MANEJO DEFINITIVO DE LAS MANEJO DEFINITIVO DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Y FRACTURAS DE PELVIS Y

ACETÁBULOACETÁBULO

MANEJO DEFINITIVO DE LAS MANEJO DEFINITIVO DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Y FRACTURAS DE PELVIS Y

ACETÁBULOACETÁBULO

DR. ROMEO I. SÁNCHEZ JIMÉNEZORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

HOSPITAL REGIONAL DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA

SOLUCION DE CONTINUIDAD DE ELEMENTOS OSEOS Y LIGAMENTARIOS DEL ANILLO PELVICO

EPIDEMIOLOGIA

3-5% de todas las fracturas

2:1 hombres sobre mujeres Traumatismos de pelvis cerrada 10-

20 de mortalidad Traumatismos de pelvis abiertos

mayor del 50% de mortalidad

57% accidentes de tráfico 18% lesiones de peatones 9% accidentes de moto 9% caídas desde altura 4% mecanismos de aplastamiento

FRECUENCIA PELVIS 2682 LESIONES DE 1982 A 2007, UN PROMEDIO DE 100 FRACTURAS AL AÑO 15 A 30 AÑOS 37 %

ACETABULO 445 LESIONES DE 1999 AL 2007 2.3 A 1 HOMBRE –MUJER 15 Y 30 AÑOS

FUENTE:PROCEDIMIENTOS MEDICO-QX EN TRAUMA Y ORTOPEDIA 2008

MECANISMO DE LESIÓN

DE BAJA ENERGÍA 1.Contracciones musculares 2.Caídas domésticas3.Lesiones por avulsión4.Producidas por horcajadas

VALORACIÓN DE URGENCIALa valoración de la circulación incluye la inspección y la exploración clínica

A. vía aérea permeable

B. Canalización doble vía

C. Sonda nasogástrica

D. Valorar colocación sonda Foley

E. colocar monitor multimodal

*** manejo integral por medico urgensiologo

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración manual se realiza mediante la compresión AP y lateral.

Se puede completar con test de tracción-compresión de la extremidad.

Deben evitarse exploraciones repetidas en casos inestables.

VALORACIÓN DE URGENCIA- La valoración de la circulación incluye una Rx. estándar.

- Diagnostica hasta el 90% de las fracturas

VALORACIÓN DE URGENCIA Parámetros vitales Vía de aire

Respiración Circulación

Estable Inestable

Gravedad (GCS) Exposición/ambiente externo

Un paciente hemodinámicamente inestable Excluir otras causas Herida abierta

Hemotórax

Hemoabdomen

Fracturas diafisarias de huesos largos

FRACTURA DE PELVIS INSPECCION:

*REGION LUMBAR

*GLUTEA Y PERINEAL

*HEMATOMAS

*EQUIMOSIS EN PUBIS Y ESCROTO

*SANGRE EN MEATO

FRACTURA DE PELVIS EL PACIENTE PUEDE LLEGAR EN ESTADO

REAL O POTENCIAL DE SHOCK.

PUEDEN PRODUCIR SEVERAS HEMORRAGIAS

CON FRECUENCIA LA HEMORRAGIA NO ES CONSECUENCIA DE UN VASO IMPORTANTE SINO DE LAS SUPERFICIES DE FRACTURA Y DE PEQUEÑOS VASOS

RETROPERITONEALES.

HGR RPG

Cuando una pelvis es Cuando una pelvis es inestable tenemos inestable tenemos dificultades: dificultades:

- - determinardeterminar su su manejo, manejo, yy

- evitar la - evitar la

discapacidaddiscapacidad

Cuando una pelvis es Cuando una pelvis es inestable tenemos inestable tenemos dificultades: dificultades:

- - determinardeterminar su su manejo, manejo, yy

- evitar la - evitar la

discapacidaddiscapacidad

RETORETO

Las Fx. De pelvis son aproximadamente del 1 al 3% de las fracturas esqueléticas que se presentan.

