gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · ae:complejo hospitalario formado por 2...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“ Área quirúrgica “

Proyecto realizado por:

Antonio Sanz Marca

Juan Carlos Martín Araujo

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Mayo 2011

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 12

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 20

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 26

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 29

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 31

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 34

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 35

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 37

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 38

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 44

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 55

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 60


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

DESCRIPCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN/ CENTRO DE TRABAJO

¿Qué es? Un sistema de Salud Público ¿Qué hace? Presta atención para la salud en todos sus aspectos: Promoción de la

salud, Prevención enfermedad, diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitación, apoyo sociosanitario

¿Para quién? Para los usuarios residentes en el área salud de Mérida (alrededor 160.000 hab.) y desplazados de otras áreas

¿Cómo lo hace? A través de varios niveles asistenciales con Gerencia única de Área: Atención Primaria (13 C.Salud), Atención Especializada (1 Hospital general 360 camas y 1 Hospital alta resolución de 80 camas, 1 Hospital Psiquiátrico 400 camas), Estructuras transversales apoyo (cuidados paliativos, centros drogodependencia, unidad dolor, centros de crónicos), Salud Pública, Residencias 3ª edad asistidas, Centros sociosanitarios

¿Dónde? AE:Complejo Hospitalario formado por 2 Hospitales (1 Hospital general en Mérida, 1 Hospital en Almendralejo)+ 1 H. Psiquiátrico en Mérida. AP:13 Centros Salud (4 Mérida, 2 Almendralejo, 1 Guareña, 1 Vfca. Barros, 1 Hornachos,1 Calamonte, 1 La Zarza, 1 Cordobilla Lácara,1 Aceuchal), 30 Consultorios locales y 14 PAC (puntos atención continuada), 2 Unidades Salud Mental (Mérida y Almendralejo), 4 Unidades Salud Bucodental (Mérida y Almendralejo), 5 Unidades Fisioterapia (3 Mérida,1 Almendralejo, 1 Vfca.Barros), 3 Centros drogodependencias (Mérida, Vfca. Barros y Almendralejo) y una Comunidad Terapeútica (Mérida),1 centro crónicos concertado (Almendralejo), 3 centros concertados sociosanitarios (2 Mérida, 1 Almendralejo), 2 Residencias 3ª edad asistidas (Mérida)


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Área Quirúrgica : Procesos asistenciales de los servicios quirúrgicos en

Atención Especializada a nivel hospitalario (Hospital de Mérida y Hospital Tierra

de Barros)

El Área Quirúrgica comprende las especialidades de : Cirugía General y

Digestiva, Traumatología, Urología, Oftalmología, ORL, Ginecología; con sus

diversos aspectos asistenciales: hospitalización, quirófano (cirugía con ingreso,

CMA, cirugía ambulatoria), consultas externas, pruebas diagnósticas. Dispone

de una infraestructura de 8 quirófanos (H. Mérida) y una unidad de CMA (4

quirófanos) en H. Tierra de Barros, con un total de 112 camas hospitalización

quirúrgica (H. Mérida) + 12 camas URPA postcirugía en H.Tierra Barros.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

3a-MISIÓN:

La misión del Complejo Hospitalario es mejorar el estado de salud de los

usuarios a través de la promoción, prevención, diagnóstico, cuidados,

tratamiento y rehabilitación, con los niveles de Calidad y seguridad idóneos,

garantizando la accesibilidad y continuidad del proceso de atención sanitaria, y

favoreciendo la participación, formación e investigación de los profesionales

3b-VISIÓN:

Satisfacer las necesidades de la población con la participación de la misma,

consiguiendo la mejora continua de la calidad de la atención sanitaria,

fomentando la promoción e impulso de las nuevas tecnologías, formación de

profesionales y MIR e investigación sanitarias, y aprovechar la situación

geográfica para constituirse como referencia de la Comunidad Autónoma en

determinadas prestaciones.


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3c-VALORES:

1-Accesibilidad: Dada la dispersión geográfica de nuestra área de salud, es

fundamental garantizar la facilidad en el acceso y cercanía a los recursos, de

la población atendida

2-Humanización: Enfocamos la salud desde un modelo holístico, dónde es

igual de importante una atención científico-técnica de calidad como el cuidado

de los aspectos relacionales del usuario

3-Equidad: Nuestro modelo sanitario ha asumido siempre la atención

igualitaria, sin diferencias socio-económicas, étnicas, de creencias etc....

4-Calidad: Siempre hemos intentado asegurar la calidad cientifico-técnica en

las prestaciones, la accesibilidad a la atención y la consecución de la

satisfacción del usuario, como las dimensiones más caraterísticas de la calidad

5-Eficiencia: Considerando que la racionalidad en la utilización de los recursos

disponibles en relación con la mejor asistencia que obtenga una mejora de la

salud, relación coste/beneficio, es fundamental para la sostenibilidad de un

sistema sanitario

6-Participación: Desde un modelo de Salud comunitaria, promovemos la

participación de los usuarios y profesionales en la planificación y gestión del

sistema sanitario

7-Sentido de pertenencia: El sentido de pertenencia a la organización,

favorece la implicación de los profesionales con la consecución de los objetivos

y resultados institucionales, por lo que se intenta favorecerlo desde las

instancias gestoras

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

Hemos planteado el estudio de QFD, considerando aquellos componentes

genéricos que integran la prestación asistencial (los “COMO”) del área

considerada (Área Quirúrgica).

Los requerimientos o “QUÉS” de los usuarios y su priorización por importancia

para los mismos, los hemos obtenido de la Encuesta de Satisfacción de los

Usuarios (a nivel hospitalario), realizada en el año 2009 (y previamente en el

2006) por una empresa de evaluación externa (FBA), y que aunque no es

“sensu estricto” una encuesta de necesidades percibidas o expresadas, si

quedan reflejadas las características que demandan a diversos aspectos del

proceso asistencial, para percibirlos como satisfactorios y su relación con el

concepto de satisfacción global expresada por el usuario. Nos permite, a su

vez, compararnos en cada característica con la media obtenida por el grupo de

hospitales de nuestro Sistema de Salud (SES) y con nosotros mismos 3 años

antes.

En base a esta evaluación QFD las características o componentes

asistenciales que obtiene mayor puntuación y por orden decreciente, son:

1. El acto asistencial médico y de enfermería, tanto a nivel de hospitalización como en consultas externas, que encierra múltiples componentes: trato personal, información transmitida a paciente y familiares, interés por problema paciente, tiempo dedicado, confianza


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transmitida, opción a participación del usuario en las decisiones que le atañen, preservar intimidad, tiempo de acceso a la asistencia, competencia técnico-científica… De todos ellos, estaríamos por debajo de la media del grupo en: Preservación de la intimidad, sensación de confianza transmitida, tiempo acceso a la asistencia e información a familiares. De las cuales el tiempo de acceso hasta asistencia y la información a familiares, serían los dos aspectos valorados como más prioritarios por los usuarios, por lo que deberíamos establecer y desplegar medidas de mejora para los mismos y tal vez son menos difíciles de subsanar que otros aspectos más subjetivos como el trato personal o la confianza que inspiras. Entendiendo que el “tiempo de acceso hasta la asistencia” tiene varios contextos: 1-Acceso inicial a la asistencia en un servicio quirúrgico: El tiempo transcurrido desde que es remitido paciente por AP hasta su valoración quirúrgica en C. Externas (es decir lo que viene cuantificado por los tiempos de espera y de demora de las Listas de espera de consultas externas), para agilizar los cuales cabe actuar en 2 direcciones: A) Consiguiendo que las derivaciones de AP sean lo más estrictas posibles, mediante la creación de protocolos de derivación pactados o el diseño de procesos asistenciales (al menos en las patologías más prevalentes de cada especialidad). B) Rentabilizando al máximo y gestionando lo más eficientemente posible nuestros recursos (humanos y materiales) de consultas externas, con la implicación de los profesionales. 2-Acceso al acto quirúrgico, una vez establecida su indicación, es decir la gestión de la LEQ, cuyos tiempos de espera se podrían aliviar mediante: A) Criterios homogéneos y estrictos de indicación quirúrgica (y por tanto de inclusión más estricta en LEQ) para cada patología de los servicios y con monitorización de su cumplimiento por los FEAs, B) Una programación de quirófano eficiente, que maximice el tiempo de ocupación del quirófano. 3) Acceso a la asistencia (al acto médico) en hospitalización: la estructura existente en la atención continuada en hospitalización, con 1 FEA de guardia + 1 MIR de presencia física y 1 FEA localizado, debería garantizar una pronta asistencia de cualquier problema que planteara un paciente hospitalizado en el área quirúrgica

