hemorragia digestiva
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
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INTRODUCCION
Enfermedad frecuente – 300.000 hospitalizaciones anuales en USA
Altos costosMortalidad estable en los últimos 50 años
(7 – 10 %)
Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000
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CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA
RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP
HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA
BAJA
HEMATOQUEZIA
MELENA
COMPROMISO HEMODINAMICO
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ENFOQUE INICIAL
INTERROGATORIO RESUCITACION
EXAMEN FISICO
Forma de comienzo
Antecedentes patológicos
hemorragias previas
Enfermedades concomitantes
hepatopatía
Medicamentos
AINES, anticoagulantes
Parametros hemodinámicos
Estigmas de hepatopatías
Expansión
Transfusiones
Corrección de coagulopatía
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OBJETIVOS
Identificar sitio de sangradoDetener sangradoEvitar resangrado
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA (HDANV)
HDA VARICOSA
(HDAV)
85%
15%
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ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS2%
EROSIONES GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL55%
MALLORY WEISS15%
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H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando o recidiva
10-15 %
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
85-90%
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HDANV
DESAFIOS
Evaluación hemodinámica y estabilización
Establecer diagnostico
Detener sangrado
Reducir resangrado
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo
Establecer pronostico
Disminuir mortalidadReducir costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
Reducir hospitalización
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GUIA CLINICA
CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NO VARICOSA (CANADA)
MANEJO PROTOCOLIZADO
ASGE guideline : The role of endoscopy in acute non-variceal upper GI bleeding
Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004
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A Existe buena evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento
B Existe regular evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento
C Existe pobre evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento, pero pueden hacerse recomendaciones en otros campos
D Existe regular evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser utilizado
E Existe buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser utilizado
CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES
CLAVE: R
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VOTACIÓN EN LAS RECOMENDACIONES
a Aceptado completamente b Aceptado con alguna reserva c Aceptado con mayor reserva d Rechazado con reserva e Rechazado completamente
CLAVE: V
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I Evidencia obtenida de por lo menos un trabajo randomizado, controlado II-1 Evidencia obtenida de trabajos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados de cohorte o caso control, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de la comparación entre tiempos y lugares, con o sin la intervención o resultados dramáticos en experimentos no controlados III Opinión de autoridades respetadas, basada en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos
CATEGORIZACIÓN DE LA EVIDENCIA
CLAVE: E
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Las instituciones deben contar con un equipo de apoyo entrenado para asistir a la endoscopía de urgencia
R CV a 92%E III
Las Instituciones deben desarrollar protocolos específicos para el manejo multidisciplinario condisponibilidad de un endoscopista entrenado enhemostasia endoscópica
R C V a 100% E III
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EVALUACION HEMODINAMICA
Signos vitales
Presencia de hipovolemia o shock
ESTABILIZACION
Reposición volemia
Transfusión
La evaluación inmediata y resucitación apropiada son importantespara el manejo adecuado.
R CV a 96%E III
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DIAGNOSTICO HDANV
Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados porque los hallazgos pueden tener valor pronóstico.
R BV a 40% b36% c 24%E II-3
ANAMNESIS EXAMEN FISICO :TACTO RECTAL
SONDA NASOGASTRICA
CLINICO
LABORATORIO
ENDOSCOPIA
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VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
PRONOSTICO ROCKALL Y COL
Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso
Estratificar pacientes en categorías de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación.
R BV a 96 %E II-2
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SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
Variable 0
1 2 3
Edad <60 60-79 >80
Shock No shock Taquicardia Hipotensión
PA Sistólica >100 >100 < 100
PULSO <100 > 100 >100
COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC
EPOCDIABETES
Enf.neurolog.Anticoagulación
Insuf. Renal, Insuf.
