Hemostasia

Hemorragia es toda perdida sanguínea o salida de sangre del torrente o sistema vascular, de forma espontánea o provocada por una herida cutánea o mucosa o en una cavidad del organismo y qué es anormal por intensidad. La hemorragia puede provenir de los tejidos duros o de los tejidos blandos, generalmente durante una intervención quirúrgica, puede identificarse perfectamente el vaso sangrante. Hay que precisa si es venoso o arterial.

La hemorragia es una de las complicaciones más importantes y frecuentes en la praxis diaria del odontólogo debido en la mayoria de los casos a problemas mecánicos durante una extracción dentaria; desgarros gingivales, fracturas alveolares, lesiones de la mucosa bucal.

Prevenir la hemorragia en tres tipos de pacientes:

1. Aquel con enfermedad hemorrágica conocida qué este ya controlada por el hematólogo2. el sometido a tratamiento con anticoagulantes3. sufre una discrasia hematica, hasta entonces desconocida.

La mayoría de las alteraciones de la hemostasia son iatrogénicas, y las más frecuentes, pero difíciles de cuantificar son las motivadas por el tratamiento con:

anticoagulantes orales (hay 1.2 indivi. da cada 100 tratados con acenocuamrol) antiagregantes plaquetarios tipo aspirina en situaciones de riesgo emboligeno fármacos-aspirina AINES, qué tomados de forma crónica, alteran secundariamente la hemostasia.

Trastornos no iatrogénicos:

enfermedad de von willebrand hemofilia verdadera (hemofilia A)

FASES DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA PRIMARIA: acción en la zona de sangrado, con la constricción de las paredes del vaso afectado y la agregacion de plaquetas que intentan formar un tapón para cohibir la brecha

COAGULACION: proceso de ampliación de las reacciones enzimáticas secuenciales qué producirán la formación de trombina.

FIBRINOLISIS: acción limitadora de todo el proceso, qué corre a cargo de los inhibidores plasmáticos qué actúan neutralizando la trombina.

Alteraciones de la hemostasia primaria:

1. Del endotelio vascular: el escorbuto (déficit de vitamina C) es su representante más característico.2. De las plaquetas: de la función plaquetaria.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Alteraciones de la fase vascular2. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas3. Alteraciones cualitativas de las plaquetas4. Alteraciones cualitativas de las plaquetas y de la coagulación

TRANSTORNOS DE LA COAGULACION

1. Alteraciones de la fase I2. Alteraciones en la fase II3. Defectos en la fase III

CLINICA DE LOS TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA:

Intuible en la historia clínica: Debe hacerse un interrogatorio meticuloso al realizar la historia clínica del paciente, preguntar acerca de:

antecedentes familiares de hemorragias anormales antecedentes personales de sangrado abundante después de una cirugía menor, exodoncias. toma de medicación problemática. presencia de patología sistemática favorecedora antecedentes de sangrado espontaneo.

Detectable tras nuestra intervención quirúrgica:

Pueden apreciarse alteraciones de diversa índole:

Petequias, purpura, equimosis hematoma: propio de hemorragias del compartimiento plasmático hemorragia

Gravedad de la hemorragia

Pueden apreciarse varios de los signos y síntomas:

volumen de sangrado perdido importante síntomas neuropsiquico presentes signos cardiovasculares signos cutáneos

Localizaciones de la hemorragia:

De las fosas nasales Del tubo digestivo de las vías respiratorias si la hemorragia es abundante, el diagnostico no suele ser fácil, pero si la cantidad es minima se plantean diagnosticos

diferenciales complicados.

Causa desencadenante de la hemorragia:

heridas o desgarros vasculares fallos en los mecanismos de regulación de la hemostasia modificaciones del régimen circulatorio

Evaluacion de riesgo

En relación a diversos tratamientos odontológicos: Procedimientos de bajo riesgo:

profilaxis supragingival restauraciones sencillas sin preparación subgingival tratamientos endodoncicos qué no sobrepasen el ápice anestesias intraligamentosa

Procedimientos de riesgo moderado:

profilaxis subgingival restauraciones qué incluyan una preparación subgingival

exodoncias convencionales tratamientos endodoncicos qué sobrepasen el ápice anestesias infiltrativas

Procedimientos de alto riesgo

técnicas quirúrgicas, periodontales e implatologicas, eliminación de hueso alveolar anestesias troncales

En relación al estado del paciente. Esta en función de varios parámetros Severidad del trastorno de la hemostasia otras alteraciones orgánicas acompañantes o presentes de forma casual edad Presencia actual de inflamación o infección.

