HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO, SECUNDARIO Y OSTEODISTROFIA

RENAL

M Beatriz Jimnez MorenoFIR 4 ao Anlisis Clnicos6 de Febrero de 2008

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por una hipersecrecin autnoma de

PTH, lo que provoca hipercalcemia y afectacin sea, renal y de otras partes del

organismo en grado variable

Puede estar causado por:

Adenoma hipofisario nico 80%

25% deleccin cromosoma 11 eliminacin

gen supresor

40% pdida allica cromosoma 1

Hiperplasia 1 paratiroides 15%

Se manifiesta espontneamente

12-15% de los casos familiares

Carcinoma paratiroides 1-2%

Hipercalcemia grave

Masa palpable en cuello

Prdida del gen supresor RB o el p53

Endocrinopatas familiares:

Sndrome endocrino neoplsico mltiple MEN I:

Sndrome endocrino neoplsico mltiple MEN II:

Hiperparatiroidismo familiar aislado

Hiperparatiroidismo

Adenomas hipofisarios

Tumores en el pncreas endocrino

Carcinoma de la mdula tiroidea

Hiperparatiroidismo

Feocromocitoma

Es la causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios

Aparece en todos los grupos de edad pero es raro en nios y adolescentes:

sndrome hereditario

Ms frecuente a partir de la 5 dcada de la vida

Afecta tres veces ms a mujeres que a hombres: postmenopausia prevalencia

del 2%

Incidencia aproximada de 25 casos por cada 100.000 personas en la poblacin

general

Dependen de los efectos del exceso de Ca y PTH sobre sus rganos diana

Varan desde:

Hasta:

Pasando por:

HPTP asintomtico representa en la actualidad ms del 50% de los enfermos

Hipercalcemia ligera asintomtica con fases de normocalcemia de

evolucin crnica

tormenta paratiroidea rarsima: hipercalcemia extrema de

evolucin aguda

Enfermedad con hipercalcemia moderada sintomtica

Actualmente se observa una disminucin en la frecuencia de los signos y sntomas

clsicos debido al tamizaje que incluye la determinacin de Calcio

1.Enfermedad renal

2.Enfermedad sea de hiperparatiroidismo

Ostetis fibrosa qustica

Osteoporosis

Clculos renales de la funcin renalnefrocalcinosis

Dolor seoFacturas patolgicasfosfatasa alcalina n osteoclastosFibrosis medular, lesiones qusticas

Manifestaciones digestivas:

Neuromusculares:

NuseasVmitosDispepsiaAumento de la incidencia de lcera pptica y pancreatitis agudaDolor abdominal Estreimiento

Prdida de memoriaAlteraciones emocionalesDepresinAlteracin de la conciencia que puede llegar al coma en hipercalcemias graves

3.Caractersticas inespecficas:

Hipertensin arterialAlteraciones en el ECGHipertrofia del ventrculo izquierdo

Prurito

Conjuntivitis

Queratopata en banda

Tendinitis calcificante

Condrocalcinosis

Nefrocalcinosis

Calcificaciones vasculares

Cardiovasculares:

Alteraciones derivadas del depsito metastsico de sales de Calcio:

3.Caractersticas inespecficas:

Aumentado tanto el total como el inico [Ca]

Aumentada Fosfaturia

Rango normal-alto o claramente altoCalciuria

Discreta acidosis hiperclormica por lo que estara aumentadondice cloremia/fosfatemia

Normal o aumentado por activacin de la 1hidroxilasa renal1,25(OH)2D

Normal o disminuido (PTH acelera su metabolismo)25(OH)D

Aumentados en alta afectacin seaResto de los casos alteracin

inespecficasMarcadores de remodelado seo

Rango normal[Magnesio]

Rango normal inferior o disminuido[Fosfato inorgnico]

La asociacin de hipercalcemia crnica con las manifestaciones clnicas seas o

renales tpicas es virtualmente diagnstica de HPTP

Cuando se evala a un paciente con posible HPTP el diagnstico diferencial

incluyen todos los desordenes que pueden causar hipercalcemia (tumor,

sarcoidosis, intoxicacin con litio)

El diagnstico de HPTP es ms simple si nos encontramos niveles aumentados

de Ca junto con una elevacin de iPTH

La hipovitaminosis D puede enmascarar la presencia de un HPTP produciendo

normocalcemia asociada a signos radiolgicos de hiperparatiroidismo. Al corregir

la deficiencia aparece la hipercalcemia

El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario es la ciruga

Para los pacientes que precisan tratamiento, pero que no se consideran

candidatos adecuados para la intervencin porque presentan una co-morbilidad

importante (o porque rechazan la ciruga), no existe en la actualidad una

alternativa farmacolgica que haya demostrado ser segura y eficaz

Se han propuesto diversos tratamientos posibles:

Estrgenos

Raloxifeno

Bisfosfonatos

Se desconoce cul es su efecto a largo plazo en los

pacientes hiperparatiroideos con co-morbilidad

Otros compuestos que pueden ser prometedores son los calciomimticos.

