gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · lucrativa y de carácter privado,...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“ Reforma y ampliación de un servicio de urgencias “

Proyecto realizado por:

Xavier Arrebola Trías

Xavier garcía Balda

Raquel Górriz Pérez

Dolores Lario García

Ministerio de Sanidad y Política Social

Junio 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores............................................... 11

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 13

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 18

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 26

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 29

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 32

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 36

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 43

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 48

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 49

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 54

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 62

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 76

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 80


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El Baix Empordà es el sector meridional de la gran comarca natural del

Empordà (Catalunya). Incluye los municipios comprendidos entre el Montgrí,

justo al norte por donde pasan las aguas del Ter y, el sector de las Gavarres y

la Vall d'Aro, al sur. Cuenta en total con 37 municipios, con una extensión total

de 700.17 km2. Los límites de la comarca son: al norte: el Alt Empordá, al

oeste el Gironés, al sur la Selva y al este el mar. La población fija es de

130.000 habitantes pero en los meses de verano esta población aumenta hasta

llegar a los 600.000 habitantes.

Los Servicios de Salud Integrados del Baix Empordà (SSIBE) es el grupo que

gestiona la Fundación Mn. Miquel Costa - Hospital de Palamós y el Consorcio

Asistencial del Baix Empordà (CABE).

La Fundación Mn. Miquel Costa - Hospital de Palamós es una entidad no

lucrativa y de carácter privado, fundada en 1768, titular del Hospital de agudos

y del centro Palamós Personas Mayores. A partir de ella, al diversificarse la

actividad, se creó en 1994 el CABE, constituido por la asociación de la propia

fundación y el Consejo comarcal del Baix Empordà.

Una vez completado el proceso de reforma de la atención primaria en la

comarca, y planteada la necesidad de adecuar las estructuras organizativas, en

el año 2001 se constituyeron los Servicios de Salud Integrados Baix Empordà

AIE, una sociedad formada por la Fundación del hospital y el CABE. A esta AIE

se traspasaron todos los servicios comunes no asistenciales: administración,

compras y logística, ingeniería, recursos humanos, sistemas de información,

informática y comunicación.

De esta manera se consolidó la integración del sistema, y desde entonces, la


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misma denominación, SSIBE, se utiliza como marca de la corporación.

El control del SSIBE se ejerce desde tres órganos de gobierno: el Patronato de

la Fundación Mn. Miquel Costa-Hospital de Palamós, el Consejo de Gobierno

del CABE y la Asamblea general de la AIE, que tiene la misma composición

que el CABE.

ORGANIZACIÓN

La manera de organizarnos dice mucho de nosotros. El eje de todas nuestras

actuaciones es el ciudadano, por lo que nuestros organigramas reflejan esta

transversalidad, que permite prestar la atención al nivel más eficiente,

independientemente de donde se encuentre el paciente, sea en hospital,

atención primaria o en una residencia asistida.

Estamos distribuidos en diferentes centros de trabajo:

- Hospital de Palamós

- Palamós Gent Gran

- Palafrugell Gent Gran

- CAP y consultorios municipales del ABS Palamós

- CAP y consultorios municipales del ABS Palafrugell

- CAP y consultorios municipales del ABS La Bisbal

- CAP y consultorios municipales del ABS Torroella de Montgr


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PROFESIONALES

En Servicios de Salud Integrados Baix Empordà trabajamos en estos

momentos, aproximadamente 1.200 profesionales, con una media de edad de

39años.

CARACTERÍSTICAS DEL HOSPITAL DE PALAMÓS

RECURSOS HOSPITAL DE PALAMÓS

El hospital de Palamós es un hospital general básico de ámbito comarcal de

nivel II, que forma parte de la Red hospitalaria de utilización pública (XHUP),

proveedor de servicios del CatSalut. Su ámbito de actuación es la comarca del

Baix Empordà.

Se inauguró en 1986, y con una población asignada de referencia de unos

60.000 habitantes. Actualmente, cuenta con 130.000 habitantes censados los

meses de invierno, y una población móvil / turística que llega a los 600.000

ABS Torroella de Montgrí

ABS la Bisbal d’Empordà ABS Palafrugell

ABS Palamós

CABE

ABS Sant Feliu de GuíxolsICS



ABS Palamós

CABE

HOSPITAL DE PALAMÓS




ABS Palamós

CABE




ABS Palamós

CABE

HOSPITAL DE PALAMÓS



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durante los meses de verano.

La Fundación Mn. Miquel Costa, gestora del hospital, apuesta por la atención

primaria, en un intento de controlar la ambulatoriedad y el crecimiento

desordenado de la actividad hospitalaria. A partir del año 1993 se incorporan

progresivamente la gestión en los ABS de la comarca del Baix Empordà, salvo

Sant Feliu de Guíxols, gestionada por el ICS. De esta manera se controla el

crecimiento de las consultas externas y urgencias hospitalarias.

Actualmente el Hospital de Palamós cuenta con una capacidad de 108 camas

para enfermos agudos.

RECURSOS DE HOSPITALIZACIÓN

Camas de hospitalización convencional 100

Camas de corta estancia 8

Incubadoras 2

RECURSOS DE ACTIVIDAD AMBULATORIA

Salas de consulta y Gabinetes 32

Sala de endoscopia 1

Unidad de cirugía sin ingreso 12

Hospital de día médico 5

RECURSOS DE URGENCIAS

Especialidades de guardia en presencia física 9

Facultativos de guardia en presencia física 8

Especialidades de guardia localizables 5

Facultativos de guardia localizables 5

Plazas de diagnóstico y tratamiento 14

Plazas de observación 5

Boxes de reanimación 1


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UCE 8

Pediatria 5

Circuito Ambulatorio 4

RECURSOS ÁREA QUIRÚRGICA

Quirófano de cirugía mayor 4

Quirófano de cirugía menor 1

Salas de Partos 2

Salas de Dilatación 1

Plazas de reanimación postquirúrgica 7

RECURSOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Salas de radiología convencional 3

Salas de mamografía 1

Salas de ecografía 2

Sala TAC

OTROS RECURSOS

Unidad de Medicina Hiperbárica

Unidad de Nefrología y hemodiálisis

Unidad de Rehabilitación

CARTERA DE SERVICIOS

Hospitalización convencional

Cirugía general

Urología

Oftalmología

Cirugía ortopédica y Traumatología

Ginecología y Obstetricia

Hospitalización de corta estancia

Hospitalización de día

Hospitalización de larga estancia sociosanitaria

Medicina interna y especialidades


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Pediatría y Neonatología

Servicios centrales

Laboratorio

Bloque quirúrgico

- Cirugía con ingreso

- Cirugía mayor ambulatoria

Diagnóstico por imagen

Farmacia

Urgencias

Atención extrahospitalaria urgente

Centro coordinador de emergencias (base SEM)

Consultas externas

Anestesia y Unidad del dolor

Cardiología

Cirugía general

Cirugía plástica y reparadora

Dermatología

Digestología

Endocrinología

Ginecología

Hemoterapia

Medicina interna

Nefrología

Neurología

Obstetricia

Oftalmología

Oncología

Otorrinolaringología

Pediatría y especialidades

Neumología


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Rehabilitación

Reumatología

Traumatología

Urología

Otros servicios

Hemodiálisis

Homeopatía

Medicina del deporte

Medicina hiperbárica

Podología

Rehabilitación

Revisiones médicas


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

OBJETO DEL ESTUDIO:

El objeto que vamos a realizar el estudio es en el nuevo servicio de urgencias

(reforma y ampliación), ya que se dobla el espacio, se incrementa en personal

pero esto nos obliga a replantearnos muchos circuitos que se van a ver

alterados con la propia ampliación y el cambio que va a suponer para el

personal y para los pacientes el hecho, por ejemplo de la dispersión de estos

mismos al igual como tener todos los boxes cerrados (sin cortinas y sin tener

pacientes en los pasillos de urgencias);


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

VISION:

Ofrecer al ciutadano un servicio de salut asistencial urgente excelente y de

calidad

MISION: Prestación de servicios de salud en la atención aguda y atención

urgente hospitalaria como unidad de referencia del Baix Empordá

VALORES:

• Respeto: al ciudadano, profesionales y entorno

• Equidad: en la gestión de recursos y en el trato a profesionales y

pacientes

• Implicación: para garantizar compromiso, participación, rigor,

discreción y profesionalidad


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• Proximidad: para ser accesibles, transparentes y ofrecer un buen

trato

• Innovación: utilizar el conocimiento y la creatividad para

implementar nuevas metodologias


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.

Único cliente del servicio de Urgencias del hospital de Palamós: cualquier

paciente que entre por la puerta de urgencias, ya sea privado, de mutua, del

Catsalut, extranjero, “sin papeles”, etc..

Los QUEs, requerimientos del cliente, se obtienen a partir de varias encuestas

realizadas en el servicio de Urgencias.

