gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · 2013-12-07 · curso de gestión de...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Unidad de Hemodiálisis “

Proyecto realizado por:

Lucía Mª García Rivela

Mª Del Pilar Novas Soutullo

María Bello Vilar

Mª Montserrat Mariño Boo

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Febrero 2012

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 9

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 14

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 19

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 21

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 22

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 26

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 31

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 33

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 34

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 35

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 41

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 52

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 58


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El Hospital da Barbanza, es un hospital público del Área Sanitaria

Santiago-Barbanza perteneciente al Servicio Galego de Saúde. Está ubicado

en la Comarca da Barbanza, en la Provincia de A Coruña, ofreciendo servicios

sanitarios a los ayuntamientos de Ribeira, Porto do Son, Pobra do Caramiñal y

Boiro con una población total de 67.000 habitantes.

Físicamente consta de cuatro plantas y 80 camas de hospitalización. Los

servicios sanitarios que oferta son:

• Consultas especializadas • Rehabilitación • Urgencias • Farmacia • Laboratorio • Imagen para el diagnóstico (TC, Convencional, Telemando,

Mamografía y ECO) • Hemodiálisis • Hospital de día • Bloque quirúrgico (esterilización, 4 quirófanos, despertar, CMA) • Endoscopias • Obstetricia y partos • Hospitalización a Domicilio • Hospitalización pediátrica • Hospitalización quirúrgica con las especialidades de

Otorrinolaringología, Ginecología, Urología, Cirugía general, Oftalmología, Traumatología y Dermatología.

• Hospitalización médica para Medicina Interna

Los pacientes que por su patología precisen de otras especialidades son

derivados al centro hospitalario de referencia Complexo Hospitalario

Universitario de Santiago, a 63 kilómetros.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El objeto del proyecto sobre el que se desarrollará el Plan de Gestión de

Riesgos será la Unidad de Hemodiálisis del Hospital da Barbanza.

Nuestra unidad de hemodiálisis presta tratamiento renal sustitutivo de

forma programada a los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal hasta

el trasplante renal o final de la vida. Atiende a la totalidad de pacientes de la

población diana en hemodiálisis, actualmente 32 pacientes distribuidos de la

siguiente forma:

� Lunes-Miércoles-Viernes: 24 pacientes en dos turnos de 12 pacientes en horario de 8 a 13h y de 14 a 19h.

� Martes-Jueves -Sábados: 8 pacientes en un turno de 8 a 13h.

El equipo de trabajo está formado por: 4 enfermeras, 2 técnicos auxiliares

de cuidados de enfermería, 2 facultativos especialistas en nefrología y 1

supervisora de Servicios Centrales.

La distribución de profesionales/pacientes está establecida según la guía

de centros de la Sociedad Española de Nefrología:

� 1 enfermera por cada 4 pacientes � 1 TCAE por cada 8 pacientes � 1 FEA nefrología de presencia física durante el tratamiento dialítico

El Servicio se ubica en la 1ªplanta del Hospital da Barbanza. Consta de:

a) Zona principal: � Sala de hemodiálisis con 14 puestos � Despacho médico � Sala de exploración de pacientes � Sala de aislamiento con monitores de repuesto � Sala de estar/botiquín de farmacia


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b) Zona externa: � Almacén periférico/báscula de pacientes � Planta de agua � Aseo del personal

La unidad está certificada con la norma UNE 9001 desde el año 2004 y

desde el día 27 de diciembre de 2011 cuenta con la certificación de la Norma

UNE 179003 de Gestión de Riesgos para la seguridad del paciente.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

MISIÓN

Realizar una hemodiálisis adecuada a los pacientes con Insuficiencia

Renal Crónica terminal del área del Barbanza con la finalidad de mantener una

buena calidad de vida hasta el trasplante renal o final de la vida, orientando

todas las actividades a la seguridad y a las expectativas de los pacientes, con

criterios de eficiencia, contando para ello con la participación, actualización y

formación de los profesionales implicados.

VISIÓN

Aspiramos a ser una unidad que de atención integral al paciente con

insuficiencia renal crónica, desde la consulta pre-diálisis y durante el

tratamiento dialítico, con comunicación y colaboración interniveles asistenciales,

orientando los procesos hacia las expectativas de los pacientes, en condiciones

de máxima seguridad para los mismos y logrando la satisfacción de los

profesionales que trabajan en el servicio.

VALORES

• Cultura de seguridad del paciente • Orientación al paciente • Trabajo en equipo • Compromiso


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• Formación continua • Atención Integral • Empatía • Eficiencia

Justificación

En la misión definimos nuestra razón de ser como prestadores del

servicio “hemodiálisis” con la finalidad de mantener la vida de los pacientes del

área de referencia del Hospital da Barbanza en las mejores condiciones

posibles hasta que sean trasplantados o finalicen la vida. Todo ello con una

clara orientación al paciente de los procesos y sustentado en la cultura de

seguridad para ante todo “no hacer daño”, con criterios de eficiencia que hagan

sostenibles los recursos de los que disponemos y apoyados en el valor que los

profesionales imprimen en su quehacer profesional.

La visión es nuestro sueño a realizar, la meta que queremos alcanzar es

la de un manejo integral del paciente con insuficiencia renal desde el

diagnóstico de la enfermedad hasta el tratamiento definitivo o fin de la vida.

Nuestras aspiraciones serían la de establecer una consulta de enfermería

ERCA para mejorar hábitos de vida que demoren el inicio del tratamiento renal

sustitutivo, facilitar la elección de tratamiento sustitutivo, preparación para el

mismo, educación para la salud de pacientes y familiares en tratamiento

dialítico, información para el trasplante, etc… El alcance del proceso incluiría

atención primaria para la detección y control de la Insuficencia renal crónica

inicial, y la derivación al centro de referencia para la preparación de la diálisis

peritoneal o atención al paciente con patología aguda subsidaria de ingreso en

el hospital de tercer nivel de referencia. Ello debería contar con un canal de

comunicación altamente efectivo y registros accesibles en cualquier nivel

asistencial. En la actualidad se está trabajando en el manejo integral del

paciente en hemodiálisis que es atendido en cualquier área de nuestro centro

hospitalario, con establecimiento de una guía de cuidados y un plan de

cuidados estandarizado para todo el centro. Este objetivo fue planteado tras la

demanda de los pacientes ante la variabilidad de los cuidados que recibían en

otras áreas y que se contraponían a los autocuidados en los que desde la

unidad de hemodiálisis se le instruía, así como a la demanda de ayuda de


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compañeros del centro para dar los cuidados adecuados. En estos momentos

durante la diálisis los pacientes reciben una atención integral enfocada a la

realización de las curas de heridas crónicas o agudas que presenten los

pacientes evitando que tengan que acudir al centro de salud para recibir esta

atención cuando son pacientes que están institucionalizados 3 veces por

semana durante aproximadamente 5 horas, proporcionamos la administración

de vacunas estacionales, facilitamos los trámites para consultas, pruebas

diagnósticas, proporcionamos educación para la salud, etc…

Opinamos que el enfoque a la mejora continua en aspectos de

seguridad de pacientes y expectativas de los mismos debe estar garantizado y

bien establecido. Otro objetivo paralelo es la plena satisfacción del personal de

la unidad participando de las decisiones y proyectos plenamente y en libertad.

Los valores elegidos por el grupo pertenecen a dos elementos básicos

para el desarrollo de los procesos de la unidad:

� los pacientes a los que tratamos de forma integral y empática, con un claro enfoque de nuestros procesos a ellos, la mejora continua y la prevención de eventos adversos.

