hemostasia correlaciã³n clãnica 2015-a

HEMOSTASIA Generalidades y nuevos conceptos

Docentes Correlación clínicaUniversidad de Santander-Cúcuta

2015-A

HEMOSTASIA Capacidad del organismo de hacer que la sangre en estado

líquido permanezca en los vasos sanguíneos permitiendo que

circule libremente por los vasos y cuando una de estas

estructuras se ve dañada, permitiendo la formación de

coágulos para detener la hemorragia; reparando posteriormente

el daño y finalmente disolviendo ese coágulo. Todo esto se logra

a través de conjunto de mecanismos que interactúan entre sí,

equilibradamente.

COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA

VASCULAR- PERIVASCULAR (Vasoconstricción refleja)

ENDOTELIO:

Protege de la activación y agregación plaquetaria, regula la coagulación y fibrinólisis, con la producción de sustancias:

PROTROMBÓTICAS ANTITROMBÓTICAS

Factor Tisular (FT) Trombomodulina

Factor Von Willebrand (FvW) Antitrombina III (ATIII)

Inhibidor del Activador del Plasminógeno (PAI-1)

Proteína S (PS)

Fibronectina-1 Óxido Nítrico (ON)

Colágeno Prostaciclina

Moléculas de Adhesión Glucosaminoglucanos (Heparán-Dermatán)


•VASCULAR- PERIVASCULAR

SUBENDOTELIO:

Lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación. Tejido conectivo, compuesto de macromoléculas (colágeno y miofibrillas).

Normalmente: el subendotelio está recubierto por el endotelio, y fuera del alcance de las plaquetas.

Daño tisular: los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto con la sangre:•las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz extracelular, lo que provoca su activación y el f Tisular entra en contacto con el f VII, activándolo, lo que desencadena la coagulación.


•PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)

En la Membrana plaquetaria presentan varios tipos de glicoproteínas como por ejemplo GPIa-IIa, GPIbα, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V, CD9 y presenta dos tipos de gránulos en su citoplasma:•Gránulos α: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al heparan), F vW, Fibrinógeno, Fibronectina; f V, f VIII, PDGF, TGF-beta. •Granulos densos ó δ: contienen calcio, ADP, ATP, Serotonina, histamina y Adrenalina.

Adhesión-Activación-Segregación-Agregación Coágulo Primario



Adhesión:

La glicoproteína GPIb de las plaquetas se fija al colágeno del subendotelio a través del vWF (por von Willebrand factor), mientras que la glicoproteína GPIa-IIa se fija directamente al colágeno.

Activación y secreción de las plaquetas:

- Degranulación (gránulos α y δ) con liberación de su contenido en el plasma sanguíneo

- Cambio de forma de las plaquetas (activación de la glicoproteína de membrana GPIIb-IIIa



Activación y secreción de las plaquetas:

-Liberación de Tromboxano (TxA2)

-Flip-Flop de los Fosfolípidos de la membrana, con exposición de cargas negativas hacia el exterior

Agregación de las plaquetas

El fibrinógeno plasmático (Dímeros) se asocia a la glicoproteína GPIIb-IIIa activada lo que provoca la formación de una red de fibrinógeno y plaquetas que es lo que constituye el coágulo primario, (soluble y reversible).


•SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)

-Factores que circulan inactivos (Zimógenos) y al activarse se convierten en enzimas proteasas.

-El fibrinógeno experimenta un cambio químico que lo convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional: Fibrina, junto con plaquetas.

-La coagulación es por lo tanto un proceso enzimático complejo, por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable e insoluble.


•SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)

MODELO DE LA “CASCADA CLÁSICA” vs MODELO “CELULAR”

Inhibidores naturales

AT III

PC y PS

Cofactor II de la Heparina (CIIH)

Inhibidor del Factor Tisular (TFPI)

α2- Antiplasmina

α1- Antitripsina

“CASCADA” DE LA COAGULACIÓN

McFarlane (1964)

Tomado de: "Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud. vol 15 82) Págs.225-237,2013


•SISTEMA FIBRINOLÍTICO

- Produce la desintegración del coágulo sanguíneo para que inicie la

la reparación de los tejidos afectados .

- La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del coágulo, es catalizada por la enzima Plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina.•La plasmina se genera a partir del Plasminógeno, un precursor inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es producido por el endotelio vascular: el Activador tisular del plasminógeno (t-PA).

http://es.wikipedia.org/wiki/Activador_tisular_del_plasmin%C3%B3geno

HEMOSTASIA

•SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Tomado de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm

DUDAS QUE NO RESUELVE EL MODELO DE LA “CASCADA” DE LA COAGULACIÓN:

MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN

Hoffman (2003)

-Mayor participación y de gran relevancia, las Plaquetas. También participan otras células subestimadas antes en el proceso de coagulación como Fibroblastos y monocitos-La participación de las plaquetas es constante y menos aislada que en el modelo de la cascada.-No “Vía intrínseca y extrínseca” como vías de activación aisladas, sino un solo complejo iniciador FT/FVIIa.


Hoffman (2003)

Tomado de: “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.

-REVISAR:

Artículo Blog:

•Comportamiento de la hemostasia en Dengue.