Posteriormente se invitó a los clientes a puntuar los requerimientos del 1 al 5,

según órden de prioridad para ellos.

Los COMOs, los determinamos el grupo de trabajo de este curso.

QUE(S)

1. Atención rápida.

2. Calidad en la atención: profesionales competentes.

3. Servicio con disponibilidad de pruebas complementarias necesarias.

4. Intimidad personal.

5. Permitir un acompañante en el servicio con el paciente.

6. Seguridad de que se podrá realizar una visita por un especialista en el

caso de que sea necesario por la patología del paciente.


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7. Información adecuada.

8. Confortabilidad del acompañante.

9. Buen trato por parte del personal sanitario.

COMO(S)

1. Triaje < de 10 minutos.

2. Ubicación del paciente según el grado de gravedad.

3. Atención mas o menos urgente, según el grado de gravedad,

determinado por la escala Canadiense de Triaje.

4. Formación continuada de los profesionales.

5. Conocimiento y aplicación de las guías y protocolos.

6. Pruebas complementarias operativas 24 horas.

7. Pruebas complementarias fiables.

8. Pruebas complementarias rápidas.

9. Número de Boxes.

10. Número de Boxes cerrados.

11. Lencería: batas, sábanas.

12. Normativa del centro que permite un acompañante en el Box.

13. Disponibilidad de especialista.

14. Disponibilidad de traslado en transporte sanitario a un Hospital terciario,

en caso de necesidad.

15. Accesibilidad del profesional sanitario para obtener información.

16. Informe de alta comprensible.

17. Información del tiempo de espera actualizado en la sala de espera.

18. Espacio suficiente en la sala de espera.

19. Condiciones adecuadas de ambiente/temperatura en la sala de espera.

20. Espera confortable, equipamientos en la sala de espera como TV,

revistas, máquinas expendedoras de bebidas y comida, mobiliario

cómodo)

21. Amabilidad.


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Analisis de resultados del QFD:

El COMO con resultado más elevado ha resultado ser: Amabilidad, lo cual se debe a que,

los clientes consideran más importantes, como requisitos, los QUEs referentes al trato del

personal sanitario, asi como el contacto directo entre profesionales y pacientes. Como

además, la Amabilidad se encuentra muy estrechamente relacionada con los QUEs, en

los resultados finales, las puntuaciones de esta característica, son las más altas. Debido a

esto, la consideraremos como la más crítica, que, habrá que desarrollar y mejorar.

Vemos que, una vez cubierta esta necesidad por parte del paciente, el segundo

requerimiento que le interesa a nuestro cliente, son los temas relacionados con las

competencias y perfiles de los profesionales. Necesitan ser atendidos por buenos

profesionales, competentes, formados, que entiendan de su patología y que conozcan y

apliquen correctamente las guías y protocolos del centro. También necesitan que, la

información que reciben de nuestro personal, sea entendible y clara.

Por último, podríamos agrupar en una misma categoría, los requerimientos relacionados

con la intimidad del paciente y tiempos de espera, que aunque catalogados como muy

importantes por la puntuación que les da el paciente, ocupan el tercer lugar dentro de sus

prioridades. De hecho, podemos pensar que, el tener un sistema de triaje de 5 grados (lo

cual conoce el paciente) y con la garantía de que, en menos de 10 minutos el paciente

entrará en contacto con un sanitario y será clasificado según su gravedad, es un

ingrediente, relacionado con la información, que hace que las expectativas en cuanto a los

tiempos de espera del cliente, se ajusten con las categorías que ofrece la organización.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente principal


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• Intentar, por parte de los profesionales sanitarios, ser más asertivos con el cliente y

con el acompañante. De esta forma se podría mejorar el concepto amabilidad

segun el perfil y personalidad de cada sanitario

• Formación en gestión y mediación de conflictos.

• Mejorar la información y el seguimiento de esta información en todo el proceso,

durante toda la estancia del paciente en el servicio de Urgencias: por ejemplo,

informar de todas las pruebas realizadas y el porqué de la necesidad de realizarlas.

• Intentar debatir, entre los profesionales sanitarios el tema de la información, puesto

que es un valor añadido al buen profesional sanitario, y es evidente que una buena

información, disminuye la angustia del paciente asi como de sus familiares.

• Establecer una sistemática de revisión de protocolos y circuitos generales de

funcionamiento del servicio de urgencias, asi como de los circuitos relacionados

con los servicios de soporte a éste.

• Tener un QC para monitorizar los items de seguridad de paciente (tiempo de triage,

tiempo de puerta-aguja (Fibrinolisis) en el SCACEST,, control de infecciones en

catéteres, control y supervisión del box de críticos, adaptación y formació al

personal de nueva incorporación, formación continuada,....)

• Aplicación de algun sistema de notificacions de incidentes, acciones inseguras y/o

efectos adversos y una gestión de los datos para detectar y mejorar todos los

aspectos en materia de seguridad que ocurren en esta área.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del FORMATO de

DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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Debilidades Peso (suma

100)

Valora-ción

I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

1 Acceso poco ágil a la consulta electrónica de protocolos internos. 10 0 0

2 No está definida una figura única y específica para el triaje. 10 2 20

3 Percepción de los usuarios de tiempo de espera elevados y falta de identificación de los

profesionales. 30 1 30

4 Falta implementar el plan de actuación en caso de catástrofes. 5 2 10

5 Tiempo de respuesta a la interconsulta por parte de otros servicios 15 0 0

6 Dispersión de pacientes relacionado con el crecimiento estructural actual. 10 1 10

7 Ocupación de espacios por pacientes con ingreso cursado pero pendientes de subir a planta. 20 2 40

Suma 100 110

EDICIÓN: 25/05/2010

PROYECTO / SERVICIO: URGENCIASFECHA:


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Fortalezas Peso (suma

100)

Valora-ción

I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

1 Acogida e información a los pacientes sobre el funcionamiento y el tiempo de espera en el

Servicio. 25 2 50

2 Se permite un acompañante identificado y de manera continuada del paciente. 5 3 15

3 Disponer de una base SEM incorporada al Servicio. 10 3 30

4 Realización de técnicas ecográficas por parte de los profesionales del Servicio. 15 2 30

5 Coordinación eficiente, trabajo en equipo y baja rotación de personal. 15 1 15

6 Monitorización centralizada de pacientes. 20 3 60

7 Identificación del paciente 10 2 20

Suma 100 220


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Amenazas Peso (suma

100)

Valora-ción I1

(Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

1 Dificultad de encontrar personal especializado en el mercado laboral que afecte

al sistema de guardias de presencia. 25 1 25

2 Dificultad de encontrar personal facultativo que afecte a la continuidad de la

Unidad de Soporte Vital Avanzada. 25 2 50

3 Aumento creciente del número de usuarios extranjeros. 5 1 5

4 Complicación creciente de patologías debido al envejecimiento de la población. 20 1 20

5 Creciente exigencia y expectativas de los usuarios. 10 1 10

6 Crisis económica 10 1 10

7 Fuga de profesionales por convocatorias de plazas publicas 5 7 35

Suma 100 155


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Oportunidades Peso

(suma100)

Valora-ción I1

(Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

1 Incorporación de la telemedicina. 20 1 20

2 Incorporación de una Unidad de Soporte Vital Básico. 20 1 20

3 Asunción de nuevas responsabilidades y atribuciones asistenciales al personal

de Enfermería. 25 0 0

4 Reestructuración por parte del Dpto. de Salud de la atención a la urgencia

quirúrgica. 5 0 0

5 Participación en proyectos externos (cualitativos) 5 2 10

6 Medicina en la Facultad de Gerona 15 0 0

7 Post-grado de Enfermeria de Urgencias en Gerona 10 2 20

Suma 100 70


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DAFO

FO

DA

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS

Ir a hoja de DATOSZona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

ACCIONES RECOMENDABLES (Reduciendo Debilidades o

Amenazas o potenciando Fortalezas u Oportunidades)

En el caso de las Debilidades, podríamos centrarnos en la

“información” general al paciente, como pueden ser: tiempos de espera,

identificación de profesionales, priorización de pacientes con ingreso

cursado, respuesta de los especialistas, etc. Podríamos, como acción

de mejora, la de reinventar la enfermera de triaje y redefinirla como tal.

El triaje de nuestro servicio en si, no justifica una enfermera sólo para

ello, sin embargo, si que se podría crear la figura de una enfermera de

triaje y que, a la vez, se encargara de la gestíón de los pacientes de

urgencias; consiguiendo con ello, una persona con una visión general

del servicio, cuya función sería, el control de tiempos de espera, la

ubicación de los pacientes, priorización de pacientes pendientes de

ingreso, información y control de familiares. Intentando obtener con

esto, una disminución de la presión por parte del resto de los

profesionales y a la vez, adecuar la información tanto de pacientes

como de familiares durante toda su estancia en el servicio de

Urgencias.

