historia clínica 2014 1

Claudia Mory Arciniega Médico Cirujano

Master en Educación Superior

Escuela de Medicina

La Historia Clínica MÉDICO PACIENTE 3 – 2014 01

https://www.youtube.com/watch?v=o59eVI1G48w

https://www.youtube.com/watch?v=crAl-9SNPRk

Logro

Identifica la estructura de una historia clínica en base al modelo UPC y se inicia en el proceso de elaboración de

historias clínicas

¿Qué es la historia clínica?

Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente. (N.T.

Nº 022-MINSA/DGSP-V.02)

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos. (Argente, Semiología Médica, 2006)

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica

Doc.

Humano

Doc. Legal

Doc. Económico

Doc. Médico

Doc. Científico

CONSIDERACIONES

LA HISTORIA CLÍNICA

Paciente ambulatorio

Paciente en emergencia

Paciente Hospitalario

¿Cuál es la diferencia entre una historia clínica y un formato de

historia clínica?

1. Anamnesis

2. Examen físico

3. Presunción diagnóstica

4. Plan de trabajo

5. Terapéutica

6. Evolución

7. Epicrisis

ESTRUCTURA HISTORIA CLÍNICA

1. Hoja gráfica - FV

2. Anamnesis

3. Examen físico

4. Presunción diagnóstica

5. Plan de trabajo

6. Hoja de terapéutica

7. Hojas de evolución

8. Exámenes auxiliares

9. Notas de enfermería

10. Epicrisis

FORMATO HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis

1. Filiación

2. Enfermedad actual

3. Funciones biológicas

3. Antecedentes personales

4. Antecedentes familiares


Filiación

Identificar al paciente y obtener

mejor conocimiento de la enfermedad

Nombre, edad, estado civil, sexo, raza, lugar

de nacimiento, lugar de procedencia, domicilio, ocupación, entre otros

LA HISTORIA CLÍNICA – ANAMNESIS Filiación

LA HISTORIA CLÍNICA – ANAMNESIS Filiación

* Varón, raza negra, 40 años

* Mujer, 45 años, ama de casa

* Varón, 55 años, minero

* Varón 25 años, natural de Lima, procedente de La Oroya

* Mujer, 50 años, soltera, sin hijos

* Varón, 40 años, agente de bolsa

* Varón, 50 años (al observarlo: obeso)

Anamnesis

1. Filiación






Enfermedad actual

Debe ser breve y orientar a la

ubicación del aparato o sistema corporal

afectado

1. Molestias o síntomas principales

2. Tiempo de enfermedad

3. Forma de inicio

4. Curso

5. Relato

LA HISTORIA CLÍNICA – ANAMNESIS Enfermedad actual

¿Cuál es la diferencia entre un síntoma y un signo?

¿Cuántos síntomas principales debo consignar en la historia?

¿Cómo puedo precisar el tiempo de enfermedad? ¿Es lo que dice el paciente?

Sobre la forma de inicio de la enfermedad ¿Cuándo es insidioso, brusco?

Sobre el curso de la enfermedad ¿Cuándo es hiperagudo, agudo, subagudo, crónico,

progresivo, crónico reagudizado?

LA HISTORIA CLÍNICA – ANAMNESIS Enfermedad actual – Motivo de atención

Varón 25 años, natural de Lima,

procedente de La Oroya

fiebre, TE = 2 semanas, inicio insidioso, curso

agudo

Mujer, 50 años, soltera, sin hijos

tumoración en mama derecha,

TE = 6 meses, curso crónico progresivo


Varón, 40 años, agente de bolsa

dolor torácico, TE = 2 horas, inicio

súbito, curso hiperagudo

Varón, raza negra, 40 años

cefalea, tinitus, TE = 2 meses, inicio

insidioso, curso crónico

Mujer, 45 años, ama de casa

hipermenorrea, baja de peso,

TE = 4 meses, inicio insidioso, curso

crónico

Varón, 55 años, minero

tos, TE = 1 año, inicio insidioso, curso crónico



Varón, 50 años (al observarlo:

obeso)

Poliurea, polidipsea, disuria

TE = 2 años (Episodio actual: 3 días), inicio

insidioso, curso crónico reagudizado

Información detallada y ordenada

cronológicamente de las molestias de

la enfermedad

Incluir: tratamientos

previos, exámenes realizados, entre

otros

LA HISTORIA CLÍNICA – ANAMNESIS Enfermedad actual – Relato

Anamnesis

1. Filiación






Funciones Biológicas

Apetito y alimentación

Diuresis

Catarsis intestinal

Sueño

¡Describir! “Normal” para el paciente no

siempre es normal

LA HISTORIA CLÍNICA FUNCIONES BIOLÓGICAS

Anamnesis

1. Filiación






Fisiológicos y ginecológicos

De la infancia: nacimiento, crecimiento y maduración,

vacunas

Ginecológicos: menarquia, FUR, RS, embarazos y

relativos

LA HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES


¿Qué es la Revisión Anamnésica por Sistemas y Aparatos?

¿Dónde coloco esta información?

¿Debo anotar todos los datos negativos y positivos?


Patológicos

De la infancia

Revisión anamnésica de problemas médicos

Quirúrgicos,

traumatológicos

Alérgicos


Socioeconómicos

Vivienda

Escolaridad

Trabajos anteriores

Grupo familiar

Aspectos sociales, religiosos

Seguro médico y relativos


Hábitos

Bebidas alcohólicas, infusiones, tabaco

Drogas

Medicamentos

Hábitos sexuales

Actividad física

Anamnesis

1. Filiación






Revisión de enfermedades de

riesgo en línea paterna y materna

Revisión de enfermedades en hermanos e hijos

LA HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES FAMILIARES

CASO CLÍNICO

EXAMEN

CONCLUSIONES

historia clínica 2014 1

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