hernias de la pared abdominal
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Dr. Dardo Iver MenachoJefe del Servicio de Cirugía
HerniasHernias dede lala paredpared abdominalabdominal
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
DEFINICIÓN
• Es la protrusión o salida parcial o total del contenido abdominal, intestinos o epiplón, ocasional o permanente, a través de un orificio natural, preconstituido.
CLASIFICACIÓN POR SU LOCALIZACIÓN
• Hernia Epigástrica• Hernia Umbilical• Hernia Inguinal• Hernia Crural• Hernia Lumbar
• Otras:– Diafragmática – Obsturatriz– Isquiática
CLASIFICACION POR SU CONDICIÓN
• HERNIAS REDUCTIBLES.
Son aquellas que con maniobras, el contenido vuelve a su lugar.
• HERNIAS IRREDUCTIBLES.
Son aquellas que con maniobras el contenido no vuelve a su lugar.
CLASIFICACION POR SU DESPLAZAMIENTO
• HERNIAS COHERCIBLES.
Aquellas que una vez reducidas, mantienen momentáneamente su posición.
• HERNIAS INCOHERCIBLES.
Aquellas que luego de reducidas, no mantienen su posición abdominal.
CLASIFICACION POR SU PRESENTACION.
• HERNIAS INCARCERADAS.ASA INTESTINAL SIN COMPROMISO FUNCIONAL NI VASCULAR
• HERNIAS ATASCADAS.Asa intestinal con compromiso funcional
• HERNIAS ESTRANGULADAS.Asa intestinal con compromiso funcional y vascular
• HERNIAS POR DESLIZAMIENTOAsa intestinal que forma parte del saco
• HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMICILIOTodas las Asas, forman parte del saco
CLASIFICACION POR SU ORÍGEN
• Congénitas Hernia Inguinal Indirecta
Hernia umbilical.
• AdquiridasTodas las demás.
Frecuencia
• Hernias inguinales 75%
• Hernias incisionales o eventraciones 10%
• Hernias femorales o crurales 6%
• Hernias umbilicales 3%
• Otras Hernias 3%
ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL
M. oblicuo interno del abdomen
M. oblicuo interno del abdomen
M. transversodel abdomenM. transversodel abdomen
M. oblicuo externo del abdomen
M. oblicuo externo del abdomen
ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL
• Rafe tendinoso medio, que se extiende entre ambos músculos rectos del abdomen, desde la cara anterior de la apófisis xifoides hasta el borde superior de la sínfisis del pubis
Línea albaLínea alba
Hernia epigastrica
• Reparación.
Insicion mediana supraumbilical
Reducción del saco herniario y del contenido.
Aproximación de los Músculos Rectos anteriores del abdomen.
Colocación de malla protesica en parche.
Hernia umbilical
Ombligo de afuera hacia adentro.
• Piel
• Tejido celular subcutáneo
• Capa aponeurótica
• Tejido preperitoneal escaso, donde transcurren cordones del uraco, vena y arterias umbilicales obliteradas
• Fascia umbilical (de Richet) preperitoneal
• Peritoneo
Hernia umbilical
Hernia umbilical infantil
Después de la caída del
ombligo inicia la
obliteración que tarda de 2- 4 meses. Cualquier
aumento de la presión
intraabdominal en este
tiempo favorece la
formación de una hernia
umbilical
Hernia umbilical del adulto
Por aumento de la presión
intraabdominal, debido a
embarazo y obesidad, con
cierto grado de debilidad de
la pared a nivel umbilical
Hernia umbilical
H. umbilical indirecta:- superior: rara, se
produce cuando queda
libre el borde superior de la
Fascia.
- inferior: más frecuente,
borde superior firmemente
adherido al anillo, queda
libre su borde inferior.
H. umbilical directa:
falta de cobertura del anillo
umbilical, hernia se abre
paso directamente
Hernia umbilical• Tratamiento:
``Maniobra del chaleco sobre el pantalón´´ (William Mayo, 1898): imbricación aponeurótica y peritoneal en forma transversal.
Hernias de pequeño volumen: incisión horizontal subumbilical de concavidad superior.
Hernias muy voluminosas u obesidad: incisión losángica, resecado de la cicatriz umbilical (+ dermolipectomía), frecuentemente es necesaria la resección de parte del epiplón para reducir el contenido herniado.
Colocacion de malla de polipropileno (Marlex), en cualquiera de ellas.
Hernia inguinal
Definición.
Protrusión o salida, ocasional o permanente,
de tejido vísceral a traves del Conducto
Inguinal (hernia indirecta) o de la pared
posterior del mismo (hernia directa)
Hernia inguinal
• Conducto inguinal
• Forma : TUBULAR• Localización : 2 A 4 CM ARRIBA DE
ARCADA CRURAL.• Dirección: OBLICUO DE ARRIBA
HACIA ABAJO Y DE AFUERA HACIA ADENTRO
• Tamaño : 4 CM DE LONGITUD.