� los profesionales comprometidos con su desempeño profesional, trabajando en equipo, con cultura de seguridad del paciente interiorizada, formado y actualizado y que hace un uso responsable de los recursos.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Paciente con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis del

área de influencia del Hospital da Barbanza.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

El grupo definió los QUE´s utilizando como referencias, la opinión de

los pacientes en la encuesta que de forma anual de realiza a los pacientes,

a partir de los contactos del personal en primera línea de atención a

nuestros clientes y de los siguientes estudios de investigación:

� Miguel M, Valdés C, Rábano M, Artos Y, Cabello P, De Castro N et al. Variables asociadas a la satisfacción del pacientes en una unidad de hemodiálisis. Rev Soc Enferm Nefrol 2009; 12(1):19/25

� Hernández ME, Ochando A, Mora J, Lorenzo S, López K. Satisfacción del paciente en una unidad de hemodiálisis: Objetivo de calidad asistencial en enfermería. Rev Soc Enferm Nefrol 2005; 8(2):90/96

� López-Revuelta K, Lorenzo S, Gruss E, Garrido MV, Moreno Barbas JA. Aplicación de la gestión por procesos en nefrología. Gestión del proceso hemodiálisis. Nefrología 2002. Vol XXII; 4

Inicialmente se obtuvieron los siguientes QUE´s:

Primario Secundario Terciario Tª ambiental elevada ≥25º Control de tª del líquido de diálisis Tª ambiental Lencería suficiente Disposición de camas/sillones articulados Almohadas suficientes Postura cómoda durante el tratamiento

Comodidad

Posibilidad de elección del turno de sesiones Separación suficiente entre pacientes Iluminación suave

Confort

Espacio físico Correcta distribución de los espacios


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Oferta de actividades lúdicas durante las sesiones Prensa TV Internet

Entretenimiento

Radio Apariencia espacios físicos Limpieza de monitores Limpieza Lencería limpia Personal con experiencia en diálisis Destreza en las técnicas Personal habitual

Preparación técnica

Personal suficiente Amabilidad Empatía Respeto Salvaguarda de la intimidad

Trato

Carácter extrovertido del personal Tiempo de dedicación suficiente Agilidad en las técnicas Disponibilidad inmediata Prioridad en la conexión

Atención de enfermería

Resolución de dudas Tiempo de dedicación suficiente Resolución de dudas Pase de visita diario

Atención médica

Disponibilidad para la atención a familiares Información sobre la evolución de la enfermedad de forma periódica Información de resultados de pruebas complementarias

Atención del personal

Comunicación

Acceso telefónico directo con la unidad Tiempo de ruta corto Puntualidad Nº de pacientes/ambulancia adecuado Comodidad durante el transporte Amabilidad de trato

Transporte sanitario externo

Marquesinas con protección para la lluvia Disponibilidad de sillas de ruedas suficientes Sillas de ruedas en buen estado Manejo cuidadoso

Accesibilidad

Transporte sanitario interno Ausencia de barreras arquitectónicas para

pacientes en silla Monitores en condiciones óptimas que no se averíen Instalaciones Instalaciones Planta de agua funcionante


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Finalmente se seleccionaron 12 en función del contacto con los

clientes. Es interesante destacar dos conclusiones extraídas del grupo de

trabajo:

� No se consideró el valorar la seguridad del paciente como un QUE de interés para el cliente por dos razones. La primera por que la profesionalidad y la seguridad en el proceso creemos que el paciente las considera implícitas en el proceso, ya que hasta ahora nadie cuestionó estas dos características. La segunda es que consideramos que en nuestros pacientes todavía no han interiorizado su responsabilidad en temas de seguridad.

� Debido al desconocimiento sobre el requisito de “servicio seguro” observado en los clientes, se toma la decisión de complementar la información recogida en las encuestas de satisfacción con la realización de un grupo focal de pacientes y familiares de forma anual que aporte información cualitativa sobre el servicio ofertado, introduciendo preguntas sobre esta temática.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

Se definen los atributos del servicio ofertado y se solicita al resto de

compañeros de la unidad puntúen su influencia sobre los requerimientos

del paciente.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.

e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

El grupo teniendo prioriza las características a desplegar teniendo en

cuenta la importancia para el cliente de los QUE´s y la dificultad de

actuación sobre los COMO relacionados.

Resulta llamativo que dos COMO no parecen alineados con

requerimientos de los clientes, como son alimentación e indicaciones. El

grupo interpreta que por un lado entre los QUE´s seleccionados no se

contempló ninguno relacionado con el atributo como es el caso de la

alimentación. Si bien no se permite comer durante la sesión de hemodiálisis

si fue una demanda de los pacientes durante varios años el ofrecer un

tentempié una vez terminada esta. Desde hace dos años se oferta un

bocadillo al final de la sesión siendo una medida aplaudida por la mayoría


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de ellos en la encuestas de satisfacción. En cuanto a las indicaciones los

pacientes son siempre acompañados por técnicos de transporte sanitario

hasta la unidad por lo que no es un atributo valorado.

Los valores obtenidos de los atributos nos indican como relevantes o

más fuertes:

• Mobiliario • Profesionales TCAE, DUE y médicos • Transporte Sanitario • Transporte interno • Orientación al paciente • Gestión por procesos • Certificación ISO 9001:2008 • Certificación ISO 179003

El grupo decide enfocar los planes y proyectos a potenciar

prioritariamente éstos. De ellos se extraen como recomendaciones a

desplegar:

� Mejorar el estado de las sillas de ruedas � Solicitar la reposición de TV � Evitar la rotación excesiva de personal � Colaborar en la formación de personal el prácticas � Facilitar la incorporación de nuevos profesionales � Promover un pase de visita médico diario � Estandarizar la información sobre pruebas complementarias � Sugerir mejoras en el contrato con el servicio de ambulancias

que recojan sus demandas � Mantener las certificaciones ISO con una clara orientación a la

mejora continua � Mejorar el conocimiento de las expectativas de los pacientes � Continuar con la gestión por procesos

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.


Con

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Tª ambiental Lencería suficiente 9 1 9 1 1 5 1

2 Comodidad Almohadas suficientes 1 3 1 1 4 2

3 Espacio Físico Iluminación suave 9 3 1 1 3 3

4 Entretenimiento Disponibilidad de TV 9 1 1 1 3 4

5 Preparación técnica Personal habitual 1 9 9 9 1 9 9 9 9 5 5

6 Trato Carácter extrovertido del personal 9 9 3 9 1 4 6

7Atención de enfermería

Priorización en la conexión 3 3 9 9 9 3 3 5 7

8 Atención médica Pase de visita diario 1 1 9 9 3 9 9 4 8

9 Comunicación Información sobre pruebas complementarias 1 9 9 9 9 9 3 9

10Transporte sanitario externo

Tiempo de ruta corto 9 3 9 4 10

11Transporte sanitario interno

Sillas de ruedas en buen estado 9 3 1 3 9 9 3 4 11

12 Instalaciones Instalaciones Monitores en condiciones óptimas sin a verías 9 3 1 1 1 1 1 1 3 12

3 3 1 3 1 3 5 1 5 2 2 4 5 1 1 3 1 1 1 1

ABSOLUTA 50 27 9 42 24 45 75 0 12 160 155 120 129 72 0 36 174 87 111 111

RELATIVA (%) 3 2 1 3 2 3 5 0 1 11 11 8 9 5 0 2 12 6 8 8

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

3 1 1 3 3 2 1 1 1 1

Confort

Atención personal

Accesibilidad

Estructura Física

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE NUESTRO SERVICIO

PRIORIDAD

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

ORGANIZACIÓN DEL SERVICIOAccesibilidad

Profesionales sanitarios

Importancia para el cliente (1 - 5)

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

NOSO

TROS

ORGANIZACIÓN 1

ORGANIZACIÓN 2

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

Tras realizar el análisis DAFO, se han puntuado los ítems en dos

organizaciones conocidas por el personal, tras períodos laborales en las

mismas. Es necesario precisar, que la puntuación otorgada a estas

organizaciones corresponden al conocimiento sobre las mismas de hace

aproximadamente 3 años. La organización número 2 se corresponde con un

centro de hospitalario privado, mientras que la 3 es una unidad de

hemodiálisis del Hospital de referencia (Tercer Nivel).

Los vectores resultantes de las puntuaciones nos aportan la siguiente

información:

� Nuestra Organización

El tramo más largo del vector está en el Terreno de Juego, indicándonos

que nuestro servicio se adecúa a la demanda. Se propone aplicar la mejora

continua. En la actualidad el servicio cuenta con un sistema de gestión de

calidad implantado en el que uno de los ejes más importantes es la mejora

continua. Además, el reciclaje continuo del personal aumenta nuestra

capacidad crítica y facilita la detección de las oportunidades de mejora.