En el caso de Fortalezas y Oportunidades, consideramos interesante

mantener unas buenas relaciones entre la Institución y la Universidad

asi como con los estudiantes de grado y postgrado. De esta forma,

nuestro servicio contacta con nuevos profesionales y estos, a su vez,


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tienen la oportunidad de conocer la sistemática y las condiciones del

trabajo del centro.

Por otra parte, el crecimiento del servicio, conlleva a la aplicación de nuevas

tecnologías como pueden ser, la monitorización centralizada, gracias a la cual,

podemos controlar las constantes de los pacientes desde un punto central, el

control de enfermería y el adiestramiento progresivo de los médicos de

Urgencias en nuevas técnicas de imagen como es la Ecografía, de gran

utilidad para ciertos diagnósticos urgentes, que, al no disponer de servicio de

radiología durante 24 horas, evita esperas innecesarias al paciente, que

pueden aumentar su morbimortalidad.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

BENCHMARKING:

El servicio de Urgencias del Hospital de Palamós, realiza

comparaciones con servicios de Urgencias de otros Hospitales

comarcales o de 1er nivel. Se trata de 5 Hospitales de la provincia de

Girona que atienden a una población de entre 60.000 hasta los

150.000 habitantes, no incluyendo las temporadas de verano en la cual,

la población aumenta de forma considerable pero diferente según la

zona.

Son Hospitales que no disponen de Unidad de Cuidados Intensivos,

con un presupuesto similar, todos pertenecientes a la Xarxa

Hospitalaría de Uso Público (XHUP) y con unas 40.000 a 80.000

urgencias anuales.

Todos ellos concertados con en Catsalut, Departamento de Salud de

Cataluña, cuyo presupuesto se basa en la compra de actividad para su

funcionamiento, (altas hospitalarias, consultas externas, actividad

quirúrgica, pruebas radiológicas, sesiones de hemodiálisis, urgencias

hospitalarias..)


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Las variables que influyen en los indicadores, dependen de como las

objetiva cada uno de los centros. Por ejemplo, en nuestro servicio,

toda paciente que acude al servicio de Obstetricia, embarazada y de

parto, se considera una urgencia, a no ser que haya sido programada

para realizarle una cesarea. Determinados médicos, sobre todo,

Pediatras y Traumatólogos recitan a los pacientes en los próximos días

para control de su patología, estas recitaciones, también son

consideradas como Urgencias, lo cual distorsiona indicadores como el

que objetiva los pacientes reingresados a las 72 horas.

Algunos centros eliminan estos pacientes de los listados manteniendo

la facturación de la actividad.

Nuestro servicio de Urgencias, durante los meses de verano, presenta

un importante incremento de las urgencias a expensas de la patología

banal, debido al gran aumento de la población estacional. Esto

condiciona un aumento de horas de espera para el paciente, para ser

tratado de una patología, que en muchos de los casos no requiere una

atención hospitalaria urgente. Dicha espera, a su vez, conlleva a que el

paciente, decida, en un momento u otro, abandonar el servicio, lo cual

eleva considerablemente el indicador de fugas y/o abandono del

servicio de nuestro centro a diferencia de otros Hospitales en los que,

los meses de verano no tiene tanto impacto.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

OBJETIVOS E INDICADORES PARA EL SERVICIO

OBJETIVO 1. MEJORA DE LA FORMACION DEL PERSONAL DE

URGENCIAS

� INDICADOR 1: Personal, con postgrados/cursos acreditados en

urgencias mayor del 80%

� INDICADOR 2: Formación progresiva de los médicos de Urgencias en

técnica ecográfica, mayor del 90%

� INDICADOR 3: Capacitación del 90% del personal del servicio en

Urgencias extrahospitalarias.

OBJETIVO 2. REDUCCION DEL TIEMPO DE ESPERA EN GRADO 3

DE TRIAJE

� INDICADOR 1: Tiempo de espera entre admisión y triaje inferior a 10

minutos, mayor del 85%

� INDICADOR 2: Demora de la asistencia de un paciente triado como

grado 3, no mayor de 30 minutos en un 90% de los casos.


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OBJETIVO 3: MEJORAR EL TIEMPO PUERTA-AGUJA EN EL CASO

DE SCACEST

� INDICADOR 1: Demora en la realización de ECG mayor de 10 minutos

en pacientes con SCA, menor de 5%

� INDICADOR 2: Realización de fibrinolisis en menos de 30 minutos

desde su llegada al Hospital, en pacientes con IAM, susceptibles de

fibrinolisis, mayor del 75%

OBJETIVO 4: DISMINUCIÓN DE LAS CAIDAS EN LOS PACIENTES

DEL SERVICIO

� INDICADOR 1: Número de caídas de pacientes, objetivadas mediante el

sistema de notificación de eventos adversos.

OBJETIVO 5: IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE PACIENTES

MEDIANTE PULSERA IDENTIFICATIVA

� INDICADOR 1: Conseguir un mínimo de un 92% de pacientes

identificados correctamente

OBJETIVO 6: DISMINUCIÓN DEL TIEMPO DE ESTANCIA DEL

PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

� INDICADOR 1: Estancias superiores a 24 horas en el servicio de

Urgencias menor del 1%

� INDICADOR 2: Tiempo de demora de ingreso mayor de una hora,

menos del 20%


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OBJETIVO 7: IMPLANTACION DE BRIEFING DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE COMO PRUEBA PILOTO EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS

� INDICADOR 1: Implantación, SI o NO, de BS de paciente en el servicio

de Urgencias.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.

FACTORES INDIVIDUALES:

� Aumento del estrés entre los profesionales, por la sobrecarga de trabajo,

presión asistencial, ocupación de un box.

FACTORES DE COMUNICACIÓN:

� Órdenes médicas incompletas.

� Mala letra en las órdenes médicas, por la no informatización de las

mismas.

� Aumento del riesgo de errores de medicación por pérdida de órdenes de

tratamientos, informes.

FACTORES LIGADOS A TAREA:

� Disminución de la calidad de la asistencia, el tratamiento de estos

pacientes no es competencia habitual del personal de Urgencias.


Página 33 de 86

� No aplicación del plan de curas, hidratación de piel, cambios

posturales… que se aplicarían en la planta como protocolo de actuación

ante un paciente ingresado.

� El médico responsable del paciente, el especialista que ha ingresado al

paciente, no se encuentra de presencia física en el servicio de Urgencias.

� Mala identificación del paciente, aumento de errores de identificación,

etiquetas erróneas, etiquetas con el nombre de otro paciente en las

órdenes médicas manuales…

FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO:

� Dificultad por el médico de Urgencias para resolver problemas asociados

al paciente ingresado, lo cual es competencia del especialista

correspondiente.

FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS:

� Ocupación de un Box de Urgencias por un paciente que no requiere

atención urgente.

� Paciente situado en una camilla en vez de en una cama, durante horas,

con riesgo de incomodidad, aumento de dorsolumbalgias y de

ulceraciones.

� Incomodidad para el paciente para acceder al baño, debido a que no hay

baños en los boxes de Urgencias.

CONDICIONES DE TRABAJO:

� Ocupación del personal de Urgencias para realizar tratamientos en un

paciente que no requiere atención urgente.

� Sobrecarga de trabajo para el personal

FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS:

� Cambios de ubicación del paciente, dentro de Urgencias por

necesidades del servicio.


Página 34 de 86

� Poca accesibilidad para el acompañante para poder estar con el

paciente, solo puede haber un acompañante con él y existe dificultad

para poder intercambiarse con otro familiar, en caso de necesidad.

� Incomodidad y falta de intimidad para el acompañante, éste,

permanecerá en una silla mientras el paciente no pueda subir a la planta

correspondiente.

FACTORES DE LOS PACIENTES:

� Aumento del estrés por parte del paciente así como del acompañante,

por no encontrarse en la ubicación definitiva.


Página 35 de 86

FACTORES

INDIVIDUALES:

FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO:

FACTORES DE LOS

PACIENTES:

Camilla en vez de

cama

Ocupación de Box

de Urgencias

No acceso directo

al baño

Aumento de

estrés por no

ubicación

Aumento del estrés en los profesionales

No formación

adecuada del

médico de

FACTORES LIGADOS A

EQUIPAMIENTO Y

DEMORA EN

URGENCIAS DE

PACIENTE CON

FACTORES DE

COMUNICACIÓN:

Órdenes médicas incompletas

Mala letra de las

órdenes médicas

Errores de

medicación

FACTORES

ORGANIZATIVOS Y

Cambios de

Ubicación del

paciente

Poca accesibilidad

para el

acompañante

Incomodidad y

falta de intimidad

para

FACTORES

LIGADOS A TAREA:

Calidad asistencial

disminuida.

No aplicación del

plan de curas.

Mala identificación

El especialista no

está de presencia

física en el

CONDICIONES DE

TRABAJO:

Ocupación de

personal de

Urgencias

Sobrecarga de

trabajo para el

personal.


