Dra.med. Sandra N. González Díaz

ALERGIA A PICADURA DE HIMENOPTEROS:

EPIDEMIOLOGÍA EN LATINOAMERICA

XVII CONGRESO LATINOAMERICANO

DE ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGÍA

Presidenta actual de la Sociedad Latinoamericana de Asma , Alergia e Inmunología Clínica (SLAAI) 2010-2012

Directora del Programa de Residencia en Alergia e Inmunología Clínica, Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario de Monterrey, N.L. desde 1990

Jefa del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario, Monterrey, N.L. desde 2000

Profesora del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario, Monterrey, N.L desde 1990

Directora del Departamento de Recaudación de Fondos del Hospital Universitario desde 2007

Director General del Departamento de Recaudación de Fondos de la Universidad Autónoma de Nuevo León

Investigador Nivel 1 de CONACYT

Ex Presidenta del Colegio Mexicano de alergia e Inmunología Clínica (CMICA) 2005-2007

Ex Presidenta del Capítulo Mesoamérica de la Sociedad Latinoamericana de Asma, Alergia e Inmunología Clínica (SLAAI) 1997-1999

Ex presidente de UNASMA (International Asthma Fundation) 2007-2011

Miembro de CAICNL, CMICA, SLAAI, AAAAI, ACAAI, WAO, EAACI.

Facultad de Medicina, U.A.N.L 1977- 1983. Monterrey, N.L. México

Especialidad de Medicina Interna, Hospital Universitario, U.A.N.L. Monterrey, N.L.1986 - 1988,

Fellowship en Alergia Pediátrica e Inmunología Clíínica, U.C.S.D., Universidad de San Diego, California, E.U.A, 1987-1988

Subespecialidad en Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario U.A.N.L. , Monterrey, N. L.1988 - 1990

Doctorado en Medicina, Hospital Universitario U.A.N.L. , Monterrey, N.L.1991 – 1997

GRUPO MÉDICO CRAIC 2012

RESIDENTES CRAIC 2012

HISTORIA

Primer caso ANAFILAXIA

Faraón Menes, de Menfis, falleció por picadura de avispa en el año 2640 AC.

Insect Sting Allergy. David F. Graft, MD.University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN, USA. Med Clin N Am 90 (2006) 211–232

FENÓMENO DE ANAFILAXIA

El fenómeno anafilaxia se

describe desde la antigua

Grecia y literatura médica

China

Se le caracterizó a principios

del siglo XX

Insect Sting Allergy. David F. Graft, MD.University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN, USA. Med Clin N Am 90 (2006) 211–232

HIPERSENSIBILIDAD

1901. Charles Richet y Paul Portier

“Anafilaxia” falta de

inmunidad

Las reacciones a picaduras de insectos fueron reconocidas como fenómenos de hipersensibilidad

Immunology's foundation: the 100-year anniversary of the Nobel Prize to Paul Ehrlich and Elie Metchnikoff.

Stefan H E Kaufmann. Nature Immunology 9, 705 - 712 (2008)

REACCIONES ALÉRGICAS A LA PICADURA DE INSECTOS

Resultado de una respuesta

inmunológica de

hipersensibilidad hacia

alguno(s) de los

componentes de sus

venenos o secreciones, en

individuos previamente

sensibilizados

Alergeno

Célula cebada previamente sensibilizada

IgE

Liberación de Mediadores

de la Inflamación

Stinging insect hypersensitivity: A Practice Parameter Update. J Allergy Clin Immunol 2004;114;869-86.

TIPOS DE REACCIÓN SEGÚN SU FISIOPATOLOGÍA

• Reacción alérgica

• Hipersensibilidad Inmediata

•Tipo I de Gell y Coombs

Reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE

•Reacciones inusuales, pero no corresponden a un mecanismo IgE-

dependiente. • (Ej. prurigo por insectos, enfermedad del

suero, vasculitis, encefalopatía, etc.)

Reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE

•Intoxicación histamínica sistémica más hemólisis, puede complicarse con

insuficiencia renal aguda

Reacciones tóxicas

Mindel E. et al. Guía de Práctica Clínica. Alergia a picadura de himenópteros en pediatría. Arch

Argent Pediatr 2010;108(3):266-272

Existen aproximadamente 16, 000

especies de himenópteros

MENOS DEL 1% PRODUCEN PICADURAS

EN LOS SERES HUMANOS Y PERTENECEN DEL

ORDEN HYMENOPTERA

FAMILIAS APIDAE, VESPIDAE, FORMICODEA

(ABEJA, AVISPA Y HORMIGA).