Son el 2% aproximadamente de admisión al hospital.

Son bimodales, con dos picos a diferentes edades: Paciente en la 2,3,4ª décadas de la

vida. pacientes mayores de 65 años

Una fractura pélvica refleja solo una porción de la energía destructiva sostenida por el paciente.

Los accidentes de alta energía producidos por automotor, causan el 49% de todas la muertes de los pacientes con fractura pélvica.

2000 – 2008 = 471 ptes2000 – 2008 = 471 ptes

A - 21A - 21B - 205B - 205C - 265C - 265

Edad: 36.7 añosEdad: 36.7 años

ACTA ORTOPEDICA MEXICANA 2008

EVALUACION RADIOLOGICA

Las proyecciones radiográficas indispensables, son:

• La Anteroposterior (AP)• outlet• inlet

AP DE PELVIS

AP DE PELVIS

RX de Entrada

RX de Salida

Radiografías básicas

AP pelvisOblicua alar Oblicua obturatriz

AP de acetábulo

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo o lagrima Pared anterior Pared posterior

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared posterior Pared anterior

AP de acetábulo

Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior

Proyección alar: oblicua iliaca

El lado lesionado está abajo, rotado lejos de los Rx 1. Columna

posterior: escotadura ciática mayor y menor

2. La pared anterior

3. El ala iliaca

Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática

mayor Escotadura ciática

menor Espina isquiática

Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática

mayor Escotadura ciática

menor Espina isquiática

Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática

mayor Escotadura ciática

menor Espina isquiática

Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática

mayor Escotadura ciática

menor Espina isquiática

Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática

mayor Escotadura ciática

menor Espina isquiática

Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática

mayor Escotadura ciática

menor Espina isquiática

Oblicua obturatriz

1. Columna anterior

2. Pared posterior3. Agujero

obturado

El lado lesionado se rota hacia el tubo de Rxs

Proyección oblicua obturatriz

Columna anterior

Pared posterior

Agujero obturado

Proyección oblicua obturatriz

Columna anterior

Pared posterior

Agujero obturado

Proyección oblicua obturatriz

Columna anterior

Pared posterior

Agujero obturado

Proyección oblicua obturatriz

Columna anterior

Pared posterior

Agujero obturado

Radiología de acetábulo

Ala del iliaco

Línea Iliopectínea(col. anterior)

LíneaIlioisquiática(col. posterior)

Techo

Trasfondo(“U” radiológica)

Pared anterior

Pared posteriorAgujero obturado

Pubis

Columna posterior

Pared anterior

Ala del iliaco

Columna anterior

Pared posterior

Agujero obturado

TAC Reconstrucción en 3D

TAC con sin visualizacion de la cabeza femoral

Clasificación AO

62 Acetábulo

61 Pelvis

A CB

Clasificación

62 Acetábulo

61 Pelvis

A CB

CLASIFICACIÓN AO MULLER

Basada en la estabilidad de la estructura pélvica.

Lesión tipo A: estructura mecánica del anillo pélvico intacta. (50-70%).

Lesión de tipo B: estabilidad parcial posterior, con presencia de inestabilidad rotacional. (20-30%).

Lesión de tipo C: Inestabilidad combinada anterior y posterior, inestabilidad translacional. (10-20%)

Clasificacion AO

CLASIFICACION TYLE

• Combina patrones de disrupcion pelvica con signos radiologicos de estabilidad o inestabilidad.

C 3

A 2

C 2C 1

B 3B 2B 1

A 3A 1

CLASIFICACION TYLE

CLASIFICACIÓN AO

Decisión de manejo quirúrgico:

Lesión de tipo A tiene indicaciones quirúrgicas excepcionales

Lesión de tipo B: la estabilización aislada del anillo pélvico es suficiente

Lesión de tipo C: Requiere estabilización adecuada del anillo que minimice el riesgo de desplazamiento secundario.

