DR WALTER BRYSON MALCA

HIPERTENSION PORTALASCITIS

HIPERTENSION PORTAL

Alteraciones hemodinmicas a nivel vascular esplcnicoAumento en la resistencia vascularAumento del flujo sanguineo en el territorio portal

Alteraciones hemodinmicas a nivel vascular sistmico

Aumento del gasto cardiacoDisminucin de resistencia vascular.

HIPERTENSION PORTALHISTORIA

EgiptoPapiros de EbersRelacin entre ascitis y enfermedad heptica.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1877 Eck Sugiri la aplicacin de un shunt portocava en ascitis.1893 PavlovDesarroll experimentalmente la encefalopata posterior a la derivacin.1894 BantiAconseja la esplenectomia en hipertensin porta.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1900 Gilbert y ColsAcua el termino de hipertensin portal.? Relacin entre vrices esofgicas con obstruccin venosa portal.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1903 EckPrimera fistula en humanos.1907 RouttePrimer shunt peritoneo venoso por ascitis

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1912 LenoirPrimer shunt portocava termino lateral. 1912 RosensteinPrimera derivacin portocava latero-lateral.No reporta supervivencia a largo plazo. 1913 BogorasRealiza el shunto portocava inferio mesentrica superior .

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1928 Mc IndoeAsocia cirrosis a hipertensin portal.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1933 WaltersSugiere el uso de escleroterapia para tratamiento de varices esofgicas. 1936 Craaford y FrencknerAplican por primera vez escleroterapia.1937 Thomposn y colsAsocia la hipertensin venosa esplnica a la hipertensin porta.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1940 MacbethEmplea por primera vez escleroterapia en USA.1940 Whipple y colsInician la era moderna de la ciruga descompresiva con anastomosis portosistmicas centrales.1942 BlalockAconseja la anastomosis con sutura y shunt esplenorrenal terminolateral.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1942 LintonEfectua esplenectomia y shunt esplenorrenal termino-lateral.1949 BoermaIntroduce la ligadura transesofgica de vrices.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1953 Marion y ClatworthyReintroducen el shunt cava inferior-mesentrica superior por interposicin en forma independiente.1955 MacbethUsa la escleroterapia con buenos resultados en Inglaterra.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1963 De Rosende-AlvesEmplea injertos para shunt mesocava.1967 WarrenEmplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeo tamao.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1970 MaillardPrimera arterializacin de hgado y shunt portocava.1975 BaileyRedescubre la escleroterapia y reincorporacin de la tcnica al uso terapeutico actual.1977 Sugiura y Futagawa Introducen la desvascularizacin esofagogstrica modificada, usando corte esofgico y esplenectomia.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1985 MillikanEfectua derivaciones esplenorenal central. 1986 OrloffImplanta la derivacin portocava terminolateral como manejo de urgencia.1989 SoutterApoya en manejo de urgencia de las vrices esofgicas.

HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.PortaSe forma por detrs del cuello de pncreasUnin de la mesentrica superior y de la esplnica. Mide 5 cm.Drenaje sanguineo desde el esfago hasta la parte superior del canal anal.

HIPERTENSION PORTALANATOMIA.

HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepticos

HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepticos

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA

9a causa de muerte .4a causa de muerte en individuos de 25 a 45 aos.STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis.30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia. Clinica de hipertensin Portal

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIASTDA e HPSe presentan en el 15% de pacientes con cirrosis.30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia.

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIASTDA e HPEl 25% fallece por hemorragia dentro del primer ao.30% del total de pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirurgico.*

HIPERTENSION PORTALANATOMIA.

HIPERTENSION PORTALANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIN

HEMODINAMICAPresion en cua suprahepticas normalPresion en cua suprahepticas elevadaCRONOLOGICAAgudaCrnica

FISIOPATOLOGICASAumento de resisitencia vascularAumento en el flujo sanguineoEPIDEMIOLOGICAFrecuentesEspordicas.HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACINHISTOLOGICAS-Presinusoidal-Sinusoidal-Post-sinusoidal

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIN1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL1a.- Extraheptica1b.- Intraheptica2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL3a..- Intraheptica3b.- Extraheptica3c.- Cardiacas4.- Hiperreflujo

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION1a.-1b.-2.-3a.-3b.-

HIPERTENSION PORTAL1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

NeonatalesOnfalitis neonatalAtresia congnitaSec. a estasisSecundaria a cirrosisSecundaria a deshidratacin grave

HIPERTENSION PORTAL1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

HipercoagulabilidadPolicitemiaTrombocitosis Anticonceptivos oralesObstruccin mecnica TumoresAdenopatias periportalesAdenopatas pancreatitis.

HIPERTENSION PORTAL (1)1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.INTRAHEPATICA.Fibrosis heptica congnitaCirrosis biliar primariaInfecciosasEsquistosomiasisSarcoidosis

HIPERTENSION PORTAL (2)1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.INTRAHEPATICA.Esclerosis hepatoportal (HP-primaria)Padecimientos mieloproliferativos:Enf. HodgkinLeucemia mieloideToxicidad por arsnico

HIPERTENSION PORTAL2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL

CirrosisDegeneracin grasaHepatitis txicaEnfermedad de Wilson

HIPERTENSION PORTAL3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDALINTRAHEPATICA (1).Cirrosis:NutricionalPosnecrticaBiliar secundaria.

