GlándulasTIROIDES

Y PARATIROIDESÓrgano de difusión del

Centro de Estudios de la T iroides y Paratiroides (C.E.T . y P.)

Rosario, octubre 2005 Año 5, Número 14

EditorJosé Luis Novelli

Prof. Adjunto Área Instrumental: Metodología de la investigación científicaDocente Investigador Facultad de Ciencias Médicas

Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario, Argentina

Comité EditorialJosé Luis Novelli

Ariel SánchezEx Presidente Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología y

Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral

Esta revista ha sido incorporada a Latindex: directorio y catálogo.Los conceptos que se expresan en esta publicación son de exclusiva responsabilidad de los autores y no involucran necesaria-mente el pensamiento del editor.La revista “Glándulas Tiroides y Paratiroides” es el órgano de difusión del Centro de Estudios de la Tiroides y Paratiroides.Es una publicación periódica cuatrimestral. Precio por ejemplar: $15.- en Argentina; u$s15.- en el exterior.Redacción y Administración: C.E.T.y P. (Centro de Estudio de la Tiroides y Paratiroides) - Avda. Pellegrini 1085 (2000) Rosario.Tel-Fax: (0341) 482 0664 - novelli@novelli.com.ar - www.novelli.com.arPropietario de la publicación: José Luis NovelliRegistro de la propiedad intelectual Nº 221781ISSN 1666-2121Edición de 2.000 ejemplares.

Comité Científico Nacional Comité Científico Internacional

Alfredo AntonaciUniversidad “La Sapienza”. Roma, Italia

Fernando Arroyo ArellanoUniversidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador

Cristina BelzarenaFacultad de Medicina de la Universidad de la República.

Montevideo, UruguayJuan R. Cassola Santana

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología,La Habana, Cuba

Jorge CervantesUniversidad Nacional Autónoma de México,Hospital ABC, Ciudad de México, México.

Alberto FerrazFacultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil

Hans GrafUniversidad Federal de Paraná (S.E.M.P.R.).Curitiba, Brasil

Nilton T abajara HerterFundación Facultad Federal de

Ciencias Médicas de Porto Alegre, BrasilRinaldo Lampugnani

Div. Cirugía General Hospital de Fiorenzuola, Piacenza, ItaliaJosé Félix Patiño

Presidente de la Academia Nacional de Medicina,Santa Fe de Bogotá, Colombia

Felipe Plaza FernándezUniversidad San Martín de Porres, Lima, Perú

Vice-presidente de la Academia Peruana de Cirugía.Pedro Sánchez E Ingunza

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, PerúLuis Soto Díaz

Universidad de Valparaíso, Hospital DIPRECA. Santiago, Chile

Oscar BrunásLaboratorio de Patología, Rosario

Mario EchecuryServicio de Endocrinología, Sanatorio Británico, Rosario

Marcela González GarcíaLaboratorio de Patología, Rosario

Guillermo JuvenalCONICET. CNEAJulio Libman

Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario

Hugo NiepomniszczeHospital de Clínicas “José de San Martín”,

Universidad Nacional de Buenos Aires, UBARicardo Parma

Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario

Héctor A. PerinettiFacultad de Ciencias Médicas,

Universidad Nacional de Cuyo, MendozaFabián Pitoia

Hospital de Clínicas “José de San Martín”,Ciudad autónoma de Buenos Aires

Diego Schwarzstein Centro de Diagnóstico Médico y Especialidades, Rosario

Alicia GaunaHospital “Ramos Mejía”

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Sumario Contents

Artículo histórico

• Semblanza del Dr. Carlos Corcoba . . . . . . . 7Sánchez A.

Artículos originales

• Neoplasias de células de Hürthle: diagnóstico 8Novelli JL, Brunás O, González García M,Sánchez A, Echecury M.

• Evaluación de pacientes con carcinomadiferenciado de tiroides con rastreos corporalestotales (RCT) negativos y niveles elevadosde tiroglobulina (Tg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Pitoia F, Niepomniszcze H.

• Tiroidectomía selectiva utilizando la víalateral: estudio comparativo . . . . . . . . . . . . . . 20Ros S, Pérez L, Gómez JR, Gómez L,Egido M, Pelayo A.

• Hiperparatiroidismo secundario y su evoluciónpost-trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Obregón LM, Taylor MF, Petrone H, Barán M,Menna ME.

Presentación de caso

• Tiroiditis de Riedel: tratamiento con raloxifeno 29Niepomniszcze H, Pignatta AB, Díaz AG,Safenraiter A, Elsner B, Bruno OD.

• Adenoma trabecular hialinizante: un tumor pocofrecuente de la glándula tiroides . . . . . . . . . . . 35Brunás O, González García M, Sarancone S,Novelli JL.

Presentación de libro

• Seguimiento en el cáncer de tiroides . . . . . . 39Greca A.

Instrucciones para autores . . . . . . . . . . . . . 41

Historical note

• Portrait of Dr. Carlos Corcoba . . . . . . . . . . . 7Sánchez A.

Original articles

• Hürthle Cell Neoplasias: Diagnosis . . . . . . . 8Novelli JL, Brunás O, González García M,Sánchez A, Echecury M.

• Evaluation of Patients with Differentiated ThyroidCarcinoma with Negative Whole Body Scans andElevated Thyroglobulin Levels . . . . . . . . . . . . 16Pitoia F, Niepomniszcze H.

• Selective Thyroidectomy Using the LateralAccess: A Comparative Study . . . . . . . . . . . . 20Ros S, Pérez L, Gómez JR, Gómez L,Egido M, Pelayo A.

• Secondary Hyperparathyroidism: EvolutionFollowing Renal Transplant . . . . . . . . . . . . . . 25Obregón LM, Taylor MF, Petrone H, Barán M,Menna ME.

Case Reports

• Riedel’s thyroiditis: treatment with raloxifene 29Niepomniszcze H, Pignatta AB, Díaz AG,Safenraiter A, Elsner B, Bruno OD.

• Hyalinizing Trabecular Adenoma: An InfrequentTumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Brunás O, González García M, Sarancone S,Novelli JL.

Book Comment

• Follow up in Thyroid Carcinoma . . . . . . . . . . 39Greca A.

Instructions for authors . . . . . . . . . . . . . . . . 41

GlándulasTIROIDES

Y PARATIROIDESÓrgano de difusión del

Centro de Estudios de la T iroides y Paratiroides (C.E.T . y P.)

Rosario, octubre 2005 Año 5, Número 14

El Dr. Carlos Alberto Corcoba tenía el hobbydel tango en su Córdoba natal. Luego se fue aBuenos Aires y esa afición para cantar tangosno sólo le permitió sobrevivir sino que lo hizoperfilarse como un muy buen intérprete. Pero suvocación estaba en la medicina, aunque antesde ingresar en esta carrera jugó con la idea deestudiar abogacía. Quizá la tuberculosis quehabía sufrido de chico lo acercó vivencialmentea médicos que siempre recordó con cariño, yeso haya decidido su futura profesión. Se reci-bió de médico cirujano en la Facultad de Cien-cias Médicas de la Universidad Nacional de Cór-doba en 1953. En esos momentos le llamó laatención la endocrinología, nueva disciplina quecada vez aparecía con más relevancia en loscongresos de clínica médica. Cuando fue a Bue-nos Aires a hacer el curso de Medicina Nuclearaprovechó para participar en los ateneos que rea-lizaba el Dr. del Castillo. En la Capital Federalconoció al Dr. Reforzo Membrives, que lo esti-muló a estudiar esta nueva especialidad, coinci-diendo con el consejo del Dr. Jorge Orgaz, pro-fesor de Clínica Médica en Córdoba. Justamen-te el Hospital de Clínicas de Córdoba fue la pri-mera institución donde Corcoba se desempeñócomo endocrinólogo. Allí fundó en 1968 el Labo-ratorio de Radioisótopos, del que fue primer Jefe.También ocupó la jefatura del Servicio de Endo-crinología de dicho hospital. Tuvo la oportunidadde viajar mucho al interior de su provincia, don-de comprobó la magnitud de la endemia bocio-sa en niños. Presentó sus observaciones en el

I Congreso Argentino de Endocrinología en Mardel Plata, en 1962. Entró en contacto con otroscolegas interesados en el tema: Perinetti de Men-doza, Oñativia en Salta, de la Vega en la Rioja,Staffieri en Rosario. Esto lo llevó a impulsar lacreación de la Federación Argentina de Socie-dades de Endocrinología, que presidió en el pe-ríodo 1981-1983, teniendo al Dr. Julio Libmancomo secretario. Había sido socio fundador dela Sociedad de Endocrinología y Metabolismo deCórdoba, y llegó a presidirla. Se interesaba encuestiones sociales y gremiales, y actuó a tra-vés de varias instituciones médicas como losColegios Médicos de la ciudad de Córdoba y dela provincia, y la Federación Médico Gremial. Enel ámbito universitario, llegó a ser Secretario Aca-démico de la Facultad de Ciencias Médicas dela Universidad Nacional de Córdoba.

Formó muchos discípulos que ejercieron laendocrinología en otros sitios de la Argentina ydel exterior. Siempre los estimulaba a estudiarduro y a capacitarse permanentemente. Ade-más, con su propio ejemplo les enseñaba aservir a la comunidad. Sus familiares y amigoslo recuerdan como una persona amplia, com-prensiva y cariñosa; sus discípulos, como unmédico inteligente, sencillo, lleno de sentidocomún y también de sentido ético.

Un verdadero maestro…

Fuente: Bruera, D. “Dr. Carlos Alberto Corcoba”. En:Homenaje a los Grandes Maestros de la EndocrinologíaArgentina (Lutfi RJ, editor). Buenos Aires, 2001.

Semblanza del Dr. Carlos CorcobaDr. Ariel Sánchez

Centro de Endocrinología de Rosario

Glánd Tir Paratir 2005; (14): 7

Artículo histórico

Recibido para publicación: 15/04/05Aceptado: 17/06/05Correspondencia: José Luis Novellinovelli@novelli.com.ar

Artículo histórico

Neoplasias de células de Hürthle: diagnósticoJosé Luis Novelli, Oscar Brunás, Marcela González García, Ariel Sánchez y Mario Echecury

Centro de Estudios de Tiroides y Paratiroides. Rosario

Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15

ResumenLas células de Hürthle son células foliculares modificadas que originan tumores benignos y malignos.A pesar de que algunas series lo clasifican como una variante de las neoplasias foliculares, los carcinomasgeneralmente son más agresivos, metastatizan con más frecuencia y responden menos a la terapéutica con I131.Se presentan clínicamente como nódulos tiroideos, sólidos e hipocaptantes. El diagnóstico preoperatorio noes fácil. La punción citológica con aguja fina, que se realizó en 58 pacientes de nuestra casuística, no aportóun diagnóstico definitivo. En nuestra experiencia con 70 neoplasias de células de Hürthle, ocho cánceres ysesenta y dos adenomas, no pudimos hacer diagnóstico definitivo previo al tratamiento quirúrgico.Palabras clave: células de Hürthle, neoplasias, tumor, carcinomas, citología, tiroides.

SummaryHÜRTHLE CELL NEOPLASIAS : DIAGNOSIS

Hürthle cells are modified follicular cells, which can originate benign and malignant tumors. Some seriesclassify Hürthle cell carcinoma as a variant of follicular neoplasia, it is generally more aggressive, givesmetastases more frequently, and is less responsive to treatment with radioactive iodine. Clinical presentationis that of a thyroid nodule, usually solid and hypofunctioning. Preoperative diagnosis is difficult. Fine needleaspiration biopsy, performed in 58 cases of our cases, did not give clear cut results.We found 70 Hürthle cellneoplasms (8 cancers and 62 adenomas). It was not possible to differentiate between adenomas andcarcinomas preoperatively.Key words: Hürthle cells, neoplasias, tumor, carcinoma, cytology, thyroid.

El término “Tumor de células de Hürthle” fueintroducido por Ewin en 19191.

Las células de Hürthle son células folicula-res modificadas que originan tumores benignosy malignos. La diferenciación entre estas neo-plasias ha producido más controversias que enel caso de las neoplasias foliculares puras, y lacausa de estos debates es que en algunos tra-bajos aseguraban que los tumores benignos setransformaban en malignos y que los tumoresmalignos eran más agresivos que los carcino-mas foliculares.

Las células de Hürthle son grandes, poligo-nales y eosinófilas, con núcleos pleomórficoshipercromáticos y con un citoplasma acidófilo,con un fino granulado, que representan abun-dantes mitocondrias.

Los tumores de células de Hürthle son acú-mulos encapsulados de este tipo celular.

En 1988 la Organización Mundial de la Sa-lud formalmente clasificó a los carcinomas decélulas de Hürthle como una variante de carci-noma folicular de tiroides1. Hasta este momen-to, en la literatura, los carcinomas de célulasde Hürthle continúan clasificados como unavariante de las neoplasias foliculares; sin em-bargo, esto está empezando a cambiar debidoa que estos tumores son generalmente másagresivos, metastatizan con más frecuencia yresponden menos a la terapéutica con I131.

También se debe agregar que en los estu-dios anatomopatológicos se está observandoun aumento de la frecuencia de carcinoma pa-pilar con componente de células de Hürthle, elque tendría una conducta biológica más agre-siva, por lo que algunos autores están sugirien-do la posibilidad de clasificarlo en un subgrupodiferente.

Es importante destacar que la nomenclatu-ra de estos tumores no está estandarizada yque los tumores a células de Hürthle, tanto ade-nomas como carcinomas, también son llama-dos oncocitomas, tumores oxífilos, tumores decélulas de Azkanazy, tumores de Langhans, otumores foliculares de células de Hürthle.

En nuestra experiencia entre junio de 1974 yabril de 2005 nos consultaron 3.110 pacientespor patología tiroidea; de los mismos, 1.433 fue-ron tratados con cirugía, todas ellas realizadaspor un mismo cirujano (JLN). En esas interven-ciones se diagnosticaron 358 carcinomas detiroides y 1.092 patologías benignas.