Clasificación de lesiones acetábulo (Letournel y Judet)

10 Tipos de fracturas:

5 Fracturas simple (fragmento único)

Columna anteriorPared anteriorColumna posteriorPared posteriorTransversa

Clasificación de lesiones acetábulo

5 Tipos Asociados

Tipo T

Transversa + pared post.

Columna posterior + pared post.

Anterior y posterior hemitransversa

Ambas columnas

CLASIFICACIÓN LESIONAL (SISTEMA DE YOUNG)

COMPRESIÓN LATERAL Fractura transversa de la rama pubica

Compresión sacra en el lado del impacto Fractura en semiluna en el lado del impacto Cualquiera de las anteriores con fractura en libro

abierto contralateral COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR

Diastasis de sinfisis de pubis o fractura longitudinal de ramas

CIZALLAMIENTO VERTICAL Diastasis de la sinfisis de pubis con desplazamiento

vertical, anterior o posterior (generalmente articulacion SI)

MECANISMO COMBINADO Principalmente Compresión lateral con cizallamiento

vertical

COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR

Compresión lateral

Pérdida masiva de sangre:

- Normalmente venosa

- Debida a una disrupción posterior

- Aumentada por un aumento de volumen del compartimiento pélvico

Las causas de muerte en esta patología.

1.El shock hipovolémico. 2.La Falla multiorgánica. 3.La sepsis  

Los factores que inciden en la mortalidad.

 

1.Lesión del complejo posterior. 2.Paciente con TEC. 3.Shock tipo III – IV inmanejable. 4.Anemia aguda. 5.Transfusiones múltiples.

Tratamiento de UrgenciaReducir el volumen del compartimiento- Estabilizar la pelvis Clamp pélvico Fijador externo - Taponamiento quirúrgico

- Embolización

- MAST (Military Antishock Trousers) pantalones militares antishock

INESTABILIDAD PÉLVICA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

INESTABILIDAD PÉLVICA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

COMPÁS PÉLVICO EN C

MANEJO CONSERVADOR

Fracturas mínimamente desplazadas y disrupción parcial de los huesos

Estabilidad de los ligamentos del anillo pélvico

Tracción: Inestabilidad posterior del anillo pélvico

Prendas neumáticas antishock Transporte y estabilización inicial. Disminuye desplazamientos en fracturas por

compresión anteroposterior. Reservado en fracturas por compresión lateral

Opciones de tratamientono quirúrgico/quirúrgico

Estabilización anterior

Rara vez indicación quirúrgica

Estabilización del anillo completo

FIJACION EXTERNA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

IMPLANTES

TORNILLOS DE 3.5 DE CORTICAL

NO ES NECESARIO TARRAJAR SALVO EN EL CONTRAFUERTE CIATICO

PLACAS DE RECONSTRUCCION DE 3.5 MM

NO INVADIR EL CARTILAGO ARTICULAR

MANEJO SINTOMATICO

MANEJO SINTOMATICO

FX DEFX DE ILIACOILIACO

FX DEL ANILLO PELVICO NO FX DEL ANILLO PELVICO NO DESPLAZADADESPLAZADA

FX EN MARIPOSAFX EN MARIPOSA

FRACTURAS TIPO A

Tipo A

Fx de iliaco manejada con tornillos

Fx de ramas

Angulacion Angulacion importanteimportante

Continua la angulacionContinua la angulacionContinua la angulacionContinua la angulacion Fijacion con placaFijacion con placaFijacion con placaFijacion con placa

Tipo Tipo 6161 B.B.Tipo Tipo 6161 B.B.

Inestabilidad Inestabilidad rotacionalrotacional

CERRAR PELVISCERRAR PELVIS

Inestabilidad Inestabilidad rotacionalrotacional

CERRAR PELVISCERRAR PELVIS

Fx tipo BFx tipo B

Biomecanica:

Que tipo de Fij. Ext. debe de utilizarse en las fx en libro abierto ??

