hernias y otras lesiones de la pared abdominal
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HERNIAS Y
OTRAS
LES IONES DE
LA PARED
ABDOMINAL
Hernias Es una protrusión anormal de tejido
intra abdominal.
Esta compuesta de tejidos de cubierta, saco peritoneal y vísceras contenida.
Hernias Hernia reducible.- el contenido del saco
regresa al abdomen de forma espontánea o con maniobras cuando el paciente está acostado.
Hernia irreducible.- el contenido del saco no puede regresar al abdomen porque queda atrapado por un cuello estrecho.
Incarceración Es un requisito para que tenga lugar la
obstrucción o estrangulación.
Hernia de Richter: sólo una parte de la circunferencia del intestino se incarcera o estrangula en el defecto facial.
Hernias de la ingle Consta de un saco peritoneal que protruye a
través de una debilidad de las capas musculares del abdomen.
Hernias de la ingle
Directa.- es cuando falla en suceder la obliteración del proceso vaginal, la extensión peritoneal que acompaña a los testículos en su descenso al escroto. El saco herniarios pasa a través del anillo inguinal interno.
Indirecta.- es una debilidad en la fascia transversal que forma el piso del triángulo de Hesselbach.
Hernias de la ingleCausas:
1. Directas: Congénitas.- se presentan durante el primer año de vida.2. Indirectas: Las hernias femorales incluyen una protrusión adquirida
del saco peritoneal a través del anillo femoral. En las mujeres el anillo puede dilatarse por el embarazo.
Hernias de la ingle
Síntomas:
Tumor o hinchazón en la ingle. Dolor y abultamiento súbito durante el esfuerzo. Sensación de arrastre. Irradiación de dolor al escroto.
*Las hernias directas producen menos síntomas.
Hernias de la ingleSignos:
Masa reducible o no.
Debe percibirse tejido protrúyete durante la tos o esfuerzo para diagnosticar una hernia.
1. Indirecta: se siente como una hinchazón simétrica en la punta del dedo en el anillo externo que desaparece cuando el paciente se acuesta. La pared posterior del trayecto inguinal es firme.
2. Directa: protruye contra el lado del dedo.
Hernias de la ingle
Diagnóstico diferencial:
Lipoma del cordón. Hidrocele del cordón espermático. Linfadenopatía. Absceso de la ingle. Varicocele. Hematomas residuales. Testículo no descendido.
Hernias de la ingleTratamiento:
Los pacientes asintomáticos o con riesgo de mortalidad alta en la operación se pueden mantener bajo observación.
Reparación quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal
1. Corregir e identificar cualquier factor agravante y que el defecto se reconstruya sin los tejidos a tensión.
2. El saco de hernia indirecta debe aislarse anatómicamente, disecarse hacia su origen peritoneal y ligarse.
3. En la mayoría de las reparaciones se usa malla.
Tipos de operaciones para la hernia inguinal
Reparación Bassinin: el tendón conjunto se aproxima al ligamento de Poupart y el cordón espermático permanece en su posición.
Reparación con el ligamento de Cooper (Lotheissen-McVay): estirar el tendón conjunto por detrás y hacia abajo hasta el ligamento de Cooper. Requiere una incisión relajante .
Reparación de Shouldice: Se divide la fascia transversal y después se imbrica el ligamento de Poupart, el tendón conjunto y el músculo oblicuo interno también se aproximan en capas al ligamento inguinal.
Acceso peritoneal abierto: expone la ingle entre la fascia transversal y el peritoneo.
Curso preoperatorio y posoperatorio Anestesia puede ser general, espinal o local.
Anestesia local es efectiva porque tiene menor incidencia de retención urinaria y complicaciones pulmonares.
Hernias recurrentes mejor con general o espinal.
No hay recurrencia después de dos semanas de la operación.
Pronóstico Recurrencia de la hernia: tos crónica, prostatismo y
estreñimiento.
Infección de la herida posoperatoria está asociada a un incremento de la recurrencia.
Tasa de recurrencia después de la reparación de una hernia indirecta en adultos se reportan tan buenas como de .6% a 3%.
Secuela: dolor crónico inguinal del 10% por atrapamiento de un nervio.
HERNIA INGUINAL DESLIZANTE
Es una hernia inguinal indirecta en la cual la pared de una víscera constituye una parte de la pared del saco herniario.
Lado derecho: ciego.
Lado izquierdo: colon sigmoide.
Manifestaciones clínicas
Se sospecha en cualquier hernia grande que no puede reducirse por completo.
Encontrar un segmento de colon en el escroto en una estudio radiográfico contrastado.
Tratamiento
El saco yace por delante del cordón, pero su pared posterior puede estar formada por colon o vejiga.
El cordón se diseca y se libera del saco herniario, se pueden reducir por una seria de suturas de inversión (Técnica de Bevan).