En los 358 carcinomas, 338 correspondie-ron a carcinomas diferenciados, identificándo-se 312 carcinomas papilares (87,2%), 18 car-cinomas foliculares (5,0%) y 8 fueron carcino-mas de células de Hürthle (2,2%).

En las 1.092 cirugías por patología benignase diagnosticaron 62 (5,7%) adenomas de cé-lulas de Hürthle.

En un estudio sobre cáncer de tiroides másde 1.500 hospitales de EUA encontraron 5.583casos de cáncer de tiroides, y el porcentaje decarcinoma de célula de Hürthle fue del 3,6%,datos que muestran la baja frecuencia de estetipo de carcinomas2.

Para establecer, entonces, la verdadera di-mensión que presentan estos tumores es im-portante revisar el diagnóstico, los aspectos clí-nico-patológicos, el tratamiento quirúrgico, eltratamiento postoperatorio y los indicadores pro-nósticos. En este artículo nos ocuparemos deldiagnóstico.

HistopatologíaSe denominan tumores de células de Hür-

thle a todos aquellos tumores de la glándula ti-roides constituidos por un mínimo de entre 50 y75% de células de Hürthle (oncocitos), segúndistintos autores1,3,4.

Estas células están caracterizadas por cito-plasma abundante, acidófilo y granular, con nú-cleos redondos y de variados tamaños, de ubi-cación predominantemente central, variable-mente pleomorfos, hipercrómicos, con frecuen-tes nucléolos conspicuos.

A nivel ultraestructural, los caracteres cito-plasmáticos corresponden a su distensión por

abundantes mitocondrias, en parte anómalas,con disminución ostensible de otras organelas.

La dilatación marcada de las mitocondrias anivel ultraestructural se correlaciona con latransformación citoplasmática clara en la ob-servación con el microscopio de luz, fenómenoque también ocurre con tumores oxifílicos lo-calizados en otros órganos.

En términos de inmunohistoquímica, las cé-lulas epiteliales de estos tumores son positivaspara tiroglobulina, pero en menor proporción queen la célula folicular clásica. Muestran tambiénpositividad para antígeno mitocondrial, GLUT4,CK, Proteína S100 y HMB45. La CK14 está sur-giendo como un marcador selectivo para célu-las de Hürthle. Algunos trabajos han demostra-do positividad para antígeno carcinoembriona-rio, tanto en tumores benignos como malignos.Estudios histoquímicos evidencian niveles ele-vados de enzimas oxidativas.

Los oncocitos neoplásicos muestran dismi-nución o pérdida de expresión de bcl-2. Suelehaber frecuentes mutaciones del ADN mitocon-drial; también suelen presentar alteraciones deADN cromosomático, incluyendo pérdidas alé-licas en diversos cromosomas, particularmen-te en el 22 y 10. Suele constatarse activacióndel oncogén RET/PTC en oncocitos neoplási-cos, pero no en los hiperplásicos.

La célula de Hürthle también se presenta endiferentes lesiones benignas con ausencia de unacápsula propia (nódulos hiperplásicos, tiroiditiscrónica e hipertiroidismo de larga data) (Fig.1).

FIGURA 1. Células oxífilas en tiroiditis crónica 100x

Novelli J. L. y col. Neoplasias de células de …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15 / 9

Las células con acidofilia citoplasmática nogranular, homogénea, debida a la acumulaciónde filamentos intermedios y no a mitocondrias,no deben ser denominadas células de Hürthle.

Novelli J. L. y col. Neoplasias de células de …10 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15

FIGURA 2. Adenoma de células de Hürthle

FIGURA 4. Adenoma de células de Hürthle 100x

FIGURA 5. Adenoma de células de Hürthle 100x

FIGURA 6. Adenoma de células de Hürthle 100x

Adenoma de células de HürthleEl adenoma de células de Hürthle es un tu-

mor benigno formado por tejido homogéneo yde coloración parduzca, delimitado en su totali-dad por una delgada cápsula fibrosa (Fig. 2).

Es el tumor benigno de la glándula tiroidesque con mayor frecuencia puede presentar fe-nómenos de necrosis, incluso masiva, relacio-nada muchas veces con un antecedente depunción aspirativa con aguja fina5 (Fig. 3).

A nivel microscópico, su estructura más ha-bitual es la folicular, sin evidencias de actividadmitótica conspicua, infiltración capsular ni per-meación vascular sanguínea.

Con menor frecuencia el patrón arquitectu-ral puede ser trabecular o sólido, y en estoscasos debe aumentar la sospecha de una pro-bable lesión maligna (Figs. 4, 5 y 6).

FIGURA 3. Adenoma de células de Hürthle con extensa necrosis

Es frecuente encontrar calcificación distrófi-ca, tipo cuerpos de psammoma, en luces foli-culares, lo cual no debe llevar a confusión conun carcinoma papilar.

Al igual que en los adenomas no Hürthle, sedebe efectuar un estudio cuidadoso de la totali-dad de la lesión, en particular en los sectoresperiféricos, a fin de descartar infiltración cap-sular y/o permeación vascular sanguínea, úni-cos parámetros que indicarían el carácter ma-ligno de la misma.

Carcinoma de células de HürthleLos carcinomas de células de Hürthle pue-

FIGURA 7. Carcinoma de células de Hürthle encapsuladoangioinvasor

FIGURA 8. Carcinoma de células de Hürthle encapsuladoangioinvasor 100x

den presentarse como formas encapsuladas“mínimanente invasiva“ o como extensamenteinvasiva.

La variante encapsulada mínimamente inva-siva se caracteriza por una delimitación cap-sular total o casi total, con uno o más focos deinfiltración capsular completa y/o con permea-ción vascular sanguínea (Figs. 7 y 8).

La infiltración de la cápsula debe compro-meter todo el grosor de la misma (con exten-sión más allá del nódulo) para ser consideradadiagnóstica, y la permeación vascular sanguí-nea debe ser encontrada en vasos venosos in-tra o extracapsulares (no en vasos intraneoplá-sicos), con adherencias cuanto menos focalesal revestimiento endotelial.

Un tumor de células de Hürthle encapsula-do, la presencia de engrosamiento ostensiblede la cápsula, de frecuentes figuras mitóticas yaumento de la relación núcleo-citoplasmática,obliga al estudio minucioso de toda la lesión a

fin de descartar los criterios diagnósticos decarcinoma antes mencionados.

Resulta obvio que esta variedad de carcino-ma es la que ofrece mayores dificultades diag-nósticas, especialmente en la evaluación intrao-peratoria por biopsia por congelación, obligan-do en algunos casos a efectuar estudios de in-munomarcación para células endoteliales en labiopsia definitiva, a fin de confirmar, no siemprecon éxito, el compromiso neoplásico vascular.

La variante extensamente invasiva no ofrecedificultades diagnósticas, evidenciando los ca-racteres típicos de todo carcinoma infiltrante.Estas neoplasias malignas tienen capacidad dediseminación regional y metástasis a distancia.

Según algunos autores el análisis del ADNmediante citometría de flujo demuestra que lapresencia de aneuploidía en tumores morfoló-gicamente malignos se correlaciona con unaconducta clínica más agresiva1.

Otros tumores con componentepredominante de oncocitos

En la variedad oncocítica de carcinoma pa-pilar la mayoría de las células neoplásicas ex-hiben diferenciación citoplasmática tipo Hürthle,pero con caracteres nucleares parciales decarcinoma papilar.

Según algunos autores, esta neoplasia secomportaría de un modo más agresivo que lasvariedades de carcinoma papilar no oncocíticas.

Se debe considerar también la variante on-cocítica del carcinoma medular y los adenomasoncocíticos de glándulas paratiroides, a fin deevitar errores diagnósticos.

En tales casos, los datos de laboratorio y losestudios de inmunomarcación permiten un diag-nóstico de certeza.

DiagnósticoForma de presentación

Las neoplasias foliculares siguen siendo unacausa frecuente de nódulo tiroideo. Ningún estu-dio de diagnóstico preoperatorio es suficientepara distinguir entre una lesión folicular benignay un carcinoma mínimamente invasivo (Fig. 9).

La forma de presentación clínica de un tu-mor benigno o maligno de células de Hürthle nodifiere de la de un adenoma o de un carcinomafolicular de tiroides en etapa temprana.

Novelli J. L. y col. Neoplasias de células de …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15 / 11

Novelli J. L. y col. Neoplasias de células de …12 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15

FIGURA 9. Paciente con nódulo de tiroides

En nuestra experiencia, los pacientes porta-dores de adenomas de Hürthle (n=62) fueronlevemente más jóvenes que los que presenta-ron carcinomas de Hürthle (n=8): 45,9±1,9 añosversus 48,7±5,4 años respectivamente, sin sig-nificación estadística.

La mayoría de estos tumores se presenta-ron en mujeres; en efecto, el 92% de los ade-nomas de Hürthle y el 62,5% de los carcino-mas de Hürthle se presentaron en el sexo fe-menino (P=0,04).

El tamaño tumoral (clasificado según el diá-metro mayor en ≤20 mm, entre 20-40 mm y ≥40mm), lo relacionamos con el carácter benignoo maligno de los tumores, y encontramos quelos adenomas de Hürthle sumaban porcentual-mente 58,1%, 30,6% y 11,3% respectivamen-te, y los carcinomas de Hürthle 0%, 37,5% y62,5%; estos resultados sugerirían que los tu-mores malignos son de mayor tamaño que losbenignos (P=0,0004).

Evaluación del nóduloEl examen clínico, la centellografia con I131,

la ecografía y la punción aspirativa con agujafina (PAAF) son los elementos utilizados paraestudiar un nódulo de tiroides.

En el examen clínico los tumores de Hürthlese pueden presentar en forma uni o multinodu-lar, con consistencia aumentada.

Hay informes que dicen que el 30% de los pa-cientes con neoplasia de células de Hürthle quehan sido expuestos previamente a dosis bajas deradiaciones en el cuello presentan un incrementode la bilateralidad y multicentricidad tumoral6.

En la historia clínica, el antecedente de que

un paciente haya sido irradiado en el área decabeza y cuello puede ayudar a sospechar queese nódulo diagnosticado por PAAF como tu-mor de células de Hürthle sea efectivamenteun carcinoma de células de Hürthle. Se encon-tró que también pueden estar asociados a car-cinomas no Hürthle.

Los tumores de células de Hürthle son nó-dulos centellográficamente hipocaptantes y eco-gráficamente sólidos (Fig. 10).

FIGURA 10. Centellograma hipocaptante de un tumor decélulas de Hürthle del lóbulo derecho.

Autores informan que aproximadamente en-tre el 5 y el 60% de las neoplasias de células deHürthle son carcinomas. En nuestra experien-cia, el 11,4% (8/70) de tales neoplasias fueroncánceres.

En las estadísticas generales vemos queentre el 70 y el 80% de las lesiones malignasestán confinadas a la glándula, un 11% se pre-sentan con metástasis en los ganglios del cue-llo y un 15% con metástasis a distancia, conmayor frecuencia en hueso y pulmón.

Punción aspirativa con aguja finaLa presencia de células de Hürthle en exten-

didos citológicos obtenidos por PAAF de lesio-nes tiroideas nodulares, únicas o múltiples, esrelativamente frecuente.

La existencia de las mismas puede corres-ponder a distintos cuadros patológicos. De lascaracterísticas morfológicas del componenteepitelial, y de la coexistencia y proporción relati-va entre los distintos elementos celulares pre-sentes en los extendidos resultará el diagnósti-co citológico, el que en manos experimentadas,será correcto en la gran mayoría de los casos.

Novelli J. L. y col. Neoplasias de células de …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15 / 13

FIGURA 11. PAAF de tumor de células de Hürthle 40x

FIGURA 12. PAAF de tumor de células de Hürthle 400x

FIGURA 13. PAAF de tumor de células de Hürthle 400x

Para el patólogo, la célula de Hürthle es fácil-mente reconocible tanto en la citología como enlas biopsias, por las características ya descrip-tas8. El aspecto es tan típico que suelen identifi-carse con facilidad aun en extendidos citológi-cos coloreados exclusivamente con hematoxili-na, en los que resulta obvio el citoplasma granu-lar. Resulta más dificultoso, en cambio, determi-nar cuándo estas células responden a orígeneshiperplásicos y cuándo a verdaderos tumores, yaún más complejo diferenciar, entre estos últi-mos, las neoplasias benignas de las malignas.

Las células de Hürthle suelen disponersetanto en planchas sólidas, en general con es-casa formación de folículos, y poco coloide,como en forma suelta (Figs. 11, 12 y 13).

La clave para la aproximación diagnósticacitológica es la interpretación de los demás com-ponentes de los extendidos.

Cuando las células oxífilas son el elementopredominante o exclusivo, el diagnóstico másprobable es el de tumor de células de Hürthle.Cuando por el contrario se entremezcla una po-blación de este tipo celular con otra de célulasfoliculares convencionales, el diagnóstico debe-

rá inclinarse hacia una lesión folicular, preferen-temente un adenoma folicular, o a un nódulo ade-nomatoso con componente focal de células oxí-filas. En estos casos, suelen encontrarse for-mas de transición entre un tipo celular y otro.

Cuando se suma un importante componen-te linfocitario, con agregados linfoides y célulascentrofoliculares, el patólogo favorecerá el diag-nóstico de tiroiditis crónica de Hashimoto.

Desde luego que en todos los casos debe-rán correlacionarse los hallazgos citológicos conla clínica y otros estudios complementarios.

Respecto al diagnóstico diferencial entre neo-plasias benignas y malignas, surge claramenteque si la distinción se basa en criterios histoló-gicos puramente arquitecturales (tales comoinvasión capsular y/o vascular), el método cito-lógico se encontrará con iguales limitacionesque en el caso de los tumores foliculares con-vencionales9.

