guía orientacion anticonceptiva msp 2014_1

8/17/2019 Guía Orientacion Anticonceptiva MSP 2014_1

http://slidepdf.com/reader/full/guia-orientacion-anticonceptiva-msp-20141 1/176

Ministerio de Salud PúblicaDirección General de la Salud

Departamento de Planificación Estratégica de Salud Área de Salud Sexual y en Salud Reproductiva

Programa de Salud Integral de la Mujer

GUÍAS EN SALUD SEXUALY REPRODUCTIVA

MANUAL DE ORIENTACIÓN ANTICONCEPTIVA

MÉTODOS TEMPORALES Y PERMANENTES

2013



GUÍAS EN SALUD SEXUALY REPRODUCTIVA

MANUAL DE ORIENTACIÓN ANTICONCEPTIVA

MÉTODOS TEMPORALES Y PERMANENTES



Ministra de Salud Pública

Dra. Susana Muniz

Subsecretario de Salud Pública

Dr. Leonel Briozzo

Directora General de la Salud

Dra. Marlene Sica

Sub Directora General de la Salud

Dra. Adriana Brescia

Directora Departamento de Programación Estratégica en Salud

Dra. Ana Noble

Responsable Área Salud Sexual y Salud Reproductiva

Dra. Leticia Rieppi

Responsable del Programa de Salud Integral de la Mujer

Dr. Rafael Aguirre



Dra. Mónica Gorgoroso. Programa de Salud de la Mujer y Género. ASSE

Dra Alicia Aleman. Área de la Salud. BPS

Dra. Magda Chinaglia. Reprolatina. Brasil

Dra. Margarita Díaz. Reprolatina. Brasil

Sic. Valeria Ramos. Ocial de Programa. UNFPA. Uruguay

Dra Leticia Rieppi. Sociedad de Ginecología de la Infancia y Adolescencia.

Dra. Grazzia Rey. Clínica Ginecotocológica “B”. Facultad de Medicina. UDELAR

Dr. Rafael Aguirre. Clínica Ginecotocológica “C” Facultad de Medicina. UDELAR

Dra. Suzanne Jacob Serruya. Asesora Regional de SSyR. CLAP/SMR - OPS/OMS

Edición:

OP. Leticia Rumeu

Agradecimientos:

Sic. Valeria Ramos. UNFPA Uruguay

Analía Segovia. Secretaría Área SSYSR. DPES. MSP

Ana Sanchez. Secretaría Área SSYSR. DPES. MSP

Personal de UNFPA Uruguay y CLAP/SMR - OPS/OMS.

Dra. Suzanne Jacob Serruya. Asesora Regional de SSyR. CLAP/SMR - OPS/OMSOMS



INDICE

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Orientación en anticoncepción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Efcacia de los métodos anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Evaluación del usuario/a previo a la administraciónde un anticonceptivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Capítulo I - Métodos Anticonceptivos Hormonales

1.1 Anticonceptivos Orales Combinados de dosis bajas . . . . . . . . 24

1.2 Anticonceptivos Orales solo de Progestágeno . . . . . . . . . . . 36

1.2.1. Píldoras sólo de progestágeno de media dosis . . . . . . . . . 43

1.3 Píldora Anticonceptiva de Emergencia . . . . . . . . . . . . . . . 441.4 Inyectables Mensuales Combinados . . . . . . . . . . . . . . . . 49

1.5 Inyectables Solo de Progestágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

1.6 Implantes Anticonceptivos Subdérmicos . . . . . . . . . . . . . . 63

1.7 Anillo Vaginal Combinado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

1.8 Parches o Adhesivos Combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Capítulo II - Dispositivo intrauterino DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

2.1. Dispositivo Intrauterino con Cobre . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

2.2. Dispositivo Intrauterino con Levonorgestrel (DIU - Hormonal) . . . . . 97

Capítulo III - Métodos Anticonceptivos Permanentes (Quirúrgicos)3.1. MACP para la mujer. Esterilización Quirúrgica . . . . . . . . . . .102

3.2. Vasectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Capitulo IV - Métodos Anticonceptivos de Barrera

4.1. Preservativo masculino de látex . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

4.2. Preservativo femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Capítulo V- Métodos Comportamentales no Medicamentosos

5.1 Basados en percepción de la Fertilidad . . . . . . . . . . . . . . .125

5.2 Coito interrumpido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

5.3 Método de la Amenorrea por Lactancia . . . . . . . . . . . . . . .135

Tabla resumen CME – OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150



Es importante que los seres humanos podamos vivir la sexualidad, expresión vital, sinsentirse prisioneros de la reproducción. Es por ello que la anticoncepción es un derecho humano fundamental.

Uruguay ha transitado por grandes avances en salud sexual y reproductiva, en los últi- mos 10 años, avances que tuvieron concreciones en leyes, en reglamentaciones y enla implementación de servicios y prestaciones que hacen que los derechos sean cadavez más una realidad universal. Así mismo, se ha operado una reforma de la salud conun cambio en el modelo de atención orientado a la atención integral, multidisciplinariay centrada en la prevención.

En agosto de 2013, el Consenso de Montevideo hacia la Conferencia 2014 de Cairo+20 (Agosto 2013), incluye como un punto entre los derechos sexuales y reproductivosel “Garantizar el acceso efectivo a una amplia gama de métodos anticonceptivos modernos, basados en evidencia cientíca con pertinencia cultural, incluyendo la anticon - cepción oral de emergencia” (artículo 44)

Desde la promulgación de ley 18426 y su reglamentación, los métodos anticonceptivosson una prestación universal y obligatoria. Mediante diferentes normativas se buscó que

esta prestación fuera una realidad, poniendo a disposición de la población anticonceptivosde calidad y accesibles, para que las personas, de manera consciente, libre, informada yresponsable, decidan y utilicen el o los métodos que entiendan adecuados a su situación.

Este documento es un paso más en el camino hacia la calidad de los servicios de salud.El brindar información basada en la evidencia y el empoderamiento de las personas enla toma de decisiones anticonceptivas, es uno de los derechos fundamentales en saludsexual y reproductiva.

Este documento es el resultado de un trascendente proceso de análisis y evaluaciónde los diferentes métodos disponibles en el Uruguay, por parte de un grupo de profesio-

nales de la salud. Se ha seleccionado y adaptado su contenido a la realidad nacionalhaciendo hincapié en los aspectos más relevantes de cada método

Este proceso de orientación basada en la evidencia y ético, se debe centrar en el usuario, el cuál debe tomar las decisiones estando bien informado, en forma libre y sabiendo

PRÓLOGO



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que el uso del método requiere un uso correcto. En la orientación, el equipo de salu juega un rol clave, siendo una intervención en salud de enorme impacto sanitario.

El Ministerio de Salud Publica redobla su apuesta a mejorar el acceso universal a todolos métodos anticonceptivos disponibles y de calidad para nuestra población.

Con la concreción de este derecho sexual como derecho humano, esteramos generado condiciones para construir una sociedad más feliz y responsable

Prof. Dr. Leonel Briozz

Subsecretario Ministerde Salud Públic

Urugua



Nuestro país, desde el año 2005, ha prio-

rizado lograr avances en pos de la plena

salud sexual y reproductiva de su pobla-

ción. Los compromisos asumidos en las

Conferencias de Población y Desarrollo de

El Cairo (1994) y de Beijing (1995) fueron

llevados a la práctica modifcando, para

ello, desde el marco legal, a la realidad de

los servicios. En los últimos años, la apro-bación de la Ley N° 18426 de Defensa del

Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva

(SSYSR) y la Ley 18987 sobre interrupción

voluntaria del embarazo, han puesto a Uru-

guay en un sitial de avanzada respecto al

marco legal que reconoce estos derechos.

Desde el Poder Ejecutivo se han reglamen-

tado estas leyes, establecido Servicios de

SSYSR en todos los prestadores de salud

del país, establecido nuevas prestaciones

obligatorias de salud (anticoncepción, pre-

vención del cáncer, interrupción de embara-

zo, como ejemplos) y creado guías técnicas

para el abordaje de la SSYSR.

El derecho básico de todas las parejas e in-

dividuos a decidir libre y responsablemen-

te el número y espaciamiento de sus hijos

nacidos y futuros y a disponer de la infor-

mación y los métodos para ello, es un pilardentro de los derechos reproductivos. Para

ello, realizar dentro del abordaje integral de

la salud sexual y reproductiva, un proceso

de orientación anticonceptiva es esencial.

Dicho proceso debe estar centrado y prota-

gonizado por cada mujer u hombre, o cada

pareja, quienes asesorados por el equipo

de salud toman decisiones respecto a su

reproducción.

La orientación debe desarrollarse comoun proceso de diálogo bidireccional,donde integrando los conocimientos yexperiencias de los individuos o parejascon el saber técnico, se logra identicary tomar las mejores decisiones en mate-ria de anticoncepción. El equipo de saluddebe acompañar y ayudar a las personasy parejas a identicar sus necesidadesanticonceptivas y a tomar por si mismoslas mejores decisiones al respecto. Sedebe utilizar un lenguaje comprensible y

dar tiempo para que las personas expre-sen sus temores, dicultades, creenciasy motivaciones en relación al uso de losdiferentes métodos anticonceptivos. Losprofesionales nunca deben imponer suopinión personal, creencias y prejuiciosrespecto a las decisiones a tomar, de for-ma que las personas tomen una decisiónlibre y consciente que favorezca el sosténde la misma.

La elección debe tomar en cuenta as-

pectos que hacen al ciclo vital (adoles-

cencia, juventud, climaterio), su estilo de

vida, sus valores, el patrón de actividad

INTRODUCCIÓN



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sexual y la aceptabilidad del método

para cada individuo o pareja. Se debe

hacer hincapié en la seguridad, efcacia,

comodidad y accesibilidad del método a

elegir.

En dicho proceso, el conocer y aplicar losfundamentos de la medicina basada enla evidencia es fundamental. En materiade anticoncepción, tanto los individuoscomo el equipo de salud, suelen tenerpreconceptos e información no ajustada ala realidad. Es por ello que este manualbusca acercar al equipo de salud, y todosaquellos que lo deseen, información cien-

tíca validada sobre diferentes métodosanticonceptivos

El presente manual es una adaptación,para Uruguay, de Planicación Familiar- Manual Mundial para proveedores dela Organización Mundial de la Salud. Elmismo brinda orientaciones prácticas, demanera directa y sencilla, sobre la mejory más actual evidencia cientíca sobre el

uso de métodos anticonceptivos. Su re-dacción es producto del trabajo conjuntode múltiples organizaciones, que bajo laguía y liderazgo de la OMS, han revisa-do y compilado la evidencia cientíca yarribando a un consenso respecto a re-comendaciones profundas en materia deanticoncepción.

Desde el MSP se ha considerado que habiendo un manual tan completo, actuazado y producto del consenso mundial tarea a realizar era adaptar el mismo a realidad uruguaya. Es por ello que el pr

sente manual busca brindar, de una foma más concreta, información sobre lométodos anticonceptivos disponibles enuestro país.

Para ello se ha realizado una adaptacióde su lenguaje, la reducción de su cotenido y el agregado de información relvante para nuestro país. Para ello se hcontado con la participación en un pro

ceso de revisión, adaptación y validacióde referentes de la academia y las principales sociedades cientícas de nuestpaís. Desde ya debemos agradecer este grupo, profundamente compromedo con la salud de nuestra población que brindó su tiempo y valiosa opiniópara obtener un manual adaptado nuestra realidad

Los capítulos de este manual podrán sconsultados en forma individual, conteniendo cada uno de ellos la informacióde mayor relevancia para cada métodanticonceptivo. Con el objetivo de realizun manual completo, pero no demasiadextenso, solo se han incluido las categrías 3 y 4 de los criterios médicos de ele



gibilidad, en el entendido que contienenlas situaciones en donde el uso puedeimplicar un riesgo para la salud. Por lasmismas razones de longitud, no se hanincluido la totalidad de los documentos de

referencia las cuales podrán ser consulta-dos en las guías y manuales de la OMSdisponibles en: www.who.int/reproducti-ve-health/family_planning

El lenguaje de este manual (por razonesde estilo) es no sexista, sin alguna discri-minación de género.

El objetivo nal es guiar, al equipo de sa-

lud, para que realice un proceso de orien-tación anticonceptiva de calidad y cien-

tícamente válido, maximizando así losresultados del mismo. Creemos que pre-sente manual constituye una herramientaimprescindible en pos de dicho objetivo.

Dr. Rafael Aguirre

Responsable del Programade Salud integral de la Mujer

Área de SaludSexual y Salud Reproductiva

Departamentode Planicación Estratégica de Salud

Ministerio de Salud Pública. Uruguay



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Uruguay, como signatario del Programade Acción de la Conferencia Internacionalde Población y Desarrollo (ICPD) cele-brada en El Cairo (1994), está compro-metido a promover la “Atención Integrala la Salud Sexual y Reproductiva (SSR),respetando los derechos sexuales y losderechos reproductivos (DSDR) de todas

las personas, hombres y mujeres, sin nin-guna discriminación.”

El compromiso incluye ofrecer, en unaperspectiva de derechos, servicios paratodas y todos en todos los aspectos dela SSR, incluyendo servicios de plani-cación reproductiva. Los servicios deplanicación reproductiva, más conocidacomo planicación familiar, se basan en

el reconocimiento de que todas las per-sonas tienen el derecho de decidir tenero no tener hijos y a decidir cuantos hijostener y cuando tenerlos. Este compromi-so conlleva la obligación de proveer todala información y los recursos necesariospara que las personas puedan ejercer esederecho, que incluye el derecho a la elec-ción libre e informada de métodos.

¿Por qué es importante quelos servicios promuevan laimplementación efectiva del derechoa la Elección Libre e Informada?

La libre elección informada, además deun derecho, es uno de los componentesfundamentales de la calidad de la aten-ción en planicación familiar y su imple-mentación efectiva en los servicios re-sulta en benecios derivados de la mejorcalidad de la atención, a saber:

• Aumento de la proporción de personasque usan métodos apropiados paraellas.

• Aumento del número de usuarias sa-tisfechas con el servicio y con el méto-do que usan.

• Aumento del promedio de tiempo deuso de los métodos (tasa de continua-ción), con lo que aumenta el tiempo deprotección que ofrecen los métodos.

• Aumento de la demanda de serviciosde anticoncepción debido a la disemi-nación de la información positiva sobrelos servicios vehiculada por usuarias y

usuarios satisfechos.

ORIENTACIÓN/ASESORAMIENTOEN ANTICONCEPCIÓN.



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¿Cómo implementar los servicios deforma que las y los usuarios, puedanefectivamente ejercer su derecho deElección Libre e Informada?

Los servicios deben ofrecer las condicio-nes para que todas las personas puedanejercer el derecho a la Libre Elección demétodos, ofreciendo información, educa-ción y orientación sobre SSR y sobre losmétodos disponibles para evitar el em-barazo. Los servicios deben establecer,en un proceso dinámico, una interaccióncon las y los usuarios para que tengan lalibertad de escoger libremente entre las

opciones disponibles, aquella que mejorresponda a sus preferencias y necesida-des actuales y permita satisfacer sus in-tenciones reproductivas.

Idealmente los servicios deberían ofreceramplia información sobre todos los méto-dos disponibles en los servicios, incluyen-do materiales educativos apropiados paralos y las usuarias potenciales y ofrecer

sesiones educativas grupales donde los ylas usuarias puedan aprender más sobrelos métodos.

Independientemente de recursos disponi-bles y de la posibilidad de ofrecer ampliainformación y educación, para la imple-mentación efectiva del derecho a la LibreElección, los servicios deben garantizarel acceso a un proceso de orientación o

asesoramiento para auxiliar a la usuariaen la toma de las decisiones sobre cual ocuales métodos utilizar.

Orientación o asesoramiento

Es una interacción de persona a persona través de la cual el/la profesional de salud AYUDA a la mujer, hombre o pare

a escoger el método anticonceptivo máadecuado de acuerdo con las caracteríscas de la persona y del método.

Esta “AYUDA” signica que la personque realiza la orientación respetará el drecho del o de la usuaria a escoger usarno usar un método anticonceptivo y la libetad de escoger el método más apropiado conveniente, de acuerdo a su proyecde vida, características y preferencias. Lpersona que orienta debe también incoporar los criterios médicos de elegibilidapara denir los métodos que la usuaria npodría usar por razones de salud.

La característica fundamental que deben t

ner las personas que dan orientación es est

capacitadas para ayudar al o la usuaria a t

mar una decisión, sin imponer sus opinione

o creencias personales relativas a los mét

dos y saber orientar también a las persona

sobre la necesidad de protegerse tambié

contra infecciones de transmisión sexual, i

formando sobre la conveniencia de realiz

la doble protección (contra el embarazo n

planeado y las infecciones de transmisión s

xual). Es importante que el o la orientado

tenga habilidades de comunicación y sep

manejar los recursos de apoyo, tales com

guías, rotafolios, modelos anatómicos, etc.Es importante siempre insistir en que:

La persona que está conduciendo orientación debe mantener una postu



ética de imparcialidad, evitar emitir juiciosde valor y respetar la decisión de la perso-na sin inuenciar la decisión basándoseen opiniones personales o prejuicios.

Una orientación bien realizadapromueve:

• La efectiva Elección Libre e Informada.

• Facilita la participación de la usuaria/oen el auto-cuidado y en la responsabi-lidad del uso.

• Mejora el modo de usar el método(instrucciones iniciales y en el segui-

miento), disminuyendo fallas por usoinadecuado.

• Mejora la satisfacción con el método yla continuidad de uso.

• Mejora la satisfacción con el servicio.

Como debe ser la orientación:

• De preferencia, antes de la orienta-

ción, la o el usuario debería recibirinformación sobre todos los métodosdisponibles, ya sea en charlas educa-tivas, videos, material impreso, etc.

• El proceso de orientación es una inte-racción personal individual y el primerpaso es establecer una relación cordialy de conanza. (A pesar de ser una

interacción individual, eventual-

mente la orientación puede incluir ala pareja de la mujer o del hombre

que está buscando orientación)

Los pasos siguientes deben incluir:

• Investigar si ya tiene algún o algunosmétodos posibles en mente

• Vericar si conoce las diferentes op-ciones anticonceptivas disponibles.

• Preguntar, escuchar, aclarar dudas ycreencias sobre el método escogido yotros métodos, en lenguaje simple.

-Preguntar sobre orientación sexual,sexualidad, proyecto de vida, pregun-tar si desea postergar un nuevo emba-razo o no desea embarazarse nuncamás, problemas de salud y vericar loscriterios médicos de elegibilidad para

el método solicitado o de su preferen-cia.

-Investigar la necesidad de la dobleprotección.

-Facilitar el proceso de decisión re-exionando y analizando las caracte-rísticas del método y de la vida de lapersona (necesidades y metas).

-Después de escogido el método y

certicarse que no hay condicionesmédicas que lo hagan no recomenda-ble, vericar el modo de uso, los posi-bles efectos colaterales y como mane- jarlos.

-Hablar de la libertad de cambio/dis-continuación del método.

-Orientar sobre el seguimiento

Nota: En los casos en que el DIU sea el

método escogido es importante expli-

car que en el momento de la inserción

podría detectarse alguna condición

médica que haga la inserción del DIU

no recomendable. Esto es porque hay



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algunas condiciones que solo pueden

ser detectadas en el momento del exa-

men ginecológico antes de la inser-

ción.

Cuando orientar

La orientación sobre anticoncepción esun proceso continuo que se debe dar en

un marco de atención integral de la saludsexual y reproductiva de los individuos yparejas. Los servicios integrales deben es-

tar disponibles para dar orientación a lausuarias, no solo en la primera consulen que se escoge el método anticoncepvo. El servicio debe ofrecer orientación etodas las consultas, dando espacio a lausuarias para poder preguntar sobre todalas dudas que puedan tener, especialmete cuando las usuarias están considerand

la posibilidad de interrumpir el uso de umétodo y parar de usar anticoncepción cuando desean cambiar de método.

El o la persona que realiza la orientación deberá respetar la decisión del o de lausuaria, excepto cuando el método escogido sea no recomendable de acuerdo alos criterios médicos de elegibilidad, situación en la que deberá ayudar a la per-sona a escoger otro método



EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

La orientación en anticoncepción debeincluir información correcta, actualizada eimparcial sobre la ecacia de los diferen-tes métodos anticonceptivos disponibles,porque la ecacia que se espera del mé-todo es, en general, uno de los factoresimportantes que inuencian la decisión dela o del usuario.

La ecacia de un método es su capaci-dad de prevenir o evitar un embarazo noplanicado. Muchos de los métodos an-ticonceptivos requieren que las usuariaso usuarios los usen correctamente. Porejemplo, el preservativo masculino hayque colocarlo sobre el pene erecto antesde cada relación, las píldoras deben sertomadas de acuerdo a las instrucciones,

las inyecciones deben ser aplicadas conla periodicidad establecida. Esto impli-ca en que la ecacia de estos métodosdependerá de sus características intrín-secas y de la manera como se usan. Elejemplo más claro se puede observar conlas píldoras anticonceptivas combinadasde baja dosis, que son muy ecaces (tasade embarazo de menos de 1% en un año)cuando se usan de manera correcta y

consistente, como ocurre en los estudiosclínicos bien controlados y de alrededorde 8% en uso común, como muestranlos estudios en la población general. Por

esa razón, en la orientación la usuaria oel usuario deben entender que la ecaciadel método, o dicho de otra forma, la posi-bilidad de que acontezca un embarazo noplaneado con el método dependerá de lamanera como se lo utiliza.

Por otro lado, en los métodos reversibles

de larga duración y en los métodos per-manentes quirúrgicos, la ecacia serámuy poco o no inuenciada por la maneracomo se usan. Obviamente, la posibilidadde embarazarse que tiene una mujer des-pués de ser sometida a una esterilizaciónquirúrgica depende solo de la técnicautilizada y de la posibilidad, que ella nopuede controlar, de que por lo menos unatrompa se recanalice. Igualmente, en los

métodos de larga duración, como los im-plantes, la ecacia teórica observada enestudios clínicos es prácticamente igual ala ecacia en uso común.

La tabla es la que se incluye en la últimaversión del Manual de Planicación Fami-liar de OMS: “Planicación Familiar: Unmanual Mundial para proveedores” OMS2011. Ella muestra la ecacia de los méto-

dos según las revisiones más completas yactualizadas en uso correcto y consisten-te y en uso habitual en Estados Unidos yen países en desarrollo.



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Fuente de los datos de la tabla

a- Tasas de los Estados Unidos. Fuente: Trussell J. Contraceptive efcacy. En:Hatcher R y col., editores. Contraceptive technology. 19th revised ed. 2007. Las

tasas para los inyectables mensuales y capuchones cervicales son de TrussellJ. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2004;70(2): 89–96.

b- Tasas para paises en desarrollo. Fuente: Cleland J y Ali MM. Reproductiveconsequences of contraceptive failure in 19 developing countries. Obstetricsand Gynecology. 2004; 104(2): 31 4–320.

c- La tasa para uso sistemático y correcto de MELA es un promedio ponderadode 4 estudios clínicos citados en Trussell (2007). La tasa para MELA como seusa comúnmente es de Kennedy KI y col. Consensus statement: Lactationalamenorrhea method for family planning. International Journal of

Gynecology and Obstetrics. 1 996;54(1): 55–57.



TABLA DE EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

(Tasa de embarazo por 100 mujeres en el primer año de uso)Traducido de Family Planning: A Global Handbook for providers (WHO, 2011)

Tasa de embarazo en el primeraño (Trussell)a

Tasa de embarazoen el primer año(Cleland et ali)b

MÉTODOUSO CORREC-TO Y CONSIS-

TENTEUSO HABITUAL

Implantes 0,05 0,05Vasectomía 0,1 0,15DIU con levonorgestrel 0,2 0,2

Esterilización femenina 0,5 0,5DIU con cobre 0,6 0,8 2MELA (6 meses) 0,9c 2Inyectable mensual 0,05 3Inyectable trimestral 0,3 3 2Píldora combinada 0,3 8 7Píldora de progestágeno 0,3 8Adhesivo combinado 0,3 8Anillo vaginal combinado 0,3 8

Preservativo masculino 2 15 10Método de la Ovulación 3Método de los dos días 4Método de los días fjos 5Diafragma con espermicida 6 16Preservativo femenino 5 21Otros métodos de percepciónde la fertilidad

25 24

Coito interrumpido 4 27 21Espermicida 18 29

Capuchón cervical 26m-9n 32m-16n

Ningún método 85 85 85

m:multíparas n:nulíparas Signifcado de los colores del sombreado

Muy ecaz (0 – 0,9)

Ecaz (1 – 9)Moderadamente ecaz (10 – 25)

Menos ecaz (26 – 32)



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La OMS1 recomienda que antes de indi-car cualquier método anticonceptivo seproceda a una correcta valoración delusuario. Para decidir cuáles son las prue-bas y exámenes que se deber realizar sesugiere la siguiente clasicación:

CLASE A: Esenciales y mandatorios entodas las circunstancias para el usoseguro y efectivo del método anticon-ceptivo

CLASE B: Contribuyen sustancialmente

al uso seguro y efectivo, pero su im-plementación puede ser consideradadentro del contexto de servicio y/ode la salud pública. El riesgo de norealizar un examen o prueba debecompararse con el benecio de sumi-nistrar un método anticonceptivo

1. Practicas recomendadas para la utilización deanticonceptivos. Ginebra.OMS

CLASE C: No contribuyen sustancialmete al uso seguro y efectivo del antconceptivo. Independientemente dque no sean indispensables para grantizar la efectividad y seguridad dmétodo, deberán ser realizados coregularidad desde una perspectivintegral de salud de la mujer.

Esta clasicación no incorpora algunoexámenes que pueden ser apropiadopara una correcta evaluación del estadde salud del usuario, pero que no ha

sido incluidos por no vincularse con locriterios necesarios a establecer paconsiderar si un método anticonceptives apropiado y seguro.

1.1 EVALUACIÓN DE LA USUARIA/O PREVIO A LA ADMINISTRACIÓN DE UN ANTICONCEPTIVO

CAPÍTULO IMÉTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES



Situaciónespecíca

ACOcomb

AIcomb.

ACOpro-gest

AIpro-gest

Preserva-tivo

DIUEsteril.tubaria

vasec-tomia

Examenmamario C C C C C C C N/A

Examenpélvico

y genitalC C C C C A C A

PAP/evalu-ac. cervical

C C C C C C C N/A

Rutinasde labora-

torioC C C C C C C C

Hemoglo-bina

C C C C C B B C

Valoraciónriesgo ITS/

historia/ examen

físico

C C C C C* A C C

SerologíaITS

C C C C C* B C C

Evaluaciónpresiónarterial

** ** ** ** C C A C***

*. Se recomienda evitar el uso de preservativos connonoxinol–9 si tienen alto riesgo de infección por VIH

**. Es recomendable, si se dispone el control de presión

arterial antes y después de usar estos métodos, pero nose debe impedir el uso de los mismos si no se dispone de

control de la presión arterial

***. Solo para procedimientos que se llevan a cabo conanestesia local



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26Definición

Son píldoras que contienen dosis bajas dedos hormonas sintéticas, un progestágenoy un estrógeno, que tienen efectos simila-res a las hormonas producidas durante elciclo menstrual (progesterona y estróge-no). La primera píldora registrada en losEE.UU. contenía el estrógeno mestranolpero, actualmente, la gran mayoría de laspíldoras en el mundo y en Uruguay con-tienen el estrógeno etinil-estradiol en com-binación con levonorgestrel, gestodene,norgestimato o drosperinona. En Uruguaytambién hay píldoras combinadas con va-lerato de estradiol, que es un estrógeno

natural, disponibles en las farmacias.

Mecanismo de acción

Tomadas de acuerdo a las instruccionesde uso, inhiben la ovulación en casi la to-

talidad de los ciclos. Las hormonas alcazan un nivel sanguíneo que, sin impedel crecimiento ovular, bloquean el pico dLH preovulatorio, lo que inhibe la ruptufolicular y liberación del óvulo. Además moco cervical se mantiene viscoso y esca

so durante todo el ciclo, lo que diculta ascenso de los espermatozoides al útero

De acuerdo con su dosis de etinil estrdiol, las píldoras combinadas monofáscas se clasican en cuatro categorías:

• Dosis Media: 50 mcg de etinil-estrdiol*

• Dosis Baja: 30-35 mcg de etinil-estra

diol;• Dosis Muy baja: 20 mcg de etinil-estrdiol;

• Dosis Ultra baja: 15mcg de etinil-estrdiol.

IMPORTANTE: Los prestadores de salud, tanto públicos como privados, debenbrindar, en forma obligatoria, los AOC a todas las usuarias que lo soliciten, con-tra el pago de una tasa moderadora establecida por el poder ejecutivo. Se debeentregar una cuponera que asegure recibir el suministro por un año (13 ciclos).Durante dicho período no se requiere nueva indicación médica o receta.

Así mismo:

Se debe promover el uso del doble método (doble protección), por lo cual podránrecibir en forma simultánea cuponeras para métodos hormonales (AOC, Píldoraprogestágeno, PAE) y para métodos de barrera (preservativo)

Los servicios deberán garantizar que las usuarias reciban los métodos de tres entres meses. Ley 18.426

1. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOSDE DOSIS BAJA (AOC)



Tipos de píldoras anticonceptivasorales combinadas:

• Monofásicas: en donde las píldorasactivas contienen la misma composi-

ción (dosis jas), representan las píl-doras de primera elección.

Presentaciones:

• Blísteres con 21 píldoras activas

• Blísteres con 28 píldoras (21 activas y7 placebos)

• Blísteres con 28 píldoras (24 activas y4 placebos)

• Bifásicas: en donde las píldoras acti-vas, diferenciadas en dos colores, con-tienen las mismas hormonas en propor-ciones diferentes. Deben ser tomadasobligatoriamente en el orden indicado

en el blíster.Presentaciones

• Blísteres de 28 píldoras con 7 de placebo

• Trifásicas: en donde las píldoras ac-tivas, diferenciadas en tres colores,contienen las mismas hormonas enproporciones diferentes. Deben sertomadas obligatoriamente en el orden

indicado en el blíster.

* Las píldoras con dosis media (50 mcg de etinil-estradiol) no son recomendadas porla OMS y han desaparecido del mercado en casi todos los países. En Uruguay noson ofrecidas por el MSP ni se encuentran disponibles en las farmacias. Las másutilizadas, que constituyen la primera opción, son las de baja dosis, con 30 mcg deetinil estradiol y 150 mcg de levonorgestrel. Esta formulación es la que presentamenor riesgo para la salud, especialmente de trombosis venosa profunda y, consecuentemente, de enfermedades tromboembólicas. Las píldoras con gestodene,

desogestrel o drosperinona tienen un riesgo de tromboembolia profunda tres

veces mayor que las píldoras con levonorgestrel (Lidegaard, et al, 2011).

Además, a pesar de que la frecuencia de eventos adversos con las píldoras con

20 mcg o menos podría , teóricamente ser menor , las evidencias actuales no

demuestran ventajas signifcativas y, por el contrario, las usuarias de dosis muy

bajas tienen tasas de discontinuación de uso más altas por alteraciones de los san-

grados.(Cochrane Syst Review, 2011)

Muchos proveedores recomiendan las píldoras de dosis muy baja o ultra baja como

especialmente apropiadas para adolescentes; sin embargo, no hay ninguna evidencia cientíca de que estas dosis tengan ventajas sobre la píldora de 30 mcg de

etinil-estradiol y 150 mcg de levonorgestrel para su uso en esa población.