HepáticaNeoplasia
diseminada
DIAGNOSTICOENDOSCOPICO
Sin lesión
Mallory
Los otros diagnosticos
Malignidad delTubo digestivo alto
ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE
NingunoMancha reciente
H. ActivaSangre
Vaso visibleCoagulo
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Cálculo del índice de pronostico de Rockall
Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5
Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 – 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%
Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
R AV a 96 %E I
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OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA
TAMAÑO ULCERA
> 2 CENTIMETROS
LOCALIZACION DE
LA ULCERA
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Forma precoz: antes de la 24 horas Diagnostico etiológico y de localización Pronóstico lesiones bajo riesgo alto riesgo
Tratamiento hemostático dirigido a:
Control de la hemorragia activa Prevención de la recurrencia de la hemorragia
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita:1) segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo riesgo 2) mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo 3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo riesgo
1) 2) 3)
A C A
a92 a 64 a 88
I II-2 I
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I a
I b IIa
IIb
II c
III
Sangrado activo en chorro
Sangrado activo difuso o rezumante
Vaso visible no sangrante
Coagulo adheridoMancha plana
Lecho limpio
CLASIFICACION DE FORREST
I a I b IIa IIb II c III
90%55%43%22%10%5%
RIESGO DE RESANGRADO
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ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE
LA TERAPIA ENDOSCOPICA
Apariencia endoscópica
Prevalencia
%
Resangrado
%
Resangrado post terapia
Sangrado arterial
12 90 15 - 30
Vaso visible 22 50 15 - 30
Coágulo adherido
10 33 5
Rezuma-
miento sin otro estigma
14 10 No evaluado
Mancha plana
10 7 No evaluado
Ulcera limpia 32 3 No evaluado
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La terapia endoscópica no está indicada en lospacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado no protuberante)
R AV a 100%E I
La terapia hemostásica endoscópica esta indicadaen los pacientes con coágulo en el lecho de la úlcera incluyendo irrigación, retiro del coágulo y tratamiento de la lesión subyacente
R AV a 72%E I
Esta indicada terapia endoscópica en pacientes conestigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en lecho ulceroso)
R AV a 100%E I
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1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
RIESGO DE RESANGRADO
Sangrado en chorro
90%
Vaso visible
50%
Coágulo adherido
33%
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1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
CANCER GASTRICO
LACERACIONES DE MALLORY-WEISS
ULCERA PEPTICA
LESIONES DE DIEULAFOY
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El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa se utiliza formalmente desde 1980 para varios tipos de lesiones hemorrágicas, con dos específicos propósitos:
1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA
2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA
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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
TIENEN BAJO RIESGO DE RESANGRADO
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
2) Origen NO ARTERIAL: Por rezumamiento (oozing)
•Ulcera péptica
•Tumores
•Laceraciones de Mallory-Weiss
•Angiodisplasias
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MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
• TERAPIA DE INYECCIÓN
• TERAPIA TÉRMICA
• TERAPIA MECANICA
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Adrenalina 1:10.000
Adrenalina 1:20.000AGENTES VASO
CONSTRICTORES
Alcohol absolutoPolidocanol Morruato de sodio
AGENTES ESCLEROSANTES
Solución fisiológicaAGENTES PARA
ACCION MECANICA
TERAPIA DE INYECCIÓN
![Page 31: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/31.jpg)
TERAPIA DE INYECCIÓN
Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección
![Page 32: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/32.jpg)
OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque:
Tiene riesgo de perforación
Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido
![Page 33: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/33.jpg)
OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
BIPOLAR
MULTIPOLAR (BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE
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OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
BIPOLAR
MULTIPOLAR (BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE
DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO
TRATAMIENTO CON BI CAP
ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO
CON
GOLD PROBE
![Page 35: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/35.jpg)
OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO
La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actua sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argon ionizado.