En líneas generales puede decirse que enlos verdaderos tumores de células de Hürthlelos extendidos suelen mostrar una poblaciónuniforme y pura de células dispuestas en col-gajos laxos o en forma suelta, de forma poligo-nal u ovoide. Los núcleos, como ya se mencio-nó, son redondeados, ligeramente hipercrómi-cos, con nucléolos ostensibles, siendo relati-vamente frecuentes las formas binucleadas.Los citoplasmas presentan el típico aspectogranular y tinte intensamente acidófilo, conmárgenes bien definidos.

Los carcinomas son poco frecuentes, pre-sentándose las células en los extendidos dis-puestas en colgajos más densos y poblados,de aspecto sincicial. Los nucléolos tienden aser de mayor volumen y pueden observarse in-

clusiones citoplásmicas intranucleares y, oca-sionalmente, cuerpos de psammoma, al igualque en los carcinomas papilares.

Pueden producirse errores diagnósticos fal-sos negativos al diagnosticar a un verdaderocarcinoma de células de Hürthle como un ade-noma de Hürthle. El problema es de difícil solu-ción y puede homologarse al que plantean lostumores foliculares convencionales, como semencionó anteriormente. Hasta el momento,todos los intentos por encontrar elementos quepermitan diferenciar entre tumores benignos ymalignos desde el plano exclusivamente citoló-gico han resultado inútiles, por lo que la con-ducta más prudente, a nuestro criterio, es acep-tar las limitaciones del método y efectuar infor-mes de “tumor de células de Hürthle”.

Por otra parte, es muy apropiado que los pa-tólogos que estudien el material obtenido de laPAAF también intervengan en la biopsia por con-gelación y en el diagnóstico histopatológico; estoreporta un gran beneficio pues se pueden hacercorrelaciones en las distintas instancias del diag-nóstico, sin demasiada pérdida de tiempo.

Estudios inmunohistoquímicos para antíge-no carcinoembrionario y oncogen p21-ras en elmaterial obtenido de las punciones con agujafina han intentado diferenciar entre lesionesbenignas y malignas, con resultados no con-cluyentes1, 4.

La enzima tiroperoxidasa (TPO) está pre-sente en todas las células foliculares tiroideasy está alteradada inmunológicamente en loscánceres. De Micco está trabajando desde 1993en esta línea de investigación, utilizando célu-las epiteliales de lesiones de tiroides obtenidas

por PAAF10. Nosotros también estamos investi-gando la utilidad de distinguir entre lesiones be-nignas y malignas con TPO; aún no hemos arri-bado a resultados definitivos.

En el estudio del ADN algunos autores hanvisto que los tumores malignos aneuploides tie-nen un aumento de la recurrencia y también delas metástasis a distancia; sin embargo, es dedestacar que algunos adenomas de células deHürthle también son aneuploides1.

Otros investigadores pensaron que cuandose encontraba una PAAF informada como “tu-mor de células de Hürthle” y el nódulo era mayorde 2 cm, podía asociarse con un incremento delriesgo de que ese tumor fuese maligno; esto to-davía no ha sido claramente demostrado11.

En nuestra experiencia, de los 70 tumoresde Hürthle analizados, sólo 12 no contaron concitología (todos fueron adenomas de Hürthle enla biopsia diferida).

De los que contaban con citología (n=58), en5 casos el informe citológico reveló que se trata-ba de carcinomas papilares, en otros 10 de otraslesiones benignas (quistes, tiroiditis crónica, etc.)y 23 lesiones foliculares. La PAAF sólo informó“tumor de células de Hürthle” en 20 casos, nopudiendo distinguir entre tumores benignos ymalignos, y tampoco diagnosticó ningún carci-noma de Hürthle, por las limitaciones antes men-cionadas. Fue en la biopsia diferida donde sediagnosticaron los ocho carcinomas y los cin-cuenta adenomas de Hürthle (Fig. 14).

En nuestra casuística de 70 neoplasias decélulas de Hürthle, ocho cánceres y sesenta ydos adenomas no pudimos hacer diagnósticodefinitivo previo al tratamiento quirúrgico.

Novelli J. L. y col. Neoplasias de células de …14 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15

Novelli J. L. y col. Neoplasias de células de …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 8-15 / 15

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PAAF(n=58)

CarcinomaPapilar(n=5)

Otras lesionesbenignas

(n=10)

Patrón folicular(n=23)

Carcinoma deHürthle(n=8)

Adenoma deHürthle(n=50)

Tumores deHürthle(n=20)

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20 2 3 10 18 5

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Artículo original

Recibido para publicación: 18/03/05Aceptado: 21/06/05Correspondencia: Fabián Pitoiafpitoia@intramed.net.ar

Evaluación de pacientes con carcinoma diferenciado detiroides con rastreos corporales totales (RCT) negativosy niveles elevados de tiroglobulina (Tg)

Fabián Pitoia, Hugo NiepomniszczeHospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Glánd Tir Paratir 2005; (14): 16-19

ResumenLa presencia de niveles elevados de Tg luego de la tiroidectomía total y de la ablación de los remanentesnormales con radioyodo indica la persistencia o recurrencia de tejido tumoral tiroideo. La administración dedosis terapéuticas de radioyodo a pacientes con niveles elevados de Tg y rastreos corporales totales (RCT)diagnósticos negativos es controvertido. Sin embargo, existe evidencia suficiente que apoya la administra-ción de al menos una dosis elevada de radioyodo para comprobar si la lesión tumoral concentra o no, el yodoradioactivo. En esta revisión de la literatura, consideramos los distintos estudios publicados a favor y encontra de esta última propuesta y remarcamos el papel de otros métodos diagnósticos adicionales paradeterminar la localización del tejido tiroideo metastático.Palabras clave: tiroides, cáncer, tiroglobulina, rastreo corporal total

SummaryEVALUATION OF PATIENTS WITH DIFFERENTIATED THYROID CANCER WITH NEGATIVE WHOLE BODY SCANS AND ELEVATED

THYROGLOBULIN LEVES

It is widely accepted that elevated Tg levels alter total thyroidectomy and radioiodine remnant ablation indica-tes the persistence or recurrence of viable tumor tissue. Treatment of elevated Tg in the presence of negative131I diagnostic whole body scan (WBS) is still a controversial issue. However, there is enough evidence thatat least one high-dose radioiodine therapy should be performed to ascertain whether metastases store iodineor not. Here, we review the literature considering different studies for and against the proposal of radioiodinetreatment in this situation and we remark the role of additional diagnostic methodology to determine thethyroid cancer metastatic localization.Key words: thyroid, cancer, thyroglobuline, qhole body scan

Los avances actuales en la metodología paramedición de la Tg sérica permiten una mayordetección de enfermedad residual o metastáti-ca en pacientes con carcinoma diferenciado detiroides (CDT) que presentan RCT con I131 ne-gativos. Pacini y Schlumberger1 fueron los pri-meros investigadores en promover la adminis-tración de una dosis empírica de I131 para pa-cientes con RCT negativos y Tg positivas. Porotro lado, Sherman y Gopal2 sugirieron tenerprecaución en la aplicación de estas altas do-sis considerando la ausencia de datos que con-firmen su eficacia a largo plazo.

Antes de suministrar una dosis terapéutica,se debería descartar que no exista un falso RCT

negativo o que se trate de un falso positivo parala Tg. Esta última situación puede ser originadapor la presencia de anticuerpos antitiroglobuli-na (ATG). Las explicaciones para un RCT falsonegativo incluyen: una elevación inadecuada deTSH, una contaminación con yodo estable, pre-sencia de metástasis microscópicas dispersasdifíciles de visualizar o desdiferenciación tumo-ral, de manera tal que el tumor puede producirTg pero perdió la capacidad de atrapar el radio-yodo (menor expresión de NIS).

Cuando estamos frente a un caso de un pa-ciente con un nivel elevado de Tg y RCT nega-tivo, debe evaluarse el contexto clínico, tenien-do en cuenta los factores de riesgo y la eviden-cia de enfermedad metastática determinada porcualquier otra metodología diagnóstica, tal comouna RMN o ecografía. Habitualmente en pacien-tes con antecedentes de un carcinoma diferen-

ciado de alto riesgo, administramos una dosisterapéutica de I131. Se debería informar a cadapaciente con respecto a los beneficios y perjui-cios de realizar o no un tratamiento a ciegas yconsecuentemente, el mismo paciente deberíaparticipar activamente en la decisión. Obviamen-te, siempre se tratará de evitar la administra-ción de altas dosis de radioyodo cuando exis-tan indicaciones inciertas.

Pineda y col2 abogan también por el uso dedosis terapéuticas empíricas en estas situa-ciones. Estos autores presentaron un estudiocon 17 pacientes con CDT que habían recibi-do una tiroidectomía total y terapia ablativa.Luego del tratamiento con 150-300 mCi de I131,16/17 pacientes evidenciaron visualización demetástasis en el RCT post- dosis terapéutica.Los niveles de Tg descendieron en el 81% delos pacientes luego de la primera dosis tera-péutica (DT) y en el 90 y 100% luego de unasegunda o tercera DT, respectivamente. Esteestudio pone en evidencia que nuestra conduc-ta terapéutica en pacientes con CDT, la cualrealizamos desde el año 2000, evidentementeresulta en beneficios no sólo diagnósticos, sinotambién terapéuticos.

Sobre la base de su propia experiencia, en24 pacientes3 y en la revisión de la literatura4,Fatourechi y Hay sugirieron que podrían existirdos categorías generales de pacientes: el pri-mer grupo con una alta probabilidad de demos-trar captación en un RCT luego de una DT ele-vada de I131. En general, son pacientes jóvenescon micrometástasis difusas con RCT negati-vos y otros estudios por imágenes también ne-gativos, pero niveles moderadamente elevadosde Tg. El segundo grupo estaría formado porpacientes de mayor edad, con un mayor riesgoy con antecedentes de metástasis conocidas,identificadas por cualquier metodología, que nocaptan el radioyodo pero todavía liberan Tg. Ensus experiencias, este segundo grupo no se be-neficiará con una dosis terapéutica, ya que elRCT post DT será también negativo.

La experiencia más útil presentada hasta elmomento es la de Pacini5 quien comparó elpronóstico en 42 pacientes con RCT negati-vos y niveles de Tg positivos luego del trata-miento con I131, con el observado en 28 pacien-tes a los cuales no se les indicó ningún trata-

miento. El promedio de seguimiento fue de 6,7y 11,9 años, respectivamente. El primer RCTfue positivo en 30/42 pacientes tratados y ne-gativo en 12. Sólo los pacientes con RCT po-sitivos recibieron nuevas DT. Se observó unaremisión completa en 10/30 pacientes, unaremisión parcial (Tg todavía detectable) en 9/30, y evidencia de persistencia de enfermedaden 11/30 (Tg medible y RCT positivo). Cuandola captación fue positiva en pulmones en elRCT post DT, éstas se resolvieron en 8/9 ca-sos, pero solamente se observó resolucióncompleta en 11/18 casos de lesiones compa-tibles con metástasis ganglionares cervicales.En los 12 pacientes (de los 42 iniciales) queno recibieron más terapia por presentar RCTnegativos luego de la DT, 2 entraron en remi-sión, 7 presentaron niveles persistentementeelevados de Tg, 2 tuvieron metástasis medias-tinales ganglionares y 1 murió por la enferme-dad. Es muy interesante lo que ocurrió en los28 pacientes que fueron seguidos sin ningúntratamiento: 19/28 (68%) negativizaron los ni-veles de Tg, 6/28 (21,4%) no cambiaron y sólo3 (11%) presentaron incremento de los nive-les de Tg. Pacini y col concluyeron que la tera-pia empírica con I131 tiene un rol importante enla terapia de las metástasis pulmonares, perode menor relevancia en los casos de metásta-sis ganglionares cervicales.

Ante el caso de un paciente con niveles ele-vados de Tg y RCT negativo, el primer pasosería realizar estudios por imágenes para de-tectar el sitio de metástasis y así poder plan-tear otros tratamientos alternativos (cirugía oradiación externa). La RMN y la ecografía sue-len emplearse con este propósito como así tam-bién el Talio 201 (Tl

201) y el Tecnecio 99 hidroxi-metileno difosfonato (Tc

99m HMDP). En un estu-dio reciente, la sensibilidad de la combinaciónde estos dos últimos métodos para la detec-ción de metástasis óseas fue del 93,5%6.

Carril y col7 encontraron que el Tl201 demos-

tró una sensibilidad y especificidad más eleva-da que la del I131 para pacientes con enferme-dad recurrente o persistente. Las lesiones fue-ron detectadas en 31 de 116 pacientes con Tl

201

pero éstas no fueron detectadas con el I131.En pacientes que han sido ablacionados y

no evidencian mayor captación con el I131, es-

Pitoia F. y col. Evaluación de pacientes con …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 16-19 / 17

Pitoia F. y col. Evaluación de pacientes con ……18 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 16-19

tos autores proponen continuar el manejo sinnuevos RCT, y dado que el RCT con Tl

201 norequiere la suspensión de la terapia de reem-plazo tiroidea, proponen sólo el seguimiento conesta modalidad y determinaciones periódicasde Tg.

Otro agente, la 18-Fluorodesoxiglucosa em-pleado con la Tomografía por Emisión de Posi-trones (FDG-PET) es captado por los tumores,que habitualmente tienen necesidades metabó-licas de glucosa más elevadas que el tejido cir-cundante. El PET ha demostrado ser muy útilen pacientes con RCT negativos y Tg positivos 8,9.La mayor sensibilidad se ha observado en pa-cientes con tumores de rápido crecimiento eindiferenciados.

Grunwald y col10 compararon el FDG-PETcon el Tc

99 Sestamibi y con el RCT post DT conI131. De 29 estudios realizados, 11/29 demos-traron enfermedad detectada sólo por el FDG-PET, 8/29 sólo con el RCT post DT I131 y 10/29,con ambos. Cinco sitios fueron detectados porFDG-PET y no por el T

c99 Sestamibi.