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Eficacia

La efectividad de las píldoras dependede la manera como se usan. Cuando seusan de acuerdo a las instrucciones, uso

adecuado o correcto sin olvidar la ingestadiaria de la píldora, la probabilidad de em-barazarse es de una de cada 300 usua-rias en el primer año (tasa de embarazode 0,3 por 100 mujeres en el primer año).

Estudios realizados en la población gene-ral muestran que, en uso común, habitualo rutinario , 8 de cada 100 mujeres que to-man la píldora se embaraza en el primeraño. Esta gran diferencia de la efectividadentre el uso perfecto y el uso común sedebe, fundamentalmente, a errores enla manera de usarlas (olvidos). El ries-go más alto es descansar 10 días o másentre dos blísteres (comenzar 3 días omás después de lo indicado), en vez de7, como es la recomendación, u olvidarsede tres píldoras o más

La fertilidad retorna sin demoras, a su ni-vel normal, tras la interrupción del uso dela píldora combinada.

Una publicación reciente muestra que entre

79,4 a 96% de las usuarias que dejaron de

tomar las píldoras para embarazarse, lo con-

siguen en el primer año, cifra similar a la ferti-

lidad de mujeres que no han usado anticon-

ceptivos o después de suspender el uso de

métodos de barrera. (Mansour et al., 2011).

No hay aumento de riesgo de malforma-ciones congénitas o de embarazo múltipleen los embarazos subsecuentes al uso deAOC. (Pardthaisong et al, 1988).

Criterios médicos de elegibilidad

¿Quién puede usar los AOC?

Las listas que siguen se aplican igualmete para mujeres adultas y adolescentes.

Toda mujer que, después de la orientación, escoge usar AOC y no está embarazada puede usarlos, siempre que ntenga alguna condición médica que hagque el método no sea recomendable eese momento, de acuerdo a los criterios médicos de elegibilidad de la OM(CME). Si la mujer presenta cualquiede las condiciones listadas en el cuad

que sigue, clasicadas como categoría no debe usar AOC, porque su uso reprsenta un riesgo inaceptable para la saluSolo podría usar el método si no hay otopción disponible aceptable y embarazase también represente un riesgo inacetable para la salud.

Si la usuaria presenta alguna de las codiciones listadas en el cuadro que sigu

clasicadas como categoría 3 en los CMde la OMS, los AOC no son el método dprimera elección. Las mujeres con alguncondición en la categoría 3 deben ser avertidas de que el uso de los AOC reprsenta un riesgo de salud, que haría recmendable que escoja otro método para cual la condición de salud no sea categor3 o 4. Si la mujer insiste en usar el métodporque las otras opciones no son acepta

bles para ella, hay que advertirle que debrealizar controles médicos frecuentes.

En general, la presencia de dos condicines categoría 3 equivale casi siempre a un



La composición hormonal diferente, en las pastillas bifásicas y trifásicas, trata de imitar el comportamiento siológico del ovario, de tal forma que al principio la dosis de

progestógeno es menor que al nal del ciclo. Esto es lo que hace necesario que la

mujer respete el orden de administración de los comprimidos, lo que hace más difícilseguir el esquema y puede ser causa de errores en la forma de tomarlas.

A pesar del pretendido efecto favorable de imitar los niveles hormonales del ciclomenstrual, estas píldoras no presentan ninguna ventaja sobre las monofásicas; noson más ecaces y no presentan tasas menores de efectos secundarios. Los anti-

conceptivos orales bifásicos y trifásicos no constan de la lista de medicamen-

tos esenciales de la Organización Mundial de la Salud. Para más informaciones,

acceder al link: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

categoría 4. Con dos condiciones 3, la de-cisión debe ser cuidadosamente evaluada.

Modo de uso

Ingesta de una píldora cada día hasta ter-minar el paquete.

Es conveniente, pero no obligatorio, tomar

las píldoras más o menos a la misma hora.

Para que sea más fácil recordar, sugiera mé-todos por ejemplo asociando la ingestión de

la píldora con una actividad diaria (como la-

varse los dientes antes de acostarse) o pro-

gramar recordatorios (ej. teléfono celular).

Los servicios deberán implementar me-canismos administrativos para entregar

los suministros cada tres meses por vez ycondones para el mismo tiempo.

El profesional podrá mediante la utiliza-ción de un blíster explicar el modo de uso,incluyendo las instrucciones sobre las píl-doras placebo cuando corresponda.

Cuando comenzar

Si la usuaria está menstruando espontá-neamente y comienza el uso en los prime-ros 5 días del ciclo, no necesita ningún mé-todo de respaldo. Si ya han pasado más de5 días del comienzo de la menstruación,puede comenzar la píldora, pero necesitaun método de respaldo durante los prime-ros 7 días de estar tomando la misma.

IMPORTANTE: Una usuaria puede iniciar el uso de AOC en cualquier momento que lo

desee, siempre que exista una certeza razonable de que no está embarazada. Si no hay

certeza, es recomendable usar un método de barrera o abstenerse de tener relaciones

sexuales hasta la próxima menstruación, cuando podrá comenzar el uso de AOC.



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CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 4 para Anticonceptivos Orales Combinados

Posparto menos de 6 semanas amamantando

Posparto menos de 21 días no amamantando con riesgo de TVP (trombosis venosaprofunda)*

35 años o más y fumadora de 15 cigarrillos/día o más

Múltiples factores de riesgo cardiovascular (asocia, al menos, 2 de: edad mayor de35 años, hipertensión, obesidad, dislipemia, diabetes, tabaquismo)*

Hipertensión arterial mayor o igual 160/100 mmHg

Enfermedad vascular renal o cerebral

Mutaciones trombogénicas

Accidente vascular cerebral actual o historia

Historia de o enfermedad cardíaca isquémica actual

Enfermedad valvular complicada

Lupus eritematoso sistémico (ACA + o desconocido)

Migraña con aura a cualquier edad

Migraña sin aura mayor o igual a 35 años (para continuación de uso)Cáncer de mama actual

Adenoma hepatocelular

Cirugía mayor con inmovilización (puede reiniciar 15 días después de recobrada lamovilidad)

Hepatitis viral aguda (para iniciar el uso)*

Hepatoma maligno

Historia de/ o TVP/embolia pulmonar actual con o sin tratamiento

Diabetes mayor o igual de 20 años de evolución o con daño vascular *

Cirrosis descompensada

*categoría 3/ 4 se clasicó como 4



CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 para Anticonceptivos Orales Combinados

Posparto entre 6 semanas y seis meses amamantando

Posparto menor a 21 días sin factores de riesgo para TVP no amamantando

Posparto entre 21 y 42 días con factores de riesgo para TVP*

35 años o más y fumadora de menos de 15 cigarrillos

Antecedente de hipertensión arterial cuando no se puede evaluar la misma

Hipertensión arterial menos de 160/100 mmHg

Hipertensión arterial controlada

Migraña sin aura mayor o igual a 35 años (para iniciar el uso)Migraña sin aura, menor a 35 años (para continuación del uso)

Cáncer de mama tratado sin enfermedad actual

Enfermedad de la vesícula actual o medicamente tratada

Colestasis con uso previo de AOC

Terapia antirretroviral con inhibidores de proteasa

Hiperlipidemias conocidas*

Uso de anticonvulsivantes (fenitoína, primidona, carbamazepina, lamotrigina)

Uso de rifampicinas

*categoría 2/3 se clasicó como 3

IMPORTANTE: Los AOC no son un método de primera elección para mujeresamamantando hasta que el lactante cumpla 6 meses (Categoría 3) porque pue-den disminuir la cantidad y calidad de la leche (WHO, 2010).



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Si la usuaria está en amenorrea tambiénpuede comenzar en cualquier momentosi hay certeza razonable de que no estáembarazada, pero debe usar un métodode respaldo, por ejemplo condón o man-tenerse en abstinencia por siete días.

Si la usuaria utiliza como método parche,

anillo, DIU con cobre, DIU con levonor-

gestrel o implante y desea cambiarse para

la píldora debe comenzar a tomarla inme-

diatamente y parar de usar el método que

estaba usando. En el caso de DIU, puede

comenzar a tomar la píldora y retirarse el

DIU algunos días después si el día en que

decidió cambiar no hay condiciones para re-

tirarlo. No precisa esperar su próxima mens-

truación. No hay necesidad de un método

de respaldo. Si está dejando los inyectables,

debe comenzar a tomar la píldora cuando

le correspondería recibir la repetición de la

inyección. No precisa método de respaldo.

La usuaria puede iniciar el uso de AOC imediatamente después (incluso el mismdía) de un aborto, espontáneo o provocado. No se necesita protección anticoncetiva adicional.

Nuevo paquete:

Presentación de 21 píldoras: después dtomar la última, deberá esperar 7 días paingerir la primera píldora del nuevo paquet

Presentación de 28 píldoras: después dtomar la última, deberá ingerir la primepíldora del nuevo paquete.

Aunque la usuaria no vaya a usar dob

protección, se aconseja suministrar codones dada la posibilidad de necesitar umétodo de respaldo, por ejemplo, frenal olvido de tres o más píldoras. En estocasos, si no puede usar condones, debmantenerse en abstinencia.

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”. Informe que losAOC no protegen contra infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/Sida,explique lo que es y la importancia de la “doble protección” y estimule su uso.Las instituciones deben asegurarse que las usuarias que optan por AOC, reciban

también condones, para “doble protección”.

IMPORTANTE: El comienzo del nuevo paquete debe de ser en el momento co-

rrecto. La demora en comenzarlo conlleva riesgo de embarazo.El uso prolongado de AOC no requiere discontinuar su ingesta de manera pro-gramada, “descanso”. Se puede mantener la toma durante años, sin necesidadalguna de realizar interrupciones en la ingesta.



Uso prolongado y continuo de Anticonceptivos Orales Combinados:

Además del modo de uso ya descrito, las píldoras combinadas de baja dosis pue-den usarse de otras dos formas:

Uso prolongado: consiste en tomar píldoras hormonales durante 12 semanasseguidas y, un descanso de siete días, después del cual recomienza el uso depíldoras hormonales.

Uso continuo: consiste en tomar píldoras hormonales todos los días, sin inte-rrupción. Si aparece un sangrado parecido a menstruación, descansar cuatro díasy al quinto día recomenzar el uso hasta que tenga otro sangrado, cuando repetiráel procedimiento.

¿Por qué algunas mujeres escogen el uso prolongado o continuo?

Porque la mujer tiene cuatro o menos menstruaciones por año (puede tener pe-ríodos de más de un año sin menstruar).

Reduce la frecuencia de cefaleas, síndrome premenstrual, cambios de humor ygenitorragia profusa o dolorosa que aparecería durante la semana en la que norecibe píldoras hormonales.

El sangrado irregular puede durar varios meses, especialmente en mujeres quenunca antes han usado anticonceptivos orales combinados.

Instrucciones para el uso prolongado: tienen que ser monofásicas y con ladosis de 30 mcg de etinil-estradiol (nunca usar paquetes con píldoras de placebo)

1) Debe tomar 84 píldoras con hormonas sin descansar.

2) Descanse siete días después de completar las 84 píldoras (12 semanas).No necesita método de respaldo en los días de descanso.

3) Comience el siguiente paquete después de los siete días de descanso.

Instrucciones para el uso continuo: también tienen que usarse píldoras mo-nofásicas y con la dosis de 30 mcg de etinil-estradiol

Tomar una píldora hormonal cada día hasta que presente genitorragia, suspender

la toma de píldoras durante cuatro días y luego recomenzar el uso diario de lasmismas. Repita el procedimiento cada vez que presente genitorragia de caracte-rísticas iguales a la menstruación.



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IMPORTANTE: el único antibiótico que reduce la ecacia de los AOC es la rifam-picina. Los antibióticos de amplio espectro no reducen la ecacia de los AOC niproducen aumento de irregularidades menstruales (WHO, 2010).

Manejo de problemas de uso de lapíldora

Si empezó un paquete nuevo uno o dosdías tarde u omitió una o dos píldoras:

Si toma pastillas de 30 mcg de estróge-no, indique ingerir una píldora hormonal loantes posible y continuar la ingesta diariahasta completar la caja. No necesita un

método de respaldo.Si toma pastillas de 20 mcg de estróge-no, indique ingerir una píldora hormonallo antes posible y, continuar la ingesta delresto de las píldoras con normalidad ade-más del uso de un método de respaldolos próximos siete días. Si mantuvo rela-ciones sexuales sin otra protección en losúltimos cinco días, también debe ingerir

las píldoras de emergencia.Si comenzó un nuevo paquete tres o másdías tarde u omitió tres o más píldoras enla primera o segunda semana (pastillasde 20 y 30 mcg), indique ingerir una píldo-ra hormonal lo antes posible y, continuarla ingesta del resto de las píldoras connormalidad además de un método de res-paldo los próximos siete días. Si mantuvo

relaciones sexuales sin otra protecciónen los últimos cinco días, también debeingerir las píldoras de emergencia. Laspíldoras de placebo olvidadas puedendescartarse.

A pesar de que no es un problema de uslos vómitos severos o diarrea podrían iterferir con la ecacia. Para reducir la posibilidad de embarazos explique que: vomita dentro de las dos horas de habeadministrado la píldora, debe ingerir otlo antes posible y, continuar el paquecon normalidad.

Si tiene vómitos o diarrea por dos díao más, debe seguir tomando la píldoy usar un método de respaldo hasta próxima menstruación.

Beneficios conocidos para la salud

Reduce el riesgo de:

• Cáncer de endometrio

• Cáncer de ovario

• Enfermedad inamatoria pélvica.

Disminuye la frecuencia e intensidad de

• Dismenorrea

• Irregularidades del ciclo menstrual

• Dolor relacionado a la ovulación

• Vello excesivo en rostro o cuerpo

Puede funcionar como agente protector e

• Quistes ováricos funcionales

• Anemia por deciencia de hierro



como por ejemplo: vómitos y diarrea,ingesta de anticonvulsivantes o rifampi-cina. Asesore sobre como compensarpíldoras omitidas de manera correcta.

Se puede lograr un alivio modesto

y breve con 400 mg de ibuprofeno 3veces al día después de las comidasdurante 5 días, u otro anti-inamatoriono esteroideo (AINE), comenzandocuando empiece el sangrado irregular.Si ha estado tomando la píldora pormás de seis meses y no mejora conlos AINE, indique otra formulación depíldora que se encuentre disponible.

• Solicítele probar la nueva píldora porun mínimo de 3 meses.Si el sangrado irregular continúa, o siaparece cuando ya se había normali-zado, investigue si hay alguna patolo-gía subyacente no relacionada con eluso del método.

Amenorrea: Investigue sobre las ca-racterísticas del sangrado (si no san-gra nada o si eventualmente tiene

algún sangrado escaso). Informe quealgunas mujeres que utilizan las píldo-ras dejan de tener menstruación y queesto no es un problema, no es necesa-rio sangrar todos los meses, la sangreno se acumula en su cuerpo.Si la ingesta es correcta: una píldoracada día, explique que es improbableun embarazo. Puede continuar toman-

do las píldoras como antes.Si no ha descansado entre los paque-tes de 21 comprimidos o ha descarta-do las píldoras de placebo, maniés-tele que no está embarazada. Puedeseguir tomando los AOC

Si ha omitido las píldoras hormonaleso ha empezado tarde un nuevo paque-te: indique continuar utilizando el mé-todo e investigue la posibilidad de em-barazo si ha omitido 3 o más píldoras

o ha comenzado un nuevo paquete 3o más días tarde.

• Cefaleas (excluyendo migraña) In-dique secuencialmente: ibuprofeno(200- 400 mg cada 6 horas), parace-tamol (500 mg cada 6 horas), ácidoacetilsalicílico (500 mg cada 6 horas)u otro analgésico (AINE).

Algunas mujeres tienen cefaleas du-

rante la semana que no reciben hor-monas (los siete días que no tomanpíldoras hormonales). Considere eluso prolongado. Investigue cualquiercefalea que empeore o que aparezcacon el uso de píldora.

• Náuseas o mareos: para las náuseas,sugiera tomar las píldoras al acostar-se o con las comidas. Si los síntomas

continúan, considere medicamentosdisponibles localmente. Considere eluso prolongado si las náuseas apa-recen después de empezar un nuevopaquete de píldoras.

• Dolor o sensibilidad mamaria: reco-miéndele el uso de un sostén o corpiñorme, incluso para actividades inten-sas o para dormir. Indique: ibuprofeno(200- 400 mg cada 6 horas), paraceta-mol (500 mg cada 6 horas), ácido ace-tilsalicílico (500mg cada 6 horas) u otroanalgésico. Considere medicamentosdisponibles localmente.

• Cambios de peso: evalúe dieta, hábi-



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Efectos colaterales (algunas usuariaspueden manifestar)

Cambios en los patrones de sangrado,incluyendo sangrado menos intenso y de

menos días, sangrado irregular o infre-cuente, amenorrea.

• Cefaleas

• Mareos

• Náuseas

• Sensibilidad mamaria

• Cambios de peso (puede aumentar odisminuir, pero en general no cambia)

• Cambios de humor

• Acné (puede mejorar o empeorar pero,en general, mejora)

• Otros cambios físicos posibles: leveaumento de la presión arterial que noconstituye hipertensión arterial. Cuan-do el incremento de la presión se debeal uso de la píldora combinada, la pre-sión arterial vuelve a lo normal rápida-mente al interrumpir su uso.

Riesgos conocidos para la salud

Muy raros:

• Trombosis venosa profunda y emboliapulmonar

• Extremadamente raros:

• Accidente cerebro-vascular

• Infarto miocárdico

Orientación y manejo de los efectoscolaterales

• Brinde asesoramiento acerca de loefectos colaterales, explique que nson signos de enfermedad, la mayorde las mujeres no los presenta y, egeneral, desaparecen en los primeromeses de uso del método.

• Genitorragia irregular: informe que en loprimeros meses, puede haber genitrragia en momentos inesperados (gen

torragia irregular), explique que no eperjudicial y, en general, se hace máleve o desaparece después de unopocos meses de uso. Indique: continula ingesta de píldoras hasta que haguna consulta. La presencia de éssangrado, puede deberse a olvidoen la administración de alguna píldoo a ingesta de las mismas siempre e

horas distintas. Si así sucede, ademáde riesgo de embarazo, puede origino empeorar efectos colaterales. La igesta de la píldora todos los días a misma hora, ayuda a reducir el riesgde olvido y podría contribuir a evitar sangrado irregular.Investigue si hay otras razones qupuedan explicar el sangrado irregula

IMPORTANTE: La orientación sobre los cambios en las características del san-grado y otros efectos colaterales es fundamental para la satisfacción de las usua-rias con el método.



tos y aconseje de acuerdo a las nece-sidades.

• Cambios de humor o del deseo sexual:algunas mujeres presentan cambios

de humor durante la semana que noreciben hormonas (los 7 días en queno toman píldoras hormonales). Con-sidere el uso prolongado. Pregúntelesobre cambios en su vida que pudieranafectar su humor o su deseo sexual,incluyendo cambios en su relación depareja. Brinde apoyo, si corresponde.

Las usuarias con cambios serios en elhumor, tales como depresión mayor,

deben ser derivadas para una correctaatención.

• Acné: en general, el acné tiende a mejorar con el uso de las píldoras, peropuede empeorar en algunas mujeres.

Si ha estado tomando píldoras pormás de unos pocos meses y el acnépersiste, indíquele que pruebe otra fór-mula por un mínimo de tres meses.Considere referir al dermatólogo.



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IMPORTANTE: Los prestadores de salud, tanto públicos como privados, debenbrindar, en forma obligatoria, los AOC a todas las usuarias que lo soliciten, con-tra el pago de una tasa moderadora establecida por el poder ejecutivo. Se debeentregar una cuponera que asegure recibir el suministro por un año (13 ciclos).Durante dicho período no se requiere nueva indicación médica o receta.

Así mismo:

Se debe promover el uso del doble método (doble protección), por lo cual podránrecibir en forma simultánea cuponeras para métodos hormonales (AOC, Píldoraprogestágeno, PAE) y para métodos de barrera (preservativo)

Los servicios deberán garantizar que las usuarias reciban los métodos de tres entres meses. Ley 18.426

1.2. ANTICONCEPTIVOS ORALES SOLODE PROGESTÁGENO

Definición

Son píldoras que contienen dosis muy bajas de una hormona sintética (un proges-tágeno) con efecto similar a la hormonaproducida durante el ciclo menstrual. No

contienen estrógeno. También se cono-cen como “minipíldoras” y anticonceptivosorales que sólo contienen progestágeno.Son los anticonceptivos orales más apro-piados para las mujeres que están ama-mantando, sin embargo, las mujeres queno están amamantando también puedenusarlos.

Mecanismo de Acción

Su efecto anticonceptivo funciona de dosmaneras: las hormonas alcanzan un nivelsanguíneo que, sin impedir el crecimientoovular, bloquean el pico de LH preovulato-

rio, lo que inhibe la ruptura folicular y libración del óvulo. Además el moco cervicse mantiene viscoso y escaso durantodo el ciclo, lo que diculta el ascenso dlos espermatozoides al útero.

Eficacia

La ecacia de las píldoras solo de progestágeno depende de la manera comse usen: para las mujeres que mentrúan, el riesgo de embarazo aumenta toma la píldora con intervalos mayoreque 24 horas y, aún más, si olvida tomalgún día.

Para mujeres que amamantan, la probbilidad de embarazo es de aproximadamente 1 cada 100 mujeres que utilizan píldora solo de progestágeno en el primeaño. Cuando la mujer usa las píldoras d



Si la mujer presenta alguna de las con-diciones listadas en el cuadro que sigue,clasicadas como categoría 3 en los CME

de la OMS, las píldoras solo de progestá-geno no son el método de primera elec-ción. Las mujeres con alguna condiciónen la categoría 3 deben ser advertidasde que el uso de las píldoras solo de pro-

gestágeno representa un riesgo de salud,que haría recomendable que escoja otrométodo para el cual la condición de salud

no sea categoría 3 o 4. Si la mujer insisteen usar el método, porque las otras op-ciones no son aceptables para ella, hayque advertirle que debe realizar controlesmédicos frecuentes.

CME- OMSCondiciones clasicadas en categoría 4 para Anticonceptivos Orales Solode Progestágeno

Cáncer de mama actual

manera correcta o adecuada (todos losdías), se embarazan menos de 1 en cada100 mujeres en el primer año (3 por 1.000mujeres).

La píldora solo de progestágeno es me-nos efectiva para mujeres que no estánamamantando. La probabilidad de emba-razo es de aproximadamente 3 a 10 encada 100 mujeres en el primer año. Cuan-do la mujer usa correctamente, o sea, siella toma la píldora todos los días a lamisma hora, se embarazan menos de 1en cada 100 mujeres en el primer año (9por 1.000 mujeres).

La fertilidad retorna sin demora tras la in-terrupción de la píldora solo de progestá-geno.


¿Quién puede usar la píldora solo deprogestágeno?

Las listas que siguen se aplican igualmen-

te para mujeres adultas y adolescentes.Toda mujer que, después de la orientación,escoge usar la píldora solo de progestáge-no y no está embarazada puede usarla,siempre que no tenga alguna condiciónmédica que haga que el método no sea re-comendable en ese momento, de acuerdoa los criterios médicos de elegibilidad dela OMS (CME). Si la mujer presenta cual-

quiera de las condiciones listadas en elcuadro que sigue, clasicadas como cate-goría 4 no debe usar la píldora solo de pro-gestágeno, porque su uso representa unriesgo inaceptable para la salud. Solo si nohay otra opción disponible aceptable y elriesgo de embarazarse también es alto sepuede aceptar su uso bajo control estricto.



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En general, la presencia de dos condicio-nes categoría 3 equivale casi siempre a unacategoría 4. Con dos condiciones 3, la de-cisión debe ser cuidadosamente evaluada.

Modo de uso

Ingesta de una píldora cada día, hastaterminar el paquete.

Es conveniente tomar la píldora todos losdías a la misma hora, su efectividad de-pende de ello. Sugiera métodos para faci-litar recordar tomar la píldora, por ejemploasociando la ingesta de la misma con una

actividad diaria (como lavarse los dienteantes de acostarse) o programar un rcordatorio en el teléfono celular.

Explique que todos los comprimidos del blí

ter son píldoras activas y en igual concentr

ción todas contienen sólo progestágeno.

Los servicios deberán implementar m

canismos administrativos para entreglos suministros cada tres meses por vezcondones para el mismo tiempo.

El profesional podrá mediante la utilización de un blíster explicar el modo de us

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 para Anticonceptivos Orales Solo

de Progestágeno


Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar actual

Historia de o enfermedad cardíaca isquémica actual (para continuación su uso)

Historia de o accidente vascular cerebral actual.

Lupus eritematoso sistémico (con ACA + o desconocido)

Migraña con aura a cualquier edad (para continuación su uso)

Uso de anticonvulsivantes (fenitoína, primidona, carbamazepina)Cáncer de mama tratado sin enfermedad actual

Uso de rifampicina



Adenoma hepato-celular

Hepatoma maligno



El uso de preservativos (doble método)reduce el riesgo de adquirir una ITS.Recuerde que algunas ITS (como VIH –Sida) se trasmiten a través de la lactancia

Explique que la ecacia de la píldora solode progestágeno disminuye al dejar de

amamantar y oriente sobre otras opcio-nes disponibles. Al suspender la lactan-cia, la usuaria podrá seguir tomando laspíldoras si lo desea. En caso contrario sele debe recomendar otro método.

Suminístrele condones porque algunas ve-

ces la mujer podrá necesitar usar un método

de respaldo, por ejemplo si olvida tomar las

píldoras. En esos casos, si no puede usar

condones, debe mantenerse en abstinencia.

Cuándo comenzar

Si la usuaria está en lactancia exclusiva yno menstrúa puede comenzar en cualquiermomento entre 4-6 semanas y 6 mesesposparto. No necesita ningún método derespaldo. Si está con más de 6 meses pos-

parto puede comenzar con las píldoras encualquier momento si hay certeza razona-ble de que no está embarazada. Necesitaun método de respaldo para los primeros 2días en que tome la píldora.

Si la usuaria no está amamantando con me-

nos de 4 semanas después del parto puedecomenzar con las píldoras en cualquier mo-

mento. No necesita un método de respaldo.

Si la usuaria está menstruando espontá-neamente y comienza el uso en los pri-meros 5 días del ciclo, no necesita ningúnmétodo de respaldo. Si ya han pasadomás de 5 días del comienzo de la mens-truación, puede comenzar la píldora. Ne-

cesita un método de respaldo por los pri-meros 2 días de ingesta.

Si la mujer está en amenorrea tambiénpuede comenzar en cualquier momentosi hay certeza razonable de que no estáembarazada. Debe usar un método derespaldo o mantenerse en abstinencia por2 días.

IMPORTANTE: Una mujer puede iniciar el uso de píldora solo de progestágenoen cualquier momento que lo desee, siempre que exista una certeza razonable deque no está embarazada. Si no hay certeza, es recomendable usar un método debarrera o abstenerse de tener relaciones sexuales hasta la próxima menstruación,cuando se podrá comenzar el uso de píldora solo de progestágeno.

IMPORTANTE: El MSP, promueve el uso de la ”doble protección”. Las píldorassolo de progestágeno no protegen contra infecciones de transmisión sexual inclu-yendo VIH/Sida, explique lo que es y la importancia de la “doble protección” y es-timule su uso. Informe sobre el riesgo de trasmisión de ITS a través de la lactancia



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Si la usuaria utiliza como método píldoracombinada, parche, anillo, DIU con cobre,

DIU con levonorgestrel o implante y desea

cambiarse para la píldora solo de proges-

tágeno debe comenzar a tomarla inme-

diatamente. Si estaba usando un DIU, con

cobre u hormonal, la remoción del DIU pue-

de hacerse algunos días después si en el

momento no hay condiciones para retirar el

DIU. No precisa esperar su próxima mens-

truación. No hay necesidad de un método

de respaldo. Si está dejando los inyectables,

debe comenzar a tomar la píldora cuando

le correspondería recibir la repetición de la

inyección. No precisa método de respaldo.

Nuevo paquete:

Al terminar un paquete, la usuaria deberátomar la primera píldora del próximo pa-

quete al día siguiente.

Manejo de los problemas de uso de lapíldora solo de progestágeno

Si ingirió con un retraso de 3 o más horas,o si omitió una o más píldoras:

• Si está menstruando (incluso usuariasamamantando): debe ingerir una píl-dora lo antes posible y seguir toman-

do las siguientes a diario, una por día.Necesita un método de respaldo los 2días siguientes. Si tuvo relaciones se-xuales sin protección en los últimos 5días, deberá además utilizar píldorasanticonceptivas de emergencia.

• Si está amamantando y en amenorredebe ingerir una píldora lo antes posble y seguir tomando las siguientes diario, una por día. Si tiene menos d6 meses posparto, no necesita métodde respaldo.

A pesar de que no es un problema de uslos vómitos severos o diarrea podrían iterferir con la ecacia. Para reducir la po

sibilidad de embarazo:• Si vomita dentro de las dos horas d

haber ingerido la píldora, debe tomotra lo antes posible y, luego segucon las píldoras como siempre.

• Si tiene vómitos o diarrea por dos díao más, debe continuar con el uso de píldora y aplicar instrucciones igual olvidar una o más píldoras

Efectos beneficiosos para la salud

• Protección contra embarazo no desead

Efectos colaterales (algunas usuariapueden manifestar)

• Cambios en los patrones de genitorragi

incluyendo sangrado frecuente, irregula

infrecuente o prolongado y amenorrea

• Cefaleas• Mareos


• Sensibilidad mamaria

• Dolor abdominal

IMPORTANTE: El comienzo del nuevo paquete debe de ser en el momento co-rrecto. La demora en comenzarlo conlleva riesgo de embarazo.



• Náuseas

• Quistes ováricos funcionales: paramujeres que no están amamantando.

Riesgos para la salud

No hay descripción de riesgos para la sa-lud con el uso de anticonceptivos oralessolo de progestágeno.


• Brinde asesoramiento acerca de losefectos colaterales, explique que noson signos de enfermedad, la mayoríade las mujeres no los presenta y, engeneral, desaparecen en los primerosmeses de uso del método. Expliqueque en caso de presentar alguno deellos, debe continuar el uso del méto-do hasta realizar una consulta.

• Amenorrea: las usuarias que estánamamantando no menstrúan por va-rios meses después del parto. Las píl-

doras sólo de progestágeno prolonganeste período de tiempo.Si no está amamantando explique quealgunas mujeres que utilizan las píldo-ras sólo de progestágeno dejan de te-ner menstruación y esto no es un pro-blema, no es necesario sangrar todoslos meses, la sangre no se acumula enel cuerpo. Investigue si ha tomado una

píldora cada día. Si es así, explíqueleque es improbable que esté embara-zada. Puede continuar usando las píl-doras como método anticonceptivo.