LASER DE ARGON
LASER Nd: YAG
![Page 36: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/36.jpg)
Ningún método de terapia endoscópica térmica es superior a otro
R AV a 100%E I
La monoterapia ya sea inyección o coagulación térmica es efectiva en los estigmas de alto riesgo, sin embargo,la combinación de ambos es superior a un solo tratamiento
R BV a 48%E I
![Page 37: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/37.jpg)
OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica
TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA
DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON HEMOCLIP
PEDICULO DE POLIPO SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA
– TRATAMIENTO CON LAZO
DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON BANDA ELASTICA
BANDAS ELASTICAS
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La colocación de clips es una técnica prometedoraen los estigmas endoscopicos de alto riesgo
R BV a 44E I
![Page 39: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/39.jpg)
METODO EFICACIA FACILIDAD DE EJECUCION Y
FLEXIBILIDAD DE USO
COSTO
LASER Nd-YAG + + + + + +
T. de inyección + + + + + + +
T. térmica + + + + + + +
T. mecánica + + + + + +
Bianchi P. y col. - 1996
EFICACIA DE DIFERENTES METODOS ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE
H.D.A. NO VARICOSA
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¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?
• TIPO DE LESION
• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO
• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA
![Page 41: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/41.jpg)
Valorar de acuerdo a severidad
La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)
En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno ouna ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía
R AV a 88%E I
Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarsedentro las 24hrs.
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Dieta:
![Page 42: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/42.jpg)
Se recomienda un nuevo intento de terapia endoscopica en caso de resangrado
R AV a 100%E I
Tratamiento quirúrgico en los pacientes en los queha fallado el tratamiento endoscópico
R BV a 100%E II - 2
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FARMACOTERAPIA
No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA
R DV a 92%E I
R CV a 96%E I
La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA
Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopia
R CV a 40%E III
Realizar test para H pilory. Realizar erradicación si infección presente
R AV a96%E I
![Page 44: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/44.jpg)
HDA RESUSCITACIÓN ENDOSCOPIA
FORREST Ia, Ib, IIa, IIb
ALGORITMO
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
IBP – IV X 72 H
ALTA TEMPRANA
FORREST IIC, III
ERRADICACION H pylori
AINE
![Page 45: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/45.jpg)
ALGORITMO
ULCERA SANGRANTE Vaso visible
Sangrado activo
Endoscopia terapéutica
15% - 20% Recidiva H.
2a Endoscopia terapéutica
Hemostasia permanente 2a Recidiva H.
Cirugía
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En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:
Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazolseguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Fármaco terapia
No se recomienda una endoscopia rutinaria de control R EV a 92%E I
La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria
R AV a 100%E I
![Page 47: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/47.jpg)
• La eficacia de nuevas técnicas de endoscopia terapéutica
• El rol preciso de los IBP
• El rol de otros agentes farmacológicos
RETOS PARA EL FUTURO EN ELTRATAMIENTO DE LA HDA
![Page 48: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/48.jpg)
HIPERTENSION PORTALSANGRADO VARICEAL
• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas
• 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes
• Solamente el 50% dejan de sangrar espontaneamente
• Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron
![Page 49: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/49.jpg)
CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS
• Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación.
• Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación.
• Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.
• Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.
![Page 50: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/50.jpg)
CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS
A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas)– Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor
hacia el fundus.
B- Várices gástricas aisladas- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
![Page 51: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/51.jpg)
TRATAMIENTOS
Ala et al NEJM 2001;345:669
Hpt. Portal
Farmacológico
Endoscópico
TIPS
Espleno renaldistal
Cirugía
Ligadura
Esclerosis
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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
80% control de sangradoEsclerotrapia no demostró diferencias
significativas (control de sangrado, resangrado y mortalidad) al compararla con somatostanina o derivados.
Similar efectividad de ligadura pero con menos efectos adversos
![Page 53: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/53.jpg)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SOMATOSTINA: inhibe secresión hormonas vasodilatadoras (glucagon) y disminuye hiperemia post prandial. Vida 1/2 de 3’. Disminuye GPVH. Preendoscopía: disminuye sangrado, facilita estudio y mejora rendimiento. No mejora sobrevida.
TERLIPRESINA: derivado vasopresina. Mejora sobrevida. 2-5% no toleran tto. 2 mg c/4 hs.
