia son significativamente bajos , que en mujeres control.
Niveles subterapeuticos suelen ser mas comunes en mujeres recibiendo politerapia en especial cuando ingieren fenitoina y fenobarbital o fenitoina y primidona
Niveles de acido folico bajos son vistos en mujeres con epilepsia que han tenido aborto espontaneo o productos con malformaciones congenitas.
El acido valproico interfiere con su absorcion.
El efecto de las nuevas drogas sobre el acido folcio, es deconocido
En un estudio en USA en 1997 mostro que solo el 30 % de mujeres no embarazadas tomaban suplemento de acido folico, y que solo el 23 % de mujeres embarazadas lo habian tomado dentro de los 2 años previos al embarazo.
La ingesta de 400 mcg diarios inciando una mes antes de la concepcion y continuando todo el primer trimestre reduce el riesgo de DTN en un 50 %
Una dosis de 4 mgs al dia, reduce el riesgo en un 70 %.
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Las malformaciones mayores se pueden identificar por la determinacion in utero de alfa feto proteina materna obtenida entre la semana 16 y 18 , es elevada en 85% de fetos con DTN y tiene falsas positivas en un 3% a 4%
Ultrasonografia fetal se debe realizar entre la semana 18 a la 22
Mas del 90 % de DTN , anomalias cardiacas y malformaciones esqueleticas mayores son identificadas por ultrasonografia
Amniocentesis se realizaria para mujeres con alto riesgo de DTN en donde habra incremento de alfa feto proteina y en quienes el ultrasonido aun no es diagnostico.
En algunos centros de USA realizan amniocentesis a todas las pacientes con ingesta de acido valproico y carbamazepina. La elevacion de alfa feto proteina en liquido amniotico y acetilcolinesterasa en mas del 99% identifica para DTN.
THE TREATMENT OF EPILEPSY
PRINCIPLES AND PRACTICE
ELAINE WYLLIE, 2001
GRACIAS POR SU ATENCION
GEC