hoja de valoracion y monitoreo de enfermeria en la unidad de cuidados intensivos
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HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
71. HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
72. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Limpieza ineficaz de las
vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Deterioro del intercambio
gaseoso Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periférica . Disminución del gasto cardiaco Deterioro
de la mucosa oral
73. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea Desequilibrio nutricional por defecto Déficit de
autocuidado Ansiedad Interrupción de los procesos familiares
74. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Dolor Riesgo de infección
Riesgo de aspiración Riesgo de lesión
75. . DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÌA.- ALTERACION DE LA
PERFUSION HISTICA R/C alteración de pre carga, ritmo cardiaco.
NOC (RESULTADOS NIC (INTERVENCIONES) Perfusión tisular:
cardiaca. 0601 Equilibrio hídrico. Hidratación. Control de la reacción
transfusional sanguínea. Estado de los signos vitales 0909 Estado
neurológico 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.
2620 CONTROL Y SEGUIMIENTO NEUROLOGICO. 2870
CUIDADO POST ANESTESIA. 3990 REGULACIÓN DE LA
TEMPERATURA. 4010 PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA. 4020
REDUCCIÓN DE LA HEMORRAGIA. 4030 ADMINISTRACIÓN DE
PRODUCTOS SANGUINEOS. 4040 CUIDADO CARDIACO. 4060
CUIDADO CIRCULATORIO. 4120 GESTIÓN DE LÍQUIDOS. 4130
MONITORIZACIÓN DE LIQUIDOS. 4140 REPOSICIÓN DE
LÍQUIDOS. 4150 REGULACIÓN HEMODINAMICA. 4260
PREVENCIÓN DEL SCHOCK. 6680 MONITORIZACIÓN DE LOS
SIGNOS VITALES.
76. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C
Inmovilidad física, factores mecánicos. NOC (RESULTADOS) NIC
(INTERVENCIONES) Control de riesgo. 1902 190201 reconoce el
riesgo. Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101 1101.04
hidratación. 1101.13 piel intacta. 3540 prevención de las upp:
prevención de la formación de upp en un pac con alto riesgo de
desarrollarlas. 3540.01 utilice escala de norton para valorar el riesgo.
3540.02 valore el estado de la piel al ingreso y durante el baño,
haciendo especial hincapié en las prominencias óseas. 3540.12
mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. 3540.14 uso
de colchón neumático. 3540.17 hidrate la piel seca intacta. 3540.18
use agua templada y jabón suave durante el baño, seque sin frotar
las zonas de riesgo. 3540.19 vigile las zonas de presión y fricción.
3540.20 aplique protectores en la zona e riesgo.
77. RIESGO DE INFECCIÓN R/C Procedimientos invasivos, vías
invasivas. NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES) Estado
infeccioso. 0703 0703028 flebitis. 070329 colonización en el cultivo
de pta de cvc. Control de riesgo. 1902 190201reconoce el riesgo.
190203 supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
6540 control de infecciones: minimice el contagio y trans misión de
agentes infecciosos. 6540.34 valore signos de flogosis. 2440
mantenimiento de dispositivos de accesos venosos :manejo del pac
con accesos venosos invasivos prolongados. 2440.07 cambie los
sistemas de equipos y llaves de 2 vías de acuerdo con el protocolo
de UCI. 2440.14 observe si hay signos y síntomas asociados con
infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad,
fiebre, malestar).