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TRATAMIENTO COMBINADO
Mejora control inicial
del sangrado Mejora hemostasia al
5to día No mejora mortalidad
R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609
Mejor tratamientocombinado
Mejor tratamientoendoscopico
RR combinado
RIESGO RELATIVO
![Page 55: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/55.jpg)
BALON
Muy efectivoAlto índice de resangradoPuente para otros tratamientos
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TIPSINDICACIONES:
Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópico-farmacológico
Várices ectópicas Várices gástricas difíciles de esclerosar
CARACTERISTICAS: Controla el sangrado y evita resangrado mejor que
endoscopía. Mayor encefalopatía. 50% se ocluyen en 6 meses
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CIRUGIA
Shunt: Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados) Meso Cava Espleno Renal (Warren)
Devascularización: Transección esofágica Sugiura
![Page 58: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/58.jpg)
PREVENCION DE INFECCIONESprofilaxis antibiótica
Los cirróticos presentan alto índice de infección (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días)
METAANALISIS Aumenta significativa el %
medio libre de infecciones Aumenta significativamente
la sobrevida a corto plazo
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
LIBRE DE INFECCIONIC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA
Diferencia de riesgo
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PROFILAXIS SECUNDARIA
Sin tratamiento
Beta bloqueantes
Beta + nitritos
Esclerosis
Ligadura
Ligadura + Beta
TIPS
Shunt quirúrgico
Riesgo aproximado de recurrencia de sangrado (%)
Adaptado de Ala et al NEJM 2001;345:669
![Page 60: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/60.jpg)
Gastrointestinal endoscopy – 53 –7 - 2001
HDA
INGRESOA UTI
ALTO RIESGO DERESANGRADO
LIGADURA OESCLEROSIS
VARICESESOFAGICAS O
GASTROESOFAGICAS
TTO ENDOSCOPICOVS
TIPS
VARICESGASTRICASAISLADAS
TTOMEDICO
GASTROPATIAHIPERTENSIVA
SANGRADORELACIONADO AHIPERTENSION
PORTAL
TRATAMIENTOSEGUN
PATOLOGIA
SANGRADO NORELACIONADO
AHIPERTENSION PORTAL
VEDA
MANTENER ENEMERGENCIA OINTERNACION
EN PISO
BAJO RIESGODE RESANGRADO
VALORACION INICIALPRE ENDOSCOPICA
EVALUACION YRESUCITACION INICIAL
![Page 61: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/61.jpg)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
![Page 62: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/62.jpg)
INTRODUCCION
Definición: Pérdida de sangre del tracto gastrointestinal
que proviene de un segmento distal al ángulo de Treitz
Se acompaña de inestabilidad hemodinámica , anemia y/o requerimiento transfusional
Zuccaro G. Am J Gastroenterol 1998;93:1202-8
![Page 63: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/63.jpg)
Definiciones
• Hematoquecia: Eliminación de sangre fresca por el ano. Generalmente de origen bajo, es decir, distal al ligamento de Treitz. En hemorragias digestivas altas de gran intensidad, también puede estar presente.
• Proctorragia: sangre roja, brillante, generalmente escasa, que sobreviene junto o inmediatamente después de la defecación.
![Page 64: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/64.jpg)
CARACTERÍSTICASDEL SANGRADOHematoquecia
Melenas
Heces vinotinto o con coagulo
Sangrado rutilante
![Page 65: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/65.jpg)
Características del sangrado• Hematoquecia: Paso rectal de sangre fresca y sugiere
HDB, excepción 5-20% HDS
• Melenas: Deposiciones negras que resultan de la degradación de la Hb por bacterias intestinales ( marcador de HDS )
• Heces vinotinto, marrones o con coagulo: Sugieren origen colónico
• Sangrado rutilante: Origen anal o perianal las fecales con estrías sugieren pólipos o neoplasias del Colon Izq.