2. El tiempo de estancia en urgencias previo al ingreso 3. Cuidados de enfermería 4. Realización de procedimientos diagnósticos

En estos 3 últimos aspectos, el tiempo de estancia en urgencias tiene un

mayor nivel de dificultad para su mejora, puesto que es multifactorial

(priorización en triaje, tiempo espera hasta realización pruebas, grado de

presión asistencial del momento de su asistencia, agilidad en el


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procedimiento de ingreso, disponibilidad de camas en planta, etc…),

dónde principalmente podríamos actuar para su mejora sería agilizando

la sistemática de solicitud-realización de las pruebas diagnósticas y del

circuito de ingreso en hospitalización del paciente, pero resultaría más

problemático incidir sobre los otros factores. Por lo que priorizaríamos en

el despliegue de medidas de mejora los otros 2 puntos: los cuidados de

enfermería, dónde los aspectos de información sobre lo que se le va a

realizar, el tiempo de acceso a asistencia, preservar la intimidad e

información a familiares, serían los aspectos que estaríamos por debajo

de la media, dentro de los más valorados por el usuario, y por tanto

sobre los que deberíamos establecer medidas de mejora. La realización

de procedimientos diagnósticos durante el ingreso, la información al

paciente/familiares sobre el procedimiento a realizar, es el aspecto más

valorado por el usuario en el que estamos por debajo de la media y que

sería fácil de corregir simplemente haciendo hincapié a los profesionales

en que explicaran con más detenimiento lo que se vá a realizar, al

solicitar el consentimiento informado preceptivo para múltiples pruebas.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


Act

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Protocolos asistenciales

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o (< 15 minutos)

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Q

Instalaciones apropiadas

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IQ

Triaje y priorización asistenc

ial

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cido

(<4 h)

Protocolo criterios in

greso

Flujo ágil en proceso

ingreso

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Respuesta y solución a quejas 3 3 3 3 3 1 3 1 1 1 3 1 3 66 59 64 1 5 4

2 Información a paciente ( por médicos y enfermería) 9 9 9 3 3 9 3 3 1 5 72 66 73 2 4 5

3 Preservar Intimidad 3 3 3 1 3 3 3 3 61 57 65 3 3 5

4 Participación en decisiones terapéuticas 9 1 3 9 3 3 68 65 67 4 5 4

5 Trato personal (respeto, amabilidad) 9 9 9 3 3 9 3 9 5 78 77 77 5 5 4

6 Confortabilidad y estado instalaciones 3 9 3 1 1 9 1 3 3 4 72 69 72 6 5 5

7 Calidad servicios hostelería (comidas) 9 4 70 65 71 7 4 5

8 Rapidez en proceso de ingreso 3 9 9 9 4 71 67 72 8 4 5

9 Rapidez en la realización de estudios solicitados 9 1 3 9 3 3 75 71 74 9 5 4

10 Tiempo de acceso a asistencia 3 9 9 9 9 9 9 3 9 3 3 3 5 70 67 72 10 3 5

11 Competencia técnica de profesionales 9 9 9 9 9 9 9 1 3 1 9 4 80 78 80 11 5 5

12 Tiempo asistencial dedicado por profesionales 9 3 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 71 68 70 12 5 4

13 Interés del profesional por su problema 9 3 1 3 3 3 3 2 73 71 72 13 5 4

14 Sensación de seguridad transmitida por profesional 3 3 1 9 3 3 3 3 2 71 69 72 14 4 5

15 Información a familiares (por médicos y enfermería) 3 1 1 1 3 3 3 3 1 4 70 66 71 15 4 5

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 249 217 179 97 45 15 144 31 48 253 63 55 54 48 11 15 21 7 141 240 60 60

RELATIVA (%) 12 11 9 5 2 1 7 2 12 3 3 2 1 1 1 0 7 12 3 3

NOSO

TROS-2009

MEDIA GRUPO HOSPITA

LES

EVALUACION

COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

SI

HOSPITALIZACIÓN URGENCIASQUIRÓFANOC.EXTERNAS

DA

DES

CE

NE

CE

SID

AD

ES

DE

L P

AC

IEN

TE

(Q

UÉ

s)

MEDIA GRUPO HOSPITA

LES

EVALUACION

COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia pa

ra el cliente (1 - 5)

NOSO

TROS-2009

NOSO

TROS-2006

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NOSOTROS-2009

MEDIA GRUPO

HOSPITALES


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

Al depender de nosotros son sobre los que mejor podemos actuar, los factores

más destacados en nuestro análisis han sido:

• DEBILIDADES: Las que consideramos de mayor trascendencia en el

área quirúrgica, tanto para la eficiencia asistencial como para los

aspectos de calidad y seguridad, por orden de la ponderación otorgada,

son: 1º-La carencia de diseño y una gestión por procesos en las

patologías más prevalentes y estandarizables de cada especialidad (lo

que daría homogeneidad, eficiencia, calidad y seguridad a los mismos),

2º-La falta de un cierto grado de desarrollo de una “cultura” de la calidad

y de la seguridad entre los profesionales de los diversos estamentos del

área quirúrgica, lo que dificulta el desarrollo e implantación de procesos

y en parte las medidas de mejora de la calidad y de reducción de

riesgos, al no estar mentalizados de la importancia que tienen en el

proceso asistencial, 3º-La no implantación de un protocolo de

verificación (“Check-list”) en quirófano, que disminuiría los riesgos para

el paciente quirúrgico y evitaría una parte de eventos adversos en

relación con cirugía o eventos centinelas, 4º-La existencia en los

equipos de marcas y modelos distintos en cada hospital, puede suponer


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un riesgo asistencial, por falta de hábito en su utilización al compartirse

parte del personal quirúrgico entre los 2 hospitales.

• FORTALEZAS: En nuestra ponderación, los aspectos que nos parecen

de mayor relieve y nuestros mejores activos en el área quirúrgica, por

orden son: 1º-La cualificación y competencia técnica de los

profesionales quirúrgicos con los que contamos en la actualidad, 2º-El

auge que en los últimos años ha tomado la cirugía laparos-

cópica/endoscópica en varias especialidades (cirugía general,

ginecología y urología) con adquisición de un buen nivel de destreza de

nuestros cirujanos y con una buena infraestructura tecnológica para ello,

lo que redunda en una cirugía con menos agresividad y morbilidad para

el paciente en múltiples patologías y una potenciación de la cirugía de

corta estancia o de la CMA, lo que mejora la eficiencia de la gestión de

estancias e ingresos, 3º-A igual nivel de ponderación, consideramos la

disponibilidad en la dotación de un quirófano informatizado (quirófano

“inteligente” en H. Mérida) de gran utilidad para el desarrollo de lo

comentado en el punto anterior, y también la creación, estructuración y

dotación con recursos adecuados, de una Unidad de CMA en el H.