Parte del vector se posiciona en Zona de Riesgo, lo que implica que de

forma débil, no estamos bien posicionados en el entorno en algunos

aspectos. Analizando detalladamente las debilidades y amenazas que

afectan a posición obtenida, nos indican que:


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� La situación económica global, con la implementación de austeridad económica, dificulta la capacidad de desarrollo de la unidad con respecto a la posibilidad de mejorar el espacio físico, el recambio de monitores, incorporar elementos físicos que mejoren la comodidad y la protección de la intimidad, la creación de una nueva planta de agua que permita técnicas de filtración más actuales y las restricciones en cuanto al trasporte sanitario. No obstante, en las acciones recomendables se proponen alguna mejora posible.

� Otras amenazas como la normativa laboral de recursos humanos sujeta en su mayoría a legislación autonómica y estatal, y los periódicos cambios de dirección condicionados por la política autonómica, tampoco parecen que permitan en inicio acciones para influir en las mismas, aún así también se propondrán algunas.

� La ausencia de colaboración paciente/familia en el autocuidado se postula como la más factible para modificar.

Por último, se observa como una parte del vector se encuentra en la Zona

de ventaja competitiva, aunque de forma débil. Estamos convencidos que el

servicio ofertado proporciona un valor añadido relacionado con la

organización del servicio y su personal. Se deberá potenciar la estrategia

actual con respecto a estos dos elementos así como, aprovechar

oportunidades externas todavía por mejorar como son iniciar una consulta

ERCA de enfermería y potenciar el compromiso y la valoración de

pacientes y familiares con la unidad.

� Comparativa con las otras dos organizaciones

Con respecto a las otras dos organizaciones valoradas, nos situamos en

una posición intermedia entre ambas. Deberíamos profundizar en el

conocimiento de la organización número 3 para conocer cómo gestionan los

puntos evaluados, cuales son las diferencias, y que sería aplicable y factible

en nuestra unidad.


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g) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la

eficacia de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o

Amenaza, o bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

� Acciones recomendables

Reducción de alguna debilidad o amenaza

� Realizar una guía de autocuidados para familiares y pacientes. � Organizar una jornada anual con familiares y personal sobre cuidados. � Mejorar la comunicación entre familiares y personal de

enfermería con una agenda mensual para revisión de casos complejos.

� Proponer fórmulas de concursos centralizados a nivel autonómico de artículos de diálisis que permita conseguir precios competitivos, con renovación automática de monitores de forma periódica en función del número de horas de diálisis.

� Tener presupuestados los elementos de intimidad y comodidad necesarios pendientes a una concesión económica.

� Elaborar una propuesta de mejora de Espacio Físico y planta de agua a la espera de mejora de la situación económica.

� Proponer mejoras en la gestión de RRHH justificadas en la reducción de riesgos derivados de la atención sanitaria (por ejemplo ampliar las especializaciones (sobretodo en personal auxiliar de enfermería) y exigir una experiencia mínima, obligatoriedad de incorporar al personal nuevo (aún con experiencia) para asegurar que conoce los procedimientos de la unidad, etc…), implementar elementos de productividad para todas las categorías profesionales basados en la consecución de objetivos…

Robustecer alguna fortaleza u oportunidad

� Mantener las certificaciones ISO conseguidas � Facilitar el acceso a la formación � Realizar una propuesta de consulta ERCA de enfermería


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EDICIÓN: 01/01/2012 01/01/2012

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Espacio Físico 20 1 20 1 20 2 40 1 Situación económica global 30 1 30 1 30 1 30

2 Monitores obsoletos 25 1 25 1 25 2 50 2 Ausencia de colaboración paciente/familia en el autocuidado 20 1 20 2 40 2 40

3 Elementos de comodidad 15 2 30 1 15 3 45 3 Restricciones en el transporte sanitario 15 1 15 1 15 1 154 Elementos de intimidad 15 1 15 1 15 1 15 4 Periódicos cambios de dirección 5 2 10 2 10 2 10

5 Planta de agua incompatible con técnicas más novedosas 25 0 0 0 0 3 75 5 Normativa laboral rígida de recursos humanos 30 0 0 1 30 1 30

Suma 100 90 75 225 Suma 100 75 125 125

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Motivación/Implicación del personal 40 3 120 3 120 1 40 1 Compromiso de la Dirección actual 20 3 60 1 20 2 402 Sistemas de Gestión de calidad y Gestión de Riesgos 20 3 60 0 0 2 40 2 Auditorías externas 10 3 30 1 10 3 30

3 Formación continua del personal 15 2 30 2 30 2 30 3 Valoración de implantación de consulta ERCA enfermería 30 0 0 0 0 3 90

4 Comunicación entre servicios del centro 5 2 10 1 5 1 5 4 Compromiso con el servicio de pacientes y familiares 25 1 25 2 50 2 505 Normalización de los procedimientos 20 3 60 2 40 3 60 5 Acceso a formación dirigida 15 2 30 0 0 1 15

Suma 100 280 195 175 Suma 100 145 80 225

PROYECTO / SERVICIO: HEMODIÁLISIS

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

01/01/2013REVISIÓN: FECHA:


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Nuestra unidad no dispone de algún análisis de Benchmarking, por lo

que la estrategia consistirá definir un posible diseño para un futuro que nos

puede parecer beneficioso.

El servicio elegido es la unidad de diálisis del Hospital San Rafael de A

Coruña, de ámbito privado, ya que cuentan con la certificación ISO 9001 y el

cliente es similar (crónico).

Los indicadores o métricas a comparar son:

� Trombosis del acceso vascular � Obstrucción del catéter � Infección del catéter � Infección de la FAVI diferenciando autóloga o protésica � Complicaciones aparecidas:

� Hipotensiones � Calambres � Embolismos gaseosos � Hemólisis � Errores de medicación (omisión, dosis incorrecta,

fecha incorrecta, fármaco incorrecto) � Satisfacción del paciente


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Se definirán de forma precisa cada uno de ellos para garantizar que se

mide lo mismo. El cuestionario para medir la satisfacción del paciente se

consensuará e igualará así como las personas que realizarán el grupo focal de

familiares y pacientes. Los datos se recogerán a lo largo de un año natural.

Posteriormente se analizarán los datos. En aquellos que los que se

observen desviaciones se revisarán los procedimientos e instrucciones técnicas

con los que estuvieran relacionados para conocer las mejores prácticas y poder

implementarlas en nuestra unidad.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

La unidad dispone de indicadores de medición mensual y análisis

cuatrimestral. Además se elaboran objetivos de cumplimiento anual. No

obstante se elabora una nueva propuesta.

Diálisis adecuada

Objetivos Indicadores

Aumentar en un 5% el porcentaje de pacientes con hemoglobina > 11 g/dl

Porcentaje de pacientes con hemoglobina >11g/dl

Conseguir el 90% de pacientes con KT/V medio trimestral >1.3

Porcentaje de pacientes con KT/V trimestral > 1.3

Alcanzar un 75% de pacientes con albúmina sérica superior a 3.5g/dl

Porcentaje de pacientes con albúmina sérica superior a 3.5 g/dl

Mejorar la seguridad de los pacientes


Reducir un 50% la omisión de la administración de hierro intravenoso

Porcentaje de errores de administración de hierro intravenoso por omisión

Disminuir un 10% los episodios de hipotensión

Porcentaje de hipotensiones por nº de sesiones de hemodiálisis

Mantener en un 3% el número de bacteriemias asociadas a Catéter Venoso Centras

Porcentaje de bacteriemias asociadas a catéter venoso central

Mejorar la satisfacción del paciente


Mantener el 90% de satisfacción global en los cuestionarios de satisfacción

Porcentaje de satisfacción global con el servicio

Mejorar un 5% la satisfacción del paciente con relación al trato del personal facultativo

Porcentaje de satisfacción en “trato del personal facultativo”


Página 22 de 61

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

La unidad cuenta con los procesos definidos, los cuales se pueden

observar en el siguiente mapa

Las áreas o procesos más relevantes definidos son:

� Alta del paciente � Hemodiálisis (recepción del paciente, sesión de hemodiálisis) � Seguimiento médico � Baja


Página 23 de 61

Nos gustaría comentar que la unidad para detectar sus riesgos, analizó

las complicaciones detectadas en los últimos cinco años además de realizar

una revisión bibliográfica. De ellos se definieron los eventos centinela.

El proceso elegido para analizar es el de recepción del paciente.