![Page 66: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/66.jpg)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
Etiología Anatómica:
enfermedad diverticular Vascular:
malformaciones, colitis radiógena Inflamatoria:
infecciosa, isquémica, idiopática, radiógena Tumoral:
pólipos, carcinoma Otras:
hemorroides, úlceras, post polipectomía o biopsia
![Page 67: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/67.jpg)
Etiologías más frecuentes:
1. Cáncer de colorrectalcolorrectal: – Cambio de habito intestinal. – Baja de peso. – Anemia (especialmente en Cáncer de colon
derecho con sangramiento oculto).
2.2. Angiodisplasia: Angiodisplasia: – Origen en capilares y venulas de submucosa. – Menor intensidad y menos frecuente el
compromiso hemodinamico. – Puede ser indoloro. – Autolimitada. Habitualmente recurrente.
![Page 68: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/68.jpg)
3.3. Diverticulosis. Diverticulosis. – Origen arterial, por lo tanto
violenta y frecuente compromiso hemodinamico.
– Ocurre en divertículos sin inflamación.
– Puede ser indoloro. – Se detiene
espontáneamente en el 80% de los casos.
– No tiende a recurrir.
![Page 69: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/69.jpg)
4.4. HemorroidesHemorroides– Formaciones de naturaleza vascular, situadas en la
submucosa del canal anal y que cumplen una función esencial en el mantenimiento de la continencia; forman parte, por lo tanto, de la anatomía normal.
– Enfermedad Hemorroidal: Es el término utilizado cuando estas estructuras vasculares se tornan patológicas y causan sintomatología.)
– HEMORROIDES EXTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal subcutáneo o inferior.
– HEMORROIDES INTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal submucoso interno
![Page 70: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/70.jpg)
Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad
A CUALQUIERA EDAD RECIÉN NACIDOS LACTANTES PREESCOLARES Y
ESCOLARES
Fisura anal Alergia a proteína láctea Divertículo de Meckel con mucosa
ectópica Pólipos juveniles
Infección enteral por enteropatógenos (colitis infecciosas)
Enterocolitis necrosante Invaginación intestinal Púrpura de Schönlein-
Henoch
Colitis asociada a antibióticos Síndrome hemolítico urémico Colitis ulcerosa
Malformaciones vasculares del intestino Hiperplasia nodular linfoide Enfermedad de Crohn
Poliposis familiares Fiebre Tifoidea
![Page 71: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/71.jpg)
Las causas de HDB varia con la edad
Jóvenes Adultos
EII
TelangiectasiasHereditaria
D Meckel
Pólipos Juveniles
Hemorroides
Pólipos
EII
Divertículos
Neoplasias del colon
Ancianos
Angiodisplasias
Neoplasias del colon
Colitis Isquemica
Divertículos
Pólipos
![Page 72: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/72.jpg)
Causas de Hemorragia Digestiva Baja Sin diarrea Con diarrea
Fisuras anales Poliposis rectales y de colon Poliposis familiar de Peutz-Jeghers Divertículo de Meckel Invaginación intestinal Púrpura de Schoenlein-Henoch Vólvulo intestinal Malformaciones intestinales Colitis ulcerosa
A. Enterocolitis infecciosa Bacteriana Parasitaria Colitis pseudomembranosa Enterocolitis necrosante B. Colitis no infecciosa Alergia a la proteína de leche de vaca Síndrome hemolítico urémico Enfermedad de Crohn
![Page 73: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/73.jpg)
CAUSAS DE HDB
CAUSAS Frecuencia
• Diverticulosis 30-40%
• EII 21%
• Neo Colon 14%
• Enf. AnoRect. Benig. 11%
![Page 74: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/74.jpg)
Generalidades• Incidencia anual de HDB 20 a 27 por 100000 hbtes.
• Mortalidad global: <5%.
• Más frecuente en el hombre.
• Más frecuente en edades avanzadas.