Página 36 de 86

DISPERSION DE PACIENTES EN EL SERVICIO RELACIONADO CON EL

CRECIMIENTO ESTRUCTURAL DE URGENCIAS.


� Sensación de falta de control del paciente por parte de los

profesionales

� Aumento del cansancio físico del personal debido a las distancias

para realizar el trabajo.

FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES:

� Disminución del trabajo en equipo


� Dificultad para la comunicación entre profesionales, médico y

enfermero, auxiliar, celador y administrativo.

� Disminución del contacto visual entre el personal sanitario.


� Dificultad para la colaboración entre el personal. La enfermera/o de

una zona determinada, tendrá más dificultad de ir a ayudar a la

enfermera/o de la otra zona si está sobrecargada/o de trabajo,

dejando solos a sus pacientes en un lugar donde nadie los podrá

vigilar.

FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS:

� Disponer de tantos monitores como requiere el servicio.

� Almacén central único y ubicado en un extremo del servicio, alejado

del 70% de los Boxes.

� Servicio de Rx, ubicado en un extremo del servicio.

� Disponibilidad de un único tubo neumático para envío de analíticas,

alejado de la mayoría de los Boxes y del servicio de Pediatría de

Urgencias.


Página 37 de 86

� Sala de triaje con escasa intimidad debido a que se encuentra en una

de las dos entradas del servicio.

� Timbre de paros no ubicado en todas las áreas.

CONDICIONES DE TRABAJO:

� Diseño del servicio, distancias largas para poder asistir a los pacientes.


� Obligación de solicitar analíticas por parte del facultativo, en el área

donde se ubica el paciente, que está alejada de la zona de trabajo

habitual, debido a un problema de configuración de impresora.

� No visión directa del paciente inestable

� Posibilidad de que se pierda el paciente por la posibilidad de esperar en

varias zonas, sala de rayos, sala de espera externa, sala de espera

interna.

� Posibilidad de que el profesional no localice al paciente porque se

encuentre en la sala de espera no correspondiente al circuito donde lo

están atendiendo.

� Circuitos no definidos para el acompañante.


Página 38 de 86



Rx en un extremo

Triaje poco íntimo

Monitores necesarios Almacén en un extremo

Único tubo neumático Único timbre de paros.

Sensación de falta de control

Cansancio físico

Dificultad para la colaboración entre el personal

FACTORES LIGADOS A

EQUIPAMIENTO Y

DISPERSION DE PACIENTES EN EL SERVICIO POR EL CRECIMIENTO DEL MISMO

FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES:

Trabajo en equipo disminuido


Solicitud de

analíticas en otra

área.

Circuitos no definidos No visión directa de pac. inestable

El paciente se pierde. No localización del paciente


Comunicación disminuida

entre profesionales

Disminución de contacto

visual

CONDICIONES DE

TRABAJO:

Distancias largas

para la asistencia


Página 39 de 86

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

COMENTARIOS AMFE:

En el AMFE realizado, acerca del paciente ingresado que permanece en el

servicio de Urgencias, hemos considerado que varias causas, pueden provocar

el mismo efecto asi como uno o varios efectos, pueden venir de un mismo

modo de fallo.

Hemos utilizado la tabla de “Valores G, A y D del AMFE”, intentando mantener

el mismo criterio de forma continuada, sin embargo, en determinados

momentos, nos han surgido complicaciones. La tabla de valores se caracteriza

por ser muy genérica, y a la hora de adaptarla a la realidad de Urgencias,

debido a que se trata de un servicio muy activo, hemos considerado algunos

cambios en ella. Por ejemplo, en cuanto al nivel de aparición , en la tabla,

considera como muy frecuente, 1 o 2 veces al año, sin embargo, en la vida

cotidiana del servicio, 1 o 2 veces al año, se podría considerar como poco

frecuente

A la hora de evaluar la gravedad del problema, hemos mantenido la misma

puntuación antes y despues de definir las acciones recomendadas,

considerando que si el efecto pasa, es igual de grave con o sin medidas

propuestas. Si que cambian las puntuaciones de ocurrencia y detección, que

son los parámetros que queremos mejorar con las nuevas acciones. El objetivo

es que, con las acciones de mejora, disminuya el riesgo de que suceda el

efecto, pero si éste sucede, aunque no sea tan frecuentemente gracias a las

mejoras, lo consideramos igual de grave que antes de poner en marcha las

mismas.


Página 40 de 86

En el gráfico NPR inicial y final, podemos ver claramente, la mejoría del

problema tras aplicar las acciones recomendadas, aun manteniendo la misma

puntuación en la gravedad.

El área que estamos tratando, la de Urgencias, es un área cerrada, dinàmica y

muy impredecible. Nos es imposible seleccionar a nuestros clientes, tenemos

que aceptar absolutamente toda la demanda que entra por la puerta de

Urgencias, no podemos saber como de complejos serán nuestros pacientes,

que cantidad de estrés podrán tolerar nuestros profesionales, de cuantas

camas dispondremos en las distintas plantas de hospitalización, etc.. Tenemos

una natural tendencia al caos y al colapso y, en cuestión de minutos, el servicio

de Urgencias, puede sufrir un cambio completo, manteniendo la misma

estructura, el mismo número de boxes y los mismos profesionales sanitarios.

Consideramos que, al tratarse de un área con una falta de control por el propio

sistema, presenta un importante grado de dificultad a la hora de iniciar

mecanismos para mejorar los aspectos estudiados previamente, ya que hay,

factores externos que no podemos controlar. Aun así, disponemos de datos

orientativos acerca de flujo normal, afluencia media, tiempo medio de estancia

en el servicio etc.. que nos permite hacer un anàlisis del sistema y preveer

posibles complicaciones.

En este caso, dado que el objetivo es el buen funcionamiento y mejora continua

del servicio, nos vemos capacitados para proponer e intentar implantar los

mecanismos que podrán mejorar el funcionamiento del servicio, la seguridad

del paciente, su satisfacción y el ambiente y las condiciones de trabajo del

personal sanitario habitual de esta área.

NPR

Cuando analizamos la gráfica NPR, podemos apreciar la gran relevancia que

presenta el hecho de aplicar la informatización (tecnología) en las órdenes

médicas de los especialistas, en aquellos pacientes que permanecen en el

servicio de Urgencias, a pesar de estar ingresados, por haber falta de camas


Página 41 de 86

en el Hospital. Teniendo en cuenta, además, que los pacientes “standar” del

servicio de Urgencias, ya tienen las órdenes médicas informatizadas.

El simple hecho de informatizar estas órdenes, disminuye el riesgo de errores

de medicación a niveles cercanos a cero. Esto es debido a que, al realizar la

órden informática, aparece una sola órden de prescripción, transcripción (a

enfermería y a farmacia), validación, dispensación y administración. De esta

forma, saltamos una serie de pasos, en los cuales, está demostrado, que se

produce un considerable porcentaje de errores, no siempre detectados por el

personal sanitario, pero que, pueden llegan a afectar al paciente.

Además de conseguir esta trazabilidad en la órden médica, con la

informatización de las mismas, tambien evitamos la pérdida de la órden física,

es decir, del papel, evitamos errores al colocar la etiqueta identificatoria en la

misma, disminuimos los errores de interpretación por el uso de nomenclatura

no estándar, mala letra u órden incorrecta o interpretada de forma errónea.

El punto de: Informatización, es el punto que consideramos más importante,

por haber detectado errores que no siempre llegan al paciente pero que son

potencialmente peligrosos y por el hecho de que en nuestro medio, la

informatización será una realidad en unos meses.

Una importante mejora dentro del apartado de la comunicación con el paciente

cuya consencuencia directa sería el aumento de satisfacción del mismo, sería

la reinvención de la enfermera de triaje. Actualmente la enfermera de triaje,

además de esta función, también realiza tarea asistencial. La propuesta sería

aumentar el personal en una enfermera, que se encargara del triaje y además

de la gestión de pacientes. Sería una profesional con una visión global del

servicio, de los boxes, enfermería de banales, Pediatría, observación, de

pacientes pendientes de visitar o ingresar y de, mantener una información

adecuada tanto a pacientes como a familiares sobre la situación, en cada

momento y en cada fase de su estancia en un box y en definitiva en el servicio

de Urgencias.


Página 42 de 86

Con la reinvención de esta figura, pensamos que mejoraría notablemente la

información al paciente y de esta forma, la incertidumbre que acarrea esta falta

de información en pacientes y familiares.