Definimos la recepción del paciente desde que éste llega a la unidad, se

prepara su paquete básico, es pesado, acomodado y la toma de constantes

vitales previas a la conexión en la diálisis. Existe procedimiento escrito así

como instrucciones técnicas complementarias actualizadas, usables y

accesibles.

La herramienta “espina de pescado” es utilizada en la unidad para

analizar los factores contribuyentes a un evento adverso detectado (análisis

reactivo), y así se presenta el segundo ejemplo. Comentar que se ha utilizado

un formato diferente al propuesto ya que nos resultaba complicado su uso. Si

es obligatorio el uso del formato propuesto, por favor, coméntenlo y lo

volveremos a hacer.


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FATIGA POR LOS TURNOS

DE TRABAJO

Recepción del paciente

FACTORES INDIVIDUALES

FACTORES DE COMUNICACIÓN

LETRA ILEGIBLE DEL APUNTE DEL PESO Y CONSTANTES

DESPITES EN EL PESADO O

PREPARACIÓN DE

PAQUETES

CONDICIONES DE TRABAJO

FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y

RECURSOS

FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO

ESPACIO FÍSICO

ESTRECHO PARA EL

PESADO

PRESIÓN DEL TIEMPO

MALNUTRICIÓN DE

ALGUNOS PACIENTES

PACIENTE MUY

DEMANDANTE

CARGA DE TRABAJO

INTENSA EN ESOS MOMENTOS

FACTORES DE LOS PACIENTES

AUXILIARES DE ENFERMERÍA

CONTRATADOS SIN

EXPERIENCIA PREVIA

NO SE REALIZA

FORMACIÓN DEL

PERSONAL DE NUEVA

INCOSPORACIÓN DE

SOBRE LA ORGANIZACIÓN

DEL SERVICIO PREVIA A LA

CALIBRADO

INADECUADO DE LA

PESA CALIBRADO

INADECUADO DEL

MONITOR DE TA

MAL

FUNCIONAMIENTO

DEL MONITOR DE TA

MAL

FUNCIONAMIENTO

DE LA PESA

ESPACIO FÍSICO MUY

AJUSTADO PARA

ACOMODAR

EN OCASIONES

CONDICIÓN CLÍNICA

COMPLEJA

NIVEL SOCIO-

ECONÓMICO BAJO DE

ALGUNOS PACIENTES

DESÓRDENES MENTALES

DE ALGUNOS PACIENTES


Página 25 de 61

ENTRADA DE AIRE EN EL CIRCUITO


FACTORES LIGADOS A LA TAREA

AUSENCIA DE COTEJO

TRAS LA CONEXIÓN DE

SISTEMAS CONEXIÓN INADECUADA



RECURSOS

FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO

SOBRECARGA DE

TRABAJO

FACTORES DE LOS PACIENTES

FALTA DE FORMACIÓN

TÉCNICA EN

ADMINISTRACIÓN DE

MEDICACIÓN

FALLO EN LAS

ALARMAS DE LOS

MONITORES

EQUIPAMIENTO

DEFECTUOSO

INEXISTENCIA DE

CULTURA DE

SEGURIDAD DE

PACIENTES EN

PERSONAL POCO

HABITUAL

DESCONEXIÓN

VOLUNTARIA O

INVOLUNTARIA

DESÓRDENES MENTALES

DE ALGUNOS PACIENTES

DESCONOCIMIENTO

TÉCNICA CORRECTA DE

ADMINISTRACIÓN

MEDICACIÓN

FATIGA

FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS

SISTEMAS DE DETECCIÓN

DE AIRE INSUFICIENTES

VARIABILIDAD DEL

PERSONAL


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

La unidad cuenta con un análisis de riesgos para el cual no se utilizó de

forma estricta la herramienta AMFE. Para el ejercicio se seleccionaron cinco modos

de fallo aunque la unidad tiene identificados 22.


Página 27 de 61

Función o Componente

del Serv icioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

inicialAcciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

Fallo ultrafiltración controlada

FER FER2 FER21 1 4Utilización de monitores con

ultrafiltración controladaResponsable de la unidad

SI 1 4

Ganancia peso interdiálisis excesiva

FP FP2 FP22 7 28Aconsejar al paciente no ganar más de 1Kg/día en

tiempo interdiálisisEnfermería SI 4 16

Peso seco mal calculado

FI FI2 FI25 4 16 Utilización de bioimpedanciaEnfermería/mé

dicoSI 1 4

Líquido de diálisis con niveles bajos de sodio

FER FER2 FER21 1 4Utilizar concentrados de sodio

entre 138-140mEq/lResponsable de la unidad

SI 1 4

Temperatura alta del líquido de diálisis

FER FER2 FER21 4 16Ajustar temperatura de líquido

de diálisis entre 35º y 36ºEnfermería SI 1 4

Anemia, Neuropatía autónoma, medicación hipotensora previa a la

diálisis, disfunción diastólica

FP FP1 FP11 10 40

Advertir al paciente que no debe tomar hipotensores antes de las sesiones. No conectar a pacientes con Hto<20% hasta que no se

hayan transfundido, en caso de alta incidnecia de

hipotensión establecer un plan individualizado

Enfermería/médico

SI 4 16




SI 1 16






dicoSI 1 16




SI 1 16






FP FP1 FP11 10 160




Enfermería/médico

SI 4 64




SI 1 40






dicoSI 1 40




SI 1 40






FP FP1 FP11 10 400




Enfermería/médico

SI 4 160

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Hemodiálisis

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Cuadro muy serio con

pérdida de consciencia y convulsiones

4

4

4

1

4

10

1

4

10

4

4

4

Inestabilidad hemodinámica,

hipotensión LEVE


hipotensión MODERADA


hipotensión GRAVE

Toma de TA y FC al inicio, final y cada hora durante la sesión. Monitorización con mayores frecuencias a criterio de la enfermera.



Parada respiratoria y/o

cardíaca. Muerte

Naúseas, vómitos, palidez

de mucosas, sudoración,

dolor, bostezos


Página 28 de 61


Página 29 de 61

Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

inicialAcciones recomend.

Respons

ableAcción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

Falta de higiene

FP FP2 FP21 10 40Educación sanitaria familia

pacientes sobre higieneSI 7 28

Manipulación no aséptica del acceso

vascular

FFE FFE3 FFE31 1 4Formación específica

durante la acogida de nuevos profesionales

SI 1 4

Uso inadecuado del acceso

vascular

FFE FFE1 FFE11 4 16

Elaboración y difusión de una guía de cuidados de

pacientes en HD durante la hospitalización o atención en

urgencias

SI 1 4

Falta de higiene




vascular



SI 1 10


vascular

FFE FFE1 FFE11 4 40



urgencias

SI 1 10

Falta de higiene




vascular



SI 1 10


vascular

FFE FFE1 FFE11 4 40



urgencias

SI 1 10

Monitores obsoletos

FER FER2 FER23 10 40Recambio de monitores con mayor incidencia de averías

NO 10 40

Reparaciones ineficaces

FER FER2 FER25 7 28Registro de proveedores.

Informar a responsable de mantenimiento

SI 1 4

Monitores obsoletos


NO 10 40




SI 1 4

Monitores obsoletos


NO 10 70




SI 1 7

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

Hemodiálisis

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Infección local

Septicemia

Pérdida del acceso vascular

4

Infección del acceso vascular

Valoración de signos y síntomas locales y generales

de infección. Control Tª.





4

10

10

10

10

Aumento del tiempo de

HD

1 1

1Reducción del tiempo

de HD

Coagulación del circuito

Avería monitor de HD

Autotest previo a la conexión. Alarma cuando se avería. Mantenimientos

preventivos programados.

Registro de averías y reparaciones

como información de las reparaciones

4

4

7

4

4

7

1

Ir a Gráfico Borrar Datos


Página 30 de 61

0

20

40

60

80

100

120

Val

ores

NP

R

Causas

AMFE NPR inicial y final

NPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

Para este ejercicio seleccionamos cinco modos de fallo: hipotensión leve,

moderada, grave, infección del acceso vascular y avería del monitor. Para

realizar la matriz de riesgos nos surgió la duda de desglosar los modos de fallo

de infección del acceso vascular y de avería para monitor, ya que la gravedad

de sus efectos es variable abarcando efectos de gravedad leve a muy grave,

por lo que se ha decidido en estos dos modos de fallo puntuar la matriz en

función de los mismos.