Tierra de Barros, con el objeto de potenciar y centralizar la CMA de todo

el área

2-FACTORES EXTERNOS:

Que no dependen de nosotros, pero que nos pueden afectar negativa o

positivamente, y en los que los resultados más relevantes de nuestro estudio,

han sido:

• AMENAZAS: En nuestra ponderación consideramos las más

importantes: 1º-La limitación presupuestaria en el contexto actual, que

va a impedir dedicar todos los recursos que utilizábamos en años

previos para incrementar la actividad quirúrgica y reducir LEQ, lo cual

puede tener una trascendencia en los resultados en términos de

cumplimiento de objetivos institucionales, 2º-El incremento de la


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demanda asistencial que sigue creciendo progresivamente para unos

recursos ahora más limitados y con un creciente nivel de exigencia de

los usuarios para el cumplimiento de las garantías de plazos

establecidos por ley, 3º-Normativas institucionales y objetivos impuestos

en los contratos de gestión, en los que se busca en algunos objetivos

más que la mejor eficiencia en el funcionamiento y gestión de nuestros

recursos o la mejora de la calidad asistencial, la buena imagen

institucional de cara al usuario, sin considerar nuestra capacidad real de

recursos para dar respuesta, lo que dificulta o conduce al incumplimiento

de algunos aspectos

• OPORTUNIDADES: En este capítulo y en el área quirúrgica, creémos

que hay varios aspectos recientes o futuros, que pueden redundar en

nuestro beneficio, en el sentido de una mejor calidad y seguridad de la

asistencia, y que por orden de nuestra ponderación por su importancia,

son: 1º-La decisión del SES de crear este año 2011, con los 2 hospitales

ubicados en el área de salud un solo Complejo Hospitalario, lo que

permite además de más recursos quirúrgicos, una más eficiente gestión

de la actividad quirúrgica y de la LEQ, así como centralizar la CMA en la

Unidad de CMA del H. Tierra Barros, 2º-El incremento en recursos

físicos (4 quirófanos más) y tecnológicos que ello ha supuesto, para

facilitar el optimizar la actividad quirúrgica global, 3º-Con similar

importancia: la elaboración de un Plan de Seguridad Asistencial por el

SES, pendiente de aprobación e implantación próximamente, y algo más

tarde la nueva Ley de Salud de Extremadura, dónde en su anteproyecto

se incluyen una normativa concreta y específica sobre seguridad

asistencial, lo que con su divulgación, puede facilitar la creación de esa

“cultura” aún no bien desarrollada entre muchos profesionales sobre

calidad y seguridad asistencial y el impulso de estos aspectos, 4º- La

estructura de Gerencia única de Área debería ser un factor potenciador

de la coordinación AE-AP y facilitar el diseño y la gestión por procesos

A de estos resultados, deberíamos establecer líneas de actuación que

mejoren nuestras principales debilidades y potencien nuestras

fortalezas, en los factores intrínsecos que son dónde mejor podemos

actuar, e intentemos minimizar las amenazas y aprovechar en nuestro


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beneficio las oportunidades que los factores externos nos presentan, por

ello esas líneas de actuación (que deberían desarrollarse en

objetivos/acciones concretas e indicadores que las midan), serían en

resumen

LÍNEAS DE ACTUACIÓN PARA POTENCIAR FORTALEZAS-

OPORTUNIDADES, MEJORAR DEBILIDADES Y NEUTRALIZAR EN

LO POSIBLE LAS AMENAZAS

DEBILIDADES FORTALEZAS

-Iniciar con las unidades y AP el

diseño de procesos asistenciales

integrados en las especialidades

quirúrgicas

-Tras lo cual iniciar una gestión por

procesos en el área quirúrgica

-Programa de formación sobre

calidad y seguridad a los

profesionales

-Implantar protocolo de verificación de

quirófano

-Disminuir la variabilidad de los

equipos y formar al personal en su

manejo

-Facilitar la formación continuada y la

actualización en nuevas técnicas y

tecnologías de nuestros profesionales

del área quirúrgica

-Potenciar el desarrollo de la cirugía

laparoscópica y CMA con incremento

de la tasa de ambulatorización

quirúrgica de cada especialidad

-Optimización en la utilización del

quirófano automatizado como recurso

para potenciar el aspecto anterior

AMENAZAS OPORTUNIDADES

-Optimizar al máximo el

rendimiento/ocupación quiró-fanos

para perder la menor actividad si por

-Rentabilizar al máximo el incremento

de recursos obtenidos con la creación


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< recursos se hacen menos IQ en

turno tarde

-Programaciones de quirófano

ajustadas a los tiempos quirúrgicos

reales y disminuir la tasa de

suspensiones

-Criterios estrictos de inclusión en

LEQ de las patologías habituales de

las especialidades para racionalizar el

> LEQ en un contexto de disminución

recursos

del Complejo Hospitalario

-Racionalizar la actividad quirúrgica

para < LEQ al gestionar en conjunto y

poder hacer derivaciones internas

entre hospitales para agilizar IQ

-Potenciar desde la Gerencia única el

diseño y gestión por procesos

integrados AE-AP

-Posibilidad de potenciar la CMA del

área al tener una unidad específica y

bien dotada en el H. Tierra Barros

En cuanto al vector DAFO, adopta una morfología peculiar con las

coordenadas de la cola (D,A)(30,35) y de la punta (F,O)(265,260), de tal

forma que tiene una repre-sentación en la Zona de Riesgo

cuantitativamente similar a la de la Zona de Ventaja Competitiva,

aproximadamente un 25% en cada sector y el 50% del vector está

situado en el “terreno” de juego y sin datos para poder comparar con

otros centros. La interpretación sería, a nuestro juicio, que las áreas para

mejorar debilidades y neutralizar amenazas, tendrían un peso similar a

las áreas a potenciar de nuestras fortalezas más la de aprovechar

oportunidades, por lo que deberíamos actuar sobre ambas en paralelo,

con la elaboración un plan de acción que establezca líneas de actuación

(resumidas en el cuadro precedente), objetivos en las mismas e

indicadores para estimar evolución en aquellas que sea factible


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EDICIÓN: 1ª 17/02/2011

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

40 0 0 0 0 1 Restricción presupuestaria creciente 40 0 0 0 05 2 10 0 0 2 Déficits de algunos especialistas en mercado para cubrir plantillas 10 1 10 0 0

30 0 0 0 0 3 Normativas institucionales con objetivos desproporcionados a recursos 15 1 15 0 05 1 5 0 0 4 Demanda en asistencial progresión geométrica 30 0 0 0 0

20 1 20 0 0 5 Mayor acceso a información médica no siempre bien interpretada por usuarios con mayor exigencia 5 1 5 0 00 0 0 6 0 0 00 0 0 7 0 0 00 0 0 8 0 0 00 0 0 9 0 0 00 0 0 10 0 0 0

100 35 0 0 Suma 100 30 0 0

Peso (suma 100)


P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma100)


P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

30 2 60 0 0 1 Creación del Complejo Hospitalario (HM+HTB) que facilita gestión 50 3 150 0 020 3 60 0 0 2 Incremento de recursos quirúrgicos del área que de elo se deriva 25 2 50 0 025 3 75 0 0 3 Próxima Nueva Ley Salud que regula aspectos seguridad asistencial y Plan Estratégico de Seguridad del SES 2011-2015 10 3 30 0 020 3 60 0 0 4 Estructura de Gerencia única de Área 10 2 20 0 05 2 10 0 0 5 Ubicación geográfica para crear unidades de referencia 5 2 10 0 0

