guias_de_procedimientos_de_enfermeria_uap_corregido_111[1]

GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

ASIGNATURA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

CICLO:

IIISEMESTRE: 2009-IIDOCENTE: MAG. GABY CABANILLAS ALVA

LIMA 2009GUIA DE PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA

EXAMEN FISICO DEL PACIENTE

DESCRIPCION

El examen fsico; es parte integral de la evaluacin sistemtica de enfermera, que va a proporcionar datos valiosos y objetivos en relacin al estado fsico del paciente los cual ayudara a emitir un juicio diagnostico mas preciso, como tambin va a facilitar los pasos posteriores al proceso de enfermera.

El examen debe llevarse a cabo de una manera sistemtica completa y sin prisas.

Requiere de destreza, habilidades y conocimientos para ser una obtencin de informacin y ms tarde anlisis y la interpretacin de los hallazgos como paso previo a la teora de decisiones.

Los procedimientos usados en el examen fsico son: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Segn el rea corporal examinar se empleara todos o algunos de los procedimientos mencionados.

OBJETIVOS

1. Detectar caractersticas fsicos y hallazgos anormales en relacin con el crecimiento y desarrollo normales.

2. Confirmar los datos obtenidos por los diferentes mtodos de exploracin fsica, junto con la entrevista. INDICACIONES

En pacientes para encontrar evidencia fsica de capacidad o incapacidad funcional.CONTRAINDICACIONES

Ninguna.PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en Enfermera - MdicoRECURSOS HUMANOS

Licenciada en Enfermera - MedicoEQUIPO Y MATERIAL

Camilla de exploracin

Balanza con tallimetro

Tensiometro o esfigmomanmetro

Estetoscopio

Laringoscopio

Oftalmoscopio

Otoscopio

Termmetro

Especulos

Equipo de tres piezas (tijera, pinza Kely, mango de bistur)

Esptulas

Guantes quirrgicos

Lmpara de pie

Linterna chica

Martillo de percusin

Centmetro

Otros. (Soluciones antispticas, recipientes para muestra de laboratorio y papelera relacionada con el expediente clnico).

PROCEDIMEINTOFUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar

2. Inspeccin

2.1. Inspeccin simple o directa.

2.2. Inspeccin instrumental o indirecta.

3. Palpacin.

3.1 Palpacin simple o directa.

3.2 Palpacin Instrumental

.

4. Percusin.

4.1 Percusin directa o inmediata

4.2 Percusin indirecta o mediata.

4.3 Percusin indirecta simple

.

5. Auscultacin.

5.1 Auscultacin inmediata.

5.2 Auscultacin mediata.

1. Favorece la colaboracin y participacin del paciente. Proporciona confianza y seguridad en el procedimiento

2. Es el mtodo de exploracin fsica que se efecta por medio de la vista

2.1 .Es la que se realiza sin ayuda de instrumentos especiales. (ejem. Color de la piel)

2.2 Se realiza mediante instrumentos especiales (ejem. Otoscopio)

3. Es el mtodo que proporciona datos por medio del tacto.

3.1 Es la que se efecta sin ayuda de instrumento, cuando se utiliza las dos manos (bimanual), cuando se realiza con una mano (monomanual), y cuando se realiza con los dedos (tacto).

3.2 Es la que se realiza con ayuda de instrumentos (sondas o pinzas)

4. Es el procedimiento exploratorio que consiste en golpear metdicamente la regin explorada con el objeto de:

Producir fenmenos acsticos.

Localizar partes dolorosas.

Investigar movimientos reflejos

4.1 Consiste en golpear la regin sin interposicin de ningn cuerpo entre el elemento percutor y la zona que se quiere percutir.

4.2 Es aquella en la cual se coloca un cuerpo entre la superficie percutida y el elemento percutor.

4.3 Es la mas empleada y recibe el nombre de percusin digito digital.

5. Es el mtodo de exploracin que proporciona datos por medio del odo y sirve para escuchar los sonidos producidos en el interior del cuerpo.

5.1 Consiste en colocar el odo sobre la regin que se va escuchar sin instrumento.

5.2 Consiste en escuchar a travs del estetoscopio

GUIA DE PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA

CONTROL DE LA RESPIRACION

DESCRIPCION

Es la descripcin de la frecuencia y caractersticas de los movimientos respiratorios.

OBJETIVOS

1. Aplicar correctamente la tcnica de control de respiracin

2. Desarrollar habilidades y destrezas en su ejecucin

3. Identificar variaciones en la respiracin ( caractersticas )

4. Registrar en forma correcta los valores de la respiracin

INDICACIONES

Cuando el paciente presenta alteraciones y tipos de caractersticas de respiracin.CONTRAINDICACIONES

Ninguna

PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en EnfermeraRECURSOS HUMANOS

Licenciada en EnfermeraEQUIPO Y MATERIAL

Reloj con segundero

Hojas Graficas

Lapicero azul o negroPROCEDIMEINTOFUNDAMENTO

1. Paciente en reposo fsico y tranquilo, colocar en posicin cmoda.

2. De preferencia controlar la respiracin antes de las comidas.

3. Controlar la respiracin inmediatamente despus de controlar el pulso, simule controlar el pulso sin que el paciente se percarte.

4. Observar la elevacin y descanso del trax y considerarlo como un movimiento respiratorio

5. Si los movimientos torxicos son perceptibles, dobla el brazo sobre el trax del paciente y simule controlar el pulso radial,

6. Controlar las respiraciones durante un minuto completo

7. Observe el ritmo profundidad y caractersticas de las respiraciones.

8. Registrar en la hoja grafica, el la hoja de anotaciones de enfermera el dato obtenido.

1. El ejercicio produce aumento del metabolismo celular a lo cual el centro respiratorio responde aumentando la frecuencia respiratoria.

2. La digestin tambin aumenta el metabolismo celular.

3. La respiracin puede controlarse voluntariamente cuando los movimientos son voluntarios, los impulsos parten del centro motor de la corteza cerebral, hacia el centro respiratorio

4. La respiracin tiene dos movimientos que son la inspiracin y espiracin.

5. En la piel existen clulas sensibles a la presin por lo que es posible percibir con la mano el movimiento de la caja torxica durante la respiracin.

6. El control durante un minuto permite obtener un valor exacto ya que las respiraciones pueden variar en frecuencia y amplitud.

7. Cambios en las caractersticas de las respiraciones pueden indicar progresos favorables o complicaciones en el paciente.

8. La respiracin es una de los signos cardinales y su registro ayuda a evaluar el progreso del estado de salud del paciente.


CONTROL DE PULSO

DESCRIPCION

Es la vibracin o latido que se percibe a travs de una arteria superficial contra un tejido firme.OBJETIVOS

1. Aplicar en forma correctamente tcnica de control de pulso

2. Desarrollar habilidad y destreza en su ejecucin.

3. Determinar las variaciones del pulso.

4. Registrar en forma correcta los valores del pulso.

5. Diferenciar las caractersticas normales y anormales.

INDICACIONES

Cuando el paciente presenta alteraciones y tipos de caractersticas de pulso.CONTRAINDICACIONES

Ninguna

PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en Enfermera

RECURSOS HUMANOS


Reloj con segundero

Hojas Graficas

Lapicero rojoPROCEDIMEINTOFUNDAMENTO

1. El paciente debe estar en reposo.

2. Colocar al paciente en posicin cmoda (de preferencia acostado) con los brazos a lo largo del cuerpo y la mano en posicin semi prona y la extremidad apoyada.

3. Presione la ratera radial (mueca del paciente) con os dedos de la mano ndice, medio y anular apoyando el pulgar en dorso de la mano del paciente.

4. Aplique suficiente presin para sentir las pulsaciones.

5. Cuente el nmero de pulsaciones durante un minuto completo.

6. Observa las caractersticas del pulso y controle nuevamente.

7. Anote en la historia clnica con lapicero rojo la frecuencia obtenida y anotar en la hoja grafica de funciones vitales.

1. El ejercicio aumenta la actividad cardiaca y el reposo favorece la relajacin.

2. La exposicin del rea donde se ubica la arteria radial facilita percibir la pulsacin.

3. Las caractersticas del pulso se percibe con tres dedos de la mano.

4. Una presin exagerada obliteral arterial y una presin dbil hace imperceptible el pulso.

5. Permite obtener un valor real.

6. Existen irregularidades en el ritmo, frecuencia y volumen del pulso en determinados momentos y circunstancia patolgicas.

7. El registro minucioso facilita el conocimiento de la situacin de salud y obtencin en el caso de necesidad.

.


CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

DESCRIPCION

Es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguneos a medida que pasa por ellos. La presin arterial es afectada por emociones, ejercicio, edad, dolor y estado de hemorragia y choque.

OBJETIVOS

1. Definir correctamente la presin arterial.

2. Aplicar la tcnica adecuada en el control de la presin arterial.

3. Identificar y diferenciar los sonidos tanto de la presin sistlica como diastolita.

4. Adquirir habilidad y destreza tanto en el manejo de instrumentos como en la tcnica en si.

INDICACIONES

Cuando el paciente presenta alteraciones y tipos de caractersticas de presin arterial.CONTRAINDICACIONES

En pacientes Gran QuemadosPERSONA RESPONSABLE



Tensiometro y esfigmomanmetro

Hoja grafica.

Estetoscopio

Lapicero azul o negro.


1. Explique al paciente el procedimiento.

2. El paciente debe estar en reposo sentado o acostado. Con la extremidad a la altura del corazn y el hombre en ligera abduccin. El codo en extensin y el antebrazo en supinacin ( la extremidad debe estar apoyada sobre una superficie firme).

3. Enrollar la manga de la camisa hasta la altura de la axila, cuidando que el rollo no cause presin.

4. Coloque el esfinge a la altura de la extremidad del paciente a fin de visualizarla fcilmente.

5. Coloque el brazal sin ajustar pero con firmeza al rededor del antebrazo de modo que el borde inferior este a unos 2 cm. De pliegue del codo, con los tubos de jebe hacia la parte externa del brazo y en direccin a la mano.

6. Pngase los auriculares del estetoscopio (dirigidos hacia delante).

7. Ubicar los dedos (ndice y cordial) la arteria radial con la cara interna a nivel del pliegue del codo.

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1. El conocimiento previo de una situacin proporciona seguridad y confianza al paciente, a la vez que le permite participar en su cuidado.

2. La actividad fsica y mental produce aumento del gasto cardiaco.

La exposicin del rea para la arteria braquial, facilitara percibir su pulsacin.