Todos los riesgos analizados se consideran riesgos apreciables por lo que se

deberá estudiar si es posible económicamente, introducir medidas preventivas.

En nuestro ámbito, el mayor margen de maniobra se encuentra en la

posibilidad de comprar un equipo de bioimpedancia que mejore el cálculo del

peso seco del paciente y con ello poder ajustar las pérdidas de líquidos

durante la diálisis mejorando la posibilidad de que aparezca la hipotensión.

Otro sin duda será el recambio tan necesario de monitores obsoletos cuya

frecuencia de avería es muy alta.


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RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5

Inestabilidad hemodinámica, hipotensión LEVE 4 2 8 ApreciableMUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Inestabilidad hemodinámica, hipotensión MODERADA

2 4 8 ApreciableALTA 4 4 8 12 16 20

Inestabilidad hemodinámica, hipotensión GRAVE 1 5 5 ApreciableMEDIA 3 3 6 9 12 15

Infección del acceso vascular (local) 3 2 6 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12Infección del acceso vascular (septicemia) 1 5 5 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

Infección del acceso vascular (pérdida del acceso) 1 5 5 ApreciableAvería del monitor (aumento de tiempo HD) 3 1 3 Apreciable

Avería del monitor (disminución de tiempo de HD) 3 2 6 ApreciableAvería del monitor (coagulación del circuito) 1 3 3 Apreciable

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Hacer un cálculo del valor estimado por cada tipo de riesgo se nos hace

complicado. Se propone un valor medio por intervención en un solo día y a

costes directos. Los costes indirectos como muerte, incapacidad, etc.. no se

calcularon. No se calcularon para los riegos de infección del acceso vascular y

avería del monitor.

Evento del Riesgo Probabilidad Valor Valor

esperado Hipotensión LEVE 4 50 200 Hipotensión MODERADA

2 500 1000

Hipotensión GRAVE

1 3000 3000

VME 4200


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

Hemodiálisis

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med/

Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Preparación inadecuada del material necesario

Planing de paquetes, listado de material en cada puesto

MEDIO

Natural, una enfermera coteja a otra el material que se ha preparado con ayuda de una lista de verificación

ALTO

Tiempo de enfermería, 10 minutos más al día

Personal de enfermería

Preparación inadecuada del monitor

Autotest del monitor, mantenimientos preventivos

ALTO Física, conexiones de entrada y salida de agua diferentes

ALTO

Cambio de conexión de salida con circuito de agua

Mantenimiento

Caídas en la báscula Rampa de acceso de pendiente muy suave

MEDIO Física, colocación de barandilla

ALTO Coste de la barandilla, 3000 euros

Mantenimiento

Identificación incorrecta del concentrado de electrolitos para el líquido de diálisis

Separación en zona de almacenaje

MEDIO Física, identificación adicional con pegatina de color

MEDIO

Rollo de pegatinas de dos colores al año, 20 Euros

Personal Auxiliar de enfermería


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

Se presenta un caso de absceso en deltoides tras sobredosis de vacuna BCG.

Con respecto a este caso se nos ha presentado una duda importante. Revisando

bibliografía sobre la administración de bacilos atenuados de tuberculosis nos

encontramos que la administración ha de ser intradérmica. Debido al gran volumen

a administrar la vía intradérmica es inasumible por lo que se administra vía

subcutánea. Como se ha expuesto en la bibliografía revisada, existe un mayor

riesgo de linfadenitis y absceso tras la inyección profunda por lo que lo

consideraremos como otra de las cusas del absceso.

En la tabla anexa se describen los eventos y tiempos más relevantes que han

sucedido en este Evento Adverso.

Tabla cronológica Día 1 Día 2 Día 4 Día 30 Día 60 6 meses

después

¿Qué ocurrió? ¿Qué se

hizo?

Administración de vacuna BCG

Consulta en el

hospital

Eritema más induración en

el lugar de administración

Aparición de síntomas

sistémicos leves

Aparición de un

absceso. Resolución

de los síntomas

sistémicos

Lesión cerrada con cicatriz.

Información adicional

Paciente inmunocompetente

Realizan prueba

tuberculina

Prueba tuberculina

negativa

Fiebre moderada,

astenia, linfoadenopatías

axilares

Cultivo + tinción

negativos

Termina la quimioprofilaxis.

¿Qué se hizo bien?

¿Qué funcionó

bien?

Estudiante de medicina que por requerimiento de formación en un

hospital del Reino Unido debe

aportar antecedentes vacunales o confirmación serológica de inmunización

natural o vacunal. Se detecta

necesidad de vacunación de

Comienzo de quimioprofilaxis con isoniacida + rifampicina

Se realiza drenaje

quirúrgico + cultivo + tinción de BAAR del exudado

del absceso


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BCG

¿Qué no se hizo bien o

falló?

Vía de administración

incorrecta (SC en vez de

intradérmica), sobredosis 20 veces superior

(2ml en lugar de 0.1ml), no se

realizó la prueba de tuberculina

previamente se asume que no

tiene inmunidad ni vacunal (no entraba en calendario

ordinario) ni natural (contacto

previo con la enfermedad)

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

FASE 1 Generación de ideas

Con la colaboración del resto del equipo se realiza una lluvia de ideas de forma

oral. El Evento Adverso a analizar es el absceso en miembro superior izquierdo tras la

administración de vacuna BCG. La responsable del servicio anota las ideas así como

se generan. Se recogen las siguientes causas y factores:

� Sobredosis de vacuna administrada � Vía de administración inadecuada � Error humano, confusión � Fatiga del personal � Sobrecarga de trabajo � Desconocimiento protocolo � Ausencia de protocolo � Protocolo no actualizado � Desconocimiento técnica de administración � Desconocimiento dosis/vía de administración � Falta de tiempo � Viales con etiquetado insuficiente � Señalización material inadecuada


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� Ausencia cultura de seguridad � Ausencia de sistemas de gestión de calidad � Variabilidad personal � Vial multidosis � Técnica no habitual � Prescripción incompleta � Sobrecarga de trabajo � Personal que desconoce técnica y afronta el riesgo de realizarla

según su parecer � Conocimientos no adecuados

FASE 2 Clarificación de ideas

Se leen las aportaciones realizadas para aclarar el significado de las mismas.

Tras una nueva lectura del caso se reconoce que muchos de los factores

contribuyentes detectados son interpretativos ya que el análisis se hace a través de un

caso publicado, no siendo posible conocer de primera mano el contexto real. Aún así

se recogen.

FASE 3 Evaluación de Ideas

Se evalúan las ideas para eliminar repeticiones (sobrecarga de trabajo,

información en el vial) y agrupar aportaciones afines según la clasificación de la NPSA-

NHS.

Factores individuales

� Fatiga � Factores cognitivos distracción � Personal que afronta riesgos

Factores de comunicación

� Los datos en la orden de prescripción no están completos

Factores ligados a la tarea

� Procedimiento no accesible o ilocalizable � Procedimiento no actualizado � Procedimiento inexistente � Administración por vía inadecuada � Sobredosis de vacuna

Factores ligados a formación y entrenamiento

� Ausencia de familiaridad con la tarea


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� Conocimientos inadecuados � Disponibilidad a cursos de actualización sobre vacunas

Factores de equipamiento y recursos

� Forma de presentación vial multidosis � Información en el vial sobre dosis, dosis máxima y vía de

administración inexistente

Condiciones de trabajo

� Forma de prescripción de medicamentos inadecuada � Presión de tiempo � Sobrecarga de trabajo

Factores organizativos y estratégicos

� Ausencia de cultura de seguridad � Ausencia de sistemas de gestión de calidad � Variabilidad del personal

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y

las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del

Evento Adverso descrito en el caso.

Las causas inmediatas detectadas por el grupo es el error humano/falta de

conocimientos sobre la técnica. Las causas subyacentes se pueden apreciar en el

diagrama de Ishikawa.


