1 cuidado de enfermeria en la valoracion del sistema nervioso
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PROCESO ATENCION ENFERMERO EN LA VALORACION
DEL SISTEMA NERVIOSO
SANDRA P. ZAFRA H.ENFERMERA
DOCENTE UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI
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SISTEMA NERVIOSO
• El sistema nervioso controla todo el organismo
• Para su exploración clínica se puede considerar que funciona según el siguiente esquema.
SensibilidadIngreso de estímulos
Sistema motorProdición de respuestas
conciencia (ingreso de estímulos
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EL SISTEMA NERVIOSO
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SISTEMA NERVIOSO
• Está constituido por los CENTROS DECONTROL. Estos centros están formados porlos cuerpos de las neuronas y por los NERVIOSquienes, a su vez, constan de fibras nerviosasy dendritas. Los centros de control seencuentran en:
• * El ENCÉFALO * LA MÉDULA ESPINAL * LOS GANGLIOS NERVIOSOS
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SISTEMA NERVIOSO
Sistema nervioso central (SNC)
Sistema nervioso periférico (SNP)
Sistema nervioso autónomo o
vegetativo (SNA)
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1. Sistema Nervioso Central (SNC)
Está constituido por el Encéfalo
y la Médula Espinal, es
decir, los centros de control
más importantes.
Son los encargados de recibir e
interpretar los estímulos que
captan nuestros sentidos,
así como de elaborar las
respuestas que necesitamos en
cada momento y
de mantener nuestro
funcionamiento orgánico.
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Para la evaluación clínica de este esquema de tres partes , debemos examinar lo siguiente en :
ESTA
DO
MEN
TAL • 1.Nivel de
conciencia
• 2.orientacion
• 3. Lenguaje
• 4.memoria
• 5.Calculo
• 6. juicio
SIST
EMA
MO
TOR • 1.Pares
craneanos
• 2.Fuerza muscular
• 3.Coordinacion y marcha
• 4. reflejos SEN
SIB
ILID
AD • 1. Superficial
• 2. Profunda
• 3.discriminativa
SIST
EMA
NER
VIO
SO
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ESTADO MENTAL
• Inicia desde el primer contacto con el enfermero. Se aprecia su comportamiento, ademanes, humor etc.
En la descripción del estado mental evaluamos:
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NIVEL DE CONCIENCIA.
• .
• El deterioro de la conciencia es continuo y va desde alerta hasta el coma.
•
.se refiere al grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio ambiente
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NIVELES DE CONCIENCIA
• Es el máximo nivel de conciencia .
• Paciente normalALERTA
• Deterioro de funciones intelectuales
• Paciente desorientado, con alteraciones en la memoria reciente, piensa y responde lentamente.
CONFUCION
• El paciente permanece dormido.
• Al estimulo despierta y responde ordenes , cuando el estimulo cesa vuelve a dormir.
SOMNOLENCIA
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NIVELES DE CONCIENCIA
• Permanece dormido, inquieto, habla incoherencias
• No despierta ante los estímulos, pero se defiende retirando estímulos dolorosos.
ESTUPOR SUPERFICIAL
• Mayor depresión del nivel de conciencia
• Responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incordinados, solo funciones vegetativas, respiración, circulación, temperatura.
ESTUPOR PROFUNDO
• No hay contacto con el medio , no hay respuesta a estímulos dolorosos
• Se empiezan a alterar las funciones vegetativas.
COMA PROFUNDO
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ESCALA DE GLASGOW
APERTURA
• OCULAR
• 1
RESPUESTA
• VERBAL
• 2
RESPUESTA
• MOTORA
• 3
Maximopuntaje 15 Mínimo
puntaje 3Se
valora con el
tiempo
+/_
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APERTURA OCULAR• Estimulo: dirigirse al paciente en voz alta.