Mindel E. et al. Guía de Práctica Clínica. Alergia a picadura de himenópteros en pediatría. Arch

Argent Pediatr 2010;108(3):266-272

ORDEN HYMENOPTERA

Familia: Apidae Abeja (Apis mellifera)

Abejorro (Bombus spp.)

Familia: Vespidae

Avispas (Polistes spp., Vespula spp.)

Avispón (Dolichovespula spp.)

Familia: Formicidae

Hormiga de fuego (Solenopsis invicta,

Solenopsis spp.)

Otras hormigas (Pogonomyrmex spp.)

* Mediadas por IgE

OTROS INSECTOS

Mosquitos, chinches, pulgas, moscas y otros

insectos, ocasionan menor frecuencia reacciones

alérgicas secundarias a su picadura.

TIPOS DE REACCIONES POR PICADURA DE HIMENÓPTEROS

Reacciones habituales

Reacciones locales grandes

Reacciones alérgicas

sistémicas

Reacciones tóxicas

sistémicas

Reacciones inusuales tardías

REACCIONES LOCALES NORMALES

REACCIONES LOCALES GRANDES

Riesgo de Reacción sistémica: 5-10%

Stinging insect hypersensitivity: A Practice Parameter Update. J Allergy Clin Immunol 2004;114;869-86.

Evolucionan 24-48hrs, edema ˃10cm de diámetro,

resolución 5-10 días.

REACCIONES ALÉRGICAS SISTÉMICAS

Urticaria

Angioedema

Síntomas gastrointestinales

Broncoespasmo

Edema laríngeo

Choque anafiláctico

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES

SISTÉMICAS

J Allergy Clin Immunol 2009;124:1047-54

¿QUÉ TAN FRECUENTES SON LAS REACCIONES

POR PICADURA DE HIMENÓPTEROS?

Del 56.6%-94.5% de la población

adulta a sido picado al menos 1

vez en su vida por alguna especie

de himenóptero

Allergy 2011; 66: 1393-1395.

•La epidemiología de las picaduras de

himenópteros y reacciones alérgicas varía en

diferentes estudios

Sensibilización en > 30% de los casos

¿DE QUÉ DEPENDE?...

Lugar/región

Época del año: Clima/estación (primavera-verano, verano-otoño)

Edad: escolares, adultos

Género: varón/mujer de 2:1

Antecedentes de Atopia: 50% de los casos

Ocupación: apicultores, guardabosques, obreros,

Nivel de exposición

Otros

J Allergy Clin Immunol 2009;124:1047-54

HIMENÓPTEROS COMO CAUSA DE ALERGIA

Variabilidad regional

Estados Unidos: avispas,

abejas, avispones y hormigas

En Europa: abejas y avispas

En Argentina: hormigas y

abejas

En México: abejas y hormigas

Variabilidad estacional

Expansión de Solenopsis invicta en Estados

Unidos

LLEGA DE ILEGAL A MÉXICO???

Periódico “El Norte” Monterrey, N.L., México

Miércoles 24 de Agosto de 2005

SOLENOPSIS INVICTA EN ARGENTINA

Su actividad está en relación con la temperatura

Distribución en las siguientes provincias:

Formosa

San Luis

Mendoza

Salta

Tucumán

Santa Fe

Chaco

Córdoba

Noroeste de Buenos Aires

Entre Ríos, Corrientes

Arch Argent Pediatr 2010;108(3):266-272 / 266

¿SE NOTIFICAN TODAS LAS REACCIONES?

El Sub diagnóstico es una realidad

Auto reportes:

Reacciones sistémicas (SSR)

0.3%-7.5%

Reacciones Locales Grandes (LLR)

2.4%-26.4%

Allergy 2011; 66: 1393-1395.

0.4-0.8%

3%

¿QUIÉNES SE VEN MÁS AFECTADOS?