3. la presin sobre los vasos perifricos puede producir alteraciones en el valor de la presin arterial.

4. teniendo la columna graduada el esfigmomanmetro a la altura de los ojos, se evita ilusiones pticas y asegura lectura exacta de la presin arterial.

5. la esecita presin del brazal; dificultara la percepcin de los latidos. Los tubos de jebe colocados en direccin a la arteria braquial, puede producir vibraciones que dificulte su medida.

6. Facilita la perfeccin de los ruidos.

7. La arteria braquial se percibe mejor en la fosita cubital.

8. La presin ejercida por el aire comprime la arteria, interrumpiendo totalmente la circulacin al momento que cesa el sonido pulstil.

9. La presin sistlica o mxima en la sangre se abre paso en la arteria colapsada durante la sstole ventricular.

10. la presin diastolita o mxima en que fluye la sangre ligeramente por la arteria, la cual ya no se colapsa durante la distole ventricular.

11. El quipo debe quedar listo para el prximo uso.

12. El registro oportuno permite volver objetivamente el estado del paciente.

GUIA DE PROCEDIMiENTOS DE ENFERMERIA

CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL

DESCRIPCION

La temperatura corporal es el grado de calor mantenido por el cuerpo. Es el equilibrio entre el calor producido como resultado de la oxidacin de los alimentos y el calor perdido por transpiracin, respiracin, conduccin, radiacin, excrecin. OBJETIVOS

1. Tener conocimientos sobre el procedimiento y seguir en el control de la temperatura.

2. Adquirir habilidad y destreza en el control de temperatura.

3. Identificar y realizar la necesidad de controlar la temperatura por los diferentes mtodos.INDICACIONES

Cuando el paciente presenta alteraciones y tipos de caractersticas de temperatura.CONTRAINDICACIONES

Ninguna.PERSONA RESPONSABLE



Termmetros. (oral y rectal)

Porta termmetros (con solucin desinfectante)

Recipiente con agua limpia.

Recipiente para termmetros sucios.

Algodn o papel higinico en su recipiente.

Bolsa descartable para material usado

Hoja grafica

Lapicero azul, negro y rojo

Reloj con secundero.

Regla


1. Lavarse las manos.

2. Salude al paciente y explquele el procedimiento.

3. Cercirese que el paciente no haya ingerido bebidas calientes o fras durante los ltimos 15 minutos o que este fumando o mascando goma. El paciente debe estar en reposo.

4. Coloque al paciente cmoda en la cama o silla.

5. De preferencia tomar la temperatura antes de que se levante de la cama.

6. Introduzca el extremo del termmetro que corresponde al bulbo debajo de la lengua, con el cuerpo que salga cerca de la comisura de los labios.

7. Pida al paciente que mantenga los labios cerrados.

8. Deje el termmetro en ese lugar durante 3 a 5 minutos.

9. Retire el termmetro y limpie con una gasa o algodn desde el extremo del cuerpo al bulbo, mediante uniforme movimiento de rotacin.

10. Lea el termmetro sostenindolo horizontalmente al final de los ojos y dle vuelta entre los dedos hasta que la columna de mercurio puede verse con claridad.

11. Si la columna de Hg. Estuviera ms arriba de 35 sacude el termmetro hasta que la columna de Hg. alcance la marca mas baja. Para sacudir el termmetro:

Colquese en un espacio despejado de los muebles.

Sostenga firmemente el termmetro entre los dedos pulgar, ndice y cordial.

Mantenga flcida la mueca en rigurosa y rpido movimiento, leve la mano hacia arriba durante un instante, luego de a la mueca un riguroso y rpido tirn hacia abajo. Si a estado guardado en solucin qumica frtese con algodn para secarlo.

12. Coloque el termmetro en el recipiente de agua jabonosa y continuar el proceso de desinfeccin.

13. Anote la temperatura en la hoja correspondiente.

1. Es una medida importante para evitar la desimanacin de microorganismo.

2. El conocimiento previo de una situacin proporciona seguridad y confianza al paciente y a la vez que le permite participar en su cuidado.

3. Los lquidos calientes o fros causan desviacin de la temperatura, el ejercicio o las emociones que eleva la temperatura corporal.

4. La zona sublingual es rica en vasencularizacion. Colocando el bulbo contra los vasos sanguneos superficiales que estn debajo de la lengua y la boca cerrada, se obtiene medida fiel de la temperatura. El calor se distribuye por todo el cuerpo por medio de la sangre circulante adems de la conduccin directa de los tejidos.

5. La boca contiene aire procedente del exterior, al permanecer cerrada durante 3 minutos adquiere la temperatura del cuerpo que esta registrada en el termmetro.

6. La secreciones en el termmetro dificulta la lectura exacta del mismo, limpiando el rea donde hay pocos organismos, antes de limpiar donde hay muchos, se reduce al mnimo la diseminacin de grmenes a las reas mas limpias.

7. Los materiales ya usados impiden limpiar bien las superficies deseadas. Marca limpio o con pocos microorganismos, se contamina si un objeto no estril es frotado sobre la superficie.

8. Sosteniendo el termmetro al nivel de los ojos, facilita la lectura.

9. Un espacio despejado permite una accin libre y disminuye el peligro de quebrar.

10. La anotacin oportuna de los resultados obtenidos ayuda a obrar con preedicin, previene olvidos y errores.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

LIMPIEZA, REPOSICION Y MANTENIMIENTO DEL COCHE DE CURACIONESDESCRIPCIN:

Mantenimiento del orden, de la limpieza del coche de curaciones, as como asegurar su reposicin.

OBJETIVO:

Preparar y mantener el carro de cura dispuesto para su utilizacin en cualquier momento.

INDICACIONES: Curaciones de heridas y procedimientos quirrgicos menores

TCNICA DE EJECUCIN:

En la batea inferior, colocar el material estril y de un solo uso, las bolsas para drenajes, etc. Dividir la batea superior en dos partes, la ms cercana a la bolsa de residuos debe incluir el recipiente para instrumental usado y el contenedor de objetos corto-punzantes. En la parte ms alejada, colocar los antispticos, medicamentos, apsitos, etc. Una vez utilizado el carro se proceder a su limpieza. Asegurar que todos los frascos de antispticos y medicamentos estn correctamente tapados (o desecharlos si no lo estn) Mantener el carro cubierto cuando no se est utilizando.OBSERVACIONES:

Desechar el instrumental en cada cura y no Levarlo a otra habitacin. No rellenar nunca los frascos de antisptico. Comenzar a curar siempre por las heridas ms limpias, finalizando por las ms contaminadas. Rotular la fecha de apertura en todos frascos de antisptico y medicamentos desechndolos a la semana de su desprecintado y siempre que nos los encontremos destapados.PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.

RECURSOS HUMANOS: Lic. Enfermera y Tec. Enfermera.EQUIPO:

Coche de curaciones. Material de curacin. Instrumental. Antispticos y medicacin habitual en las curas. Apsitos. Vendajes. Esparadrapos. Contenedor de objetos corto-punzantes. Bolsa para residuos.GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN ULCERAS POR PRESION

DESCRIPCIN: Interrupcin de la capa protectora del cuerpo con riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.

OBJETIVOS:

Mantener la integridad de la piel del paciente

Pesquisar oportunamente reas enrojecidas

Establecer un plan de cuidados que responda a los factores de riesgo identificados en el paciente

Educar a la familia del paciente con riesgo sobre la prevencin de lceras por presin.

Restaurar la integridad cutnea del paciente sin complicaciones. INDICACIONES: pacientes postrados crnicos, y/o con riesgo a desarrollo de ulceras por presionPERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera, medico.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, medico.LAS ESCARAS TIENEN LA SIGUIENTE CLASIFICACION

I Estadio: Alteracin de la piel intacta relacionada con la presin, aunque invisible, que cuando se compara con la zona adyacente y simtrica del cuerpo, puede incluir algn cambio en: temperatura de la piel (calor o fro), consistencia del tejido( tacto duro o pastoso) y/o sensacin (dolor, prurito). La lcera se presenta como un rea definida de enrojecimiento persistente en una piel de color claro, mientras que en la piel de tonos ms oscuros la ulcera puede presentar un color rojo persistente, o tonos azul o prpura.

II Estadio: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis y/o la dermis. La lcera es superficial y clnicamente tiene el aspecto de una abrasin, vescula o crter hundido.

III Estadio: Prdida de todo el grosor de la piel que incluye lesiones o necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse en profundidad, alcanzando la fascia subyacente aunque sin atravesarla. El aspecto clnico de la lcera es de un crter profundo con o sin excavacin del tejido adyacente.

IV Estadio: Prdida de todo el grosor del tejido cutneo con destruccin extensa: necrosis tisular, o lesin muscular sea o de estructuras de apoyo (ej: tendones, cpsulas articulares).

Los puntos de lcera por presin son:

1. Hueso occipital

12. Hombro

2. Escpula

13. Cresta ilaca anterior

3. Apfisis espinosa

14. Trocnter

4. Codo

15. Muslo

5. Cresta ilaca

16. Cara interna de la rodilla

6. Sacro

17. Cara externa de la rodilla

7. Isquion

18. Pierna

8. Tendn de Aquiles

19. Malolo tibial

9. Taln

20. Malolo peroneo

10. Planta

21. Borde lateral del pie

11. Oreja

22. Rodilla posterior

ESCALA NORTON Es la primera escala escrita en la Bibliografa (1962) Punta 5 factores de riesgo:

Estado fsico

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Test de prevencin de lceras por presin ( UPP ) ESCALA DE NORTON

PuntuacinEstado fsicoEstado mentalActividadMovilidadIncontinencia

4BuenoAlertaAbundanteCompletaNo

3RegularApticoCamina con ayudaAlgo limitadaOcasional

2PobreConfusoLimitado a sillaMuy limitadaUrinaria

1Muy malaEstuporosoEncamadoInmvilUrinaria/Fecal

Puntuacin menor o igual de 12 : riesgo de UPP Norton 8 - 12............................................Riesgo moderado

Norton menor o igual a 8..........................Alto riesgo Norton mayor a 13 y presencia de lceras:Considerar alto riesgo

EQUIPO Y MATERIAL:

Coche de curaciones

Tambores equipados

Apositos coloides

Rifocina

Yodopovidona

Cloruro de sodio al 9 %

Esparadrapo

Acido acticoEquipo de curacion

Bistur

Lavatorios limpios

Guantes quirurgicosPROCEDIMIENTO Y FUNDAMENTOS:

1 .- Valoracin de los factores de riesgo :

- Estado de la piel ( lesiones en la piel , circulacin de la piel , etc ... ) - Enfermedades sistmicas (diabetes mellitus , anemia , tromboflebitis , etc ... ) - Irritantes qumicos (orina por la incontinencia , etc ... ) - Irritantes mecnicos (Escayolas y mecanismos de inmovilizacin , etc ... ) - Carencias nutritivas o hdricas (hipoproteinemia , deshidratacin , etc ... ) - Nivel de consciencia del paciente . - Capacidad de moverse en la cama y fuera de ella. - La combinacin de varios factores. - Realizar una valoracin de riesgo, como la escala de valoracin de Norton. 2 .- Llevar a cabo los principios de prevencin de las lceras por presin :

- Fomentar la realizacin de ejercicios de movilidad articular, siempre que sea posible en el paciente. - Usar espuma o almohadas para que realicen un efecto puente, con el fin de sujetar el cuerpo por encima y por debajo de las zonas de riesgo o ya ulcerada, impidiendo que la zona toque la cama. - Reducir la presin cutnea a travs de dispositivos como: Colchn de aire, camas con escasa prdida de aire, cama s de aire lquido, protecciones de talones y otras zonas, cambios posturales cada 3 4 horas. - Almohadillar la silla con un dispositivo que alivie la presin. - Examinar las zonas de riesgo , en cada cambio postural : Orejas , codo , occipucio , trocnter , talones , isquion , sacro , escpula , escroto , tobillos , etc ... - Buscar eritemas y palidez y palpar en la zona en busca de calor y esponjosidad tisular en cada cambio postural . - Dar masajes en las zonas vulnerables no enrojecidas, suavemente y aprovechando cada cambio postural. 3 .- Compensar el dficit sensorial :

- Examinar la piel cada 2 3 horas en busca de signos de lesin o de alarma. - Ensear al paciente a examinar frecuentemente la piel. 4 .- Identificar la fase de desarrollo de la lcera por presin :

- Fase I : eritema sin palidez o ulceracin limitado a la epidermis . - Fase II : Ulceracin drmica sin afectacin del tejido adiposo subcutneo . - Fase III : Ulceracin que llega al tejido adiposo subcutneo . - Fase IV : Extensa ulceracin penetrante en el msculo y en el hueso .

5 .- Reducir o eliminar los factores que contribuyan a la extensin de las lceras por presin ya existentes :

Lavar la zona que rodea a la lcera suavemente con jabn, aclarar bien la zona y secar dando golpecitos. Usar jabones y geles de bao que no sean irritantes para la piel, con un pH neutro. Dar masajes suaves al tejido sano de la lcera para estimular la circulacin.

Lavar la escara con suero fisiolgico, si la ulcera esta en la fase I o II, aplicar toques de Rifocina, cuya accin antibitica y cicatrizante contribuyen a eliminar microorganismos y regenerar la dermis y epidermis; si la ulcera se esta en la fase III o IV cubrir con apositos hmedos con Acido Actico, esto permitir alcalinizar el PH de la ulcera, evitando la proliferacin de microorganismos patgenos.

6 .- Limpiar la piel despus de cada episodio de incontinencia y aplicar una pomada o utilizar dispositivos de barrera contra la humedad (Paales , sondaje , dispositivos externos de desviacin de orina , etc ... )

7 .- Sbanas sin arrugas , sin humedad y limpias .

8 .- Consultar con el/la dietista , para valorar dficits nutricionales del paciente , en caso de dficit dieta hiperproteica e hipercalrica y utilizar suplementos alimenticios recomendados .

9 .- Proteger la herida de heces , orina , drenaje , cubrindola con un apsito y cambindolo cuando se ensucie o se deteriore .

10 .- Prevenir la infeccin :

- Protegiendo a la herida de heces, orina, etc.... - Utilizar tcnicas estriles y aspticas. - Vigilar los signos y sntomas de la infeccin como aumento de la temperatura corporal, drenaje purulento y maloliente, induracin eritomatosa de la herida, enrojecimiento de las zonas prximas y aumento de temperatura. - Cultivos de la zona en caso de sospecha y antibioterapia. 11 .- Lavar la herida con solucin salina antes de proceder a la cura .

12 .- Realizar un desbridamiento de todo el tejido necrosado .

13 .- Aplicar apsitos que absorban el exudado en las heridas infectadas o profundas . Evitar el uso de apsitos oclusivos en heridas infectadas. 14 .- Aplicar apsitos hidrocoloides sobre heridas limpias y semiprofundas .

UNIDAD IV: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FRNETE A LAS INSATISFACCIONES DE LAS NECESIDADES BASICAS Y ESPECIALES EN ELPACIENTE Y FAMILIACOMPETENCIA: Determina diagnsticos enfermero, ejecuta los cuidados de enfermera, participa en la resolucin de problemas interdisciplinarios a travs de tratamientos invasivos y no invasivos y problemas derivados de la insatisfaccin de las necesidades bsicas y especiales del paciente y familiaGUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAATENCION DEL PACIENTE CON NECESIDAD DE HIGIENEDEFINICIN: Estado en la que una persona presenta una incapacidad trastornada para realizar o completar actividades de bao e higiene.

OBJETIVOS:

- Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente.

- Reducir la colonizacin bacteriana y prevenir lesiones de piel y mucosas.- Mantener el buen estado de higiene del paciente- Establecer un plan de cuidados que responda a la necesidad de Higiene del paciente - Educar a la familia del paciente sobre la importancia de realizar la higiene corporal del paciente- Reeducar al paciente para que realice su autocuidado.

INDICACIONES:

Perdida de la motivacin

Debilidad, cansancio.

Ansiedad grave.

Dificultad para percibir una parte corporal o la relacin espacial.

Deterioro neuromuscular.

Deterioro msculo esqueltico.

Dolor

Barreras ambientales. Deterioro perceptual o cognitivoCONTRAINDICACIONES: no precisaPERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, Tec Enfermera.1. BAO DEL PACIENTE EN CAMA

Precauciones

Comprobar que la temperatura del agua es la adecuada.

Tener especial precaucin en el manejo de pacientes portadores de sistemas intravenosos u otros dispositivos.

Durante todo el procedimiento, mantener la puerta y la ventana cerradas, proteger la intimidad del paciente y procurar que no est destapado innecesariamente.

Material

Un Lavatorio con agua templada.

Esponjas desechables con y sin jabn, Toalla

Guantes desechables, Crema hidratante.

Ropa limpia para paciente y cama.

Preparacin del paciente

Informarle del procedimiento a realizar.

Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en la posicin adecuada.

Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.

Preparacin del personal

Lavado higinico de manos.

Guantes desechables.

Tcnica

Lavarse las manos y colocarse los guantes.

Desnudar al paciente. Procurar dejar expuesta slo la parte del cuerpo que se vaya a lavar, volvindola a tapar inmediatamente despus, para preservar la intimidad del paciente. Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas ms limpias a las menos limpias:

Cara (slo con agua), orejas y cuello.

Extremidades superiores, trax y axilas, con especial atencin a axilas, regin submamaria y espacios interdigitales.

Abdomen y extremidades inferiores, insistiendo en las reas umbilical, inguinal, hueco poplteo y espacios interdigitales.

Genitales y perin: lavar desde el pubis hacia el perin. sin retroceder. Desechar la esponja.

Continuar con una esponja nueva por la parte posterior del cuello, espalda, glteos, muslos y regin anal.

Con el paciente en decbito lateral, enrollar la sbana bajera longitudinalmente hacia el centro de la cama e irla sustituyendo progresivamente por la limpia.

Aplicar una pequea cantidad de crema hidratante con un ligero masaje hasta su total absorcin.

Terminar de hacer la cama con ropa limpia, poner al paciente el pijama o camisn limpio y peinarle. En los pacientes con va venosa perifrica, al quitar el pijama o camisn, sacar primero la manga en que no tiene la va y al ponerlo, al contrario, comenzar por la manga en que est la va.

Recomendaciones

Valorar el estado de la piel durante la ejecucin del procedimiento.

Cambiar agua y esponjas tantas veces como sea necesario, especialmente para el lavado de genitales y perin.

Garantizar un aclarado y secado minuciosos, para disminuir el riesgo de dermatitis.

Para el secado, utilizar toallas limpias y poner especial cuidado en pliegues cutneos.

La utilizacin de doble recipiente, uno para el agua jabonosa y otro para el agua de aclarado, est indicada al menos en pacientes crticos o con riesgos especficos (UCI, pacientes en aislamiento cutneo, etc.).

Evitar que queden arrugas en la ropa de cama.

La ropa sucia, colocarla directamente en la bolsa, no dejndola nunca en el suelo ni sobre el mobiliario.

Seguir las recomendaciones especficas establecidas para situaciones especiales (aislamientos, cuidados prequirrgicos, etc.).

Evitar que el procedimiento se prolongue innecesariamente.

2. DUCHA DEL PACIENTE NO ENCAMADO Valorar el grado de dependencia del paciente, para facilitarle la ayuda o supervisin durante el procedimiento.

Recomendarle medidas de seguridad, para prevenir cadas accidentales y recordarle la existencia del timbre por si precisa solicitar ayuda.

Facilitarle el material necesario y comprobar que la ducha est en las debidas condiciones de higiene y seguridad.

3. LAVADO DE CABEZA DEL PACIENTE EN CAMAPrecauciones

Colocar tapones de algodn en los odos.

Comprobar que la temperatura del agua es la adecuada.

Material


Lavador porttil o taburete. Un Lavatorio y hule (o plstico).

Jarro con agua templada.

Toallas y entremetida.

Champ o jabn lquido.

Tapones para los odos i o bolitas de algodn).

Secador si es necesario


Lavado higinico de manos

Guantes desechables


Informarle de la tcnica a realizar

Adecuar la altura de la cama y retirar el cabecero y la almohada.

Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza en ligera hiperextensin al borde de la cabecera de la cama.

Tcnica

Desnudar al paciente, si fuera necesario, de cintura para arriba y cubrirle con una sbana o entremetida.

Colocar el lavado porttil por debajo del cuello y cabeza del paciente (en ausencia de lavado, extender un hule desde la espalda del paciente hasta el interior de la palangana. Procurar que los laterales del hule queden algo elevados, para que el agua escurra hacia la palangana).

