hemoptisis

Dr Luis Javier Paniagua Santurtún

R3 Neumología

INTRODUCCION

Hemoptisis: Expulsión de sangre del árbol tráqueobronquial, por la

boca mediante la tos. Etiología dependen de geográfica y nivel socioeconómico Descartar causas de vías respiratorias superiores o

digestiva. Tiene una relación O: O+ de 2:1.

Importancia: alta mortalidad de hemoptisis masiva (75%). La velocidad de la hemorragia aumenta la mortalidad. Influye el estado general y capacidad funcional respiratoria.

Guía IMSS para el manejo de la hemoptisis, 2008

Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008

INTRODUCCION

En la hemoptisis hay que plantear la confirmación, localización anatómica y su identificación etiológica ya que esta es la base para escoger la opción terapéutica.

La hemoptisis amenazante se define por el riesgo para la vida que el volumen.

Paciente con hemoptisis masiva debe estar en la UTI



CLASIFICACION

Esputo Hemoptóico: <15 ml/d. Hemoptisis Franca: >15ml - 200ml/d. Hemoptisis Mayor: >200ml/d - 600ml/d. Hemoptisis Masiva: >600ml/16hrs.

> 600cm3 en 24-48hrs. Hemoptisis Exanguinante:1000ml/d -150ml/h

Hemoptisis Activa:Hasta48 hrs. Hemoptisis Inactiva:No presenteen el momento.

A-Reciente: >48 hrs y <7 días. B-No Reciente: > 7 días.

Rev Inst Nal Enf Resp Mex; vol 6,No1;1993

CLASIFICACION

Otra clasificación:

Expectoración hemoptoica: <30ml/día

No masiva: >600ml en 24hrs

Masiva: >200ml de una sola vez ó >600ml en 24hrs ó signos y síntomas de hipovolemia u obstrucción de la vía aérea independientemente de la cantidad expulsada.

La mayoría provien de la circulación sistémica (Art bronquiales 90%), más raro son de neoformacionesvasculares.

ETIOLOGIA


CUADRO CLINICO


ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL

Simultáneo a las exploraciones para localizar el origen de la hemorragia, también pueden adoptarse medidas terapéuticas

Solo en pacientes con hemoptisis amenazante sin sangrado activo puede indicarse todas las medidas diagnósticas:

Anticuerpos y biopsias

Gammagrama pulmonar ventilatorio-perfusorio

TAC/TACAR


DIAGNOSTICO


EGO, inmunológicos, Dimero D, cultivo de esputo, citologico, ECG

DIAGNOSTICO


Radiografía de tórax: PA y lateral; El que sea normal, no descarta patología grave. Inflamatorio

Ninguna imagen debe ser considerada por sí sola como patognomónica de un entidad concreta.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


Localización del origen de la Hemorragia:

Es el inicio de cualquier modalidad terapéutica para el control de la hemoptisis Endoscópica: De elección en sangrado activo

Angiográfica: Ideal cuando no hay hemorragia activa o cuando puede requerirse la embolización

Se complementan, no se contraponen


Broncoscopía: En hemoptisis amenazante; es útil tener un canal de aspiración y un tubo orotraqueal;

Posibilidad de encontrar el sitio de sangrado es mayor si se realiza el estudio cuando el sangrado es clínicamente activo.

Angiografía:

Mediante cateterización arterial; uso diagnóstico-terapéutico

Hipertrofia vascular e hipervacularización plexiforme , aneurismás, amputación vascular, y/o shunt sistémico-pulmonar



TRATAMIENTO

Manejo inicial:

ABC.

Identificar sitio de hemorragia y colocar al paciente en decúbito lateral del lado de la lesión

Tubo endotraqueal, equipo de aspiración

Reserva de Sangre, Antitusigenos y ansiolíticos.

Accesos venosos y cateter central

Tratamiento Específico:

Brocoscopía

Embolización Arteriografíca

QuirúrgicoManejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008

TRATAMIENTO

Técnicas endoscópicas:

Es superior la broncoscopía rígida sobre la flexible en riesgo inminente de asfixia.