0 0 0 6 0 0 00 0 0 7 0 0 00 0 0 8 0 0 00 0 0 9 0 0 00 0 0 10 0 0 0

100 265 0 0 Suma 100 260 0 0

Oportunidades

PROYECTO / SERVICIO: ÁREA QUIRÚRGICA COMPLEJO HOSPITALARIO DE MÉRIDA

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Amenazas

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

Ver Gráfico DAFOBorrar Datos


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados


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3 de hospitales (Hospitales generales entre 250-500 camas, un grupo de 27 centros con características parecidas), elaborando

indicadores de gestión/ eficiencia asistencial, de calidad y seguridad, a nivel de hospital y de servicios, comparándonos con la

media del grupo o con el mejor, elaborando una clasificación final (en base a 6 indicadores que sintetizan la visión global del centro

y lo clasifican por puntuación con respecto al resto en los TOP-20). Nuestros resultados en el área quirúrgica, comparados con la

norma en el año 2009, fueron los siguientes:

año 2009 NIVELES DEL INDICADOR POR SERVICIOS

INDICADOR CIR

GRAL NORMA GINECOL NORMA OFTALMOL NORMA ORL NORMA TRAUMA NORMA UROL NORMA

PERFIL CASUÍSTICA

Media diagnósticos por alta 3,8 3,5 1,7 2,5 2,3 2,2 2,7 2,4 3,6 3,3 4,6 3,7

COMPLEJIDAD

Peso medio hospitalización 1,41 1,45 0,94 0,99 0,95 0,89 1,09 1,04 1,91 2 1,31 1,23

GESTIÓN ESTANCIAS

Razón funcionamiento estándar 1,1 1,5 1,45 1,22 1,31 1,2

Estancia Media 6,6 5,9 5 3,3 4,1 2,3 3,3 2,8 6 6,1 6 4,9

GESTIÓN ESTANCIAS PRE-OPERATORIAS

Razón funcionamiento estándar IQ program. 4,4 2,06 0,82 9,2 2,64 2,63

GESTIÓN POTENCIAL AMBULATORIO

Tasa sustitución 43% 70% 40% 58% 93 95 43% 54% 34% 42% 44 48

Índice ambulatorización quirúrgica 0,53 0,53 0,4 0,7

MORTALIDAD

Tasa bruta 1,6 2,2 0,1 0,1 0 0 0,2 0,4 0,6 0,9 1,3 1,1

Índice mortalidad ajustada riesgo (IMAR) 0,8 0 0,95 0,45 0,63 0,73


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COMPLICACIONES

Tasa bruta 3,9 4,1 5,5 2,9 2 2,1 3,4 2,1 0,5 2 5,9 3,6

Índice complicaciones ajustadas riesgo (ICAR) 0,64 0,95 1,61 0,26 1,69

READMISIONES

Tasa bruta 8,1 5,4 5,6 4,1 0,9 2,5 5,6 2,7 2,9 3,3 3,5 6,2

Índice readmisiones ajustadas riesgo (IRAR) 1,8 0 2,04 0,74 1,06


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COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DEL ÁREA QUIRÚRGICA

COMENTARIOS:

A partir de estos datos, a grandes rasgos podemos considerar que nuestra

área quirúrgica en conjunto, si maneja una complejidad en la casuística similar

a la norma, tiene una menor eficiencia en la gestión de estancias con una EM y

preoperatorios mayores y un índice de ambulatorización de procesos marcada-

mente inferior en todas las especialidades, pero sin embargo estamos mejor en

aquellos indicadores que miden la calidad: en mortalidad (IMAR) mejor que la

media, en complicaciones (ICAR) los s. cirugía, oftalmología y traumatología

mejor que la norma y ginecología y urología peor; y en readmisiones por el

mismo proceso (< 30 días), tendríamos una mayor tasa readmisiones (IRAR)

que el grupo en cirugía y ginecología, y similar o menor en el resto. Si

analizamos los indicadores de seguridad y tipo de complicaciones, dónde más

nos desviamos del grupo es en traumatismos obstétricos de 3º-4º sobre todo

en partos no instrumentales y en hemorragias/ hematomas postcirugía, estando

a nivel del grupo en las infecciones postcirugía y en las dehiscencias sutura,

existiendo un caso centinela por cuerpo extraño (compresa) en campo

quirúrgico.

Con estos resultados y nuestra situación relativa comparados con el grupo,

deberíamos realizar un análisis de causas de nuestra desviación y establecer

medidas de mejora, en relación con la mejora de la eficiencia asistencial, con

TIPO DE COMPLICACIÓN TASA OBSERVADA (%)

Infección herida/ Absceso sitio quirúrgico

1,91

Hemorragia/ Hematoma tras procedimiento

1,20

Dehiscencia sutura 0,78

Complicación acto quirúrgico 0,71


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los siguientes objetivos globales del área quirúrgica: 1) Disminuir EM

hospitalización, 2) Reducir EM preoperatorios, 3) Incrementar el índice de

ambulatorización quirúrgica en los procesos susceptibles. En relación con la

mejora de la calidad y seguridad asistencial, los objetivos deberían ser. 1)

Realizar un análisis de causas y tomar las medidas pertinentes para corregir la

desviación en traumatismos obstétricos (3º-4º) en partos vaginales, 2) Análisis

del evento centinela e incidir en la seguridad del paciente en quirófano (ej:

implantar sistema de verificación en quirófano), 3) Promover medidas para la

prevención de la infección en relación con cirugía


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores


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ALUMNOS: Antonio Sanz Marca, Juan Carlos Martín Araújo

EJERCICIO-7

OBJETIVOS /INDICADORES CONTEMPLADOS EN EL ÁREA QUIRÚRGICA EN EL CONTRATO

GESTIÓN

-Estancia Media < 5,6 días

-Índice reingresos (< 30 días) < 6%

-Prevalencia infección nosocomial <6%

-Estancia media preoperatoria (IQ programadas) <0,85 días

-IQ Totales >9500

-IQ programadas >5170

-Incrementar media IQ/ Q. programado >3,24

-Rendimiento medio Q. (T. utilización quirófano) >80%

-< Tasa suspensión IQ programadas <4,5%

->Nº cataratas intervenidas >1257

->Media de PV por consulta >7,3

-Ratio PV/RV consultas <1,86

-< % Consultas reprogramadas con retraso cita <16%

-LEQ estructural > 6 meses 0%

-Demora media pacientes en LEQ estructural

<58 días

-LEC para PV > 2 meses 0%

-Tasa mortalidad global <3,8%

OBJETIVOS/INDICADORES ÁREA QUIRÚRGICA DEL OBJETIVOS/INDICADORES ÁREA

QUIRÚRGICA

NIVEL EXIGIDO INDICADOR


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Los objetivos reseñados son los fundamentales que han recibido una

ponderación económica en el Contrato Gestión del 2010 del área quirúrgica, y

que nos da una idea global sobre la eficiencia asistencial, pero poca sobre la

gestión de riesgos: sólo incluye la tasa de infección nosocomial, la de

reingresos < 30 días (sin análisis de causas y riesgos) y la global de

mortalidad, pero no recoge otros parámetros importantes para la gestión de la

calidad y seguridad asistencial: peso medio altas, IEMA, EMAC, EMAF, índice

de ambulatorización qurúrgica por GRDs, ICAR (índice de complicaciones

ajustadas por riesgo), IRAR (índice de readmisiones por mismo GRD ajustadas

por riesgo), IMAR (índice mortalidad ajustada por riesgo), Eventos adversos

detectados/comunicados, eventos centinelas etc…., que sólo podrían

obtenerse a partir de la codificación de los CMBDs con un estudio y aplicativo

específico y a partir de un sistema de comunicación y registro de Eventos

Adversos, por lo que justifican que no se valoren en el Contrato Gestión


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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1-F. de Tareas 4-F.Paciente