Colocar tambin una toalla o entremetida entre el hule v la espalda y cuello del paciente, para evitar que se moje el cuerpo.

Preparar el resto de material al lado de la cama sobre una mesita auxiliar.

Echar poco a poco agua sobre la cabeza hasta que se empape todo el cabello.

Escurrir el cabello y aplicar el champ o jabn friccionando el cuero cabelludo con las yemas de los dedos.

Aclarar y efectuar un segundo lavado.

Para secar, envolver el cabello en una toalla y utilizar un secador si es necesario.

Recomendaciones

Realizar el procedimiento, al menos, una vez por semana, preferentemente coincidiendo con la higiene diaria del paciente.

Evitar que se moje la cama y que el procedimiento se prolongue innecesariamente.

Seguir las recomendaciones especficas de los pacientes en aislamiento.

4. HIGIENE DE GENITALESPreparacin del personal




Informarle de la tcnica a realizar.

Colocarle en decbito supino con las rodillas flexionadas y en rotacin externa.

Adecuar la altura de la cama.

Material


Esponjas desechables con y sin jabn.

Cua.

Un Lavatorio o jarro con agua templada.

Toalla limpia.

Gasas y antisptico para mucosas si se precisan.

Tcnica en mujeres

Colocar la cua.

Lavar la zona con la esponja jabonosa, de arriba abajo, limpiando cuidadosamente labios y meato urinario.

Aclarar, eliminando completamente los restos de jabn. Secar.

Tcnica en varones

Colocar la cua.

Lavar los genitales con esponja jabonosa, retirando el prepucio para garantizar un lavado minucioso de glande y surco balanoprepucial.

Aclarar hasta eliminar todo resto de jabn. Secar.

Colocar el prepucio, para evitar edema de glande o parafimosis.

Recomendaciones

Mantener la intimidad del paciente y comprobar que la ropa de cama no queda mojada ni con arrugas.

Aplicar antisptico para mucosas (solucin acuosa de clorhexidina) si se va a realizar a continuacin algn procedimiento genitourinario en que est indicado (sondaje vesical, cistoscopia, etc.).

5. HIGIENE DE LA BOCAPrecauciones

Realizar la tcnica con suavidad, para no producir lesiones en encas y mucosas.

Evitar maniobras que puedan provocar nuseas al paciente.

Material


Pinzas Pean o Kocher.

Vaso.

Antisptico bucal (hexetidina o clorhexidina).

Vaselina.

Gasas o torundas.


Informarle del procedimiento a realizar.

Si el paciente est capacitado, facilitarle el material necesario para que l mismo colabore o realice la limpieza bucal.

Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en posicin correcta (semisentado o decbito lateral, si no puede incorporarse).




Tcnica

Preparar en el vaso la solucin antisptica bucal.

Si el paciente lleva prtesis dental extrable, retirarla para realizar la limpieza bucal.

Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado.

Con las pinzas, preparar una torunda e impregnarla en la solucin antisptica, procediendo a continuacin a la limpieza del interior de la boca (paladar, lengua, cara interna de los carrillos, encas y dientes). Cambiar de torunda cuantas veces sea necesario.

Secar labios y zona peribucal, lubricando a continuacin los labios con vaselina.

Prtesis dentales extrables:

Lavar utilizando un cepillo adecuado.

Desinfectar, sumergindolas durante 10-15 minutos en una solucin de clorhexidina acuosa o hexetidina.

Aclararlas con agua antes de colocrselas nuevamente al paciente. Si no se le colocan al paciente, secarlas y guardarlas en el contenedor de prtesis dental.

-Retirar todo el material y colocar al paciente en posicin cmoda.

6. HIGIENE DE LOS OJOS EN PACIENTES INCONSCIENTESPrecauciones

Al realizar el procedimiento, no rozar la conjuntiva para evitar lceras y lesiones corneales.

En los pacientes en coma o sin reflejo palpebral, asegurarse de que los prpados no permanezcan abiertos, para evitar sequedad de la conjuntiva y prevenir lceras corneales, utilizando, si es preciso, una gasa impregnada en suero fisiolgico.

Material


Toalla.

Suero fisiolgico en envase plstico monodosis.

Gasas.

Pomada epitelizante.


Adecuar la altura de la cama.

Posicin en decbito supino.

Pao o toalla alrededor de cara y cuello. Preparacin del personal

Lavado de manos.


Tcnica

Abrir el envase del suero.

Separar los prpados con los dedos ndice y pulgar de una mano y con la otra mano aplicar el suero en el lado opuesto al conducto lacrimal.

Cerrar y abrir los prpados suavemente y repetir el lavado las veces necesarias.

Ayudarse de una gasa, si es preciso, para eliminar secreciones y suciedad en bordes y ngulos palpebrales.

Secar la regin periocular con una gasa.

Aplicar pomada epitelizante en borde interno del prpado inferior, evitando que el dispensador roce la mucosa palpebral o conjuntiva.

Repetir el procedimiento en el otro ojo, cambindose previamente de guantes y utilizando material nuevo.

7. HIGIENE DE LAS FOSAS NASALES EN PACIENTES CON SONDA NASOGASTRICAPrecauciones

Realizar todas las maniobras con suavidad, para evitar lesiones en la mucosa.

Al fijar la sonda, evitar que sta se apoye en el ala de la nariz y rotar la posicin de la sonda y esparadrapo, para evitar lesiones drmicas.

Material

Guantes.

Equipo de aspiracin con sonda desechable.

Bastoncillos de algodn.

Gasas o pauelos de celulosa

Jeringa desechable de 111 ml.

Suero fisiolgico en envases monodosis.

Esparadrapo hipoalrgico.


Informarle de la tcnica a realizar.

Adecuar la altura de la cama y colocarle en la posicin adecuada (semisentado o decbito lateral si no puede incorporarse).


Lavado de manos.


Tcnica

Aspiracin de secreciones, si precisa, con sonda y equipo de aspiracin.

Retirar los esparadrapos de fijacin de la sonda.

Limpiar la fosa nasal con hisopo o torunda impregnada en suero salino, con ligeros movimientos de arriba abajo y de dentro afuera. Limpiar tambin la superficie externa de la sonda con una gasa.

Si es necesario. efectuar lavados con suero fisiolgico, utilizando la jeringa.

Secar con gasas o pauelo de celulosa la zona perinasal y la superficie externa de la sonda.

Volver a fijar la sonda con el esparadrapo, rotando el punto de fijacin.

8. HIGIENE DE LAS UASPrecauciones

Manejar las tijeras o alicates cuidadosamente, para evitar cortes y lesiones.

Material

Guantes.

Palangana con agua templada jabonosa o compresas hmedas.

Alicates (Corta Uas) o tijeras de uas.

Gasas o torunda de algodn.

Cepillo de uas.

Quitaesmaltes, si se precisa.

Toalla.


Informar de la tcnica a realizar.

Posicin adecuada.


Lavado de manos.

Guantes desechables

Posicin cmoda y ergonmica

Tcnica

Si el paciente lleva laca o esmalte de uas, retirarlos con un algodn impregnado en el quitaesmalte.

Poner manos y/o pies del paciente a remojar en la palangana con el agua jabonosa. Si esto no fuera posible, aplicar compresas hmedas.

Si es necesario, limpiarlas con cepillo. Secar.

Cortar las uas de las manos en forma ovalada y las de los pies en lnea recta.

Dar crema hidratante en manos y/o pies.

9. HIGIENE DEL PACIENTE CON PEDICULOSIS: NORMAS A SEGUIR DURANTE EL TRATAMIENTO Higiene diaria del paciente, segn protocolos de higiene descritos anteriormente.

Seguir las instrucciones del producto utilizado para el tratamiento.

En el cambio diario de ropa del paciente y de la cama, introducir directamente la ropa usada en la bolsa y cerrar sta inmediatamente.

Al finalizar, limpiar y desinfectar las palanganas con una solucin de leja en agua al 1/10 (1 parte de leja de 40 g y 9 partes de agua).

Adoptar las precauciones necesarias para evitar la transmisin a otros pacientes.

Es recomendable el aislamiento del paciente durante 24 horas desde que se inicia el tratamiento.

PUESTA EN ORDEN

Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en posicin cmoda y segura.

En el lavado de cabeza, poner el pijama o camisn al paciente y volver a colocar el cabecero de la cama en su sitio.

Lavar con agua y detergente el instrumental utilizado (pinzas, alicates, tijeras...) y desinfectarlo si est indicado, sumergindolos en desinfectante para instrumental durante 15-20 minutos. Aclarar y guardar en seco.

Recoger todo el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos.

REGISTRO

Anotar la realizacin del procedimiento en la Hoja de Planificacin y Ejecucin de Cuidados.

El estado de la piel y cualquier otra incidencia se anotar en la Hoja de Evolucin de Enfermera.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

TENDIDOS DE CAMA: ABIERTADESCRIPCION:

Colocacin de ropa en cama que no est ocupada por ningn enfermo. OBJETIVO:

Procurar comodidad y bienestar al paciente.INDICACIONES: Ingreso del paciente a la unidad de hospitalizacinCONTRAINDICACIONES: no precisaPERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, Tec Enfermera.

EQUIPO

2 sbanas. Funda de colchn. Funda de almohada. Colcha. Mantas, si fuera necesario. 1 entremetida.

TCNICA DE EJECUCIN:

Colocar la cama en posicin horizontal. Colocar funda de colchn bien estirada. Colocar sbana bajera bien estirada, con las esquinas en forma de mitra: Levante un borde de la sbana de manera que caiga recta y hacia abajo. Deje una esquina doblada en la parte de arriba del colchn y remeta la porcin colgante debajo del colchn. Remeta la parte doblada debajo del colchn. Colocar entremetida a unos 25 cm. de la cabecera, bien estirada. Colocar sbana encimera. El borde superior debe sobresalir de la cabecera del colchn. Se remete el extremo inferior de la sbana y se sujetan las esquinas en forma de mitra. Colocar manta o colcha sobre la cama a unos dos palmos del borde superior del colchn. Se remete el borde inferior y se dobla el borde superior de la sbana por encima de la colcha.

Colocar funda de almohada.

OBSERVACIONES:

Evitar arrugas para prevenir lceras por decbito y molestias.

TENDIDO DE CAMA OCUPADA

DESCRIPCION:

Cambio de sbanas en cama ocupada por paciente. OBJETIVO:

Higiene del paciente. Proporcionar comodidad y bienestar al paciente.