Un estudio mayor realizado por Schluter ycol11 describió 118 Rastreos con PET en 64pacientes con RCT post I131 negativos y Tg po-sitiva. Cuarenta y cuatro de los 64 pacientesmostraron resultados positivos con el PET, 34de los cuales fueron verdaderos positivos, lo quellevó a plantear una conducta terapéutica en19/34 pacientes (cirugía o radioterapia externa).Estos resultados indican un Valor PredictivoPositivo del PET del 83% pero un Valor Predic-tivo Negativo de sólo 25%. En 7 pacientes sedemostraron demasiados sitios metastáticospor lo que sólo se decidió un tratamiento palia-tivo, pero para la mayoría de estos casos, es-tos autores encontraron que el PET fue muybeneficioso para identificar a pacientes que po-drían recibir otras alternativas terapéuticas.

En el año 2003 publicamos una experien-cia sobre el uso de TSH recombinante (rhTSH)en asociación con Tl

201 para detección de en-fermedad persistente en 5 pacientes con RCTpost dosis terapéutica de radioyodo negativosy Tg elevada12. Un paciente se encontraba li-bre de enfermedad (control). Todos los pacien-tes recibieron un RCT basal (sin suspensiónde la terapia supresiva hormonal tiroidea) con6 mCi de TI

201 y, entre 30 y 60 días después,

un nuevo RCT luego de la administración delas dos clásicas ampollas de rhTSH. Se obtu-vieron imágenes tempranas (entre 20 y 30 mi-nutos) y tardías (a las tres horas). Los RCTbasales con T

l201 fueron negativos en 3 de los

4 pacientes con evidencia de enfermedad per-sistente, mientras que el RCT con Tl

201 luegode la administración de rhTSH ayudó a eviden-ciar el sitio de enfermedad metastática en los3 de los 4 casos (1 en ambos pulmones, 1 enSNC y 1 en el cuello).

Las imágenes obtenidas con un centellogra-ma con Octreotide (Octreoscan®) para el se-guimiento de pacientes con CDT fueron presen-tadas en un trabajo por Baudin y col12. De 25pacientes con CDT y niveles elevados de Tg,16/25 tuvieron un RCT con I131 negativo, en12/16 el Octreoscan fue positivo. Por otro lado,Sarlis y col13 demostraron una utilidad modera-da de esta metodología en 21 pacientes conenfermedad agresiva (detección de enfermedadsólo en 5 casos).

Otra alternativa propuesta, podría ser pro-ceder a una exploración cervical con disecciónganglionar en pacientes con carcinoma papi-lar, aun cuando otros estudios no sean diag-nósticos14.

En conclusión, ¿cómo se debería manejar aeste grupo de pacientes con RCT negativos yTg positiva?

Schlumberger y col propondrían la adminis-tración de una dosis terapéutica de radioyodode 100 mCi en cualquier paciente con nivelesde Tg superiores a 10 ng/ml, luego de la sus-pensión de la levotiroxina y repetir el RCT cada2 a 5 años mientras los niveles de Tg se en-cuentren entre 1 y 10 ng/ml. Sin embargo, War-tofsky propone primeramente realizar estudiospor imágenes alternativos como vimos previa-mente para luego tomar una conducta terapéu-tica. Para el carcinoma papilar con predisposi-ción a las recurrencias locales, este último au-tor recomienda el uso de ecografía, RMN, Tc

99

Sestamibi o FDG-PET. Para el carcinoma foli-cular con tendencia a dar metástasis a distan-cia (óseas y pulmonares) sugiere el uso de Tc

99

HMDP o Tl201. La identificación de lesiones ais-

ladas por estos métodos permitiría una inter-vención terapéutica temprana con cirugía o ra-dioterapia externa.

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Pitoia F. y col. Evaluación de pacientes con …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 16-19 / 19

Artículo original

Tiroidectomía selectiva utilizando la vía lateral: estudiocomparativo

Susana Ros1, Luis Pérez2, Juan Ramón Gómez3, Luis Gómez1, Ramón Egido4, Ángel Pelayo1

1Facultativo especialista. Servicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital Universitario Arnau de Vilanova.

2Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.3Facultativo especialista. Servicio de Cirugía General Clínica de Lleida

4Facultativo especialista del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. España

Glánd Tir Paratir 2005; (14): 20-24

ResumenObjetivosDemostrar si en las hemitiroidectomías, el abordaje selectivo a un lóbulo tiroideo tiene ventajas frente a laincisión de Kocher.Material y métodosEstudio ambispectivo y comparativo en 102 pacientes durante 5 años. Incluye hemitiroidectomías por patologíano maligna y bocios de tamaño moderado. Parámetros: tiempos operatorios, tamaño de la herida, débito pordrenajes, estancia postoperatoria, complicaciones, y anatomía patológica de la glándula.Además realizamos una encuesta domiciliaria de respuesta anónima, acerca del grado de satisfacción delresultado cosmético.ResultadosLas diferencias en el tiempo operatorio no han sido significativas. El débito de los drenajes ha sido inferiorutilizando la incisión lateral. La estancia postoperatoria y el número de complicaciones es menor cuando se hautilizado la vía lateral. El grado de satisfacción se puede considerar equivalente para ambos tipos de incisiones.ConclusionesLa vía de acceso lateral es una buena opción para la realización de hemitiroidectomías. Es menos agresivaque la incisión transversal, dada la no manipulación del lado opuesto y no precisar de creación de colgajos.No requiere de instrumental específico, puede acortar la estancia postoperatoria y reducir el número decomplicaciones. El grado de satisfacción de los pacientes es bueno.Palabras clave: tiroidectomía, hemitiroidectomía, acceso selectivo, cirugía tiroidea.

SummarySELECTIVE THYROIDECTOMY USING THE LATERAL ACCESS: A COMPARATIVE STUDY

ObjectiveWe show the advantages using the lateral access in front of the Kocher´s incision at the hemithyroidectomies.MethodsA comparative and ambispective study in 102 patients during a period of five years. It includes hemithyroidec-tomies for benign pathology and goiters moderate in size.Parameters: operatory time, wound size, drain debit, postoperative stay, complications and histopathology.We made a home inquiry too with anonymous answer of the grade of satisfaction about cosmetic results.ResultsThe differences with the operatory time have not been significatives. The debit drain has been lesser whenusing the lateral incision. The postoperative stay and the number of postoperative complications is less whenusing the lateral incision. The grade of satisfaction is equivalent for both incisions.ConclusionsThe lateral access is a good option to made hemithyroidectomies. Is lesser aggressive than the transversalaccess because we avoid the other side manipulation and we don’t create skin flaps. It don’t need specific

Recibido para publicación:04/05/05Aceptado: 29/06/05Correspondencia: Susana Ros LópezPlaza dels Pagesos Nº 11, 8º-3º - 25003 - Lleida. Españajrros@menta.net

instrumental, can reduce the postoperative stay andthe number of complications. The patients grade ofsatisfaction is good.Key words: thyroidectomy, hemithyroidectomy, se-lective access, thyroid surgery.

IntroducciónLa tiroidectomía es una técnica quirúrgica

que hasta comienzos del siglo XX no fue reali-zada con éxito y seguridad. Desde entonces, lavía de acceso se estandarizó, siendo aún hoyhabitual la realización de la incisión de Kocher.

Proponemos una vía alternativa de acceso,menos invasiva para la realización de hemiti-roidectomías: la vía lateral. Para probar que suejecución es comparable, y que además tieneventajas frente a la incisión de Kocher hemoshecho un estudio comparativo.

Material y métodosSe ha desarrollado un estudio clínico ambis-

pectivo en 102 pacientes del Hospital Universi-tario Arnau de Vilanova a los cuales se les prac-ticó hemitiroidectomías con un diagnósticopreoperatorio que descartase la malignidad.

Población de estudioLa población de estudio han sido pacientes

a los que se les ha realizado hemitiroidectomíapor patología benigna tiroidea unilobar en elServicio de Cirugía del Hospital UniversitarioArnau de Vilanova de Lleida. Se han seleccio-nado grupos homogéneos en cuanto a edad,sexo e indicación quirúrgica. Hemos compara-do dos grupos homogéneos dependiendo deltipo de incisión utilizada: la incisión de Kocher(IK) (n=52) y la incisión lateral (IL) (n=50).

El período de estudio recogido ha sido de 5años en total.

Los criterios de inclusión que se reflejan enla tabla 1, fueron de nódulo tiroideo o bocio no-dular afectando a un solo lóbulo tiroideo, gra-do I según la clasificación de la OMS de 19921.No debían de presentar ni criterios clínicos demalignidad ni histología claramente maligna,aunque se incluyeron la proliferación de célu-las de Hürthle y foliculares. No se incluyeronlos bocios difusos. Para la inclusión de bociosendotorácicos se tuvo en cuenta únicamentela extensión subesternal menor de un 30% deltotal de la glándula. Se excluyeron los pacien-tes con irradiación cervical previa, o cirugía pre-via cervical a excepción de tiroidectomía itera-tiva habiendo utilizado la IL previamente. Así,de los 102 pacientes de la muestra uno fueuna reintervención.

Ros S. y col. Tiroidectomía selectiva utilizando la …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 20-24 / 21

Tabla 1 . Criterios de inclusión• Historia clínica y exploración no sugestivas demalignidad.• Bocios nodulares afectando a un solo lóbulotiroideo según ecografía• Motivos estéticos• Histopatología no maligna o PAAF no conclu-yente.• Cancerofobia• Bocios grado 1. Menos de un 30% endotoráci-cos.• Tiroidectomía iterativa con utilización previa dela vía lateral.

A todos los pacientes se les realizó ecogra-fía preoperatoria y PAAF. En el caso de hiper-función, también gammagrafía.

El equipo quirúrgico fue el mismo en todoslos casos.

Se estudiaron diversos parámetros comola medida de la incisión, tiempo de interven-ción, morbilidad postoperatoria, estanciapostoperatoria, análisis histológico de las pie-zas extirpadas, débito por los drenajes y utili-zación de los mismos, etc. Para finalizar, seenvió una encuesta anónima a los postopera-dos (incluye un período de seis meses a cincoaños), sobre el grado de satisfacción del re-sultado cosmético.

Las encuestas eran de escala de respuestaverbal, con cinco opciones: 1, muy desconten-ta; 2, descontenta; 3, no muy satisfecha; 4, sa-tisfecha y 5, muy satisfecha.

Se han utilizado los siguientes métodos es-tadísticos: para las comparaciones de ambosgrupos de variables cuantitativas se utilizó la tde Student y para las variables cualitativas seutilizó la prueba de chi-cuadrado y la pruebaexacta de Fisher. Para las variables no cualita-tivas utilizamos pruebas no paramétricas. Elestudio estadístico se ha efectuado con el pro-grama SPSS 7.5 para Windows.

Técnica quirúrgicaLa posición del paciente en la mesa es la

habitual: semiquebrada de Kocher, pero con lacabeza ladeada hacia el lado contrario al pato-lógico en el caso de la incisión lateral.

La IK de cervicotomía anterior transversa nose describe por ser la usual.

La IL se realiza por fuera de la articulación

Ros S. y col. Tiroidectomía selectiva utilizando la …22 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 20-24

medial de la clavícula, ligeramente hacia arribapara cruzar el borde interno del músculo ECM(esternocleidomastoideo), por el hueco supracla-vicular, coincidiendo con un pliegue cutáneo.

La piel es seccionada hasta el plano mus-cular pretiroideo separando entonces sus fi-bras, sin realizar colgajos. Así se expone elborde lateral del lóbulo tiroideo a intervenir. Elcampo quirúrgico linda externamente con elmúsculo ECM (Fig.1).

y la piel con puntos sueltos de sutura monofila-mento irreabsorbible de 3/0.

Habitualmente dejamos un drenaje aspirativotipo redon nº 8 en el lecho quirúrgico que se retiraa las 24 horas. En la IK, debido a la creación decolgajos, añadimos otro redon subplatismático.

ResultadosLa distribución por sexos fue de 88 mujeres

y 14 hombres en total; en el grupo de la IK hu-bieron 44 mujeres y 8 hombres y en el de la IL44 mujeres y 6 hombres. La edad media de lospacientes del grupo de la IK ha sido de 49,04 yla de los de IL de 44,22, sin que hubiera diferen-cias estadísticamente significativas en cuantoa la edad sexo y tiempo operatorio.

En cuanto al tamaño, en la IL la media fue de5,4 ±2,2 cm y en la IK fue de 9,9± 2,6 cm, aun-que en los últimos casos utilizando la IL la ten-dencia fue a disminuir el tamaño.

Existieron diferencias estadísticamente sig-nificativas en el débito total de los drenajes queresultó ser más cuantioso en la incisión de Ko-cher (43,27± 6,8 cc frente a 33,8± 6,3cc).

La morbilidad postoperatoria también fuemayor para la incisión de Kocher, registrándo-se una ausencia de complicaciones de un73,1%, mientras que para la lateral fue de un96%, con una diferencia estadísticamente sig-nificativa con una p< 0,01. La mayor parte fue-ron complicaciones generales como disnea,catarro de vías altas, atelectasia y ACxFA, perotambién se registraron tres casos de hemato-ma no asfíctico en el grupo del Kocher frente auno en el grupo de la lateral, sin que se precisa-ra reintervención en ninguno de ellos. Se hadado un caso de cicatriz hipertrófica en el casodel Kocher pero ninguno en el de la lateral. Nose detectaron anomalías en la fonación, estan-do valorada ésta de forma subjetiva por los ci-rujanos en los días 1, 6 y 15 postoperatorios.

La estancia postoperatoria fue más cortacuando se empleó la vía lateral, siendo de undía en un 70% de los pacientes, mientras quecon la incisión de Kocher predominaron los dosdías (65,9%).

Respecto a la Anatomía Patológica, en am-bos grupos la mayor parte fueron hiperplasiasnodulares, encontrándose cinco carcinomaspapilares.

Figura 1. Campo operatorio mostrando el lóbulo tiroideoextirpado y la incisión practicada. Nótense los pliegues

cutáneos adyacentes.

