TEMAS& DIAGNÓSTICO& TRATAMIENTO& SEGUIMIENTO&Trastornos(de(coagulación( Sospecha( Inicial( Derivar(Síndromes(purpúricos( Específico( Inicial( Derivar(Púrpura(Schönlein(Henoch( Sospecha( Inicial( Derivar(

DEFINICIONES  

La  hemostasia  es  el  mecanismo  por  el  cual  se  man1ene  la  fluidez  de  la  sangre  y  la  integridad  de  los  

vasos  sanguíneos,  evitando  la  hemorragia.  

El  proceso  de  hemostasia  se  divide  en:  

Hemostasia   primaria:   1ene   como   misión   formar   el   tapón   hemostá1co   plaquetar   inicial,  

mediante  la  interacción  de  los  vasos  sanguíneos,  el  colágeno,  el  factor  von  Willebrand  y  las  

plaquetas.    

Hemostasia   secundaria:   encargada   de   generar   el   tapón   hemostá1co   final,   mediante   la  

interacción  de  los  factores  de  coagulación.  

Fibrinolisis:  encargada  de  eliminar  el  coágulo.  

   

COMPONENTES  

Factor   von   Willebrand:   proteína   sinte1zada   y   almacenada   en   las   células   endoteliales   y  

megacariocitos.   Se   libera   con   la   injuria   vascular.   Ayuda   en   la   etapa   de   adhesión   y   agregación  

plaquetaria  y  transporta  al  FVIII  en  la  sangre  para  evitar  su  degradación.  

Plaquetas:   fragmentos  celulares  anucleados,  originados  de  megacariocitos.  Vida  media  de  10  días.  

Circulan   inac1vas   y   frente   a   esOmulos   inician   sus   funciones:   Adhesión,   secreción,   agregación   y  

es1mulante  de  coagulación.  

Factores   de   coagulación:   En   1960   se   crea   la   teoría   de   la   “cascada   de   coagulación”:   un   esOmulo  

ac1va   por   vía   extrínseca   o   intrínseca   los   f.   coagulación   en   cascada,   hasta   formar   trombina   que  

convierte  fibrinógeno  a  fibrina.    

Factores  de  vía  extrínseca:  VII,  Factor  1sular  

Factores  de  vía    intrínseca:  VIII,  IX,  XI  

Factores  de  vía  común:  X,  V,  II,  Fibrinógeno  

La  teoría  actual  es  la  “teoría  celular”,  ambas  vías  no  operarían  de  forma  independiente  y  exis1rían  3  

etapas:  fase  de  iniciación  (producción  de  pequeñas  can1dades  de  trombina),  fase  de  amplificación  

(ac1vación  plaquetaria  y  acumulación  f.  coagulación)  y  fase  de  propagación  (producción  de  mucha  

trombina).  

   

SOSPECHA  CLÍNICA  

La  manifestación  hemorrágica  es  dis1nta  según  el  proceso  hemostá1co  implicado:  

Hemostasia   primaria:   Sangrado   superficial   (mucocutáneo)   de   inicio   inmediatamente  

posterior  a  la  lesión    

Hemostasia   secundaria:   sangrado   profundo   (Hemartrosis   o   hematomas)   de   inicio   tardío  

(horas  o  días)  

Alteración  NO  hemostá1ca:  hemorragia  de  un  solo  órgano  

   

CLASIFICACIÓN  

1.-­‐  ALTERACIONES  DE  LA  HEMOSTASIA  PRIMARIA  

     

2.-­‐  TRASTORNOS  DE  LA  HEMOSTASIA  SECUNDARIA  

 

EXÁMENES  DE  LABORATORIO  BÁSICOS  

La  evaluación  inicial  de  la  hemostasia  contempla:  

Tiempo  de  protrombina  (vía  extrínseca)  y  TTPA  (vía  intrínseca)  

Si  sólo  T.  protrombina  está  prolongado:  FVII  alterado    

Si  sólo  TTPA  está  prolongado:  FVIII  o  FIX  o  FXI  alterados  

Si  ambos  están  prolongados:  FV,  FX,  FII,  fibrinógeno  alterados  (vía  común)  