Hernia inguinal• Límites:
Pared superior: Borde inferior del Músculo Oblicuo Menor y Musculo Transverso
Pared inferior: Ligamento inguinal
Pared anterior: Aponeurosis del Músculo Oblicuo Mayor
Pared posterior: Fascia Transversal y Peritoneo
Hernia inguinal
Hernia inguinal indirecta
• Adquirida ó congénita (fusión incompleta del Proceso peritoneo vaginal)
• Lateral a los vasos epigástricos
• Entrada del saco herniario a través del anillo inguinal interno
Hernia inguinal indirecta
• Adquirida ó congénita (fusión incompleta del Proceso peritoneo vaginal)
• Lateral a los vasos epigástricos
• Entrada del saco herniario a través del anillo inguinal interno
Hernia inguinal directa
• Siempre adquirida
• Medial a los vasos epigástricos
• Protrusión del saco herniario de la parte intraperitoneal en forma directa a través de la pared posterior del conducto inguinal
Hernia inguinal directa
• Siempre adquirida
• Medial a los vasos epigástricos
• Protrusión del saco herniario de la parte intraperitoneal en forma directa a través de la pared posterior del conducto inguinal
Anatomía diferencial
Hernia inguinal•Etiología
Factores predisponentes
• Herencia
• Edad
• Sexo
• Obesidad
• Gestación
Factores desencadenantes
• Tos• Disnea• Constipación• Obstrucción urinaria baja• Trabajos forzados• Obesidad
Hernia inguinalExamen físico
Inspección:
• De pie y acostado
• Precisar su localización con respecto al pliegue inguinal
• Forma: alargada (indirecta), redondeada (directa)
• Maniobra de Valsalva: de relleno lento (indirecta), de relleno rápido (directa)
Hernia inguinalPalpación:
• De pie: valorar condición de coercibilidad o no en hernias reducidas, luego explorar cordón y testículos.
• Acostado: especialmente en incoercibles• Individualizar anillo inguinal superficial (maniobra
de Andrews) y explorar la pared posterior del conducto
• Características de la tumefacción, tamaño, forma, consistencia, reducibilidad y cohercibilidad
Hernia inguinal
Maniobra de Andrews
• Se invagina el dedo índice a través de la piel del escroto, localizando el anillo inguinal superficial
• Si está dilatado, se introduce profundamente para explorar la pared posterior
• Cuando se le pide al paciente que puje, se percibe una pro- pulsión en la punta del dedo o en la cara palmar
Maniobra de Landivar
• Ocluyendo el orificio profundo del canal inguinal
• Se pide al paciente que tosa
• Si es una hernia inguinal indirecta, la propulsión no se reproduce; al contrario de la directa que sí se reproduce
Maniobras
Hernia inguinal
Diagnóstico diferencial
• Hernia crural
• Adenitis inguinal
• Varicocele
• Hidrocele del funículo espermático
• Absceso
Hernia Inguinal ReparaciónHernia Inguinal Reparación
Sin Tensión
• Lichtenstein (con malla)
• Gilbert(con malla)
• Laparoscopica
Con Tensión
• Bassini
• McVay
• Postempski
Hernia inguinal
Complicaciones
Hernia irreducible
• Imposibilidad de reintegración total del contenido a la cavidad abdominal
• Frecuente en: hernias umbilicales y crurales
• En hernias inguinales: variedad indirecta
• Epiplón mayor: elemento más frecuente (obesidad, hernias voluminosas con anillo pequeño)
Hernia inguinalHernia atascada, incarcerada u obstruida
• Causa obstrucción intestinal
• Mayor frecuencia: intestino delgado
• Más frecuente en: hernias inguinales (50 %) y crurales (25 %)
• Síntomas: falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos, distención abdominal, dolores cólicos sin reacción peritoneal
• Ileo mecánico: descartar hernia atascada, en especial en personas obesas
Hernia inguinalHernia estrangulada
• Perturbada a la vascularización de la pared del intestino
• Riesgo de síntomas de ileo y compromiso vascular irreversible aumentan con el tiempo
• Complicación más frecuente y seria en hernias inguinales
• Síntomas: aparecen en forma brusca; tumoración herniaria tensa, dolorosa con cuadro de íleo asociado; en caso de estrangulación dolor de isquemia y de compromiso peritoneal
Hernia inguinal
Pacientes operados:
• Daños:• Conducto deferente infertilidad• Vasos espermáticos edema testicular
orchitis isquémica atrofia/necrosis de testículo• V. femoral estancamiento venoso en
extremidad inferior• Lesion de la Arteria y Nervio femoral• Hematoma y seroma inguinal• Recidiva, infección, heridas mal curadas, dolores
crónicos en región inguinal
Hernia crural
Anatomia
El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.
Hernia crural• Las hernias pueden ser
prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.
• También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna.
Hernia crural
Incidencia
Ocurren en ocasiones en mujeres, en especial de edad avanzada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. El 10% de mujeres y el 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán.
Hernia cruralSemiología
La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.
Puede estar ocupada por epiplón y establecer adherencias entre el saco y la víscera que la tornan irreductible.
Hernia crural
Diagnóstico diferencial:
• Adenitis crural• Adenopatía neoplásica de origen ginecológico,
anal o rectal.
Opciones técnicas:
1. Técnicas clásicas.
Operación de Moschowitz (sutura del tracto
iliopúbico al ligamento de Cooper)
Operación de Lotheissen-Mc Vay (sutura del
arco muscular del transverso al ligamento de
Cooper)
2. Técnicas protésicas.