7-F. del equipo

7.a-Reacción equipo ante imprevistos

7.b-No comprobación

en cada actuación

7.d-No liderazgo eficaz

1.b-No listado verificación quirúrgica 1.a-E.identificación

sitio quirúrgico

1.c-Preparación preoperatoria inadecuado

4.a-Barrera

idiomática 4.b. Capacidad comprensión Y nivel conciencia

4.c-Complejidad y

gravedad situación

Acto Quirúrgico (Quirófano)

2-F.Máquinas y recursos

2a-No

mantenimiento

preventivo

2.b-No comprobación

pre-IQ

2.c-Diversidad

modelos aparataje

6-F.Formación y conocimiento

6.a-Carencia experiencia

Previa (DUEs)

6.b-No formación

Específica para

Puesto (DUEs)

6.c-Destrezas/compe

Tencias no adecuadas

3-Condiciones

trabajo

3.a-Temperatura e

iluminación

3.b-Fatiga final

turno

3.c-Parte quirófano

muy sobrecargado

5-F.Comunicacion

5.a-Órdenes

Verbales no

anotadas

5.c-Infornación clínica

no accesible

5.d-Incorrecta identificación

muestras biológicas

1d-Accidente

anestésico

1f-No Acceso a

información clínica

1e-Infección

herida o sitio

IQ 3.b-Personal temporal

sin experiencia en

vacaciones

5.b-No cumplimentación

Rigurosa registros

IQ 7.c-Mala coordinación O entendimiento Entre miembros equipo


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente del

Serv icioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

inicialAcciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

Paciente erróneoPosible daño a

paciente receptor

-No sistema identif.visible

-No comprobaciónFT FT2 FT21

-Registro ttos. -Comunicación

E.Adversos7 7 1 49

1-Pulseras identif icadoras pac con CIP 2-Implantacion enfermeria protocolo

comprobación de las "5 C" 3-Sistemas alerta farmacia para nombres

iguales y vincular ttos a CIP

-Coordinadores Calidad y

Seguridad

1-Pulseras identif icadoras pac con CIP

2-Implantacion enfermeria pro-tocolo comprobación de las "5 C"

7 4 1 28

Fármaco erróneoPosible daño o no efecto pretendido a pac. Correcto

-E.prescripcion -Orden ininteligible

o imprecisa -E.transcripcion

FT FT1 FT14

-Hoja prescripcion

-Registro ttos enf. -

Comunicación Eas

7 7 4 196

1-Establecer hábito de comprobación prescripción antes de cursarla

2-Implantar sistema de prescripcion electronica directa a farmacia

3-Aplicación protocolo comprobacion enfermeria de los "5 C"


Seguridad

1-Establecer hábito de com-probación prescripción antes de

cursarla 2- Aplicación protocolo enf. De

los "5 C"

7 4 4 112

Error dosisIneficacia ó efectos 2º o

daños

-E.calculo prescripcion

-E. en preparacionFFE FFE1 FFE11

-H.prescripcion -Alerta farmacia -Comunicación

Eas

4 10 4 160

1-Establecer hábito de comprobación prescripción antes de cursarla 2- Proto-colizar calculos dosis por peso o Super-f icie y ajustes según FR y modo prepa-racion en fármacos de mayor riesgo 3-Alertas en programa farmacia para detec-tar dosis inusuales


Seguridad y responsables

unidad

1-Establecer hábito de comprobación prescripción antes

de cursarla 4 7 4 112

Error preparaciónEfectos 2º,

toxicidad, daños o dosis inapropiada

-Concentracion inadecuada -Disolvente inadecuado

FFE FFE1 FFE11

-Registro ttos. Enf.

-Comunicación Eas

4 7 7 1961-Protocolos en U.Enfermería de calculo

concentraciones/dosis y pautas preparacion farmacos de riesgo


Seguridad y Direccion Enfermeria

1-Protocolos en U.Enfermería de calculo concentraciones/dosis y pautas preparacion farmacos de riesgo en Manual Procedimientos

de Enfermería del Centro

4 7 4 112

Error vía administración

Efectos 2º, daño o muerte

-No comprobacion tipo presentacion farmaco o tipo via

FT FT2 FT21

-Notas incidencias enf. -Comunicación

Eas

10 4 7 280

1-Sistemas de conexión incompatibles entre vias parenterales y enterales

2-Aplicación por enfermeria protocolo comprobacion de los "5 C"


Seguridad y Direccion Enfermeria

2-Aplicación por enfermeria pro-tocolo comprobacion de los "5 C"

10 4 7 280

Error pauta temporal administración

Ineficacia o toxicidad o efectos

2º

-E. en prescripcion -E.en

interpretacion -E. en programacion bomba o en ritmo

perfusiones

FFE FFE2 FFE21

-H.prescripcion -Registros ttos

enf -Comunicación

Eas

4 10 7 280

1-Unificar modelos bombas en unidades 2-Formacion sobre manejo a enfermeria unidad

3-Compro bacion prescripcion antes de cursarla 4-Doble comprobación (por 2 profesionales)


Seguridad y responsables

unidades

1-Formacion sobre manejo a enfermeria unidad

2-Comprobacion prescripcion antes de cursarla

4 7 4 112

Reacción alérgicaR. hipersensibili-dad leve, shock ,

muerte

-No investigacion alergias

-No alergias conocidas

FT FT2 FT24

-HªClinica y de enfermeria

-Notas incidencias enf -Comunicación

Eas

10 7 4 280

1-Obligatoriedad cumplimentacion campo "Alergias" en la Hª Clinica electronica (no poder avanzar sin su relleno) 2- "Pin" con color identif icativo riesgo en pulsera pac. 3-Protocolo actuacion ante shock anafilactico


Seguridad

1-"Pin" rojo identif icativo alergia a medicamentos en pulsera

paciente 2-Protocolo actuacion ante shock anafilactico

10 4 4 160

0

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Medicación en Hospitalización

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

MEDICACIÓN EN HOSPITALIZACIÓN DEL ÁREA QUIRÚRGICAJEFE SERVICIO Y SUPERVISOR ENFERMERÍACOORDINADOR DE CALIDAD (Dr. Sanz Marca)

Ir a Gráfico Borrar Datos


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5Paciente erróneo 1 4 4 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25Fármaco erróneo 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20

Error dosis 2 4 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15Error preparación 2 4 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12

Error vía administración 1 5 5 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Error pauta temporal administración 3 3 9 Importante

Reacción alérgica 1 5 5 Apreciable

MATRIZ DE RIESGOS: Medicación en hospitalización

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

OBTENCIÓN DEL VME (VALOR MONETARIO ESPERADO)(Hospitalización A. Quirúrgica)

RIESGOS EVENTOS DE RIESGOS PROBABILIDAD VME VALOR ESPERADO (euros)

Paciente erróneo Posible daño a paciente receptor

1 4 620-12500

Fármaco erróneo Posible daño o no efecto pretendido a pac. Correcto 2

3 620

Error dosis Ineficacia ó efectos 2º o daños 2 2 427

Error preparación Efectos 2º, toxicidad, daños o dosis inapropiada 2

2 427

Error vía administración Efectos 2º, daño o muerte 1 5 840-45000 Error pauta temporal

administración Ineficacia o toxicidad o efectos

2º 3

1 277

Reacción alérgica R. hipersensibilidad leve, shock , muerte

1 4 620-45000

Ante la carencia datos númericos concretos de costes de estos eventos,

los vamos a estimar semicuantitativamente/evento en 5 rangos (de

menor:1 a mayor:5, coste teórico): VME-1.-Si evento no supone

prolongación estancia ni daño y solo otras medidas terapéuticas

adicionales, VME-2.-Si determina prolongación estancia (media en

estudios previos entre 3-6 días por evento adverso, que extrapolamos al

caso de medicación), y sin daño, VME-3.--Si determina prolongación

estancia, otras medidas terapéuticas adicionales y daño recuperable

sin demanda, VME-4.-Si determina prolongación estancia, otras medidas

terapéuticas adicionales y daño recuperable con demanda, VME-5.-Si

determina daño permanente o muerte con indemnización patrimonial.