• Genitorragia infrecuente: explique,muchas mujeres que utilizan las píl-doras sólo de progestágeno presentangenitorragia irregular, estén amaman-tando o no. No es perjudicial y, en ge-neral, se hace más leve o desaparecedespués de unos pocos meses de uso.Investigue si hay otras razones quepuedan explicar el sangrado irregular,como por ejemplo, vómitos o diarrea, o

ingesta de anticonvulsivantes o rifam-picinaEnséñele a compensar las píldorasomitidas de manera correcta, inclusivedespués de vomitar o de una diarrea.Se puede lograr un alivio modesto ybreve con 400 mg de ibuprofeno 3 ve-ces al día después de las comidas por5 días, u otro antiinamatorio no es-teroideo (AINE), comenzando cuandoempiece el sangrado irregular.Si ha estado tomando la píldora pormás de seis meses y no mejora conlos AINE, indique otra formulación depíldora sólo de progestágeno que seencuentre disponible.Pídale que pruebe la nueva píldora porun mínimo de 3 meses.Si el sangrado irregular continúa, o si

IMPORTANTE: La orientación sobre los cambios en las características del san-grado y otros efectos colaterales es fundamental para la satisfacción de las usua-rias con el método.



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aparece cuando ya se había normali-zado, investigue si hay alguna patolo-gía subyacente no relacionada con eluso del método.

• Sangrado profuso o prolongado (el do-ble de lo usual o de más de 8 días deduración): explique que algunas muje-res que utilizan las píldoras sólo de pro-gestágeno presentan sangrados inten-sos o prolongados. Comúnmente no esperjudicial y disminuye o desaparecedespués de unos pocos meses.Se puede lograr un alivio modesto ybreve con AINE, empezando cuando

comience el sangrado intenso. Pruebecon los mismos tratamientos que parasangrados irregulares.Para ayudar a prevenir la anemia, indi-que la ingesta de comprimidos de hie-rro y dígale que es importante ingeriralimentos que contengan hierro (talescomo carne y ave, especialmente car-ne vacuna e hígado de pollo, pescado,hortalizas de hoja verde, y legumbres(frijoles, tofu, lentejas y arvejas).Si el sangrado profuso o prolongadocontinúa o comienza después de va-rios meses de menstruación normal oausente, investigue posibles patolo-gías subyacentes no vinculadas al usodel método.

• Cefaleas comunes (que no sean migra-ña): sugiera ibuprofeno (200-400 mg),

paracetamol (325-1000 mg), acido actil salicílico (500 mg) u otro analgésicoLas cefaleas que empeoran o que aprezca con el uso de las píldoras solo dprogestágeno deben ser evaluadas.

• Cambios de humor o deseo sexuapregunte sobre cambios en su vidque pudieran afectar su humor o sdeseo sexual, incluyendo cambios esu relación de pareja. Brinde apoyo corresponde.

Las usuarias con cambios serios en humor, tales como depresión mayodeben ser derivadas para una correc

atención.• Dolor o sensibilidad mamaria: rec

miende el uso de un sostén o corpiñrme, incluso para actividades intesas o para dormir.Sugiera ibuprofeno (200-400 mg cadahoras), paracetamol (500 mg cada 6 hras), ácido acetil salicílico (500mg cad6 horas) u otro analgésico. Conside

medicamentos disponibles localmente• Mareos: considere medicamentos di

ponibles localmente.

Definición

Son píldoras que contienen un progetágeno igual que la progesterona naturpresente en la mujer, el desogestrel, en dosis de 75 mcg.




No contienen estrógeno. Los paquetescontienen 28 pastillas activas con la mis-ma composición y dosis. Funciona de dosmaneras:

• Inhibiendo la ovulación

• Engrosando el moco cervical

Eficacia

La tasa de falla con uso correcto, inclu-yendo mujeres que amamantan y las queno amamantan, es de 0,14 por 100 muje-res/año. Cuando se excluyen las mujeresque amamantan, los estudios muestranuna tasa de falla de 0,17 por 100 mujeres/ año.

Modo de uso

El modo de uso y el manejo de problemas

siguen las mismas instrucciones que paralas píldoras sólo de progestágeno de bajadosis.


Pueden ser utilizadas por mujeres queamamantan después de las 4-6 semanasdel parto. No hay perjuicio en la calidad ycantidad de la leche.

No presentan los efectos colaterales del

estrógeno.No parece tener efecto signicativo en elmetabolismo lípidos ni de carbohidratos.

Efectos colaterales

Los efectos colaterales más comunes serelacionan a cambios del ujo menstrual;al n de un año, casi 50% de las mujerespresentan amenorrea o sangrado infre-

cuente.Otros efectos colaterales menos frecuen-tes son: cefalea, acné, sensibilidad ma-maria, náuseas, vaginitis y dismenorrea.

Riesgos para la salud

No hay descripción de riesgos para la sa-lud con el uso de anticonceptivos oralessolo de progestágeno.

IMPORTANTE: la usuaria debe tomar las píldoras cada 24 horas, pero un retrasode hasta 12 horas no parece afectar la ecacia.

1.2.1. PÍLDORAS SÓLO DE PROGESTÁGENODE MEDIA DOSIS



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DefiniciónSon píldoras que contienen un progestáge-no (levonorgestrel) o una combinación deun estrógeno y un progestágeno, que sepueden tomar para evitar el embarazo des-pués de una relación sexual desprotegida.La anticoncepción de emergencia es el úni-co método que es efectivo tomado despuésde la relación sexual, evitando el embarazo.

El dispositivo intrauterino (DIU) también esaltamente efectivo como anticoncepción deemergencia y es usado en algunos paísescon ese n, pero esta modalidad del uso delDIU no está aprobada en Uruguay.

Por esa razón, en este capítulo nos refe-riremos exclusivamente a la anticoncep-ción de emergencia hormonal por vía oral,las píldoras anticonceptivas de emergen-

cia (PAE).


Las píldoras anticonceptivas de emer-gencia actúan evitando o retrasando la

ovulación, impidiendo se produzca la fcundación. Si ésta ya ocurrió, no tieneningún efecto sobre la evolución del huevo fecundado, dado que no actúan sobla nidación o implantación del embrión eel endometrio y tampoco tienen efecdespués que se ha producido la nidacióNo es un método abortivo. (FIGO, CLAE2008).

Actualmente las PAE más utilizadas solas que contienen solo levonorgestreExisten dos formulaciones de ese produto, que tienen la misma dosis total.

Presentaciones:

Blíster con dos píldoras de 750 mcg dlevonorgestrel cada una.

Blíster con una píldora de 1500 mcg dlevonorgestrel.

De preferencia se debe usar la segundformulación por ser más cómoda y porquelimina el riesgo de no tomar la segund

Los prestadores de salud, tanto públicos como privados, deben brindar, en formaobligatoria, los PAE a todas las usuarias que lo soliciten, contra el pago de unatasa moderadora establecida por el poder ejecutivo. Se debe entregar una cupo-nera que asegure recibir el suministro de 3 blísteres. El MSP promueve el usode la doble protección y los servicios deberán entregar también cuponeras paracondones también por un año. Los servicios deberán garantizar que las mujeresreciban los métodos de tres en tres meses.

Ley 18426

1.3. PÍLDORAS ANTICONCEPTIVASDE EMERGENCIA (PAE)



dosis o tomarla después de 12 horas dela primera. Si la usuaria tiene el productocon dos píldoras, se recomienda se lastome de una vez.

La información de este capítulo se reereal producto sólo con levonorgestrel porquehay más información actualizada sobre ély porque es el método internacionalmenterecomendado, por tener una ecacia másalta y menos efectos secundarios.

Eficacia

La ecacia de las PAE de levonorgestreles mayor que la del método de Yuzpe

Si 100 mujeres tuvieran relaciones sexua-les una vez durante la segunda o tercerasemana del ciclo menstrual sin usar an-ticoncepción, probablemente 8 quedenembarazadas.

Si esas 100 mujeres utilizaran píldorasanticonceptivas de emergencia solo deprogestágeno, probablemente 1 quedeembarazada.

La anticoncepción de emergencia con le-vonorgestrel evita más o menos 85% delos embarazos que se producirían conuna relación única desprotegida. (TrusselJ, 2009)

La fertilidad retorna sin demora tras la in-terrupción de las píldoras de emergencia.

Es importante destacar que las píldorasde emergencia solamente reducen el ries-go de embarazo por relaciones ocurridas

dentro de los cinco días antes de tomarlas píldoras.

La ecacia es mayor cuanto más precozes la toma luego de la relación sexualno protegida. No protegen a la mujer del

Método de Yuzpe : El método de Yuzpe es un tipo de anticoncepción deemergencia que utiliza píldoras anticonceptivas combinadas de baja dosis hasta5 días después de la relación sexual desprotegida, con la siguiente posología:

• Píldoras combinadas de baja dosis (30 mcg de etinil-estradiol + 150 mcg delevonorgestrel) 4 píldoras hasta 5 días después del coito y 4 píldoras 12 horasdespués.

• La ecacia es menor que la del producto dedicado: de cada 100 mujeres quela utilicen, probablemente 2 se embarazarán.

• La frecuencia de efectos colaterales, principalmente náuseas y vómitos, esmayor que con el producto de levonorgestrel.

• No hay estudios mostrando el efecto si se toman las 8 píldoras de una vez.

• Si vomita una dosis antes de 2 horas de ingerida hay que repetirla por boca ocolocar en la vagina.



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embarazo por actos sexuales realizadosdespués que sean tomadas—ni siquieradel día siguiente. Para mantenerse prote-gida del embarazo, la mujer debe comen-zar de inmediato a utilizar otro método

anticonceptivo.


¿Quién puede usar la píldora deemergencia?

Toda mujer puede utilizar píldoras anti-conceptivas de emergencia segura y e-cazmente, incluyendo aquellas que nopueden utilizar métodos anticonceptivos

con hormonas de manera continua. De-bido a la brevedad de su uso, no existenpatologías médicas que puedan hacerque las píldoras de emergencia no seanseguras para toda mujer.

Modo de uso

Explique a la usuaria que las PAE sonmás efectivas cuanto antes se tomen

Actualmente se recomienda tomar 1,5 mg

de una vez (las dos píldoras juntas en el

caso de productos con píldoras de 0,75 mg).

Describa los efectos colaterales más comu-nes, y expliquele qué hacer en cada caso:

• Náuseas: no se recomienda la utilizacióde antieméticos de rutina. Las mujereque han tenido náuseas con un uso aterior de píldoras de emergencia o cola primera dosis del régimen de 2 dos

pueden tomar medicación antieméticdisponible localmente entre media y unhora antes de tomar las píldoras.

• Vómitos: si la usuaria vomita dentde las 2 horas después de tomar lapíldoras, deberá tomar otra dosis. los vómitos continúan, podrá repela dosis colocando la pastilla profudamente en la vagina. Si los vómito

se presentan después de las 2 horade la ingesta de la píldora, no necesitomar ninguna píldora adicional.

En caso de utilizar PAE al olvidar la tomde 3 comprimidos de AOC, se debe recmendar que continúe la toma de los AOnormalmente y usar un método de respado por 7 días (preservativo).

Asesore a la usuaria a comenzar un mét

do continuo, valore también la necesidad d

protegerse contra las ITS, incluyendo el VIH

Las píldoras de emergencia no protegen d

embarazo en relaciones sexuales futuras,

siquiera del siguiente día. Si la usuaria n

IMPORTANTE: Las píldoras anticonceptivas de emergencia pueden ser necesa-rias en diferentes situaciones. Por lo tanto, de ser posible, dele a toda mujer quedesee una provisión de píldoras por adelantado. La mujer podrá guardarla parael caso de necesitarla, ya que si la tiene de antemano es más proclive a utilizarlaen caso de necesidad. Además, el hecho de tenerlas a mano, permite a la mujertomarlas lo antes posible después de la relación sexual sin protección.



IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”. Informe que losPAE no protegen contra infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/Sida,explique lo que es y la importancia de la “doble protección” y estimule su uso.Las instituciones deben asegurarse que las usuarias que optan por PAE, recibantambién condones, para “doble protección”.

desea comenzar un método anticoncepti-

vo ahora, dele condones o anticonceptivos

orales y solicítele que los use si cambia de

opinión. Invite a la usuaria a regresar en

cualquier momento que lo desee, si quiere

otro método o tiene preguntas o problemas.

La menstruación siguiente después deluso de las píldoras de emergencia podrávenir más o menos en la fecha esperadao con atraso o adelanto de 10 días o más.Si el atraso es de más de 15 días o haysíntomas o signos de embarazo, reco-miende una prueba de embarazo.

No existe un número máximo de pastillasde PAE a utilizar al mes. Su uso frecuente plantea la necesidad del uso de un méto- do continuo.

Cuándo comenzar

En cualquier momento dentro de los 5días posteriores a la relación sexual sinprotección. Cuanto antes se tomen laspíldoras de emergencia después del sexo

sin protección, más ecaces son.

Las píldoras anticonceptivas de emer-gencia son apropiadas en muchas si-tuaciones, toda vez que la mujer estépreocupada por la posibilidad de quedarembarazada. Por ejemplo, después de:

• Violacíon sexual

• Se utilizó incorrectamente el condón

• Se utilizó incorrectamente un métodode percepción de la fertilidad

• El hombre no se retiró antes de eyacular.

• La mujer omitió 3 o más píldoras anti-conceptivas orales combinadas, o co-menzó un nuevo paquete con 3 o másdías de demora.

• El DIU no está en el lugar apropiado(expulsión parcial o total o perforacióncon paso al abdomen).

• La usuaria tiene 4 semanas o más dedemora en la inyección solo de pro-gestágeno, o más de 7 días de demo-ra en la inyección mensual.

Si la usuaria utiliza como método anti-conceptivos orales combinados, píldorasde progestina sola, parche combinado,anillo vaginal combinado, puede comen-zar al día siguiente de tomar las píldoras

de emergencia. No necesita esperar supróxima menstruación. Deberá usar unanticoncepción de respaldo los primeros7 días de usar el método.

En caso de inyectables solo de proges-tágeno o inyectables mensuales puede



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comenzar el mismo día de tomar las píl-doras de emergencia. No necesita espe-rar la próxima menstruación para recibir lainyección. Deberá usar un método de res-paldo los 7 días siguientes a la inyección.

Si la usuaria utiliza implantes, debe inser-tarlo luego de restablecida la menstrua-ción. Deberá usar un método de respaldo,comenzando el día después que nalicelas píldoras de emergencia hasta la inser-ción del implante.

En caso de dispositivo intrauterino (DIUde cobre u hormonal), puede colocarse el

DIU el mismo día en que toma las píldo-ras de emergencia. No necesita usar unmétodo de respaldo.

En combinación con métodos basados enel conocimiento de la fertilidad: método delos días jos: con el comienzo de su próxi-ma menstruación. Métodos basados enlos síntomas: una vez restablecidas lassecreciones normales. Debe de utilizarun método de respaldo hasta que puedacomenzar con el método de su elección.

Efectos colaterales (algunas usuariapueden manifestar):

• Cambios en los patrones de sangradincluyendo leve sangrado irregular d

rante 1-2 días después de tomar lapíldoras, menstruación que comienzantes o más tarde de lo esperado.

• En la semana después de tomar lapíldoras de emergencia, algunas m jeres pueden presentar: náuseas, dlor abdominal, fatiga, cefaleas, sensbilidad mamaria, mareos y vómitos.


• Genitorragia irregular leve: la genitrragia irregular debido a las píldoras demergencia terminará sin tratamientAsegúrele a la mujer que esto no es usigno de enfermedad ni de embarazo

• Cambios en la periodicidad de la sguiente menstruación o sospecha d

embarazo. La menstruación puedcomenzar antes o después de lo eperado. Si después de tomar las pdoras de emergencia, la menstruaciósiguiente comienza con más de unsemana de atraso respecto a lo esprado, haga una prueba de embarazo



Definición

Los inyectables mensuales, también co-

nocidos como inyectables combinados,contienen dos hormonas, un progestá-geno y un estrógeno (estradiol), igualesa las hormonas producidas en el ciclomenstrual. El estradiol que contienenlos inyectables es menos potente que eletinil-estradiol de las píldoras combina-das y es metabolizado más rápidamente.Esto signica que el tipo y la magnitudde los efectos asociados al uso de los

inyectables mensuales pueden ser dife-rentes de los de la píldora combinada,parche y anillo vaginal. Algunos estudiosmuestran que los inyectables mensualestienen menos efecto sobre la presión ar-terial, hemostasia, coagulación, metabo-lismo de lípidos y función hepática quela píldora combinada. Además la vía in-tramuscular evita el primer paso hepáticode las hormonas, lo que puede reducirlos efectos del estradiol en el hígado(WHO, 2010).

La información de este capítulo se aplicasolo a dos presentaciones :

- acetato de medroxiprogesterona(AMP) con cipionato de estradiol

- enantato de noretisterona con valera-to de estradiol.

Estas son las únicas formulaciones reco-mendadas por la Organización Mundialde la Salud (OMS).


Su efecto anticonceptivo se debe a la in-

hibición de la ovulación. Las hormonas delos inyectables alcanzan un nivel sanguí-neo que, sin impedir el crecimiento ovular,bloquean el pico de LH pre-ovulatorio, loque inhibe la ruptura folicular y liberacióndel óvulo. Además el moco cervical semantiene viscoso y escaso durante todoel ciclo, lo que diculta el ascenso de losespermatozoides al útero.

EficaciaEn uso habitual o rutinario , la probabilidadde embarazo es de 3 cada 100 mujeres enun año. O sea, de cada 100 mujeres usan-do el método, 97 completarán un año deuso sin embarazarse. La gran mayoría delos embarazos ocurren por uso inadecua-do, ya sea por atraso en la aplicación dela inyección u olvido de aplicar una dosis.

Cuando la usuaria recibe las inyeccionesen la fecha correcta, uso correcto o adecuado, la posibilidad de embarazarse esmuy baja (5 embarazos por cada 10.000mujeres en el primer año).

Al suspender el uso de inyectables men-suales, la fertilidad se recupera inmedia-tamente (Mansour et al, 2011). Despuésde interrumpir los inyectables mensuales,

la usuaria puede embarazarse en el pri-mer mes posterior a la suspensión delmétodo, a veces sin que ocurra ningunamenstruación. Si desea seguir evitando el

1.4. INYECTABLES MENSUALES COMBINADOS (IMC)



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embarazo, tiene que iniciar otro método loantes posible. Idealmente, la mujer debe-ría comenzar el uso del nuevo método elmismo día en que le correspondía aplicar-se una nueva inyección.


¿Quién puede usar los inyectablesmensuales?

Las listas que siguen se aplican igualmen-te para mujeres adultas y adolescentes.

Toda usuaria que, después de la orienta-ción, escoge usar inyectables mensuales

y tenga certeza razonable de que no estáembarazada puede usarlos, siempre que,no tenga alguna condición médica quehaga que el método no sea recomenda-ble en ese momento, de acuerdo a los cri-terios médicos de elegibilidad de la OMS(CME). Si la usuaria presenta cualquierade las condiciones listadas en el cuadroque sigue, clasicadas como categoría 4,no debe usar inyectables mensuales, por-

que su uso representa un riesgo inacep-table para la salud. Solo cuando no hayotra opción disponible, aceptable para lamujer y, el embarazo también representaun riesgo severo para la salud, se puedeaceptar su uso bajo control estricto.

Si la usuaria presenta alguna de las con-diciones listadas en el cuadro que sigue,clasicadas como categoría 3 en los CME

de la OMS, los inyectables mensuales noson el método de primera elección. Lasusuarias con alguna condición en la ca-tegoría 3 deben ser advertidas de que eluso de los inyectables mensuales repre-

senta un riesgo de salud, que haría recomendable que escoja otro método pael cual la condición de salud no sea ctegoría 3 o 4. Si la mujer insiste en usel método, porque las otras opciones n

son aceptables para ella, hay que advetirle que debe realizar controles médicofrecuentes.

En general, la presencia de dos condciones categoría 3 equivale casi siempa una categoría 4. Con dos condicione3, la decisión debe ser cuidadosamenevaluada.

Modo de usoLos inyectables mensuales se deben aministrar profundamente en el brazo o eel glúteo y no masajear después de la iyección. Las inyecciones subsecuentedeben ser indicarse cada 30 días con untolerancia de ± 7 días.

Explique a la usuaria que las inyeccionesubsecuentes deben ser administrada

cada 30 días y que puede venir hasta días antes o 7 días después y aún así recibir inyección, independientemente de fecha de la menstruación.

Informe que debe volver aunque hayapasado más de 7 días de la fecha. Si tienun atraso mayor de 7 días, debe abstenese de tener relaciones sexuales vaginaleo utilizar un método de respaldo has

7 días después de recibir la inyeccióPuede usar las píldoras anticonceptivade emergencia si tiene más de 7 días datraso y ha tenido relaciones sexuales sprotección en los últimos 5 días.



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CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 para Inyectable Mensual Combinado








Migraña sin aura mayor o igual a 35 años (para iniciar el uso)Migraña sin aura, menor a 35 años (para continuación del uso)






Hepatitis viral aguda (para iniciar el uso)

Adenoma hepático

Uso de lamotrigina

*categoría 2 / 3 se clasicó como 3

IMPORTANTE: Una usuaria puede iniciar el uso de Inyectables mensuales com-

binados, en cualquier momento que lo desee, siempre que exista una certezarazonable de que no está embarazada. Si no hay certeza, es recomendable usarun método de barrera o abstenerse de tener relaciones sexuales hasta la próximamenstruación, cuando podrá comenzar el uso de IMC.



Cuándo comenzar

Si la usuaria está menstruando espon-táneamente y recibe la inyección en losprimeros 7 días del ciclo, no necesitaningún método de respaldo. Si ya hanpasado más de 7 días del comienzo dela menstruación, puede comenzar los in-yectables mensuales, pero necesita un

método de respaldo durante los primeros7 días después de la administración delmétodo.

Si la usuaria está en amenorrea tambiénpuede comenzar en cualquier momentosi hay certeza razonable de que no estéembarazada pero debe usar un métodode respaldo, por ejemplo condón, o man-tenerse en abstinencia por siete días. Si

la amenorrea es por uso de inyectablestrimestrales puede administrarse la inyec-ción en la fecha que le correspondería lanueva inyección o sea, hasta 4 mesesdespués de la última dosis de la inyeccióntrimestral.

Si la usuaria utiliza como método anticon-ceptivo parche, anillo vaginal, DIU concobre, DIU con levonorgestrel o implantey desea cambiarse para los inyectablesmensuales debe de forma inmediata ala administración del inyectable, dejar deusar el método antes elegido. En caso deDIU o implantes, puede administrarse lainyección y retirarse el DIU o los implan-tes algunos días o semanas después. Noprecisa esperar su próxima menstruación.No hay necesidad de un método de res-paldo.

La usuaria puede comenzar los inyecta-bles mensuales inmediatamente despuésde un aborto espontaneo o provocado (in-cluso el mismo día).

Efectos beneficios y riesgos para lasalud

Son limitados los estudios a largo plazosobre los inyectables mensuales, pero losinvestigadores prevén que los beneciosy riesgos para la salud son similares a losde los AOC.

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”, explique que losIMC no protegen contra infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/Sida,explique lo que es y la importancia de la “doble protección” y estimule su uso.

IMPORTANTE: La inyección mensual no es un método de primera elección durantela lactancia y hasta los 6 meses del lactante (Categoría 3), dado que, existe la posibi-lidad de que disminuya la cantidad y calidad de la leche (WHO, 2010).



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Efectos Colaterales (algunasusuarias pueden manifestar)

Cambios en los patrones de genitorragia,incluyendo genitorragia más leve y de

menos días, irregular o infrecuente, pro-longado o amenorrea.

• Aumento de peso

• Cefaleas

• Mareos

• Sensibilidad mamaria.


• Explique que los efectos colateralesno son signos de enfermedad, la ma-yoría de mujeres no los presentan y,en general, desaparecen después dela tercera o cuarta inyección.

• Genitorragia irregular: Informe que noes infrecuente que las mujeres queutilizan los inyectables mensuales pre-senten genitorragia irregular. No es

perjudicial para la salud y, en general,se hace más leve o desaparece des-pués de unos pocos meses de uso.

Para un alivio modesto a corto plazo,puede probar con 400 mg de ibupro-feno 3 veces al día después de lascomidas durante 5 días u otros AINE,tomándolos desde que comience elsangrado irregular. Los AINE brindan

cierto alivio al sangrado irregular paimplantes, inyectables de progestinsola y DIU y también pueden ayudapara los inyectables mensuales.

Si la genitorragia irregular continúa

comienza después de varios meses dmenstruación normal o ausente: invesgue si hay alguna patología subyacenno relacionada con el uso del método.

• Sangrado profuso o prolongado (el doble de lo habitual o más de 8 días). Eplique que algunas mujeres que usainyectables mensuales presentan sagrado profuso o prolongado. Habitua

mente no es perjudicial para la saluddisminuye o se interrumpe después dunos pocos meses.

Puede probar con 400 mg de ibuprofen3 veces al día después de las comidadurante 5 días u otros AINE, comenzado cuando inicie el sangrado profuspara un alivio modesto a corto plazo.Para contribuir a prevenir la anemiindique la ingesta de comprimidos dhierro y dígale que es importante ingealimentos que contengan hierro (talecomo carne y ave, especialmente cane vacuna e hígado de pollo, pescadhortalizas de hoja verde, y legumbre(frijoles, tofu, lentejas y arvejas).Si el sangrado profuso o prolongado co

tinúa o comienza después de varios m

ses de menstruación normal o ausent

IMPORTANTE: La orientación sobre las alteraciones de las características delsangrado y otros efectos colaterales es fundamental para la satisfacción de lasusuarias con el método.



investigue si hay alguna patología subya-

cente no relacionada con el uso del mé-

todo y valore la continuidad del método

• Amenorrea: explique que hay algunasusuarias de inyectables mensualesque dejan de tener menstruación, yque esto no es nocivo.

• Aumento de peso: evalúe la dieta y há-bitos (sedentarismo). Oriente.

• Cefaleas no migrañosas: Sugiera ibu-profeno (200-400 mg cada 6 horas),paracetamol (500 mg cada 6 horas),ácido acetilsalicílico (500 mg cada 6

horas) u otro analgésico. Las cefaleasque empeoran o que aparecen más amenudo durante el uso de los inyecta-bles deben ser evaluadas.

• Sensibilidad mamaria: recomiéndeleel uso de un sostén o corpiño rme, in-cluso para actividades intensas o paradormir. Sugiera ibuprofeno (200-400mg cada 6 horas), paracetamol (500mg cada 6 horas), ácido acetilsalicílico(500 mg cada 6 horas) u otro analgési-co. Considere medicamentos disponi-bles localmente.



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1.5. INYECTABLES SOLO DE PROGESTÁGENO

Definición

Los inyectables solo de progestágeno con-

tienen, un progestágeno (150 mg de ace-tato de medroxiprogesterona (AMPD) o200 mg de enantato de noretisterona (EN-NET)) capaz de producir un efecto similara la hormona natural progesterona. Se ad-ministra mediante inyección intramuscular.


La hormona se libera lentamente en el u- jo sanguíneo, alcanzando un nivel que, sinimpedir completamente el crecimiento ovu-lar, bloquea el pico de LH pre-ovulatorio, loque inhibe la ruptura folicular y liberacióndel óvulo. Además el nivel sanguíneo dela hormona, se mantiene constante, provo-cando en el moco cervical un aumento enla viscosidad y una disminución de la canti-dad durante todo el ciclo, lo que diculta elascenso de los espermatozoides al útero.

La formulación más utilizada en el mundoy en Latinoamérica, es el AMPD, que seusa cada 3 meses, por lo cual es cono-cido como inyección trimestral. El AMPDestá registrado en Uruguay, pero no estádisponible en el sistema de salud.

Eficacia

Con uso del método adecuado o correcto ,

en donde se asegura la administraron delas inyecciones en las fechas indicadas, laprobabilidad de embarazo es de menos de1% en estudios realizados, durante el pri-mer año de uso, en grupos de mujeres que

utilizan inyectables solo de progestágeno de cada 1000 mujeres). Con uso del métodhabitual o rutinario , en donde la administrción de los inyectables no haya respetadlas fechas con exactitud, la probabilidad dembarazo es del 3 %, en estudios realizdos, durante el primer año de uso, en grupde mujeres que utilizan inyectables solo dprogestágeno (3 de cada 100 mujeres).

Las usuarias que dejan de utilizar la AMPse demoran, en promedio, aproximadmente 4 meses más en embarazarse qu

las que utilizaron otros métodos hormonles. Esto signica que se embarazan, epromedio, 10 meses después de su últiminyección. La mujer no debería preocuparssi no se ha embarazado incluso 12 mesedespués de dejar de usarlas. Es importanadvertir que, posterior a la última inyecciópodría embarazarse antes de haber tenidalguna menstruación. Por esta razón se r

comienda a aquellas mujeres que deseacontinuar evitando el embarazo, que comiencen el uso de otro método en la fechque le correspondería aplicarse nuevamete el método, sin esperar tener una mentruación posterior a la última inyección.


¿Quién puede usar los inyectablessolo de progestágeno?

Las listas que siguen se aplican igualmete para mujeres adultas y adolescentes.

Toda mujer que, después de la orientacióescoge usar inyectables solo de progest



Si la usuaria presenta alguna de las con-diciones listadas en el cuadro que sigue,clasicadas como categoría 3 en los CMEde la OMS, los inyectables solo de proges-tágeno no son el método de primera elec-ción. Las mujeres con alguna condición enla categoría 3 deben ser advertidas de queel uso de los inyectables solo de progestá-geno representa un riesgo de salud que ha-

ría recomendable que escoja otro métodopara el cual la condición de salud no seacategoría 3 o 4. Si la mujer insiste en usar elmétodo, porque las otras opciones no sonaceptables para ella, hay que advertirle quedebe realizar controles médicos frecuentes.

En general, la presencia de dos condi-

ciones categoría 3 equivale casi siemprea una categoría 4. Con dos condiciones3, la decisión debe ser cuidadosamenteevaluada.

Modo de uso:

La inyección solo de progestágeno sedebe administrar profundamente en el bra-zo o en el glúteo y no masajear después

de la inyección. Las inyecciones subse-cuentes deben ser administradas cada 3meses con una tolerancia de ± 4 semanas.

Explique a la usuaria que las inyeccionessubsecuentes deben ser colocadas cada3 meses y que puede concurrir hasta 4

geno y hay certeza razonable de que noestá embarazada puede usarlos, desdeque no tenga alguna condición médica quehaga que el método no sea recomendableen ese momento, de acuerdo a los criterios

médicos de elegibilidad de la OMS (CME).Si la mujer presenta alguna de las con-diciones listadas en el cuadro que sigue,

clasicada como categoría 4, no debe usarinyectables solo de progestágeno, porquesu uso representa un riesgo inaceptablepara la salud. Solo si no hubiese otra op-ción disponible que sea aceptable y emba-

razarse también represente un riesgo in-aceptable para la salud, se podría aceptarsu uso bajo control estricto.

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 4 para Inyectables solo de Progestágeno


IMPORTANTE: Una mujer puede iniciar el uso de inyectables solo de progestágenoen cualquier momento que lo desee, siempre que exista una certeza razonable deque no está embarazada. Si no hay certeza, es recomendable usar un método debarrera o abstenerse de tener relaciones sexuales hasta la próxima menstruación,cuando se podrá comenzar el uso del Inyectable solo de progestágeno.



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semanas antes o 4 semanas después yaún así recibir la inyección.