Tras la exposición del tiroides, la técnica qui-rúrgica es la tradicional, con la identificación sis-temática del nervio recurrente y de las parati-roides. La intervención consiste en lobectomíamás istmectomía y exéresis de la pirámide. Elcierre se realiza mediante aproximación de losmúsculos, sutura del platisma con monofila-mento absorbible a corto plazo 4/0 (caprosyn®)

En la encuesta para el grado de satisfacciónno se hallaron diferencias entre los dos grupos,estando satisfechos o muy satisfechos la ma-yor parte de la población.

DiscusiónLa tendencia actual en Cirugía a minimizar

la agresión unida a la búsqueda de nuevos ac-cesos para mejorar la estética, nos plantea elabordaje selectivo a un lóbulo tiroideo.

Dado que la utilización de la IL para la inter-vención de hemitiroidectomías supone una me-nor agresión quirúrgica, tal y como nos demos-tró un estudio experimental previo realizado pornuestro grupo2, dedujimos que, además, si fue-ra necesaria una reintervención, por tiroidecto-mía iterativa, la IL podría ser de elección.

Para las hemitiroidectomías el acceso conla IL, crea mínimo trauma al seguir las vainasfibrosas del cuello, respetando su contenido.También cumple los requisitos estéticos y pue-de tener ventajas a la hora de realizar una rein-tervención para completar la tiroidectomía.

El tema de mejorar las incisiones en cirugíacervical, en el sentido de acortar su longitud uocultarlas es muy actual, como lo demuestranpublicaciones recientes3,4,5.

La IL no se trata de una innovación por símisma, ya que es utilizada en otros tipos deintervenciones quirúrgicas: esófago cervical,quistes branquiales, cirugía oncológica cervical(carcinoma de laringe, linfadenectomías cervi-cales) y cirugía carotídea, si bien la incisión cu-tánea puede diferir en éstas.

El abordaje lateral para la cirugía de las glán-dulas tiroides y paratiroides es defendido porvarios autores, fundamentalmente en reinter-venciones6, 7. También tal y como lo describi-mos o con pequeñas modificaciones se estáutilizando para la cirugía de las glándulas para-tiroides8 y en la cirugía mínimamente invasiva(cervicoscopia)9, aunque este último acceso noesté absento de complicaciones10,11.

Creemos que para la patología benigna con-finada a un solo lóbulo tiroideo, la aplicación deun acceso selectivo puede ser preferible.

Revisando la bibliografía actual encontramostrabajos que nos describen una aproximacióna la glándula mediante abordaje lateral, comoel descrito por Viaggio y cols12, Pelizzo y cols13

o Stevens y cols14, pero la incisión utilizada esla clásica en corbata de Kocher, transversal ydespués de la disección de colgajos se hace elabordaje a la glándula a través de una incisiónlongitudinal sobre la vaina anterior del esterno-cleidomastoideo.

Los inconvenientes de la vía transversal sonque hay que practicar disección de colgajos (conun tiempo operatorio adicional), posibilidad deedemas del colgajo superior o seromas; asimis-mo las cicatrices anteriores medias, aunquesean de pequeño tamaño, son perfectamentevisibles y pueden crear adherencias que se evi-dencian más con los movimientos de deglu-ción15. En las reintervenciones nos hallamos unplano fibrótico y adherencias7, sobre todo delplano anterior que recubre a la glándula, por loque hay algunos autores que promulgan el ac-ceso lateral a la glándula, una vez iniciada laintervención con la incisión transversal. Los fe-nómenos cicatriciales en los planos subyacen-tes a la incisión empleada, en el caso de unaincisión lateral, no afectarían al lóbulo restante.Una cirugía tiroidea ulterior podría realizarse li-bre de adherencias.

La vía de acceso lateral ofrece una exposi-ción del campo operatorio equivalente al accesotransversal, siendo el acceso a la vena tiroideamedia y arteria tiroidea inferior más precoz, conexposición similar del nervio recurrente laríngeo.Es aconsejable tener una buena exposición deestas estructuras para evitar su lesión16,17. Porotra parte en los cuellos cortos, creemos quecon el acceso lateral se depende menos de ladistancia mandíbuloesternal, que para el acce-so clásico.

La vía lateral nos proporciona un buen as-pecto estético, como lo demuestra la encuestarealizada, porque la incisión se sitúa en una pielflexible y móvil, paralela a los pliegues de laslíneas de la piel, ocultada por los bordes pro-minentes del hueso clavicular, con una cica-triz poco visible y más ocultable con la ropahabitual18.

Respecto a la cervicoscopia o cirugía del ti-roides vídeo asistida, creemos que se deben deseleccionar mucho a los pacientes, con volú-menes tiroideos muy pequeños, para así poderextraer las piezas a través de las incisionespracticadas. Otros inconvenientes, tanto para

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la cervicoscopia como para la cirugía vídeo asis-tida19, son el incremento del tiempo operatorio,la necesidad de material específico, así comola de un equipo quirúrgico superespecializadopara su realización, cosa que no ocurre con elacceso que proponemos en este trabajo20.

Referente al grado de satisfacción los pa-cientes se mostraron satisfechos o muy sa-tisfechos en la mayoría de los casos, sin quehubieran diferencias estadísticamente signi-ficativas, aunque nosotros pensamos que unacicatriz lateral siempre será menos visible queuna central, y dada la situación, más fácilmen-te ocultable o disimulable por las vestiduras(Fig. 2).

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Figura 2. Resultado estético de la cicatriz resultante tras laIL. Queda parcialmente oculta por el hueco supraclavicular.

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Hiperparatiroidismo secundario y su evoluciónpost-trasplante renal

Liliana M. Obregón, Marcelo F. Taylor, Hugo Petrone, Marcelo Barán, María E. MennaCRAI-SUR CUCAIBA. La Plata (Buenos Aires), Argentina

Glánd Tir Paratir 2005; (14): 25-28

ResumenIntroducción: El hiperparatiroidismo secundario (HPTS)es una patología altamente prevalente en la pobla-ción con insuficiencia renal crónica terminal, asociada con una alta tasa de morbimortalidad. Un trasplanterenal exitoso corrige las causas fisiopatológicas que lo originan.Materiales y métodos: Realizamos un análisis retrospectivo de los pacientes trasplantados en nuestra uni-dad entre octubre de 1996 y octubre de 2004. Consideramos los valores de parathormona (PTH) obtenidosde rutina al momento del implante (PTH0), observando la evolución de los pacientes con HPT al mes 6(PTH6) y al año (PTH12). Tomamos en cuenta los valores establecidos por las normas de la National KidneyFoundation norteamericana (Kidney Diseases Outcome Quality Initiative, K/DOQI).Resultados: Sobre 194 individuos trasplantados, obtuvimos dosaje de PTH0 en 126 de ellos; 72 (57,14%)presentaban HPT al momento del implante; 17 (23,6%) persistieron con HPT al mes 6, de los cuales 4(23,55%) normalizaron PTH al año, 3 (17,64%) requirieron paratiroidectomía, 2 (11,76 %) redujeron PTH enmás del 50% y 5 (29,41%) persistieron con HPT al año. Tres pacientes (17,64%) no habían cumplido el añode trasplante al momento del corte.Conclusiones: El HPTS es una patología frecuente entre la población insuficiente renal crónica terminal, querevierte con un injerto renal funcionante en el 60% de los casos a los 6 meses, y hasta en el 70% de lospacientes al año.Palabra Clave: hiperparatiroidismo secundario, parathormona, trasplante renal, insuficiencia renal crónica

AbstractSECONDARY HYPERPARATHYROIDISM: EVOLUTION FOLLOWING RENAL TRANSPLANT

Introduction: Secondary Hyperparathyroidism (SHPT) is a highly prevalent disease among patients with end-stage renal failure, and is associated with a high morbidity and mortality. A functioning kidney transplantreverts the physiopathological background.Materials and methods: a retrospective study of the patients transplanted between October 1996 and Octo-ber 2004 was done. We considered parathormone (PTH) values obtained as a routine at the moment of thetransplant (PTH0), observing the patients’ PTH evolution 6 and 12 months later (PTH6 and PTH12, respecti-vely). We also took in account the values established by the National Kidney Fundation, USA (Kidney Disea-ses Outcome Quality Initiative, K/DOQI).Results: Out of 194 transplanted individuals, we obtained PTH0 in 126, 72 of them (57.14%) had SHPT whenthe transplant was carried out. Seventeen (23.6%) remained with SHPT at the 6th month, 4 of them normali-zed 6 months later (23.55%), 3 (17.64%) required parathyroidectomy, 2 (11.76%) reduced PTH to less than ahalf and 5 (29.41%) remained with parathyroid hyperfunction.Conclusion: SHPT is a frequent disease among end-stage renal failure population, which can be reverted witha functioning renal graft in 60% of the cases at 6 months, and in 70% of patients within a year.Key words: Secondary hyperparathyroidism, Parathormone, Kidney transplantation, Chronic renal failure.

Artículo original

Recibido para publicación: 05/04/05Aceptado: 02/08/05Correspondencia: Calle 45 Nº 473 Piso 14, Dto. A,La Plata, CP 1900, Provincia de Buenos Aires.TE: 0221-154953547lilianamo@gmail.com

IntroducciónOsteodistrofia renal es el término con el cual

se identifica ampliamente la patología ósea delenfermo renal crónico y engloba diferentes en-tidades desde las enfermedades óseas de bajorecambio (osteomalacia, amiloidosis, enferme-

dad por depósito de aluminio, etc.), hasta lasdenominadas de alto recambio (osteítis fibrosaquística del hiperparatiroidismo)1.

El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) esuna entidad altamente prevalente en los pacien-tes con insuficiencia renal crónica terminal, yestá asociado con una alta morbimortalidad ydisminución en la calidad de vida2, 3. Las inter-currencias presentes en este síndrome se re-lacionan tanto con la afección ósea4-7 como conla patología cardiovascular que conlleva (calci-ficaciones valvulares, arteriales, disfunción mio-cárdica, hipertrofia ventricular izquierda8-12.

El trasplante renal funcionante se correlacio-na con la disminución en los niveles de fósforosérico (asociado con la eliminación renal delmismo), incremento en los niveles de 1,25 dihi-droxicolecalciferol, incremento en la absorciónintestinal de calcio, mejoría de la acidosis me-tabólica, todos factores estimulantes de la se-creción de PTH13 resultando en una reducciónde sus niveles séricos. Valores persistentemen-te elevados son sugestivos de autonomía de lasglándulas paratiroides, es decir HPT terciario14,15.Este hiperparatiroidismo se vincula con frecuen-cia a una reducida densidad de receptores decalcitriol16,17 o bien a un desplazamiento del set-point del calcio hacia mayores niveles de cal-cemia18.

ObjetivosDeterminar la prevalencia de HPT secunda-

rio en una muestra de pacientes que ingresanen nuestra unidad para someterse a trasplanterenal y observar la evolución del mismo duran-te el primer año del implante funcionante.

Materiales y MétodosRealizamos un análisis retrospectivo, ob-

servacional de casos y controles de los pa-cientes trasplantados en nuestra unidad des-de octubre de 1996 hasta octubre de 2004.Cabe destacar que recibimos pacientes degran parte de la Provincia de Buenos Aires,provenientes de diferentes centros de diálisis,tanto públicos como privados, seleccionandoaquéllos aptos para trasplante, configurandouna muestra sesgada y no representativa dela población en diálisis.

Consideramos aquellos pacientes con do-

saje de PTH obtenido dentro de las 24 horas derealizado el trasplante renal (PTH0), mediciónque se realiza en forma protocolizada en todosnuestros receptores.

La PTH se midió por método IRMA, molécu-la intacta, Laboratorios DPC (valor normal 10–65 pg/ml). Observamos la evolución de quie-nes presentaron HPT definido según las nor-mas K/DOQI19 utilizadas en la población renalcrónica terminal como un valor de PTH supe-rior a tres veces el valor máximo normal (195pg/ml). En ellos se reiteró la determinación dePTH a los seis (PTH6) y a los doce meses(PTH12) del trasplante renal.

Se realizó análisis estadístico mediante test tde Student para variables paramétricas y de chicuadrado para las no paramétricas.

ResultadosSobre un total de 194 pacientes trasplanta-

dos en el período mencionado, se disponía dePTH0 en 126 de ellos, 72 de los cuales (57,14%)presentaba HPT. Al realizar el análisis estadísti-co de las diferentes variables, encontramos unarelación estadísticamente significativa para elsexo masculino (p<0,05) y mayor tiempo en diá-lisis calculado en meses (p< 0,01). No se halla-ron diferencias respecto de edad al momentodel trasplante y origen del donante (vivo/cada-vérico). Las características de las poblacionescon HPT y sin HPT se describen en la Tabla 1.

Un 38,8% de los pacientes carecía de dosa-je de PTH al sexto mes del trasplante. Sobreaquellos de los que sí se disponía de PTH6(n= 44), el 38,63% (17 pacientes) persistió conHPT, mientras que en el 61,36% de los casos,los valores de PTH6 normalizaron.

En el subgrupo con PTH6 elevada, al añoobservamos normalización en el 23,52%, separatiroidectomizó un 17,64% (3 pacientes, 4paratiroidectomías), un 11,76% redujo la PTHen más del 50% y un 29,41% persistió con HPT(Gráfico 1). La anatomía patológica de todos lospacientes paratiroidectomizados se describe enla Tabla 2.

ConclusionesAproximadamente un 60% de los pacientes

trasplantados renales en nuestra unidad se ha-lla hiperparatiroideo al momento del implante.

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Teniendo en cuenta que se trata de una pobla-ción heterogénea pero seleccionada, la preva-lencia en diálisis es probablemente mayor. Ennuestro estudio el mayor tiempo en diálisis asícomo el sexo masculino se correlacionaron conmayor frecuencia de hiperparatiroidismo.