• El 25% de los pacientes con H.D.B. vuelven a tener H.D.B. Pero la mayoría son autolimitadas
• Entre un 12 y un 30 % de H.D.B. Se dan de alta sin diagnostico etiológico claro
![Page 75: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/75.jpg)
• Frecuencia:
Menor que la HDS
• Incidencia:
No es posible calcular la verdadera incidencia por la variabilidad del sangrado
Incidencia Frecuencia Edad Autolimita
USA 0.5 % 70% + 65 80-90%
![Page 76: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/76.jpg)
Clasificación
![Page 77: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/77.jpg)
Hay cuatro aspectos fundamentales en el enfoque de este síndrome sobre
los cuales se desarrolla el plan terapéutico
![Page 78: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/78.jpg)
1. Determinar clínica y paraclínicamente la severidad del cuadro y, especialmente, la repercusión hemodinámica del sangrado para, de esta manera, establecer las prioridades de diagnóstico y manejo.
![Page 79: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/79.jpg)
2. Realizar un manejo general de reanimación que busque la recuperación de la volemia y mantener una estabilidad hemodinámica que permita la práctica de procedimientos diagnósticos o terapéuticos específicos.
Las recomendaciones generales sobre estos dos primeros aspectos, son similares a las que se aplicarían en el manejo inicial de cualquier paciente con pérdida sanguínea aguda.
![Page 80: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/80.jpg)
3. Establecer el sitio del sangrado y la etiología responsable del mismo. En la mayoría de los casos este aspecto se convierte en el reto más importante y difícil del médico que se enfrenta a un paciente con HDB.
![Page 81: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/81.jpg)
4. Instaurar el tratamiento específico de la patología responsable del sangrado
![Page 82: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/82.jpg)
• A diferencia de lo que ocurre con la HDS, la literatura disponible sobre HDB que apoya el uso de una u otra alternativa diagnóstica o terapéutica, se basa en estudios retrospectivos con poblaciones y etiologías muy diversas, que no permiten obtener conclusiones definitivas ni proponer recomendaciones basadas en una evidencia muy sólida.
![Page 83: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/83.jpg)
• La mayoría de las recomendaciones se basan en evidencia obtenida de experimentos controlados pero no aleatorizados, estudios analíticos de observación, series de casos tratados y la experiencia clínica no cuantificada de autoridades respetadas (niveles de evidencia II, III y IV).
![Page 84: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/84.jpg)
• Por esta razón, lo que hoy parece válido en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la HDB puede cambiar en la medida en que se desarrollen estudios prospectivos, controlados y adecuadamente aleatorizados y que involucren los aspectos de costo/beneficio de las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas
![Page 85: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/85.jpg)
• La mayor parte de esta experiencia se obtiene en medios hospitalarios de países desarrollados, con disponibilidad de tecnología y costos de los procedimientos diagnósticos diferentes a los que encontramos en nuestro país, por lo que estas recomendaciones deben adaptarse a la disponibilidad y la experiencia con que contamos en nuestro medio, para lograr así un manejo lógico y en lo posible favorable en costo/beneficio de este síndrome
![Page 86: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/86.jpg)
Métodos diagnósticos
• Utilidad:
Permiten identificar el origen del sangrado 70-90% de los casos.
8-12% de los casos no se identifica la causa
![Page 87: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/87.jpg)
Colonoscopía precoz:
• Técnica de elección.
• Realizar posterior a estabilización hemodinámica.
• Diagnóstico:– Hemorragia activa.– Vaso visible no sangrante.
– Coágulo adherido reciente.