Página 43 de 86

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)

Nombre del Sistema (Título):

Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Función o Componente del

Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial Acciones recomend. Responsabl

e

Acción

Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Mala Praxis

comunicación espacio reducido CT CT2 CT22 4 10 1 40

Briefing de

seguridad 4 7 1 28

Aumento Estrés de

professionales Baja resolución

problemas Paciente ectópico FER FER3 FER31 4 10 1 40

Mejora circuito/

aumento de

camas

hospitalización

4 4 1 16

Tratamiento ineficaz Ordenes medicas

incompletas FC FC2 FC21 4 10 7 280 Informatizacion 4 1 1 4

Tratamiento ineficaz Mala letra FC FC2 FC21 4 10 7 280 Informatizacion 4 1 1 4 Error de medicación

Tratamiento ineficaz Traspapeleo de

ordenes FC FC2 FC22 4 10 7 280 Informatizacion 4 1 1 4

Colapso Servicio

sobresaturado CT CT4 CT43 4 10 4 160 Drenaje urgencias 4 7 4 112

Disminución

satisfacción del

paciente

Personal estresado CT CT5 CT51 1 7 7 49

Mejora del

funcionamiento

servicio

1 4 7 28

Paciente ingresado en

Urgencias

Calidad asistencial

disminuida en este

pacient

Retardos

tratamiento

Formación

personal Infermeria FFE FFE3 FFE31 7 7 4 196

Inició de la

trayectoria clinica

en el paciente en

urgencias

7 7 1 49


Página 44 de 86

No formación adecuada

del médico de Urgencias

No resolución de

problemas

especializades

No tener

especialista

adecuada / Real

FT FT2 FT22 4 10 4 160

Concienciacion de

la prioridad en el

paciente de

urgencias por

parte del

especialista

4 10 1 40

Falta boxes CT CT2 CT22 7 10 1 70 ampliar el servicio

de urgencias 4 7 1 28

Pacientes

compeljos FP FP1 FP12 10 7 4 280

Reserva de un box

específico para

este tipo de

paciente

10 4 1 40 Ocupación de Box de

Urgencias Aumento de espera

Incremento demora CT CT6 CT61 7 10 1 70 Potenciar triaje

avanzado 7 7 1 49

Ocupación de personal

de Urgencias

No disponer de todo

su tiempo paciente

urgencias

Mala priorización

funciones FOE FOE1 FOE12 4 10 1 40

Priorización de

tareas según

responsables del

area

4 7 1 28

Insatisfación del

paciente

Sensación de

perdida de calidad

del paciente

(información)

Cambios de ubicación

del paciente

Aumento de tiempo

de zelador

innecesario

Demanda

asistencial CT CT5 CT53 4 10 4 160

Potenciar el area

de observación

como area de pre-

ingreso

4 7 4 112


Página 45 de 86

Aumento de estrés por

no ubicación definitiva

Insatisfación de

paciente

Incerteza /falta

información FC FC1 FC11 7 10 4 280

Reinventar la

enfermera de triaje

que gestionara la

ubicación e

información a

todos los

pacientes del

servicio

7 4 1 28


Página 46 de 86

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

espa

cio

redu

cido

Pac

ient

e ec

tópi

co

Ord

ene

s m

edic

as in

com

plet

as

Mal

a le

traT

rasp

ape

leo

de o

rden

esS

ervi

cio

sobr

esat

ura

do

Per

sona

l est

resa

doF

orm

ació

n pe

rson

al In

ferm

eria

No

tene

r esp

ecia

lista

ade

cuad

a /

Re

al

Fal

ta b

oxes

Pac

ient

es c

ompe

ljos

Incr

em

ento

dem

ora

Mal

a pr

ioriz

ació

n fu

ncio

nes

Dem

anda

asi

ste

ncia

l

Ince

rtez

a /f

alta

info

rmac

ión

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR finalIr a hoja de

DATOS


Página 47 de 86

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS

LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO

MUY BAJO 1 BAJO 2 MEDIO 3 ALTO 4 MUY ALTO 5

Aumento Estrés de professionales 4 3 12 Importante MUY ALTA5 5 10 15 20 25

Error de medicación 3 5 15 Muy grave ALTA 4 4 8 12 16 20

Calidad asistencial disminuida en este pacient 4 2 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15

No formación adecuada del médico de Urgencias 5 2 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12

Ocupación de Box de Urgencias 5 3 15 Muy grave

APARICIÓN

(probabilidad)

MUY BAJA1 1 2 3 4 5

Ocupación de personal de Urgencias 4 3 12 Importante

Cambios de ubicación del paciente 4 1 4 Apreciable

Aumento de estrés por no ubicación definitiva 3 1 3 Apreciable

Aparición

probabilidad Graved

ad

Valor

del

Nivel de

Riesgo

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el

proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las

variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.


Página 48 de 86

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

En este caso, al tener bien determinados los riesgos y sus efectos, observamos

que son riesgos tan abstractos y con consecuencias tan impredecibles que nos

ha sido imposible el hecho de cuantificar económicamente el coste de dichos

riesgos. Es cierto que todo cuesta algo, pero hay tantos factores relacionados

en un efecto tan abstracto, subjetivo y con tantas causas diferentes que

cualquier número podria ser justificable. Es por esto y a la espera de ver el

desarrollo de este curso, que hemos preferido justificar el no VME de los

riesgos dándole un valor numérico econòmico.


Página 49 de 86

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO DE URGENCIAS

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Errores de

medicación

Comprovación de

la OM (papel) per

parte de

enfermeria antes

de administrar

Medio

Informatización de la

OM. Trazabilidad de

la información del

proceso de

prescripción-

administración de

medicación

Alto

10.000 de PCs

98.000E

(sueldo 2

informaticos)

4.500E (en

horas de

formación del

personal)

Total=112.500E

uros

• Farmaceutica • Responsables

de urgencias • Dirección del

centro • Jefe de

informática


Página 50 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Calidad Assistencial

disminuida

Redistribución

ihnterna de

pacientes

ectópicos

Refuerzo puntual

de enfermeria

Bajo

Reubicación del

paciente pendiente

de cama en una

unidad de preingreso

con personal

especializado

Medio 200.000Euros • Dirección del

centro • Responsables

de urgencias

Formación no

adecuada a médicos

de urgencias

Disponer siempre

de especialistas

en el centro.

Actualmente no

están ubicados

físicamente en el

servicio

Bajo

Mejorar la respuesta

del especialista en

aumentar su

presencia física en el

servicio cuando se le

requiere

Medio

No hay coste

económico

directamente

• Jefes de servicio


Página 51 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Ocupación boxes de

urgencias

Reubicación del

paciente en otros

boxes/sillones

donde menos

distorcione con el

buen

funcionamiento

del servicio para

seguir visitando

otros pacientes

Bajo

Creación de un area

específica de

preingreso

Medio 200.000E • Dirección del

centro • Responsables

de urgencias


Página 52 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Ocupación personal

de urgencias

Refuerzo puntual

de personal

auxiliar i de

enfermeria

Bajo

Refuerzo cuando

haya ≥10 pacientes

en urgencias

pendientes de

ingreso

Medio 50.000E • Dirección

enfermeria • Responsable de

urgencias

Aumento del estrés

del paciente

Comunicación no

reglada Bajo

Reinvención de la

enfermera de triaje

con funciones de

control del paciente y

gestión de la

información

Medio

262.000E (1

enfermera las

24h del dia)

• Dirección enfermeria

• Responsable de urgencias


Página 53 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Cambios de

ubicación del

paciente

No hay barrera ----- Creación de un area

de preingreso Alto 200.000E Dirección del centro

Aumento del estrés

del profesional No hay barrera ------

Poner en marcha

todas las propuestas

anteriores

Medio ????? Responsables del area

y del centro


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

24 HORAS 30 DIAS 4 DIAS

CONSULTA PPD NEGATIVA

INDURACION Y ERITEMA

VACUNACIÓN 2ML SC

CUTIVO Y TINCION BAAR NEGATIVOS

ABCESO

DRENAJE QUIRURGICO

SINTOMAS SISTEMICOS


Página 55 de 86

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su centro u organización y, utilizando la técnica de

“Lluvia de ideas” identifique un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o factores

contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del caso presentado.

Dia 0 Dia 1 Dia 4 Dia 30 Dia 60 Dia 180

¿Què ocurrió ?

¿Què se hizo?

Administración BCG

sobredosificada.

Adminsitración subcutanea

en lungar de intradermica

Consulta al ABS.

Consulta ABS. Consulta por

eritema e induración y ya

presentaba abceso

sintomas sistémicos (fiebre,

astenia, linfadenopatias). Desbridamiento abceso

La herida queda cerrada.

Finaliza el tto

Quimioprofilactico

Información addicional

Vacuna no habitual de

administrar en Catalunya y

portanto desconocimiento por

parte del personal

Realización del PPD

Presenta eritema e

induración mayor de la

normalidad. Lectura del PPD

negativo. Inicio tto

Quimioprofilactico

Presenta también abceso Desaparición síntomas

sistémicos

Queda una cicatriz de la

herida del desbridamiento

quirúrgico

¿Qué se hizo bien?

¿Qué funcionó bién? Realizar el PPD

No realizar Rx torax con PPD

negativo


Página 56 de 86

¿Qué no se hizo bién o

falló ?

Se puso 20 veces la dosis

que tocaba. Error de dosis.