Informe, que debe volver aunque hayanpasado más de 4 semanas de la fecha en

que debería haberse aplicado la inyección.Si tiene una ausencia mayor a 4 semanasdel período menstrual, debe abstenerse detener relaciones sexuales o utilizar un mé-todo de respaldo hasta 7 días después de

recibir la inyección. Explíquele que puedusar las píldoras anticonceptivas de emegencia si tiene más de 4 semanas de rtraso menstrual y ha tenido relaciones s

xuales sin protección en los últimos 5 díaCuándo comenzar:

Si la usuaria está menstruando espontneamente y recibe la inyección en los p

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 para Inyectables solo de Progestágeno


Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar actual


Historia de o accidente vascular cerebral actual.


Lupus eritematoso sistémico con trombocitopenia severa (para iniciar el uso)

Migraña con aura a cualquier edad (para continuación el uso)

Múltiples factores de riesgo cardiovascular (con asociación al menos de 2: edadmayor de 35 años, hipertensión, obesidad, dislipemia, diabetes, tabaquismo)

Hipertensión arterial mayor o igual 160/100



Sangrado vaginal sin diagnóstico


Diabetes mayor o igual de 20 años de evolución o con daño vascularAdenoma hepato-celular

Hepatoma maligno



meros 7 días del ciclo, no necesita ningúnmétodo de respaldo. Si ya han pasadomás de 7 días del comienzo de la mens-truación, puede comenzar los inyectablessolo de progestágeno, pero necesita un

método de respaldo durante los primeros7 días después de colocarse la inyección.

Si la usuaria está en amenorrea tambiénpuede comenzar en cualquier momentosi hay certeza razonable de que no estéembarazada pero debe usar un métodode respaldo, por ejemplo condón, o man-tenerse en abstinencia por siete días. Si laamenorrea es por uso de inyectables men-

suales puede administrarse la inyecciónen la fecha que le correspondería la nuevainyección o sea, hasta 30 días de la últimadosis de la inyección mensual (±7días).

Si la usuaria utiliza como método parche,anillo, DIU con cobre, DIU con levonorges-trel o implante y desea cambiarse para losinyectables solo de progestágeno puedeaplicarse la inyección inmediatamente y

dejar de usar el método que estaba usan-do. No precisa esperar su próxima mens-truación. No hay necesidad de un métodode respaldo. Si no hay condiciones de re-tirar el DIU o los implantes, puede igualadministrarse la inyección y retirar el otrométodo días o semanas después.

Efectos beneficiosos conocidospara la salud

• Reducen el riesgo de: cáncer endome-trial y miomas uterinos.

• Puede reducir el riesgo de: Enferme-dad inamatoria pélvica, anemia pordeciencia de hierro, reduce la fre-cuencia de crisis de anemia falciformey la sintomatología en endometriosis.

Efectos colaterales y riesgos(algunas usuarias puedenmanifestar)

• Cambios en los patrones de genitorra-gia: en los 3 primeros meses, irregular oprolongada. Al año amenorrea, genito-rragia infrecuente o irregular. En usua-rias del método por más de 2 años, seevidencia una probabilidad de 68% deestar en amenorrea (London, 1993).

• Aumento de peso: las mujeres que uti-

lizan AMPD aumentan en promedio de

1-2 kg al año (en especial en los primeros

dos años de uso). Parte del incrementode peso puede ser el aumento que se

ve habitualmente en las personas al au-

mentar la edad. Algunas mujeres, en par-

ticular las adolescentes con sobrepeso,

pueden aumentar más de 1-2 kg al año.

El aumento de peso no es una constante,

algunas usuarias de inyectables solo de

IMPORTANTE: El MSP, promueve la “doble protección”. Explique que los inyecta-bles solo de progestágeno no protegen contra infecciones de transmisión sexual,incluyendo VIH/Sida, asesore sobre la importancia de la “doble protección” y es-timule su uso.



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progestágeno pierden peso o no experi-

mentan ningún cambio signifcativo.

• Cefaleas

• Mareos

• Distensión y molestia abdominal


• Otro posible cambio físico: Pérdida de

densidad ósea. El uso de AMPD redu-

ce la densidad ósea. Sin embargo, lasinvestigaciones no han encontrado que

las usuarias de AMPD de ninguna edad

sean más proclives a tener más fracturas

óseas. Entre mujeres adultas que deja-

ron de usar AMPD como anticonceptivo

la densidad ósea es similar a la de las

mujeres que nunca la usaron después

de 2 o 3 años. Entre las adolescentes

no resulta claro si la pérdida de densidad

ósea les impide alcanzar su pico poten-cial de masa ósea. (WHO, 2007).

• Disminución de la libido: no hay eviden-cia de que haya algún cambio en el de-

seo sexual atribuible al uso de AMPD(Wanyonyi, Stones and Sequeira, 2011

Orientación y manejo de los efectoscolaterales:

• Brinde asesoramiento acerca de loefectos colaterales, explique que nson signos de enfermedad, la mayorde las mujeres no los presenta y, e

general, desaparecen en los primeromeses de usar los inyectables solo dprogestágeno.

• Amenorrea: explique que la mayorde las mujeres que utilizan inyectbles solo de progestágeno dejan dtener menstruación y, que esto no enocivo. La fertilidad no se ve alteradLa sangre no se acumula en su cue

po (algunas mujeres no solo aceptano menstruar, sino que consideran amenorrea como un factor positivo esu evaluación del método).

Nueva formulación de AMPD: Se ha desarrollado una formulación de AMPDespecícamente para inyección subcutánea. La dosis de hormonas de la nuevaformulación subcutánea (AMPD-SC) es 30% menor a la de la AMPD formuladapara inyección en el músculo, 104 mg en lugar de 150 mg. De esta manera, puede

provocar menos efectos colaterales, como aumento de peso. La ecacia anticon-ceptiva es similar. Al igual que las usuarias de AMPD, las usuarias de AMPD-SCreciben una inyección cada 3 meses.

La AMPD-SC estará disponible en jeringas precargadas, incluyendo el sistema Unijectde uso único. Estas jeringas precargadas tendrán agujas cortas especiales, pensadaspara el uso subcutáneo, y permiten que la mujer se administre la inyección. La AM-PD-SC fue aprobada por la United States Food and Drug Administration en diciembrede 2004, desde entonces, también ha sido aprobada en el Reino Unido.




• Genitorragia irregular: informe que noes infrecuente que las mujeres queutilizan los inyectables solo de proges-tágeno presenten genitorragia irregu-lar. No es perjudicial y, en general, sehace más leve o desaparece despuésde unos pocos meses de uso. A cor-to plazo, para aliviar molestias, puedeprobar con 400 mg de ibuprofeno 3veces al día después de las comidasdurante 5 días o 500mg de ácido me-fenámico 2 veces al día, tomándolosdesde que comience el sangrado irre-gular.Si la genitorragia irregular continúa ocomienza después de varios mesesde menstruación normal o ausente, ose sospecha de alguna patología, in-

vestigue causas subyacentes no rela-cionadas con el uso del método.

• Genitorragia profusa o prolongada (eldoble de lo habitual o más de 8 días):informe que algunas mujeres que usaninyectables solo de progestágeno pre-sentan genitorragia profusa o prolon-gada. Habitualmente no es dañina ydisminuye o se interrumpe después deunos pocos meses.Se puede reducir la genitorragia, utili-zando (de a uno por vez):

- Anticonceptivos orales combinados(AOC), tomando una píldora diaria por

21 días, comenzando cuando empieceel sangrado profuso.- 50 mcg de etinil-estradiol diarios por21 días, comenzando cuando empiecela misma.Si la genitorragia pasa a ser una ame-naza a la salud, o si la usuaria lo de-sea, ayúdela a elegir otro método.Para ayudar a evitar la anemia, sugie-ra la ingesta de comprimidos de hierroy dígale que es importante ingerir ali-mentos que lo contengan (tales comocarnes y aves, especialmente carnevacuna e hígado de pollo, pescado,hortalizas de hoja verde y legumbres(frijoles, tofu, lentejas y arvejas).

Si la genitorragia profusa o prolonga-da continúa o comienza después de

varios meses de menstruación normalo ausente, o se sospecha de algunapatología, investigue causas subya-centes no relacionadas con el uso delmétodo.

• Aumento de peso: revise la dieta y há-bito. Oriente.

• Cefaleas comunes (no migrañosas),sugiera: ibuprofeno (200-400 mg), pa-racetamol (325-1000 mg), ácido acetilsalicílico (500 mg) u otro analgésico.

Las cefaleas que empeoran o queaparezcan con el uso de los inyecta-bles deben ser evaluadas.



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• Mareos: considere medicamentos dis-ponibles localmente.• Distensión y molestia abdominal: con-

sidere medicamentos disponibles lo-calmente.

• Cambios de humor o deseo sexual:pregúntele sobre cambios en su vida

que pudieran afectar su humor o sdeseo sexual, incluyendo cambios esu relación de pareja. Brinde asesoramiento si corresponde.Las usuarias con cambios serios en el h

mor, tales como depresión mayor, debe

ser derivadas para una correcta atenció

IMPORTANTE: ante genitorragia por AMPD no está indicado realizar legrado he-mostático

AMPD y osteoporosis:

Conclusiones de una consulta técnica de la OMS sobre AMPD y osteoporosis,realizada 20 y 21 de junio de 2005 publicada en 2007 (disponible en el sitioweb de la OMS).

La salud ósea es inuenciada por muchos factores, incluyendo, entre otros,embarazos, lactación y uso de anticonceptivos hormonales. El uso de AMPD seha asociado en varios estudios a una disminución de la densidad ósea en mujeresque ya alcanzaron el pico de masa ósea e intereren en la mineralización ósea enmujeres que aún no han llegado al pico de mineralización. Al suspender el uso, ladensidad ósea se recupera, excepto en las mujeres después de la menopausia.No hay evidencias de que el uso de AMPD en la adolescencia pueda interferir en

alcanzar un nivel normal de mineralización ósea después de dejar de usarla.

Recomendaciones:

En lo que se reere a metabolismo óseo:

• AMPD puede usarse sin restricciones, por tiempo indeterminado en mujeresentre 18 y 45 años de edad.

• En adolescentes, de la menarquía a los 18 años, y mujeres de más de 45 años, lasventajas de usarla generalmente sobrepasan los riesgos potenciales. Por eso semantuvo la categoría 2 en los criterios médicos de elegibilidad para estos grupos deedad. La duración del uso en estos grupos de edad debe ser evaluada caso a caso.

• No hay restricciones al uso de otros métodos hormonales, combinados o solode progestágeno, por causa del metabolismo óseo.

Las recomendaciones de este grupo de consulta se reejan en los criteriosmédicos de elegibilidad, OMS, versión 2010.



1.6. IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS SUBDÉRMICOS

Definición

Son pequeños cilindros o cápsulas de

plástico, cada uno del tamaño de un fós-foro, que liberan una progestina, el levo-nogestrel o etonogestrel, formas sintéti-cas de la progesterona natural producidapor el organismo de la mujer. No con-tienen estrógeno, por lo que se puedenutilizar durante la lactancia y en usuariasa quienes no se les recomienda métodoscon estrógeno.

Mecanismo de acciónLa hormona se libera lentamente en elujo sanguíneo alcanzando un nivel que,sin impedir el crecimiento ovular, bloqueael pico de LH preovulatorio, lo que inhibela ruptura folicular y liberación del óvulo.Además el moco cervical se mantiene vis-coso y escaso durante todo el ciclo, lo quediculta el ascenso de los espermatozoi-

des al útero.Hay varios tipos de implantes:

• Jadelle®: 2 cilindros, ecaz durante 5años

• Implanon®: 1 cilindro, ecaz durante 3años (hay estudios en curso para eva-luar la duración hasta 4 años)

• Norplant®: 6 cápsulas, la etiqueta in-dica 5 años de uso. (hay estudios degran tamaño que han encontrado quesu ecacia dura 7 años).

• Sinoplant®: 2 cilindros, ecaz durante5 años

La información de este capítulo se aplicaespecicamente a Jadelle: cada implantecontiene 75 mg de levonorgestrel.

Eficacia

Se trata de uno de los métodos mas eca-ces y de mayor duración: la probabilidadde embarazo es de menos de 1 embarazocada 100 mujeres que utilizan los implan-tes el primer año (5 por 10.000 mujeres).Esto signica que 9.995 de cada 10.000mujeres que utilizan implantes no que-

darán embarazadas.

Se mantiene un pequeño riesgo de em-barazo mas allá del primer año de uso ycontinúa mientras que la mujer está uti-lizando implantes. Sin embargo, Jadellecomienza a perder ecacia antes en lasmujeres de más peso: para mujeres quepesan 80 kg o más, Jadelle pierde e-cacia después de 4 años de uso. En los

estudios, la tasa de embarazos fue de 6por 100 en el quinto año de uso. Estasmujeres deberían recambiar sus implant-es luego de 4 años.

No hay demora para recuperación de lafertilidad después de retirar los implantes.


¿Quién puede usar los implantes?

Las listas que siguen se aplican igualmen-te para mujeres adultas y adolescentes.

Toda mujer que, después de la orienta-ción, escoge usar implantes y hay certeza



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Si la usuaria presenta alguna de las condi-ciones listadas en el cuadro que sigue, cla-sicadas como categoría 3 en los CME dela OMS, los implantes no son el método deprimera elección. Las usuarias con algunacondición en la categoría 3 deben ser ad-vertidas de que el uso de los implantes re-presenta un riesgo para la salud, que haríarecomendable que escoja otro método parael cual la condición de salud no sea cate-

goría 3 o 4. Si la mujer insiste en usar elmétodo, porque las otras opciones no sonaceptables para ella, hay que advertirle quedebe realizar controles médicos frecuentes.

En general, la presencia de dos condi-ciones categoría 3 equivale casi siempre

a una categoría 4. Con dos condicione3, la decisión debe ser cuidadosamenevaluada.

Modo de uso

Para aprender a insertar y extraer loimplantes se necesita entrenamiento práctica bajo supervisión directa. Por tanto, esta descripción es un resumen no incluye instrucciones detalladas. L

inserción de los implantes habitualmenlleva unos pocos minutos pero algunaveces puede llevar más, dependiendo dla habilidad del proveedor. Las complicciones son raras y también dependen dla destreza del proveedor.

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 4 para Implantes Anticonceptivos Subdérmicos


razonable de que no está embarazadapuede usarlos, siempre que no tenga al-guna condición médica que haga que elmétodo no sea recomendable en ese mo-mento, de acuerdo a los criterios médicos

de elegibilidad de la OMS (CME). Si lamujer presenta la condición listada en el

cuadro que sigue, clasicada como categoría 4, no debe usar implantes, porqusu uso representa un riesgo inaceptabpara la salud. Solo si no hay otra opciódisponible y embarazarse también repr

sente un riesgo inaceptable para la saluse puede usar bajo control estricto.

IMPORTANTE: Una mujer puede iniciar el uso de implantes en cualquier mo-mento que lo desee, siempre que exista una certeza razonable de que no estáembarazada. Si no hay certeza, es recomendable usar un método de barrera oabstenerse de tener relaciones sexuales hasta la próxima menstruación, cuandose podrá comenzar el uso de implantes.



CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 paraImplantes antoconcetivos subdérmicos.

Posparto menos de 6 semanas amamantandoTrombosis venosa profunda/embolia pulmonar actual

Historia de o enfermedad cardíaca isquémica actual (para continuación su uso)

Historia de o accidente vascular cerebral actual (para continuar su uso)


Migraña con aura a cualquier edad (para continuación el uso)


Genitorragia sin diagnóstico


Adenoma hepato-celular

Hepatoma maligno

Inserción de los Implantes

1. El procedimiento debe de ser reali-

zado en adecuadas condiciones deasepsia.

2. Se pude administrar un anestésico lo-cal bajo la piel del área de inserción(brazo) para evitar el dolor mientras serealiza el procedimeinto.

3. Luego de la administración del anesté-sico local, se realiza una pequeña inci-sión en la piel en el interior de la partesuperior del brazo.

4. Se insertan dos implantes justo debajode la piel. La usuaria puede sentir sen-sación de presión o tracción.

5. Después de insertar los implantes, secierra la incisión con un vendaje adhe-

sivo. No hay ncesidad de realizar sutu-ras. Se cubre la incisión y se envuelveel brazo con una gasa.

Remoción de los Implantes

1. El procedimiento debe de realizarseen adecuadas condiciones de asepsia.

2. Se pude administrar un anestésico lo-cal bajo la piel del área de remoción

(brazo) para evitar el dolor mientras serealiza el procedimeinto.

3. El proveedor hace una pequeña inci-sión en la piel del interior, de la parte



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superior del brazo, cerca del sitio deinserción.

4. Para retirar el implente se puede utili-

zar un instrumento (pinza). La usuariapuede tener una sensación de trac-ción, dolor leve, o ardor durante el pro-cedimiento y en los dias posteriores.

5. La incisión se cierra con un vendajeadhesivo. No hay necesidad de reali-zar suturas. Se puede colocar un ven-daje elástico por encima del vendajeadhesivo, aplicando una presión sua-

ve durante 2 o 3 días para disminuir lahinchazón.

6. Si una usuaria solicita implantes nue-vos, éstos serán colocados por enci-ma o por debajo del sitio de inserciónde los previos o en el otro brazo.

Cuándo comenzar

Si la usuaria está amamantando y no

menstrúa puede comenzar en cualquiermomento entre 4 - 6 semanas y 6 mesespostparto. No necesita ningún métodode respaldo. Si tiene más de 6 mesespostparto puede insertarse en cualqui-

er momento el implante, si hay certezrazonable de que no está embarazadNecesita un método de respaldo para lo

primeros 7 días post inserción.Si la usuaria no está amamantando, y cusa menos de 4 semanas post parto puedinsertarse los implantes en cualquier mmento. No necesita un método de respado.

Si la usuaria está menstruando espontáeamente y comienza el uso en los primeros 7 días del ciclo, no necesita ningú

método de respaldo. Si ya han pasadmás de 7 días del comienzo de la menstruación, puede insertarse los implantepero necesita un método de respaldo polos primeros 7 días de la inserción.

Si la usuaria está en amenorrea tambiépuede comenzar en cualquier momensi hay certeza razonable de que no esembarazada, pero debe usar un métod

de respaldo, por ejemplo condón, o matenerse en abstinencia por 7 días.

Si la usuaria utiliza como método anticoceptivo píldora combinada, píldora sode progestágeno, parche, anillo, DIU co

IMPLANON: Implante que contiene 68 mg de etonogestel cristalino, en un cilindrode plástico de 4 cm de largo y 2 mm de diámetro. La tasa de liberación “in vitro” deeste implante es de aproximadamente 60-70 mcg/día de etonogestrel en las se-manas 5 y 6, disminuyendo para aproximadamente 35-45 mcg/día al n del primeraño, 30-40 mcg/día al n del segundo año y 25-30 mcg/día al n del tercer año.

Implanon se inserta con un aplicador hecho especialmente para tales efectossimilar a una jeringa. No necesita incisión de la piel.



IMPORTANTE: Los proveedores no deben rechazar o demorarse cuando unamujer solicite que se le extraigan los implantes, por la razón que sea, ya seapersonal o médica. El personal debe comprender y recordar que no se la debepresionar o forzar a seguir usando los implantes, si la usuaria no lo desea.

IMPORTANTE: El MSP promueve la “doble protección”. Explique que los implan-tes no protegen contra infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/Sida,asesore sobre la importancia de la “doble protección” y estimule su uso.

cobre o DIU con levonorgestrel y deseacambiarse para el implante debe comen-zar inmediatamente. No precisa esperarsu próxima menstruación. No hay necesi-dad de un método de respaldo. Si estádejando los inyectables, debe insertaselos implantes cuando le corresponderíarecibir la repetición de la inyección.

Orientación a las usuarias:

• Explique que el área de inserción debepermanecer seca durante 4 días. Pue-de quitarse la venda elástica o la gasadespués de 2 días y el vendaje adhe-sivo después de 5 días.

• Luego de terminado el efecto anestési-co, le dolerá el brazo unos pocos días.

Puede también tener hinchazón y equí-mosis en el sitio de inserción. Esto escomún y desaparece sin tratamiento.

• Dígale que vuelva a la consulta antes deque los implantes comiencen a perderecacia (para extracción o sustitución).

• Explíquele que puede volver en cual-quier momento y también si tiene do-

lor, calor, secreción purulenta, o ruboren el sitio de inserción que empeorao que no desaparece, o que visualizeque el cilindro se está saliendo. Tam-bién debe volver si ha aumentadomucho de peso. Esto puede reducir eltiempo de ecacia máximo de sus im-plantes.

Efectos beneficiosos conocidos parala salud

• Reducen el riesgo de enfermedad in-amatoria pélvica.

• Puede reducir el riesgo de anemia pordeciencia de hierro.

Efectos colaterales y riesgo (algunasusuarias pueden manifestar)

• Cambios en los patrones de genitorra-gia, en los primeros meses, sangradomás escaso y de menor duración, irre-gular o que dura más de 8 días, infre-cuente o amenorrea. Al año, sangradomás escaso y de menor duración, in-frecuente o irregular.



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• Cefaleas

• Dolor abdominal

• Acné (puede mejorar o empeorar)

• Cambios de peso

• Sensibilidad mamaria• Mareos


• Aumento del tamaño de los folículosováricos (quistes foliculares)

• Infrecuente:

• Infección en el sitio de inserción: lamayoría de las infecciones se presen-tan dentro de los primeros 2 meses dela inserción.

• Remoción difícil: es raro, si se inser-tó correctamente y el proveedor tienepráctica para retirarlo.

Raro:

• Expulsión del implante: ocurren en losprimeros 4 meses después de la inser-ción.


• Brinde asesoramiento acerca de losefectos colaterales, explique que noson signos de enfermedad, la mayoríade las mujeres no los presenta y, engeneral, desaparecen en los primerosmeses de usar los implantes

• Genitorragia irregular: explique que noes infrecuente que las usuarias de im-plantes presenten genitorragia irregu-lar. No es perjudicial y, en general, sehace más leve o desaparece después

de unos pocos meses de uso. Paun alivio modesto a corto plazo, pude probar con 400 mg de ibuprofeno veces al día después de las comidadurante 5 días u o 500 mg de ácid

mefenámico 2 veces al día, tomándolos siempre que comience el sangradirregular.Si el sangrado irregular continúa o comienza después de varios meses dmenstruación normal o ausente, ivestigue si hay alguna patología suyacente no relacionada con el uso dmétodo.

• Sangrado profuso o prolongado (doble de lo habitual o más de 8 díasExplique que algunas usuarias de implantes presentan sangrado profuso prolongado. Habitualmente no es dñino y disminuye o se interrumpe depués de unos pocos meses.

Se puede obtener un alivio modestobreve probando (de a uno por vez):

-Anticonceptivos orales combinado(AOC), tomando una píldora diaria po21 días, comenzando cuando empiecel sangrado profuso.-50 μg de etinil-estradiol diarios por 2días, comenzando cuando empiece sangrado profuso.

Si el sangrado pasa a ser una amenza para la salud, o si la mujer lo deseayúdela a elegir otro método. Mientra

tanto, puede tomar etinil-estradiol o pdora combinada como se indica arribpara ayudar a reducir la genitorragia.

Para prevenir la anemia, indique la igesta de comprimidos de hierro y d




gale que es importante ingerir alimen-tos que contengan hierro (tales comocarnes, especialmente carne vacunae hígado de pollo, pescado, hortalizasde hoja verde, y legumbres (frijoles,tofu, lentejas y arvejas).Si el sangrado profuso o prolongadocontinúa o comienza después de va-rios meses de menstruación normal o

ausente, investigue patologías subya-centes no relacionadas con el uso delmétodo.

• Amenorrea: informe que la mayoría delas mujeres que utilizan implantes dejan de tener menstruación, y que estono es nocivo.

• Cefaleas comunes (no migrañosas):sugiera ibuprofeno (200-400 mg),

paracetamol (325-1000mg), ácidoacetilsalicílico (500mg), u otro anal-gésico. Las cefaleas que empeoran oque aparezcan con el uso de los im-plantes deben ser evaluadas.

• Dolor abdominal leve: sugiera ibupro-feno (200-400 mg), paracetamol (325-1000 mg), ácido acetilsalicílico (500mg) u otro analgésico. Considere me-

dicamentos disponibles localmente.• Alteraciones de peso: revise la dieta yhábito. Oriente.

• Acné: si la usuaria quiere interrumpirel uso de los implantes debido a acné,

puede considerar pasarse a anticon-ceptivos orales combinados. El acnéde muchas mujeres mejora con el usode anticonceptivos orales combina-dos. Considere medicamentos dispo-nibles localmente.

• Sensibilidad mamaria: recomiende eluso de un sostén o corpiño rme, in-cluso para actividades intensas o paradormir. Sugiera ibuprofeno (200-400mg cada 6 horas), paracetamol (500mg cada 6 horas), ácido acetilsalicílico(500 mg cada 6 horas), u otro analgé-sico. Considere medicamentos dispo-nibles localmente.

• Cambios de humor o cambios del de-seo sexual: investigue sobre cambiosen su vida que pudieran afectar su

humor o su deseo sexual, incluyendocambios en su relación de pareja. Brin-de apoyo si corresponde. Las usuariascon cambios serios en el humor, talescomo depresión mayor, deben ser de-rivadas para una correcta atención.

• Náuseas o mareos: considere medica-mentos disponibles localmente.

• Dolor después de la inserción o extrac-

ción: para el dolor después de la in-serción, evalúe si el vendaje o la gasaen el brazo no estén demasiado ajus-tados. Coloque un nuevo vendaje enel brazo y aconséjele que evite apretar



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el sitio unos pocos días. Indique si co-rresponde, ibuprofeno (200–400 mg),paracetamol (325–1000 mg), ácidoacetilsalicílico (500mg), u otro analgé-sico.

• Infección en el sitio de inserción (ru-bor, calor, dolor, secreción purulenta)

-No retire los implantes.-Limpie el área infectada con agua y jabón o antiséptico.-Administre antibióticos por vía oraldurante 7 a 10 días.-Pida a la usuaria que vuelva despuésde terminar los antibióticos, si la in-

fección no ha desaparecido. En dichocaso retire los implantes o derive a lapaciente para su extracción.-A menudo la expulsión total o parcialsigue a la infección. Solicite a la usua-ria que vuelva si nota que se está sa-liendo el implante.

• Abscesos: -Limpie el área con antiséptico.

-Abra (incisión) y drene el absceso.-Evalue si requiere retirar los implante

-Trate la herida.

-Administre antibióticos por vía ordurante 7 a 10 días.-Solicite a la usuaria que vuelva depués de completar los antibióticos presenta calor, rubor, dolor, o drenade la herida. Si hay infección cuandvuelve, retire los implantes o derive la usuaria para su extracción.

• Expulsión (cuando uno o más impla

tes comienzan a salirse del brazo) -Raro: habitualmente ocurre dentro d

los primeros meses de inserción o en co

cidencia con un proceso infección local

-Si no hay infección, reemplace el cilidro expulsado a través de una nuevincisión cerca de los otros cilindros derive a la usuaria para su reemplaz



Definición

Es un anillo de plástico exible y transpa-

rente, que se coloca en la vagina. El diá-metro externo del anillo es de 54 mm yel diámetro de sección 4 mm. Cada anillocontiene 2,7 mg de etinil-estradiol (EE) y11,7 mg de etonogestel (ENG) que son li-berados de forma continua, a una tasa de15 mcg de EE y 120 mcg de ENG al día,durante las tres semanas que permaneceen la vagina.


Su efecto anticonceptivo se debe a la in-hibición de la ovulación. Las hormonassintéticas alcanzan un nivel sanguíneoque, sin impedir el crecimiento ovular,bloquean el pico de LH pre-ovulatorio, loque inhibe la ruptura folicular y liberacióndel óvulo. Además el moco cervical semantiene viscoso y escaso durante todoel ciclo, lo que diculta la entrada de losespermatozoides al útero.

Eficacia

La ecacia depende de la usuaria. El ma-yor riesgo de embarazo es que la mujerse atrase en colocar un nuevo anillo, osea, descansar más de siete días.

El anillo vaginal combinado es nuevo y sedispone de investigación limitada sobresu ecacia. Hasta la fecha la probabilidadde embarazo es de 3 por 1.000 muje-res en el primer año en uso adecuado o

correcto y de 8 por 100 mujeres en usohabitual o rutinario , aunque las tasas deecacia en los ensayos clínicos sugieranque el anillo puede ser más ecaz que losanticonceptivos orales combinados.

No hay retraso de la recuperación de lafertilidad después de dejar de usar el ani-llo vaginal.

Criterios Médicos de Elegibilidad

¿Quién puede usar el anillo vaginal

combinado?Las listas que siguen se aplican igualmen-te para mujeres adultas y adolescentes.

Aunque no existe evidencia completa, seha concluido por parte del grupo técnicode la OMS, que la evidencia disponiblepara los AOC es aplicable para el anillovaginal, en consecuencia comparten losmismos criterios médicos de elegibilidad.

Toda usuaria que, después de la orienta-ción, escoge usar el anillo y hay certezarazonable de que no está embarazadapuede usarlo, desde que no tenga algunacondición médica que haga que el méto-do no sea recomendable en ese momen-to, de acuerdo a los criterios médicos deelegibilidad de la OMS (CME). Si la mujerpresenta cualquiera de las condiciones

listadas en el cuadro que sigue, clasi-cadas como categoría 4 no debe usar elanillo, porque su uso representa un ries-go inaceptable para la salud. Solo si nohay otra opción disponible aceptable y el

1.7. ANILLO VAGINAL COMBINADO



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CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 4 para Anillo Vaginal Combinado



35 años o más y fumadora de 15 cigarrillos o más














Hepatoma maligno

Historia de, o TVP/embolia pulmonar actual con o sin tratamientoDiabetes mayor o igual de 20 años de evolución o con daño vascular *





riesgo de embarazarse también es alto sepuede aceptar su uso bajo control médicoestricto.

Si la usuaria presenta alguna de las condi-ciones listadas en el cuadro que sigue, cla-sicadas como categoría 3 en los CME dela OMS, el anillo vaginal no es el métodode primera elección. Las mujeres con algu-

na condición en la categoría 3 deben seradvertidas de que el uso del anillo repre-senta un riesgo de salud, que sería reco-mendable que escoja otro método para el

cual la condición de salud no sea categoría3 o 4. Si la mujer insiste en usar el método,porque las otras opciones no son acepta-bles para ella, hay que advertirle que deberealizar controles médicos frecuentes.

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 para Anillo Vaginal Combinado








Migraña sin aura mayor o igual a 35 años (para iniciar el uso)Migraña sin aura, 35 años (para continuación del uso)



Colestasis con uso previo de AOC



Uso de anticonvulsivantes (fenitoína, primidona, carbamazepina, lamotrigina)

Uso de rifampicinas

*categoría 2/3 se clasicó como 3



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Modo de Uso

Asesore sobre cómo insertar el anillo: en

la posición que le quede más cómoda, lausuaria debe apretar los lados opuestosdel anillo, colocándolo completamentedentro de la vagina, profundamente.

El anillo debe mantenerse colocado todoel tiempo, durante 3 semanas.

Al nal de la tercera semana el anillo debeser retirado. Para hacerlo, debe engan-charlo con su dedo índice, o apretarlo en-

tre su índice y el dedo medio y tirar haciafuera. En la cuarta semana la usuaria nodebe usar el anillo, al término de la mismase debe colocar uno nuevo (nunca pasarmás de 7 días sin anillo).