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ABSCESO SUBCUTÁNEO TRAS ADMINISTRACIÓN DE SOBREDOSIS DE VACUNA BCG Y POR VÍA INADECUADA


FACTORES LIGADOS A LA TAREA

ADMINISITRACIÓN DE

SOBREDOSIS DE

VACUNA BCG

PERSONAL QUE AFRONTA

RIESGOS (NO LEE LA FICHA

TÉCNICA DE LA VACUNA)



RECURSOS

FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y

ENTRENAMIENTO

SOBRECARGA DE

TRABAJO

AUSENCIA DE

FAMILIARIDAD CON

AUSENCIA DE

INFORMACIÓN EN EL

VIAL DE DOSIS, DOSIS

MÁXIMA Y VÍA DE

FORMA DE

PRESENTACIÓN DEL

VIAL MULTIDOSIS

INEXISTENCIA

DE CULTURA DE

SEGURIDAD DE

PACIENTES

FORMA DE PRESCRIPCIÓN

DE MEDICACIÓN

INCOMPLETA

FACTORES COGNITIVOS

DISTRACCIÓN

FATIGA

FACTORES ORGANIZATIVOS Y

ESTRATÉGICOS

ACCESO A CURSOS DE

ACTUALIZACIÓN EN

VACUNAS

VARIABILIDAD DEL

PERSONAL

FACTORES DE COMUNICACIÓN

LOS DATOS EN LA

ORDEN DE

PRESCRIPCIÓN NO

ESTÁN COMPLETOS

PROCEDIMIENTO

INACCESIBLE O

INEXISTENTE O NO

ACTUALIZADO

ADMINISITRACIÓN DE

VACUNA BCG POR

VÍA SC

AUSENCIA DE

SISTEMAS DE

GESTIÓN DE

CALIDAD

CONOCIMIENTOS

INSUFICIENTES

PRESIÓN DE TIEMPO


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

Absceso subcutáneo tras administración de vacuna de BCG y por vía incorrecta

¿Qué barreras hay? Funcionaron las barreras existentes

¿Por qué fallaron las barreras?

Impacto del fallo de la barrera Recomendaciones

Etiquetado del preparado vacunal multidosis NO

Porque no es completa No impide de forma física que se extraiga del vial la dosis adecuada

Causal

1. Desechar viales multidosis y optar por presentación en jeringa precargada unidosis.

2. En caso de utilizar vial multidosis: a. Realizar verificación doble

a la hora de cargar b. Mejorar la señalización del

vial que incluya dosis, dosis máxima y vía de administración

3. Separar la presentación de la vacuna de BCG y la tuberculina.

Ficha técnica o procedimiento NO

Por desconocimiento de la existencia de la ficha técnica/procedimiento Por tratarse de una técnica no habitual

Influencia

1. Realizar el procedimiento o colocar la ficha técnica en lugar accesible.

2. En el lugar del almacenaje incluir una señalización “Ver ficha técnica previa administración en guía de administración de vacunas”.


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Diagrama de Pareto 1

Las causas 5 y 11 son las más frecuentes, constituyendo el 16,6% de las

mismas. Éstas son responsables del 71% de los eventos adversos. Sólo la

causa nº 5 constituye un 42% del total.

Estos datos nos informan de que centrando los esfuerzos en reducir las

causas 5 y 11, mejoraremos los eventos adversos en mayor medida. Por lo

tanto nos concentraremos, en lo posible, en actuar sobre ellas de forma

prioritaria.

Diagrama de Pareto 2

Las causas 13 y 8 producen el 39% de los eventos adversos. Actuar

sobre las mismas, obtendríamos como máximo reducir un 39% los efectos.

Comparativa Pareto1 y 2

Mientras que en el P1 para reducir (siempre hablaremos de máximos) el

71% de los eventos adversos es necesario actuar sobre 2 causas, en el P2

sería necesario actuar sobre 5-6 causas para obtener resultados similares. En

el P1 las causas que generan mayor número de efectos se identifican

claramente, mientras que en el P2 la frecuencia de las causas es más

homogénea.

En el P1 resulta evidente, en principio sobre que causas actuar de forma

prioritaria para obtener los mejores resultados. En el P2, sería aconsejable

introducir otros criterios que ayuden a priorizar las causas. Dirigir los esfuerzos

y el número de acciones recomendadas para obtener buenos resultados, a


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priori, parece más sencillo en el P1 que en el P2, ya que como mínimo el

análisis de las causas será para un número inferior de ellas para obtener

resultados similares.


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DIAGRAMA DE PARETO 1 Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

La frecuencia de aparición del suceso se produce mayoritariamente entre los

intervalos de 17-18 a 19-20. Estaríamos ante casi una distribución normal de la

frecuencia del suceso, quizá sería adecuado aumentar la frecuencia de los

sucesos que ocurren en el intervalo entre 15-16 a costa de disminuir los del

intervalo 19-20. El recorrido de los datos no parece alto. Sería adecuado

analizar si el valor medio es el óptimo.

HISTOGRAMA 2

Este histograma representa una forma atípica, un histograma bimodal. En este

caso los intervalos incluyen un único dato, mientras que en el intervalo anterior


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incluir intervalos de dos cifras. Esto nos sugiere que los datos proceden de dos

procesos diferentes. Deberían ensayarse varios esquemas de estratificación de

los datos para separar los distintos procesos.

Vemos que los datos en el intervalo (10,10), tienen una frecuencia 0. Mientras

que los datos con mayor frecuencia (7) están en los intervalos (7-/7) y a

continuación el intervalo (13-13) con una frecuencia de 6.

También se observa que el primer proceso presenta mayores frecuencias que

el segundo.

HISTOGRAMA 3

En este histograma detectamos unas frecuencias aisladas en los intervalos

(10-10) y (12-12). Representan valores atípicos que traducen valores no

deseados en este proceso, aunque no ocurren de forma regular. Si

redujésemos las frecuencias en los intervalos (10-10) y (12-12),

conseguiríamos unos buenos valores en nuestro proceso.

Comparativa Histograma 1,2 y 3

El primer histograma no podría compararse exactamente con los otros ya

que los intervalos son de dos cifras en vez de uno. Su proceso presenta una

desviación leve.

En el segundo histograma probablemente representa dos procesos

diferentes, por lo que no podemos compararlo con procesos únicos. Si lo

interpretamos como un único proceso este estaría fuera de control.

El tercer histograma alcanzaría resultados muy adecuados si redujésemos

las frecuencias de los intervalos aislados. De la misma manera que el


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segundo histograma refleja que el proceso no está del todo controlado ya

que se producen sucesos atípicos.

c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

DIAGRAMA 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

El grupo 1 y 3 son los que presentan datos más similares: con un máximo de

25, una mediana entorno a 23 -24 y un mínimo-sobre 17-18. La mediana está

próxima al valor máximo. Y los datos del quartil 3 están también muy próximos

al máximo.

El grupo 4, presenta unos datos similares a los anteriores pero su máximo y

mínimo están por debajo de los datos de los anteriores. Además la mediana

está más cerca del mínimo que el máximo. El quartil 1 está cerca del mínimo y

el quartil 3 está en el máximo.

Por lo tanto los tres tienen un centro parecido y dispersión similares (el más

diferente es el del 1).

Sin embargo el grupo 2 presenta datos muy diferentes. Sus valores están

alrededor al 15. EL quartil 1 está prácticamente en el mínimo y el quartil 3, en el

máximo. La dispersión es parecida a la del grupo 3 y 4.


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DIAGRAMA 2

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

El grupo 2 se destaca porque el máximo y el mínimo están muy alejados.

Pasando de un mínimo de 10 a un máximo de 23.Tiene un centro y una

dispersión totalmente diferente al resto de los grupos

En los grupo s 1 y 3 los datos son más homogéneos y similares; mismo

centro y dispersión. Los datos están alrededor del 12 y 13 y con menor

diferencia entre el máximo y el mínimo.

Comparativa Diagrama de cajas 1 y 2

Los datos entre los grupos del diagrama 1 son más homogéneos que los del

diagrama dos.

Los grupos del diagrama uno alcanzan valores máximos más altos que los

del diagrama dos, cuyo grupo 2 es el único que alcanza un máximo cercano

al 25. Las dispersiones son más parecidas en el diagrama uno que en el

dos y sus centros están más próximos. Aunque en ambos diagramas hay un

grupo cuyos valores se diferencian del resto.

En el diagrama uno habría que mejorar los datos del grupo 2. Mientras que

en el diagrama 2: debemos mejorar los datos del grupo 1 y 3 para alcanzar

un valor máximo de 25 y además, debemos mejorar los datos del quartil 1

en el grupo 2 para que haya menos diferencia entre el mínimo y el máximo.