Reacciones sistémicas potencialmente fatales

*Estos datos provienen de escasos estudios epidemiológicos a nivel

mundial, muchos de ellos en base a encuestas/cuestionarios

Beatrice M. Bilo and Floriano Bonifazi. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:330–337. Italia

Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1166–1170

Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1166–1170

Aplicación de cuestionario a padres de

niños escolares de 6-8años y 11-13 años

Área urbana y rural

110 escuelas

4112 cuestionarios

RESULTADOS

1544 (37.5%) han sufrido picadura por

algún himenóptero en su vida

5.8% Reacción local grande

3.4% Reacción sistémica leve (cutánea)

0.8% Reacción sistémica moderada/grave

Niños de zona rural (OR 4.3)

Antecedentes de asma (OR 2.8)

Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1166–1170

Se aplicaron 10,021

cuestionarios

Niños de 13-14 años

Israel

Y. Graif, O. Romano-Zelekha, m. S. Green, T.

shohat; allergy and immunology clinic.

Pulmonary institute, Rabin Medical Center,

Petach-Tiqva, ISRAEL.

J ALLERGY CLIN IMMUNOL FEBRUARY 2006

5,644 niños (56.3%) fueron picados por

algún himenóptero al menos una vez en su

vida

En mayor proporción: varones, árabes, zona

rural

11.5% Reacción Local Grande

6.5% Lesiónes Sistémicas leves (cutáneas)

2.5% Reacciones Sistémicas mod-graves

J ALLERGY CLIN IMMUNOL FEBRUARY 2006

Allergy 2011: 66:1395–1396

SSR: 3.3% (46/1401)

LLR: 4.6% (64/1401)

2/3 Avispa

1/3 Abeja

Solo 27 (58.7%) se

evaluaron para alergia

A 25 pacientes se les

prescribió el Kit de

emergencia

5 síntomas leve-

moderados

20 con síntomas

moderado-severos

Entrevista telefónica a 1,401 personas adultas del Distrito de Estiria

(Sur de Austria)

Allergy 2011: 66:1395–1396

EXTRAPOLANDO ESTA INFORMACIÓN

En Austria:

277, 296 personas sufren de SSR

˃50% son moderadas-graves

Solo el 18% reciben IT

¿Qué pasa con el 82% restante?

Existe una deficiencia en el uso de IT

Allergy 2011: 66:1395–1396

EN ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA…

Prevalencia de reacciones sistémicas por

picadura de himenóptero

Adultos: 0.5-3.3%

40-50 muertes/año

80% de las muertes en >40 años

Incidencia de mortalidad

0.03-0.48 muertes/millón de habitantes/año

J Allergy Clin Immunol 2005;116:439-47

Allergy 2005;60:1339-49.

Córdoba, Argentina

0.45% niños

Verano

Solenopsis invicta

Arch Argent Pediatr 2010;108(3):266-272 / 266

Sociedad Argentina de

Pediatría

Subcomisiones,

Comités y Grupos de

Trabajo

Dra. Elsa Mindel y Dra. Gloria Bandin.

Prof. Dr. Guillermo Bustos, Prof. Dra. Renée Claeys y Prof. Dr. Víctor Hugo

Croce y miembros del Comité Nacional de Alergia

Santa Fé

•2.32%

•En pacientes e 10-29

años de edad

•Predominio en zonas

rurales

Alergia a picadura de himenópteros

Clinics 2011; 66(6): 943-947

Objetivo: Evaluar las principales manifestaciones clínicas,

disparadores, y tratamiento de pacientes con reacción alérgica grave

vistos por un alergólogo

Encuesta/Denuncia de Anafilaxia en Iberoamérica online

en 15 países de Latinoamérica y Portugal

Julio 2008 a Junio 2010

ENCUESTA/DENUNCIA DE ANAFILAXIA ONLINE

PAÍSES QUE PARTICIPARON:

VENEZUELA 29.1%

BRASIL 28.3%

ARGENTINA 26.3%

MÉXICO 3.6%

CHILE 2.4%

COLOMBIA 2.2%

URUGUAY 2.2%

ECUADOR 2.1%

CUBA 1.3%

PORTUGAL 1.3%

NICARAGUA 0.06%

BOLIVIA 0.06%

PARAGUAY 0.05%

PERÚ 0.05%

PANAMÁ 0.01%

REPÚBLICA

DOMINICANA

0.01%

Clinics 2011; 66(6): 943-947

RESULTADOS…

634 pacientes

68.5% >18 años

Medicamentos 31.2%

41.6% masculinos

Alimentos

23.3%

Himenópteros

14.9%

Clinics 2011; 66(6): 943-947

71.6% de los pacientes

recibieron tratamiento en una

sala de emergencias médicas

Sólo 37.3% recibieron

tratamiento con adrenalina

80.5% fueron tratados con

corticoesteroides sistémicos

70.2% recibieron

antihistamínicos

Es necesario implementar

programas de educación en el

reconocimiento y manejo de la

anafilaxia en Latinoamérica

Clinics 2011; 66(6): 943-947

Estudio cohorte transversal

64 estudiantes de veterinaria

Cuestionario: antecedentes de atopia y

alergia a insectos

Pruebas cutáneas para abeja y hormiga;

así como a aeroalérgenos

Rev Alergia Mex 2007; 54(3): 77-81

RESULTADOS…

Rev Alergia Mex 2007; 54(3): 77-81

31.3% tenían historia de atopia y

pruebas positivas para

aeroalergenos

Las pruebas fueron positivas

para abeja en 15.6% y para

hormiga en 31.3%

Edad de 17 a 25 años (media 20.2)

37/64 del sexo masculino

RESULTADOS…

No se encontró diferencia en la prevalencia de

alergia a himenópteros entre los sujetos atópicos y

no atópicos (p < 0.05).

Conclusiones: la prevalencia de sensibilización a

himenópteros y reacciones locales grandes

encontradas en este grupo fue similar a lo

reportado en otros estudios epidemiológicos

Rev Alergia Mex 2007; 54(3): 77-81

106 niños de 2 a 16 años de edad

•60 masculinos

•46 femeninos

68% habían sufrido picadura por algún himenóptero

•44% por hormiga

•16% por abeja

•8% Abeja y hormiga

2.8% Reacción sistémica

ALERGIA A HIMENÓPTEROS EN NIÑOS CON

ASMA

Medicina Universitaria, Vol. 6. suppl. 2004

60 niños

5 a 15 años de edad

66% masculinos

25% (15/60) presentaron alguna reacción

por la picadura de himenóptero

Hormiga 43%

Abeja 34.7%

Avispa 21.7%

5% (3/60) presentó una reacción sistémica

Todos recibieron atención médica en una

sala de urgencias

46% Guadalupe

26% Monterrey

13% Apodaca

13% San Nicolás de los Garza

6% San Pedro Garza García

DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

POR PICADURA DE HIMENÓPTEROS

Medicina Universitaria, Vol. 6. suppl. 2004

FACTORES DE RIESGO PARA REACCIONES

SISTÉMICAS MODERADAS-GRAVES EN ALERGIA A

HIMENÓPTEROS

Edad avanzada

Género masculino

Asma

Uso de IECAS

Niveles séricos de triptasa

Alergia a veneno de avispa

Antecedente reacción sistémica previa por himenóptero

Riesgo de anafilaxia en una 2da exposición de: 30-60%

Franziska Ru€eff,a Bernhard Przybilla, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with

Hymenoptera venom allergy: Importance of baseline serum tryptase—a study of the European Academy of

Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity.

J Allergy Clin Immunol 2009;124:1047-54.

MORTALIDAD POR PICADURA DE INSECTOS EN ESTADOS UNIDOS POR RANGO DE EDAD

Insect Sting Allergy. David F. Graft, MD.University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN, USA. Med Clin N Am 90 (2006) 211–232

MORTALIDAD DEBIDA A REACCIONES ALÉRGICAS

POR PICADURA DE HIMENÓPTEROS

J Allergy Clin Immunol 2005;116:439-47. Allergy 2005;60:1339-49.

CONCLUSIONES

Las reacciones a la picadura de himenópteros están sub

notificadas, subdiagnósticadas y por ende muchos casos

continúan sin tratamiento específico.

Es indispensable la orientación y educación continua de los

médicos de emergencias para avanzar en el tratamiento

agudo de la anafilaxia.

La IT con veneno (VIT) sigue siendo la única forma curable

de anafilaxia, en alergia a himenópteros, con una tasas de

éxito de 95-97%.