R AV a 90%E II
![Page 88: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/88.jpg)
• La mayoría de las series muestra que la colonoscopia permite la determinación de la causa del sangrado entre 69 y 80% de los casos, los porcentajes pueden ser mayores si el sangrado es lento o ha cesado
![Page 89: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/89.jpg)
• Según la serie de Rossini, la colonoscopia completa solo es necesaria en 33% de los casos; en los restantes, la fuente de sangrado estuvo localizada en segmentos más distales del colon
![Page 90: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/90.jpg)
• No hay evidencia que demuestre que la preparación aumente significativamente la positividad de la colonoscopia para localizar la fuente de sangrado
• No hay evidencia de que la preparación aumente la velocidad del sangrado o induzca resangrado en el paciente que se ha estabilizado
![Page 91: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/91.jpg)
Colonoscopia
• Evaluación inicial del pcte. con HDB• Realizada después de la preparación colónica
Como realizar:
• Por VO o SNG• Usar sol. De polietilenglicol 1L c/30-45min• Se logra con 3-5L de la sol.• Algunos adisionan metoclopramida 10 mg IV
![Page 92: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/92.jpg)
Métodos diagnósticos
Colon por enema:
No tiene validez en la evaluación
No muestra el sitio de sangrado activo
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Gamagrafía con radionucleotido
Útil en sangrado intermitenteDesventaja: se requiere sangrado activo al
momento del examenEficacia Dg: menor al 10%La Gamagrafía con GR marcados:Método preferidoMuestra sangrado 0.1-0.5 cc/minSensibilidad 90%
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• Segura• No invasiva• Exenta de complicaciones
• Riesgo de Dg incorrecto• No da localización definitiva• No tiene potencial terapéutico
Ventajas:
Desventajas:
![Page 95: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/95.jpg)
Angiografía mesentérica selectiva
La certeza Dg:
• Es superior al 40 y 78% de los casos
• Muestra sangrado hasta de 0.5-1cc/ min.
R CV b 60%E II - b
Ventajas:
Permite localizar exactamente el origen del sangrado No requiere preparación de colon y su potencial terapéutico con cateterizaciòn selectiva y hemostasia
![Page 96: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/96.jpg)
Medios hemostáticos utilizados EN AMS:
• Infusión de vasopresina• O embolizaciòn supraselectiva del sitio con partículas de gelatina (GELFOAN) • Microespirales vasculares
• Partículas de polivinil alcohol
Complicaciones: 9%
• La Angiografía se reserva en cosos con sangrado activo, severo y recurrente en quienes la colonoscopia no es posible o falla para determinar el origen del sangrado
![Page 97: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/97.jpg)
Enteroscopia
• Visualización del intestino delgado
Desventajas:Es difícil y prolongado la evaluación de todo el ID• No toma biopsia• Imposible la endoterapia por el riesgo a
resangrado• Permite descartar:• Divertículos• Neoplacias• ileitis• Mas no Angiodisplasias primera causa de
HTDI
![Page 98: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/98.jpg)
• Alta eficacia DG• Identifica lesiones no sangrantes• Permite realizar terapia endoscopica• Eficacia 80% aunque varia 74-97%• Complicaciones bajas -1%• Dg HTDI severa: angiodisplacia,
diverticulo sangrante, neoplacia y colitis
• Absoluta en patt con choque que se debe corregir previo al examen
Ventajas:
Contraindicación:
![Page 99: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/99.jpg)
Diagnóstico sindromático
• Historia clínica:–Antecedentes previos.
–Características del sangrado.
–Síntomas acompañantes.
![Page 100: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/100.jpg)
• Hábito intestinal o pérdida de peso que orientan hacia una patología neoplásica
• Fiebre, pujo y tenesmo que sugieren compromiso inflamatorio o infeccioso colorrectal
• Episodios previos de sangrado indoloro y sin compromiso sistémico, especialmente en pacientes ancianos que sugieran angiodisplasia o enfermedad diverticular
![Page 101: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/101.jpg)
• Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal y radioterapia abdominopélvica
• Antecedente de consumo de drogas especialmente antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes
![Page 102: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/102.jpg)
• Examen físico:– Signos vitales.
– Compromiso de conciencia.
– Examen por sistemas:• Importante realizar siempre tacto rectal.
![Page 103: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/103.jpg)
• Hipotensión, taquicardia, hipotensión ortostática y compromiso del estado mental
• Complicaciones cardiopulmonares secundarias a la pérdida sanguínea
• Examen abdominal que incluya el tacto rectal
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Tomar muestra
Hemoclasificacion
Hemograma
Plaquetas
Glicemia
BUN
Creatinina
Ionograma
EKG
![Page 105: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/105.jpg)
Criterios de hospitalización
• Inestabilidad hemodinámica.