Se tenía que haber realizado

un buen interrogatorio y

saber si tenía un PPD + o –

antes de adminstrar la

vacuna

Inició de tratamiento con

PPD negativo sin realizar

tampoco Rx de torax (que

con el PPD negativo tampoco

tocaba) ni cultivo del Bacilo

Con tto des de hacía ya dos

meses y con la desaparición

de los síntomas sistémicos,

haber esperado hasta los 3

meses para la decisión de

desbridamiento quirúrgico

BRAINSTORMING: (en esta fase, hemos tenido la participación y el apoyo del Dr. Marc Pérez, médico de atención primaria de

nuestra organización y portanto mas conocedor sobre vacunación seguimiento, tratamiento y control de vacunas)

� No vacunación sistematica

� Falta de conocimiento de esta vacuna por parte del personal

� Falta de información por parte del paciente (estado immunológico, BCG previo)

� No PPD previo antes de la administración de la vacuna BCG

� Distracción de la enfermera

� Error de dosis de vacuna

� Error de via de administración

� Desconocimiento de la via de administración (habitualmente la vacunas se adminsitran por via inatramuscular o subcutanea)

� Posible vacuna caducada (al no administrarla de forma habitual)

� Inicio de Quimioprofilaxis a pesar del PPD negativo


Página 57 de 86

� No indicación correcta de la Quimioprofilaxis

� Dudosa indicación de los ATB de la Quimioprofilaxis

� Correcta actualitzación del protocolo de loes ATB de la Quimioprofilaxis anti TBC

Dudoso desbridamiento del abceso cuando ya está en tto des de hace 2 meses i habiendo desaparecido los síntomas sistémicos

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las Causas subyacentes (más profundas y, en

general, ligadas al “sistema”) del Evento Adverso descrito en el caso.


Página 58 de 86

Tarea Paciente

Comunicación

Distracción de la

enfermera

Falta de atención

de la enfermera

Deficiente interrogatorio a la

paciente sobre su estado vacunal

No seguimiento del

protocolo

No actualización protocolo

vacunación

Falta de información por parte del paciente

Individual

Efecto adverso

vacuna BCG

Formación

Falta conocimientos de la

dosis de la vacuna Falta de conocimientos

de la vía de administración

Tto Quimioprofilactico

no indicado

Equipamientos

Falta control

caducidad de la vacuna


Página 59 de 86

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

ERROR VACUNACIÓN BCG

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

No seguimiento del

protocolo de vacunación Protocolo Bajo

Revisión y

actualización del

protocolo

Medio 0 Euros Responsable el centro

Dosis incorrecta

(sobredosificación)

Formación

continuada Bajo

Formación

continuada respecto

a vacunas no

habituales

Medio

Horas de

formación

necesarias

Responsable del centro


Página 60 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Vía de administración

incorecta

Formación

continuada Bajo

Formación

continuada respecto

a vacunas no

habituales

Medio

Horas de

formación

necesarias

Rsponsable del centro

Tratamiento

Quimioprofilactico y

quirurgico controvertido

Seguimiento del

protocolo Bajo

Reactualización del

protocolo Medio 0 Euros Medico responsable

Falta de información por

parte del paciente

Saber si ha tenido

anteriormente algun

contacto con el

Bacilo. Saber si

estado vacunal

Alto 0 Euros Medico y enfermera

responsables


Página 61 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Mal interrogatorio al

paciente antes de

administrar la vacuna

BCG

Interrogatorio

sistematico antes de

administrar vacuna

Alto 0 euros Medico y enfermera

responsables


Página 62 de 86

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


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DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 64 de 86

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

Se analizan los dos conjuntos de datos de los ficheros adjuntos.

En el primer conjunto de datos: PARETO 1, podemos apreciar que hay 3

causas, la 5, la 11 y la 10 que se presentan con una frecuencia del 42%, 29%

y 8 % respectivamente. Las 3 causas juntas, presentan una frecuencia

acumulada del 78%, con lo cual, si solucionamos estas 3 causas, resolvemos,

un 78% del problema y nos quedaría por solucionar, únicamente un 22% del

mismo.

Si solucionamos además la causa 1, que se presenta con una frecuencia de

5% solucionamos hasta el 83% de nuestro problema.

En este caso, representa que el 33% de las causas producen un 83% de los

efectos. Por tanto si proponemos unas acciones para intentar eliminar

únicamente estas 4 causas, minimizamos el problema en un nivel importante. .

Analizando el segundo conjunto de datos: PARETO 2, objetivamos que para

conseguir solucionar un 82% del problema, necesitamos eliminar las 7 causas

de mayor frecuencia, es decir, las causas 13, 8, 10, 5, 2 y 9, que suponen

aproximadamente la mitad de las causas que nos originan el problema. En este

caso, un 53% de las causas nos originan un 82% de efectos.

Por tanto, resolver este segundo problema, será más costoso, a nivel

económico, en utilización de recursos, tiempo, etc, que intentar la resolución

del primero de los problemas, cuyos beneficios, serán mayores utilizando un

menor número de recursos.


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Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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HISTOGRAMA 1:

Apreciamos un total de 29 sucesos. Inicio antes de 12, final en 22,

Nos interesa que los intervalos sean mayores por haber un menor número de

sucesos en total. Podemos apreciar que desde 12 a 16, se produce un

aumento progresivo del suceso en estudio, para alcanzar el pico máximo entre

17 y 20, siendo éste, el centro de la distribución, descendiendo después, de

forma importante a las 21. Si utilizáramos como ejemplo, el número de visitas al

servicio de urgencias contados desde antes de las 12h hasta las 22h,

podríamos observar, una elevación importante de la afluencia al servicio desde

las 17 hasta las 20h, probablemente secundario a la salida del colegio de los

niños, finalización de la jornada laboral… En este histograma no apreciamos

ningún valor fuera de rango, porque aunque la disminución de la frecuencia del

suceso es importante al pasar las 20h, .se mantiene una continuidad en la

aparición de los sucesos.

HISTOGRAMA 2:

En este caso, tenemos un total de 34 sucesos en un periodo de menos de 3 a

18. Le hemos dado al intervalo un tamaño de 1, con lo cual nos aparecer un

total de 16 intervalos. y observamos los siguiente, existe una elevación

progresiva del suceso a medida que avanzan los periodos, alcanzando un pico

máximo en 7, para volver a descender hasta 9. En 10 no se aprecia ningún

suceso, y posteriormente vuelven a aparecer los sucesos en el periodo 11,

alcanzando otro pico, menor que el anterior, en 13 y 14, descendiendo de

nuevo después. En los periodos, menos de 3 hasta 5, no hay sucesos y en 18,

tampoco hay sucesos.

Excepto los picos objetivados en 7 y 13, 14, podemos apreciar que los sucesos

se mantienen más o menos estables durante todos los periodos, entre 1 y 3

sucesos, con excepción del periodo inicial, el final y el 10 donde no se

produjeron sucesos.


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Como ejemplo podríamos pensar en la solicitud de Ecografías al servicio de

Radiodiagnóstico, desde el servicio de Urgencias, en nuestro Hospital, en el

cual, el Radiólogo no se encuentra de guardia.

Las peticiones se mantienen en un número constante, se solicitan entre 1 y 3

ecografías cada hora. Comienzan las peticiones a lo largo de la madrugada, sin

embargo, el pico máximo aparece a las 7h, coincidiendo con el inicio de la

jornada laboral del Radiólogo. Durante el día, se mantiene el número de

peticiones de forma constante, excepto entre las 13 y las 14 horas, que de

nuevo aparece otro pico, el cual no podemos explicar sin hacer un análisis más

profundo. A las 18 horas, el Radiólogo termina su jornada laboral, con lo cual,

se dejan de realizar peticiones.

En este histograma, tampoco podemos apreciar valores fuera de rango.

HISTOGRAMA 3:

En este histograma, contamos con 38 sucesos en un periodo de entre menos

de 3 y 12, el tamaño del intervalo será, al igual que en el anterior, de 1.

Las conclusiones a las que llegamos es que, en estos periodos hay un

aumento y un descenso progresivo de los sucesos, con un pico intermedio en 5,

pero con mayor número de sucesos en cada periodo. Si que nos encontramos

valores fuera de rango, como son los sucesos de los periodos 10 y 12 que no

mantienen una continuidad con los anteriores.

Como ejemplo pondremos, la necesidad de utilizar el box de críticos en el

servicio de Urgencias, durante la noche, porque en este periodo, cierran parte

del servicio por falta de personal.

Podemos apreciar la necesidad de su uso con un pico a las 5 de la mañana,

porque es el momento en el que, estadísticamente, tenemos un mayor número

de visitas y se deja de utilizar a las 8h porque comienza a funcionar el servicio

de forma completa. Los valores fuera de rango, corresponden a la utilización de

dicho box, porque realmente aparece un paciente crítico en el servicio.


