HIPERSENSIBILIDAD AL VENENO DE HIMENÓPTEROS

Dara Martínez BeltránMIR4 de Alergología Hospital Dr Negrín

Introducción1ª reacción postpicadura: Desbrest (Francia) 1765

1914: 1ª descripción como reacción alérgica

15-25% población: sensibilización asintomática(pruebas cutáneas o Ig E positiva) transitoria y desaparición espontánea

Mortalidad en España: 0.008 por millón al año

Anafilaxia: 3% adultos y 1% niños (se cree infradiagnosticada)

50% desaparece la sensibilización en 2-3 años

Himenópteros

• Definición: insectos del género artrópodos que poseen alas 3 superfamilias

– 1) Vespoidea: avispas y avispones

– 2) Apoidea: abejas y abejorros

– 3) Formicoideos: hormigas

Entomología

• Especies solitarias: no hay nidos, no instinto de defensa, no grandes poblaciones.

• Colonias estacionales:(abejorros y avispas sociales), en primavera hembras supervivientes crean una nueva colonia

• Colonias permanentes:colmenas y colonias silvestres, gran instinto de defensa, grandes poblaciones

Avispas, Avispones y avispas papelera

Abeja / abejorros

Nombre vulgar

Vespa /Vespula / dolicovespula/ Polistes

Apis / Bombusgénero

Vespidae/polistes Apidaefamilia

VESPOIDEAAPOIDEAsuperfamilia

Apidae: abejas

Nombre: apis mellifera

Hábitat: colmenas

Morfología: 5-15mm cuerpo con vellosidad marrón áreas negra y doradas

Picadura: pierden el aguijóny se mueren

(1 SOLA PICADURA)Localización: cercanas a flores,

parques, campo, colmenas (siempre recolectando miel)

Vespidae y polistinae: avispas y avispones

Nombre: véspula (Germánica o vulgaris), vespa cabro, dolicovéspula, polistes dominulus, polistes gallicus

Hábitat: prados, jardines, setos, bosques, ambientes urbanos cerca del suelo, basureros

Morfología: 12-17.5 mm cabeza, torax y abdomen negro y amarillo (no pelos) cuerpo fusiforme

Picadura: no pierden el aguijón y muerden. Picaduras múltiples

Veneno

• 1) Proteínas de alto peso molecular: responsables de las reacciones alérgicas

–Hialuronidasa: ayuda a penetrar el veneno

–Fosfolipasa: hemolítica, neurotóxica y citotóxica

• 2) Péptidos: actividad farmacológica acción tóxica del veneno

• 3) Aminas biógenas (histamina): dolor, vasodilatación, edema...

Clínica

• 1) Reacción tóxica o no inmunológica

• 2) Reacción inmunológica

• 3) Otras: mecanismo no identificado

1) Reacción tóxica

• Patogenia: respuesta tisular al veneno

• ¿a quién?: cualquier individuo con picadura

• Clínica:

– Local: lesión < 8-10cmcede 24h (dolor, eritema, prurito…)

– Sistémica (muy raro): mal estar general, fiebre, cefalea, rabdomiolisis, insuficiencia renal, arritmias…. picaduras múltiples (>50)

2) Reacción inmune:

• Patogenia: reacción inmune

• ¿ a quien?: individuos susceptibles

• Clínica – Local: > 10cm persiste 2-7

días gran comorbilidad(impotencia funcional, deformidad…)

2) Reacción inmune:

– Sistémica ANAFILAXIA< 30´postpicadura

– B1: Cutánea: más frecuente (80%), urticaria y angioedema

– B2 Respiratorios (>50%): parestesia, afonía, estridor, sibilantes

– B3: Digestivos: dolor abdominal, vómitos, diarrea

– B4 Cardiovasculares: síncope(hipoTA), arritmias…

– B5 Otros: ansiedad, debilidad, palpitaciones, dolor torácico…

Clasificación de las reacciones alérgicas (Müeller) 1966

• Grado 1: urticaria generalizada, prurito, ansiedad, malestar

• Grado 2: grado 1 + angioedema y/u opresión torácica, náuseas, vómitos y diarrea

• Grado 3: grado 2 + sibilancias, disnea, estridor• Grado 4: grado 3 + hipotensión, pérdida de

conciencia, relajación de esfínteres

Alergia: diagnóstico• 1) Historia clínica:

• tipo de insecto (aguijón o no)

