hemostasia y trastornos hemostÁsicos

HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS

Dra. Mouna Aoufi, R3 Análisis Clínicos

Dra. Mª Jesús Blanco, R4 Análisis Clínicos

HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS

FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA YPRUEBAS DIAGNÓSTICAS

LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

1-HEMOSTASIA PRIMARIA

LESIÓN→Vasoconstricción local refleja

Adhesión plaquetariaAgregación plaquetariaActivación plaquetariaLiberación plaquetaria de gránulos

2-HEMOSTASIA SECUNDARIA

Vía extrínsecaVía intrínsecaVía común

Fibrinogénesis→FIBRINA

XI

XII aK

QAPma

Coagulo estable de FIBRINA

XIII

XIIIa

XII aXII

PKQAPm

V.INTRÍNSECA

V.EXTRÍNSECA X

V.COMÚN

3-FIBRINOLISIS

Coágulo estable de fibrina

Plasmina

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EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA

ANAMNESISAntecedentes familiaresAntecedentes personalesFármacos, hábitos dietéticos,etc

CLÍNICAHemorrágicaTrombótica


PRE-ANALÍTICA (origen 80% errores en coagulación)

Obtención de muestraAnticoagulante

TransporteCentrifugación

Factores interferentes


PRUEBAS COMPLEMENTARIASBÁSICAS (Laboratorio de Urgencias)

GRALES: Hemograma y recuento de plaquetasBioquímica

HEMOSTASIA 1ªRecuento de plaquetasExtensión de sangre periférica

HEMOSTASIA 2ªTTPATPFibrinógeno

FIBRINOLISISD-Dimero

ACL Futura Plus

ACL Top


PRUEBAS COMPLEMENTARIASESPECÍFICAS (programadas)

HEMOSTASIA 1ªRetracción del coáguloTº de hemorragia de IvyEstudio de agregación plaquetariaValoración de FVW

HEMOSTASIA 2ªDosificación de la actividad funcional de factores:

II-V-VII-X (vía extrínseca)VII-IX-XI-XII ( vía intrínseca)

Valoración cualitativa del factor XIIIAnticoagulantes circulantes

FIBRINOLISISLisis del coagulo de euglobulinas


ESTUDIO PREOPERATORIOEvaluación de la capacidad hemostásica del paciente:

♦ Historia clínica♦ Pruebas de laboratorio

TTPATPFibrinógenoPlaquetas


DIATESIS HEMORRÁGICAS

ANAMNESIS

CLÍNICA

Hemorrágica:defecto vasculo-plaquetariodefecto de coagulación

DIATESIS HEMORRÁGICAS-CLÍNICA

DIFERIDA Y SEVERAINMEDIATA Y LEVEHEMORRAGIA TRAS CIRUGIA

FRECUENTESPOCO PROFUNDASHEMARTROSIS Y HEMATOMAS MUSCULARES

GRANDESPROFUNDAS

PEQUEÑASSUPERFICIALES

EQUIMOSIS

NOSIPETEQUIAS

POCO FRECUENTESISANGRADO CON PEQUEÑOS TRAUMAS

HORAS-DIASINMEDIATOAPARICION DEL SANGRADO

TEJIDOS BLANDOS PROFUNDOS

PIEL Y MUCOSASLOCALIZACIÓN

DEFECTO DE LA COAGULACION

DEFECTO VASCULO-PLAQUETARIO

DIATESIS HEMORRÁGICASHISTORIA CLÍNICA DETALLADA:

Trastorno hereditario/adquirido

EXPLORACIÓN

Púrpura; espontáneo; inmediato

TRASTORNO HEMOSTASIA 1ª

RECUENTO PLAQUETAS

BAJO

ESTUDIO DE TROMBOPENIA

NORMAL

Tº DE HEMORRAGIA

ALARGADO NORMAL

EVW,TROMBOPATÍA VASCULOPATIA Agregómetro PFA 100

TROMBOPENIA

DEFECTO EN PRODUCCIÓN

ADQUIRIDO CONGÉNITO

Aplasia medular; Infiltración m.oProducción ineficaz; Anemia megaloblástica

A.Fanconi

POR DESTRUCCIÓN

NO INMUNEPTT,SHU, Vasculitis

INMUNE PTI, LES

SECUESTRO ESPLÉNICO

PSEUDOTROMBOCITOPENIA

PSEUDOTROMBOCITOPENIA

SATELITISMO PLAQUETAR MEGATROMBOCITOS

DEGRANULACIÓN PLAQUETARIA

COÁGULOS

AGREGADOS

DILUCIÓN

AGLUTININAS FRIAS

EDTA

CELLDYN 4000

Lectura plaquetas por: óptica e impedancia

DIATESIS HEMORRÁGICAS

Hemartrosis; secundario; tardío

COAGULOPATÍA

ESTUDIO BÁSICO DE COAGULACIÓN

NORMAL

FXIII

ANORMAL

HISTORIA CLÍNICA DETALLADA:

Trastorno hereditario/adquirido

EXPLORACIÓN

Púrpura; espontáneo; inmediato

TRASTORNO HEMOSTASIA 1ª

RECUENTO PLAQUETAS

BAJO NORMAL

ESTUDIO DE TROMBOPENIA

Tº DE HEMORRAGIA

ALARGADO NORMAL

EVW,TROMBOPATÍA VASCULOPATÍA

TP ALTO

APTT NORMAL

TT NORMAL TT ALTO

DÉFICIT VITK:EHRN

TAO

Alt. Flora intestinal

DÉFICIT FVII (Congénito)

Déficit congénito complejo

protrombinico

HEPATOPATÍA MODERADA

EVW

Hemofilia A

Hemofilia B

Hageman

Fitzgerald

Fletcher

Ac.AntiPlípido

Heparina a dosis baja

APTT ALTO

TP NORMAL

TP ALTO

APTT NORMAL

TT NORMAL TT ALTO

DÉFICIT VIT K : EHRN

TAO

Alt.Flora intestinal

DÉFICIT FVII(Congénito)

Déficit congénito complejo

protrombinico

HEPATOPATÍA MODERADA

EVW

Hemofilia A

Hemofilia B

Hageman

Fitzgerald

Fletcher

Ac.AntiPlípido

Heparina a dosis baja

APTT ALTO

TP NORMALTP ALTO

APTT ALTO

TT NORMAL

- DÉFICIT II, V, X Congénito Adquirido

(amiloidosis, hepatopatía)

- DÉFICIT VIT.K(severo)

TT ALTO

REPTILASE NORMAL

Heparina

REPTILASE ALTO

- Alt fibrinógeno

- AT patológicas

-Hiperfibrinolisis

-Tto trombolítico


PATOLOGÍA TROMBÓTICA

Enfermedad tromboembólica :Venosa / Arterial

Trombofilia congénita: FV LeidenDef en ATIII, PC, PS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Trombo en el interior de venas del sistema profundo de las extremidadesFrecuente y grave: 30% de enfermos qcos

50% de enfermos con prótesis90% de TEP es consecuencia de TVP

La mayoría por debajo de la rodillaSi es de gran tamaño ⇒ destruye válvulas ⇒ IVC

Sd. postrombóticoFrecuencia 1:1000 h/a

1:100 h/a en sujetos mayores


FACTORES PREDISPONENTES:Cirugía mayor s/t ortopédicaNeoplasias malignasIAMSd. nefróticoInmovilización prolongadaTVP/TEP previosEmbarazo, pospartoTHS,ACOTrombofilias hereditarias

⇒FACILITAN LA ETIOPATOGENIA


ETIOPATOGENIA:

⇒TRIADA DE VIRCHOW:

ESTASIS VENOSA

HIPERCOAGULABILIDAD

LESIONES ENDOTELIALES


CLÍNICA:

Dolor Edema blando con foveaCalor localCianosis – eritemaCirculación colateralCordón venoso palpableSigno de Homans

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA


DIAGNÓSTICODÍMERO-D

VPP= 44%VPN = 98(100) %

⇒ alta sensibilidad un resultado negativo descarta TVP!

PLASMINA

FIBRINA

DÍMERO-D

DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA

TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DEL DD

DD POR ELISA

AGLUTINACIÓN CON LATEX

TÉCNICAS AUTOMATIZADAS:ELISA (ELFA)TURBIDIMETRÍAINMUNONEFELOMETRÍAAGLUTINACIÓN CON LATEX SOBRE LAMINA

TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN DEL D-D

TÉCNICAS AUTOMATIZADAS:ELISA automatizada: misma sensibilidad

más rápidoELFA (ej:VIDAS)

AGLUTINACIÓN automatizada: inmunoturbidimetría

Luz luz transmitida reacción detector


ECO DOPPLER:Técnica de elecciónMás sensible en trombosis proximales

FLEBOGRAFIA:• Patrón oro

PLETISMOGRAFIA:• No detecta trombos no oclusivos

CAPTACIÓN DE FIBRINÓGENO MARCADO• Resultado no inmediato• Falsos positivos

TVP: MODELO CLÍNICO DE WELLSCáncer activo-------(1)Parálisis ó inmovilización reciente de MMII --- (1)Encamamiento reciente +3d ó cirugía > en último mes --- (1)Dolor en trayecto venoso profundo --- (1)Tumefacción de toda la extremidad inferior --- (1)Aumento φ del miembro afectado >3cm respecto a asintomático --- (1)Edema con fovea --- (1)Circulación venosa colateral superficial no varices preexistentes ------------------ (1)Dx alternativo tan probable ó más que TVP ---- (-2)

> = 3 PROBABILIDAD ALTA (75%)

1-2 = PROBABILIDAD.MODERADA (17%)0 = PROBABILIDAD BAJA= (3%)