Estos activan el receptor del calcio, imitando el efecto del calcio extracelular

En mujeres postmenopusicas con hiperparatiroidismo, la administracin de una

dosis nica del calciomimtico R-568 redujo los niveles de PTH y de calcio

Hay que tener en cuenta que la restriccin de la ingesta de calcio puede

aumentar la secrecin de PTH, potenciando as la hiperfuncin paratiroidea.

Por tanto, actualmente se recomienda que los pacientes con

hiperparatiroiridismo tengan una ingesta adecuada de calcio, es decir, en torno a

1.000-1.200 mg/da.

El nico tratamiento definitivo que existe para el hiperparatiroidismo primario es

la extirpacin del tejido paratiroideo patolgico.

La ciruga est indicada en los pacientes sintomticos, ya que alcanza tasas de

curacin superiores al 95%.

En pacientes asintomticos, los criterios para indicar la ciruga son:

Hipercalcemia (ms de 1 mg/dl por encima del lmite superior de la normalidad).

Hipercalciuria (ms de 400 mg/24 horas).

Reduccin de la densidad sea (ndice T inferior a -2,5 en columna, cadera o

radio distal).

Disminucin del aclaramiento de creatinina en ms del 30%.

Edad inferior a 50 aos.

Pacientes que no acepten control o seguimiento mdico de forma indefinida.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

La produccin excesiva de hormona paratiroidea como respuesta al bajo

nivel de calcio sanguneo causado por otra afeccin

Durante las primeras etapas del hiperparatiroidismo secundario el crecimiento de

la glndula ocurre por hiperplasia difusa policlonal

Con el tiempo, en la glndula paratiroidea con hiperplasia policlonal aparecen

una o ms proliferaciones nodulares monoclonales

Muchos trastornos pueden conducir al hiperparatiroidismo secundario causando

hipocalciemia un desequilibrio de fosfato o ambos. Algunos de estos trastornos

son:

1. Trastornos de la vitamina D

2. Trastornos del metabolismo del fosfato

3. Deficiencia de calcio

4. Insuficiencia renal crnica

1. Trastornos de la vitamina D

Raquitismo (osteomalacia)

Deficiencia de Vitamina D

Malabsorcin de vitamina D

Metabolismo anormal de la vitamina D (inducido por frmacos)

Entre los grupos que se encuentran en riesgo de esta enfermedad se encuentran los

nios con problemas de desnutricin y las personas de edad avanzada que se

exponen poco a los rayos del sol

2. Trastornos del metabolismo del fosfato

Desnutricin

Malabsorcin

Toxicidad por aluminio

Nefropata

Algunos tipos de cncer

Insuficiencia de fosfato (puede tambin causar osteomalacia)

3. Deficiencia de calcio

Calcio insuficiente en la dieta

Demasiada prdida de calcio en la orina

Los sntomas generalmente se relacionan con la causa subyacente de

hiperparatiroidismo secundario.

El raquitismo en los nios puede causar:

Los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar osteomalacia,

osteoporosis o ambas y se pueden ver afectados por dolores o fracturas seas.

Los sntomas de malabsorcin (como diarrea) o de un cncer subyacente

pueden ocurrir en pacientes con esas enfermedades.

Debilidad

Crecimiento deficiente

Piernas arqueadas

Articulaciones inflamadas

Dolores y fracturas seas

Retardo en el desarrollo de los dientes

OSTEODISTROFIA RENAL

!

La enfermedad sea es una caracterstica casi universal de la insuficiencia renal

crnica.

El trmino osteodistrofia renal es un concepto no especfico que se utiliza para

describir estas alteraciones.

Se divide en varios tipos, segn los hallazgos histopatolgicos:

1.Enfermedad sea con hiperparatiroidismo predominante.

2.Osteomalacia de bajo remodelado: alteracin en la mineralizacin y la

actividad celular de osteoclastos y osteoblastos.

3.Osteodistrofia urmica mixta: osteitis fibrosa con alteraciones en la

mineralizacin.

4.Enfermedad sea adinmica o aplsica: disminucin en la formacin

y resorcin seas.

Lo primero que se observa cuando el aclaramiento de creatinina

La retencin de fosfatos es un factor fundamental en el inicio y mantenimiento

del hiperparatiroidismo secundario

Desde fases iniciales de reduccin del filtrado glomerular se produce esta

retencin de fosfatos y, secundariamente, un aumento en la secrecin de PTH

La dilisis no elimina el fosfato con la misma eficinecia que el rin

Este es el desafio principal en la homeostasis del Ca

Disminucin de la masa de nefronas

Aumento de la excrecin de fosfatos por nefrona

Disminucin de la formacin de la 1,25 (OH)2D

Disminucin de la absorcin Intestinal de Ca

Retencin de fosfato

Aumento de fosfato srico

Disminucin de [Ca2+] srico

Hiperparatiroidismo secundario

A largo plazo hiperparatiroidismo produce enfermedad sea

El aumento en la secrecin de hormona paratiroidea es un fenmeno

compensatorio que intenta corregir los trastornos que se asocian con la

insuficiencia renal:

La hipocalcemia (aumentando la resorcin sea)

La hiperfosfatemia

Deficiencia de calcitriol (estimulando la 1alfa-

hidroxilacin de la 25-hidroxivitamina D en el

tbulo proximal)

Liberacin de Ca y fosfato

Crculo vicioso

PTH induce el resorcin sea para compensar la salida de Ca a partir del lquido

extracelular

Defecto en la sntesis renal de 1,25 (OH)2D

Absorcin intestinal del Ca

Secundario secrecin PTH para proteger [Ca] srico

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Una disminucin de la masa renal de lugar a un descenso en la produccin de

calcitriol

La de 1,25(OH)2D libera a la paratiroides de su inhibidor normal permitiendo

grandes secreciones de la hormona

Esto se controla con la administracin de [1,25(OH)2D] adecuadas

!

Uno de los mecanismos ms aceptados respecto a la patogenia del

hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal crnica es un aumento en

la resistencia esqueltica a la PTH.

Estudios en animales y humanos han demostrado que la acumulacin de fsforo

directamente la respuesta del hueso a la accin calcmica de la PTH

Debido a los niveles de PTH existe una desensibilizacin (Down Regulation) de

las cels del hueso a la PTH

Niveles de PTH persistentes podran mantener los receptores celulares

ocupados con una activacin celular persistente

PTH No de la respuesta

!

Para que se produzca el fenmeno de Down Regulation es necesario niveles

de PTH

Por lo tanto es posible que el fenmeno Down Regulation no sea factor

patgeno que inicia el hiperparatiroidismo secundario

Sera responsable de perpetuar y agravar el hiperparatiroidismo ya establecido

La patognesis de la enfermedad sea adinmica en la insufuciencia renal se

conoce menos que la del hiperaratiroidismo secudario

Ahora es ms frecuente debido al xito en el control del hiperparatiroidismo

secundario

Ha surgido como un problema importante y ahora representa entre un 20-60%

de los casos de osteopata renal

En la variedad adinmica el hueso es hipocelular y la tasa de recambio muy

escasa

Al ppio se atribuy esta escasa tasa a la deposicin de Al en las superficies de

formacin sea

El hueso puede estar expuesto a altas tasas de Al:

!' )

Dializado inadecuadamente

desmineralizado

Anticidos administrado para

enlazar el fosfato

Pero se ha visto que tambin se da en pacientes que no han estado expuestos a

cantidades excesivas de Al y no tienen Al acumulado que pueda teirse en los

huesos

Factores de riesgo de la enfermedad renal adinmica

Todo esto tiende a disminuir las [PTH] que se encuentra ms disminuida que en

otras variantes de osteodistrofia renal

!' )

Dialisis peritoneal con [Ca] suprafisiolgicas

Uso de carbonato clcico

Diabetes sacarina

Uso de aluminio

!

Osteodistrfia renal leve:

Osteodistrfia renal graves:

Variante hiperparatiroidea:

Dolor seo

Sensibilidad a fracturas patolgicas

Debilidad muscular

Depsitos extraesquelticos de Ca con calcificaciones:

Vasculares

Periarticulares

Cutaneas con prurito

Asintomtico

El diagnstico definitivo de la osteopata renal se hace mediante estudio

histolgico de la biopsia sea

Tests de laboratorio

El nico que guarda una razonable correlacin, aunque no excelente, con los

parmetros histolgicos es la PTH intacta.

Las medidas del calcio plasmtico total, calcio ionizado y fsforo no pueden

distinguir la ostetis fibrosa de otros tipos de enfermedad sea, concretamente de

la osteomalacia y la enfermedad sea adinmica.

La medida de la isoenzima sea de la fosfatasa alcalina se correlaciona

aceptablemente con los parmetros histomorfomtricos de resorcin, por lo que

puede ser un marcador a considerar

Otros parmetros, como la osteocalcina o los metabolitos de vitamina D no

aportan datos de inters para el diagnstico.

Etapas tempranas de la variante hiperparatiroidea:

Progresin de la enfermedad hasta requerir dilisis:

Osteodistrofia renal variante grave:

[Ca] y [fosforo] normal

[fosforo]

[Ca] normal o disminuida

Hipercalcemia[fosforo] dificil de tratar[fosfatasa alcalina]

Recambio seo aumentado

Iniciar tratamiento cuando el aclaramiento renal se encuentre entre 40-20 mL/min

Administrar:

Calcio voRestingir el fosfato de la dieta

Si no disminuye PTH

Administar derivados de la vitamina D (mejor 1,25(OH)2D ya que no requiere activacion renal)

Si no disminuye PTH

Administrar quelantes del fosfato para evitar su absorcin

Si no disminuye PTH

Administrar calcitriol iv tres veces a la semana