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d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El proceso inicialmente está controlado con vario momentos muy cercanos

al estandar pero, a partir del día 17 parece que se produce un cambio que

genera una tendencia creciente que lo aleja del valor esperado. Aunque se

mantiene dentro de los límites permitidos, existe un elevado riesgo de

“descontrol” por lo que la recomendación a seguir sería detectar la causa y

atajarla cuanto antes.


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El proceso aparenta estar descentrado aunque de dos formas diferentes. Inicialmente el proceso está descentrado con valores próximos al límite inferior. A partir del día 17, se produce un cambio pasando a estar descentrado pero esta vez con valores próximos o iguales al límite superior. Se podría interpretar que tras objetivar un ligero descentrado se introduce un cambio, de manera fortuita o intencionada que produce resultados más descentrados que en el primer período. El cambio no ha logrado el efecto deseado, incluso ha sido contraproducente, se debería buscar una alternativa mejor.


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

orValores LSC LIC VE

El proceso presenta gran inestabilidad, demuestran la falta de control sobre el

mismo. Se debería investigar las causas de la variabilidad y actuar sobre ellas.

Comparativa Gráficos de control 1, 2 y 3

Los gráficos 1 y 2 parecen estar mejor controlados que el 3. El 1 es el más

estable ya que es el que presenta mayor número de valores dentro del

estándar. El 3 es el más inestable y descontrolado. Parece que en el 2 hubo un

intento de reconducir la situación habiendo ésta fracasado.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

HIPOTENSIÓN INFECCIÓN DE

ACCESO VASCULAR

AVERÍA MONITOR

EVITAR

• En pacientes con hipotensión al

comienzo de la diálisis, no

desechar líquido de cebado

• En pacientes con hipotensión al

comienzo de la diálisis iniciar con

UF mínima

• No iniciar sesión en pacientes con

htc<20%

• Uso estricto de

medidas de

asepsia/esterilidad en

la manipulación de los

accesos

• Realización de la

técnica estéril con dos

profesionales

sanitarios

• Recambio de monitores

obsoletos

CONTROLAR O MITIGAR

• Toma de constantes TA y FC al

inicio de la sesión

• Monitorización de TA y FC

• No programar tasas de

ultrafiltración (UF) superiores a

1000ml/h

• Utilización de monitores con UF

controlada

• Educación sanitaria familia y

paciente: evitar ganancias de peso

superiores a 1kg/día interdiálisis

• Uso de bicarbonato como

alcalinizante

• Concentraciones de sodio en

líquido de diálisis con 138-

140mEq/l

• Revisar, ajustar y planificar horario

de toma de medicación

hipotensora

• No ultrafiltrar en primeras

sesiones de hemodiálisis

• Uso de medición de

bioimpedancia para ajuste del

peso seco

• No ingerir comida durante la

diálisis

• Ajustar temperatura de líquido de

diálisis entre 35º y 36º

• En caso de alta frecuencia de

hipotensión establecer un plan

individualización

• Minimizar el número

de conexiones

• Limpieza de los lugares

de punción de las

líneas con alcohol

previa la

administración de

medicación

• Higienización de las

manos antes de

cualquier manipulación

• Realización de la cura

de la zona de inserción

del catéter venoso

central lo mínimo

posible, una vez por

semana o si está sucio,

despegado o mojado

• Valoración de signos y

síntomas locales de

infección

• Toma de temperatura

al inicio y final de la

sesión de hemodiálisis

• Valoración de signos y

síntomas generales de

infección

• Educación sanitaria

familiar y paciente:

instruir sobre medidas

de asepsia

• Formación,

actualización y

supervisión de las

• Mantenimientos

preventivos

programados

• Registro de averías

• Trabajar con los

monitores según

instrucciones del

fabricante


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técnicas

asépticas/estériles

• Instrucción sobre

manipulación de

accesos vasculares

para todo el personal

del centro sanitario

TRANSFERIR • Cambio de catéter

venoso central

• Garantía de los

monitores

ACEPTAR • Pacientes con factores cardíacos

• Pacientes con deterioro del estado

general

• Factores

sociales/psicológicos

del paciente

• Imposibilidad

económica de cambio

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

Objetivos

Los objetivos del plan de contingencias de la Unidad de Hemodiálisis del

Hospital del Barbanza están basados en el cumplimiento de lo siguiente:

• Evaluar, analizar y prevenir los riesgos en nuestra unidad. • Evitar o mitigar las lesiones que las emergencias puedan

ocasionar a los pacientes. • Capacitar permanentemente a todo nuestro personal en gestión

de riesgos y entrenamientos en acciones de respuestas ante situaciones de emergencia.

• Contar con los procedimientos a seguirse durante las operaciones de respuesta a la contingencia.

• Otros

Definición. Descripción de las operaciones

Nuestra unidad de hemodiálisis, está situada en el hospital del Barzanza

y depende de la Consellería de Sanidad. En nuestra unidad se presta

tratamiento renal sustitutivo a pacientes renales crónicos del área sanitaria del

Barbanza.

El tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis ser realiza de

forma programada en tres grupos diferenciados. Dos de ellos lunes, miércoles

y viernes de 8 – 13h y 14-18h respectivamente; el tercero se lleva a cabo

martes, jueves y sábado de 8 – 13 h.

El proceso principal consiste en:

• Pesado de los pacientes pre- tratamiento • Toma de constantes pre- tratamiento • Conexión al monitor de hemodiálisis mediante punción de fistula

arterio-venosa o uso de catéter central • Control de constantes y estado general del paciente durante el

tratamiento así como administración de medicación prescrita


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• Visita médica durante el tratamiento • Fin de tratamiento con toma de constantes de control • Pesado final del paciente post- tratamiento

Política interna sobre gestión de riesgos y mejora de la seguridad

para el paciente

Nuestro servicio tiene implantado la UNE ISO 9001 y recientemente ha

sido acreditada con la nueva norma ISO UNE 179003, Sistema de gestión de

riesgos . Para ello se ha contado con el apoyo de la dirección y la implicación

del responsable de calidad, supervisora de la unidad y de todo el personal de

dicha unidad. Nuestro objetivo es ofrecer una atención integral, manteniendo

la mejor calidad de vida de estos pacientes hasta recibir un trasplante (en

caso de ser posible) o final de la vida, así como reducir o controlar los riesgos

posibles derivados del tratamiento de hemodiálisis.

Estudio del riesgo

Tras realizar un análisis de riesgos hemos detectados 22 riesgos

de los que hemos seleccionado 5 como consecuencia del tratamiento

dialítico, utilizando como herramienta el AMFE.

Aspectos organizativo

La supervisora del servicio de Hemodiálisis así como la

responsable de calidad, se reúnen de forma periódica con el personal de


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enfermería para revisión y actualización del plan de gestión de riesgos.

De los temas tratados, se deja constancia en actas de reunión.

Programa de formación

Se facilitará e incluirá al personal en sistemas de formación en

Sistema de Calidad y Gestión de riesgos para el paciente. Se favorecerá

la adopción de cultura en sistemas de calidad al personal temporal que

se integra en la unidad. La supervisora de la unidad es la responsable de

la detección de necesidades formativas de forma anual o continua si

fuera necesario. Se informará y formará al personal sobre la

actualización de los procedimientos de la unidad.

En caso de incorporación de nuevos profesionales se favorecerá

la misma de forma individualizada mediante los manuales de acogida

así como un período formativo previo si fuera necesario.

Plan de contingencias

La unidad de hemodiálisis del servicio de hemodiálisis cuenta con un sistema de gestión de riesgos para la identificación y evaluación de las principales amenazas, teniendo en cuenta la vulnerabilidad de la institución frente a ella y el grado de riesgo específico para cada amenaza.

Se han seleccionado los siguientes riesgos:

• Inestabilidad hemodinámica, Hipotensión leve. • Inestabilidad hemodinámica, Hipotensión moderada. • Inestabilidad hemodinámica, Hipotensión grave. • Infección del acceso vascular. • Avería de monitores de hemodiálisis.

Respuesta a los riesgos

Las medidas preventivas se describen en las propuestas de

respuesta al AMFE. Además, se llevarán a cabo los procedimientos tal y

como están descritos en la unidad.

Si ocurriese algún modo de fallo de los descritos de forma general

se tomarán las siguientes medidas:

• Seguimiento de protocolos existentes.