Utilizamos para estimación valor monetario el coste medio

estancia/dia/pac, el coste medio farmacia/dia/pac. en área quirúrgica y la

media de indemnizaciones patrimoniales por daños persistentes o

muerte pagadas en últimos 10 años en nuestro sistema salud (10.000-

60.000 euros). Para ello hemos calculado el gasto farmacia por estancia

media y el correspondiente/dia para calcular el sobrecoste en el exceso


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de estancias generadas por el evento adverso con medicación y el coste

medio estancia por proceso en área quirúrgica y el coste dia estancia,

para estimarlo como sobrecoste en base a 3 días prolongación estancia

en casos daño leve y 6 dias en los EAs más severos sin demanada

asociada y hemos sumado las indemnizaciones medias, a los casos con

demanda por daños persistentes o muerte (entre 10.000 hasta 60.000

euros), glte daños recuperados o persistentes leves oscilan entre 10000-

15000 eurosy en caso de daño con incapacidad permanente o muerte

entre 30000-60000 euros (hemos utilizado la media del rango en cada

caso), para obtener una aproximacion dl VME que supondría cada tipo

de riesgo si ocurre,


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Riesgos Medicación e n Hospitalización A. Quirúrgica

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACIÓN

Paciente erróneo

-Doble comprobación por enfermería (del medicamento y del paciente a pie de cama)

Medio

-Pulsera identificativa con código barras -Solicitud medicación pres-crita con código barras

Alto 3 euros/pac Responsables Calidad-Seguridad y del S. Admisión y S.Farmacia

Fármaco ó dosis erróneos

-Aplicación protocolo comprobación de los “5 C” por enfermería y doble comprobación prescripción por médico

Medio

-Prescripción electrónica di-recta para evitar errores interpretación o transcripción

Alto

Elevado y no preci-sable. Incluido en la nueva platforma informática asisten-cial del centro

Servicios informáticos centrales del SES

Error en preparación y pauta administración

-Aplicación protocolo comprobación de los “5 C” por enfermería y doble comprobación prescripción por médico

Bajo

-Doble comprobación (2 profesionales) preparación fármaco de riesgo y programación bombas -Unificación modelos bomba y formación en manejo

Medio Bajos no cuantifi-cables

Coordinadores Calidad-Seguridad y responsables unidades

Error via adminitración

-Aplicación protocolo comprobación de los “5 C” por enfermería

Medio

-Adquisición sonda enterales /catéteres parenterales con conexiones incompatibles

Alto Mínimos

Coordinadores Calidad-Seguridad y responsable S. suministros

Reacción alérgica

-Registro alergias en HªC electrónica/ Hª Enfermería y em hoja tratamiento -Confirmar com PAC antes 1ª administración

Bajo

-Pulsera identificación pacien-te con alertas de riesgos (pin rojo para alergias) Medio 3,15 euros/pac

Coordinadores Calidad-Seguridad y responsables unidades


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.


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Tabla cronológica-1 del Análisis Causa-Raiz del evento planteado

Fecha Día 1º

Fecha: Día 2º

Fecha: Día 4º

Fecha: Día 30º

¿Qué ocurrió? ¿ Qué se hizo? Administración de 2 ml sc de vacuna BCG (dosis 20 veces superior) en región deltoides

-Consulta por molestias -Se pone Mantox

-Consulta por tumefacción, induración y dolor local

-Presenta síndrome constitucional, fiebre y adenopatías (compatible con BCG-itis)

Información adicional Requerimiento para rotar por un hospital UK: documentar vacunación o estado inmu-nidad natural o postvacunal

¿Se percatan entonces del error cometido? (No se precisa si fue inmediatamente a administración o por consulta paciente)

-Se realiza estudio de inmunidad (Ig, linfos T y B)

-Inicio absceso local

¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien? -Si fue así , se planteó tto. quimioprofiláctico para limitar BCG-itis o infección

-Se continua quimio-profilaxis

-Se continua quimio-profilaxis

¿Qué no se hizo bien ó falló? -No realizar Mantoux previo para chequear posible inmunización natural -No comprobar dosis en preparación y previo a administración

-Administración de Mantoux, carece de sentido clínico en ese momento


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Tabla cronológica-2 del Análisis Causa-Raiz del evento planteado

Fecha Día 60º

Fecha: Día 2º

¿Qué ocurrió? ¿ Qué se hizo? -Drenaje quirúrgico absceso lugar inoculación

-Resolución del absceso con cicatriz local residual

Información adicional -El estudio de BAAR y Cultivo Mycobacterias del pus drenado resultaron negativos

-Cese tto. y alta

¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien? -Drenaje quirúrgico -BAAR y cultivo pus -Se continua quimio-profilaxis

-Cese quimioprofilaxis tras completar 6 meses

¿Qué no se hizo bien ó falló?


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Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS

1.d-No

supervisión

F. Ligados

a Tareas

F. Individuales

F. Ligados a

Comunicación

3.b-Falta

experiencia previa

en puesto

3.a-Falta formación

Sobre vacunación BCG

3.c-Destreza inadecuada

Para procedimiento

4.a-Posible orden

verbal 4.b-Imposibilidad de

Consultar si duda

4.c-No utilización de canales

Establecidos (estudiante medicina)

1.b-No adhesión a protocolo existente

1.a-No existencia Protoco- lo escrito preparación Y administración

1.c-No comprobación

Enfermera de la

Regla de los “5C”

2.a-Falta atención o distracción

2.b-Sobrecarga trabajo

2.c-Fatiga

F. Ligados a

Formación ó

entrenamiento

ERROR DOSIS

BCG


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

-Error dosis vacuna

-Comprobación por enfermería de do-sis en la prepara-ción (aplicar proto-colo comprobación de los “5 C”)

Bajo/Medio

-Formación específica en manejo vacunas -Protocolo escrito y accesible sobre dosis, preparación y administración vacunas -Posibilidad presentación en frascos < dosis o unidosis

-Media -Media -Alta pero poco factible

-Bajo -Bajo -No evaluable

-Coordinador Seguridad y responsable servicio


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


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DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 46 de 64

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 47 de 64

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener.