4 puntos
• Mantiene los ojos abiertos espontáneamente
3
puntos
• Los abre al llamado, pero los vuelve a cerrar
2
puntos
• Los abre con estimulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1
Punto
• No abre los ojos
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RESPUESTA VERBAL • Estimulo: preguntas sobre orientación en persona, tiempo, espacio o
estimulo doloroso
5
PUNTOS
• Orientado
4
PUNTOS
• Parcialmente orientado, confuso
3
PUNTOS
• Palabras no relacionadas entre si
2
PUNTOS
• Sonidos ininteligibles
1
PUNTO
• No emite sonidos
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RESPUESTA MOTORA• Estimulo: dar ordenes. Estimulo doloroso
6
puntos
• Respuesta motora apropiada
5
puntos
• Retiro del estimulo doloroso apropiadamente
4
puntos
• Retiro de la extremidad estimulada
3
puntos
• Respuesta flexora en masa
2
puntos
• Respuesta extensora
1
Punto
• Ausencia de respuesta
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ORIENTACION
PERSONA: nombre, edad, estado civil
TIEMPO: fecha, dia de la semana, dia o noche
ESPACIO: sabe en que lugar se encuentra
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LENGUAJE
• El lenguaje es de dos tipos y debe ser coherente
Se explora
LEN
GU
AJE
Oral LEN
GU
AJE
escrito
• Entiende lo que se le habla o escribe
• Si es capaz de hablar y escribir
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MEMORIA
se valora 3 tipos
Inmediatarepite 5
palabras o dígitos
Reciente
Eventos antes de 24
horas
Desayuno
Remota.
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CALCULO
• Evaluar operaciones matemáticas sencillas. Depende de la escolaridad del paciente.
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JUICIO
• Se evalúa fácilmente interrogando al paciente sobre refranes populares.
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SISTEMA MOTOR
Seguir un orden de arriba hacia abajo.
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LOS PUNTOS A EVALUAR SON:
1
Pares craneanos
2
Fuerza muscular y
tono
3
Coordinación y marcha
4
Reflejos.
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PARES CRANEANOS
• Los pares craneanos no son totalmente motores, algunos también son sensitivos que se exploran conjuntamente para ganar tiempo y expertísimo .
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1 PAR OLFATORIO
• El paciente cierra los ojos
• Tapa una de las ventanas nasales
• Junta a la otra se coloca sustancias olorosas no irritantes y conocidas
• El paciente las debe identificar
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2 PAR OPTICO
1. Agudeza visual
2. Visión de colores
3. Campimetria
4. Fondo de ojo
5. Reflejo pupilar.
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EL REFLEJO PUPILAR
• Esta mediado por los pares II y III que se interconectan en el mesencéfalo (esta evaluando la parte motora delb III par) y se exploran dos tipos de reflejos
• 1. directo
• 2. consensual
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REFLEJO DIRECTO
• Ilumine tangencialmente con una linterna el ojo derecho del paciente observe que la pupila se cierra de inmediato
• Evalué de la misma manera el otro ojo.
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REFLEJO CONSENSUAL
• Mientras se examina el reflejo directo seaprovecha para evaluar este reflejo queconsiste en observar la respuesta de la pupiladel otro ojo que no se ilumina la cual tambiéndebe cerrarse.
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III, IV Y VI PARES
• Son los motores oculares y se evalúan a la vez. Tienen como función los movimientos conjugados de los ojos.
MUSCULO ACCION NERVIO
Elevador parpado superior
Elevar parpado superior III par
Recto superior Mirar arriba y afuera III par
Oblicuo menor Mirar arriba y adentro III par
Recto interno Mirar hacia adentro III par
Recto inferior Mirar abajo y afuera III par
Oblicuo mayor Mirar abajo y adentro IV par
Recto externo Mirar hacia afuera VI PAR
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.
Obsérvese exoftalmos izquierdos con toma de IV, VI y VII pares craneales del mismo lado
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V PAR TRIGEMINO
• Es un par sensitivo y motor que se valora en los siguientes aspectos:
Sensibilidad de la cara
Reflejo corneal
Valora V y VII par
Movimiento de la mandíbula
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SENSIBILIDAD DE LA CARA
• Con una mota de algodón o un pincel valore tocando suavemente zonas simétricas de la cara e interrogando al paciente que tiene los ojos cerrados sobre:
• La sensibilidad debe ser clara y simetrica
táctil Térmica dolorosa
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MOVIMIENTOS DE LA MANDIBULA
• El V par inerva los músculos masetero, temporal y pterigoideos.