DESÓRDENES EN LA HEMOSTASIA

•De acuerdo al Componente•Cuantitativos- cualitativos•Genéticos-Adquiridos

Diátesis hemorrágica vs Trombofilias

DIVERSAS ENTIDADES CLÍNICAS

HEMOFILIAS•TRASTORNOS RECESIVOS LIGADOS AL X

HEMOFILIAS

“CONTRACTURA DE WOLKMAN”

ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND

•FvW: Proteína Multimérica producida en Endotelio, requerida para la adhesión plaquetaria, pero se une también al F VIII (“protege” al F VIII de degradación en sangre).•Deficiencia cualitativa o cuantitativa del FvW•La enfermedad de von Willebrand (EvW) es uno de los más frecuentes trastornos de la coagulación, pero a veces sub diagnosticada.•Cuatro subtipos.


Manifestaciones más frecuentes:•Epixtasis frecuentes o sangrados por mucosa bucal.•Facilidad para la formación de hematomas.•Hemorragias después de cirugias•Metrorragias-menorragias.


•*El f VIII puede disminuirse un poco por poco “ Efecto protector”, aunque no siempre.

TROMBOFILIAS

LABORATORIO CLÍNICO

•Historia clínica y familiar

•Sangrado o No sangrado

•Tipo de sangrado

•Enfermedades de Base

•Consumo de Medicamentos

•Control de Calidad en el laboratorio (muestras adecuadas, anticoagulantes apropiados, adecuación de muestras, plasmas ricos o pobres en plaquetas, estabilidad de reactivos, plasmas control técnica y plasmas control poblacional, etc)

OTROS DESÓRDENES IMPORTANTES RELACIONADOS CON HEMOSTASIA

-PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT)-SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)- SINDROME HELLP-COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)-DENGUE Y DENGUE GRAVE


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Tiempo de sangría:

-Vasos y plaquetas

-Alteración: Anormalidad en la formación del tapón plaquetario por defecto en tejido conectivo, defecto en plaquetas cuantitativo o funcional.

-No en pacientes con PLT < 50.000/µL

-No en pacientes con Ac. Acetil salicílico-Método de Ivy (en vigencia)

-


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Pruebas de Agregación plaquetaria:

-Agregometría de plaquetas con Agonistas ( ADP, Epinefrina, Colágeno, Ristocetina)

-Enfermedad de Von Willebrand, Trombastenia de Glanzmann, Síndrome de Bernard Soulier, Plaqueta “pegajosa”.


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Tiempo de Protrombina (Quick): PT-Evalúa f VII y vía común ( X, V, II, I)-Vía Extrínseca (Adición de Tromboplastina tisular y Calcio)-Terapia de Anticoagulación oral (INR: índice Internacional Racionalizado, de acuerdo al índice de sensibilidad del reactivo ISI).



Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado: PTTa-Evalúa f VIII, IX, XI, XII y vía común ( X, V, II, I)-Vía Intrínseca (Adición de Fosfolípidos y calcio)-Prolongación en: deficiencia de Factores implicados, Inhibidores específicos e inespecíficos (prueba de mezclas de Plasmas: corrige o no corrige?)-Terapia de Anticoagulación con Heparina

Tomado de: Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.



Tiempo de Trombina: TT-Evalúa el Tiempo que tarda el coágulo en formarse al agregar trombina.-Mide la calidad y cantidad de Fibrinógeno

Se altera en: -Hipofibrinogenemias y Afibrinogenemias.-Disfibrinogenémias, cirrosis, CID-Presencia de Heparina y PDFgeno



Tiempo de Reptilasa:

Emplea veneno de la Víbora de Russell (Bothrops atrox) que coagula el Fibrinógeno en presencia de Heparina.

- Sirve para diferenciar el TT prolongado por el efecto de la Heparina o por problemas del fibrinógeno.


EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Tiempo de Lisis de Euglobinas:

-Evalúa la lisis de un coágulo libre de inhibidores en un tiempo superior a 60 minutos.-Menos de 1 hora (Positivo): problemas fibrinolíticos (exceso de función), liberación o aumento de AtP-Prolongación: Aumento de producción de PAI-1 o disminución de AtP.-Poco uso actual.

.


EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Productos de degradación de Fibrinógeno y Fibrina:

-Evalúa una serie de productos de degradación solubles del Fibrinógeno y la Fibrina que se producen después de la acción de la Plasmina.

-PDF (+) y DD (+)= CID

-PDF (+) y DD (-)= Fibrinólisis primaria

.


EVALUACIÓN DE INHIBIDORES NATURALES:

Antitrombina III- PS, PC, rPCA (mutación Factor V de Leyden), Mutación G20210A del F II, etc:

.Trombofilias


Hoffman (2003)

-Reevaluar utilidad de actuales pruebas diagnósticas del laboratorio-TROMBOELASTOGRAFIA.

BIBLIOGRAFÍA

• Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.

• Galvez , K; Cortes C. “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.

• Osorio, H. et al."Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud. vol 15 82) Págs.225-237,2013

• Saavedra, Y, et al. Alteraciones de la coagulación en Cirrosis: Antiguos y nuevos paradigmas. Revista Colombiana de Gastroenterología. 27 (2), 2012.

• http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm

hemostasia correlaciã³n clãnica 2015-a

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