Normas generales de tratamiento. Prevención de las complicaciones hemorrágicas

Todos los pacientes con trastornos de la hemostasia van a requerir cuidados especiales: En el preoperatorio, con la finalidad de optimizar su estado de salud bucal En el intraoperatorio, nuestra actitud quirúrgica sufrirá una serie de modificaciones, con el fin de ser lo mas atraumatica

posible En el postoperatorio, minimizando en lo posible las consecuencias qué puedan derivarse del trastorno de la hemostasia.

Utilización de fármacos De aplicación tópica: Adrenalina al 1:1000 Astringentes. hay 2 tipos: soluciones acuosas de sales de metales pesados y soluciones acuosas de sustancias naturales

como el acido tánico.

De administracion Sistemica:Farmacos qué actúan sobre la hemostasia primaria: Aminaftona, Carbazocrom y EtamsilatoFarmacos qué actúan sobre la coagulación: Hemocoagulasa, Vitamina K, Protamina y Desmopresina

Administracion de factores de coagulación:

Fibrina: se trata de esponjas a base de fibrina de origen bovino

Trombina en polvo: Se obtiene a partir del plasma bovino.

Sistema adhesivo de fibrina: Tambien llamdo cola de fibrina, se basa en la transformación fisiológica de fibrinógeno bajo la acción de la trombina.

Empleo de materiales de hemostasia:

Gelatina: se presenta en laminas esponjosas insolubles en agua Celulosa: Este material de procedencia vegetal, se presenta de dos formas: celulosa oxidada y celulosa oxidada y

regenerada. Colageno: De procedencia bovina, se presenta en polvos, gel, fibras, esponjas, apósitos. Compresas de alginato cálcico Cera de hueso: esta indicada como material hemostático cuando el origen de la hemorragia es oseo.

Pautas ante una hemorragia bucal: Instalaremos adecuadamente al paciente. Cuando empecemos a trabajar, es más conveniente la posición de trendenburg a fin de evitar qué se produzca una lipotimia. Acto seguido se pasa a efectuar la limpieza de la región sangrante; este es un gesto imprescindible, luego debemos establecer si la hemorragia es de causa local o general.

Es necesario realizarse un correcto estudio clínico del paciente:

Historia clínica

Examen Clinico: Estudio de la zona de sangrado o examen local Examen General: palidez facial, taquicardia, taquipnea, enfriamiento de las extremidades

Estudios de LaboratorioComprobar el volumen y la gravedad de la perdida de sangre, así como las alteraciones de la hemostasia qué hayan podido causar la hemorragia.

Una vez descartada la posibilidad de un trastorno de la hemostasia efectuaremos el tratamiento de las causas locales:1. Limpieza de la zona sangrante y lavado con suero fisiológico estéril; de esta manera podremos detectar el foco y la causa

de la hemorragia: lesión de la mucosa, vaso sanguíneo desgarrado, fractura del hueso alveolar o tejido inflamatorio no eliminado.

2. Una vez conocida la causa, haremos la maniobra pertinente: coagulación o ligadura del vaso sangrante.3. Si se trata de una alvoelorragia postexodoncia, se procederá a realizar un taponamiento del alveolo con material

hemostático especifico4. Si se trata de una hemorragia traumática de los tejidos blandos se realiza la compresión de la zona, con posterior

ligadura o electrocoagulación del vaso sangrante.5. Si el sangrado procede de tejidos duros, debes efectuar también la compresión de la zona y si ello no es suficiente

colocaremos cera de hueso.6. Una vez yugulada la hemorragia, se remite el paciente, en función de su estado general, a su domicilio o un centro

hospitalario.7. Si la hemorragia no cesa a pesar de nuestras maniobras locales se impone la hospitalización.

Medicación compatible y fármacos a evitar en estos pacientes:Farmacos de los qué se tiene una alta evidencia qué pueden ser anticoagulantes orales:Erotromicina, Fluconazol, Miconazol, Metronidazol, Piroxicam y Fenilbutazona.

Farmacos de los qué se tiene alguna evidencia qué pueden potenciar los anticoagulantes orales:Acido acetilsalicilico, Naproxeno, Ampicilina, cefalosporinas, quinolonas y tetraciclinas

Estos son los fármacos recomendables:Codeína, paracetamol, diclofenaco, ibuprofenol, metamidazol, Amoxicilina, diacepam y triazolam