INDICACIONES: En pacientes postrados, y/o con limitacin de movimientos.

CONTRAINDICACIONES: no precisaPERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, Tec Enfermera.

EQUIPO:

2 sbanas. Funda de colchn sIpo Colcha S/P

Manta S/P

1 solera Carro de ropa. Bolsa de plstico blanca para ropa sucia Guantes.

TCNICA DE EJECUCIN:

Si el paciente se encuentra levantado:

Retirar ropa usada y colocar en la bolsa de ropa sucia. Hgase la cama segn procedimiento: "Hacer cama desocupada."

Si el paciente est encarnado:

Informe al paciente del procedimiento Preserve la intimidad del paciente (cortinas, puerta...) Cierre la puerta y la ventana. Coloque la cama en posicin horizontal si la patologia del paciente no lo impide. Retire colcha y manta. Afloje la sbana encimera. Coloque al paciente en decbito lateral. Doble la sbana bajera hacia la espalda del paciente. Coloque la sbana bajera limpia, poniendo la mitad de la sbana hacia el paciente y la otra mitad remetida debajo de la espalda. Colocar entremetida centrada en la cama doblando la mitad debajo de la espalda del paciente. Indique al paciente que gire hacia el otro lado, retire sbana y entremetida sucia y chela a la bolsa de ropa sucia. Estire la sbana y la entremetida limpias y remeta la sbana.Cambio de sbana superior:

Retire la sbana sucia hasta la cintura. Tome la sbana limpia y colquela doblada sobre el pecho del paciente. Retirar la sbana sucia de cintura para abajo a la vez que se cubre con la sbana limpia. Remeter la sbana por la parte inferior, dejando holgura para evitar roces. Colocar manta y/o colcha. Remeter la ropa por la parte inferior de la cama. Doblar la sbana superior por encima de la colcha y/o manta. Cambiar la funda de almohada. Retire la bolsa de ropa sucia.

OBSERVACIONES:

No tire la ropa al suelo. Evitar dobleces y/o arrugas para prevenir lceras por decbito y roces.

REGISTRO:

Registrar cualquier anomala de la piel observada durante la realizacin del procedimientoTENDIDO DE CAMA QUIRURGICA

DESCRIPCION:

Preparacin de cama destinada a paciente post-operatorio.

OBJETIVO:

Proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al paciente que regresa de quirfano.

INDICACIONES: preparacin de recepcin de pacientes post operados.

CONTRAINDICACIONES: no precisaPERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, Tec EnfermeraEQUIPO:

Carro de ropa sucia.

Funda de colchn.

2 sbanas. 1 entremetida. 1 funda de almohada.

1 frazada/colcha

TECNICA DE EJECUCIN:

Ver procedimiento "Hacer cama desocupada". Colocar 1 sbana a modo de entremetida por si fuera necesario movilizar al paciente. Una vez colocada la sbana encimera, doblar longitudinalmente de manera que quede toda la ropa a un lado de la cama y quede el otro lado libre para pasa al paciente desde la camilla. Colocar la almohada en la cabecera. Retirar carro de ropa sucia. Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar el paso de la camilla.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ENDOVENOSA

DESCRIPCION. Es la introduccin al organismo de soluciones medicamentosas a travs de una vena.

OBJETIVOS.

1. Obtener efectos teraputicos rpidos.

2. Obtener efecto de un medicamento, que no se absorve por otra va.

INDICACIONES. Se administra cuando:

a. Se desea obtener un efecto inmediato del frmaco.

b. El frmaco es irritante e ineficaz por otra va.c. Hay transtornos del equilibrio de lquidos y electrolitos.d. Se requiere administrar lquidos, sales, principios nutritivos en caso de incapacidad de poder ingerirlos por estado de salud. e. Aplicar anestesia general: Penthotal. f. Administrar sustancias de contraste con fines de diagnstico en casos especficos.CONTRAINDICACIONES: no colocar en extremidad que presente dficit motor, no colocar en flexuras, ni en miembros que presenten fstula artereo venosa, evitar extremidades inferiores por riesgo a insuficiencia venosa periferica.PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera.EQUIPO.

Estril:Jeringa de 10 20 ceo

Agujas calibre 20-21 corta 1 pulgada.

Limpio:Tarjeta de indicacin del medicamento.

Torundas de algodn con alcohol yodado.

Cubeta para transportar la jeringa cargada con el medicamento. Ligadura.

PARA VENOCLISIS

Estril:Solucin a inyectarse debidamente rotulada.

Equipo de venoclisis.

Aguja calibre 18 20.

Limpio:Esparadrapo.

Frula o tablilla. Soporte para venoclisis.

PROCEDIMIENTO

PASOS

En caso de Venoclisis

Preparar el frasco de solucin. Rotular indicando: medicamentos aadidos, fecha, hora de inicio, goteo.

Eliminar el aire de los tubos del equipo de venoclisis, y colocar el frasco en el soporte

1. Lavarse las manos.

2. Preparar el equipo.

3. Cargar la jeringa con el medicamento a inyectar. Colocar la tapa de la -guja, para protegerlo y colocar la jeringa en una cubeta (cubierta con gasas estriles) hasta el momento de la inyeccin, si la cubeta tuviera tapa, colocarla.

4. Verifique el nombre del paciente y compare con la indicacin de la tarjeta de medicacin.

5. Explique al paciente el procedimiento a realizar.

6. Coloque al paciente en posicin cmoda: sentado o en decbito dorsal.

7. Exponga la zona elegida para aplicar la inyeccin, use de preferencia las venas: mediana, bsica y/o ceflica extremidades superiores.

8. Realizar el torniquete con la ligadura a 5 - 10 cm. por encima de la vena elegida para la inyeccin e indicar al paciente que abra y cierre las manos varias veces y luego haga puos, mientras se introduce la aguja.

9. Palpar la vena y su direccin, desinfectar la zona a inyectar en primer lugar y luego haga puo, mientras se introduce la aguja.

10. Fijar la vena, estirando la piel hacia abajo, sin contaminar la zona donde colocar la aguja e introduzca la aguja con el bisel arriba, formando un ngulo de 450 con respecto a la piel y luego baja la aguja de tal manera que quede casi paralela a la piel (se perfora la piel a un lado de la vena y a 1 cm. por debajo del sitio donde se piensa introducir la aguja).

11. Observa que la sangre fluya dentro de la jeringa, en caso contrario, aspire.

12. Desate el torniquete introduzca el medicamento lentamente e indique al paciente que abra el puo.

13. Con una torunda de algodn humedecida de algodn con solucin yodada, ejerza presin suave y retrela . La presin deber ser por espacio de 1-3 pulgadas, 1 - 3, instruya si su estado instruya al paciente si se puede este aspecto si su estado lo permite.1. Previene infecciones cruzadas.

2. Evita gasto de energa innecesarias durante el procedimiento.

3. Una exposicin prolongada al medio ambiente contamina la aguja.

4. Para evitar errores de identificacin.

5. La explicacin disminuye el temor y la inseguridad que provoca el desconocimiento del procedimiento que la realizarn

6. Las venas de las extremidades inferiores no son adecuadas porque la sangre que fluye por de ellas tiende la tendencia de hacer xtasis ya coagularse produciendo flebitis (inflamacin de las venas).

7. El torniquete permite la ingurgitacin de la vena Q! impedir! retomo sanguneo por la presin por la presin que ejerce y se posibilita el llenado completo de la vena distal al torniquete.

8. El alcohol yodado destruye la pared proteica que recubre los microorganismos, de tal manera que los grmenes de la superficie de la piel se eliminan.

9. Se evita que la vena se movilice y se asegura su puncin en la zona elegida.

10. La presencia de sangre indica que la aguja est en vena.

11. Al retirar el torniquete, se permite el normal retorno sanguneo. La introduccin rpida de solucin puede romper la vena y la administracin lenta evita la sobrecarga circulatoria.

12. La presin ejercida sobre el orificio donde estuvo la aguja, favorece la coagulacin de las protenas de la sangre. El tiempo de sangra normal es de 1 a 3 minutos.

RECOMENDACIN.

Observe al paciente durante la administracin del medicamento y suspndalo si evidencia: sudoracin profusa, cambios en el estado de conciencia, nauseas y vmitos.

EN CASO DE VENOCLISIS

1. Verifique la indicacin del medicamento para preparar la solucin

2. Adapte el equipo descartable de la siguiente manera:

a. retire el protector del frasco o bolsa y limpie con solucin antisptica, colocando el frasco sobre superficies planas y firmes.

b. Retire de su bolsa el equipo descartable, cuidando de no contaminar los dos extremos: el que ir colocado en el tapn del frasco y en el que se colocar la aguja.

c. Cierre la llave del equipo e inserte el adaptador del equipo e inserte el adaptador del equipo al centro del tapn de jebe del frasco o bolsa plstica. Si el equipo requiriera aguja para aire, deber colocarse antes.

3. Invierta el frasco y haga presin sobre la cmara de goteo, si el equipo tiene este sistema y suspenda el frasco en el soporte no muy elevado.

4. Retire la tapa del adaptador de la aguja y mantngala sin contaminar.

5. Abra un poco la llave del equipo para que fluya la solucin por el mismo hasta un poco antes de que llegue a la altura del adaptador de la aguja y eleve la conexin del equipo a un nivel por encima del frasco de solucin para lograr llenar el cuentagotas o cmara de goteo.

6. Coloque la tapa del adaptador para la aguja.

7. Elija brnula . Colquelo al adaptador del equipo, retirando el aire, dejando caer unas gotas usando una Rionera para ello. Proteja siempre que la brnula no se contamine, colocando para ello su protector.

8. Canalice una vena segn la tcnica indicada.

9. Retire el torniquete y abra la llave del equipo, deje pasar la solucin lentamente.

10. Fije la aguja y el adaptador de la aguja, con esparadrapo y coloque frula si fuera necesario.

11. Regule el goteo segn la prescripcin y el estado del paciente.

12. Deje al paciente cmodo

13. Deje el equipo limpio y en orden.

14. Lvese las manos

15. Realice anotaciones sealando: hora, fecha. N de aguja utilizada, y si present reacciones durante el procedimiento y el lugar donde se realiz la venopuncin.1. Evitar errores en la transcripcin.