Si la usuaria lo desea, puede retirar el ani-llo para mantener relaciones sexuales. Esimportante advertir, que nunca se debepermanecer más de 3 horas en un día,

sin el anillo. Si desea enjuagarlo, lo puedehacer con agua limpia y fría.

Si el anillo se sale, debe enjuagarse enagua limpia y fría, para luego colocarlonuevamente.

Como manejar el atraso delreemplazo o la extracción tardía deanillo.

Si el anillo fue retirado por más de 3 horadurante las semanas 1 o 2: explique que indicado es volver a colocar el anillo lo ates posible. La usuaria debe considerar u

método de respaldo los 7 días siguientesSi el anillo fue retirado por más de 3 horadurante la semana 3:

Opción 1: Interrumpir el ciclo actual y eminar el anillo. La usuaria debe insertar unuevo anillo inmediatamente y mantenelo colocado durante 3 semanas comezando un nuevo ciclo y usar un métodde respaldo durante los 7 días siguiente

Opción 2: si el anillo fue utilizado de manra continúa y correcta durante los último7 días la mujer debe pasar los próximo7 días sin anillo. Luego de éstos, debe isertar un nuevo anillo y mantenerlo colocado durante 3 semanas. La usuaria debutilizar un método de respaldo durante loprimeros 7 días con el anillo nuevo.

Si se esperó más de 7 días antes de i

sertar un nuevo anillo o se mantuvo anillo colocado más de 4 semanas: lo idicado es insertar un nuevo anillo lo anteposible y utilizar un método de respaldlos primeros 7 días del uso del mismo. E

IMPORTANTE: recordar que los anillos vaginales combinados no son un métodode primera elección para mujeres amamantando hasta que el lactante cumpla 6meses (Categoría 3) porque pueden disminuir la cantidad y calidad de la leche(WHO, 2010).



el caso de insertar un nuevo anillo con 3 omás días de atraso (se dejó el anillo fueradurante 10 días o más seguidos) y man-tuvo relaciones sexuales no protegidasdentro de los últimos 5 días, debe tomaranticonceptivos orales de emergencia.

Cuándo comenzarSi la usuaria está menstruando espontánea-

mente y comienza el uso en los primeros 5

días del ciclo, no necesita ningún método de

respaldo. Si ya han pasado más de 5 días

del comienzo de la menstruación, puede

usar el anillo, pero necesita un método de

respaldo por los primeros 7 días de uso.

Si la usuaria está en amenorrea también

puede comenzar en cualquier momentosi hay certeza razonable de que no estáembarazada pero debe usar un métodode respaldo, por ejemplo condón o man-tenerse en abstinencia por siete días.

Si la usuaria utiliza como método píldora,parche, DIU con cobre, DIU con levonor-gestrel o implante y desea cambiarse para

el anillo debe colocarlo inmediatamente ysuspender el uso del método que estabausando. Si estaba usando un DIU, con co-bre u hormonal, la remoción del DIU pue-de hacerse algunos días después si en elmomento no hay condiciones para retirarel DIU. No necesita esperar su próxima

menstruación. No hay necesidad de unmétodo de respaldo. Si está dejando losinyectables, debe ponerse el anillo cuandole correspondería recibir una nueva inyec-ción. No necesita un método de respaldo.

Puede iniciarse el uso del anillo inmedia-tamente después de un aborto no infecta-do o después de tratada la infección.

Beneficios y riesgos para la salud

Los estudios a largo plazo sobre el ani-llo vaginal son limitados, pero se esperaque sus benecios y riesgos para la saludsean como los de anticonceptivos oralescombinados. La vía de absorción transva-ginal, por evitar el primer paso hepático delas hormonas, podría atenuar los proble-

IMPORTANTE: Una mujer puede iniciar el uso del anillo vaginal combinado encualquier momento que lo desee, siempre que exista una certeza razonable deque no está embarazada. Si no hay certeza, es recomendable usar un métodode barrera o abstenerse de tener relaciones sexuales hasta la próxima menstrua-ción, cuando se podrá comenzar el uso del método elegido.

IMPORTANTE: El MSP promueve la “doble protección”. Explique que el anillo va-ginal combinado no protege contra infecciones de transmisión sexual, incluyendoVIH/Sida, asesore sobre la importancia de la “doble protección” y estimule su uso.



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mas relacionados con las interaccionesfarmacológicas en mujeres con trastornoshepáticos, pero no hay estudios especí-cos que detallen ese efecto.

Hay limitada evidencia que el uso del ani-llo vaginal no afecta la evolución de las le-siones intraepiteliales escamosas de bajogrado. (Dieben T. et al, 2002)

Efectos colaterales (algunas usuariaspueden manifestar)

• Cambios en la menstruación: genitorragia

menos intensa, menos días de la misma,

irregular, prolongada o amenorrea.

• Cefaleas

• Irritación, rubor, o inamación de lavagina

• Flujo vaginal blanco.


• Brinde asesoramiento acerca de losefectos colaterales, explique que noson signos de enfermedad y que enla gran mayoría de las mujeres no sepresentan.

• Genitorragia irregular: Informe qumuchas mujeres que utilizan el anilvaginal combinado presentan genitrragia irregular. No es perjudicial y, egeneral, se hace más leve o desaparce después de unos pocos meses duso. Para reducir la misma:

Se puede lograr un alivio modesto breve con 400 mg de ibuprofeno

veces al día después de las comidadurante 5 días, u otro AINE, comezando cuando empiece el sangradirregular.Si después de varios meses sigue hbiendo sangrado irregular, o si aparce cuando ya se había normalizadinvestigue si hay alguna patologsubyacente no relacionada con el us

del método.• Genitorragia escasa: consulte sob

la característica de la misma: escasirregular o nula. Informe que algunamujeres que utilizan el anillo vagincombinado dejan de tener menstrución y que esto no es un problema.


IMPORTANTE: Las infecciones genitales deben ser tratadas como es usual, sinnecesidad de retirar el anillo. El uso de óvulos es compatible con el uso del anillo.



Definición

Es un parche de plástico pequeño, del-

gado, cuadrado, exible, embalado indivi-dualmente en sobres sellados de alumi-nio. El área que libera las hormonas tiene20 cm2 y se puede aplicar en la regiónglútea, el torso, el abdomen o el ante-brazo para liberar las hormonas por víatransdérmica. No se debe colocar sobre omuy cerca de la mama.

Cada parche contiene 0,60 mg de eti-

nil-estradiol (EE) y 6,0 mg de norelgestro-mina (NGMN) que son liberados de ma-nera continua directamente a través de lapiel al torrente sanguíneo. La vía trans-dérmica evita el primer paso de absorciónde las drogas por el hígado, lo que podríaatenuar los problemas relacionados conlas interacciones farmacológicas o el usodel parche en mujeres con trastornos he-páticos. Hasta la fecha, ningún estudio ha

comprobado ese efecto.


Su acción anticonceptiva se debe a la in-hibición de la ovulación. Las hormonassintéticas alcanzan un nivel sanguíneoque, sin impedir el crecimiento ovular,bloquean el pico de LH preovulatorio, loque inhibe la ruptura folicular y liberación

del óvulo. Además el moco cervical semantiene viscoso y escaso durante todoel ciclo, lo que diculta la entrada de losespermatozoides al útero.

Eficacia

La ecacia depende fundamentalmente

del modo en que se utiliza. El mayor ries-go de embarazo es cuando la mujer cam-bia los parches tres días o más despuésdel día indicado.

El parche es un método relativamentenuevo y se dispone de investigación li-mitada sobre su ecacia. Hasta la fechala probabilidad de embarazo es de 3 por1.000 mujeres en el primer año en uso

adecuado o correcto y de 8 por 100 muje-res en uso habitual o rutinario . Los datosde ecacia en estudios clínicos sugierenque los parches podrían ser más ecacesque los anticonceptivos orales combina-dos en uso rutinario.

Evidencia limitada sugiere que la efecti-vidad del parche puede ser menor en lasmujeres que pesan 90 kg o más. (AudetMC et al., 2001; Smallwood GH, et al.,2001)

No hay retraso en la recuperación de lafertilidad después de dejar de usar el par-che.


¿Quién puede usar los parches?

Las listas que siguen se aplican igualmen-

te para mujeres adultas y adolescentes.

Aunque no existe evidencia completa, seha concluido por parte del grupo técnicode la OMS, que la evidencia disponible

1.8. PARCHES O ADHESIVOS COMBINADOS



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CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 4 para Parches Combinados



35 años o más y fumadora de 15 cigarrillos/día o más














Hepatoma maligno

Historia de/ o TVP/embolia pulmonar actual con o sin tratamientoDiabetes mayor o igual de 20 años de evolución o con daño vascular *





Si se desprende parcialmente intente ad-herirlo nuevamente. Si no lo logra, debedescartarlo y colocar uno nuevo de formainmediata.

Cuándo comenzar

Si la usuaria está menstruando espontánea-mente y comienza el uso en los primeros 5

días del ciclo, no necesita ningún método de

respaldo. Si ya han pasado más de 5 días

del comienzo de la menstruación, puede

usar el parche, pero necesita un método de

respaldo por los primeros 7 días de uso.

Si la usuaria está en amenorrea tambiénpuede comenzar en cualquier momentosi hay certeza razonable de que no estáembarazada pero debe usar un métodode respaldo, por ejemplo condón, o man-tenerse en abstinencia por siete días.

Si la usuaria utiliza como método anticon-ceptivo, anillo, DIU con cobre, DIU con le-vonorgestrel o implante y desea cambiarsepara el parche debe colocarlo inmediata-mente y dejar de usar el método previamen-te elegido. Si usaba un DIU, puede comen-zar a utilizar el parche y sacarse el DIUalgunos días después si en ese momentono hay condiciones para retirarlo. No nece-sita esperar su próxima menstruación. Nohay necesidad de un método de respaldo.

Si está dejando de usar los inyectables,debe ponerse el parche cuando le corres-pondería recibir una nueva inyección. Noprecisa método de respaldo.

El parche se puede comenzar a usar des-pués de un aborto, espontáneo o provo-

cado (incluso el mismo día).Manejo de atraso en la extracción oreemplazo del Parche

Si la usuaria se olvidó de aplicar un nuevo

parche al inicio de un ciclo (durante la prime-

ra semana): explique que debe aplicar un

nuevo parche lo antes posible y que registre

este día de la semana como el nuevo día de

cambio. Deberá usar un método de respal-

do los primeros 7 días. Además, si se aplicóel nuevo parche con 3 o más días de atraso

(no usó parche durante 10 días o más se-

guidos) y ha tenido relaciones sexuales no

protegidas los últimos 5 días, sugiera tam-

bién el uso de la píldora de emergencia.

Si la usuaria se olvidó de cambiar el par-che en el medio del ciclo (durante la se-mana 2 o 3):

• Si se atrasa 1 o 2 días (hasta 48 horas):

debe aplicar un nuevo parche lo antes

posible y que mantenga el mismo día de

cambio. No necesita un método de res-

paldo.

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”. Informe que losParches Combinados no protegen contra infecciones de transmisión sexual inclu-yendo VIH/Sida, explique lo que es y la importancia de la “doble protección” yestimule su uso. Las instituciones deben asegurarse que las usuarias que optanpor Parche Combinado, reciban también condones, para “doble protección”.



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• Si se atrasa más de 2 días (más de 48horas): debe interrumpir el ciclo actual ycomenzar un nuevo ciclo de 4 semanasaplicando un nuevo parche inmediata-mente y debe usar un método de respal-

do los primeros 7 días. La usuaria deberegistrar este día de la semana como elnuevo día de cambio de parche.

Si la usuaria se olvidó de retirar el parcheal nal del ciclo (semana 4): debe retirarel parche y comenzar el próximo ciclo eldía habitual del cambio. No necesita unmétodo de respaldo.

Beneficios y riesgos a la saludLos estudios a largo plazo sobre el par-che son limitados, pero se espera que susbenecios y riesgos a la salud sean simi-lares a los de los anticonceptivos oralescombinados.

Efectos Colaterales (algunas usuariasmanifiestan)

• Irritación cutánea o erupción en el sitiode aplicación del parche.

• Cambios en la menstruación: sangradomenos intenso y durante menos días,irregular, prolongado u amenorrea.

• Cefaleas.

• Náuseas.

• Vómitos.

• Sensibilidad abdominal

• Dolor abdominal

• Síntomas respiratorios altos


• Explíquele que los efectos colateraleno son signos de enfermedad y la m

yoría de las mujeres no los presenta• Genitorragia irregular: explique que a

gunas mujeres que utilizan el parchpresentan sangrado irregular. No eperjudicial y, en general, se hace máleve o desaparece después de unopocos meses de uso.

Para reducir el sangrado irregular Se puede lograr un alivio modesto

breve con 400 mg de ibuprofeno 3 vces al día después de las comidas drante 5 días, u otro AINE, comenzandcuando empiece el sangrado irregula

Si después de varios meses sigue hbiendo sangrado irregular, o si apareccuando ya se había normalizado, invetigue si hay alguna patología subyacete no relacionada con el uso del métod

• Amenorrea: Investigue si no sangra nado si eventualmente tiene algún sangrad

escaso. Informe que algunas mujeres q

utilizan el parche dejan de tener men

truación y que esto no es un problem

No es necesario sangrar todos los mese

• Irritación cutánea local: en algunos csos produce irritación local, se debretirar el mismo y aplicar otro parchen otro lugar

• Cefaleas comunes (no migraña): dforma secuencial indique:

-ibuprofeno (200 – 400 mg cada horas), paracetamol (500 mg cada




horas), ácido acetilsalicílico (500 mgcada 6 horas) u otro analgésico.

-Investigue cualquier cefalea que em-peore o que aparezca con el uso delparche.

• Dolor o sensibilidad mamaria: reco-miéndele el uso de un sostén o corpiño

rme, incluso para actividades inten-sas o para dormir. Sugiera ibuprofeno(400 mg cada 6 horas), paracetamol(500 mg cada 6 horas), ácido acetilsa-licílico (500 mg cada 6 horas) u otroanalgésico. Considere medicamentosdisponibles localmente.



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86Existen varios DIUs con cobre en el mer-cado mundial incluyendo, entre otros, laT-Cu 200 y la Nova T 200, el Multiload 250y 375, pero actualmente el de mayor de-

manda es la T-Cu-380A. Este último es elmás utilizado en Uruguay.

Este DIU, tiene la forma de una letra Tmayúscula, hecho de un polietileno noy exible, impregnado de sulfato de ba-rio para hacerlo opaco a rayos X. Mide36 mm en sentido vertical y 32 mm ensentido horizontal. En su porción verticaltiene un alambre no enrollado y en cada

brazo horizontal un manguito de cobre.En total la supercie que libera el cobrees de 380 mm2. En el extremo libre de laporción vertical tiene un pequeño bulboperforado donde está anudado un mo-

nolamento de polietileno de color blaco que deja una cola doble de 10,5 cque, facilita identicar su posición y sextracción.

Debe ser insertado dentro de la cavidauterina, por personal de salud debidamente capacitado, a través de un tubplástico que pasa a través del canal cervcal. El dispositivo, el tubo para inserciónel émbolo vienen en un sobre de plásticsellado y esterilizado.

El dispositivo debe ser montado en tubo aplicador inmediatamente antes d

la inserción, con técnica aséptica quevite su contaminación. Siempre hay quasegurarse que el producto esté dentde su plazo de validez y el embalaje selldo esté intacto.

CAPÍTULO II. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

2.1. DISPOSITIVO INTRAUTERINO CON COBRE (DIU)

IMPORTANTE: La inserción de DIU es una prestación obligatoria para los pres-tadores del SNIS. Su inserción sólo dará lugar, si corresponde, al pago del ticketpor la consulta médica (no por su inserción) Ley 18.426

Así mismo:

Se debe promover el uso del doble método (doble protección), por lo cual podránrecibir también cuponeras para métodos de barrera (preservativo).

DefiniciónEl Dispositivo Intrauterino (DIU) es unmétodo anticonceptivo de larga duración,

reversible y de alta ecacia. Los primerosDIU eran de plástico o de metales inertes.

Actualmente, todos están constituidos duna matriz de plástico más un compnente activo, sea metálico o liberador d

hormonas, por lo cual toman la denominción de DIUs activos o medicados.




El DIU con cobre es anticonceptivo por-que produce una reacción inamatoriadel endometrio, alterando profundamentela composición química y la cantidad decélulas en la cavidad uterina. Esta altera-ción de los uidos en el canal genital de lamujer, incluyendo la cavidad de la trompa,es tóxica para los espermatozoides y parael óvulo, impidiendo la fertilización y la for-mación de embriones viables. La creencia,bastante difundida de que el mecanismode acción del DIU es la destrucción deembriones antes de que se implanten notiene ninguna sustentación cientíca. LosDIUs no son abortivos porque actúan im-pidiendo la fertilización del óvulo. La Orga-

nización Mundial de la Salud ha publicadodeclaraciones raticando que el DIU concobre actúa impidiendo la fecundación.

Quien quiera información detallada re-comendamos leer el artículo citado, unade las revisiones más completas sobre eltema: Ortiz ME & Croxatto B, 2007.

Eficacia

Es un método de larga duración y muy e-caz: menos de 1 embarazo por 100 muje-res que utilizan un DIU en el primer año(6 a 8 por 1.000 mujeres). Esto signicaque 992 a 994 de cada 1.000 mujeres queusan DIU no quedarán embarazadas enel primer año de uso.

IMPORTANTE: El plazo de validez se reere al plazo de validez de la esterili -dad. Si hubiera necesidad de usar un DIU después del plazo de validez podríaesterilizarse, sin abrir el embalaje. Considerando el valor muy bajo del DIU, esteprocedimiento no es recomendado.”

Estudios clínicos bien controlados han mostrado que el riesgo de embarazarsecon un DIU con cobre después de los 35 años es prácticamente nulo. En uno deellos, realizado en la Universidad de Campiñas, no hubo ningún embarazo en 336mujeres que siguieron usando el mismo DIU con cobre por un período de uno aseis años, después de completar diez años de uso y que tenían más de 35 añosal completar los 10 años de uso. Actualmente en muchos servicios, con base enese estudio y a la experiencia clínica, la recomendación es no cambiar el DIU siel período de 10 años de uso se completa cuando la mujer tiene 35 años o más.

Para mayor información, recomendamos el siguiente estudio, publicado en 2005,cuyo título, traducido al español es: La T con cobre 380 A: un método anticonceptivoreversible y permanente en mujeres con más de 35 años. (Bahamondes et al, 2005)



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Después del primer año hay un riesgomuy bajo de embarazo. La tasa acumula-da de embarazo a 10 años es de 2 emba-razos por cada 100 mujeres.

Duración de la ecacia: Los estudios hanmostrado que la TCu-380 A mantiene suecacia por 12 años. Sin embargo, laduración de uso ofcialmente aproba-da por el USFDA es de 10 años comoconsta en los folletos del fabricante.No se justifca su cambio antes de

completar 10 años si la mujer deseacontinuar usando DIU.

No hay demora del retorno de la fertilidadtras la remoción del DIU en mujeres quese lo retiran para embarazarse. La tasa deembarazo en el primer año después de laretirada de un DIU es igual que la obser-vada después de la suspensión del usode cualquier otro anticonceptivo reversi-ble (el único anticonceptivo que produceuna cierta demora de la recuperación dela fertilidad es el inyectable de progestá-

geno de uso trimestral).

Desempeño clínico

La tasa de continuación del DIU con co-bre es de las más altas entre los métodosanticonceptivos reversibles. Estudios clí-nicos y encuestas de población muestranque un 80 a 85 % de las mujeres que eli-gieron el DIU con cobre todavía lo están

usando después de un año y, más del 50% lo continúan usando a los cinco años.Esta adherencia de uso es mucho másalta que con otros métodos reversibles.Por ejemplo, con la píldora, la mayoría

de los estudios muestran que no más d50% la usan por más de un año. Las pricipales causas médicas o complicacioneque llevan a la retirada del DIU con cobson el aumento en el sangrado menstru

y el dolor hipogastrio, responsables de retirada del DIU en un 6 a 8 % en el primeaño.

Otra causa médica de discontinuación duso es la expulsión del DIU, que acontecen menos de 5 % de los casos. La frecuencia de expulsión es mayor en los treprimeros meses de uso, especialmenen la primera menstruación después d

la inserción. Es por eso que se recomieda volver a control después de la primemenstruación para asegurarse que el DIno fue expulsado. Las infecciones genitles son responsables por la retirada dDIU en 1 a 2 % en el primer año y el resde las retiradas son por causas clasicdas como personales, incluyendo el deseo de embarazarse.

Criterios médicos de elegibilidad¿Quién puede usar el DIU con cobre?

Toda mujer que, después de la orientación, escoge usar el DIU con cobre y nestá embarazada puede usarlo, siempque no tenga alguna condición médicque haga que el método no sea recmendable en ese momento, de acuerda los criterios médicos de elegibilidad d

la OMS (CME). Si la mujer presenta cuaquiera de las condiciones listadas en cuadro que sigue, clasicadas como catgoría 4 no debe usar DIU, porque su usrepresenta un riesgo inaceptable para



salud. Solo podría usar el método si nohay otra opción disponible aceptable yembarazarse también represente un ries-go inaceptable para la salud.

Las listas a continuación aplican igual-mente para mujeres adultas y adolescen-tes.

Si la usuaria presenta alguna de las con-diciones listadas en el cuadro que sigue,clasicadas como categoría 3 en los CMEde la OMS, el DIU con cobre no es el mé-todo de primera elección. Las mujeres con

alguna condición en la categoría 3 debenser advertidas de que el uso del DIU concobre representa un riesgo de salud, queharía recomendable que escoja otro mé-todo para el cual la condición de salud nosea categoría 3 o 4. Si la mujer insiste enusar el método, porque las otras opcionesno son aceptables para ella, hay que ad-

vertirle que debe realizar controles médi-cos frecuentes.

En general, una mujer con cualquierade las afecciones arriba enumeradas nodebería utilizar un DIU. Sin embargo, en

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 4 para DIU con cobre (Criterios médicos deelegibilidad de OMS).

Enfermedad trofoblástica gestacional maligna o niveles aumentados persistentes debHCG post parto o post aborto

Sepsis puerperal actual

Tuberculosis pélvica

Cervicitis purulenta o infección actual por clamidia o gonorrea. Puede ser insertadodespués del tratamiento de la infección.

Enfermedad inamatoria pélvica actual

Cavidad uterina distorsionadaMiomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina

Cáncer de endometrio

Cáncer cervical en espera de tratamiento

Metrorragia anormal de etiología desconocida

Inmediatamente después de un aborto séptico

Embarazo



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circunstancias especiales, cuando no sedisponga de otro método más apropiadoo aceptable para ella, un proveedor cali-cado podrá evaluar cuidadosamente lacondición y situación especíca de la mujer y decidir en conjunto con la usuaria,si puede utilizar DIU, asegurándose quetendrá acceso irrestricto a seguimiento.


Modo de uso

Técnica de inserción del DIU

El uso de una técnica de inserción ade-cuada, es fundamental para el buen des-empeño clínico del método, disminuyendoel riesgo de infección, expulsión y perfora-ción uterina. El profesional que inserta el

DIU debe estar especícamente capacita-do para realizar el procedimiento y utilizarla técnica de inserción recomendada.

Para la correcta inserción debe respetar-se estrictamente la prevención de infec-

ciones, para ello es imprescindible en proceso de inserción:

• Utilizar siempre instrumentos estérileo sometidos a desinfección de alto niv

• Utilizar siempre un DIU pre-esterilizdo nuevo, en su embalaje original qudebe estar intacto

• Conrmar el plazo de validez que esimpreso en el embalaje. Recordar quaunque se aplique el DIU algunos díaantes del vencimiento, la duración d

su efectividad será la misma: por menos 10 años.

Consideraciones previas

• La usuaria que, después de la orientción decide usar el DIU y no tiene codiciones médicas que hagan el métodno recomendable (categoría 3 o 4 de locriterios médicos de elegibilidad) pued

recibir el DIU, luego de rmar un cosentimiento informado, que es requisiobligatorio en Uruguay (ver anexo).

• Explicar el procedimiento, para que usuaria entienda todos los pasos de

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 para DIU con cobre

> 48 horas y < 4 semanas post parto

Trombocitopenía severa

SIDA (en caso de estar clínicamente bien y tratada es categoría 2)

Cáncer de ovario

Enfermedad trofoblástica gestacional con niveles bajos o indetectables de bHCG



inserción. Debe explicarse que, even-tualmente, al realizar el examen gineco-lógico antes de la inserción o durante elprocedimiento, se podría detectar unacondición que contraindique su uso y, enese caso, la inserción no será realizada.

• Explicar los posibles efectos colatera-les y eventuales complicaciones

Inserción

• Con la paciente colocada cómodamen-te en posición de litotomía, practiqueun examen bi-manual para establecerel tamaño y la posición del útero.

• Inserte con cuidado un espéculo paravisualizar el cuello uterino y descartarcontraindicaciones genitales para eluso de DIU.

• Limpie a fondo el cuello uterino y lavagina con una solución antisépticaadecuada.

• Tome el labio anterior del cuello uterinocon una pinza o tenáculo (idealmente

Pozzi) y aplique una tracción suave paraalinear el canal cervical con la cavidaduterina. Si el útero está en retroversión,puede ser más adecuado tomar el labioposterior del cuello uterino. Tenga encuenta que la pinza debe permanecercolocada durante todo el procedimiento

de inserción para mantener una tracciónsuave sobre el cuello uterino.

• Inserte con cuidado una el histeró-metro, verique la permeabilidad delcuello uterino, luego prosiga a medirla profundidad de la cavidad uteri-na, conrmar su dirección y excluir lapresencia de anomalías uterinas. Siencuentra estenosis cervical, use la

dilatación, no la fuerza, para vencer laresistencia.

• El útero deberá explorarse a una pro-fundidad de 6 a 10 cm. La insercióndel DIU en la cavidad uterina inferiora 6 cm, puede aumentar la incidenciade expulsión, sangrado, dolor, perfora-ción y, posiblemente embarazo.

IMPORTANTE: Una usuaria puede iniciar el uso de DIU en cualquier momentoque lo desee desde que exista una certeza razonable de que no está embara-zada. Si no hay certeza de que no está embarazada es recomendable usar unmétodo de barrera o abstenerse de tener relaciones sexuales vaginales hasta lapróxima menstruación, cuando se podrá colocar el DIU.

IMPORTANTE: Ocasionalmente el cobre del lamento o de los manguitos puedeperder el brillo y estar de un color más oscuro. Si no está vencido el plazo devalidez y el embalaje está intacto, el DIU puede ser usado. El cambio de color noafecta la efectividad o el tiempo de duración de la misma.



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• Preparar el DIU dentro del tubo de in-serción, maniobrando con cuidado deno alterar la esterilidad del mismo.

• Proseguir a la colocación del DIU, enla cavidad uterina, teniendo en cuen-ta la profundidad de la misma previa-mente valorada con el histerómetro.

• Retirar la pinza de cuello, realizar he-mostasis en el cuello uterino de sernecesario, retirar especulo.

Cuándo comenzar

Si la usuaria está menstruando espontá-neamente y comienza el uso en los pri-meros 5 días del ciclo, no necesita ningúnmétodo de respaldo. Si ya han pasadomás de 5 días del comienzo de la mens-truación, puede recibir el DIU, pero nece-sita un método de respaldo por los prime-ros 7 días después de la inserción.

Si la usuaria está en amenorrea tambiénpuede colocarse el DIU en cualquier mo-mento si hay certeza razonable de que no

está embarazada pero debe usar un mé-todo de respaldo, por ejemplo condón omantenerse en abstinencia por siete días.

Si la usuaria está usando como métodoanticonceptivo píldoras, parche, anillo, DIUcon levonorgestrel o implante y desea cam-biarse para el DIU con cobre debe colocar-se el DIU inmediatamente y abandonar el

método que había elegido previamente. Eel caso de parches, anillo vaginal o implates, se puede insertar el DIU y, suspendel uso del otro método una semana a diedías después. No precisa esperar la próx

ma menstruación. No hay necesidad de umétodo de respaldo. Si está dejando los iyectables, debe colocarse el DIU cuando correspondería recibir la inyección. No prcisa método de respaldo.

La usuaria puede iniciar el uso de DIinmediatamente después de un parto, elos primeros dos días de puerperio o depués de 30 días del parto. El DIU tambié

puede ser clocado durante la operaciócesárea. También puede ser colocadinmediatamente después de un abortespontáneo o provocado, desde que nsea un aborto séptico. No se necesita prtección anticonceptiva adicional.

Seguimiento o control de lasusuarias de DIU

Se recomienda una consulta de seguimieto después de la primera menstruación entre 3 y 6 semanas después de la colcación del DIU. Es importante porque laexpulsiones, parciales o totales, ocurregeneralmente en las primeras semanas.

Sin embargo no debe negarse el DIU ninguna mujer porque le sea difícil o impsible concurrir a una consulta de control.

Para más detalles sobre la técnica de inserción recomendamos ver el video deReprolatina, sobre inserción del DIU con cobre (http://www.youtube.com/watch?-v=fhgrgYnaa6s)



Después de ese primer control, la usuaria

debe volver cuando tenga algún problema

que pueda tener relación con el DIU. El servi-

cio debe garantizar que las usuarias de DIU

serán atendidas cuando busquen atención.

Además, se debe de instruidas sobre los

síntoma o signo clínico de alarma y fo-mentar la consulta precoz.

Remoción del DispositivoIntrauterino

Si la usuaria encuentra algunos efectoscolaterales difíciles de tolerar, primeroasesore sobre los problemas que tiene.Vea si preere intentar manejar esos pro-blemas o si preere retirarse el DIU de

inmediato.

En general es sencillo retirar el DIU. Pue-de hacerse en cualquier momento delmes. La remoción puede ser más sencilla

durante la menstruación, cuando el cuelloestá más blando. En casos de perforaciónuterina, o si la remoción no resulta senci-lla, derive la usuaria a un centro referente,con experiencia, capaz de utilizar una téc-nica de remoción apropiada.

Efectos beneficiosos de su usoMétodo de alta efcacia y larga duración. Evi-

ta el cambio frecuente lo que minimiza los

efectos colaterales y posibles complicacio-

nes que son más frecuentes en las primeras

semanas o meses después de la inserción.

Inmediatamente reversible. La tasa degravidez después de la retirada del DIUes la misma que la observada después de

uso de métodos hormonales o de barrera.

Puede ser usado a cualquier edad y serretirado después de la menopausia.

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la doble protección. Informe que elDIU no protege contra infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/Sida,explique lo que es y la importancia de la “doble protección” y estimule su uso. Lasinstituciones deben asegurarse que las mujeres reciban también condones para

el uso de doble protección

IMPORTANTE: La Salud Sexual y Reproductiva, es parte de la atención básicade salud. Es recomendable que las usuarias de DIU, como todas las mujeres,consulten por lo menos una vez por año en el servicio de salud para acciones

de detección precoz y prevención de enfermedades. En estas consultas se haráel control clínico, exámenes para detección precoz de cáncer, vacunas y otrasacciones de promoción de la salud (control ginecológico anual como parte delcontrol integral de salud).