En el Pareto-1 los errores o incumplimientos de seguridad por las causas 5-11-10 (un 25% del

total de causas), supondrían el 78% de los acumulados, es decir serían los "pocos vitales"

sobre los que habria que actuar y corrigiendo estas causas mejoraríamos enormemente el

problema y en el Pareto-2 deberíamos actuar sobre un mayor numero de causas: las 13-8-10-

5-2-9 (un 46% del total de causas), que entre todas suponen un 75% de los errores o

incumplimientos acumulados, por lo que ya no se cumpliría tanto el principio de los "pocos

vitales" y nuestras actuaciones deberían ser más amplias para conseguir una reducción

importante del problema

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 49 de 64

En el Histograma-1 la distribución de datos tiene una variabilidad pequeña pero

su distribución no está centrada, sino sesgada a la dcha, que habla a favor de

un problema no general, por lo que habrá que investigar que causas o factores

determinan que los resultados se acumulen en 2 intervalos hacia el nivel

superior. En el Histograma-2 los datos tienen una variabilidad amplia pero con

una distribución bimodal, por lo que probablemente no se trate de un problema

general, sino de 2 subgrupos con causas o características distintas que habría

que investigar. En el histograma-3 existe una variabilidad amplia e irregular en

su distribución (incluso con intervalos sin valores) con cierto sesgo hacia la

izda, por lo que probablemente se trata de un problema mas general cuyas

causas de esta variabilidad habría que analizar para corregirlas

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00


Página 50 de 64

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


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Analizando los 2 diagramas de cajas (sólo encuentro 2 conjuntos de datos y

no 3 como parece indicar el programa) que se supone representan

conjuntos de datos (4 el diagrama de cajas-1 y 3 el diagrama-2) de

diferentes grupos con respecto al mismo problema, podemos decir (por ej.:

suponiendo que son estancias de servicios quirurgicos en los casos que

ocurren EAs en el diagrama-1 y sin EAs en el diagrama-2), que en el

diagrama-1 las 4 series tienen distinto centro (mediana), igual dispersión en

los grupos 2-3, distinta de los 1-4 y que la amplitud de "los bigotes" (entre el

valor minimo y maximo que delimitan el intervalo de confianza) son

variables entre todos los grupos. En el diagrama-2, por el contrario, los 3

grupos tienen el mismo centro (mediana), pero con distinta dispersión, que

es muy llamativa en el grupo 2 que tiene en consecuencia una amplitud

entre los extremos del intervalo de confianza (bigotes) grande. La causa que

explique estas diferencias es lo que habría que estudiar, sobre todo en los

grupos de marcada dispersión

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias

más notables entre los 3


Página 52 de 64

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 53 de 64


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

En el grafico de control-1, la distribución inicialmente se comporta con una

variabilidad controlada (la intrinseca esperable) y a partir del valor nº17 se

encuentran todos los valores por encima de la media o valor esperado y con el

valor 30 sobre LCS, lo que es difícil de justificar por el azar, y habría que

investigar una causa asignable (específica) que actuara en este tramo a partir

de ese momento y lo justificara. En el grafico-2 por el contrario, muestra un

patrón mixto, con los 15 primeros valores persistentemente por debajo de la

línea central y los 16 siguientes por encima, y en este 2º tramo existen 2

valores (20 y 24) fuera de control (sobre o por encima de la linea del LCS a +3

desv.estándar del valor central), por lo que está variabilidad se debe a alguna

causa asignable que habrá que investigar para corregir y volver a centrar los

valores. En el gráfico-3 la distribución esta fuera de control desde el comienzo,

con marcada inestabilidad y múltiples puntos por encima o por debajo de los


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LCS y LCI (+/- 3 desv. estandar de la línea central), por lo que supone que

subyace una causa concreta que influye importantemente en las distribución de

los valores y que tendremos que investigar y mejorar, si queremos

mantenernos dentro de los límites aceptables de calidad/seguridad en el

aspecto de que se trate y acercar los valores al valor central


Página 55 de 64

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


Página 56 de 64

TABLA DE ACTUACIÓN ANTE RIESGO ERROR MEDICACIÓN EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DEL ÁREA QUIRÚRGICA

MODO DE FALLO TIPO DE RESPUESTA A

RIESGO

PLANES (MEDIDAS) DE CONTINGENCIA

Controlar reduciendo

probabilidad

1-Paciente erróneo

Controlar aumentando

capacidad detección

-Rediseñar sistema identificación pacientes: Implan tación

brazalete identificativo paciente con datos y códig o barras

al ingreso

-Normas escritas (instrucciones de trabajo) y menta lización

a profesionales para que no se realice procedimient o ni

administración de medicación sin comprobación

coincidencia datos pulsera y de medicación/ solicit ud

procedimiento


probabilidad

2-Fármaco erróneo

Mitigar reduciendo impacto

si se produce

-Instauración Prescripción electrónica desde

hospitalización a farmacia (evita errores transcrip ción o

interpretación por mala legibilidad)

- Establecimiento de unidosis a la totalidad de

hospitalización

- Implantación de sistema automatizado de distribuc ión

medicamentos (SADME) en S. Farmacia

-Advertencia en etiquetado (ej.: pegatina roja) y u bicación

específica en botiquín planta de los fármacos alto riesgo


Página 57 de 64

-Norma de doble comprobación (instrucción de trabaj o)

para profesional que administra fármaco


probabilidad

3-Error dosis

Mitigar reduciendo impacto

si se produce

-Prescripción electrónica (evita errores interpreta ción)

-Establecimiento de sistema de alerta ante dosis in usuales

de fármacos en aplicativo del S. Farmacia

-Establecimiento Tablas para cálculo dosis/

concentraciones o aplicativo informático de cálculo para

aquellos fármacos de riesgo accesible en cada unida d

-Norma para doble comprobación por profesional que

administra fármaco

-Protocolos de actuación y medidas para contraresta r

efectos 2º fármacos riesgo


probabilidad

4-Error preparación



-Formación del nuevo personal en la preparación de los

fármacos específicos de mayor riesgo utilizados en la

unidad

-Implantación protocolos escritos y accesibles de

preparación de medicamentos específicos (disolvente s,

concentración, volumen etc...)(instrucción sobre

procedimiento)

-Establecimiento Tablas para cálculo dosis/


Página 58 de 64

concentraciones o aplicativo informático de cálculo para

aquellos fármacos de riesgo accesible en cada unida d


probabilidad

5-Error vía administración

Mitigar disminuyendo

impacto

-Formación del personal unidad sobre las indicacion es de

vías administración de cada fármaco, los tipos de v ía y

tipos de catéteres usables, según tipo tratamiento a

suministrar

-Sistemas de conexión incompatibles entre catéteres

parenterales y enterales (cambio de marca y suminis trador

si se precisa)


probabilidad

6-Error pauta administración



-Formación a personal unidad sobre manejo equipos

perfusión, bombas, etc...

-Obligatoriedad de comprobación por 2 profesionales de

programación bombas

-Unificación modelos bombas perfusión en cada unida d

-Norma para doble comprobación por profesional que

administra fármaco (instrucción de trabajo)

-Prescripción electrónica (evita errores interpreta ción por

mala legibilidad)

7-Reacción alérgica Controlar reduciendo -Establecimiento historia clínica electrónica con o bligada


Página 59 de 64

probabilidad y Mitigar

impacto

Aceptar (en caso

posibilidad de alergias no

conocidas)

cumplimentación del campo “alergias”

-Identificación riesgo alergia con indicativo de co lor (rojo)

en brazaletes de identificación paciente

-Protocolo de manejo shock anafiláctico escrito y c onocido

por miembros de la unidad


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1.1. Construir una cultura de seguridad

1.1.1. Concienciar a toda la organización que las cosas pueden salir mal, que cuando así ocurre se debe reconocer, aprender con esos errores y actuar para mejorar.

1.1.2. La perfección absoluta es imposible por lo que se debe promover una cultura de mejora continua.

1.1.3. La cultura de seguridad determina, ante la concurrencia de eventos adversos en una organización sanitaria, menor estrés y culpabilidad del personal.

1.1.4. La cultura de seguridad conduce a la reducción de costes de recursos, sociales y financieros.

1.1.5. Esta cultura debe acabar con dos mitos frecuentes: la perfección –que no existe por principio, siempre habrá errores- y el castigo –que per se no reduce errores-.