TVP / ALGORITMO DX

Probabilidad clínica de TVP según criterios de Wells

BAJA ó MEDIA ALTA

D-DÍMERO Eco-doppler

Negativo

No tratamiento

Positivo

Eco-doppler

NO TVP

Flebografía

TVP

Tratamiento

No TVP

No tratamiento

TVP

Tratamiento

PERRIER Y BOUNAMEAUX (2003)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

TEP y TVP se consideran partes del mismo proceso fisiopatológico

95% de TEP es consecuencia de TVP (90% de MMII)

Otros posibles orígenes:v.cava inferiorcorazón dcho

50% de TVP TEP

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA PROBABILIDAD DE TEP

No tener diagnóstico alternativo al TEP --- (3)

Signos y síntomas de TVP ---------- (3)

Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm ------ (1,5)

Inmovilización ó cirugía en las últimas 4 semanas ---- (1,5)

TVP ó TEP previos ------------- (1,5)

Hemoptisis ----------------------- (1)

Cáncer (en tratamiento ó en cuidados paliativos) ------ (1)(criterios de WELLS)

Otros: criterios de Ginebra Wells PS et al.Wells PS et al. Ann Intern Med Ann Intern Med 2001;135:982001;135:98––107.107.

0-2 5-10%

3-6 25-45%

>6 75-90%

DÍMERO-D• Sensibilidad : 98-100% ; Especificidad : 35-40%• Útil para descartar TEP

ANGIOGRAFÍA PULMONAR• Patrón oro, pero invasivo

GAMMAGRAFÍA V/Q• Sensible pero inespecífica

TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE IV• Sensibilidad : 75-100% ; Especificidad : 76-100%

ECO-DOPPLER• Sensibilidad baja en asintomático

ANGIORRESONANCIA CON GADOLINIO

DIAGNÓSTICO TEP

TEP masivo en API(ARTERIOGRAFÍA)

…El gold-standard test para dco de TEP

D-DIMERO

ECO DOPPLER

TACGX V/Q

TAC/ANGIECO/TAC/ANGANGIO

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DÍMERO D PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Autor: José Ramón Paño PardoTrabajo de iniciación a la investigación en

Medicina Interna

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÓN DEL DD PARA EL DX DEL TEP

OBJETIVO:– Valorar el rendimiento dx y las limitaciones de la

aplicación de la determinación del DD para el dx de TEP

MATERIAL Y MÉTODO:– Estudio observacional transversal– Pacientes de la PAZ con sospecha clínica de TEP desde

Feb 2001 a Jul 2002 TAC+ DD– Determinación del DD: turbidimetría automatizada con

reactivo IL test en ACL futura– TAC helicoidal simple con Somaton plus 4ª, Siemens

Medical Systems


TRATAMIENTO DE DATOS.– Estudio de datos de manera global y por categorías.

• Categoría A: TEP sin TVP• Categoría B: TEP con TVP• Categoría C: TVP aislada• Categoría D: Ausencia de ETEV

– El valor diagnóstico del DD para TEP se estudió a través del área bajo la curva característica ( curva ROC )

– Se realizó un análisis de regresión logística multivariantepara el estudio de la repercusión de factores de confusión en la rentabilidad diagnóstica del DD para TEP

CURVA ROC DEL DD PARA EL DX DE TEP

CURVA ROC DE DD PARA DX DE TEP PARA RESULTADOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA AJUSTADO

POR FACTORES DE CONFUSIÓN

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIÒN DEL DD PARA EL DX DEL TEP

RESULTADOS:La curva ROC que ofrece mas rendimiento es la obtenida tras el análisis multivariante de los diferentes factores de confusión

Dado que la utilidad del DD es la de descartar ETEV se escogió un punto de corte correspondiente a una sensibilidad del 0.95, con nuestra técnica corresponde a DD = 270 ng/ mL, con una especificidad del 0.26

4 de los pacientes con TEP presentaron niveles DD<270 ng/mL( 3 eran pacientes con inmovilidad)


Aplicando el modelo de probabilidad clínica de Wells a nuestro estudio con el punto de corte elegido, si se aplicara el punto de corte definido a 1000 pacientes con probabilidad clínica de Wells para TEP:

• Baja: se dejaría de detectar 3 pacientes con TEP• Intermedia: se dejaría de detectar 14 pacientes con TEP• Alta :se dejaría de detectar 39 pacientes con TEP


CONCLUSIONES:La determinación de DD en el dx de TEP debe ser utilizada exclusivamente para descartar la enfermedad

El punto de corte varia según la técnica usada y debe elegirse teniendo en cuenta la necesidad de una sensibilidad alta, en cualquier caso > 0.95

El contexto clínico en que un resultado negativo ofrece mas seguridad es aquel en que la prueba se aplica a pacientes con probabilidad clínica baja de TEP

¡GRACIAS!

Agradecemos la colaboración de:

Dr Gómez-Rioja; Servicio A. Clínicos

Dra Cuesta; Servicio de Hematología y Hemoterapia

Dra López-Pastor ; Servicio de Hematología y Hemoterapia

Dra Fdez-Capitán; Servicio de M. Interna

Dr Paño Pardo ; Servicio de M. Interna

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