Biomecanica:

Que tipo de Fij. Ext. debe de utilizarse en las fx en libro abierto ??

Cualquier marco

banda de tension integra

Cualquier marco

banda de tension integra

crestas

supracetabular

placas

fx de pelvisfx de pelvis

técnica:técnica:- tornillos de 5 mmtornillos de 5 mm- Colocación:Colocación:

cresta iliacacresta iliaca1 de cada 3 fuera 1 de cada 3 fuera a los 2 cma los 2 cmentre espinasentre espinasseguroseguro

técnica:técnica:- tornillos de 5 mmtornillos de 5 mm- Colocación:Colocación:

cresta iliacacresta iliaca1 de cada 3 fuera 1 de cada 3 fuera a los 2 cma los 2 cmentre espinasentre espinasseguroseguro

Fijación Ext.Fijación Ext.

• 2 clavos simples• EIAI, NO EIAS• Fijación sólida• Fuera de abordaje• Bueno a largo plazo• conveniente para el pte

• 2 clavos simples• EIAI, NO EIAS• Fijación sólida• Fuera de abordaje• Bueno a largo plazo• conveniente para el pte

libro abiertolibro abierto

La doble placa a la sínfisisLa doble placa a la sínfisisda una mucho mayorda una mucho mayorestabilidad ( 200 Kg. ) estabilidad ( 200 Kg. ) clínica: 1 sola 4 Oclínica: 1 sola 4 O

Tipo CTipo C

ninguno es estableninguno es estable 13 kgs13 kgs

La doble placa a la sínfisisLa doble placa a la sínfisisda una mucho mayorda una mucho mayorestabilidad ( 200 Kg. ) estabilidad ( 200 Kg. ) clínica: 1 sola 4 Oclínica: 1 sola 4 O

Tipo CTipo C

ninguno es estableninguno es estable 13 kgs13 kgs

6161 B.B.2 compresión lateral2 compresión lateral 6161 B.B.2 compresión lateral2 compresión lateral

Apertura y estabilización con fij. extApertura y estabilización con fij. ext

tipo C: inestabilidad tipo C: inestabilidad verticalvertical

todo esta roto :todo esta roto :- comp. lig. post SIcomp. lig. post SI- lig. ant. SIlig. ant. SI- lig. sacrotuberosolig. sacrotuberoso- lig. sacroespinallig. sacroespinal- sínfisissínfisis- piso pélvicopiso pélvico Ni las placas ni los fijadores son

estables

todo esta roto :todo esta roto :- comp. lig. post SIcomp. lig. post SI- lig. ant. SIlig. ant. SI- lig. sacrotuberosolig. sacrotuberoso- lig. sacroespinallig. sacroespinal- sínfisissínfisis- piso pélvicopiso pélvico Ni las placas ni los fijadores son

estables

indicacionesindicaciones

cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???

SIEMPRESIEMPRE

- inestable inestable - desplaz. > 1 cmdesplaz. > 1 cm- Problema rotacionalProblema rotacional- Gran espacio en la articulaciónGran espacio en la articulación

cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???

SIEMPRESIEMPRE

- inestable inestable - desplaz. > 1 cmdesplaz. > 1 cm- Problema rotacionalProblema rotacional- Gran espacio en la articulaciónGran espacio en la articulación

Fracturas inestablesFracturas inestablesFracturas inestablesFracturas inestables

- fx no fijadasfx no fijadas

aumentan el % dolor residualaumentan el % dolor residual

- a > desplazamiento y gapa > desplazamiento y gap

aumenta el % de seudo o aumenta el % de seudo o

retardoretardo

- lesiones neurológicaslesiones neurológicas

indicada la Qxindicada la Qx

- fx no fijadasfx no fijadas

aumentan el % dolor residualaumentan el % dolor residual

- a > desplazamiento y gapa > desplazamiento y gap

aumenta el % de seudo o aumenta el % de seudo o

retardoretardo

- lesiones neurológicaslesiones neurológicas

indicada la Qxindicada la Qx

- visualizar L5, visualizar L5,

no traccionar psoasno traccionar psoas- cuidado distal en SIcuidado distal en SI

( L5 y art. glutea sup. ) ( L5 y art. glutea sup. ) - 2 placas a 9 3 O2 placas a 9 3 O