Sobre esta muestra, a los seis meses de untrasplante renal funcionante, se obtiene unanormalización de la función paratiroidea en un60%, dato comparable con las estadísticas in-ternacionales15, 20. Existe un porcentaje adicio-nal pequeño de pacientes que persistiendo hi-perparatiroideo a los seis meses, normaliza susvalores al año del implante y otro pequeño gru-po que a pesar de no haber normalizado losvalores al año, presenta una significativa reduc-ción en los niveles de PTH. Estos individuos sonlos que responden más lentamente a la norma-

lización metabólica. Nos queda por analizar sien estos subgrupos de pacientes existe unacorrelación entre nivel de función renal y res-puesta más lenta al descenso de la PTH.

El hiperparatiroidismo en los portadores deinsuficiencia renal crónica terminal no sólo seasocia con patología osteoarticular, sino quese ha demostrado claramente una alta corre-lación con patología cardiovascular (calcifica-ciones de los grandes vasos, calcificacionesvalvulares), principal causa de muerte en estapoblación6-9. También se relaciona con calcifi-caciones corneales y disminución de la visión11,calcificaciones de partes blandas (articularesy periarticulares)1, calcifilaxis1, etc. Estas sonotras razones que nos movilizan a un adecua-do control de la patología paratiroidea en la eta-pa dialítica.

Obregón L. y col. Hiperparatiroidismo secundario y su evolución …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 25-28 / 27

Gráfico 1. Evolución del HPT secundario en el primer año del Trasplante Renal

Pacientes T rasplant ados entreOct/1996 y Oct/2004 (n = 194)

Sin PTH 0 (n = 68)

PTH 0 Normal/Baja (n = 54; 42.86%)Media 89,74 +/-51.21Rango 10-193 pg/ml

Con PTH 0 (n = 126)Media 312.03 +/- 320.96 pg/ml

Rango 10-2243 pg/ml

PTH 0 Elevada (n = 72; 57.14%)Media 514.14 +/- 318.08Rango 202-2243 pg/ml

No se dispone de DosajePTH 6 (n = 28; 38,8%)

PTH 6 Normal o Baja(n = 27; 37,6%)

Media 85.12 +/- 45.11 pg/mlRango 6,7 – 172 pg/*ml

PTH 6 Elevada (n = 17; 23,6%)Media 572,1 +/- 407,79 pg/ml

Rango 219-1904 pg/ml

Menos de 6 meses de Tx(n = 8)

Reingresa a diálisis antes6º mes de Tx

(n = 3)

Menos de 12 meses(n = 3)

Normalizaron PTH 12(n = 4)

Descenso PTH 12 > 50%(n = 2)

Sin dosaje PTH 6(n = 17)

Persiste valor PTH(n = 5)

Resolución Quirúrgica(n = 3) u

u

u

u

u

u

u

q

u

q

⊳q

⊳

q q

Tabla 1. Características de la población según PTH al momento del implantePTH elevada PTH Normal/Baja p

Sexo M/F 42/35 40/13 <0,05Edad (promedio) 42,91 41,17 NSTiempo en diálisis (meses promedio) 65,68 46,62 <0,01Tipo de donante (cadavérico/vivo) 66/11 42/11 NS

Tabla 2. Histología de las glándulas paratiroides resecadasn %

Hiperplasia Nodular/Adenoma 2 28,57Hiperplasia Difusa 4 57,14Carcinoma 1 14,28Totales 7 * 100

* Nota: 7 paratiroidectomías post-trasplante renal en 6 pacientes hasta el 31 de octubre de 2004 (un pacientereoperado). Cuatro paratiroidectomías en tres pacientes fueron realizadas antes del año del implante, las restan-tes en pacientes que persistieron HPT luego del año.

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Presentación de caso

Riedel´s thyroiditis: treatment with raloxifene

Hugo Niepomniszcze, Analía B. Pignatta, Adriana G. Díaz, Analía Safenraiter,Boris Elsner, Oscar D. Bruno

Division of Endocrinology and Department of Pathology, Hospital de Clínicas “José de San Martín”,University of Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Glánd Tir Paratir 2005; (14): 29-34

SummaryWe report a case of Riedel’s thyroiditis (RT) and its response to raloxifene and glucocorticoids. A hypothyroidwoman, under T4 treatment, developed spontaneously a 10 x 8 cm painful mass in the anterior lateral neck,infiltrating adjacent muscle and soft tissues. Surgical attempt was unsuccessful. Biopsy revealed RT. De-spite 12 mg/day prednisone, CT showed tumor growth extending to the left side. Tamoxifen 40 mg/day wasadded. After 6 months there was a reduction in tumor size and significant amelioration of symptoms. Sincegynecological ultrasound disclosed endometrial hyperplasia, tamoxifen was switched to raloxifene 240 mg/day. During the following 6 months, the patient remained asymptomatic and CT showed a great reduction(72%) in the mass, allowing decrease steroid dose. However, she stopped raloxifene on her own. One monthlater appeared a 2-cm painful nodule in the right lobe. With restoration of raloxifene the pain ameliorated butthe nodule remained unchanged. Raloxifene could act as a modulator of the transforming growth factor, andtherefore an inhibitor of fibroblastic proliferation.This is the first report on the use of raloxifene as therapy forRT. We propose its use given the excellent results in our case and to prevent the side effects of tamoxifen.Key words: Riedel’s thyroiditis, raloxifene, fibrosis, TGF

ResumenTIROIDITIS DE RIEDEL: TRATAMIENTO CON RALOXIFENO

Presentamos un caso de Tiroiditis de Riedel y su respuesta al raloxifeno y corticoides. Una mujer hipotiroideaque, bajo tratamiento con T4, desarrolló espontáneamente una tumoración dolorosa en la región anterolater-al derecha del cuello, que infiltraba músculo y tejidos blandos adyacentes. La excéresis quirúrgica fueimposible. La biopsia reveló Tiroiditis de Riedel. La masa se extendió hacia el lado izquierdo a pesar de 12mg/d de prednisona. Tamoxifeno 40 mg/dia fue adicionado. Seis meses después disminuyó el tamaño tu-moral y mejoraron los síntomas. Una ecografía ginecológica reveló hiperplasia endometrial y tamoxifeno fuecambiado por raloxifeno 240 mg/día. Durante los 6 meses siguientes, ella permaneció asintomática y la TACmostró franca reducción (72%) del tumor, permitiendo reducir la dosis de corticoides. Ella suspendió elraloxifeno por cuenta propia. Un mes después apareció un nódulo de 2 cm doloroso en el lóbulo derecho. Alreinstaurar el raloxifeno el dolor mejoró sin modificación del nódulo. Raloxifeno podría actuar como un mod-ulador del factor de crecimiento transformante beta (TGF), e inhibir la proliferación fibroblástica. Este es elprimer reporte del uso del raloxifeno en Tiroiditis de Riedel. Nosotros proponemos su uso dado el excelenteresultado obtenido y para prevenir los efectos adversos del tamoxifeno.Palabras claves: Tiroiditis de Riedel, raloxifeno, fibrosis, TGF

IntroductionRiedel’s thyroiditis (RT) is a rare chronic in-

flammatory disease of the thyroid gland, char-acterized by an invasive dense fibrosis thattends to progress and destroy the gland. It may

Recibido para publicación: 21/05/05Aceptado: 29/07/05Correspondencia: Hugo NiepomniszczeAv. Forest 335, Apt.3-B,(1427) Buenos Aires.FAX: (54) 11-4555-0472hniepom@elsitio.net

involve adjacent structures in the neck causingsymptoms such as airway obstruction, dysph-agia, recurrent laryngeal nerve paralysis, hy-pothyroidism and hypoparathyroidism. The etiol-ogy is unknown, and the disorder is frequentlyassociated with manifestations of extracervicalfibrosis, which may occur in the mediastinum,the retroperitoneum, the biliary tract, parathyroid,lacrimal and parotid glands. The characteristichistological pattern is an infiltrate of eosinophilsand mononuclear cells, such as activated T lym-

phocytes, macrophages, and aggregates of Blymphocytes, between dense fibrous bands1-4.Thyroid antibodies have been found in 45 per centof patients5. Diagnosis is established by surgicalexcision and pathological examination. Surgicaltreatment is usually unsatisfactory and glucocor-ticoids have been used with variable results. Pre-vious reports have shown that tamoxifen is ef-fective for managing abnormal proliferation ofconnective tissue, including RT6-9.

We present a patient with RT who receivedcombined treatment with steroids and tamox-ifen showing amelioration of symptoms. To pre-vent side effects of tamoxifen, as endometrialhyperplasia, we switched to raloxifene with bet-ter clinical and radiological response. This is thefirst report of successful treatment of RT withraloxifene.

Case reportA 57-year-old woman with a 7-year history of

subclinical hypothyroidism due to autoimmunethyroiditis, while being treated with tyroxine, de-veloped in January 1999 a painful swelling in theright anterior region of the neck. The tumor pro-gressed quickly to a large, stony hard mass in-volving the thyroid gland and extending beyondthe sternocleidomastoid muscle and surround-ing tissues, measuring 10 x 8 cm. A computedtomographic (CT) scan revealed an isodensemass located at the right antero-inferior aspectof the neck with displacement of the tracheallumen.

Despite initial improvement with ibuprofen andprednisone 12 mg/day, 6 months later she expe-rienced dysphagia to solid meals. A new CT scanshowed enlargement of the tumor (176%) thatexpanded to the left side of the neck (Fig. 1).

A surgical attempt to remove the mass wasunsuccessful. Biopsy disclosed the typical his-tological pattern of Riedel’s thyroiditis (Fig. 2).An abdominal CT scan showed no evidence ofretroperitoneal fibrosis.

After a normal gynecologic control, Tamox-ifen (20 mg twice daily) was added to the treat-ment in November 1999. After 2 months, therewas a reduction in mass size (47.8%) and adramatic amelioration of symptoms. Alternativewithdrawal of steroids (10 days) and tamoxifen(20 days) led to reappearance of pain and dys-

phagia, and a slight increase in tumor size, sothat combined therapy was required. By 6months after initiation of tamoxifen, the volumeof the cervical mass continued to decrease(59.6%) and it was less firm, allowing lateral tra-cheal movement. At that time she started withdecreasing doses of prednisone.

Figure 1. Computed tomographic (CT) scan of neck after 6months of corticoid treatment, showing a large isodense

mass that surrounds and displaces the trachea, expandingto both sides.

Figure 2. Histological pattern showing fragments of skeletalmuscle with disrupted fibers due to dense fibrous prolifera-tion and chronic inflammatory infiltrate consisting of lympho-

cytes, plasma cells and eosinophilic granulocytes. Fibersshowed cytoplasmic eosinophilia and focal multinucleation.

There was lymphoid infiltration without perivascular germinalcenters. No evidence of malignancy, lymphoma or the

presence of thyroid follicular cells was observed.

In October 2000, a gynecological ultrasoundshowed endometrial hyperplasia, so that tamox-ifen was switched to raloxifene 120 mg/day, whilekeeping the patient on prednisone 4 mg/day.Since slight cervical discomfort reappeared,

H. Nipomniszcze et al. Riedel’s thyroiditis: Treatment…30 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 29-34

raloxifene dose was raised to 240 mg/day andshe became asymptomatic.

In January 2001, a new CT scan showed agreat shrinkage in tumor volume (72.4%) frombaseline (Fig. 3). Physical examination at thattime revealed a thyroid gland of normal size,slightly irregular in the right lobe.

sues. The inflammatory infiltrate is a mixed pop-ulation of mononuclear cells, as activated T andB lymphocytes, and macrophages. There maybe associated phlebitis and thrombosis. Eosino-phil infiltration and extracellular major basic pro-tein deposition have been documented in surgi-cal biopsy specimens from 16 patients with RT11.Eosinophils have been found to express genesfor various cytokines including transforminggrowth factor (TGF)12, a multifunctional proteinbelieved to play a role in the pathogenesis of chron-ic inflammation and fibrosis. These features inRT and other associated fibrosclerotic condi-tions13, but not in other forms of thyroiditis, sug-gest the participation of eosinophils and theirproducts in propagating the fibrogenesis seen inRT. It is not unlikely that the inflammatory anddestructive process in RT is directed against thy-roid connective tissue rather than thyroid epithe-lial cells and represents an extension of a cervi-cal fibrotic process into the thyroid11.

In February 2002, the patient discontinuedraloxifene on her own, and within a month re-turned to consultation with a painful tumor of 2cm in the right upper region of the neck. A CTscan showed that the tumor was part of the thy-roid gland. Fine needle aspiration disclosed alack of follicular cells, without evidence of ma-lignancy. On resuming treatment, the pain wasless intense, but tumor size remained undimin-ished.

Currently, after 4 years on glucocorticoids and28 months on raloxifene, she achieved a dra-matic reduction in lesion mass, attaining an al-most palpably normal thyroid gland, although thesmall tumor in the upper right lobe remainedstable for the last year (Fig. 4).

DiscussionRiedel’s thyroiditis may be seen in isolation

or as a part of a fibrotic multisystem disorder,that may involve various organs.

The thyroid gland is replaced by a progres-sive inflammatory fibrotic process extending intoadjacent structures10. The fibrosis typically con-tinues beyond the thyroid capsule, invading insome cases most of the neighboring neck tis-

Figure 4. Contrast-enhanced CT scan of neck after 11months of tamoxifen followed by 28 months of raloxifene

showing a small right mass that partially surrounds the carotidartery and impinges upon the right jugular vein.

On occasion, coexistence of Hashimoto’sand Riedel’s thyroiditis in the same patient hasbeen demonstrated, and for many years it wasdebated whether both entities represent differ-ent stages of the same disease or whether theyare unrelated conditions. Aggressive fibrosis withextension beyond the thyroid into adjacent tis-sues contrasts with the diffuse, though intra-capsular fibrosis of Hashimoto’s thyroiditis. Al-though an unknown immunological etiology is

Figure 3. CT scan of neck. Note great shrinkage in tumorsize and increase in tracheal diameter.

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postulated for both diseases, most current stud-ies question the possibility of progression froma highly fibrosing form of Hashimoto’s thyroidi-tis to a RT14-16.