Recuento  plaquetario  y  fro1s  

Según  los  resultados  se  puede  sospechar:  

 

 PATOLOGÍAS  MÁS  FRECUENTES  HEMOSTASIA  1ª  

   

1.-­‐  Trombocitopenia  inmune  primaria  (PTI)  

Enfermedad  hematológica  inmune  más  frecuente  en  los  niños  

Trombocitopenia  aislada  (<100.000),  transitoria  o  persistente  

Fisiopatología:  Autoan1cuerpos  contra  los  anOgenos  plaquetarios  (IgG  an1  receptores  IIb/IIIa  y  Ib/IX  

de   la   plaqueta)   y   aumento   del   clearence   del   complejo   inmune   plaquetas/an1cuerpo,   en   bazo   e  

hígado.  

Clasificación  temporal    

Reciente  diagnós1co:  debut  hasta  3  meses  

Persistente:  3  meses  a  12  meses  

Crónica:  mayor  de  12  meses  

 Clasificación  patogénica:  Primaria  o  Secundaria  

Pronós1co:  60%  se  recupera  antes  de  los  6  meses  y  90%  antes  del  año  

Clínica  caracterís1ca  

Niño(a)  de  5  años  con  ga1llante  viral  previo,  excelente  estado  general  

Inicio   brusco   de   equimosis   y   petequias   generalizadas   (el   compromiso   de   mucosas   es   un  

signo  de  gravedad  de  hemorragia,  buscar  dirigidamente)  

   

 

Enfermedad) TTPK) TP) Plaquetas)

Hemofilia)) ↑) Normal) Normal)

Enf.)v)W)) Normal)o)↑) Normal) Normal)

PTI)) Normal) Normal) ↓)

Schonlein?Henoch))

Normal) Normal) Normal)

Daño)Hepático))

Normal)o)↑) ↓) ↓)

CID)) ↑) ↓) ↓)

Estudio:  

Hemograma:  Plaquetas  <100.000  (con  <30.000  usualmente  hay  clínica)  

SIN  NADA  MÁS  ALTERADO  

Coombs  directo,  grupo,  Rh  

No   se   solicitan   an1cuerpos   an1plaquetario:   estudio   complejo   y   nega1vidad   no   excluye  

diagnós1co  

Mielograma  no  de  ru1na,  salvo  caso  aOpico  

Diagnós1co  diferencial:  

Leucemias  agudas,  aplasia  medular,  colagenopaOas,  mielodisplasia    

Tratamiento  

Hospitalización  (debut  y  casos  graves)  

Terapia  NO  depende  del  recuento  plaquetario,  sino  de  la  clínica  hemorrágica  

Cor1coides:   respuesta   70-­‐80%   en   2   a   7   días.   Acción   sobre   el   vaso   sanguíneo   y   los  

an1cuerpos.  Prednisona  dosis  altas  o  Me1lprednisolona  

Gamaglobulina   EV:   Respuesta   80%   en   1   a   2   días.   Ocupa   los   si1os   de   unión   de   los  

macrófagos  y  evita  clearence  plaquetario.  Dosis:  0.8-­‐1  gr/kg  en  1  día.    

Sólo   si   riesgo   vital   (hemorragia   SNC,   hemorragia   gastrointes1nal   o   nasal  masiva,   trauma  

grave):  transfusión  de  plaquetas  

PTI   crónico:   tratamiento   similar,   pero   se   agregan   inmunosupresores   más   potentes   y   la  

esplenectomía  es  el  úl1mo  recurso.  