1.1.6. Cultura enfocada al sistema –hay que buscar en las estructuras y sistemas de la organización y no sólo en el suceso en sí-.

1.1.7. Los eventos adversos en general no tienen causa intencional maliciosa.

1.2. Liderazgo del equipo de personas

1.2.1. El líder se encargará de fomentar la cultura de seguridad definida en el punto anterior.

1.2.2. Debe ser capaz de integrar en la gestión sanitaria global la gestión de riesgos como parte inherente y no como área de capacitación ajena.


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1.2.3. Debe existir un “líder operacional” –Responsable, coordinador, director de Seguridad del paciente de la Organización- que dependa directamente del responsable máximo de la organización –Gerente de Área de Salud en nuestro caso-.

1.2.4. Se encargará de formar a todo el personal de la organización en seguridad del paciente, mantener contactos con todo el personal para detectar posibles riesgos potenciales y, por último, en poner en marcha todas las herramientas existentes en el corpus de conocimiento de la Seguridad del paciente.

1.3. Integrar las tareas de gestión de riesgos:

1.3.1. Un principio general es que la atención sanitaria conlleva riesgos clínicos –ligados al paciente- o no clínicos –tecnológicos, administrativos, etc.- que también pueden afectar al paciente.

1.3.2. La mayoría de los incidentes presentan patrones recurrentes que pueden ser estudiados para aprender de ellos y mejorar la seguridad del paciente en la organización.

1.3.3. La gestión de riesgos no puede ser observada como fragmentada, como una parte de la gestión sino como algo integrado en el sistema.

1.3.4. Esta integración determina ajustes en la estructura directiva (Comités directivos de riesgos y Comisiones operativas) y en las cadenas de mando intermedias (jefaturas de servicio y sección, supervisiones de enfermería con responsables de gestión de riesgos).

1.3.5. La integración obliga al análisis y valoración de riesgos desde dos perspectivas: previo a los eventos adversos, proactivamente –columna básica de la disciplina- o a posteriori, tras la contingencia, que servirá como aprendizaje para prevenir eventos futuros.

1.3.6. Utilizamos herramientas de gran utilidad como el “Análisis de probabilidades de cada riesgo”, la “matriz de riesgos” o “el análisis de modo de fallos y sus efectos” (AMFE).

1.4. Promover que se informen los eventos adversos ocurridos en la organización

1.4.1. Los sistemas de información de eventos adversos que permiten el análisis de la contingencia son fuentes esenciales para mejorar la seguridad del paciente proactivamente y para el aprendizaje sobre riesgos de la organización.


Página 62 de 64

1.4.2. Se deben analizar y enfrentar las barreras que impiden la notificación: miedos a represalias, culpabilidad, prevenciones legales, que trascienda al resto del personal…

1.4.3. Es fundamental diseñar un sistema de información que genere confianza en la confidencialidad, que no culpe al individuo y que retroalimente con información a quien notifica.

1.4.4. Debe ser un sistema claro y sencillo, anónimo que permita agrupar, analizar, entender y priorizar los eventos adversos. (ejemplo el NRLS del Reino Unido).

1.5. Involucrar y comunicarse con pacientes y usuarios:

1.5.1. Considerar a los pacientes como “expertos” en su estado de salud y en la atención que les prestamos; pueden ayudarnos, sin duda, a identificar riesgos y proponer soluciones.

1.5.2. Debemos diseñar sistemas formales para recoger la opinión de pacientes y usuarios: reuniones, foros, consejos de salud, asociaciones de pacientes…

1.5.3. Modelos como el norteamericano de la JCAHO (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations) “Hable claro” (Speak up) son un ejemplo de la implicación del paciente en sus cuidados y cómo esto determina la seguridad.

1.5.4. Debemos contactar con el paciente durante el análisis del evento adverso y hay que designar a una persona que informará al paciente y familia.

1.6. Aprender y compartir lecciones de seguridad

1.6.1. Debemos aprender de los eventos adversos que han ocurrido para poderlos analizar y aprender de ellos, lo que permitirá prevenir en el futuro.

1.6.2. El análisis debe ser riguroso contemplando las “causas subyacentes” y el contexto en el que sucedió el incidente.

1.6.3. Existe una herramienta de especial valor como es el “Análisis de Causa Raíz” (ACR) que nos permite identificar la secuencia de eventos de forma estructurada y sistemática, centrada en el sistema y que huye de culpabilizaciones del individuo.

1.7.

2.


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2.1. Implementar soluciones para prevenir daños

2.1.1. Debemos ser capaces de operativizar todo lo aprendido en nuestra organización sobre seguridad del paciente. Incorporaremos a nuestros procesos y sistemas todo lo aprendido sobre seguridad fuera y dentro de nuestra organización.

2.1.2. Las propuestas de mejoras deben ser realistas, sostenibles, efectivas en costes y evaluables en proceso y en resultados.

2.1.3. Diseñaremos un “Plan de acción” que implique a personal y pacientes, claramente liderado por el líder operacional.

2.1.4. Debemos comenzar por pocos cambios sencillos

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

2.2. “Claves para que la seguridad del paciente sea una prioridad de la

organización”:

Es clave que la cultura de seguridad esté integrada en la propia organización

como un compromiso que se contagia descendiendo desde las estructuras

directivas. En la planificación estratégica –misión, visión y valores-,

transversalmente, debe estar integrada la cultura de seguridad con un

compromiso franco de los líderes naturales de la organización (altos directivos

y mandos intermedios).

Este compromiso debe operativizarse mediante rediseño de procesos,

funciones y servicios bien visibles por parte del personal y que conlleve

corresponsabilidad, huyendo de cualquier modelo punitivo.

2.3. “Papel de la colaboración y la comunicación para prevenir errores

(modelo colaborativo)”

El modelo colaborativo es clave en la cultura de seguridad permitiendo que

toda la organización se convierta en una antena atenta a cualquier riesgo o

evento que pueda producirse. Es prioritario luchar inicialmente con las


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barreras que sin duda existen en nuestra cultura (culpabilidad, repercusiones

legales, infalibilidad…).

Un sistema de información claro, confidencial y que revierta su información a

quien la ha proporcionado es clave en el modelo colaborativo.

2.4. “Cultura de calidad y cultura de seguridad están vinculadas”

Existe una sinergia comprobada entre la mejora continua de calidad y de

seguridad. Esta última es una dimensión básica de la calidad. El parámetro de

mayor calidad en la atención sanitaria es ante todo preservar la seguridad del

paciente.

2.5. “Tópicos a desechar”

- La seguridad es otra cosa que nos meten desde la dirección (“…ahora vienen

con el lavado de manos”). No es algo más, es parte de la cultura de la

organización. Debemos intentar evitar que el personal perciba la seguridad del

paciente como una sucesión de iniciativas puntuales.

- La cultura de seguridad es muy cara, difícil de abordar y menos en la

actualidad con límites presupuestarios muy escasos. El rediseño de procesos y

procedimientos no siempre supone mayor coste y en cualquier caso el coste

del error siempre es mayor. La seguridad del paciente siempre es rentable.

- No hay forma de cambiar procesos y procedimientos después de tantos años

haciéndolo igual. Es cierto que en toda organización y en todo individuo existe

una resistencia al cambio, pero si se transmite como una oportunidad de

mejora, como la posibilidad de un entorno de trabajo más confortable,

entendido este término como con menor presión y estrés, la resistencia será

menor (se puede aprender mucho sobre la resistencia al cambio con la

implementación de los nuevos sistemas de información sanitaria ampliamente

extendidos). En todo este proceso, aunque parezcamos redundantes, el

compromiso de los líderes de la organización es clave.

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