Circulating thyroid antibodies have been re-ported in over half of patients17. One explana-tion for the existence of these antibodies is thatthey are generated by antigens released bydamaged thyroid cells, subsequent to the ex-tension of an initial injury in the thyroid connec-tive tissue.

Another possibility is the simultaneous occur-rence of Hashimoto’s and Riedel’s thyroiditis.

However, the development of both diseasesin a patient is probably coincidental.

Surgical treatment is generally ineffective giv-en the extensive invasion of neck structures.

Glucocorticoids have been used in almost allcases18-21. Variable doses (15-100 mg/day)

have been promptly effective in amelioratingsymptoms. However, some patients relapsedafter treatment was withdrawn, whether in thesame organ or at another site4, 22, 23. A few pa-tients with prolonged symptomatic disease failedto respond to corticosteroid therapy, suggest-ing that glucocorticoids may be mainly effectivein early stages of disease.

Alternatively, other drugs such as cyclophos-phamide have been used24. The response toimmunosuppressive therapy supports the be-lief that an autoimmune mechanism plays amajor role in the pathogenesis of RT.

There are several reports of successfultreatment with tamoxifen, a selective estro-gen receptor modulator (SERM), in fibroticprocesses, including RT6-9. The mechanismof action of tamoxifen in these fibroscleroticentities is unclear. Favorable response totamoxifen in fibrotic disease seems unrelat-ed to its action on the estrogen receptor (ER),because fibrotic masses seen in retroperito-neal and mediastinal fibrosis are estrogen re-ceptor negative8. Instead, a probable effect asmodulator of TGF is postulated. In vivo stud-ies of fibroblastic lesions suggest that tamox-ifen decreases fibroblast function and down-regulates TGF, a growth factor known to pro-mote extracellular matrix production and fibro-sis25, 26. In disagreement, some reports basedon human fetal fibroblast and breast cancer

cell studies, have claimed that tamoxifen ef-fectiveness is attributable to the stimulation ofTGF production6, 8, 9, 27, 28.

Although not fully understood, these findingssuggest that the action of tamoxifen in the treat-ment of fibrotic disorders could be through TGFmodulation and resultant inhibition of fibroblastproduction6. In breast cancer, the clinical effica-cy of tamoxifen has also been ascribed to addi-tional non-ER mediated apoptotic mechanisms.These include modulation of various signalingproteins, such as protein kinase C, calmodulin,TGF and proto-oncogene cmyc.

These mechanisms should not be ruled outas possible molecular actions of tamoxifen infibrotic disease29.

We decided start the treatment with tamox-ifen 20 mg twice daily following the good resultsin a group of patients with RT6. The autors re-ported disease regresion ranging from 50 to100% in 4 patients with RT who had failed pre-vious attempts to treatment. They do not reportsignificant side effects on the course of morethan 3 years of therapy. In our patient, tamox-ifen was interrupted because she presented en-dometrial hyperplasia. We switched to anotherSERM, raloxifene, a newly developed moleculedevoid of this side effect. The response to ral-oxifene was successful and after almost 3 yearsof raloxifene combined with reduced doses ofsteroids, she showed a 70% reduction in thy-roid mass. No studies on the effect of raloxifeneon pathological fibrosis are available in the liter-ature. Another SERM, toremifene, has demon-strated reduced in vitro TGF1 autocrine andparacrine secretion by fibroma fibroblasts30.Studies in osteoclasts from ovariectomized ratshave shown that raloxifene modulates TGF3 withinhibition of osteoclast differentiation and activi-ty31, 32. In mesangial cells in vitro, SERMs sup-press type I and type IV collagen synthesis33.These effects of raloxifene seem to be estro-gen receptor mediated. Moreover, raloxifene, astamoxifen, decreased the in vitro rate of the cellcycle and proved proapoptotic in breast cancercells34.

It may therefore be speculated that raloxifeneis a modulator of TGF and of its fibrogenic prop-erties. However, so far it is unknown whetherthese effects are estrogen receptor mediated,

H. Nipomniszcze et al. Riedel’s thyroiditis: Treatment…32 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 29-34

so that further studies are required to elucidatethe true mechanism of raloxifene in fibrotic pro-cess including RT.

This is the first case of successful treatmentof RT with raloxifene. Despite that a multicenter

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H. Nipomniszcze et al. Riedel’s thyroiditis: Treatment…34 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 29-34

Presentación de caso

Adenoma trabecular hialinizante: un tumor poco frecuentede la glándula tiroides.

Oscar Brunás1; Marcela González García1; Sandra Sarancone1; José Luis Novelli21 Anatomopatólogos. 2 Cirujano de Cabeza y Cuello.

Centro de Estudio de Tiroides y Paratiroides. Rosario. Argentina

ResumenSe presenta el caso de un tumor benigno poco frecuente de la glándula tiroides, el adenoma trabecularhialinizante. Si bien su frecuencia de presentación es baja, es muy importante su correcta identificación,debido a las dificultades en el diagnóstico diferencial con el carcinoma papilar y el carcinoma medular,especialmente en la PAAF y en el estudio intraoperatorio. Se hace referencia a sus características histomor-fológicas e inmunohistoquímicas, a través de las cuales es posible lograr un diagnóstico de certeza.Palabras clave: adenoma trabecular hialinizante, tiroides

SummaryHIALINIZING TRABECULAR ADENOMA: AN INFREQUENT TUMOR

An infrequent benign tumor of the thyroid gland, the hyalinizing trabecular adenoma, is reported. Although itsfrequency is low, its identification is very important, due to difficulties in the differential diagnosis with papillarycarcinoma and medullary carcinoma, specially in FNA biopsy and intraoperative assessment. Reference ismade to histomorphology and immunohistochemistry, through which it is possible to obtain a correct diagnosis.Key words: hializing trabecular adenoma, thyroid

Glánd Tir Paratir 2005; (14):35-38

CASO CLÍNICO

Paciente mujer, de 59 años de edad, con nódulo único localizado en lóbulo derecho de la glándulatiroides.

MacroscopíaPieza de resección de lóbulo derecho e ist-

mo de glándula tiroides, de 5 x 3 x 1 cm en susmáximas dimensiones. Al corte, en lóbulo de-recho, se destaca una lesión nodular, encap-sulada, de 1 cm de diámetro, constituida portejido denso y de coloración blanco-rosada, deconsistencia blando-elástica (Foto 1).

MicroscopíaEl nódulo descripto en la macroscopía se

halla formado por nidos y trabéculas sólidas decélulas epiteliales, separados y rodeados porvariable fibrosis de aspecto hialino. Presentannúcleos ovoides y fusiformes de variados ta-

Recibido para publicación: 22/07/05Aceptado: 18/08/05Correspondencia: Oscar BrunásEspaña 1656. 2000 Rosarioobrunas@fibertel.com.ar

maños, levemente pleomorfos, con cromatinaen vidrio esmerilado, indentaciones de mem-brana y espaciadas vacuolas de inclusión, si-tuados en citoplasmas amplios y acidófilos, confrecuente vacuolización clara (Fotos 2, 3 y 4).

InmunohistoquímicaSe realizaron técnicas de inmunohistoquími-

ca, utilizando anticuerpos poli y monoclonalescontra Tiroglobulina, Calcitonina, Citoqueratina,TPO, S-100, Cromogranina y Ki-67. Se usó sis-tema de detección ABC (Vector), revelado conDAB y contraste con hematoxilina.

Los resultados fueron: Citoqueratina y Tiro-globulina difusamente positivas, Calcitonina,TPO y S-100 negativas, Cromogranina positivaen forma focal y débil, y Ki-67 difusamente po-sitivo con patrón de membrana y granular cito-plasmático.

Estos hallazgos confirmaron el origen epitelialy tiroideo, descartaron las posibilidades de tumor

medular y de paraganglioma (que se presentaroncomo los principales diagnósticos diferenciales)y, en correlación con la morfología, avalaron eldiagnóstico de adenoma trabecular hialinizante.

La positividad de membrana y granular cito-plasmática con Ki-67 está descripta como bas-tante característica de los adenomas trabecula-res hialinizantes, hallazgo no observado en otrotipo de tumores tiroideos (Fotos 5, 6, 7 y 8).

Foto 7. Cromogranina

Foto 3. Hematoxilina-eosina 100x

Foto 2. Hematoxilina-eosina 40x

Foto 4. Hematoxilina-eosina 400x

Foto 5. Citoqueratina

Foto 6. Tiroglobulina

Brunás O. y col. Adenoma trabecular ……36 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 35-38

Foto 1. Adenoma Trabecular Hialinizante

Diagnóstico histológico einmunohistoquímico

Adenoma trabecular hialinizante, de 1 cm dediámetro, localizado en lóbulo derecho de glán-dula tiroides.

DiscusiónLa patología de la glándula tiroides es de alta

frecuencia, en la forma de procesos hiperplási-cos, inflamatorios y neoplásicos, benignos ymalignos.

El adenoma folicular es un tumor benignofrecuente, presentándose en diferentes patro-nes arquitecturales: microfolicular, macrofoli-cular, sólido-trabecular y variadas combinacio-nes de ellos, a lo que hay que agregar una va-riante muy infrecuente, el adenoma trabecularhialinizante.

Como ya se mencionó, presenta en la ma-croscopía los caracteres habituales del adeno-ma clásico, delimitado por una delgada cápsu-la. A nivel de la microscopía muestra estructu-ras trabeculares rectas y flexuosas, en secto-res simulando un paraganglioma, y estroma demagnitud variable, con componente hialino, queobliga a diferenciarlo del amiloide. Las célulasson mayormente ovoides y fusiformes, con nú-cleos de mediano tamaño, ligeramente pleomor-fos, con cromatina en grumos finos, nucléolos

Foto 8. Ki-67

inconspicuos, indentaciones de membrana yfrecuentes vacuolas, compartiendo muchoscaracteres con el carcinoma papilar y, en for-ma parcial, con el medular, todo lo cual jerar-quiza aún más esta rara variante de adenoma,a fin de no confundirlo con un tumor maligno.Los citoplasmas suelen ser acidófilos, con fre-cuencia de aspecto hialino1, 2.

A nivel de la citología, se reproducen los de-talles celulares descriptos, haciendo dificulto-so el diagnóstico diferencial con los tumoresmalignos citados, tanto en el material obtenidopor PAAF como en la evaluación intraoperato-ria3, 4. La inmunohistoquímica muestra positivi-dad para tiroglobulina, y reactividad inconstan-te para marcadores neuroendocrinos, tal comoenolasa neuroespecífica, neurotensina y cro-mogranina. Como antes se indicó, la positivi-dad de membrana y granular citoplasmáticapara Ki-67 es bastante constante en el adeno-ma trabecular hialinizante, no evidenciándoseen otros tumores tiroideos. También se obser-va marcación positiva para algunos de los anti-cuerpos monoclonales usados para detectarMIB-1. La inmunomarcación para colágeno tipoIV demuestra depósito de sustancia tipo mem-brana basal alrededor de las células tumora-les, así como en las vacuolas de inclusión in-tranucleares5, 6.

ConclusionesEl adenoma trabecular hialinizante es:

• Un tumor de glándula tiroides poco frecuente.• Presenta rasgos histomorfológicos e inmu-

nohistoquímicos característicos.• Comparte caracteres parciales con los car-

cinomas papilar y medular, lo cual dificulta eldiagnóstico diferencial especialmente en laPAAF y en el estudio intraoperatorio.

• Hasta la actualidad, todos los casos repor-tados en la literatura mundial han mostrado unaconducta biológica benigna.

Brunás O. y col. Adenoma trabecular …Glánd Tir Paratir 2005; (14): 35-38 / 37

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5. Papotti M. Immunophenotypic heterogeneity of hya-linizing trabecular tumors of the thyroid. Histopa-thology 1997; (31):525-533.

6. Hirokawa M. Hyalinizing trabecular adenoma of thethyroid: its unusual cytoplasmic immunopositivityfor MIB-1. Pathol Int 1995; (45):399-401.

Brunás O. y col. Adenoma trabecular …38 / Glánd Tir Paratir 2005; (14): 35-38

Comentario de libro

El título de la obra que hoy se presenta, cu-yos autores son los Dres. José Luis Novelli yAriel Sánchez podría ser analizado desde lasemiótica del lenguaje, señalando que selec-ciona, como todos los títulos, a los lectores alos cuales el libro va dirigido. Es decir al lectorideal que todo autor tiene en mente cuando es-cribe. Y así podría pensarse que “Seguimientoen el Cáncer de Tiroides” es un libro dirigido ex-clusivamente a especialistas en esta patología.Me parece que la clave está en la palabra “Se-guimiento”. Otra cosa hubiera sido llamarlo “Elcáncer de tiroides” o “Tratamiento del enfermocon cáncer de tiroides”. Esto de los lectores meparece esencial, porque ellos no son un merocomplemento de la obra, sino que forman partede ella, la constituyen y le permiten ser. Sin dudano existiría “La Divina Comedia” si Dante la hu-biera escrito, con toda su maestría y nadie lahubiera leído. Pero los autores del libro que co-mento hoy, a quienes conozco y sigo en su pro-ducción científica desde hace años y que sondos verdaderos expertos en el tema tratado,eligieron el título que eligieron y esto, alguna ra-zón debe tener.

Cuando mi amigo José Luis Novelli me pro-puso pronunciar estas palabras en la presenta-ción de la obra, le agradecí la distinción que mehonra y me pregunté: ¿Por qué a mí, que no soyun tiroidólogo, ni un oncólogo y mucho menosun cirujano de tiroides? La respuesta que me difue la más simple: Por el afecto recíproco.

Pero cuando amplié la inquisición y me dije¿Por qué a un clínico?, evoqué las palabras deAlfredo Lanari que con asombrosa simplicidadpero con notable profundidad dijo que un clínicoes un médico que toma una revista de cualquierespecialidad, examina su índice y se da cuentade que todos los temas le interesan.