• Se evalúa la función pidiendo al paciente que abra y cierre la mandíbula y la mueva hacia los lados en contra resistencia del examinador evaluando su fuerza.
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VII PAR FACIAL
• Este es un nervio mixto, sensitivo y motor. En el se debe explorar:
• La función motriz de la cara se explora pidiendo al paciente que:
Movilidad de los músculos de la cara
Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
Arrugue la frente
Cierre los ojos contra
resistencia
Sople y muestre los
dientes
Mueva hacia ambos lados la comisura
labial
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VIII PAR AUDITIVO
• Tiene dos ramas:
• Pruebas
1. coclear-audición2. vestibular-
equilibrio
Weber RinnéVoz
cuchicheadaReloj Dedos
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IX PAR GLOSOFARINGEO
• Da inervación sensitiva al velo del paladar, faringe y la función gustativa del tercio posterior de la lengua .
• El reflejo nauseoso brinda información sensitiva del glosofaríngeo y de la motora del vago (par X)
• Con un bajalenguas se toca la pared posterior de la faringe y se aprecia el reflejo nauseoso.
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X PAR NEUMOGASTRICO (VAGO)
• Ofrece inervación sensitiva- motora a la faringe y velo del paladar y motora de la laringe. Se evalua:
Se observa la elevación simétrica del velo del paladar y central de la
úvula “haaa”
En la conversación del paciente se debe
apreciar la tonalidad de la voz
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XI PAR ESPINAL
• Ofrece inervación motora de los músculos ECM y trapecio.
Gire la cabeza a un lado
Contra resistencia
ECMSe aprecia la simetria de los hombros
Fuerza aplica contraresistencia
trapecio
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XII HIPOGLOSO
• Aporta inervación motora a la lengua
Que saque la lengua y la mantenga en la línea media
(desviaciones?)
Se pide al paciente que empuje con la lengua la
superficie interna del carrillo mientras el examinador
palpa externamente.
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FUERZA MUSCULAR Y TONO
Es la valoración de los diferentes grupos musculares
Se hace comparativamente
Siguiendo un orden cefalocaudal
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SE DEBE EXPLORAR:
Musculatura facial: se explora con el par VII
Región cervical : flexo extensión, rotación, flexión lateral .
Hombros superiores:
Hombro: flexo extensión, aducción, abducción
Codo: flexo extensión
Muñeca: flexo extensión, pronosupinación
Mano: apretón de manos
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COMPLETANDO LA EXPLORACION:
tronco
• Flexo extensión
• Flexión lateral
• Rotación.
Miembros inferiores
• Cadera: flexo extensión, aducción, abducción.
• Rodilla: flexo extensión
• Tobillo: flexo extensión, inversión, eversión.
• Pie: flexo extensión de los dedos
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La fuerza muscular se califica de cero a cinco
• El paciente debe estar lo máximo relajado
VALOR
0 Ausencia de movimiento
1 Movimientos musculares sin desplazamiento delmiembro
2 Desplazamiento eliminando la fuerza de la gravedad ( sobre una mesa).
3 Desplazamiento contra la gravedad
4 Desplazamiento contra resistencia ligera
5 Desplazamiento contra resistencia maxima
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COORDINACION Y MARCHA
• Es la ejecución precisa de los movimientos corporales, depende de una integridad del aparato visual, laberinto, cerebelo y vías de interconexión cerebrales y medulares (sensitivo-motoras).
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MARCHA
• Es el producto de una compleja y delicada integración funcional de los sistemas: nervioso, muscular, esquelético y auricular
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REFLEJOS
• Un reflejo es una respuesta motora involuntaria a un estimulo
adecuado .