78. REFERENCIAS Sistema de Clasificación de Severidad de
Enfermedad APACHE II
http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF Manejo
de la sepsis pancreática
http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm Prototocolo para el
manejo de Pancreatitis Aguda grave con necrosis
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf
79. GRACIAS *
Retención urinaria r/c intervención. Alto Riesgo de infección
relacionado con posibles complicaciones a incisión
quirúrgica en el hipocondrio derecho r/a colecistitis crónica
calculosa Alteración de la nutrición r/c intolerancia a las
grasas e/c dolor abdominal, ‘’nauseas’’Diagnósticos
Colecistitis R/A aumento de bilirrubina en sangre E/c
esclerótica ictérica Litiasis biliar R/a presentación de
cálculos biliares en el conducto cístico E/c dolores
abdominales tipo biliar Riego a perforación r/a necrosis
celular de la glándula biliar Infección de herida quirúrgica
r/c intervención quirúrgica.18. Diagnósticos
La persona mantiene una dieta indicada según restricción
medica Cuidados de enfermería Fundamento científico •
Valorando peso de la persona • Permite llevar un control
sobre la cada 15 días. ganancia / pérdida de peso en la •
Valorando los factores causales persona” • Esto ayudara a
conocer los factores del sobrepeso que producen el
sobrepeso, de • Coordinando con la nutricionista manera
que puedan evitarse o para que le proporcione una
prevenirse” dieta adecuada para su edad. • El trabajo
interdisciplinario favorece • Ayudando a disminuir la ingesta
un cuidado integral a la persona de calorías innecesarias. •
La excesiva ingesta de calorías, • Educando sobre la
importancia incrementa el IMC de la persona • Informar a la
persona y a sus de una alimentación saludable. familiares
acerca de sus necesidades de salud, constituye un papel
primordial pera la enfermera Alteración de la nutrición r/c
intolerancia a las grasas e/c dolor abdominal,
‘’nauseas’’Criterio de resultado19. Cuidados
Después de su intervención quirúrgica su piel cicatrizará sin
complicaciones Cuidados de enfermería Fundamentos
científicos • Educar a la persona sobre • Los signos de
infección son como detectar signos de Inflamación
localizada, infección. Enrojecimiento localizado, Dolor o
molestias a la palpación o con el • Enseñar a la persona
sobre la movimiento, Calor palpable en el técnica correcta
del lavado de área infectada, localización de manos.
exudados. • Enseñar a la persona a que • El lavado de
manos elimina por sepa evaluar el estado de la arrastre
mecánico los piel y cualquier otro signo microorganismos,
eliminando los acudir a sus controles riesgos de infección. •
Enseñar a la persona a que sepa médicos. evaluar el estado
de la piel y cualquier otro signo acudir a sus controles
médicos. Alto Riesgo de infección relacionado con posibles
complicaciones a incisión quirúrgica en el hipocondrio
derecho r/a colecistitis crónica calculosaObjetivos20.
Cuidados
4. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el
abdomen, frotando la parte interior del muslo, haciendo
correr agua. 3. Utilizar el poder de la sugestión haciendo
correr agua. 2. Proporcionar intimidad para la eliminación.
Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga
mediante la palpación y la percusión.21.
CuidadosRetención urinaria r/c intervención.ObjetivoEl
paciente mantendrá un patrón de eliminación urinaria
habitual
Vigilancia de la piel. Valoración de la herida quirúrgica
Control y cuidados de los drenajes quirúrgicos Obtención
de exudado de heridas para cultivo. Administración de
medicación prescrita (antibioterapia) Cuidados de
enfermería ante un paciente con fiebre Valoración de la
temperatura corporal Infección de herida quirúrgica r/c
intervención quirúrgicaObjetivoLa herida quirúrgica del
paciente disminuyan los signos y síntomas de infección.22.
cuidados
Prevenir la peritonitis Cuidados de enfermería fundamento
científico • Ayudando a disminuir la ingesta • La excesiva
ingesta de calorías, de calorías innecesarias. incrementa el
IMC de la persona • Restricción de comidas ricas en • no
existe excreción de la bilis por una obstrucción que sirven
como grasas detergente y aumenta LDL • Evitar caídas • La
caída brusca puedes producir perforación por la necrosis
celular Riego a perforación r/a necrosis celular de la
glándula biliarObjetivo23. cuidados
8-10 mg/kg al día de ácido ursodesoxicólico 15 mg/kg al
día de ácido quenodesoxicólico Ambos reducen la
secreción de colesterol biliar y modifican la solubilidad del
colesterol, puede inhibir la actividad del enzima HMGCoA-
reductasa, que controla la velocidad de síntesis
delColesterol Ácidos quenodesoxicólico y
ursodesoxicólico24. Tratamiento
VALORACION DE ENFERMERIA
o INSPECCION
o Posición antalgica.