   

2.-­‐  Púrpura  de  Schönlein  Henoch  

Vasculi1s  más  frecuente  de  la  infancia.  Autolimitada  (1  mes)  

Clínica:  

Paciente  2-­‐  10  años  con  virosis  respiratoria  previa  

Púrpura  palpable  en  piernas  y  glúteos.  Simétrico  

Puede  tener  fiebre  escasa,  dolor  abdominal  (vasculi1s  en  región  intes1nal),  artralgias  y  en  

ocasiones  hematuria  y  proteinuria  (compromiso  renal)  

Exámenes:  

Si   dolor   abdominal   o   hemorragia   diges1va:   Eco   abdominal   por   riesgo   de   invaginación  

intes1nal  

Orina  completa:  pesquisa  de  hematuria  y  proteinuria  

Tratamiento:   cor1coides   casos   severos   (compromiso   gastrointes1nal   o   renal)   y   seguimiento  

posterior  con  orina  completa  +  presión  arterial  (riesgo  de  nefropaOa)  

   

3.-­‐  Enfermedad  von  Willebrand    

Sindrome  hemorragíparo  hereditario  más  frecuente  (1%)  

Alteración  cuali  o  cuan1ta1va  del  factor  von  Willebrand  (FvW)  

Herencia  autosómica  dominante  (Tipo  1),  preguntar  antecedentes  familiares    

Clasificación:   Tipo   1   (déficit   cuan1ta1vo   parcial),   Tipo   2   (déficit   cualita1vo),   Tipo   3   (déficit  

cuan1ta1vo  total:  simula  una  hemofilia)  

Clínica:  

Hemorragia  mucocutánea:  lo  más  frecuente  epistaxis  y  menorragia  

Hemorragias  en  procedimientos  dentales,  postparto,  traumas  

Diagnós1co:  

TTPA  normal  o  leve  aumento  

Estudio  FvW  (cuan1ficación/función  FvW,  ac1vidad  FVIII)  

Dg  diferencial:  epistaxis  vascular  (es  unilateral  y  sin  ant.  familiares)    

Tratamiento  

Para  hemorragias  o  preparación  previo  a  procedimientos  

Espercil  

DDAVP:  en  aquellos  con  déficit  parcial.  Libera  FvW  del  endotelio  

Liofilizado  de  FVIII/FvW  para  casos  severos  o  que  no  puedan  u1lizar  DDAVP  

     

4.-­‐  Hemofilias  

Déficit  de  factor  VIII  (hemofilia  A:  85%)  o  factor  IX  (hemofilia  B)  

Enfermedad  gené1ca  ligada  a  X:  hombre  sintomá1co  y  mujer  portadora  

Mutación  de  novo  (30%):  paciente  sin  antecedentes  familiares  

Clasificación  según  nivel  de  factor  en  plasma  (valor  normal  >30%):  

Leve  (>5%),  moderado  (1-­‐5%),  severo  (<1%)  

Clínica    

Hemorragias  profundas.  La  más  frecuente:  hemartrosis  (65-­‐80%)  

Sangrados  tardíos  (horas  o  días  posterior  a  evento)  

RN→  hemorragia  del  cordón  

Lactantes  →  hematomas,  equimosis  

Escolar  →hemartrosis,  sangrado  con  den1ción  

Adolescente  →  hemartrosis  

En  hemofilia  moderada  y  grave  pueden  ser  espontáneos  

OJO:  “apendici1s”  es  hematoma  del  psoas  hasta  demostrar  lo  contrario    

Exámenes:    

TTPK   alterado   (descartar   presencia   de   an1coagulante   lúpico   circulante   realizando   en  

laboratorio  mezcla  del  plasma  del  paciente  con  plasma  normal,  si  corrige  el  valor  de  TTPA,  

no  es  hemofilia)  

TP  normal  

Diagnós1co  defini1vo:  Cuan1ficación  FVIII,  descartando  enfermedad  von  Willebrand  

Tratamiento  à  LIOFILIZADO  DE  FVIII  o  FIX  

Para   prevenir   aparición   de   hemartrosis   y   evitar   artropa[a   hemo\lica   y   para   tratar   los  

eventos  hemorrágicos    

Profilaxis  primaria:  se  u1liza  en  algunos  casos  severos  o  <2  años,  para  prevenir  la  primera  

hemartrosis.  Liofilizado  FVIII  o  FIX,  3  veces  por  semana.  