Si es muy grande puede ingresar a la cavidad peritoneal mediante una incisión separada, empujando el intestino hacia el abdomen y fijándolo a la pared posterior (Técnica de La Roque).
Pronóstico
Alta incidencia de recurrencia.
Complicación quirúrgica es la lesión intestinal o vesical.
HERNIA FEMORAL
Desciende a través del conducto femoral por debajo del ligamento inguinal.
Cuenta con un cuello estrecho, tiene tendencia a la incarceración y la estrangulación.
Más común en la mujer.
Menos común que la inguinal.
Manifestaciones clínicas
Sín
tom
as • Asintomáticas hasta
que produce estrangulación.
• Mayor malestar en abdomen que en región femoral.
• Dolor abdominal tipo cólico y signos de obstrucción intestinal.
Sig
nos • Pequeño bulto en la
parte medial y superior del muslo, debajo del ligamento inguinal.
Diagnóstico diferencial
Distinguirse de hernia inguinal, varice safena y de adenopatía femoral.
Tratamiento
Pri
nci
pio
s d
e la
rep
ara
ción
Excisión completa del saco herniario
Uso de suturas no absorbibles
Reparación del defecto en la fascia transversal
Uso del ligamento de Cooper o del tracto iliopúbico para la
reparación
Puede repararse por medio de una acceso inguinal, en el muslo, pre peritoneal o abdominal.
Se debe clausurar el conducto femoral.
Cuando hay líquido sanguinolento en dicho saco cuando se le expone y abre debe sospecharse de manera relevante la posibilidad de un intestino inviable.
Pronóstico Tasa de recurrencia cerca al 5% a 10%
HERNIAS UMBILICALES EN ADULTOS
Ocurre mucho tiempo después del cierre del anillo umbilical y se debe a un reblandecimiento gradual del tejido cicatrizal que cierra el anillo.
Más común en mujeres.
Factores predisponentes: embarazos múltiples, ascitis, obesidad y tumores intraabdominales grandes.
Diagnóstico diferencial
Hernias suelen tener epiplón, pero también intestino delgado y grueso.
Reparación de urgencia debido a que el cuello es demasiado estrecho y es común la estrangulación.
Hernias pequeñas acompañadas de dolor agudo durante la tos o el esfuerzo.
Hernias muy grandes producen sensación de incomodidad o aflicción.
Tratamiento
Las reparaciones que utilizan mallas resultan en tasas de recurrencia bajas.
Acceso laparoscópico se acompaña de menos dolor posoperatorio y recuperación más rápida.
Cirrosis ni ascitis contraindican la reparación.
Pronóstico
Tasa de recurrencia alta: gran tamaño de la hernia, edad avanzada o debilidad del paciente, obesidad.
Pacientes sanos con baja recurrencia.
HERNIA EPIGASTRICA
Protruye a través de la línea alba por encima del nivel del ombligo.
Puede desarrollarse a través de los pequeños orificios de salida de los pequeños nervios y vasos para medianos o a través de un área de debilidad congénita en la línea alba.
Más común en varones entre 20 y 50 años.
Manifestaciones clínicas
Síntomas• Indolora, se encuentra en exploración abdominal de rutina.• Sintomática: dolor epigástrico leve con sensibilidad a dolor
profundo y urente con irradiación a espalda o cuadrantes inferiores.
• Dolor acompañado de distensión abdominal, náusea y vómito.• Síntomas después de comida abundante y se mitiga al
reclinarse.
Signos• Masa es palpable.• Dx puede confirmarse mediante una maniobra que
incremente la presión intraabdominal.• Paciente obeso ultrasonido, CT o Rx tangenciales.
Diagnóstico diferencial
Ulcera péptica, enfermedad vesicular, hernia hiatal, pancreatitis y obstrucción alta del intestino delgado.
Lipoma, fibroma o neurofibroma subcutáneo.
Diastasis de los rectos.
Tratamiento
Defectos pequeños cerrarse en forma primaria, hernias grandes usar malla.
Contenido de grasa herniado se diseca y extirpa.
Estructuras herniadas intraperitoneales se reducen, pero no se debe intentar cerrar el saco peritoneal.
Pronóstico
Recurrencia es de 10-20%.
HERNIA INCISIONAL
10% de las operaciones abdominales producen hernias incisionales.
Eti
olo
gía
Técnica quirúrgica deficiente
Infección posoperatoria de la
herida
Edad (mayores)
Debilidad general
Obesidad
Complicaciones pulmonares
posoperatorias
Colocación de drenajes o estomas
Pérdida de sangre mas de 1000ml
Tratamiento
Pequeñas pueden tratarse mediante reparación temprana, ya que pueden causar obstrucción intestinal.
Defectos muy grandes para cerrar con facilidad pueden dejarse sin reparación quirúrgica si son asintomáticos, ya que es poco probable que se incarceren.
Pronóstico
Factores que demuestran mayor recurrencia incluyen: infección de herida, presencia de aneurismas abdominales, fumar cigarrillos y nutrición deficiente.