El uso de la preposición “en” me resultó es-clarecedor. Si el libro se hubiese titulado “Se-guimiento del cáncer de tiroides” lo hubiera sen-tido ajeno, y verdaderamente inentendible, pero“en” deja implícito el objeto del seguimiento.

¿Qué se sigue? No un cáncer: ¡eso es imposi-ble! Se sigue la evolución de un ser humanocon cáncer y eso me resulta mucho más cer-cano y atractivo.

Fue pensando estas cosas que me dispusea recorrer las páginas de este libro con otrosojos, con los ojos de la inocencia.

Los primeros capítulos abordan temas esen-ciales. Hugo Niepomniszcze y Fabián Pitoia pre-sentan el problema del cáncer tiroideo desde labiología molecular que es quizás el área másprolífica de la investigación oncológica y nosmuestran cuáles son las mutaciones génicasconocidas y cuáles pueden ser las líneas a se-guir en el futuro para poder plantear opcionesterapéuticas que bloqueen la sobreexpresión deproteínas que determinan la proliferación celu-lar. La histomorfología se analiza luego en elcapítulo de los patólogos Oscar Brunás y Mar-cela González García quienes juntamente conJosé Luis Novelli, revisan las factores pronósti-cos con toda claridad y luego el mismo Novelli,Ariel Sánchez y Ricardo Parma se dedican a ladiscusión de los factores de recurrencia y muer-te relacionando una vasta bibliografía con unasólida experiencia personal de más de 1300pacientes tratados por esta enfermedad.

En el análisis del seguimiento propiamentedicho del enfermo operado de cáncer de tiroi-des, Alicia Gauna plantea las preguntas másimportantes que le surgen al médico tratante yque representan los puntos controvertidos. Lohace con sentido didáctico y respaldada en nu-merosas citas bibliográficas.

El problema del cáncer en la edad pediátricay en la adolescencia es tratado en profundidadpor Sonia Iorcansky y Viviana Herzovich, endo-crinólogas pediátricas que vuelcan en este capí-tulo la amplia experiencia del Hospital “Juan P.Garrahan” con la participación de Fabián Pitoia,tiroidólogo del Hospital de Clínicas “José de SanMartín” de la Universidad de Buenos Aires.

Resulta particularmente interesante el capí-tulo sobre Registros Informatizados para el

Glánd Tir Paratir 2005; (14): 39-40

Seguimiento en el Cáncer de Tiroides

Dr. Alcides GrecaProf. Titular de la Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad Nacional de Rosario

Seguimiento. Se enfoca el tema desde la esta-dística por Marta Alarcón, desde la problemáti-ca clínico-quirúrgica por José Luis Novelli y des-de la informática médica por Ramón Ferro. Elcapítulo no omite los aspectos éticos y jurídi-cos de la confección de registros basados enlos medios que actualmente ofrece la tecnolo-gía. Es de destacar que quien presenta los re-cursos informáticos no es un analista de siste-mas o un mero experto en computación, sinoun médico especializado en informática médi-ca (Ramón Ferro) lo cual le da al capítulo parti-cular interés para el lector médico, ya que lopresentado en él es aplicable a registros decualquier especialidad, en particular el Modelopara trabajar interdisciplinario y el Modelo paraestudios multicéntricos.

Entre los capítulos 7 y 10 se presentan losdistintos métodos de imágenes. Norberto Sán-chez, María Pía Ginaguzzo y Gabriel Ponce,prestigiosos imagenólogos rosarinos se dedi-can a la Ecografía, Roberto Staffieri, tambiénde nuestra ciudad e igualmente prestigiosos, ala Tomografía Computada y la Resonancia Nu-clear Magnética; Osvaldo Degrossi, HernánGarcía del Río, María del Carmen Alak y RoqueBalbuena de la Universidad de Buenos Aires, ala Medicina Nuclear y Oscar Parysow del Hos-pital Italiano de Buenos Aires al rol de la Tomo-grafía por Emisión de Positrones. Todos estoscapítulos mantienen la claridad conceptual detoda la obra y abundan en imágenes y esque-mas ilustrativos.

Los capítulos 11 a 13 abordan temas muyespecíficos: Michael Tuttle y Rebecca Qualeydel Memorial Sloan-Kettering Cancer Center delos Estados Unidos analizan críticamente losdatos disponibles acerca del uso de 18-fluoro-desoxiglucosa asociada a la Tomografía porEmisión de Positrones para detectar y localizarmetástasis de cánceres que no captan yodoradiactivo y el papel de la TSH. El uso de la Ti-roglobulina como marcador tumoral es tratadocon claridad en sus aspectos clínicos metodo-lógicos por Gerardo Sartorio y Carlota Guillén yen sus aspectos clínicos por Julio Libman, As-

trid Libman y Pablo Arias. A continuación ArielSánchez y Diego Schwarzstein discuten el usode la tirotrofina recombinante en el seguimientodel cáncer diferenciado.

Los capítulos 14 a 19 abordan las modalida-des terapéuticas. María del Carmen Silva Cro-ome discute la terapia supresiva con hormonatiroidea; José Luis Novelli, Ariel Sánchez y Ma-rio Echecury las estrategias diagnósticas y detratamiento de las recurrencias locorregionalesy Leonardo Rizzo, Mónica Sala y Hugo Niepom-niszcze el valor de la TSH recombinante hu-mana ahora en el tratamiento del cáncer dife-renciado de tiroides.

Los capítulos 17 y 18 se refieren al tratamientoradiante. Pitoia, Daniel Schere y Niepomniszc-ze discuten lo referente al yodo radiactivo yCarlos Pizzo a la radioterapia externa.

En el capítulo 19, nuevamente Pitoia y Os-car Bruno describen con gran capacidad didác-tica un tema de enorme futuro en numerosasenfermedades: la terapia génica y la denomi-nan precisamente “una alternativa prometedo-ra” en el tratamiento del cáncer de tiroides.

Por fin, los últimos dos capítulos serán des-tinados a dos situaciones particulares. Luis SotoDíaz, Nelson Wohllk, Fernando Munizaga y JoséCanessa se dedican al cáncer medular y HansGraf, Fabiola Miasaki y Nilton Tabajara Herter alcarcinoma indiferenciado.

En suma, un libro exhaustivo, conceptual quetrata temas con profundidad, trasuntando co-nocimiento y amplia experiencia de los autoresy de todos los colaboradores. Debo decir quehe aprendido mucho de su lectura, que estaráen mi biblioteca para volver a consultar sus pá-ginas cuando me encuentre con un pacientecon cáncer de tiroides. Y a pesar de su títulosólo en apariencia selectivo y restrictivo encuanto a sus potenciales lectores (no nos deje-mos confundir por la palabra “seguimiento”),creo que es un libro para todos los médicos.Es verdad que puede ser leído por la necesidadde la consulta, pero no es menos cierto (y esto,creo, es lo mejor que puede decirse de un libro)que también puede leerse por placer.

Greca A. Presentación de libro40 / Glánd Tir Paratir 2005 (14): 39-40

Presentación de la obra “Seguimiento en el Cáncer de Tiroides”de José Luis Novelli y Ariel Sanchez (UNR Editora,mayo 2005, Rosario, Argentina, 352 páginas, con láminas en color) por el Profesor Titular de la Primera Cátedra deClínica Médica y Terapéutica Dr. Alcides Greca en la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional deRosario el 9 de agosto de 2005.

Instrucciones para los autores

La revista “Glándulas Tiroides y Paratiroides” pu-blica (en español, portugués o inglés) trabajos ori-ginales, artículos de revisión, reportes de casos clí-nicos y cartas al editor, relacionados con los aspec-tos clínicos, epidemiológicos y básicos afín con lasglándulas tiroides y paratiroides y patologías aso-ciadas.

Los manuscritos deben prepararse de acuerdo alos Requerimientos Uniformes para el Envío de Ma-nuscritos a Revistas Biomédicas desarrollados porel Comité Internacional de Editores de Revista Médi-cas (N Engl J Med 1997; 336:309-315).

El envío del manuscrito implica que éste es un traba-jo que no ha sido publicado (excepto en forma de resu-men) y que no será enviado a ninguna otra revista. Losmanuscritos aceptados serán propiedad de la revista“Glándulas Tiroides y Paratiroides” y no podrán ser publi-cados (ni completos, ni parcialmente) en ninguna otraparte sin consentimiento escrito del editor.

Los artículos son sometidos a revisión de árbitrosexperimentados anónimos. Los manuscritos origina-les recibidos no serán devueltos. El autor principaldebe guardar una copia completa.

Los manuscritos inadecuadamente preparadosserán regresados al autor sin revisión.

Preparación de manuscritos

- Envíe dos copias completas escritas a doble es-pacio con márgenes de 2.5 cm en papel tamaño car-ta (21.5 x 28 cm). El texto también deberá ser envia-do en formato electrónico en disco de 3.5 pulgadas,o bien en disco zip o en disco compacto. El discodeberá tener una etiqueta en la que especifique elnombre del archivo, el procesador empleado (word,word perfect, word de microsoft, etcétera, así comola versión utilizada).

- Presente el manuscrito iniciando cada compo-nente en una página separada:

(1) Página del título,(2) Resúmenes,(3) Texto del artículo (Introducción, Material y mé-

todos,Resultados, Discusión y Conclusiones),(4) Referencias,(5) Cuadros,(6) Leyenda de las figuras.- Anexe fotocopia a página completa de cada una

de las figuras al final de cada manuscrito.- Ponga el número de página en la esquina supe-

rior derecha de cada página.- Cite referencias, cuadros y figuras consecutiva-

mente y conforme aparezcan en el texto.- Carta del Primer autor de transferencia de dere-

chos a la Revista. También deberá confirmar que tie-nen el permiso escrito de todas las personas a lasque se ofrezca reconocimiento y sean mencionadasen el artículo.

1) Página de Título- Título. Límite: 120 caracteres. No utilizar abre-

viaturas.

- Título corto (para cornisa). Límite: 45 caracteres.- Autores. Incluya los primeros nombres de todos

los autores, así como el nombre y la localización deldepartamento o institución donde se efectuó el tra-bajo.

- Abreviaturas. Ponga en orden alfabético las abrevia-turas no convencionales utilizadas en el manuscrito.

- Correspondencia. Incluya dirección, teléfono,número de fax y correo electrónico del autor res-ponsable.

2) Resúmenes- Límite: 200 palabras. Organícelo de acuerdo a:

antecedentes, métodos, resultados y conclusiones.Al elaborar el resumen, no utilice abreviaturas ni citereferencias.

- En español e inglés (Incluir título del artículo eninglés).

- Palabras clave: en español e inglés.

3) Texto- Describa las guías éticas seguidas para los es-

tudios realizados en humanos o animales. Cite la apro-bación de los comités institucionales de investiga-ción y ética.

- Describa los métodos estadísticos utilizados.- Identifique drogas y químicos utilizados por su

nombre genérico.

4) Referencias- Cite las referencias de acuerdo al orden de apa-

rición en el texto, utilizando números arábigos entreparéntesis.

- Las comunicaciones personales y datos aún nopublicados, cítelos directamente en el texto. No losnumere ni los incluya en la lista de referencias.

- Las abreviaturas de las publicaciones deben serlas oficiales y estar de acuerdo a las utilizadas en elIndex Medicus.

- Artículo (ponga todos los autores), ejemplo:Gramática L, Martinessi M, Verasay G, Bono D,

Mercado Luna A: “Tratamiento quirúrgico del Hi-perparatiroidismo secundario en pacientes con in-suficiencia renal crónica” Rev Argent Cirug, 2002;82(5-6): 241-247.

- Libro, ejemplo:Novelli JL, Piazza MV, Sánchez A: “Patología Qui-

rúrgica de la Glándula Tiroides”. Rosario, UNR Edito-ra, 1997.

- Artículo en libro, ejemplo:Tavares M: “Carcinoma paratiroideo”. En: Novelli

JL, Sánchez A eds. Paratiroides. Rosario; UNR Edi-tora, 2000:147-150.

5) Cuadros- A doble espacio, cada uno en hoja separada.- Numerarlos de acuerdo a su orden de aparición

en el texto.- El número y título del cuadro aparecen arriba del

mismo y las notas explicatorias abajo de éste.

• Dirija los manuscritos a:

Prof. Adj. José Luis NovelliC.E.T.y P.Av. Pellegrini 10852000 Rosario - Argentina

• Transferencia de Derechos de Autor

Título del artículo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autor(es): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previa-mente publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicación en la revista“Glándulas Tiroides y Paratiroides”, los derechos de autor serán transferidos al editor de la misma.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nombre y firma de todos los autores

6) Leyendas de las figuras- A doble espacio y numeradas de acuerdo a su

orden de aparición.- Provea suficiente información para permitir la in-

terpretación de la figura sin necesidad de referirse altexto.

7) Figuras- Envíe tres juegos de fotografías de alta calidad o

generadas en impresora láser, cada juego en sobreseparado. Deben tener dimensiones adecuadas parasu publicación (tamaño postal). Idealmente, las foto-grafías deberán ser enviadas en impresión en color.

- Anexe un juego de fotocopias de las figuras concada copia del manuscrito.

- Identifique cada figura en el apellido del primerautor, número de la figura y flecha indicando la partesuperior. Escriba estos datos sobre etiquetas autoad-hesivas y péguelas después en la parte posterior decada figura.

- Las fotografías en las que aparecen pacientes iden-tificables deberán acompañarse de permiso escrito parapublicación otorgado por el paciente. De no ser posiblecontar con este permiso, una parte del rostro de los pa-cientes deberá ser tapada sobre la fotografía.

- En el caso de que las figuras estén procesadasen archivo electrónico deberán incluirse en un discodistinto al que incluye el texto. Las imágenes deberánestar digitalizadas en formato JPG (JPEG), sin com-presión y en resolución mayor o igual a 150 ppp.

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Urquiza 2050 - (S2000 AOB) Rosario - Santa Fe - República ArgentinaEdición de 2.000 ejemplares

Octubre 2005