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Efectos colaterales (frecuencia entreun 5 y un 15%)

Los efectos secundarios o colateralesmás comunes durante el uso del DIU concobre son:

• Alteraciones del ciclo menstrual, co-

munes en los primeros tres mesesde uso que generalmente disminuyenbastante después de ese plazo.

• Sangrado menstrual prolongado yabundante.

• Sangrado como manchas (spotting)entre las menstruaciones.

• Dolores cólicos ocasionales o disme-norrea.

Efectos colaterales menos comunes, quese presentan en menos de un 5% de lasusuarias:

• Dolor más o menos intenso duranteel procedimiento de inserción que, aveces, se acompaña de sensación defatiga o desmayo. El dolor puede durartres a cinco días.

• Expulsión total o parcial que puede pa-

sar inadvertida y coloca a la usuaria enriesgo de embarazarse.

• Sangrado menstrual muy abundanteo sangrado entre las menstruaciones

que puede llevar a anemia. Era usíntoma común con los DIUs inertepoco frecuente con DIUs con cobre muy raro con DIU con hormonas.


• Perforación de la pared del útero drante la inserción. Es muy poco frecuente cuando el personal está capacitado (menos de una perforaciópor cada 1000 inserciones). Habituamente se produce con el histerómetrSi se detecta la perforación antes dinsertar el DIU, el procedimiento sinterrumpe. Si la perforación se deteta después de insertado el DIU deb

ser removido inmediatamente. En locasos excepcionales en que la perfración no se detecta en el momentde la inserción y se diagnostica depués, hay que retirar el DIU por intervención menos agresiva posibdependiendo de la ubicación del DIUCuando está en la cavidad abdominse recomienda la retirada por laparocopía, si está disponible.

• Las usuarias de DIU que tienen unITS tienen más riesgo de tener unenfermedad inamatoria pélvica. M jeres que no tienen ITS tienen un rie

IMPORTANTE: Si la usuaria solicita retirar el DIU, independiente de las razonespor las cuales lo haga, sean éstas médicas o personales, el proveedor no debenegar ni postergar la remoción del mismo. Todo el equipo debe comprender yaceptar que la usuaria no debe ser presionada a seguir utilizando un método an-ticonceptivo que no sea de su elección.



go ligeramente mayor de tener unaenfermedad inamatoria pélvica, com-parado con las usuarias de métodoshormonales o de barrera. Este riesgose concentra en las primeras semanasdespués de la inserción, especialmen-te en el primer mes, mostrando queel riesgo depende de la inserción, porfalla en mantener la asepsia duranteel procedimiento o por no haber diag-

nosticado una cervicitis preexistente(Farley et al, 1992).


Los problemas informados por la usuariadurante el uso del DIU, sean o no seanprovocados por éste, afectan la satisfac-ción para con el método, a veces, son el

motivo aducido por la usuaria para solici-tar retirar el dispositivo. Siempre hay queprestar atención a las inquietudes plan-teadas, discutirlas y orientar sobre cómoresolverlas. Eventualmente el problemapuede requerir tratamiento.

Después de la orientación y de respon-der todas las preguntas, la mujer po-

drá decidir si continúa usando el méto-do o solicita la extracción. El proveedorde salud debe respetar la decisión dela usuaria y no tratar de convencerla ano retirarse el DIU si ella así lo desea.Debe también ofrecerse otros métodossi desea continuar haciendo uso de an-ticoncepción e iniciar inmediatamente suuso. No es necesario un período de des-canso antes de comenzar otro método.

• Genitorragia prolongada o profusa (eldoble de lo habitual o más de 8 días), informe que muchas mujeres que utili-zan DIU presentan genitorragia profu-sa o prolongada. No hace mal y en ge-neral se hace más leve o desaparecedespués de unos pocos meses de uso.Se puede lograr un discreto alivio con

algún AINE, excepto ácido acetilsali-cílico (puede aumentar el sangrado).Si es necesario, indique comprimi-dos de hierro y subraye la importan-cia de ingerir alimentos ricos en él.Si la genitorragia profusa o prolongadacontinúa o aparece después de variosmeses de sangrado normal o muchotiempo después de colocado el DIU,

El efecto secundario más frecuente del DIU con cobre es el aumento del ujomenstrual, que puede o no ser una queja referida por la usuaria.




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asegúrese que no haya alguna patolo-gía subyacente no vinculada al uso delmétodo. Si hay alguna causa no rela-cionada al DIU debe ser tratada.Si la usuaria solicita retirar el DIU des-

pués de las explicaciones y/o trata-miento, ese pedido debe ser aceptadoy se le debe ofrecer otro método si elladesea continuar evitando un embara-zo.

• Genitorragia irregular que suele acon-tecer en momentos inesperados: Ex-plíquele que muchas mujeres queutilizan DIU presentan sangrado irre-

gular. No es perjudicial y en generalse hace más leve o desaparece des-pués de unos pocos meses de uso.Se puede alcanzar un alivio modesto ybreve con AINE, excepto ácido acetilsa-licílico (puede aumentar el sangrado).Si la genitorragia irregular continúao aparece después de varios mesesde sangrado normal, o mucho tiempodespués de colocado el DIU, o si ustedsospecha que pueda haber otra causaque puede explicar la genitorragia, norelacionada al uso del método, reé-rala a un servicio de ginecología parainvestigar el cuadro clínico.

• Dolor cólico o dolor abdominal conti-núo: puede esperarse ciertos dolorescólicos eventuales o dismenorrea losprimeros días después de la inserción

y en los primeros meses de uso. Engeneral la intensidad y frecuencia delas molestias disminuye o desparecenen los primeros seis meses. Puedentratarse con ibuprofeno u otro AINE.

Si los cólicos continúan y/o aparecefuera de la menstruación: evalúe bucando patologías subyacentes y trao derive a la usuaria. Si no se encuetra ninguna patología subyacente y lo

cólicos son severos, considere la posbilidad de retirar el DIU.

• Dolor severo a nivel del hipogastrio: la usuaria maniesta dolor en el hipogastrio moderado o severo es fundmental hacer el diagnóstico etiológicy hay que descartar la posibilidad duna enfermedad inamatoria pélvicembarazo ectópico y/o perforació

uterina. Una vez conrmado el diagnóstico debe instituirse el tratamiento

Enfermedad inamatoria pélvica : debtratarse la infección sin retirar el DIUSi la mujer solicita su remoción audespués de explicado que eso no enecesario, la solicitud debe ser atendda pero después de por lo menos dodías de tratamiento con antibióticoAnte la mala evolución del tratamieno la gravedad se puede evaluar su extracción. Proporcione control integrpara las infecciones de transmisiósexual, incluyendo orientación sobel uso de preservativo.

Embarazo ectópico: tratamiento habtualmente quirúrgico. El DIU debe seremovido. El embarazo ectópico emenos frecuente en la usuaria de DIU

pero ante un embarazo en una usuarportadora de DIU, la posibilidad qusea ectópico es mayor.

Perforación uterina : si el DIU está ela cavidad abdominal debe ser retirad



por laparoscopía o cirugía si la lapa-roscopia no está disponible. Si la per-foración es parcial puede retirarse porhisteroscopía.

Si no se conrma diagnóstico etiológi-co debe tratarse el dolor con analgési-cos y discutir con la usuaria si se retirael DIU o se hace tratamiento con eldispositivo in situ.

• La pareja percibe los hilos del DIU du-rante las relaciones sexuales: expliqueque esto sucede a veces cuando sehan cortado los hilos demasiado cortos.Si la pareja encuentra que le molestan,describa las opciones posibles: Se pue-den cortar los hilos aún más, de modoque no asomen por el canal cervical.

La pareja no los percibirá más, pero lausuaria no podrá controlar el DIU tocan-do con sus dedos para conrmar la pre-sencia de los hilos. Si la usuaria deseatener la posibilidad de revisar los hilos,puede retirarse el DIU y colocarse unonuevo. (para evitar molestias, los hilosdeberían cortarse de modo que unos 3centímetros sobresalgan del cérvix.)

• No están los hilos (sugiriendo un po-sible embarazo, perforación uterina, oexpulsión):

- Pregúntele a la usuaria:

- Si vio salir el DIU y cuándo

- Cuándo notó los hilos por última vez

- Cuándo tuvo su última menstruación

- Si tiene síntomas de embarazo

- Si ha utilizado un método de respaldodesde que percibió que le faltaban loshilos.

Mantenga la calma, sea amable, co-

mience siempre con procedimientosmenores, poco agresivos y seguros.

Utilizando las pinzas, busque los hilosen los pliegues del canal cervical (cercade la mitad de los hilos que no se venpueden encontrarse en el canal cervical.Si no se pueden ubicar los hilos en elcanal cervical, es que han subido alútero o que el DIU ha sido expulsado

en forma inadvertida. Se debe haceruna ecografía para conrmar si el DIUestá in situ. El hecho de que el DIU tie-ne sulfato de Bario sirve para detectarsu posición cuando la ecografía no de-tecta el DIU dentro del útero, los rayosX pueden ser decisivos para denirel diagnóstico entre expulsión total operforación con el DIU en la cavidadabdominal.

Derive a la paciente para su evalua-ción. Dele un método de respaldo parautilizar mientras tanto, por la posibili-dad de que el DIU haya sido expulsa-do.

IMPORTANTE: La remoción del DIU no mejora la evolución de la enfermedadinamatoria pélvica pero, si la usuaria lo solicita, el pedido debe ser aceptadoy debe brindarse además, orientación sobre el método anticonceptivo a utilizarposterior a la extracción de DIU, si ella así lo desea.



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• DIU con parte de su estructura visible alexamen con espéculo (expulsión par-cial): si el DIU está en la vagina o partede él está fuera del útero debe ser retira-do. Analice con la paciente si ella quiereotro DIU o un método diferente. Si quie-re otro DIU, puede colocárselo en cual-quier momento en que exista razonablecerteza de que no está embarazada.

• Percepción por parte de la usuaria dela expulsión del DIU: si la usuaria relataque el DIU se ha salido por completo,(en algunas oportunidades la usuariapuede traerlo). Analice si ella quiereotro DIU o un método diferente. Si quie-re otro DIU, puede colocárselo en cual-quier momento en que exista razonablecerteza de que no está embarazada.

Si se sospecha de una expulsión com-pleta pero la paciente no percibió sali-da del DIU, haga una ecografía gine-cológica o una eventual radiografía deabdomen para determinar si el DIU fueexpulsado, si está en la pared del úteroo en la cavidad abdominal. Recomien-de el uso de un método de respaldohasta que se conrme el diagnóstico.

• Sospecha de embarazo: conrme eldiagnóstico por examen clínico con osin exámenes de laboratorio y/o eco-grafía. Si conrma embarazo asegúre-se que sea intra-cavitario.

Explique que la permanencia del DIU e

el útero durante el embarazo aumenta

riesgo de aborto espontáneo, inclusive i

fectado, parto prematuro y rotura prem

tura de membranas con infección ovula

Retire el DIU si los hilos están al alcace para reducir los riesgos descritoSi no se puede retirar tirando de lohilos no haga nada más, deje el DIen el lugar y reera a la usuaria a uservicio de control prenatal especiazado y recomiende que inicie el contrinmediatamente.

Si la usuaria no desea continuar el emb

razo, asesórela de acuerdo a la normativ

nacional actual, referente a la interrupció

voluntaria del embarazo. (Ley N° 18.987

• Sangrado vaginal inexplicado (que s

giere una patología médica no vinculda con el método):

Derive a la paciente o evalúela en basa los antecedentes y el examen pélvicDiagnostique y trate si corresponde.

Puede seguir utilizando DIU mientrase evalúa su condición.

Si el sangrado es causado por uninfección de transmisión sexual o puna enfermedad inamatoria pélvicla usuaria podrá seguir utilizando DIU durante el tratamiento.

IMPORTANTE: Tiene que ser un DIU nuevo, nunca reinserte el mismo dispositivoque ha sido expulsado. Si la paciente no desea continuar utilizando un DIU, ayú-dela a elegir otro método anticonceptivo.



Definición

El dispositivo intrauterino de levonor-gestrel (DIU-LNG) es un dispositivoplástico en forma de T que libera cons-tantemente pequeñas cantidades delevonorgestrel, por lo menos por cincoaños. También se lo conoce como elsistema intrauterino liberador de levon-orgestrel, SIU-LNG, o DIU hormonal. Escomercializado bajo la marca Mirena®.


Funciona fundamentalmente evitando laproliferación del endometrio y tambiénafecta el moco cervical haciéndolo es-caso, viscoso, impidiendo la entrada deespermatozoides al útero.

Eficacia

Uno de los métodos de mayor ecacia

y larga duración: menos de 1 embara-zo por 100 mujeres que utilizan un DIU-LNG en el correr del primer año (2 por1.000 mujeres). Esto signica que 998de cada 1.000 mujeres que utilizan DIU-LNG no quedarán embarazadas. Semantiene un pequeño riesgo de emba-razo más allá del primer año de uso yel riesgo continúa por el tiempo que la

mujer utilice el DIU-LNG.Menos de una mujer de cada 100 (5 a8 por mil) se embarazan en cinco años.El DIU-LNG está aprobado para serutilizado por 5 años. Si la mujer así lo

desea, puede retirar y colocar un nuevo

DIU con levonorgestrel el mismo día alcompletar cinco años.

La fertilidad retorna sin demora tras lainterrupción del DIU con LNG.


¿Quién puede usar DIU conlevonorgestrel?

Toda mujer que, después de la orientación,escoge usar el DIU con levonorgestrel y noestá embarazada puede usarlo, siempreque no tenga alguna condición médica quehaga que el método no sea recomendableen ese momento, de acuerdo a los criteriosmédicos de elegibilidad de la OMS (CME).Si la mujer presenta cualquiera de las con-diciones listadas en el cuadro que sigue,clasicadas como categoría 4 no debe

usar DIU con levonorgestrel, porque suuso representa un riesgo inaceptable parala salud. Solo podría usar el método si nohay otra opción disponible aceptable y em-barazarse también represente un riesgoinaceptable para la salud.

Las listas a continuación aplican igualmen-te para mujeres adultas y adolescentes.

Si la mujer presenta alguna de las con-

diciones listadas en el cuadro que sigue,clasicadas como categoría 3 en los CMEde la OMS, el DIU con levonorgestrel noes el método de primera elección. Lasmujeres con alguna condición en la ca-

2.2. DISPOSITIVO INTRAUTERINO CONLEVONORGESTREL (DIU-HORMONAL)



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tegoría 3 deben ser advertidas de que eluso del DIU con levonorgestrel represen-ta un riesgo de salud, que haría recomen-dable que escoja otro método para el cualla condición de salud no sea categoría 3o 4. Si la mujer insiste en usar el método,

porque las otras opciones no son acepta-bles para ella, hay que advertirle que deberealizar controles médicos frecuentes.

En general, una mujer con cualquiera de lasafecciones arriba enumeradas no debería

utilizar un DIU. Sin embargo, en circuntancias especiales, cuando no se dispongde otro método más apropiado o aceptabpara ella, un proveedor calicado podevaluar cuidadosamente la condición y stuación especíca de la usuaria y decidir

puede utilizar el DIU, asegurándose qutendrá acceso irrestricto a seguimiento.

En general, la presencia de dos condciones categoría 3 equivale casi siempa una categoría 4. Con dos condicione

CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 4 para DIU con levonorgestrel (Criteriosmédicos de elegibilidad de OMS).

Tuberculosis pélvicaCervicitis purulenta o infección actual por clamidia o gonorrea

Enfermedad inamatoria pélvica actual

Cavidad uterina distorsionada

Miomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina

Cáncer de endometrio


Cáncer cervical en espera de tratamiento

Enfermedad trofoblástica gestacional maligna o niveles aumentados persistentes debHCG

Sangrado uterino anormal de etiología desconocida

Sepsis puerperal

Tuberculosis pélvica

Inmediatamente después de un aborto sépticoEmbarazo



CME- OMS

Condiciones clasicadas en categoría 3 para DIU con levonorgestrel (Criteriosmédicos de elegibilidad de OMS).

< 48 horas si está amamantando> 48 horas y < 4 semanas del parto

TVP/TEP actual

Lupus con Anticuerpos antifosfolipídicos positivos o desconocidos

Cardiopatía isquémica

Migraña con aura en cualquier edad

Enfermedad trofoblástica gestacional con niveles bajos o indetectables de bHCG

Cáncer de mama en el pasado y sin evidencia de enfermedad actual durante 5 años

Cáncer de ovario

Sida (categoría 2 si está clínicamente bien con tratamiento ARV)

Tuberculosis pélvica para continuación del uso


Tumores del hígado benignos o malignos

3, la decisión debe ser cuidadosamenteevaluada.

Modo de uso

Descripción del procedimiento de inser-ción del DIU:

La inserción tiene los mismos pasos quela inserción de la TCu 380ª hasta la colo-cación del histerómetro.

Luego se debe seguir las instruccionesdel fabricante incluidas en el envase deldispositivo

Cuándo comenzar

Si la usuaria está menstruando espontá-neamente y comienza el uso en los pri-meros 5 días del ciclo, no necesita ningúnmétodo de respaldo. Si ya han pasadomás de 5 días del comienzo de la mens-truación, puede recibir el DIU, pero nece-sita un método de respaldo por los prime-

ros 7 días después de la inserción.Si la usuaria está en amenorrea tambiénpuede colocarse el DIU en cualquier mo-mento si hay certeza razonable de que noestá embarazada pero debe usar un mé-



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IMPORTANTE: Una mujer puede comenzar con el DIU-LNG en cualquier momen-to que lo desee si existe una razonable certeza de que no está embarazada.

todo de respaldo, por ejemplo condón omantenerse en abstinencia por siete días.

Si la usuaria utiliza como método píldoras,parche, anillo, DIU con cobre o implante ydesea cambiarse para el DIU con levonor-gestrel debe colocarse este DIU inmedia-tamente y detener el uso del método quehabía elegido previamente. En el casode parches, anillo vaginal o implantes, se

puede insertar el DIU con levonorgestrely suspender el uso del otro método unasemana a diez días después. No precisaesperar la próxima menstruación. No haynecesidad de un método de respaldo. Siestá dejando los inyectables, debe colo-carse el DIU cuando le correspondería re-cibir la repetición de la inyección o antes.No precisa método de respaldo.

La usuaria puede iniciar el uso de DIU conlevonorgestrel 4 semanas después delparto. También puede ser colocado inme-diatamente después de un aborto, espon-táneo o provocado, desde que no sea unaborto séptico. No se necesita protecciónanticonceptiva adicional.

Lactancia

Menos de 6 meses después del parto:

Si el parto fue hace menos de 4 semanas ,postergue la colocación hasta, por lo me-nos, 4 semanas después del parto.

Si la menstruación no ha vuelto, puedcolocarse el DIU-LNG en cualquier momento entre las 4 semanas y los 6 meseNo necesita un método de respaldo.

Si la menstruación ha vuelto , puede comenzar con el DIU-LNG del modo señalado para mujeres que están teniendsu ciclo menstrual.

Beneficios conocidos para la saludAyuda a proteger contra:

• Riesgo de embarazo

• Anemia por deciencia de hierro

Puede ayudar a proteger contra:

• Enfermedad Inamatoria Pélvica

Reduce:

• Dismenorrea• Síntomas de endometriosis (dolor pé

vico, sangrado irregular)

Efectos colaterales (algunas usuariapueden manifiestan)

• Cambios en los patrones de sangradincluyendo:

- Genitorragia más leve y de menodías

- Genitorragia infrecuente

- Genitorragia irregular



IMPORTANTE: Una parte importante del proceso de suministrar el método esasesorar minuciosamente sobre las alteraciones del patrón de sangrado y otrosefectos colaterales. El asesoramiento sobre los cambios en el sangrado puedeser la ayuda más importante que una mujer necesite para seguir utilizando elmétodo.

- Amenorrea

- Genitorragia prolongada

• Acné

• Cefaleas

• Dolor o sensibilidad mamaria

• Nauseas

• Aumento de peso

• Mareos


Otros posibles cambios físicos:

• Quistes ováricos


Ninguno

Complicaciones

Raras:

• Perforación de la pared del útero porel DIU-LNG o un instrumento utilizado

para su colocación. Generalmente ci-catriza sin tratamiento.

Muy raras:

• Aborto espontáneo, parto prematuro oinfección en los casos en que la mujerquede embarazada utilizando el DIU-LNG colocado en su lugar.

Orientación sobre los efectoscolaterales

Describa los efectos colaterales más comu-nes y asesore sobre los mismos: en gene-ral, los cambios en el sangrado menstrualno son signos de enfermedad. Habitual-mente tienden a disminuir después de losprimeros meses de la colocación.

La usuaria puede volver a consultar si le

preocupan los efectos colaterales.



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Definición

La esterilización femenina es un proce-dimiento que ofrece protección anticon-ceptiva de alta ecacia para toda la vidamediante la oclusión de la permeabilidadtubaria.

Mecanismo de acciónAl interrumpirse la permeabilidad de latrompa se impide el encuentro del óvulocon el espermatozoide, consecuentemen-te, impidiendo la fecundación.

La esterilización femenina actúa solo pese mecanismo físico de interrumpir encuentro de los gametos y no producningún efecto sistémico en la mujer.

Eficacia

La tasa de embarazo después de la ester

zación femenina es muy baja, del orden deembarazos por cada 1.000 mujeres en el p

mer año después de la operación. Posteri

al mismo persiste, aunque muy bajo, un cie

to riesgo de embarazo, La tasa acumulad

CAPÍTULO III. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS PERMANENTES(QUIRÚRGICOS)

3.1. MÉTODO PERMANENTE PARA LA MUJERESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA

IMPORTANTE: La esterilización quirúrgica femenina y masculina son prestacio-nes obligatorias para los prestadores del SNIS. El único requisito es el consenti-miento válido por parte del usuario, independientemente de su edad.

Los métodos anticonceptivos permanen-tes, también conocidos como métodosquirúrgicos son métodos que, después derealizado el acto quirúrgico, respetado unperíodo de espera en el caso de la vasec-

tomía en el hombre, la persona deja de sercapaz de concebir en forma natural el res-to de la vida, si no realiza alguna otra ope-ración para recuperar la fertilidad. Por eso,no se aconseja usar el término métodosirreversibles porque pueden ser revertidos

con un nuevo procedimiento quirúrgicque, en general, es más complicado qula cirugía original, más caro y, muy impotante advertirlo, no garantiza el resultado

Debido a que el efecto anticonceptives permanente y que los procedimientopara recuperar la fertilidad no dan garatía de éxito, estos métodos deberán sadoptados solo por personas que no dseen tener hijos ahora ni en el futuro.



Se han publicado algunos estudios utilizando técnicas no quirúrgicas para realizarla esterilización femenina pero, en la práctica, esterilización femenina es sinónimode esterilización quirúrgica, realizada por laparotomía o laparoscopía.

de embarazo hasta el fn de la edad repro-

ductiva es del orden de 2 de cada 100 mu-

jeres. La efcacia depende, en cierto grado,

de la técnica utilizada. Considerando solo la

técnica de Pomeroy, tal vez la más utilizada,

la tasa de embarazo es menor de 2%.

Por ser un método permanente, la fertilidadno se recupera espontáneamente porque

el método permanece siempre activo. Enel caso que la mujer tenga deseos de te-ner otro hijo y si se somete a una operaciónpara recanalizar las trompas, el éxito, o sea,conseguir tener un nacido vivo, dependeráde la técnica usada en la esterilización y enla re-operación, del tiempo pasado despuésde la cirugía y de la edad de la mujer. Nohay datos sobre estudios bien controladoscon números sucientemente grandes para

tener una estimativa precisa del pronósticode las re-operaciones para recuperar la fer-tilidad, pero el porcentaje de éxito en cincoaños no pasa de 70 % en clínicas que usantécnicas de microcirugía y, en promedio, nodebe sobrepasar el 50 % la proporción demujeres que consiguen tener un hijo vivodespués de una re-operación.

Criterios médicos de elegibilidad¿Quién puede usar la esterilizaciónfemenina?

Según la disposición legal vigente en Uru-guay, toda mujer que lo solicite, capaz de

emitir un consentimiento informado válidotiene derecho a ser operada. No se ne-cesita el consentimiento de una tercerapersona.

Las mujeres pueden ser operadas en elperíodo posparto o posaborto desde queno haya una infección activa.

No hay ninguna condición médica que res-

trinja la posibilidad de elección de la liga-dura tubaria como método anticonceptivo,aunque algunas condiciones o circunstan-cias requieran ciertas precauciones.

La siguiente clasicación de las condicio-nes considerando cuatro categorías dife-rentes, está basada en una revisión de laevidencia epidemiológica y clínica perti-nente a la elegibilidad médica:

• Aceptable: no hay razones médicaspara negar la ligadura tubaria a unapersona en esta condición.

• Cuidado: El procedimiento normal-mente se realiza en un ámbito de ruti-na, pero con preparación y precaucio-nes adicionales.

• Retrasar: el procedimiento debe retra-

sarse hasta que la condición sea eva-luada y/o corregida.

• Especial: el procedimiento debe llevarse

a cabo en lugares que cuenten con ciruja-

nos/as y personal experimentado, el equi-



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po necesario para proveer anestesia ge-

neral y demás apoyo médico de respaldo.

Es de fundamental importancia asegurarque la mujer tome la decisión después dehaber recibido toda la información sobre

el método y haber sido orientada adecua-damente. Hay que recordar siempre quela decisión debe ser libre e informada,nunca bajo coacción.

La orientación debe cubrir los seis puntosfundamentales de la orientación para es-terilización quirúrgica. En Uruguay, bajola legislación vigente que rige el decretonº258/992, se requiere el Libre Consen-

timiento Informado. Es por ello que, cum-pliendo con dichos requerimientos, pararealizar la intervención solamente es ne-cesaria la solicitud escrita de la personaen cuestión (ver anexo).

Los seis puntos fundamentales de laorientación para esterilización son:

1. La mujer puede escoger un métodoreversible de alta ecacia en vez de lacirugía.

2. Explicar que la esterilización implica una

operación y consecuentemente, riesgos

por la operación y por la anestesia, que

tienen una frecuencia muy baja pero qu

pueden, eventualmente ser graves.

3. Hay que explicar claramente los riegos y los benecios.

4. La ecacia es muy alta y lo más pro

bable es que no se embarazará nuncmás, pero no es 100% ecaz.

5. El procedimiento es permanente y nse pueden dar garantías de que spueda revertir con otro procedimienu otra operación.

6. La mujer puede decidir desistir de operación, en cualquier momento ates de realizarla, sin que eso le traigningún perjuicio para su atención futuen el SNIS.

¿Cuándo se puede realizar laesterilización quirúrgica?

Si hay certeza razonable de que no esembarazada, en cualquier momento dsu vida reproductiva incluyendo:

• Durante la operación cesárea

• Inmediatamente después de un parnormal o después de los 42 días dmismo

• Luego de un aborto no infectado

Las mujeres VIH+ o con Sida pueden ser operadas, si así lo desean pero nuncainducidas coercitivamente a aceptar la operación.

Las mujeres VIH+ deben saber que la ligadura no evita que ellas puedan seguir

transmitiendo el VIH y deben ser orientadas a continuar usando preservativospara evitar también la transmisión de otras ITS.



Cuidado

El procedimiento normalmente se realiza en un ámbito de rutina, pero con preparacióny precauciones adicionales

Antecedentes de enfermedad inamatoria pélvica (EIPA) después del últimoembarazo

Miomas uterinos

Antecedentes de cirugía abdominal o pélvica

Cáncer de mama


Hipertensión leve (140/90 a 159/99)

Antecedentes de accidente cerebro-vascular o cardiopatía sin complicaciones

Epilepsia

Diabetes sin lesión arterial

Hipotiroidismo

Cirrosis hepática leve, tumores de hígado

Desnutrición severa

NefropatíaTalasemia

Hernia diafragmática

Anemia falciforme

Anemia ferropénica moderada

Esquistosomiasis

Obesidad extrema



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Retrasar

El procedimiento debe retrasarse hasta que la condición sea evaluada y/o corregida

Está entre siete y 42 días posparto

Enfermedad trofoblástica malignaCáncer en la pelvis

Cervicitis purulenta por gonorrea o clamidia

Enfermedad inamatoria pélvica

Período posparto después de un embarazo con pre-eclampsia severa o eclampsia

Sangrado vaginal inexplicado

Infección o lesiones traumáticas posparto o posaborto

Cardiopatía por bloqueo o estenosis arterial

Trombosis venosa profunda de miembros inferiores o antecedentes de emboliapulmonar

Patología sintomática de la vesícula biliar

Hepatitis viral activa

Anemia ferropénica severa

Patología pulmonarInfección sistémica o gastrointestinal

Infección cutánea abdominal

Tuvo una cirugía con reposo prolongado recientemente

IMPORTANTE: En nuestro país la esterilización tubaria se realiza en un ambientequirúrgico, por personal capacitado para ofrecer una anestesia y cirugía de cali-

dad. La ligadura tubaria por laparoscopía, cuando está disponible, se considerael proceso estándar.

Si no hay una razón médica para posponerla, la esterilización puede ser realizadaen cualquier momento, cuando la mujer lo desee, siempre que haya certeza razo-nable de que no esté embarazada.



Especial

El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con cirujanos/as ypersonal experimentados, el equipo necesario para proveer anestesia general ydemás apoyo médico de respaldo

Sida

Útero jo por cirugías o infecciones previas

Endometriosis

Hernia de pared abdominal o umbilical

Rotura o perforación uterina posparto o posaborto

Coexistencia de varias condiciones, tales como edad avanzada, fumadora,hipertensión o diabetes, porque la conjunción de esas patologías aumenta el riesgo

de accidente cerebro-vascular.

Hipertensión arterial moderada o severa (160/100mmHg o más)

Diabetes de más de 20 años de evolución o con daño arterial comprobado y/odaño renal, retiniano o del o sistema nervioso provocado por la diabetes

Tuberculosis pelviana

Patología pulmonar crónica

Valvulopatía complicada

Cirrosis hepática severa

Hipertiroidismo

Trastornos de coagulación

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”. Informe quelos métodos permanentes no protegen contra infecciones de transmisión sexualincluyendo VIH/Sida, explique lo que es y la importancia de la “doble protección”

y estimule su uso.



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Vía de abordaje

• Laparoscopia: técnica que no necesitauna laparotomía y permite una rápidarecuperación. Está indicada en muje-

res fuera del ciclo gravídico puerperal.• Laparotomía: cuando se hace durante

la cesárea o en mujeres fuera del ciclogravídico por una operación electiva,especíca (Mini laparotomía infra-um-bilical: especialmente indicada en laesterilización posparto. Mini laparoto-mía supra-púbica: en mujeres posa-borto y fuera del ciclo gravídico) o porotra indicación (ooforectomía parcial,miomectomía, etc.).

• Vía vaginal: prácticamente en desusoactualmente.

Técnicas de oclusión tubaria

• Ligadura y sección de ambas trompas(es la técnica más utilizada)

• Cauterización o fulguración eléctrica

unipolar o bipolar (realizada por lapa-roscopía; actualmente se preere labipolar por tener menos riesgo)

• Colocación de anillos elásticos con undispositivo especial por vía laparoscó-pica

• Colocación de clips, también por víalaparoscopía

Todas las técnicas presentan una altaecacia y tasas de complicaciones muybajas cuando son realizadas por personalcapacitado. Grandes estudios muestran

que la técnica tradicional de ligadura sección de las trompas (técnica de Pomroy), por laparotomía o minilaparotomes la técnica con menor índice de falla.