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• Registro en la gráfica de 30 HD y comentarios de enfermería así como historia médica.

• Registro en el archivo de complicaciones. • Notificación en el SINPS si procede.

De forma específica para cada uno de ellos:

Hipotensión:

� Comprobación de la TA sistólica y diastólica � Colocar al paciente en trendelemburg � Infundir suero fisiológico 100-200ml. Observar respuesta, repetir o

administrar otros líquidos según indicación médica � Disminuir o anular tasa de ultrafiltración � Comprobar estado del circuito y los parámetros de la diálisis actuando

en consecuencia � Recuperada la TA, ajustar la tasa de UF según lo programado o según

nueva pauta

Leve

� Lateralizar al paciente para impedir broncoaspiración por vómitos

� Facilitar elementos de higiene necesarios para la higiene � Ayudar a la higiene tras el vómito � Vigilar naúseas y vómitos

Moderada

� Colocar guedel o posición lateral de seguridad � Vigilar desconexión de líneas en la convulsiones � Vigilar riesgo de caídas o golpes en caso de convulsión � Administrar medicación indicada

Grave

� Activar protocolo de parada cardio-respiratoria según protocolo del hospital

Infección del acceso vascular:

� Detección de los signos y síntomas de infección � Comunicación al responsable médico � Puesta en marcha del protocolo de actuación ante infección local o

sistémica � Toma de muestras � Inicio tratamiento antibiótico

Avería monitor:


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� Detección de avería � Cambio de monitor o cambio de puesto si fuera necesario � Aviso a supervisora � Comunicación a Electromedicina � Registro de la avería

Mantenimiento y seguimiento

� Se realizará una revisión periódica de los datos registrados, así como un análisis de los mismos para detectar aquellas causas que aumentan los riesgos.

� Se valorarán posibles medidas correctoras que reduzcan los riesgos y posteriormente se implantarán.

� Realizar informes y registros de indicadores. � Se realizarán auditorías internas y externas. � Posteriormente se harán reevaluaciones del proceso y se harán

modificaciones, si fuese pertinente, para realizar un adecuado mantenimiento del sistema de gestión de riesgos.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Construcción de una cultura de seguridad

El reconocimiento de la inevitabilidad del error estará presente en la

organización y por tanto en toda su estrategia y despliegue. Los miembros del

equipo serán capaces de reconocer errores y compartirán la información de

forma libre, facilitando así el aprendizaje, lo que permitirá implantar medidas

preventivas o de actuación que se traducirán en beneficios económicos y

personales. El enfoque sistémico hará visible las debilidades del sistema,

evitando la culpa sobre los profesionales.

Liderazgo del equipo de personas

Se designará un líder con un compromiso visible que fomentará, con

políticas claras, una cultura abierta y justa entre el equipo. Motivará al equipo

para que se involucre en el desarrollo del proceso y designará las

responsabilidades de los miembros. Debe promover la comunicación a través

de reuniones, manteniendo un contacto directo con la organización que

permita un desarrollo integral de la gestión de riesgos donde estén

involucrados profesionales, pacientes y familiares.

Integrar las tareas de gestión de riesgos

La propia actividad sanitaria y las innovaciones que se producen

continuamente en la misma, suponen la existencia de riesgos que deben

tenerse en cuenta. Pueden minimizarse y priorizarse integrando tareas de

gestión de riesgos alcanzando con ello beneficios. Para ello será necesario un

equilibrio Riesgo- beneficio, extender las buenas prácticas, la existencia de

liderazgo y motivación, así como ajustes estructurales, personales y una

condición adecuada del entorno. Contamos además con herramientas de

análisis y valoración de riesgos para llevarlo a cabo.


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Promover que se informe

La organización debe promover que se informe mediante la motivación

del personal y expresando claramente que el objetivo no es culpabilizar sino

aprender y alcanzar una actuación proactiva para prevenir y mejorar. Con la

información se conseguirá una fuente de análisis a nivel nacional que nos

permita comparar indicadores además de gestionar mejor los recursos con los

beneficios que eso conlleva. Para ello, el personal debe conocer qué y cómo

deben informar de forma clara por lo que deben contar con las herramientas

necesarias.

Involucrar y comunicarse con pacientes y público

La participación del propio paciente en el proceso aumentará su

motivación para el seguimiento de su tratamiento consiguiendo un diálogo

abierto y bidireccional entre personal sanitario y pacientes. Puesto que los

pacientes son “expertos” en su estado, nos permitirá conocer sus ideas para

alcanzar soluciones viables y realistas. Para ello debemos facilitar la

comunicación mediante foros, reuniones y disponer de un sistema formal para

recoger la voz del paciente.

Aprender y compartir lecciones de seguridad

Se facilitará la formación de personal para aprender y compartir

lecciones de seguridad. La motivación es necesaria para una mayor eficacia

que implica detectar y analizar causas que originan riesgos y prevenir los

mismos. El proceso consta de la identificación de qué eventos deben ser

investigados y cuáles no. Se recabará información y realizaremos una

secuencia cronológica de los hechos, continuando con un análisis de la

información, el desarrollo de soluciones y un plan de implementación.

Posteriormente se redactarán informes y compartiremos las lecciones que

permitirán una mejora del sistema.

Implementar soluciones para prevenir daños.

En el proceso de implementar soluciones para prevenir daños, nuestro

objetivo es incorporar a nuestros procesos y sistemas, lecciones y cambios

para asegurar soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes, mediante

un sistema de gestión de riesgos. Se realizará con un aprendizaje activo

seguido de un proceso de implementación que acompañaremos de un soporte

administrativo, así como ejemplos de soluciones abordadas por la NPSA.


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b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

Claves para que la Seguridad del paciente sea una p rioridad de la

Organización

La cultura de la seguridad de una organización es la forma de pensar,

actuar y trabajar de los miembros de equipo enfocada a no dañar al paciente.

Conforma el estilo de la organización y se consigue alcanzar día a día, con un

liderazgo que motive las buenas prácticas y la responsabilidad sin un enfoque

punitivo. Esto permite el compromiso y colaboración de los miembros del

equipo que, de forma natural, poco a poco integrarán en su modo de actuación

prácticas encaminadas a la prevención de riesgos. Permitirá identificar las

debilidades/ fortalezas/ amenazas y oportunidades de la organización,

favoreciendo la comunicación y mejorará la prevención y mitigación de los

errores. Así todo ello, tendrá como consecuencia mejorar la seguridad y “no

dañar” al paciente.

Papel de la colaboración y la comunicación para pre venir errores

Las condiciones en que se debe desempeñar el trabajo así como la propia

condición humana implica la existencia de riesgos ocasionados por la propia

actividad realizada.

La integración de una cultura en seguridad, lleva consigo la existencia de una

buena comunicación. Ésta, nos permitirá mejorar la colaboración, la resolución

de problema, la utilización de prácticas basadas en la evidencia y a su vez,

nos permitirá aprender de los errores. Por lo tanto, la comunicación, facilita la

planificación, la toma de decisiones, la resolución de problemas y el

establecimiento de objetivos. Siendo así un punto clave en la cultura de

seguridad.


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Cultura de calidad y cultura de seguridad están vin culadas.

Los sistemas de calidad nos permiten conocer a fondo nuestra organización y

mejorarla. Debemos contar además, con una cultura de seguridad que nos

permita alinear nuestro enfoque (para mejorar la prevención de errores), con el

enfoque del cliente. Sin una cultura en seguridad, no podría llevarse a cabo un

buen sistema de calidad.

Debe entenderse que el sistema no trata de mejorar comportamientos

individuales ni trata de penalizarlos sino que es más efectivo crear sistemas

donde se promocionen los comportamientos clínicos deseados.

Tópicos a desechar

La cultura en seguridad lleva intrínseco la seguridad para el paciente en

nuestra organización, no es algo que haya que añadir.

La seguridad es una dimensión básica de calidad y además, las iniciativas en

seguridad implican que el coste en prevención es inferior al coste del error

suponiendo una mayor rentabilidad para nuestra organización.

Los sistemas de detección de errores no incluyen un efecto punitivo para la

persona sigo que supone la detección de fallos que nos permitirán desarrollar

unas medidas para evitarlos y así mejorar robustecer nuestro sistema.

gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · 2013-12-07 · curso de gestión de...

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