o Paciente inquieto,
cambia
frecuentemente de
posición.
o Distensión abdominal.
o Posible ictericia, (Por
la entrada de
pigmentos biliares a la
circulación, a través
de la mucosa
vesicular dañada). La
presencia de ictericia
sugerirá la posibilidad
de colédocolitiasis
concomitante.
o PERCUCION
o Abdomen hipersonoro
en caso de
perforación de la
vesícula (por salida
de gas hacia la
cavidad peritoneal)
VALORACION DE ENFERMERIA
o PALPACION
o Punto cístico
(Llamado también
punto vesicular)
Situado en la
intersección del borde
costal derecho, con el
borde externo del
músculo recto
abdominal derecho.
o Vesícula distendida,
(se percibe como una
masa más o menos
dolorosa).
o Signo de Murphy o
hipersensibilidad de la
vesícula: Pte es
incapaz de realizar
una inspiración
profunda cuando los
dedos del examinador
hacen presión en el
punto cístico.
o Hipersensibilidad en
el cuadrante superior
derecho, epigastrio o
ambos.
o Rigidez muscular.
o Defensa en el
hipocondrio derecho.
o Hipersensibilidad de
rebote (Dolor en
reborde hepático
derecho)
VALORACION DE ENFERMERIA
o AUSCULTACION
o Presencia de ruidos
peristálticos (Íleo
paralítico en caso de
peritonitis
generalizada).
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
o Alteración de la
Nutrición por exceso
relacionada con
aumento de la ingesta
de grasas al
organismo.
o Dolor relacionado con
aumento de la presión
de las vías biliares
evidenciado por
posición antálgica.
o Nauseas relacionado
con distensión
gástrica debido a
distensión biliar.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
o Déficit de volumen de
líquidos relacionado
con pérdida activa del
volumen de líquidos.
o Desequilibrio
nutricional por defecto
relacionado con
dolores cólicos
abdominales.
o Riesgo de
desequilibrio de la
temperatura corporal
r/c proceso infeccioso
Protección inefectiva
relacionado con
perfiles hematológicos
anormales.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
o Riesgo de infección
relacionado con
alteración de las
defensas primarias y
proceso invasivo.
o Perfusion tisular
gastrointestinal
inefectiva relacionado
con distensión
abdominal.
o Ansiedad relacionado
con desconocimiento
de la enfermedad.
CUIDADOS DE ENFERMERIA PRE QUIRURGICOS
o Reposo en cama
durante el ataque
agudo de dolor.
o Administración de
LEV.
o Intubación
nasogástrica.
o Administrar
analgésicos,
sedantes,
antieméticos,
antibióticos y vitamina
K.
o Administrar ácido
quenodesoxicólico y
ácido urodexicólico
(para disolver cálculos
biliares).
o Dieta baja en grasas
con alto contenido de
proteína y
carbohidratos.
o Hemoclásificar.
CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS
o Estimular al paciente
a que respire
profundamente para
evitar complicaciones
respiratorias.
o Control de líquidos
administrados y
eliminados.
o Vigilar sangrado.
o Auscultar abdomen.
o Realizar curación de
la herida quirúrgica.
o Vigilar signos de
infección (Rubor,
calor, edema etc.)
CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS
o Valorar, registrar el
volumen y las
características del
drenaje. Realizar
limpieza del mismo
(Drenaje de penrose,
tubo en T).
o El volumen de liquido
drenado normal es:
200 a 500 cc en el 1er
dia, posteriormente
disminuye.
o Mantener la bolsa de
drenaje a un nivel
mas bajo que la
vesícula biliar.
o Pinzar el tubo a
intervalos antes de
retirarlo por completo,
valorar la tolerancia
del paciente.
o Retirar el tubo al
séptimo dia después
de realizar un
colangiograma que
indique que no existe
obstrucción.
o Vigilar la aparición de
complicaciones.
Gracias