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Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00


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DIAGRAMA DE CAJAS

En estos diagramas, comparamos grupos de datos. Representamos las cajas,

con los datos divididos en 4 cuartiles y, hallamos la mediana de los mismos.

Además representamos el valor más alto y más bajo no atípicos.

D. CAJAS 1:

Al comparar los 4 grupos de datos, podemos apreciar que los grupos 1, 3 y 4

son equivalentes, mientras que, el grupo 2, queda por debajo de los anteriores.

En los grupos 1, 3 y 4, las medianas presentan valores similares, en torno a 22,

23, por tanto, podemos decir que los 3 grupos de datos tienen igual centro.

Por otro lado, la dispersión de los datos de estos 3 grupos, también resulta

similar, entre 20,50 – 21,50 y 23,50 - 24.

Sin embargo, la mediana del grupo 2 es de 14, por debajo de los anteriores, y

la dispersión entre 13,50 y 17, también por bajo de las cifras de los otros

grupos.

Con esto podemos concluir, que el grupo 1, grupo 3 y grupo 4, presentan igual

centro e igual dispersión, mientras que el grupo 2, comparado con los otros 3

grupos, presenta diferente centro y diferente dispersión.

D. CAJAS 2:

En este diagrama de cajas, comparamos 3 grupos de datos.

Al representarlos, apreciamos que los 3 grupos quedan localizados en una

zona similar, son equivalentes. Sin embargo, aunque los 3 tienen la misma

mediana: 12, la dispersión de los datos difiere, siendo similar en los grupos 1 y

3 y, diferente, al compara estos con el grupo de datos 2, ya que, en este, existe

una importante dispersión de datos hacia los cuartiles más altos.


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Por tanto podemos concluir diciendo que, los tres grupos tienen igual centro,

pero diferente dispersión, teniendo en cuenta que la dispersión entre el grupo

1 y grupo 3, es similar.

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 73 de 86


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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GRAFICO DE CONTROL 1:

Valor esperado: 20, límites de control: LSC: 25, LIC: 15

En la primera mitad del tiempo en el que estudiamos nuestro proceso,

objetivamos que se trata de un proceso dentro de los límites de control, las

variaciones que podemos apreciar, probablemente, son secundarias a causas

naturales. Sin embargo en la segunda parte del tiempo estudiado, observamos

un aumento del valor de los datos, quedando estos entre el valor central y el

límite superior. Esto requiere un ajuste del proceso para que se reduzcan los

valores y vuelvan a encontrarse en torno al valor esperado.


Valor esperado: 20; límites de control: LSC: 25; LIC: 15

En este gráfico podemos observar, que el proceso no se ajusta al valor

esperado, se trata de un proceso fuera de control. En la primera parte de la

observación, apreciamos que el proceso no se ajusta al valor central aunque

tampoco sale del LIC, sin embargo suponemos que se realiza un nuevo ajuste,

que aumenta el valor de los datos, consiguiendo con ello, que aumenten, pero,

aun así, y sin saltar el LSC, siguen sin ajustarse al valor central. Con lo cual,

podemos concluir que necesitamos realizar un nuevo reajuste a nuestro

proceso, para conseguir que los valores de los datos disminuyan levemente sin

llegar a las cifras previas, de forma que se mantengan, estas cifras, en torno a

20.


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Valor esperado: 20; Límites de control: LSC: 25; LIC: 15

El gráfico nos indica que, en un principio, el proceso se encontraba bajo control,

dentro de los límites permitidos, sin embargo, hacia la mitad del periodo

observado, empiezan a aparecer puntos fuera de control, tanto por encima

como por debajo de los límites superior e inferior, con lo cual, el proceso, se

convierte en un proceso descontrolado. El nivel de riesgo, en este punto, es

alto y precisamos analizar el origen de esta importante variabilidad y actuar

sobre las causas que la originan a fin de volver a los límites propuestos.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

A partir de los riesgos detectados en el AMFE, se propone

diferentes respuestas de solución para, evitar el riesgo, controlar o

mitigar, transferir, e incluso en caso de producirse, aceptarlo.

Los riesgos en el AMFE de un paciente ingresado ubicado en

urgencias son:

• Aumento Estrés de profesionales

• Error de medicación

• Calidad asistencial disminuida en este paciente

• No formación adecuada del médico de Urgencias

• Ocupación de Box de Urgencias

• Ocupación de personal de Urgencias

• Cambios de ubicación del paciente

Aumento de estrés por no ubicación definitiva.


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

Lista de Planes de contingencia

• Colapso de urgencias

• Criterios de alta precoz para pacientes ingresados en planta

• Alternativas de hospitalización. “ Camas Libres”

• Derivación de banalidades al centro de atención primaria mas

cercano

• Aumento de recursos humanos a urgencias. Cuando y Quien

refuerza urgencias


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Riesgos Evitar el riesgo Controlar o mitigar el riesgo Transferir el riesgo Aceptar el riesgo

Aumento

Estrés de

profesionales

Ubicar los pacientes con

ingreso cursado en una sala

de preingreso, ubicada en

planta

Sistematizar i mejorar el

drenaje de los pacientes de

urgencias hacia la planta

Error de

medicación Desaparición del papel

Informatizar la hoja de

medicación

Calidad

asistencial

disminuida en

este paciente

Aplicación de la Trayectoria

Clinica / Plan de Curas

Con el contexto de saturación

/ colapso de urgencias

( situación que es inevitable

en un servició de urgencias) y

con la aplicación de

trayectorias. Con el personal

adecuado y tener en

funcionamiento la figura de la

enfermera gestora, seria

aceptable una disminución de

la calidad

No formación

adecuada del

Aumentar la presencia del

médico especialista en

Normativizar que en el

momento del ingreso


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médico de

Urgencias

urgencias cursado, el paciente es del

especialista

Ocupación de

Box de

Urgencias

Mejorar el drenaje de

urgencias

En el momento que se cursa

el ingreso, ubicar el paciente

a la sala de preingresos en

planta

Ocupación de

personal de

Urgencias

Normativizar y priorizar las

actividades de pacientes

ectopicos en urgencias

Con el contexto de urgencias

saturado, teniendo la norma

del paciente ectopico.

Acceptable un mínimo de

calidad en el paciente

Cambios de

ubicación del

paciente

Sala de preingresos en planta Reserva de dos Boxs para

preingresos en urgencias

Aumento de

estrés por no

ubicación

definitiva

Instaurar la enfermera de

triage/ gestora para informar

a los pacientes. La

información minimiza el

estrés

Con el contexto de urgencias

saturado, y con la enfermera

gestora en funcionamiento, si

ocurre esta situación será

aceptable


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1: Es importante, que la Cultura de Seguridad, esté reflejada en las

organizaciones, en la misión, visión, valores y que se encuentre integrada en

los equipos de profesionales, teniendo en cuenta que el propio sistema puede

causar errores y que los humanos somos falibles. Además, tenemos que ser

capaces de prevenir y aprender de estos errores.

Paso 2 : Para la implantación, tanto de la cultura de seguridad como de

objetivos, indicadores y nuevas funciones, en seguridad de pacientes y en una

organización, sin lugar a dudas, es de vital importancia la selección de un buen

líder, con capacidad, experiencia, autonomía y poder de decisión.

Paso 3 : En una organización debemos integrar la gestión de riesgos para

poder obtener una visión global de los servicios y áreas del centro.

Aplicaríamos dicha gestión de riesgos, en las áreas que pretendemos mejorar

o bien en nuevas áreas que nos planteamos poner en funcionamiento.

Utilizaríamos metodología de: análisis de probabilidad de aparición, matriz de

riesgos, análisis de barreras y AMFE.

Paso 4 : Para avanzar en la disminución de EAs es necesaria la notificación de

éstos en algún tipo de registro. En nuestro caso estaríamos hablando del

actual, pero aún prueba piloto, SiNASP. Se trata de un sistema voluntario y

anónimo cuya intención es obtener datos agregados y su finalidad, aplicar

medidas de mejora.


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Paso 5 : Uno de los puntos de madurez en las organizaciones, es involucrar al

paciente en el enfoque y análisis de los EA que puedan aparecer. Se solicita la

opinión del paciente y, además, se crean comisiones mixtas entre pacientes y

profesionales de la salud, a fin de tratar temas relacionados con la seguridad

del paciente.

Paso 6 : Es muy importante aplicar correctamente la metodología ACR para

poder realizar un análisis de forma objetiva y global de un EA, con la

participación de un grupo de profesionales no directamente relacionados con el

EA, pero si, expertos en el tema. A partir de esta metodología, el objetivo final

es conseguir unas acciones de mejora para intentar que el EA no vuelva a

aparecer.