HIPERTENSION PORTAL3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDALINTRAHEPATICA (2).HemocromatosisHepatitisViralAlcoholica

HIPERTENSION PORTAL3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDALINTRAHEPATICA (3).Sindrome de Budd ChiariIntraheptico con enfermedad venoclusivaEstados de hipercoagulabilidad

HIPERTENSION PORTAL3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDALEXTRAHEPATICA (1)Tabiques congnitos suprahepticos de la cavaSx Budd Chiari extraheptico

Traumatismos

HIPERTENSION PORTAL3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDALEXTRAHEPATICA (2)NeoplasiasHepticasRenales y suprarrenales

Sepsis

HIPERTENSION PORTAL3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL EXTRAHEPATICA

CAUSAS CARDIACASPericarditis constrictivaInsuficiencia cardaca congestiva

HIPERTENSION PORTAL4.- Hipertensin portal por hiperaflujo

Fistula arteriovenosa entre arteria heptica y:Vena porta EsplnicaMesentricaEsplenomegalia masiva

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIAImpedimento para la llegada del flujo de la sangre esplcnica al corazn derecho La diferenciacin diagnstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medicin de dos variables fisiolgicas:Presin venosa portal (de 9 a 12 mm Hg)Presin supraheptica enclavada.

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIADilatacin importante y comunicacin hacia la circulacin esplacnica.V. gastrica izq.V. gastricas cortasV. esofgicasDilatacin importante y comunicacin hacia la circulacin venosa en general-V. Intercostales-V, diafragmticas-Comunicacin con sistema cigos.

HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA

Reapertura de colaterales hacia la circulacin sistmicaComunicacin con venas paraumbilicales.

HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO

Historia clinicaExmen fsicoPruebas de laboratorioGabinete

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

GENERALMENTE CURSA SILENTEAscitisHiperesplenismoVrices esofgicasEncefalopata heptica

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

ASCITIS

Obstruccin postsinusoidalHipoalbuminemiaDisminucin de la presin osmtica.

HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICOHIPERESPLENISMO

EsplenomegaliaLeucopenia menor de 4000/ml Trombocitopenia 100-000/ml

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

VARICES ESOFAGICAS:

Presin porta arriba de 12 mm Hg Erosin de mucosa esofgica Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la vrice.

HIPERTENSION PORTAL

HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICOENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteracin de la funcin hepatocelular con:Somnolencia (sin alteracin de la conciencia)HipertonicidadConfusinDelirioComa

HIPERTENSION PORTAL GABINETE

USG Y DOPPLER DUPLEXBiopsia de Hgado*Estudios c/medio de contrasteAngiografaTACGamagrafia de hgado y bazo

HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICOENDOSCOPIACPRE

LABORATORIOEstimacin indirecta de HP: anlisis de ascitis*

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTOMEDICO

QUIRURUGICO ELECTIVOURGENCIA

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS

ReposoRestriccinsodio de 250 a 500 mg/ 24 hrslquidos 1000 ml/24 hrDiurticosEspironolactona 100mg/24 hrs Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICOENCEFALOPATIA HEPATICA

Reduccin del ingreso de protenasLimpieza intestinal para reducir la circulacin enteroheptica de urea y substancias aminognicasTratar parmetros reversibles

*Depender del estadio de la encefalopata.

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX

ParacentesisInfusin de liq. ascitico autgenoDerivacin peritoneo-venosa

HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

Reemplazo de volmen y control liquidosEscleroterapia Sonda de Sengstaken - BlakemoreLavado con soluciones frias ???

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

MedicamentosPropanolol 20 a 40 mg/24 hNitroprusiato de sodio 0.5 mg/min Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. GlucCONTINUAR infusin 0.4 a 0.9 u / minSomatostatinaPrevencin de encefalopata (enemas)

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)Ligadura de las vricesSeccin del esfagoVigilar causas gstricas de sangrado.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

Derivaciones Portosistmicas de urgencia:Shunt portocava termino-lateralLatero-lateralMesocava con injerto en H.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO

DERIVACIONES SELECTIVASDERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.

HIPERTENSION PORTALCRITERIOS DE SELECCIN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO

Clasificacin de ChildEstimacin del flujo portalDeterminacin enzimatica

HIPERTENSION PORTALDERIVACIONES SISTEMICAS

Shunt portocava trmino - lateralShunt portocava ltero - lateral Shunt mesocava en H

HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION

TranstorcicasLigadura de vricesTranseccin esofgica simpleTranseccin esofgica con devasc. esofago-gstrica. (SUGIURA) cardiectomia.

HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION

TransabdominalesDevascularizacin esofago-gstrica, (Tanner)Cardiectoma y ligadura de las venas coronarias.

HIPERTENSION PORTALDERIVACIONES SELECTIVAS

Shunt espleno-renal distal (Warren)

Shunt espleno-cava

HIPERTENSION PORTALINDICACIONES PARA WARREN

Paciente no alcoholicoFuncin heptica relativamente satisfactoriaEstado general adecuadoHemorragia moderada

HIPERTENSION PORTALCONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURAPacientes que no se puede realizar derivacin por trombosis de venas porta, mesentrica y esplnica.Pacientes que no tienen cirrosis alcoholiccaPacientes con funcin heptica razonablemente satisfactoria.

HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA

Presencia de hepatitis alcohlica agudaCoagulopata que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulacin

HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA

Patologas relacionadas de manera indirecta con la hepatopata:IRASepsisCardiopaatia intensaEnf. respiratoria grave

HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICOGABINETEMedicin directa del gradiente de presin portal: Presin de vena porta intrahepticaPresin cuneiforme capilar de vena hepticaPresin intraesplnicaCatter de vena umbilical

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