Efectos beneficiosos conocidos parala Salud

Ayuda a proteger contra la enfermedainamatoria pélvica y podría tener uefecto protector contra el cáncer de ovar

Efectos colaterales

La esterilización no tiene efectos colate

rales una vez que se completa el procesde recuperación post-operatorio. Es muimportante que la mujer entienda que operación no cambiará en nada su cicmenstrual, otros síntomas ginecológiconi afectará la edad en que llegará la mnopausia. Igualmente, la operación no protegerá de nada que no sea el embarazo.

Aunque sea redundante, es bueninformar a la usuaria que la operación:

• No debilita a la mujer

• No provoca dolor de espalda o del adomen

• No se extirpa ningún órgano ni aumeta las chances de tener que retirar útero después

• No provoca desequilibrio hormonal• No provoca alteraciones del peso co

poral



Riesgos conocidos para la Salud

Los únicos riesgos para la salud están rela-cionados al acto quirúrgico y la anestesia.

Las complicaciones de la cirugía son muypoco frecuentes y, en general, se recu-

peran rápidamente. La más común es lainfección de la herida operatoria que, engeneral es fácil de tratar. También podríanhaber complicaciones de la anestesia, porlo cual, siempre que sea posible, debepreferirse la anestesia epidural.

También se han desarrollado otras técnicas quirúrgicas con el objetivo de reduciraun más el índice de falla. No hay evaluaciones con número suciente para poderasegurar si representan o no una ventaja sobre la técnica de Pomeroy.

Definición

La vasectomía es un procedimiento queofrece protección anticonceptiva de altaecacia para toda la vida del hombre.


Al interrumpirse la permeabilidad del con-ducto deferente, que permite que los es-permatozoides producidos en los testícu-los lleguen a las vesículas seminales, tresmeses después de la cirugía, el semeneyaculado por el hombre estará constituidopor secreción de las vesículas seminales yde la próstata sin espermatozoides, evitan-do la fecundación y ulterior embarazo.

La vasectomía actúa solamente por esemecanismo físico de interrumpir la llega-da de los espermatozoides a los genitalesde la mujer y no produce ningún efectosistémico en el hombre.

Eficacia

Es importante recordar, especialmente enel momento de orientar a los hombres oparejas que están considerando adoptareste método, que no existen métodos quesean 100% efectivos, o sea, que nuncafallen. La tasa de embarazo después de lavasectomía es muy baja, del orden de dosa tres embarazos por cada 1000 mujeresque tienen relaciones solo con un hombreque se ha sometido a la vasectomía, en elprimer año. Después del primer año per-siste un cierto riesgo, muy bajo, de em-barazo. La tasa acumulada de embarazohasta el n de la edad reproductiva es delorden de 2 de cada 100 mujeres.

La ecacia depende, en cierto grado, dela técnica utilizada y del uso de anticon-cepción adicional durante los tres prime-ros meses después de la operación. Lavasectomía no es efectiva inmediatamen-

3.2.MÉTODO PERMANENTE PARA EL HOMBRE

VASECTOMÍA



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Se han publicado algunos estudios utilizando técnicas no quirúrgicas para realizarla vasectomía pero, en la práctica, vasectomía es un procedimiento quirúrgico.

te después de realizada la cirugía por-que aunque el canal deferente haya sidobloqueado, los espermatozoides que yapasaron el lugar donde se interrumpió elcanal, pueden permanecer en la porcióndistal del deferente y en las vesículas se-minales, conservando su capacidad fe-cundante hasta por tres meses.

Por eso se recomienda que, durante

tres meses después de la operación, el

hombre use preservativo en todas las

relaciones y/o la mujer use un anticon-

ceptivo efcaz.

Esta recomendación es muy importante,porque una proporción alta de las fallasdel método se debe a la falta de uso deun método adicional durante los primerostres meses.

Por ser un método permanente, la ferti-lidad no se recupera espontáneamenteporque el método permanece siempre ac-tivo. En el caso que el hombre desee y/onecesite recuperar la fertilidad, se puedesometer a una operación para recanalizarlos deferentes.

Hay pocos estudios bien controlados so-bre recuperación de la fertilidad despuésde procedimientos quirúrgicos que alte-raron la permeabilidad de los deferentes.La tasa de éxito físico, o sea, la recupera-ción de la permeabilidad de los deferen-

tes es muy alta, llegando a 90% o máSin embargo, la tasa de embarazo naturdespués de la operación es del orden d40%. Este porcentaje aumenta a más d50% agregando los embarazos consegudos con técnicas de fertilización asistidLa tasa de embarazo depende fundametalmente de la técnica de la cirugía, dtiempo pasado desde la vasectomía y d

la edad de la mujer. (Van Dongen, Teck& van Roijen, 2012).


¿Quién puede usar la vasectomía?

Después de adecuada orientación, cuaquier hombre puede optar por este métod

En Uruguay, todos los hombres tienederecho a optar por la vasectomía, ind

pendientemente de su edad, estado civilhaber tenido o no hijos.

No hay ninguna patología médica qusignique impedimento para realizar vasectomía (no hay condiciones en la ctegoría 3 o 4 de los CME)

Se debe de investigar sobre los aspectoque se detallan adelante, para determnar si el usuario, tiene alguna condicióde salud que pueda hacer no recomedable algún tipo de operación o algunanestesia en ese caso se procederá cocautela . También podrían detectarse co



Hombres VIH+ o con Sida: pueden ser operados, si así lo desean pero nunca

inducidos coercitivamente a aceptar la operación.Los hombres VIH+ deben saber que la vasectomía no evita que ellos puedan se-guir transmitiendo el VIH y deben ser orientados a continuar usando preservativospara evitar también la transmisión de otras ITS.

diciones que hagan recomendable pospo-ner la operación demora o realizarla enun hospital con un centro quirúrgico bienequipado y con unidad de tratamiento in-tensivo cuidados especiales.

Se recomienda actuar con cautela si tie-ne o ha tenido:

• Lesión escrotal previa

• Varicocele o hidrocele

• Testículo no descendido

• Diabetes

• Depresión

• Es muy joven (menos de 25 años)

Se recomienda una demora, en la ope-ración si existe alguna de las siguientescondiciones:

• ITS activa

• Inamación del pene, cordón esper-mático o testículos

• Infección cutánea del escroto• Infección sistémica o gastroenteritis

• Filariasis o elefantiasis

Haga preparativos o tenga cuidados es-peciales en caso de:

• Hernia inguinal

• Testículos no descendidos de amboslados

• Sida

• Trastornos de la coagulación

Realización de la vasectomía

La vasectomía puede ser realizada encualquier momento si no hay una razónmédica para postergarla.

Es muy importante que el hombre seamuy bien orientado por el personal de sa-

lud para asegurarse que el tome una de-cisión libre e informada. La decisión libree informada es fundamental para dismi-nuir las posibilidades de que el hombre searrepienta de haberse operado.

Eso incluye que sean discutidos los si-

guientes seis puntos:

1. Recordar que hay varias alternativasde métodos anticonceptivos de alta

ecacia y no permanentes.

2. Discutir el procedimiento quirúrgico,que es una cirugía menor, que se pue-de hacer en forma ambulatoria bajoadecuadas condiciones quirúrgicas,pero no está completamente exento



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de riesgos, aunque la frecuencia decomplicaciones operatorias sea míni-ma.

3. Discutir los benecios y los riesgos

para que el hombre los entienda muybien.

4. Explicar que el método es muy ecaz,pero que no es efectivo en el 100% delos casos. No hay ningún método quesea absolutamente ecaz para evitarel embarazo, o sea, que nunca falle.

5. Discutir que el método es permanente,o sea, el hombre no tendrá más hijos

a menos que se haga otra operaciónpara recuperar la fertilidad. La opera-ción para recuperar la fertilidad es unprocedimiento más complicado quela vasectomía y tiene éxito en apro-ximadamente 40 % de las veces (contécnicas de fertilización asistida eseporcentaje puede aumentar a más de50 %).

6. El proveedor debe asegurar que elhombre sepa que puede desistir de sudecisión de operarse en cualquier mo-mento, sin que eso signique perderel derecho a ser atendido en el SNIS.Eso es fundamental para evitar que elhombre se sienta obligado a realizar elprocedimiento cuando ya ha realizadoalguno de los pasos preparatorios.

Técnicas de vasectomía

Actualmente hay consenso en recomedar la vasectomía sin bisturí como el procedimiento de elección.

El hombre no necesita ser hospitalizadpara ser operado. El procedimiento srealiza en un servicio de cirugía ambultoria, con anestesia local. Después de operación, el hombre debe quedarse ereposo en la clínica por 30 minutos a unhora y después se otorga el alta a domcilio.

Vasectomía sin bisturí:• Se usa una punción para hacer ane

tesia local.

• Con una pinza con punta aguzada shace una punción en el escroto (erafe).

• A través de esa única incisión muy pqueña se realiza la ligadura y seccióde ambos conductos deferentes.

• Después de ligar los deferentes se coloca un parche adhesivo sobre la incsión. No es necesario dar puntos dsutura.

Cuidados post-operatorios:

• Puede tomar analgésicos si hay necsidad

• Hielo en el escroto en las primeras hras pude disminuir el edema y el doldespués de la operación

• Es recomendable, pero no obligatorhacer reposo relativo por dos días



• Retirar el parche adhesivo a los tresdías y mantener la región limpia y seca

• Recomiende usar calzoncillos ajusta-dos los primeros días para sostener elescroto

• Abstenerse de tener relaciones sexua-les por tres días

Asegure que el usuario sepa que serábienvenido en la clínica en cualquier mo-mento en que él necesite, por sentir mo-lestias o necesitar resolver dudas.

Especique que debe volver en caso quesienta dolor que persiste después de tresdías, aumento de volumen, hemorragia osecreción purulenta saliendo por la pun-ción.

Pida que al usuario que vuelva a los tresmeses para control, alta y realizar esper-

mograma si hay disponibilidad del exa-men y el hombre acepta realizarlo.


Además de la protección de alta ecaciacontra el embarazo, la vasectomía noofrece benecios adicionales.

Efectos colaterales

La vasectomía no tiene efectos colatera-les una vez que se completa el procesode recuperación post-operatorio. Es muyimportante que el hombre y su pareja en-tiendan que la operación no cambiará ennada el desempeño sexual del usuario.Inclusive, se debe detallar, que no cam-biará la cantidad ni el aspecto del semendespués de la operación. Igualmente, laoperación no protege de otras enferme-dades, incluyendo las ITS y el VIH.

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”. Informe quelos métodos permanentes no protegen contra infecciones de transmisión sexualincluyendo VIH/Sida, explique lo que es y la importancia de la “doble protección”y estimule su uso.

IMPORTANTE: El usuario debe usar preservativo o un método anticonceptivo ecazdurante tres meses después de la operación. El hombre puede tener espermatozoi-des fecundantes en el semen hasta tres meses después de la operación.

Solo después de tres meses se puede mantener relaciones sexuales sin anticon-

cepción adicional. Si hay disponibilidad se recomienda hacer un espermograma, alcompletar tres meses de la operación, antes de mantener relaciones sexuales sinprotección, para garantizar que el semen no contiene espermatozoides. Recomien-de usar siempre preservativo para evitar riesgo de ITS.



4. MÉTODOS DE BARRERA PRESERVATIVO FEMENINO-PRESERVATIVO MASCULINO- DOBLE PROTECCIÓN

IMPORTANTE: Los prestadores de salud, tanto públicos como privados, deben brin-dar, en forma obligatoria, los preservativos masculinos a todas las usuarias que losoliciten, contra el pago de una tasa moderadora establecida por el poder ejecutivo.Se debe entregar una cuponera que asegure recibir el suministro, durante un año, de

15 preservativos por mes. Durante dicho período no se requiere nueva indicaciónmédica o receta. El MSP promueve el uso de la doble protección y la entrega depreservativos puede acompañar la provisión de otro método. Los servicios deberángarantizar que las mujeres reciban los métodos de tres en tres meses.

Ley 18.426

Los métodos anticonceptivos de barrera re-ciben ese nombre porque protegen contrael embarazo actuando como una barrerafísica o química para evitar que los esper-matozoides consigan llegar hasta el óvuloy lo fecunden. Asimismo, en diferentes gra-dos, han demostrado que protegen contraalgunas de las infecciones de transmisiónsexual (ITS), incluida la infección por el VIH.El condón, tanto masculino, como feme-nino, es el único método que además delefecto anticonceptivo, protege contra la

infección por VIH y otras ITS, lo que lla-mamos, “doble protección”.

En Uruguay los métodos de barrera dispo-

nibles son los preservativos masculinos y

femeninos. Por mayor información sobre

los otros métodos de barrera (capuchón,

diafragma, espermicida) se recomienda

consultar al manual para proveedores de

la OMS.

Eficacia

La ecacia de estos métodos, que debenser utilizados en cada relación, dependede la calidad del producto y, fundamental-mente, de la manera como se usan. Poreso, como se describe a continuación, laecacia cuando se usan de manera co-

rrecta , en estudios clínicos bien controla-dos, es bastante más alta que la observa-da en el uso habitual en la población.

Al suspender el uso de estos métodos lafertilidad se recupera sin demora.

CAPITULO IV - MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA



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Definición

Son fundas elásticas, nas y resistentes,

que se adaptan a la forma del pene, cuan-do son colocados, con éste erecto. Tam-bién se les conoce como condones, pro-lácticos y forros. La población también sereere a ellos con el nombre de algunamarca que sea popular en el país.

Los condones se entregan en embala- jes individuales sellados, con la fecha devalidad impresa en el embalaje y la ma-

yoría de ellos vienen con lubricante. Lasmarcas lubricadas deben ser preferidasporque la lubricación disminuye el riesgode rotura.


Su efecto anticonceptivo se debe a queimpiden que los espermatozoides conte-nidos en el semen entren en contacto conla vagina y entren al útero de la mujer, im-

pidiendo la fecundación.

Eficacia

Depende del usuario. La ecacia máxi-ma se obtiene cuando se usa un condónnuevo, de buena calidad, en todas las re-laciones sexuales, colocando el condónantes de cualquier contacto del pene conlos genitales.

La tasa de embarazo en uso correcto yconsistente es de 2 embarazos por cada100 parejas en un año y en uso común,15 %.

Protección contra VIH y otras ITS:

• Los condones masculinos reduce

signicativamente el riesgo de infetarse con el VIH cuando se los uscorrectamente, con cada acto sexuaDisminuyen del 80% a 95% los casode transmisión del VIH que habríaocurrido sin usarlos.

• Los condones también reducen riesgo de contagio de otras ITcuando se los usa consistente y co

rrectamente. Protegen más ecietemente de infecciones que se tranmiten por el semen y las secrecionecérvico- vaginales (VIH, sílis, gonorrea y clamidia).

• También protegen contra la diseminción de ITS a través del contacto ctáneo, piel a piel, como es el caso dherpes y el virus del papiloma humano, pero la protección no es tan eca


¿Quién puede usar preservativomasculino?

Todos los hombres y mujeres puedeusar condones masculinos con segudad, excepto: los hombres o sus parejaque presentan una reacción alérgica severa al látex, que es muy poco frecuente

Cuándo comenzar

En cualquier momento que el usuario desee.

4.1. PRESERVATIVO MASCULINO DE LÁTEX



5-Pasos básicos del uso de un condónMasculino:

1. Utilice un condón nuevo para cadaacto sexual.

2. Coloque el condón en el pene erectoantes de cualquier contacto entre elpene y la vulva, vagina, ano o boca.

3. Colóquelo en la punta del pene erectocon el lado enrollado para fuera y des-enróllelo hasta la base del pene.

4. Después de la eyaculación, sostengael condón en su lugar, apretando en labase del pene y, sin soltarlo, retire elpene de la vagina, ano u boca.

5. Retire el condón del pene, cuidandode no salpicar semen, anúdelo y de-séchelo a un depósito de basura.

Detalles importantes que no debeolvidar:

1. Revisar el envase del condón, no uti-lizar en caso de que el paquete esteroto o dañado. Evitar utilizar un con-dón vencido. Su uso solo se justica sino dispone de otro.

2. Abrir el envase cuidadosamente, noutilice uñas, dientes, ni nada que pue-da dañar el condón.

3. El condón debe desenrollarse con fa-cilidad, no forzarlo, para evitar dañoso roturas.

4. Si el condón no se desenrolla con fa-cilidad, podría estar al revés, dañadoo vencido. En estos casos, lo indicadoes desecharlo y utilizar uno nuevo.

5. En caso de estar al revés, hay que re-tirarlo y colocarlo por el lado correcto.

Apoyo al usuario1. Asegúrese que el/la usuario compren-

dió bien como se usa.

2. Pregunte al usuario/a cuántos condo-nes va a necesitar hasta que vuelva.En caso necesario se pueden entregarmayor número de condones a lo esta-blecido por el MSP.

3. Explique por qué es importante usar

un condón nuevo en cada acto sexual.4. Explique el papel de la anticoncepción

de emergencia en los casos que elcondón se rompa o se salga del lugar.

5. Para evitar que el preservativo se rom-pa, recomendar:

Nunca desenrollar el condón antes deaplicarlo sobre el pene. Debe desenro-llarse sobre el pene.

- Nunca utilizar lubricantes oleosos(solo use lubricantes a base de agua).

- No utilizar un condón que esté rese-co o pegajoso.

- Nunca reutilizar un condón

IMPORTANTE: Siempre que sea posible, muestre a los usuarios cómo debe colocar-se el condón, explicando, en detalle, todos los pasos del procedimiento. No presupon-ga que el hombre sepa hacerlo. A veces es la mujer quien los recibe y hay que expli-car a ella. De preferencia, use un modelo de pene para hacer la demostración del uso



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Manejo de problemas con condónmasculinos

• Los problemas pueden o no, ser debi-dos al método.

• Los problemas con los condones afec-tan la satisfacción de los usuarios yel uso del método. El proveedor tieneque prestarle atención, escuchar susinquietudes y orientar.

• Ofrezca al usuario/a su ayuda paraelegir otro método si él o ella, manies-tan no adaptarse al uso del condón.

• Algunos usuarios pueden referir que elcondón se calienta y/o reseca durantela relación, provocando sensación deirritación en la mujer y sensación deconstricción del pene en el hombre.Si esto acontece, recomiende usar lu-

bricación adicional y si el problema esfrecuente, recomiende cambiar la mar-ca.

• Discutir los malentendidos sobre uso del condón:

- No provoca esterilidad, impotencia debilidad en el usuario.

- No disminuyen el deseo sexual en varón.

- No se pueden “perder” en el cuerpde la mujer.

- No son permeables al VIH.

- No provocan enfermedad en el hombr

• El condón es un método anticoncepvo que el hombre puede usar en todasus relaciones sexuales.


Además del efecto anticonceptivo, el condó

protege contra el VIH y otras ITS. Como co

secuencia, disminuyen también el riesgo d

cáncer del cuello del útero y de enfermeda

inamatoria pélvica. También disminuyen

IMPORTANTE: La lubricación es importante para la satisfacción con el uso delcondón y disminuye el riesgo de que se rompa. La mayoría de los condones vie-nen embalados con lubricantes. En caso que no tenga condones lubricados o lalubricación sea insuciente, puede lubricarlo con secreciones vaginales, agua o

saliva, o con productos lubricantes de glicerina o silicona. No hay que aplicar loslubricantes en el pene, ya que puede hacer que se deslice el condón y se salga.Nunca use lubricantes oleosos porque pueden dañar el látex (eso incluye aceitesde cualquier tipo, vaselina, cremas frías, margarina, etc.)

Evitar la penetración vaginal después de la penetración anal con el mismo

condón, porque puede transferir bacterias del recto a la vagina y producir

una infección genital.



riesgo de infertilidad tubaria. Por no tener

ningún efecto sistémico, pueden ser utiliza-

dos sin necesidad de ir a un centro de salud

Efectos colaterales

No tienen efectos colaterales


Muy raramente, individuos con alergia allátex pueden tener una reacción alérgicasevera.

IMPORTANTE: No todos los preservativos son del mismo tamaño, pero lo máscomún es que sean de 16 a 18 cm de largo y de 52 a 55 mm de diámetro nominal.En caso de que el condón quede holgado y se resbale puede usar un diámetromenor y, por el contrario, si queda muy apretado puede usar preservativos demayor diámetro nominal. En general, el diámetro entre 52 y 55 mm es apropiadopara la gran mayoría de los varones.

Definición

El condón femenino es una funda de po-liuretano na, muy exible, de forma cilín-drica con un extremo abierto de 5,5 cmde diámetro. La abertura externa tiene unanillo jo al borde de la abertura que tieneel efecto de mantenerlo abierto cuandoestá en la vagina. Es de tamaño único,con 16 cm de longitud y su extremo in-terno es cerrado en fondo de saco. En suinterior viene un anillo suelto de 4,5 cm dediámetro, que tiene como función ayudaren la inserción del condón y mantenerloen posición correcta en el fondo de la va-gina. Se distribuye en embalaje individual

sellado de plástico pre-esterilizado y vie-ne lubricado por dentro y por fuera. El lu-bricante no contiene espermicida.


Es anticonceptivo porque impide que losespermatozoides liberados en la eyacula-ción entren en contacto con los genitalesde la mujer, ya que el semen queda con-tenido dentro del condón.

También ofrece efecto protector contralas ITS que se transmiten por el semen ysecreciones genitales o contacto cutáneo,porque el extremo externo cubre parte delos genitales externos de la mujer.

Eficacia

La ecacia depende de la usuaria: el ma-

yor riesgo de embarazo o de infección detransmisión sexual (ITS) se presenta cuan-do no se utiliza el condón femenino encada acto sexual. El condón femenino es

4.2. PRESERVATIVO FEMENINO



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muy resistente y queda ojo en la vagina,por lo cual las roturas son excepcionales.

En uso común, se producen cerca de 21embarazos por 100 mujeres que usan

condones femeninos en el correr del pri-mer año. Esto signica que 79 de cada100 mujeres que utilizan condones feme-ninos no quedarán embarazadas.

En uso correcto, en cada acto sexual, haycerca de 5 embarazos por 100 mujeresque utilizan condones femeninos duranteel primer año.

No hay demora en la recuperación de la

fertilidad tras la interrupción del uso delcondón femenino.

Cuando se los utiliza de manera correctaen cada acto sexual, los condones feme-ninos reducen el riesgo de infección deITS, incluyendo VIH.


¿Quién puede usar el preservativo

femenino?

Todas las mujeres pueden utilizar con-dones femeninos de poliuretano. No hayninguna patología médica que contraindi-que el uso de este método.

Cuándo comenzar

En cualquier momento en que lo desee lausuaria.

5-Pasos básicos del uso delpreservativo Femenino

1. Use un nuevo condón femenino pacada acto sexual. Nunca se debe re

sar el preservativo.2. Antes de ningún contacto físico, i

troduzca el condón en la vagina. R

vise el paquete, si está dañado

roto, no lo utilice. Evite usar prese

vativos vencidos. Solo está indic

do su uso si no dispone de vigente

De ser posible, lave sus manos con u

jabón neutro y agua limpia antes de i

troducir el condón. Debe colocárselantes del contacto entre los genitales.

preservativo femenino es muy resiste

te, puede colocarse hasta 8 horas ante

de la relación sexual. Debe elegir un

posición que le quede cómoda para

inserción (cuclillas, levantando una pie

na, sentada, o recostada). Frote junto

los lados del condón femenino para di

tribuir bien el lubricante. Sostenga el a

interno por el extremo cerrado y apritelo de modo que quede largo y ango

to. Con la otra mano, separe los labio

externos (labios mayores) y ubique

abertura de la vagina. Suavemente em

puje el aro interno dentro de la vagina

más que pueda. Introduzca un dedo e

el condón para empujarlo a su posició

en el fondo de la vagina. El aro externo

2 o 3 cm del condón, debe quedar fue

de la vagina, cubriendo parte de la vulv

3. Asegúrese que el pene entra en el condó

y se mantenga en su interior, debe guia

lo, evitando se introduzca entre el prese



vativo y la pared de la vagina. Si el pene

se sale fuera del condón, retire y pruebe

otra vez. Para eso, la mujer puede mante-

ner el anillo externo bien abierto con dos

dedos de cada mano, en el momento de

la penetración. Si accidentalmente se ex-pulsa el condón fuera de la vagina o si el

anillo externo entra en la vagina, coloque

otra vez el condón en su sitio.

4. No es necesario retirar el condón in-mediatamente, después de la eyacu-lación y que el hombre haya retiradoel pene. Retire el condón antes de po-nerse de pie para evitar que se derra-

me el semen. Gire el anillo externo doso tres vueltas para que el semen en suinterior quede atrapado y no se derra-me. Después retire el condón tirandosuavemente del anillo externo.

5. Coloque el condón en su embalaje y de-séchelo en la basura, nunca al inodoro

Apoyo a la usuaria

• ¿Molesta el anillo externo durante larelación? Denitivamente no. Inclusive,algunas mujeres maniestan que es unestímulo adicional del área genital.

• ¿El anillo interno puede molestar alhombre o a la mujer?

Es excepcional que alguien se quejedel anillo interno. Si molesta, después

de colocado en posición, el anillo inter-no puede retirarse, teniendo cuidadode no torcer el condón.

• ¿Es difícil de usar? No es difícil de usar,

hay que seguir las instrucciones y practi-car una o dos veces antes de usarlo. Ase-

gurarse, después de colocarlo, que no

quede torcido para que permita la entrada

del pene hasta el fondo de la vagina.

• ¿Es fácil de retirar? Sí, es muy fácilcomo ya fue descrito. Eventualmente elanillo interno puede quedar dentro dela vagina. En ese caso es muy simple

retirarlo tirando suavemente con uno odos dedos introducidos en la vagina.

Efectos beneficiosos conocido parala Salud

El principal benecio además del efectoanticonceptivo es que ofrece protecciónecaz contra las ITS incluyendo el VIH ylas infecciones de transmisión cutánea.

Efectos colateralesEl condón femenino no tiene efectos cola-terales. El poliuretano no es alergénico yel lubricante de silicona no es irritante niproduce alergia.

Riesgos para la SaludNo presenta riesgos para la salud.

IMPORTANTE: Siempre que sea posible, muestre a las usuarias cómo debe co-locarse el condón, explicando, en detalle, todos los pasos del procedimiento. Nopresuponga que la mujer sepa hacerlo. De preferencia, use un modelo o gurapara hacer la demostración del uso.



• Adicionalmente, existen otras posibilidades: Si los dos miembros de la parejasaben que no están infectados, basta con usar solo un método anticonceptivopara protegerse del embarazo y mantenerse en una relación mutuamente el.Los proveedores deberán discutir con las personas la posibilidad de evaluaradecuadamente si la estrategia de mantenerse en una relación mutuamenteel es factible y sobre la posibilidad de negociar el uso del condón sin crearproblemas de relacionamiento por supuesta falta de conanza.

• En algunas circunstancias la estrategia podrá ser evitar la penetración o elcontacto del semen o secreciones vaginales con la mucosa bucal (caricias,masturbación mutua etc.). Es una estrategia que requiere de conanza mutuay de autocontrol, que puede ser la única posibilidad en algunas circunstanciasen que no se puedan conseguir condones.

• Desistir o postergar la actividad sexual cuando las circunstancias hagan supo-ner riesgo de ITS. La abstinencia podrá ser estrategia de corto a medio plazo.Si la abstinencia es la primera opción como estrategia, se recomienda que lapersona tenga condones disponibles en caso que no pueda mantener la estra-tegia.



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DefiniciónLos métodos basados en la percepciónde la fertilidad o en el conocimiento delperíodo fértil son métodos en que la usua-ria, debe evitar las relaciones sexualescon penetración vaginal o usar un méto-do complementario, en los días fértiles, osea, en los días del ciclo en donde puedeproducirse un embarazo.

En 1930, de forma independiente, dosmédicos, el japonés Kyusaku Ogino y elalemán Hermann Knaus, describieron unmétodo basado en la detección del perío-do fértil durante el ciclo menstrual que seconoce hasta ahora como método de Ogi-no-Knaus o método del calendario. Estosmétodos también son conocidos comométodos naturales o métodos de absti-nencia periódica.


Los métodos basados en el calendario implican llevar la cuenta de los días delciclo menstrual a n de identicar el co-mienzo y el n del período fértil. Ejemplos:método de los días jos y método del rit-mo o del calendario.

Los métodos basados en los síntomas dependen de la observación de los signosde fertilidad:

• Secreciones cervicales: cuando lausuaria ve o percibe secreciones cer-

vicales, podría encontrarse fértil. Pude que perciba solamente cierta levhumedad vaginal.

• Temperatura corporal basal: la tempertura del cuerpo de la mujer en descansse eleva levemente después de la libración de un óvulo (ovulación), cuandpuede quedar embarazada. Su tempratura se mantiene elevada hasta el co

mienzo de su siguiente menstruación.Son ejemplos: método de dos días, métdo de temperatura corporal basal, método de ovulación (también conocido commétodo Billings o método del moco cervcal) y el método de síntomas y temperatra (sintotérmico).

Eficacia

La ecacia depende de la colaboración ela pareja.

La pareja debe aprender a utilizar el método para poder determinar, de acuerdal método escogido, cual es el período eque se deben evitar las relaciones sexules vaginales o usar un método complmentario para evitar el embarazo.

El compañero/a sexual debe comprome

terse a respetar la abstinencia o usar ottipo de protección en el período fértil.

Hay pocos estudios conables sobre ecacia de estos métodos en uso comú

CAPÍTULO V- MÉTODOS COMPORTAMENTALES NO MEDICAMENTOSOS



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Usos de los métodos basados en el calendario

Precaución

- Los ciclos menstruales recién se han iniciado o se han vuelto menos

frecuentes debido a la edad (las irregularidades en el ciclo menstrual soncomunes en mujeres jóvenes en los primeros meses posteriores a su primeramenstruación y en mujeres mayores que se aproximan a la menopausia. Losciclos irregulares hacen muy difícil identicar el período fértil)

Retrase el uso

- Tuvo un parto recientemente o está amamantando (postergue hasta quela usuaria haya tenido un mínimo de 3 menstruaciones y éstas se hayanregularizado otra vez. Después de restablecidos los ciclos regulares, utilice

con precaución por algunos meses)


- Ha tenido recientemente un aborto o una pérdida de embarazo (posterguehasta el inicio de su próxima menstruación).

Precaución y retraso

- La ingesta de medicamentos que modican el ánimo, como ansiolíticos

(excepto benzodiacepinas), antidepresivos (inhibidores selectivos dela recaptación de la serotonina [ISRS], tricíclicos, o tetra cíclicos), usoprolongado de ciertos antibióticos, o uso prolongado de cualquier anti-inamatorio no esteroideo (como ácido acetil salicílico, ibuprofeno oparacetamol). Estos medicamentos pueden alterar el ciclo menstrual



Uso de los métodos basados en los síntomas

Precaución

- Ha tenido un aborto o una pérdida de embarazo recientemente

- Los ciclos menstruales recién se han iniciado, se han vuelto menosfrecuentes o se han interrumpido debido a la edad (Las irregularidadesen el ciclo menstrual son comunes en mujeres jóvenes en los primerosmeses posteriores a su primera menstruación y en mujeres mayores que seaproximan a la menopausia. Puede resultar difícil identicar el período fértil.)