Profundos osteotendinosos
• maseterino
• Bicipital
• Tricipital
• Estilorradial
• Rotuliano
• aquiliano
superficiales
• Cutáneo abdominal
• Cremasteriano
• plantar
otros
• corneal
• Foto motor
• nauseoso
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Para la gradación de la intensidad de los
reflejos se utiliza la siguiente convención:
Valor
0 Ausencia de reflejos
1+ Hipo activos
2+ Intensidad normal
3+ Hiperactivos
4+ Con clonus agotable
5+ Con clonus permanente
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La representación grafica de los reflejos se presenta de la siguiente manera:
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reflejo técnica respuesta
Maseterino Percusión del mentón con la boca entreabierta
Ascenso de la mandíbula
Bicipital Percusión del tendón del bíceps con el codo flexionado a 90°
Flexión del brazo contra el antebrazo
Tricipital Percusión del tendón tríceps con el codo en flexión a 90°
Extensión del antebrazo sobre el brazo
Estilorradial Percusión sobre apófisis estiloides del radio, cara lateral
Pronación del antebrazo
Rotulismo Percusión del tendón cuádriceps con la rodilla en flexión de 90°
Extensión de la rodilla
Aquiliano Percusión del tendón de Aquiles sosteniendo el pie a 90° con una mano
Flexión plantar del pie
Cutaneo Trazar líneas hacia el ombligo en la pared abdominal con un objeto romo
Jalonamiento del ombligo hacia el estimulo
Cremasteriano Trazar líneas sobre la cara interna del muslo
Ascenso del testiculo
plantar Rayar con un objeto romo la cara externa de la planta del pie
Flexión plantar de los dedos
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SENSIBILIDAD
El examen clínico de la sensibilidad esta sujeto a subjetividad para hacerlo objetivo es importante tener las siguiente recomendaciones.
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RECOMENDACIONES
• Explique al paciente lo que se va hacer
• No debe tener alteraciones en la conciencia paciente en alerta
• Nivel intelectual o académico del paciente
• El paciente debe tener los ojos cerrados
• Buena habilidad y experiencia del examinador
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La sensibilidad se evalúa en tres modalidades
Superficial profunda Discriminativa
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SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
• Es aquella recogida por los receptores de la piel y transmitida por los fascículos espinotalamicos del SNC. Se debe buscar la sensibilidad.
Táctil dolorosa Térmica
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SENSIBILIDAD TACTIL • Con una torunda de algodón o con la yema del dedo
y con el paciente en ropa interior y en decúbito dorsal , explore rosando la piel de áreas simétricas siguiendo un orden.
• Pregunte al paciente:
• Que siente
• Donde se le esta tocando
• Si es igual en todos los puntos
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SENSIBILIDAD DOLOROSA
• Se explora con la punta de un alfiler ejerciendo una presión moderada por igual en toda parte. Se realiza igual a la de táctil
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SENSIBILIDAD TERMICA
• De manera practica se evalúa utilizando el martillo de reflejos, siendo el mango metálico frio y el mango plástico caliente , con iguales recomendaciones.
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SENSIBILIDAD PROFUNDA
• Este tipo de sensibilidad viaja por loscordones posteriores de la medula . Seevalúan dos tipos.
Vibratoria Propiocepción
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SENSIBILIDAD VIBRATORIA
• Se explora con un diapasón de 128 ciclos/segundo , que se hace vibrar suavemente y se pone sobre prominencias óseas simétricas
• El paciente debe decir que siente y en que lugar del cuerpo
• Se debe compara zonas simétricas.
• Lo normal es que el paciente sienta un quiscolleo igual en todo el cuerpo
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PROPIOCEPCION
• Permite conocer la posición de cada parte de su cuerpo y la dirección en la cual se mueven
• Se explora en manos y pies.
• Se toma la mano o el pie al paciente y se le pide que diga en que dirección esta su dedo.
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SENSIBILADA DISCRIMINATIVA
• Este tipo de sensibilidad requiere de una corteza cerebral integra.
Localización de puntos
• Se utiliza un compas con puntas romas
estereognosia
• Reconocer objetos comunes solo con el tacto
Grafestesia
• Capacidad de reconocer los que se escribe solo por el tacto sobre la piel
Topognosia
• Reconoce el sitio donde se le toca
Barognosis
• Capacidad de diferenciar el peso de dos cuerpos
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