• Anemia (caída de más de 2 gr. de Hb. respecto al basal)
• Necesidad de transfusión sanguínea.
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![Page 107: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/107.jpg)
Valoración pronóstica
• Datos clínicos:– >60 años de edad.– Comorbilidad grave asociada.
• Criterios hemodinámicos.
![Page 108: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/108.jpg)
HDB Masiva
• Reanimar al paciente
• Localizar el sitio de sangrado
• Detener la hemorragia
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Reanimación:
• ABC.
• Reposición de volemia:– Objetivos:
• Buena perfusión periférica.• PVC: 5-12 ml de agua.• Diuresis mayor 0.5 ml/kg/h.• PS > 100 mmHg.• FC <100 lpm.
![Page 110: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/110.jpg)
• Buscar la estabilidad hemodinámica:– Cristaloides
– Transfusión sanguínea
– Monitorización
![Page 111: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/111.jpg)
IMPORTANTE
• Descartar siempre hemorragia anorrectal.
• Descartar que se trate de HDA.– Historia clínica.– Aspiración nasogástrica.– Endoscopia digestiva alta.
R BV b 90%E II - b
![Page 112: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/112.jpg)
• Las características del aspirado: – Material bilioso hace improbable un
origen alto del sangrado
– Sangre en el aspirado conlleva a la realización de una endoscopia como examen inicial
![Page 113: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/113.jpg)
• Hasta un 15% de los pacientes con cuadro sugestivo de HDB tiene origen alto del sangrado, especialmente úlceras duodenales sangrantes.
![Page 114: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/114.jpg)
Procedimiento terapéuticosNo hay estudios prospectivos comparativos entre las
diferentes formas de tto:• Colonoscopia - endoterapia• Terapia angiogràfica• Cirugía de refección
De que depende el mejor método de manejo?
De varias variables:• Persistencia y severidad de la hemorragia• Del # de transfusiones• Del origen del sangrado
![Page 115: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/115.jpg)
• Recordar que entre 85 a 90% de los casos HDB cede en forma espontánea.
• Endoscopía: – Termocoagulación– Electrocoagulación.– Inyección de adrenalina.– Se utiliza en:
• Hemorragia diverticular.• Angiodisplasias.• Lesiones ulceradas en pólipos.• Cáncer.• Hemorroides.
![Page 116: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/116.jpg)
Tratamiento Angiográfico
• Permite realizar hemostasia con infusión • De vasopresina o con embolizaciòn supraselectiva
transcatèter del vaso sangrante con partículas de esponjas de gelatina o microespirales vasculares
• 50 – 70% con recurrencia 50%• Es mas efectiva en colon que en intestino delgado
• En patt con HTDI que no es candidato a cirugía• Alto riesgo quirúrgico• Terapia es puente hacia la cirugía electiva
Indicaciones:
Éxito:
![Page 117: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/117.jpg)
Tratamiento quirúrgico • 10- 25% de los patt con HDI requieren
cirugía de emergencia
• Indicaciones:– Hemorragia masiva no controlada– Sangrado persistente que requiera 4-6 U de
sangre en 24 horas.– Persistencia de hemorragia durante 72 horas.– Recidiva grave.
![Page 118: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/118.jpg)
Cirugía:
• Localizar sitio de sangrado.
• Tratamiento de elección: resección segmentaria del colon (baja tasa de morbilidad, mortalidad, recidiva).
• Colectomía subtotal a ciegas.
![Page 119: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/119.jpg)
Cirugía c/diag. Cirugía s/diag.
Mortalidad Recurrencia Mortalidad Recurrencia (6%-21%) (0 - 7%) (+ de 50) (33%)
![Page 120: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/120.jpg)
![Page 121: Hemorragia digestiva](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052509/55b185d9bb61ebf1658b4772/html5/thumbnails/121.jpg)
ENDOSCOPIADiverticulos Angiodisplasias
Tumores Pólipos Colitis