2. Se evita accidentes al introducir el equipo. Se evita que el aire ingrese a! equipo de venocliss.

3. Para evitar que ingrese aire a lo largo del equipo.

4. La altura influye en la velocidad con que fluye la solucin.

5. Para evitar que ingrese aire a lo largo del equipo de venoclisis.

6. A mayor exposicin mayor contaminacin.

7. La introduccin de aire en la vena, puede causar embolia gaseosa.

8. Si no se retirara el torniquete y se pasara la solucin rpidamente se corre el riesgo de que la vena se rompa. La llave del equipo debe abrirse rpidamente porque la sangre podra coagularse y se obstruira la aguja.

9. La frula mantiene la aguja y el adaptador de la aguja en su lugar.

10. La velocidad del goteo debe calcularse de acuerdo al volumen total indicado en 24 horas

11. Permite la continuidad y evaluacin de los cuidados de enfermera, evitando' errores en la administracin de los medicamentos.

RECOMENDACIONES.

1. Antes de realizar la seleccin de una vena, se deber tener en cuenta el propsito de la puncin venosa, la duracin del tratamiento, las actividades que pueda realizar el paciente, volumen del lquido y caractersticas farmacolgicas del lquido a inyectar.

2. En caso de presentar molestias el paciente tales como: dolor, calor, fro, disminuir la velocidad de la inyeccin y si continan las molestias, se debe interrumpir la misma.3. Cambiar la posicin del paciente con venoclisis, con frecuencia, pero teniendo cuidado al hacerlo.4. Vigilar en forma constante al paciente para detectar: reacciones alrgicas, extravasacin de liquido infiltracin fuera de la vena) y flebitis.5. Tener presente que el catter endovenosos, debe retirarse a las 48 horas y mximo a las 72 horas

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRAMUSCULAR

DESCRIPCION. Es la introduccin de medicamentos en el msculo a travs de una aguja hipodrmica.

OBJETIVOS.

Jeringa estril de tamao apropiado en relacin a la cantidad del medicamento a - inyectar. Aguja 21 22 largas para adultos y cortas para nios. Torundas de algodn. Cubeta para transportar la jeringa. Lima. Rionera para la jeringa usada. Medicamento a inyectar.INDICACIONES. Se administra cuando:

Se desea obtener un efecto mediato del frmaco.

El frmaco es ineficaz por otra va.CONTRAINDICACIONES: no colocar en extremidad que presente dficit motor, ni en miembros que presenten fstula artereo venosa, en caso de purpura y/o trastornos de la coagulacin.PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera.ZONAS DE APLICACIN.

En el cuadrante superior externo del glteo. En el deltoides parte media del tercio superior del brazo. Regin externa del muslo (15 cm. de la ingle).

1. Preparar la jeringa con el medicamento a inyectar (cargar) observando las reglas de asepsia.

2. Identificar al paciente.

3. Colocar al paciente en posicin cmoda y exponer la zona de aplicacin (decbito lateral o ventral).

4. Exponer la zona elegida para aplicar la inyeccin, si es la zona gltea, se debe dividir el gltea, se debe dividir el glteo en 4 cuadrantes y colocar la inyeccin en el cuadrante superior externo, trazando una lnea vertical a partir de la lnea axilar posterior, una lnea horizontal a la altura de donde se inicia surco.

5. Limpie la zona elegida con una torunda de algodn con alcohol y deje que el rea seque, la limpieza debe realizarse en primer ten-nio el lugar donde se inyectar y luego alrededor. Si la zona a inyectar estuviera desaseada, deber lavarse previamente con agua y jabn.

6. Pida al paciente que respire profundo.

7. Estire la piel de la zona a inyectar con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda o haga un pliegue con ambos dedos en la zona a insertar, si el paciente es demasiado delgado.

8. Tome la jeringa firmemente con la mano derecha entre los dedos indice, medio y pulgar, e introduzca la aguja con un movimiento firme v rpido en un ngulo de 90.

9. Asegure la aguja y jeringa con la mano izquierda y aspire, jalando el mbolo con la mano derecha, si al aspirar sale sangre, retire la aguja, cmbiela y busque otra zona para inyectar, en forma lenta.

10. Coloque la torunda de algodn cerca de la aguja y retire sta con movimiento rpido en el mismo ngulo que la introdujo.

11. Haga presin con el algodn en el sitio de la inyeccin.

12. Deje cmodo al paciente.

13. Deje limpio y en orden.

14. Lvese las manos.

15. Realice las anotaciones pertinentes en la historia clnica.1. La exposicin prolongada al medio ambiente contamina la solucin a inyectar. 2. Para evitar errores de identificacin.

3. La posicin cmoda del paciente, condiciona la relajacin de los msculos.

4. Se elige el cuadrante superim externo del glteo, porque es el rea en la que es menos probable de encontrar vasos sanguneos y se evita el contacto con el nervio citico que pasa por el ngulo inferior externo.

5. El alcohol puede irritar los tejidos.

Los grmenes presentes en la pIel pueden ser introducidos en los tejidos por la, aguja.

6. La respiracin profunda disminuye la ansiedad y favorece la relajacin muscular. 7. La compresin del tejido subcutneo, ayuda a que la aguja penetre al msculo.

8. La rapidez del movimiento disminuye el dolor cuando pasa la aguja a nivel de los receptores sensitivos de la dermis.

9. El tejido muscular es vascularizado.

10. Se evita que la aguja jale piel.

11. evita que el lquido inyectado fluya.

12. le brinda bienestar al paciente

13. Evita el deterioro del equipo y material 14. Evita infecciones cruzadas

15. Permite el seguimiento sistemtico y oportuno de la atencin al paciente.

Recomendaciones

No aplicar la inyeccin en sitios donde la piel este lesionada. La persona que prepara el medicamento lo administra

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBCUTNEA

DESCRIPCION Es la introduccin teraputica de sustancia medicamentosa en el tejido adiposo. OBJETIVOS.

1. Obtener un efecto teraputico con mayor rapidez que por la va oral.

2. Administrar sustancias medicamentosas que tienen mayor absorcin en el tejido adiposo. INDICACIONES. Se administra cuando:

Se desea obtener un efecto mediato del frmaco.

El frmaco es ineficaz por otra va. Aplicar anestesia local. Administracin de hipoglucemiantes.

Administracin de analgesicos con efectos de depsito.

CONTRAINDICACIONES: no colocar en extremidad que presente dficit motor, ni en miembros que presenten fstula artereo venosa, en caso de purpura y/o trastornos de la coagulacin.PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera.EQUIPO.

Medicamento indicado. Tarjeta de medicamento. Bandeja - cubeta estril. Rionera. Jeringa de 1 a 3 ceo Aguja 25 x 1.5 cm. Sierra. Torundas de algodn. Alcohol. Bolsa para desechos.PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES. La persona que prepara el medicamentos lo debe administrar. Rotar los lugares de inyeccin en pacientes que reciben inyecciones subcutneas frecuentes. Evitar aplicar la inyeccin en lugares donde la piel est lesionada. No aplicar ms de 2 mi. en el tejido subcutneo.PROCEDIMIENTO1. Lvese las manos.

2. Prepare el medicamento segn tcnica y lIvelo al ambiente del paciente.

3. Identifique al paciente.

4. Explique el procedimiento y proporcione privacidad.

5. Descubra la regin y seleccione el sitio de la inyeccin.

6. Limpie el sitio de la inyeccin con el algodn con el alcohol, en primer lugar donde inyectar y luego la zona alrededor, cambiando de torunda, las veces que sean necesarias hasta que la piel quede limpia.

7. Deje sacar la piel antes de inyectar el medicamento.

8. Retire el protector de la aguja.

9. Pida al paciente que respire profundo.

10. Sujete el tejido subcutneo entre el ndice y pulgar.

11. Sostenga la jeringa con el bisel de la aguja hacia arriba.

12. Con un movimiento rpido y firme, introduzca la aguja en un ngulo de 45 a 60.

13. Inmovilice la jeringa y jale el mbolo.

14. Si no aparece sangre, comience a inyectar el medicamento lentamente.

15. Si aparece sangre en la jeringa retire la aguja y cambindola, inyecte a otro lugar.

16. Coloque la torunda de algodn cerca de la aguja y retir sta con movimiento rpido en el mismo ngulo en que la introdujo.

17. Haga ligera presin en el sitio de inyeccin.

18. Deje cmodo al paciente.

19. Deje limpio y en orden el equipo.

20. Lvese las manos.

21. Realice las anotaciones necesarias en la historia

1. Evita infecciones cruzadas.

2. Ahorra tiempo y energa.

3. Evita errores de administracin.

4. Tranquiliza al paciente y permite su cooperacin.

5. Garantiza la introduccin asptica del medicamento.

6. Desinfecta la piel de los microorganismos y evita la introduccin de grmenes al organismo

7. Evita causar ardor por el ingreso del alcohol en los tejidos.

8. Favorece su introduccin

9. La respiracin profunda disminuye la ansiedad y favorece la relajacin muscular.

10. Permite mayor seguridad al introducir la aguja.

11. Permite introducir con mayor facilidad por tener el bisel un borde cortante.

12. La rapidez del movimiento disminuye el dolor cuando pasa la aguja a nivel de los receptores sensitivos de la dermis.

13. Para verificar que no esta en un vaso sanguneo

14. Puede producir un efecto ms rpido de lo deseado.

15. El inyectar rpido causa presin sobre los tejidos y provoca ardor.

16. Se evita que la aguja jale la piel y lesione tejidos.

17. Cierra los tejidos y evita que el medicamento fluya a la superficie.

18. La incomodidad produce malestar. 19. Evita deterioro del mismo.

20. Evita infecciones cruzadas.

21. Permite el seguimiento sistemtico y oportuno de la atencin del paciente

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA RECTAL

DESCRIPCION:

Consiste en administrar un medicamento o similar por va rectal OBJETIVO:

Administrar medicamentos con fines teraputicos. Preparacin para prueba complementaria.

INDICACIONES. Se administra cuando:

Se desea obtener un efecto inmediato del frmaco.

El frmaco es ineficaz por otra va. Aplicar anestesia local. CONTRAINDICACIONES: presencia de hemorroides, laceraciones, ulceraciones y/o tumores.PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera.MATERIALES:

Guantes desechables. Batea. Gasas. Vaselina. Medicamento prescrito.

TCNICA DE EJECUCIN: Lubrique el medicamento con vaselina. Introduzca el medicamento lo ms profundo posibleOBSERVACIONES:

Compruebe la dosis, va de administracin y nombre del paciente.