Paso 7 : Finalmente y, objetivo principal de todo lo anterior, (y si no fuera así,

no tendría sentido), es, asegurarnos que todo esto revierta directa y

positivamente sobre profesionales y pacientes, consiguiendo con ello, una

mejoría de la seguridad, en la atención asistencial del propio paciente

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

Comentario al epígrafe “claves para que la Seguridad del Paciente sea

una prioridad de la Organización”

Entendemos que para introducir y potenciar la cultura de seguridad del

paciente en una organización, tenemos que plantearnos, como una prioridad,

como será vista, esta implantación, por el personal. Está claro que, tanto, la

repercusión directa de cualquier acción referida a seguridad de pacientes como,

la cultura y adopción del concepto, repercute directamente en la asistencia del


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paciente y por tanto también, en el día a día del personal sanitario que trabaja

en contacto directo e indirecto con el mismo.

El concepto y la cultura de la seguridad, pueden ser impulsados por cualquier

grupo de profesionales interesados el tema, pero, evidentemente, sin el apoyo

e implicación de la dirección, no tendrían, absolutamente, ninguna posibilidad

de implantación. Por ello, a la hora de proponer medidas de mejora,

necesitamos contar con el apoyo de un grupo de personas, referentes en el

centro, mandos intermedios, dirección, etc. a fin de poder impulsar la estrategia

de la seguridad. Además, necesitamos motivación y herramientas, para poder

llegar a todos los profesionales, conseguir que crean en el proyecto, en el

cambio, y que no lo sientan como una amenaza, un miedo o una represalia. Es

por esto que, ante el desconocimiento e ignorancia de este tema tan “nuevo”,

en nuestra sociedad, se necesita un “marketing”, vender el concepto de

Seguridad de pacientes, hacer visibles números y estudios vigentes en EEUU y

España y concienciar a la gente de que es una realidad. A partir de este punto,

empezar a hacer pequeñas mejoras en, protocolos, funciones, circuitos,

maneras de trabajar, introducción de nueva tecnología,..... y, que todo

profesional sanitario pueda apreciar que estas herramientas, son filtros, que su

prioridad es la de disminuir la posibilidad de error en el paciente, de unos

profesionales competentes y bien formados, entendiendo así, que el factor

humano siempre existe. Nos movemos, profesionales sanitarios y pacientes, en

un sistema bastante complejo como para que el factor humano siempre sea

una variable incontrolable y que se puedan producir acciones inseguras que

acaben en un efecto adverso que pueda llegar al paciente provocándole incluso

la muerte o una invalidez parcial/total.

Para ir introduciendo al personal sanitario dentro de la seguridad del paciente,

se les puede hacer participar en grupos de mejora dónde se revisen protocolos

aplicando algún filtro para prevenir errores, algunos protocolos nuevos,

revisiones de carros de paros, de conservación de medicación, toma de

medidas para prevenir caídas en pacientes ingresados, higiene de manos,

potenciar la identificación de pacientes,..... y todo esto, por ejemplo en nuestra

organización está “premiado” en la política de objetivos de la entidad. De esta


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forma se implica directa o indirectamente a los profesionales sanitarios en la

seguridad del paciente.

En el último año en nuestra organización se ha implantado el SiNASP, Sistema

de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente, como prueba piloto,

para poder registrar cualquier error, acción insegura, caso centinela o eventos

adversos. De momento con gran aceptación por parte de los profesionales, ya

que, éstos pueden ver, que es un punto donde se centralizan aquellas

pequeñas cosas que les suceden a los pacientes pero que no siempre se

saben y, agregando similitudes, se pueden tomar decisiones de mejora en el

sistema para evitar o minimizar su nueva aparición. Encontramos, que hay un

trabajo importante y sistemático para gestores/expertos a la hora de tratar los

datos e introducir, pactado con los jefes de servicio del área afectada, mejoras

en el sistema. Este feed-back es importantísimo para dar credibilidad al

proyecto de implantación e ir sedimentando el concepto de seguridad de

pacientes en la organización y como último término, el de las prácticas seguras

y mejora continua. En este caso, en nuestro centro, el motor que impulsa las

líneas de trabajo en seguridad de pacientes, es el Núcleo de Seguridad, una

comisión compuesta por cargos intermedios, dirección y profesionales de base,

que representan en mayor o menor medida, a toda la organización.

En el Plan estratégico de nuestra entidad 2009-2012 hay una línea (I2) que es

específica, prácticamente en su totalidad de la Seguridad de Pacientes.

Comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la Comunicación para

prevenir errores (modelo colaborativo)”

Para implantar medidas de mejora, poner barreras y filtros en el sistema para

prevenir efectos adversos y que no se repitan los mismos errores, y para

disminuir las acciones latentes que tenemos en el sistema, es importante que

los profesionales sanitarios que trabajan en el mismo, se vean capacitados

para no esconder o banalizar el error, sino al contrario. Se necesita que se

comunique el error, para poder, con ello, agregar datos, similitudes de errores,

y de esta forma, poder estudiar el sistema y hacer una planificación


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estructurada, habitualmente por áreas o servicios del centro, sobre las acciones

inseguras y errores que se producen en los pacientes. Así, se pueden tomar

decisiones, que inicialmente pueden ser propuestas y consensuadas por los

propios profesionales del servicio y que acaben siendo decisiones directas y

medidas a tomar sobre la forma de trabajar del personal para evitar errores.

Esto no debería comportar una sobrecarga de trabajo sobre el personal

sanitario, y es por esto que lo interesante sería que se pudiera medir de alguna

forma el impacto positivo sobre el paciente al cabo de un tiempo. Un ejemplo

práctico y claro, sería el de la introducción del chek list de cirugía segura en el

paciente a intervenir. Con un “simple“ chek list, se pueden detectar pequeños

errores que evitarían, una caída en cascada, que, podría llegar en forma de

efecto adverso directamente al paciente.

Está claro que todo esto desemboca en una resolución de problemas, o al

menos, en una minimización de los mismos, ya que, consideramos que el

riesgo cero no existe. Todas estas medidas, consensuadas y con intención de

aplicarlas en un servicio, se convierten en unos objetivos de seguridad del

paciente, para aquella organización dónde todo profesional está implicado y,

sobre todo, interesado en que se lleven a cabo, para conseguir un beneficio

propio como profesional y sobre todo, para el paciente que, al fin y al cabo, es

nuestra razón de existir y en el que se basa todo nuestro trabajo.

Comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están

vinculadas”

Normalmente en las organizaciones sanitarias es difícil la implantación de

sistemas de calidad como tales, ya que, de momento, no son muy conocidas

por parte de los profesionales sanitarios y, la calidad, aún está muy lejos de ser

entendida, por todos, de la misma forma. Es un concepto, que, según la visión

del profesional, todavía se considera abstracto. Por otro lado, los profesionales

sanitarios la interpretan como un “galardón” que se quiere atribuir la dirección

del centro como prestigio de gestión, no como una mejora en la asistencia


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sanitaria ni tampoco en la actividad profesional. Por tanto, aunque a todo el

mundo le gusta hablar de calidad, no todos los profesionales la interpretan igual.

En este punto, cabe destacar que todo lo que hace referencia a la Seguridad

del paciente, es claramente un concepto de calidad asistencial, y tal como se

trabaja, se implanta y el feed-back final que se realiza, los profesionales, no

encuentran las barreras de resistencia que tradicionalmente veían en otros

sistemas de calidad, sea EFQM, ISO, Joint Comision,....

Con todo lo anteriormente mencionado, estamos totalmente de acuerdo, y

además así lo agrupa nuestra línea I2 del plan estratégico de la entidad, que la

Seguridad del Paciente es una dimensión básica e importante en la CALIDAD

ASISTENCIAL.

Comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”

El concepto de seguridad de paciente se tiene que presentar y “vender” como

cultura y concepto a integrar en la organización en vez de “algo más” o trabajo

añadido sin saber el porqué. Es por esto que se ha de informar del proyecto,

realizar una buena implementación y sobre todo poder monitorizar con

indicadores las mejoras en la asistencia directa sobre el paciente.

Es cierto el tópico de que “más vale prevenir que curar”, y es obvio que el daño

psicológico que causa a los profesionales la aparición de un error, sin dejar de

tener en cuenta el daño físico o psicológico que provoca en el paciente, no

tiene precio. A nivel económico, si calculamos los costes de las

indemnizaciones por errores, y los que supone unos días más de

hospitalización, monitorización, productos para curar úlceras que se podían

haber prevenido o ATB para infecciones nosocomiales, y los comparamos con

el de poner en marcha objetivos y dinámicas para la prevención de errores, nos

damos cuenta de que, con absoluta seguridad, vale la pena realizar estas

últimas acciones.


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Es importante, a la hora de la implementar el concepto de seguridad de

pacientes, dejar claro que, el objetivo principal de todo esto, es el de identificar

los puntos débiles del sistema, y que no se trata de una metodología punible

que pretenda castigar o culpabilizar a personas. Esto, es todo un reto para

nosotros por la escasa cultura entre los profesionales de los centros, que,

estamos convencidos se irá demostrando a medida que pase el tiempo.

gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · lucrativa y de carácter privado,...

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