• latencia de la clínica• picaduras previas o

posteriores• lugar y época del año• una o múltiples

picaduras• características

morfológicas del insecto

• domicilio, profesión (apicultor?) o aficiones

• tratamiento recibido

Alergia: diagnóstico

• 2) Pruebas cutáneasdemostrar alergia (Ig E)– Prick test: 1 gota de cada

veneno punción con lanceta y lectura a los 20 minutos

– Intradermorreacción: a concentraciones crecientes punción con jeringa intradérmica

Siempre control positivo(histamina) y negativo (suero fisiológico)

Alergia: diagnóstico

• 3) Estudios de laboratorio medir la IgE

• Cuantifica si el paciente tiene o no anticuerpos en sangre frente al veneno

• La cantidad de IgE en sangre no predice la gravedad de una futura reacción

Tratamiento postpicadura

1) Reacción local tóxica:- Picadura de abeja retirar el aguijón sin

exprimirlo- Frío local y lavado - Antiséptico: Betadine® o amoniaco (Afterbite®)- Corticoides de potencia intermedias tópicos- Infección (eritema y edema fluctuante > 48h o

adenopatías) eritromicina o cefalosporinas de 1ª G2) Reacción local grave:lo anterior y añadir

- Antihistamínicos orales- Corticoides orales (40-60mg prednisona 5 días)

Tratamiento postpicadura3) Anafilaxia: ADRENALINA

IM/SC-Adultos: 0.3 - 0.5mg

(1/1000)-Niños: 0.01 mg/Kg (0.1

/10Kg)

-Toma β bloqueantes añadir glucagón-Sueroterapia-Corticoides-Antihistamínicos-Broncodilatadores- Derivar al especialista toda reacción sospechosa de alergia

Efecto adrenalina

• Efectos +– Vasoconstricción

(frena hipoTA)– Relaja musculatura

lisa (frena broncoespasmo)

– Reduce el edema (frena ocupación faríngea, estridor,…)

• Efectos –– Temblor– Ansiedad– Palidez– Sudoración– Cefalea– Crisis HTA/angina/IAM

(a dosis altas)

Tratamiento de la alergia inmunoterapia

• Indicaciones:

- Reacción grave con Ig E (+) (CAP o cutánea)- Reacción sistémica moderada e Ig E (+)con:

. Sujetos no evitan exposición (apicultores)

. Picaduras repetidas

. Gran ansiedad del paciente - Apicultores con reacción grave- Niños con alta exposición y reacciones recurrentes

extensas

Tratamiento de la alergia inmunoterapia

NoPositivo o negativo

Atípica

NoPositivo o negativo

Local gigante

Nonegativo

SípositivoCutánea con calidad de vida o riesgo riesgo

Nonegativo

SípositivoSíntomas respiratorios y

cardiovasculares

VacunaTC y/o IgEReacción

Tratamiento de la alergia inmunoterapia

• Composición: extractos de veneno puro en forma acuosa (equivalente a la dosis de 4-5 picaduras)

• ¿de que vacunamos? de todos los venenos que demostramos IgE

• ¿dónde?: en el brazo (inyección subcutánea)• ¿cuánto tiempo?: al menos 5 años (algunos de por vida)• ¿Cómo?: al principio semanal a dosis crecientes

mantenimiento mensual (siempre en el hospital y controlado)

• Eficacia: a los 5 años – 95-100% con mezcla de vespida (avispa)– 75-95% con apis mellifera (abeja)

Antes de iniciar la IT

• Educar (paciente y familia) evitar picadura y tratar una reacción

• Tratar las enfermedades concomitantes• Valorar sustituir ß-bloqueantes y/o Ieca• Considerar tto de por vida en pacientes con riesgo grave

(ancianos, reacción previa muy grave, ß-bloq)

Conclusiones

• Las picaduras de insectos pueden ser mortales• El retraso en el tto mata adrenalina para

anafilaxia• La alergia esta infradiagnosticada e infratratada• No todas las reacciones a picaduras son Alergia

fundamental estudio por especialista si hay sospecha

• Alergia condiciona la vida a los que la padecen

Conclusiones

• Educar al paciente y proporcionarle tto para tratar una urgencia lejanía de centros sanitarios y rapidez de la clínica

• La alergia puede demostrarse con pruebas cutáneas y/o de laboratorio

• La alergia debe tratarse con vacunas (alta eficacia)

¡ Muchas gracias por su atención !