Evite los traumatismos. Asle al paciente. Procure que el recto est vaco de heces.REGISTROS:

Registrar en hoja de administracin de medicamentos.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAINSTILACIONES OTICAS

DESCRIPCION: Es la aplicacin de frmacos lquidos en el conducto auditivo externo.OBJETIVOS DE LA TCNICA.

1. Aliviar dolor e inflamacin. 2. Combatir infecciones.

3. Ablandar el cerumen.INDICACIONES. Se administra cuando:

Se desea obtener un efecto inmediato del frmaco.

El frmaco es ineficaz por otra va. Aplicar anestesia local. Administracin de analgsicos locales

CONTRAINDICACIONES: en caso de objeto extrao.PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera.PRINCIPIOS.1. El canal auditivo mide 2.54 cm. a 3.17 cm.

2. La direccin del conducto auditivo externo generalmente es haca adentro, al frente y hacia abajo.3. El tmpano mantiene su integridad cuando la presin ejercida sobre el es igual en ambos lados.4. La membrana timpnica tiene gran sensibilidad hacia los 2 extremos fro y calor.

PRECAUCIONES.

1. El medicamento siempre debe aplicarse a temperatura corporal.

2. No introducir la punta del gotero, ni objetos puntiagudos en el odo para evitar lesiones y contaminacin.3. En caso de nio vigilarlo para evitar la introduccin del algodn.

EQUIPO

1. Tarjeta de medicamentos

2. Gotero

3. Medicamento indicado

4. Torundas de algodn

5. Bolsa de papel

6. Bandeja

PROCEDMIENTOSFUNDAMENTO

Verifique la tarjeta de medicamento en la historia clnica.

Tome el frasco, verifique la etiqueta con tarjeta de medicamento.

Lvese las manos

Prepare el equipo, llvelo a la unidad del paciente.

Identifique el paciente y explique el procedimiento.

Acomode al paciente en posicin dorsal con la cabeza al lado contrario en que har la instalacin.

Entibie el medicamento manteniendo el frasco en su mano o colocndolo en bao mara.

Limpie el pabelln de oreja y orificio exterior de hacer la instilacin.

Desplace la punta de oreja hacia arriba y atrs para enderezar el canal en el paciente mayor de 3 aos, y hacia atrs y abajo en el menor de 3 aos.

Instile las gotas prescritas.

Oriente el paciente para mantener la posicin durante 01 o 02 minutos y ponga el algodn en la entrada del orificio.

Seque el odo externo si es necesario.

Deje cmodo al paciente.

Deje el material limpio y en orden.

Lvase las manos.

Haga las anotaciones necesarias en la historia clnica.

Evita errores de transcripcin.

Asegura que el medicamento sea ordenado.

Evita infecciones cruzadas.

El equipo completo ahorra tiempo y energa.

Para evitar errores de identificacin y permitir su colaboracin.

La fuerza de gravedad deja correr la solucin en el conducto auditivo externo.

Las soluciones fras pueden causar vrtigos o nuseas porque estimulan los receptores sensoriales del equilibrio en los conductos semicirculares.

Evita propagar infeccin en el conducto auditivo.

En esta posicin la solucin puede correr en el ngulo del conducto auditivo y llegar a todas partes.

Permite a la solucin permanecer en el conducto auditivo y favorece un efecto positivo.

Fomentar su bienestar fsico.

Evita deterioro del mismo

Evita infecciones cruzadas

Permite el seguimiento sistemtico y oportuno de la atencin.

Asegura que le medicamento sea ordenado.

Evita infecciones cruzadas.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAADMINISTRACIN DE OXGENO POR CATTER NASAL

DESCRIPCINEs un procedimiento especializado que consiste en la administracin teraputica de una determinada cantidad de oxgeno hacia los pulmones a travs de un catter, para satisfacer la demanda del organismo.

OBJETIVOS 1. Mantener un nivel ptimo de oxgeno para conservar la funcin vital de la respiracin.

2. Brindar aportes adicionales de oxgeno para incrementar su concentracin en sangre.

INDICACIONES Cuando hay presencia de: taquicardia, cianosis, alteraciones del sensorio, dificultad para respirar, diaforesis, paro cardiorrespiratorio, hipoxemia, arritmias cardacas.

CONTRAINDICACIONESNo precisaPERSONA RESPONSABLELicenciada en EnfermeraRECURSOS HUMANOSLicenciada y Tcnica de enfermeraEQUIPO Y MATERIAL- Baln con oxgeno

- Manmetro con humecedor

- Agua estril

- Cnula o catter nasal N 10 a 12

- Una conexin

- Llave inglesa

- Gasas

- Esparadrapo

PROCEDIMIENTOFUNDAMENTO

1. Verifique la indicacin.

2. Lvese las manos.

3. Compruebe el funcionamiento del manmetro, abriendo la llave del baln y la limpieza y nivel del agua humecedor.

4. Prepara el equipo y llvelo a la unidad del paciente.

5. Explica el procedimiento al paciente.

6. Colocar al paciente en posicin semi fowler.

7. Determine la longitud de la sonda a introducir, cubriendo la parte inicial de la sonda con gasa, mida de la punta de la nariz al lbulo de la oreja.

8. Lubricar la punta de la sonda con agua estril, eliminando el exceso de agua (no usar aceite o material graso)

9. Colocar al paciente con el cuello en ligera extensin e introduzca la sonda suavemente hasta el inicio de la trquea.

10. Fijar la sonda a un laso de la cara.

11. Conectar la sonda, la conexin que va a la fuente de oxgeno.

12. Graduar el flujo de oxgeno de acuerdo al litaje que se desea y est indicado, siendo generalmente entre 3 a 5 litros por minutos.

13. Anotar en la historia clnica:

- Hora de administracin

- Flujo por minuto de oxgeno

- Caractersticas de la respiracin- Evita errores en la administracin.

- Evita infecciones cruzadas.

- El polvo acumulado en la vlvula se elimina.

- El equipo completo ahorra tiempo y energa.

- El conocimiento previo proporciona seguridad y confianza.

- La posicin fowler permite la introduccin de la sonda con facilidad, por ofrecer el tracto respiratorio una posicin anatmica.

- Permite determinar la distancia entre la zona nasal y la orofaringe.

- El roce de la mucosa hmeda son un cuerpo extrao seco, irrita las mucosas.

Dos superficies hmedas se deslizan con mayor facilidad.

- Esta posicin permite que las vas respiratorias estn en posicin recta, facilitando la introduccin de la sonda.

- La fijacin de la sonda asegura que sta permanezca en su lugar impidiendo su movilizacin.

- La conexin ininterrumpida del sistema asegura el pasaje del oxgeno al paciente.

- Mayores litrajes de oxgeno por minuto, irritan y resecan las membranas mucosas.

ADMINISTRACIN DE OXGENO POR BIGOTE

Es una variante de la administracin de oxgeno. El bigote est constituido por tubos pequeos de plstico, unidos entre s y que se introducen en 1 cm a 1.2 cm. De las fosas nasales y con ayuda de unos sujetadores, se fijan alrededor de la cabeza y parte superior de las orejas, dejando la conexin, sobre una parte anterior del trax.ADMINISTRACIN DE OXGENO POR MASCARILLA

Es el procedimiento que provee de la mayor concentracin de oxgeno.

Hay varios tipos de mascarillas: Facial y Venturini, de tamaos variados.

EQUIPO:

Mascarilla de acuerdo a la edad del paciente: adultos y nios.

Baln con oxgeno

Manmetro

Humedecedor

Conexin de polietileno del baln a la mascarilla


1. Seleccionar el tamao y tipo adecuado de la mascarilla, conctela a la fuente de oxgeno y abra la vlvula.

2. Coloque la mascarilla, asegurando de tal manera que cubra la nariz y boca del paciente, fijando con los tirantes que posee.

3. Grade el flujo del oxgeno,

4. Espere hasta que el paciente se tranquilice y respire con normalidad antes de regular la cantidad adecuada de litros por minuto.

5. Retire la mascarilla cada 2 horas y seque la cara del paciente y la parte interna de la mascarilla con una gasa o toalla limpia.- Se evitar la salida del oxgeno, mantenindose la concentracin adecuada.

- La mascarilla debe descansar, sin ocasionar molestias en la cara del paciente.

- La limpieza evitar irritaciones de la cara y boca.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAASPIRACIN DE SECRECIONES

DESCRIPCIN

La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de las vas respiratorias y por ende del proceso de ventilacin externa.

OBJETIVO

Mantener la va area libre se secreciones

INDICACIONESCuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser. En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo)

CONTRAINDICACIONESNo precisa

PERSONA RESPONSABLELicenciada en Enfermera

RECURSOS HUMANOSEnfermera y Tcnica de Enfermera

EQUIPO Y MATERIAL- Un equipo de aspiracin

- Dos envases para agua estril

- Una sonda de aspiracin

- Guantes estriles

- Gasas estriles

- Mascarilla


1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

2. Verificar el funcionamiento del equipo, que est listo para su uso (aspirador, frasco, sonda estril y guantes). Presin no mayor de 120mmHg.

3. Lavado de manos.

4. Colocarse los guantes estriles.

5. Encender el equipo de aspiracin e introducir la sonda a nivel orofaringeo y nasal si fuera necesario. Previa lubricacin con agua y girando con suavidad manteniendo la cabeza lateralizada.

6. Repetir no ms de tres veces el proceso de aspiracin por un perodo no mayor de 15 segundos por aspiracin.

7. Colocar la sonda nasogstrica en agua para su limpieza y secar con la gasa estril.

8. Observar las secreciones (color, cantidad, consistencia)

9. Apagar el equipo de Aspiracin, descartar la sonda y gasas.

10. Retirar los guantes.

11. Dejar cmodo al paciente y realizar notas de enfermera.1. Favorece la colaboracin y participacin del paciente. Proporciona confianza y seguridad en el procedimiento.

2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas de la sonda impiden la irritacin de la mucosa al distribuir la presin negativa de aspiracin en diversas partes.

3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo.

4. Evita el riesgo de contaminacin.

5. Las vas respiratorias estn cubiertas de una mucosa que se lesiona con facilidad con medios mecnicos. La posicin de la cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda.

6. La repeticin del procedimiento permite despejar las vas areas y eliminar las secreciones y sustancias extraas.

8. La identificacin de las caractersticas es parte de la valoracin del paciente.

11. El registro permite la comunicacin entre el equipo de salud.

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

NEBULIZACIONESDESCRIPCIN

La Nebulizacin permite la administracin teraputica, en fino, de partculas de agua o medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.OBJETIVO Fluidificar y facilitar la expulsin de las secreciones.0INDICACIONES En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos ms simples.