Profilaxis  secundaria:  luego  de  la  primera  hemartrosis  para  evitar  recurrencias.  

                           Tratamiento  hemorragias:  

Administración  de  liofilizado:  la  idea  es  llevar  a  un  valor  seguro  el  nivel  de  factor  en  

la  sangre,  según  la  gravedad  del  trauma.  Administrar  de  forma  inmediata  al  evento  

traumá1co.  

Medidas  generales:  compresión,  frio  local  y  espercil  

La  administración  de  crioprecipitado  que  con1ene:  FVIII  (hemofilia  A),  FvW,  Fibrinógeno  y  FXIII  o  de  

plasma  (para  hemofilia  B)  es  una  opción  de  tratamiento  sólo  en  caso  de  que  no  exista  el  liofilizado,  

ya  que  no  1ene  técnicas  estandarizadas  de  detección  viral.  

             

   

CONCEPTOS  CLAVES  La   hemostasia   se   divide   en   primaria   (vasos,   plaquetas   y   FvW),   genera   tapón   plaquetario,  secundaria   (factores   de   coagulación),   genera   tapón   hemostá1co   defini1vo   y   fibrinólisis,   que  genera  la  degradación  del  trombo.  Las  clínica  hemorrágica  difiere  según  la  etapa  de  la  hemostasia  comprome1da  

Hemostasia  1º:  sangrado  superficial  (mucocutáneo)  de  inicio  inmediato    Hemostasia  2º:  sangrado  profundo  (hemartrosis  o  hematomas)  de  inicio  tardío  (horas  o  días)  

Los  exámenes  de  laboratorio  (TP,  TTPA,  hemograma)  nos  orientan  a  la  patología.  PTI:   preescolar   con   inicio   brusco   de   petequias,   con   buen   estado   general   y   trombocitopenia  aislada.  Tratamiento  con  cor1coides  según  clínica  de  sangrado.  P.  Schönlein  Henoch:  escolar  con  púrpura  palpable  en  extremidades   inferiores,   sin  alteraciones  de  coagulación  ni  hemograma.  Tratamiento  casos  severos:  cor1coides.  Enf.   von   Willebrand:   coagulopaOa   hereditaria   más   frecuente,   familia   con   hemorragias  mucocutáneas   (epistaxis  y  menorragias).  Puede   tener  exámenes  normales  o   leve  alteración  del  TTPA.  La  hemofilia,  enfermedad  ligada  a  X,  con  déficit  de  FVIII  (1po  A,  85%)  y  FIX  (1po  B).  Tratamiento  para   evitar   hemartrosis   (artropaOa   posterior)   y   eventos   agudos   con   liofilizado   del   factor  deficitario.      PREGUNTA  EJEMPLO    Paciente  masculino  de  6  años,  acude  a  urgencia  por  caída  a  nivel  mientras  caminaba.  Al  examen  tsico   presenta   signos   de   hemartrosis   derecha   y   1ene   exámenes   de   coagulación   con   TTPA  prolongado.  ¿Cuál  es  el  diagnós1co  más  probable?      

a)  Enfermedad  von  Willebrand  b)  Trombocitopenia  inmune  primaria  c)  Hemofilia  A  d)  Déficit  de  factor  VII  e)  Hemofilia  B      

Respuesta  correcta:  letra  C          BIBLIOGRAFÍA  Bello  A.  Fisiopatología  y  trastornos  de  la  coagulación.  Pediatr  Integral  2008  XII(5):469-­‐480  Sharathkumar  A.  Bleeding  Disorders.  Peds  in  Rev  vol.29  Nº4  Verdugo   P.   Guías   clínicas   para   el  manejo   del   Paciente   pediátrico   con   trombocitopenia   inmune  primaria  (PTI).  Rev  Chil  Pediatr  2011,  82  (4):  351-­‐357  Hematología.  Fisiopatología  y  diagnós1co.  I.  Palomo  2009  Zimmerman  B.  Hemophilia:  In  Review.  Peds  in  Rev  vol.  24  Nº7  2013  Guías  clínicas  GES  Hemofilia  2005