Intubación orotraqueal del pulmón contralateral al sangrado

Lavado con suero fisiológico frío con adrenalina 1 X 10,000.

Bloqueo de la luz por cateter endoscópico tipo Fogarty.

Tubo de doble luz tipo Carlens.

Fotocoagulación por laser de lesiones sangrantes

Instilación intrabronquial de sustancia procoagulantes.


TRATAMIENTO

Angiografía con embolización

En pacientes que persisten con hemorragia pese a medidas previas, como medida semidefinitiva o puente para la cirugía.

No usar soluciones esclerosantes, partículas <250mm, espirales metálicos o balones oclusivos.

Se usa la esponja de fibrina o alcohol polivinílico de 250 m y 1-2mm

Contraindicado con ramas radiculomedulares de la Art bronquial o Espinal Anterior (Art de Adamkiewic)

Microcatéteres.


TRATAMIENTO

Angiografía con embolización

En 4% la técnica es imposible:

Arteriografía es negativa

No se puede cateterizar ningúna Art bronquial

Reflujo del contraste a Aorta.

En hemoptisis masiva da control inmediato en 76% y 82% a 2 años

Malos resultados en hemorragia difusa, neoplásias y micetomas.


TRATAMIENTO

Quirúrgico:

De elección en hemoptisis amenazante salvo que haya una contraindicación funcional o que puedan manejarse de forma médica

Si no responde a procedimientos anteriores cuando se ha localizado el sitio de la hemorragia.

Resección del sitio de hemorragia o solo ligadura de las arterias bronquiales.


TRATAMIENTO

PRONOSTICO Puede recidivar en el 10 al 27% de los casos, por lo que

el enfermo debe seguir siendo vigilado, manteniendo las opciones terapéuticas abiertas.


DOLOR TORÁCICO

Piel: Sensación ardorosa, causa cincunscrita.

TCS: Inflamatorio, edema.

Muscular: Más frecuente; dolor difuso, bilateral, más intenso al final del día; no cambia con la tos o respiración profunda.

Huesos y cartílagos costales: Bien localizado, intensidad y características variables, que exacerba con movimientos

Pueden ser por trauma, inflamatorio, tumores y psicógenos.

DOLOR TORÁCICO

Nervios Intercostales: Cuando se ocasiona por afección directa de estos, produce

neuritis o neuralgias intercostales.

Dolor intenso, lacinante, en hemicinturón, de larga duración y exacerba al elongarse los nervios, al aumentar la presión del LCR o al comprimir los puntos Valleix.

Puede ser por un proceso reumático, carenciales, compresivos de la propia pared costal o de órganos intratorácicos.

Herpes zoster: puede aparecer un cuadro semejante en pacientes con mal de POTT o con toracoplasia.

DOLOR TORÁCICO

El nervio frénico es motor y sensitivo de las 3° y 4° raíces, con comunicación de nervio subclavio. Causado por todo lo que irrita o comprime al N. frénico o

ramas

La neuralgia se inicia en el hipocondrio y se irradia en tirante), se exacerba con todo aquello que movilice el diafragma.

Manifestaciones motoras: Hipo: contracción espasmódica involuntaria del diafragma.

Paresia o parálisis del diafragma

DOLOR TORÁCICO

Dolor braquial: Distribución a lo largo de miembros torácicos sin relación topográfica; el dolor es intenso, lancinante.

Dolor pleural: Expresión de un proceso inflamatorio con roce de las hojas pleurales e irritación de la parietal; produce frote pleural y dolor; disminuye cuando inicia la exudación.

Intenso, transflictivo, PA, aumenta con tos y respiración

Aparece en neumonía lobar aguda, absceso o infarto pulmonar.

DOLOR TORÁCICO

Dolor precordial: Fugaz, por excitabilidad del corazón, ligados a estados de simpaticotonía, sin opresión ni relación a esfuerzo.

Pericarditis: Dolor intenso, retroesternal; exacerba con respiración y deglución.

Dolor traqueobronquial: Sensación ardorosa en el trayecto de la y se acompaña de parestesia y difonía.

Disfagia: Por defectos del tránsito esofágico o estenosis; da dolor retroesternal a la deglución, regurgitación o vómito.

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