Herniaciones raras diversas a través de la pared abdominal
Hernia de Littre
Afección que contiene un divertículo de Meckel dentro del saco
Distribución: inguinal (50%); femoral (20%); umbilical (20%); y misceláneas (10%)
Mas comunes en la ingle, en varones y en el lado derecho
Al haber estrangulación ocurre dolor, fiebre y manifestaciones de obstrucción intestinal
Tx: reparar la hernia y resección del divertículo
Hernia de Spiegel Hernia ventral adquirida a través de la línea semilunar, la línea donde las
vainas de los músculos abdominales laterales se fusionan para formar la vaina del recto lateral
Siempre se encuentran cerca y por encima del nivel de los vasos epigástricos inferiores. La mayoría suele presentarse donde la línea semicircular (pliegue de Douglas) cruza la línea semilunar
Síntomas: dolor que se agrava con maniobras al incrementar presión intra abdominal, suele ser difuso, constante
Dx. Cuando el paciente se pone de pie y hace esfuerzo; un abultamiento surge entonces en el área abdominal inferior y desaparece con un ruido de gorgoteo al presionarlo, el orificio suele ser palpable con un punto sensible .
El rastreo con USG y CT confirma el Dx
Tx. Cierre aponeurótico primario
Hernia lumbar o dorsal Son hernias a través de la pared abdominal posterior en algún sitio de la región
lumbar. El 95% se presenta en triángulos lumbares superior (Grynfeltt) e inferior (Petit).
Síntomas: bulto en el flanco con una sensación de arrancamiento, sorda, pesada.
Cuando el paciente se para la presencia de una masa reducible y timpánica realiza el Dx. En 10% se produce estrangulación
Las hernias del triangulo inferior son pequeñas y ocurren en mujeres jóvenes y atléticas en forma de masas sensibles que contienen grasa
Dx diferencial: abscesos, hematomas, tumores de tejidos blandos, tumores renales y distensión muscular.
Causas: traumatismo directo grave, heridas penetrantes, abscesos, incisiones en el flanco con cicatrización deficiente.
Tx. Movilización de la fascia cercana y el cierre del defecto herniario por la sutura precisa de fascia con fascia.
Hernia obturatriz Herniación a través del canal obturador, frecuente en mujeres
mayores.
Mortalidad 13 – 40% (letal)
Síntomas: obstrucciones del intestino delgado con dolor abdominal tipo calambre y vomito, hernia rara vez palpable
Signo de Howship-Romberg positivo: el dolor se extiende hacia abajo por la cara medial del muslo en abducción, extensión o rotación interna de la rodilla
Dx. CT
Tx. Acceso abdominal, acceso Cheatle-Henry (retro púbico). Han sido usados pared vesical, musculo pectíneo, peritoneo o malla cuando no es posible aproximación primaria
Hernia perineal Protruye a través de los músculos y la fascia del piso
perineal
Primaria o adquirida ( prostatectomia perineal, resección abdominoperineal del recto o de una extensión pélvica)
Síntomas: abultamientos perineales de fácil reducción, asintomáticas, en ocasiones con dolor, disuria, obstrucción intestinal o colapso de la piel perineal
Tx. Acceso abdominal con reparación perineal, ocasional uso de mallas de polipropileno o colgajos musculares
Hernia interparietal
En ellas el saco se insinúa por si mismo entre las capas de la pared abdominal, suelen ser del tipo de la hernia inguinal indirecta.
Son raras, la estrangulación es común y se confunde con absceso o tumor.
Dx. Placa lateral de abdomen, USG y CT
Tx. Acceso inguinal estándar
Hernia traumática
Las hernias de la pared abdominal rara vez ocurren como consecuencia de lesión directa abdominal.
Signos y síntomas: equimosis de la pared abdominal y dolor
Dx. CT
Tx. Laparotomía y reparación primaria
Otras lesiones de la
pared abdominal
Hematoma de la vaina del recto Entidad rara causada por traumatismo leve de la pared abdominal o en
pacientes con discrasias sanguíneas
Síntomas: dolor abdominal anterior, a la palpación masa sensible dentro de la pared abdominal.
Signo de Fothergill: cuando el paciente contra los músculos rectos al levantar la cabeza o el cuerpo, la hinchazón se vuelve mas sensible y nítida a la palpación, en contraste con una masa o sensibilidad intraabdominal que desaparece cuando los músculos rectos se contraen.
Dx. USG o CT
Tx. No suele requerirlo. Si el dolor es intenso evacuar el coagulo
Dolor en la pared abdominal: Lesión diafragmática Lesión medular Lesión supra diafragmática Herpes zoster Cicatrices Atrapamiento de un nervio por sutura
Tumores de la pared abdominal Lipomas Hemangiomas Fibromas Endometriomas Metástasis (pulmón y páncreas)