CONTRAINDICACIONESPacientes con insuficiencia cardiaca.

PERSONA RESPONSABLELicenciada en EnfermeraRECURSOS HUMANOSEnfermera y Tcnica de EnfermeraEQUIPO Y MATERIAL- Fuente de Oxgeno

- Conexin de oxgeno

- Flujometro

- Oxmetro de pulso

- Set de Nebulizacin

- Suero fisiolgico

- Jeringa de 5, 10 o 20 cc

- Medicamento


1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

2. Tener el equipo listo y verificar el funcionamiento del equipo de oxgeno.

3. Lavado de manos.

4. Tomar SO2 y flujometra inicial.

5. Colocar el nebulizador y administrar el oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x minuto.

6. Colocar al paciente en posicin fowler o semifowler.

7. Repita el procedimiento si es necesario con un intervalo de 20 minutos e inicie la fisioterapia respiratoria.

8. En el intervalo sealado brindarle agua tibia para que beba.

9. Despus de terminada las nebulizaciones indicadas esperar 20 minutos para su evaluacin respectiva. Se toma SO2 y flujometra final.

10. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermera del HC.

1. Disminuye el temor y favorece su participacin.

2. Ahorra el tiempo y esfuerzo.

3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo.

4. Permite valorar de forma inicial la saturacin de oxgeno de nuestro paciente.

5. Favorece la evaporacin para que sea inhalado por el paciente.

6. Favorece la expansin de los pulmones.

7. Facilita la movilizacin de secreciones y su eliminacin a nivel pulmonar.

8. Fluidifica las secreciones permitiendo su eliminacin.

9. Permite valorar la Saturacin de Oxgeno y ver si ha sido efectiva la Nebulizacin.

10. Mantiene informado al equipo de salud.

GUA DE PROCEDMIENTOS DE ENFERMERA

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

DESCRIPCIN

Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.

La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.

OBJETIVO Movilizar las secreciones

INDICACIONES Acumulacin de secreciones demostrado por presencia de roncantes.

Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones.

CONTRAINDICACIONESPercusin torcica:

Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas.

Vibracin:

Lactantes y nios pequeos.

PERSONA RESPONSABLELicenciada en Enfermera

RECURSOS HUMANOSEnfermera y Tcnica de Enfermera

EQUIPO Y MATERIAL- Almohadillas

- Soluciones oleosas


Percusin torcica:

1. Colocar la mano de forma que el dedo pulgar y el resto de los dedos se toquen y que la mano quede ahuecada. Aplicando percusin sobre la superficie de la piel.

2. Se alterna el movimiento de las manos contra la pared torcica sobre una tela sencilla, no sobre botones, corchetes o cremalleras.

3. Tener precaucin de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares.

Vibracin

Se aplica presiones a la pared torcica durante la espiracin.

Drenaje postural

El procedimiento puede abarcar la mayora de los segmentos pulmonares.

Bilateral:

- Fowler alta

Segmentos apicales. Lbulo superior derecho: segmento anterior.

- Sentado en un lado de la cama.

- Supino con la cabeza levantada.

Lbulo superior izquierdo:

Segmento anterior

- Decbito supino con la cabeza elevada

Lbulo superior derecho:

Segmento posterior

- Decbito lateral con el lado derecho del trax elevado con una almohada.

Lbulo superior izquierdo:

Segmento posterior

- Decbito lateral con el lado izquierdo del trax elevado con almohadas.

Lbulo medio: segmento anterior

- Decbito supino, tres cuartas partes, junto con Trendelenburg.

Lbulo medio: segmento posterior

- Decbito prono con el trax y el abdomen elevados

Ambos lbulos inferiores: segmentos anteriores

- Decbito supino en posicin Trendelenburg.

Lbulo inferior izquierdo: segmento lateral

- Decbito lateral derecho en Trendelenburg.

Lbulo inferior derecho: segmento lateral

- Decbito lateral izquierdo en posicin Trendelenburg.

Lbulo inferior derecho: segmento posterior

- Decbito prono con el lado derecho del trax elevado y en posicin de Trendelemburg.

Ambos lbulos inferiores: segmentos posteriores

- Decbito prono en Trendelemburg.

La percusin sobre la superficie de la pared torcica enva ondas de amplitud y frecuencia variable a travs del trax. La fuerza de estas ondas puede modificar la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vas areas.

Permite desconcentrar la percusin en una zona permitiendo mayor campo de accin.

Aumenta la velocidad y turbulencia del aire exhalado.

Facilita la eliminacin de secreciones.

Incrementa la espiracin del aire atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos.

Las diferentes posiciones permiten hacer el uso de la gravedad para el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la tos y la aspiracin de secreciones.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIACOLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA (NSG)

DESCRIPCIN: El sondaje nasogstrico es un procedimiento que consiste en la introduccin de una sonda al estmago a travs de unos de los orificios nasales. Puede utilizarse con fines diagnsticos o teraputicos.

OBJETIVOS:

1. Aplicar la tcnica correcta de la colocacin de la SNG.

2. Facilitar la adecuada alimentacin del paciente.

3. Introducir alimentos o medicamentos en el estomago por medio de la SNG.

INDICACIONES: De la SNG:

1. Toma de muestras del contenido gstrico con fines diagnsticos.

2. Vaciar el contenido gstrico mediante drenaje o aspiracin.

3. Lavado gstrico.

4. Administracin de alimentacin enteral.

5. Administracin de medicamentos.

6. Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con disminucin de conciencia.

7. Diagnstico de hemorragia digestiva alta.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones del sondaje nasogstrico vienen determinadas por sus indicaciones (nutricin enteral y lavado gstrico) y por las circunstancias en las que normalmente se produce dicho sondaje (programado o de urgencias).

Contraindicaciones para la nutricin enteral: Presencia de vmitos persistentes.

Hemorragia gastrointestinal aguda.

leo o seudoobstruccin intestinal grave.

Desproteinizacin visceral grave.

Contraindicaciones para el lavado gstrico: Obstruccin nasofarngea o esofgica.

Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.

Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.


1. Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar y que adems va a ser necesaria su colaboracin.La explicacin al paciente ayudara a que este colabore y asu vez facilite la realizacin del procedimiento.

2. Colocar al paciente en posicin de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en posicin de sentado o semisentado).La posicin facilitara el ingreso de la SNG de forma correcta.

3. Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la rionera o cubeta (por si se produce algn vmito al introducir la sonda) as como todo el material que hemos preparado previamente.El cubrir el pecho del paciente con la toalla es con la finalidad de evitar que se moje la ropa por si se produce algn vmito.

4. Lavarnos las manos y calzarnos los guantes.El lavado de manos es una de las medidas ms eficaces para prevenir infeccin.

El calzado de guantes se usa para proteger al paciente y al personal de salud, de las enfermedades.

5. Retirar las prtesis dentarias si las hubiere.Para evitar atragantamiento.

6.Decirle al paciente que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. Le diremos al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contralateral. Escogeremos el orificio por el que respire mejor. En pacientes inconcientes realizaremos limpieza de las fosas nasales y elegiremos el orificio nasal adecuado.La limpieza de las fosas nasales facilitaran en ingreso adecuado de la SNG.

7.Medicin de longitud de la sonda (nariz, lbulo oreja, apndice xifoides). Sealizacin de la medida en la sonda.La medicin de la longitud de la SNG, nos ayudara a que ingrese de manera correcta a la cavidad abdominal. De no medir correctamente la SNG se puede causar dao al paciente.

8. Una vez lubricado el extremo distal de la sonda Introduccin de la sonda por la fosa nasal elegida. Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglucin (tragar saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotacin mientras avanzamos la sonda en direccin al esfago. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estmago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz. La lubricacin y deglucin ayudara a facilitar el ingreso de la SNG. Si el paciente empieza a toser sin control retirar la SNG y volver a ingresar nuevamente.

9.

Comprobar que la sonda se encuentra en el estmago :

Aspirar contenido gstrico.

Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio.La comprobacin que la SNG se encuentre en estomago es vital y muy importante.

Si no existiera contenido gstrico al aspirar, ni al auscultar escuchramos burbujeos.

Introducir la el extremo de la SNG en un vaso con agua y si observamos burbujas es indicador que la SNG se encuentra en pulmn inmediatamente retirar.

10.Fijar la sonda con esparadrapoLa fijacin evitara que la SNG se salga.

11. Segn la finalidad del sondaje; colocar el tapn, bolsa colectora o aspiracin.Se colocara bolsa colectora, tapn o se aspirara segn este indicado.

12.Registrar la tcnica en la hoja de enfermera.Todo procedimiento debe ser registrado en la historia clnica.

13.Recoger el material utilizado.Para guardar el orden y mantener la armona en la unidad.

14.Lavarnos las manos.El lavado de manos es una de las medidas ms eficaces para prevenir infeccin

Coagulopata severa no controlada.

No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o derivados del petrleo.

La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las precauciones.

La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin relativa por el incremento del riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede hacer con intubacin endotraqueal, lo que aconseja su derivacin al medio hospitalario.

PERSONA RESPONSABLE:

Lic. Enfermera RECURSOS HUMANOS: Lic. Enfermera EQUIPO Y MATERIALES:

Sonda nasogstrica del calibre adecuado.

Lubricante hidrosoluble.

Gasas estriles.

Esparadrapo hipoalergnico.

Jeringa de 50 ml.

Rionera o cubeta.

Una toalla o un campo.

Estetoscopio.

Vaso con agua con una caita.


Segn la indicacin del sondaje se necesitar: bolsa colectora o sistema de aspiracin.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIACATETERISMO VESICAL

DESCRIPCIN

El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia, comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la evacuacin del contenido vesical.

OBJETIVO

Aliviar la distensin vesical.

Facilitar la evacuacin vesical

Extraer muestras estriles de orina

Irrigar la vejiga

INDICACIONES

1. Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.

2. Incontinencia urinaria

3. Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de Na, exceso de aportes de lquidos)

4. Obtencin de muestra estril

CONTRAINDICACIONES

1. Trauma plvico vesical, perineal y uretral

2. Hematuria microscpica

3. Ciruga uretral o vesical

PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en Enfermera

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera y Tcnica de Enfermera

EQUIPO Y MATERIAL

Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para adultos

Una jeringa de 5 o10 cm

Suero fisiolgico

Guantes estril

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