1 O en sacro (más no)1 O en sacro (más no)

- fusionar- fusionar

- ayudarse con schanz- ayudarse con schanz

- visualizar L5, visualizar L5,

no traccionar psoasno traccionar psoas- cuidado distal en SIcuidado distal en SI

( L5 y art. glutea sup. ) ( L5 y art. glutea sup. ) - 2 placas a 9 3 O2 placas a 9 3 O

1 O en sacro (más no)1 O en sacro (más no)

- fusionar- fusionar

- ayudarse con schanz- ayudarse con schanz

abordaje anteriorabordaje anterior

abordaje anteriorabordaje anterior

Desventajas:Desventajas:- raíz L-5 a 1.5 – 2 cm raíz L-5 a 1.5 – 2 cm y distalmente se uney distalmente se une raíces sacras ciáticoraíces sacras ciático- glútea superior alrededorglútea superior alrededor del aguj. ciat. mayordel aguj. ciat. mayor- lesión del plexo vascularlesión del plexo vascular- descompresión de hematomadescompresión de hematoma retroperitoneal retroperitoneal

Desventajas:Desventajas:- raíz L-5 a 1.5 – 2 cm raíz L-5 a 1.5 – 2 cm y distalmente se uney distalmente se une raíces sacras ciáticoraíces sacras ciático- glútea superior alrededorglútea superior alrededor del aguj. ciat. mayordel aguj. ciat. mayor- lesión del plexo vascularlesión del plexo vascular- descompresión de hematomadescompresión de hematoma retroperitoneal retroperitoneal

abordaje abordaje posteriorposteriorabordaje abordaje posteriorposterior

Consideraciones:Consideraciones:

- posibilidad sangrado masivo- posibilidad sangrado masivo al quitar taponamiento al quitar taponamiento

- reduccion indirecta- reduccion indirecta

- lesión iatrogénica plexo nervioso- lesión iatrogénica plexo nervioso

- necrosis e infección- necrosis e infección

opción percutaneoopción percutaneo

Consideraciones:Consideraciones:

- posibilidad sangrado masivo- posibilidad sangrado masivo al quitar taponamiento al quitar taponamiento

- reduccion indirecta- reduccion indirecta

- lesión iatrogénica plexo nervioso- lesión iatrogénica plexo nervioso

- necrosis e infección- necrosis e infección

opción percutaneoopción percutaneo

abordaje posteriorabordaje posterior

- no incidan sobre EIPS- no incidan sobre EIPS

– – 1 cm lateral1 cm lateral

– – 1 cm medial1 cm medial

- reducción por palpación - reducción por palpación

- cuidado con Art. y N. - cuidado con Art. y N.

glúteo sup.glúteo sup.

- no incidan sobre EIPS- no incidan sobre EIPS

– – 1 cm lateral1 cm lateral

– – 1 cm medial1 cm medial

- reducción por palpación - reducción por palpación

- cuidado con Art. y N. - cuidado con Art. y N.

glúteo sup.glúteo sup.

HOSPITAL REGIONAL

Reducción sacroiliaca

Al realizar la reducciónayudarse con desarmador canulado

Schanz a la EIAS MP libre vestido

Al realizar la reducciónayudarse con desarmador canulado

Schanz a la EIAS MP libre vestido

BIBLIOGRAFIA

CAMPBELL CIRUGIA ORTOPEDICA, VOL. 3, MOSBY 10º ED, CAP. XV, PAG:2962-2982

MS FAILINGER, PL McGANITY, Unstable Fractures of the pelvic ring, J Bone Joint Surgery Am 1992; 74:781-791

HOSPITAL REGIONAL 1998- 2012

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