- Una afección crónica que eleve la temperatura corporal de la mujer (para losmétodos de temperatura corporal basal y de síntomas y temperatura)

Retrase el uso

- Tuvo un parto recientemente o está amamantando (postergue hasta que se hayanrestablecido la menstruación normal, en general, retrase el inicio un mínimo de 6meses después del parto para mujeres que estén dando pecho y un mínimo de 4semanas después del parto para mujeres que no están amamantando. Despuésde restablecidos los ciclos regulares, utilice con precaución por algunos meses)

- Una afección aguda que eleve la temperatura corporal de la usuaria (para losmétodos de temperatura corporal basal y de síntomas y temperatura)


- Flujo vaginal anormal

Precaución y retraso

- Está recibiendo medicación que modique el estado de ánimo, comoansiolíticos (excepto benzodiacepinas), antidepresivos (inhibidores selectivosde la recaptación de la serotonina, tricíclicos o tetra cíclicos), antipsicóticos

(incluyendo clorpromazina, tioridazina, haloperidol, risperidona, clozapina,o litio), administración prolongada de ciertos antibióticos, cualquier fármacoantiinamatorio no esteroideo (tales como ácido acetil salicílico, ibuprofeno,o paracetamol) o, antihistamínicos. Estos medicamentos pueden afectar lassecreciones cervicales, elevar la temperatura corporal, o demorar la ovulación.



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IMPORTANTE: Las mujeres que tengan condiciones de salud en las que el em-barazo constituye un riesgo inaceptable deben ser informadas sobre ese riesgo.La orientación para la elección del método debe incluir la discusión del riesgo desalud que el embarazo pueda tener. En esos casos los métodos de barrera y los

MBPF podrían no ser los métodos más apropiados.

lud y por la población, métodos de ecaciamedia y baja y su prevalencia de uso no esalta. Según estimaciones de las NacionesUnidas, actualizadas a 2009, la prevalen-cia de uso de esos métodos en Uruguayes de 1,5 por cada 100 mujeres de 15 a 49años, casadas o en unión estable.

No hay demora en la recuperación de la fer-

tilidad al suspender el uso de estos métodos.


¿Quién puede usar MBPF?

Todas las mujeres pueden utilizar MBPF.

Ninguna condición médica signica algúntipo de restricción al uso de estos méto-

dos, pero, algunas pueden dicultar suuso ecaz o pueden hacer recomendablepostergar su uso. Por esta razón, los cri-terios médicos de elegibilidad no siguenel padrón de cuatro categorías numéricasdel 1 al 4 sino que consideran su aplica-ción con: precaución, postergar y no se

aplica , como es el caso para las emba-razadas.

Precaución signica que puede requerirconsejo adicional o especial a n de ase-gurar el uso correcto del método.

Postergar signica que el uso de un méto-do de conocimiento de la fertilidad en parti-

cular debe postergarse hasta que la condción de la usuaria sea evaluada o corregid

Modo de uso

A continuación se describe el modo duso de los seis MBPF de mayor incidecia, ya sea para su utilización de forma e

clusiva o combinada. Puesto en prácticel método sintotérmico, es la combinaciódel uso del método del calendario, más de la temperatura, moco cervical y otrosíntomas y signos que pueden ayudar denir mejor la fecha de la ovulación.

Además estos métodos son utilizadopor una proporción importante de usurias, en combinación con métodos d

barrera y, eventualmente, con el respaldde la anticoncepción de emergencia. Lausuarias deben saber que, si por cuaquier circunstancia tienen relaciones en período fértil, pueden recurrir a la anticocepción de emergencia, recordando qula ecacia será mayor cuanto más corsea el período entre el coito y la toma dla píldora de emergencia.

Métodos basados en el calendario

Método del ritmo o del calendario

Fue el primer método utilizado. Se basen la comprobación de que la mujer ti



ne, en cada ciclo, un período fértil de nomás de siete días (cinco días antes de laovulación, el día de la ovulación y el díasiguiente).

Debido a que los ciclos no tienen la mis-ma duración, la ovulación ocurrirá, cadames, en diferentes días ordinales del ci-clo. Por eso, los idealizadores del métodorecomiendan que el cálculo de los díasfértiles se realice basándose en la historiamenstrual (duración de los ciclos) en losúltimos seis meses. Con los datos de laduración de los ciclos en los últimos seismeses, la usuaria deberá, primero, deter-minar la duración del ciclo más corto y delciclo más largo (recordar que la duracióndel ciclo incluye el día que comienza lamenstruación hasta el último día antes de

comenzar la siguiente).Una vez determinada la duración del ci-clo más largo y más corto, el cálculo delperíodo fértil se hace de acuerdo a la si-guiente fórmula:

Ciclo más corto menos 18 = Primer díafértil del ciclo.

Ciclo más largo menos 11 = Último día

fértil del cicloSuponiendo que el ciclo más largo fue de32 días y el más corto de 26, el períodofértil sería:

Ciclo más corto: 26 - 18 = 8 Primer díafértil del ciclo

Ciclo más largo: 32 - 11 = 21 Último díafértil del ciclo

En este ejemplo, la mujer debería evitarlas relaciones todos los días, desde el día8 del ciclo hasta el día número 21 del ciclo.

La mujer debe seguir evaluando la du-ración de los ciclos y si tiene algún ciclomás largo o más corto que los evaluadospreviamente deberá hacer nuevamente lacuentas con este nuevo dato.

Método de los días fijos o del collar

Este método fue diseñado y ensayado enestudios clínicos para tratar de ofrecer unmétodo más simple de ser usado, sin te-

ner que hacer las cuentas cada mes.Se basa en el análisis de miles de ciclosmenstruales en que se determinó la du-ración del ciclo y la fecha de la ovulación.Este análisis permitió denir que mujerescon ciclos más o menos regulares de 26a 32 días, el primer día fértil es el octavo(8º) y el último es el décimo noveno (19º).

• Igual que con el método del calenda-rio, la usuaria debe guardar abstinen-cia o tener relaciones con preservati-vo, todos los días, desde el 8º al 19°día del ciclo, ambos incluidos.

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”. Informe que losMBPF no protegen contra infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/Sida,explique lo que es y la importancia de la “doble protección” y estimule su uso.



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• La usuaria debe llevar la cuenta de losdías de su ciclo menstrual, contandoel primer día de la menstruación comodía 1.

• Para todas las usuarias del métodode los días jos se considera que elperíodo fértil es el comprendido entrelos días 8 al 19 de cada ciclo, incluidosambos.

• La pareja debe evitar la relación se-xual vaginal o utilizar condones o dia-fragma entre los días 8 al 19. Tambiénpueden usar retiro o espermicidas,pero estos son menos ecaces.

• La pareja puede tener sexo sin pro-tección en todos los restantes días delciclo (del 1 al 7 y del 20 hasta el co-mienzo de la siguiente menstruación).

Métodos basados en los síntomas ysignos durante el ciclo menstrual

Método de los dos días

Es un método en el que la mujer determna si está fértil por la presencia o ausencia de secreciones vaginales.

Para usar este método la usuaria debdeterminar todos los días si tiene o no s

creciones vaginales (moco cervical). Padeterminar si está fértil, al determinar tiene secreciones, debe hacerse dos prguntas:

1. ¿Tengo secreciones (moco cervicahoy?

2. ¿Tenía secreción cervical ayer?

Si la respuesta a una o a las dos preguntas es SÍ, probablemente está en períodfértil. Para considerarse en período nfértil y poder tener relaciones sexuales sprotección, ambas respuestas deben sNO (ver algoritmo del método)

IMPORTANTE: Es conveniente que la usuaria use algún método de ayuda me-moria para recordar los días fértiles. El más apropiado es un collar de cuentasde diferentes colores, desarrollado por el Instituto de Salud Reproductiva de laUniversidad de Georgetown. Si no dispone del collar puede usar un calendario en

que el día en que comienza la menstruación se marca con un círculo. También semarcan con un círculo los seis días siguientes. La mujer puede tener relacionessexuales esos siete día, sin protección.

Después marca con una X los siguientes 12 días, del día 8 al día 19 y esos sonlos días en que ella no puede mantener relaciones sexuales, sin método anticon-ceptivo complementario. Después del último día marcado con X, la pareja puedetener relaciones sexuales, todo el resto del ciclo hasta la próxima menstruación.



Método de la Temperatura corporalbasal

El método se basa en el hecho de que, latemperatura corporal basal se eleva máso menos 0,5°C, cuando ocurre la ovula-

ción y se mantiene en ese nivel hasta doso tres días antes de menstruar.

La mujer debe medir su temperatura to-dos los días, luego después de despertar-se, antes de hacer ningún ejercicio y ano-tarla en un papel gráco, preferiblementemilimetrado, marcando la temperaturacon un decimal (ej. 36,7 37,1).

Habitualmente la temperatura sube, en

promedio, medio grado después de laovulación y la temperatura se mantienealta hasta tres días antes de menstruar.Tres días después de la ovulación, cuan-do hay habitualmente una disminución dela temperatura, la mujer puede tener rela-ciones sin protección.

Es un método muy ecaz, pero que per-mite identicar sólo el período infértil des-

pués de la ovulación. Usando sólo esemétodo el período de abstinencia es muylargo.

Algunas mujeres combinan el método delcalendario con el método de la tempera-

tura con lo que pueden disminuir o acor-tar, sin riesgo de embarazo, el período deabstinencia después de la ovulación.

Método de la Ovulación, tambiénconocido como Método de Billings

Es un método de detección del períodofértil por el análisis de las característicasde las secreciones vaginales (moco cer-vical). La usuaria debe abstenerse de lasrelaciones sexuales o usar un método debarrera en los días fértiles.

Si la usuaria presenta una infección va-ginal u otra patología que modique elmoco cervical, puede que este métodosea difícil de utilizar.

Pasos a seguir:

1. Revisar si hay secreción vaginal todoslos días. Se recomienda hacerlo en latarde o comienzo de la noche. Durantela menstruación es difícil denir cuan-do hay secreciones.

Al terminar la menstruación, habitual-

mente no hay secreción. El primer díaen que aparece secreción cervical esel primer día fértil del ciclo. Seguir revi-sando la secreción todos los días. Engeneral el moco cervical va aumen-

IMPORTANTE: La usuaria debe ser instruida sobre como determinar cuándo tiene ono, moco cervical. Presencia de infecciones vaginales o excesiva humedad en el áreagenital pueden hacer difícil identicar las secreciones vaginales de forma correcta.

Si la mujer no puede determinar con cierto grado de certeza si tiene o no secre-ciones no debe usar el método.



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tando y haciéndose más transparen-te, uido y elástico hasta que un díadisminuye la cantidad y se hace másopaco, y viscoso.

2. El día antes de que aparezca viscosoy escaso es lo que se llama el día picodel moco cervical, que coincide conla ovulación. El moco debe continuarsiendo cada vez más escaso y visco-so hasta la menstruación. Desde tresdías después del pico del moco cervi-cal hasta la menstruación, la usuariapuede tener relaciones sin protección.

Método SintotérmicoEl método sintotérmico está basado enla observación de cambios corporales,cambios en las secreciones cervicales,además de cambios en la temperatu-ra corporal basal, y la posición y sen-sación de la apertura del útero. Otrasseñales de fertilidad tales como levesdolores o manchado a mitad de ciclo

pueden acompañar a la ovulación. La

mujer que está usando el Método Sitotérmico anota sus observaciones diriamente en una triple gráca, interrelcionado los resultados de las grácaLas parejas que desean evitar un embar

zo se abstienen de las relaciones sexules durante el tiempo fértil identicado polos diferentes indicadores de fertilidad.

El uso del método sintotérmico implica utilización combinada de los métodos ydescritos en este capítulo.

La ecacia de este método en mujereque consiguen identicar claramente laseñales corporales y que consiguen abtenerse de tener relaciones sexuales eel período fértil es muy alta, del orden dun embarazo por cada 100 mujeres en uaño.

Efectos beneficiosos, colaterales oriesgos para la salud

No existen efectos beneciosos, colatrales o riesgos para la salud conocido

asociados al uso del método.



5.1. COITO INTERRUMPIDO

Definición

El coito interrumpido, también conocidocomo “retiro”, es el método anticonceptivomás antiguo, muy conocido y practicadoen todas las culturas. Consiste en retirarel pene de la vagina antes que la eyacu-lación sea inminente, haciendo que el se-

men, que contiene los espermatozoidesno entre en contacto con la vagina.

Es muy difícil estimar la prevalencia deuso del método, pero son muchos loshombres y parejas que lo usan o han usa-do esporádicamente. Con la difusión cadavez mayor de los métodos modernos deanticoncepción, su uso regular tiende aser cada vez menos frecuente, pero hay

algunos países, especialmente en EuropaOriental, donde todavía se usa frecuente-mente. En los países donde hay encues-tas de prevalencia de uso de anticoncep-tivos, la prevalencia de uso del método esde menos de 2%.

Eficacia

En uso común , es uno de los métodosmenos ecaces. Según la revisión de laecacia de los métodos anticonceptivos,realizada para la última versión del ma-nual de OMS (2011), la tasa de emba-razo es de 21 a 27 por cada 100 muje-

res en el primer año. Cuando su uso escorrecto y consistente , o sea, practicadoen todas las relaciones, la tasa de emba-razo es de 4 por cada 100 mujeres en elprimer año.

La fertilidad se recupera sin demora, des-pués de dejar de usar el método.

Orientaciones para los usuarios

Explicar muy bien que el pene debe serretirado antes de la eyaculación y que elhombre debe aprender a identicar cuan-do la eyaculación es inminente pero queaun da tiempo para retirar el pene. Si elhombre no consigue identicar bien lainminencia de la eyaculación, debe serorientado a usar otro método.

IMPORTANTE: Este método, no protege contra infecciones de transmisión se-

xual, incluyendo VIH/Sida.

IMPORTANTE: No hay que forzar a las parejas que han usado por un tiempo estemétodo con buenos resultados, a dejarlo. Obligar usuarios que usan el métodoconsistentemente a usar otro, teóricamente más ecaz, puede resultar en un fra -caso, si la pareja no usa el nuevo método correctamente.



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También es una buena práctica ofrecerpíldoras anticonceptivas de emergenciapara las parejas usando el método, paraser usadas cuando la eyaculación acon-tezca dentro de la vagina.

Es importante advertir a los usuarios po-tenciales, del alto riesgo de embarazo sino se usa muy bien.

En casos de parejas en que un embarazosignique un riesgo de salud muy impor-

tante, la orientación debe incluir la posiblidad de optar por un método más ecaz


No existen efectos beneciosos, colatrales o riesgos para la salud conocidoasociados al uso del método.



Definición

Es un método anticonceptivo temporal,basado en el efecto natural de la lactan-cia sobre la fertilidad, principalmente inhi-biendo la ovulación. En algunas publica-ciones en español se encuentra referidocon su sigla en inglés LAM (LactationalAmenorrhea Method).


La lactancia exclusiva tiene un potenteefecto inhibidor de la ovulación, media-do por la elevación del nivel de prolacti-na, especialmente en los primeros seismeses post parto, antes que se reanudela menstruación.

Independientemente de su efecto sobrela fertilidad, debe ser promovida paratodas las mujeres, durante los primeros

seis meses de edad del recién nacido. Laalimentación exclusiva con leche mater-na, durante los seis primeros meses devida, además de garantizar los nutrientesesenciales para el lactante, disminuye elriesgo de diarrea y enfermedades respira-torias (Organización Panamericana de laSalud-OPS-OMS).

Al momento de asesorar sobre la lactan-

cia como método anticonceptivo, se debede considerar la evidencia al respecto yplantear a la usuaria los requisitos parala misma, su ecacia y su efectividad enrelación al tiempo.

A pesar de que la mujer haya sido infor-mada sobre los benecios de la lactanciay de su ecacia anticonceptiva durante losseis primeros meses postparto, la elección

de la misma, debe de ser una opción, asícomo también, la posibilidad de combina-rla con otro método anticonceptivo.

Requisitos para uso de MELA:

1. Amamantar de forma exclusiva o casiexclusiva, preferentemente a deman-da, sin horario jo, de día y de noche.

2. Estar en amenorrea (no haber tenido

genitorragia fuera de la puerperal)3. El lactante debe de tener menos de

seis meses de edad.

Eficacia

Estudios evaluando la ecacia en gruposde mujeres que cumplen los tres requisit-

5.2. MÉTODO DE LA AMENORREA DE LA LACTANCIA(MELA)

IMPORTANTE: Lactancia exclusiva signica: que el lactante se alimenta sólo deleche materna. Lacta por lo menos 6 veces en las 24 horas, de día y de noche.

Lactancia casi exclusiva es: cuando el lactante recibe también líquidos, que nosustituyen ninguna lactada.



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os descritos muestran que la tasa de em-barazo en seis meses es menos de 1 porcada 100 mujeres.

En estudios evaluando la ecacia del mét-odo en condiciones de uso común , la tasade embarazo es de 2 por cada 100 mujeres en seis meses.

Las mujeres que no se sientan cómodasconando exclusivamente en la lactanciapodrán usar otro método anticonceptivo,escogiendo un método que no intereracon la misma.


¿Quién puede usar MELA?

Todas las mujeres que amamantanpueden usar MELA de forma segura,pero en las siguientes situaciones, quepueden dicultar la lactancia o hacerla norecomendable, tal vez convenga consid-erar otros métodos anticonceptivos:

• Infección por VIH, incluyendo SIDA(ver cuadro abajo)

• Ingesta concomitante de medicacióndurante la lactancia (incluyendo me-

dicamentos que afectan el estado dánimo, reserpina, ergotamina, anti mtabolitos, ciclosporina, dosis elevadade corticoides, bromocriptina, drogaradioactivas, litio y algunos anticoaglantes)

• Afecciones del recién nacido que dculten el amamantamiento direc(incluyendo pequeños para la edagestacional, prematuros que requieracuidado neonatal intensivo, patolgías que impidan digerir los alimento

con normalidad, malformaciones en boca, mandíbula o paladar).

Modo de uso

Una usuaria que está en lactancia puedutilizar MELA para espaciar su próximembarazo y como transición hacia otmétodo anticonceptivo.

Puede comenzar con MELA y conar en método, en cualquier momento si cumpcon los 3 requisitos para utilizar el métod

Recuérdele que el plazo máximo es semeses después del nacimiento del lactant

IMPORTANTE: MELA en usuarias VIH + con o sin SIDA

Existe la posibilidad de trasmisión del virus de VIH a través de la leche materna.Entre un 10 y un 20% de los lactantes alimentados a pecho por madres VIH + se

infectarán a través de la misma.La mayor probabilidad de transmisión de VIH a través de la leche materna, ocurreen usuarias con etapas avanzadas de la enfermedad o infección reciente.

Es por ello que en Uruguay se contraindica la lactancia en mujeres VIH positivas,por tanto MELA, no es un método anticonceptivo recomendado en esta población



Entregue preservativos, a la usuaria, porsi algún requisito deja de cumplirse yoriente a volver a consultar, con la nali-dad de elegir otro método.


No existen efectos beneciosos, colate-rales o riesgos para la salud conocidos,asociaos al uso del método.

IMPORTANTE: El MSP promueve el uso de la “doble protección”. Informe queMELA no protege contra infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/Sida,explique lo que es y la importancia de la “doble protección” y estimule su uso.



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CONDICIÓN AOC AICPAC/

AVCAOP D/EN LNG/ ETG DIU-Cu DIU-LNG

I = inicio, C = continuación, N AM=no amamantando, NA = no aplicable

CARACTERISTICAS PERSONALES Y HISTORIA REPRODUCTIVA

EMBARAZO NA NA NA NA NA NA 4 4

EDADMenarquia a < 40=1> 40=2

Menarquia a< 40=1> 40=2

Menarquiaa < 18=118-45=1> 45=1

Menarquiaa < 18=218-45=1> 45=2

Menarquiaa < 18=118-45=1> 45=1

Menarquiaa < 20=2> 20=1

Menarquia a < 20=2> 20=1

PARIDADNulípara 1 1 1 1 1 1 2 2

1 o más partos 1 1 1 1 1 1 1 1

LACTANCIA MATERNA

< 6 semanas 4 4 4 3 3 3

6 semanas a < 6meses

3 3 3 1 1 1

≥ 6 mesesposparto

2 2 2 1 1 1

POSPARTO (en mujeres que no estén amamantando)

< 21 días sin otros

factores de riesgopara TVP/EP

3 3 3 1 1 1

< 21 díascon otros factoresde riesgo paraTVP/EP

3/4 3/4 3/4 1 1 1

> 21 días a 42días sin otrosfactores de riesgopara TVP/EP

2 2 2 1 1 1

> 21 días a 42días con otros

factores de riesgopara TVP/EP

2/3 2/3 2/3 1 1 1

> 42 días1 1 1 1 1 1

TABLA RESUMEN: CRITERIOS MÉDICOS DEELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS



CONDICIÓN AOC AICPAC/ AVC

AOP D/EN LNG/ ETG DIU-Cu DIU-LNG


POSPARTO (amamantando o no amamantando, incluyendo pos cesárea)

< 48 horasincluyendoinsercióninmediatadespués de laexpulsión de laplacenta

11=No AM

3= AM

≥ 48 horas a <4semanas

3 3

≥ 4 semanas 1 1

Sepsis puerperal 4 4

POST-ABORTO

Primer trimestre 1 1 1 1 1 1 1 1

Segundo trimestre 1 1 1 1 1 1 2 2

Inmediatamentepost-abortoséptico

1 1 1 1 1 1 4 4

HISTORIA DEEMBARAZOECTÓPICO

1 1 1 2 1 1 1 1

HISTORIADE CIRUGÍAPÉLVICA

1 1 1 1 1 1 1 1

TABAQUISMO

Edad < 35 años 2 2 2 1 1 1 1 1Edad ≥35 años< 15 cig/día

3 2 3 1 1 1 1 1

Edad ≥35 años≥15 cig/día

4 3 4 1 1 1 1 1

OBESIDAD

IMC ≥ 30kg/m2 2 2 2 1 1 1 1 1

Menarquia a < 18años y IMC≥30kg/ m2

2 2 2 1D=2

EN=1 1 1 1

MEDICIÓN DELA PRESIÓN

ARTERIAL NODISPONIBLE

NA NA NA NA NA NA NA NA



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


142




ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

MULTIPLESFACTORES DERIESGO PARAENFERMEDADCARDIOVASCULAR

3/4 3/4 3/4 2 3 2 1 2

HIPERTENSIÓN

Historia de hipertensióncuando no se puedeevaluar la presiónarterial

3 3 3 2 2 2 1 2

Hipertensión controladacorrectamente 3 3 3 1 2 1 1 1

Niveles elevados dePA:Sistólica 140-159 ódiastólica 90-99

3 3 3 1 2 1 1 1

Sistólica ≥ 160 ódiastólica ≥100 4 4 4 2 3 2 1 2

Enfermedad vascular 4 4 4 2 3 2 1 2

HISTORIA DEPRESIÓN ARTERIALALTA DURANTE ELEMBARAZO

2 2 2 1 1 1 1 1






TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)/EMBOLÍA PULMONAR(EP)

Historia de TVP/EP 4 4 4 2 2 2 1 2

TVP/EP actual 4 4 4 3 3 3 1 3

TVP/EP estabilizadacon terapiaanticoagulante

4 4 4 2 2 2 1 2

Historia familiar deTVP/EP (primerogrado)

2 2 2 1 1 1 1 1

Cirugía mayorcon inmovilizaciónprolongada

4 4 4 2 2 2 1 2

Cirugía mayorsin inmovilizaciónprolongada

2 2 2 1 1 1 1 1

Cirugía menor sininmovilización

1 1 1 1 1 1 1 1

MUTACIONESTROMBOGÉNICASCONOCIDAS

4 4 4 2 2 2 1 2

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

Venas varicosas 1 1 1 1 1 1 1 1

Tromboebitissupercial

2 2 2 1 1 1 1 1

Cardiopatía isquémica 4 4 4 2/3 3 2/3 1 2/3

Accidentecerebrovascular

4 4 4 2/3 3 2/3 1 2




Hiperlipidemiasconocidas

2/3 2/3 2/3 2 2 2 1 2

VALVULOPATÍA CARDÍACA

Sin complicaciones 2 2 2 1 1 1 1 1

Con complicaciones 4 4 4 1 1 1 2 2



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


144


AOP D/ENLNG/ETG

DIU-Cu DIU-LNG


ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Con anticuerpoantifosfolípido positivo odesconocido

4 4 4 3 3/3 3 1/1 3

Con trombocitopeniasevera

2 2 2 2 3/2 2 3/2 2

Con terapiainmunosupresora

2 2 2 2 2/2 2 2/1 2

Sin las condicionesanteriores

2 2 2 2 2/2 2 1/1 2




TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS

CEFALEAS

No migrañosas 1/2 1/2 1/2 1/1 1/1 1/1 1 1/1

Migraña sin aura yedad < 35 años

2/3 2/3 2/3 1/2 2/2 2/2 1 2/2

Migraña sin aura yedad > 35 años

3/4 3/4 3/4 1/2 2/2 2/2 1 2/2

Migraña con aura,cualquier edad

4/4 4/4 4/4 2/3 2/3 2/3 1 2/3

EpilepsiaSi está tomando anticonvulsivantes, consulte la sección sobre interaccionesfarmacológicas






TRANSTORNOS DEPRESIVOS

TRANSTORNOS

DEPRESIVOS1 1 1 1 1 1 1 1




INFECCIONES Y TRANSTORNOS DEL TRATO REPRODUCTIVO

PATRONES DE SANGRADO VAGINAL

Patrón irregular sinsangrado abundante

1 1 1 2 2 2 1 1/1

Sangrado abundanteo prolongado

1 1 1 2 2 2 2 1/2




SANGRADOVAGINAL DEETIOLOGÍADESCONOCIDA(antes de la

evaluación)

2 2 2 2 3 3 4/2 4/2

ENDOMETRIOSIS 1 1 1 1 1 1 2 1

TUMORESOVÁRICOSBENIGNOS

1 1 1 1 1 1 1 1

DISMENORREASEVERA

1 1 1 1 1 1 2 1

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

Nivel de bHCG

disminuyendo oindetectable

1 1 1 1 1 1 3 3

Nivel de bHCGpersistentementeelevado oenfermedadmaligna

1 1 1 1 1 1 4 4



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


146

ECTRÓPIONCERVICAL

1 1 1 1 1 1 1 1

NEOPLASIAINTRAEPITELIALCERVICAL

2 2 2 1 2 2 1 2

CÁNCER CERVICAL 2 2 2 1 2 2 4/2 4/2

ENFERMEDADES DE LA MAMA

Nódulo sindiagnóstico

2 2 2 2 2 2 1 2

Enfermedad benignade la mama 1 1 1 1 1 1 1 1

CONDICIÓN AOC AIC

PAC/

AVC AOP D/EN LNG/ ETG DIU-Cu DIU-LNGI = inicio, C = continuación, N AM=no amamantando, NA = no aplicable

Antecedentesfamiliares de cáncer

1 1 1 1 1 1 1 1

Cáncer de mamaactual

4 4 4 4 4 4 1 4

Cáncer de mama enremisión después de5 años

3 3 3 3 3 3 1 3

CÁNCER DEENDOMETRIO 1 1 1 1 1 1 4/2 4/2

CÁNCER DEOVARIO

1 1 1 1 1 1 3/2 3/2

FIBROMAS UTERINOS

Sin distorsión de lacavidad uterina

1 1 1 1 1 1 1 1

Con distorsión de lacavidad uterina

1 1 1 1 1 1 4 4

ANORMALIDADES ANATÓMICAS

Sin distorsión de lacavidad uterina

2 2

Con distorsión de lacavidad uterina

4 4



ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)

Historia de EPI conembarazo posterior

1 1 1 1 1 1 1/1 1/1

Historia de EPI sinembarazo posterior

1 1 1 1 1 1 2/2 2/2

EPI actual 1 1 1 1 1 1 4/2 4/2




ITS

Cervicitis purulenta oinfección actual porclamidia o gonorrea

1 1 1 1 1 1 4/2 4/2

Otras ITS (menosVIH y hepatitis)

1 1 1 1 1 1 2/2 2/2

Vaginitis 1 1 1 1 1 1 2/2 2/2

Mayor riesgo de ITS 1 1 1 1 1 1 2-3/2 2-3/2

VIH/SIDA

Alto riesgo de VIH 1 1 1 1 1 1 2/2 2/2

Infección por VIH 1 1 1 1 1 1 2/2 2/2

SIDA 1 1 1 1 1 1 3/2 3/2

Con tratamientoantiretroviral

consulte la sección sobre interacciones farmacológicas 2/2 2/2






TRANSTORNOS TIREOIDEOS

Bocio simple 1 1 1 1 1 1 1 1




Hipertiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1

Hipotiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1

TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES

ENFERMEDAD DE LA VESÍCULA BILIAR

Sintomática tratadacon colecistectomía

2 2 2 2 2 2 1 2

Sintomática tratadamédicamente

3 2 3 2 2 2 1 2

Sintomática actual 3 2 3 2 2 2 1 2

Asintomática 2 2 2 2 2 2 1 2

HISTORIA DE COLESTASIS

Relacionada con elembarazo

2 2 2 1 1 1 1 1

Relacionada con eluso previo de AOC

3 2 3 2 2 2 1 2






HEPATITIS VIRAL

Activa 3-4/2 3/2 3-4/2 1 1 1 1 1

Portadora 1/1 1/1 1/1 1 1 1 1 1

Crónica 1/1 1/1 1/1 1 1 1 1 1

CIRROSIS

Leve (compensada) 1 1 1 1 1 1 1 1

Grave(descompensada) 4 3 4 3 3 3 1 3

TUMORES DEL HÍGADO

Benigno: hiperplasiafocal nodular

2 2 2 2 2 2 1 2

Benigno: adenomahepatocelular

4 3 4 3 3 3 1 3

Maligno (hepatoma) 4 3/4 4 3 3 3 1 3

ANEMIAS

TALASEMIA 1 1 1 1 1 1 2 1

ANEMIADREPANOCÍTICA

2 2 2 1 1 1 2 1

ANEMIAFERROPÉNICA

1 1 1 1 1 1 2 1






INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

NucleósidosInhibidores de latranscriptasa inversa

1 1 1 1D=1

EN= 11 2-3/2 2-3/2

No-nucleósidosInhibidores de latranscriptasa inversa

2 2 2 2D=1

EN= 22 2-3/2 2-3/2

Inhibidores de laproteasa

3 3 3 3D=1

EN= 22 2-3/2 2-3/2

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE

Ciertosanticonvulsivos(fenitoína,carbamazepina,barbitúricos,primidona,topiramato,oxicarbamazepina)

3 2 3 3D=1

EN= 22 1 1

Lamotrigina 3 3 3 1 1 1 1 1

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Antibióticos deamplio espectro

1 1 1 1 1 1 1 1

Antifúngicos 1 1 1 1 1 1 1 1

Antiparasitarios 1 1 1 1 1 1 1 1

Rifampicina orifabutina

3 2 3 3D=1

EN= 22 1 1



ANEXOS



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


156



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


158



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


160



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


162



G u í a

e n

S a l u d

S e x u a l y


164



G u í a

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S a l u d

S e x u a l y


168



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e n

S a l u d

S e x u a l y


170



G u í a

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G u í a

e n

S a l u d

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174



G u í a

e n

S a l u d

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guía orientacion anticonceptiva msp 2014_1

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