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Informe

Gestión de fármacos en las instituciones de salud del Estado Análisis de un caso de éxito en gasto de fármacos y uso racional de medicamentos

- Mayo 2020 -

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Begoña Yarza Investigadora Senior Asociada

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¿Existen oportunidades de mejora en las compras, adquisiciones y uso correcto de medicamentos en las

instituciones públicas?

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Índice

1. Antecedentes .................................................................................................................. 3

2. Gestión Clínica: Uso racional de medicamentos ............................................................... 4

3. Calidad y seguridad en el uso de medicamentos. ............................................................. 6

4. Introducción a la gestión de productos farmacéuticos en el sistema publico de Chile ...... 8

5. Transparencia de la gestion hospitalaria en el ámbito farmacéutico para Chile .............. 12

6. Comités de Farmacia ...................................................................................................... 16

6.1. Fundamentos teóricos ................................................................................................... 16 6.2. Los Comités de Farmacia en Chile .................................................................................. 17 6.3. La gestión de compras de fármacos en los hospitales ................................................... 20

VI. UNA EXPERIENCIA EXITOSA: HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES. ................................ 23

Bibliografía .............................................................................................................................. 29

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1. ANTECEDENTES Desde el año 2005 con la Reforma de Salud, y la formulación de la ley 19.937, Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, se plantea

“que los establecimientos de salud dependientes de los servicios de salud, que tengan mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones, podrán obtener la calidad de Establecimientos Autogestionados en Red (EAR)” (MINSAL, 2004).

Es así como aparecen más claramente elementos de modernización de la gestión hospitalaria. Por un lado, la Autogestión en red permite al director del Hospital contar con instrumentos que le facilitan gestionar adecuadamente y con mayor autonomía tanto a las personas como a los recursos materiales para lograr los objetivos de eficiencia y efectividad sanitaria que acuerdan con la red y el gestor de red, en lo particular contratar la compra de insumos y medicamentos. En ese sentido, el año 2005 se aprueba del Decreto Supremo N.º 38, de los Ministerios de Salud y Hacienda “Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red” que operativiza estas nuevas atribuciones (Artaza, 2008 ). Esto se complementa con la nueva gestión pública (NGP), política desarrollada por el estado de Chile para profesionalizar a los directivos públicos y entre ellos los directivos de hospitales, incorporando criterios de transparencia y meritocracia en su designación (CASETTI, 2014). Estos dos elementos deberían haber permitido obtener mejores resultados sanitarios y de eficiencia para los hospitales, entre otros factores. Lo anterior no ha ocurrido; persisten:

a) Altos niveles de endeudamiento hospitalario (El mercurio, 12 noviembre 2018); b) Niveles crecientes de insatisfacción de las personas expresada

o en la deficiente oportunidad de la atención, operativizada en listas de espera y en particular las listas de espera quirúrgica (Julio, Wolff, & Yarza, 2017);

o y en la insuficiente atención en los servicios de urgencia (crisis del modelo de atencion ¿tiene salida?, 2011).

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c) Problemas en lo pertinente al suministro de insumos y medicamentos afectando la oportunidad en su despacho y en la continuidad de los cuidados de los pacientes ( U Chile, 2019).

Sin duda, existe hoy en día una alta presión sobre el déficit fiscal. En efecto, ante el actual escenario de crisis sanitaria, se estima que dicho déficit puede superar el 8% sobre el PIB, el déficit más alto de los últimos 20 años, explicado por una fuerte baja en los ingresos fiscales asociado a una contracción de la actividad económica, dadas las medidas de confinamiento decretadas por la autoridad sanitaria. Esto hace aún más necesario generar estrategias que optimicen el gasto en el área de salud, y en especial, el gasto de los hospitales, quienes se encuentran más que nunca expuestos en las condiciones imperantes a un aumento importante de la deuda hospitalaria que deberá ser atendida por el Presupuesto 2021. De hecho, las atenciones no realizadas en el sistema público, por tener un foco en las atenciones de Covid19, producirán una presión compleja al sistema, registrando una sensible “deuda sanitaria”, y a la vez, presionando hacia aumentos relevantes del gasto en salud. Ante tal escenario no puede esperarse que, sencillamente aumentando los fondos, estos terminen de forma eficiente con las listas de espera que se van a acumular. Incluso más allá de ello, aumentar la eficiencia del gasto en salud tiene una alta importancia estratégica para el futuro, dado que nuestra sociedad está en proceso de envejecerse, y está lejos de controlar el crecimiento de las enfermedades crónicas no transmisibles. Dentro del gasto hospitalario, el presente documento se focaliza en el uso correcto de fármacos y de la gestión eficiente de las compras, y busca profundizar el diagnóstico sobre mejoras que se pueden implementar en las instituciones públicas.

2. GESTIÓN CLÍNICA: USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS En este escenario mundial de enfermedades transmisibles emergentes como las recientes SARS, MERZ y actualmente la pandemia por COVID 19 aparece como otro gran desafío del siglo 21 de la salud publica el uso correcto de medicamentos y en particular antibióticos. Siendo todo parte de una mirada sostenible, sustentable y ecológica para la salud de la humanidad.

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Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el uso racional de medicamentos significa “la administración a los pacientes de la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad”.

Esta definición pone el énfasis en la efectividad sanitaria, centrada en las personas, las comunidades y en el gasto razonable en medicamentos (OMS, 1985). Los problemas en el uso racional de medicamentos tienen varias vertientes. Por un lado, la racionalidad farmacológica y por otro la racionalidad económica. El diagnóstico en el mundo es categórico: más del 50% de todos los medicamentos que se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada, mientras que alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales y el 50% de los pacientes los toman de forma incorrecta (OMS, 2002). Estudios más recientes señalan que de un 10% a un 46% de las personas mayores hospitalizadas o que acuden a un servicio de urgencias sufren una Reacción Adversa a Medicamentos (RAM) (Puche Cañas & Luna del Castillo, 2007) y que son responsables de hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores (Delgado, Muñoz, Montero, Gallagher, & Cruz-Jentoft, 2009). En todas las regiones, menos de la mitad de los pacientes han sido tratados conforme a las directrices clínicas para enfermedades comunes en la atención primaria. (OMS, 2009) El énfasis debiera ser mejorar el uso racional de los medicamentos como estrategia de largo plazo, sostenible y sustentable para una política nacional de fármacos. Para esto se requiere de foros interdisciplinares que permitan la discusión y puesta de acuerdo en las mejores prácticas. A nivel mundial las líneas de trabajo más relevantes han sido (i) la formación de Comités de fármacos y terapéutica (foros interdisciplinarios estructurados), (ii) el establecimiento y uso de listados de medicamentos esenciales y (iii) el desarrollo de guías clínicas de tratamientos estandarizados. Desde el año 1985, en la conferencia de Nairobi, la OMS comienza el desarrollo de estrategias para el uso racional de medicamentos en las políticas y regulaciones sobre el sistema de provisión y uso fármacos. Se constituye posteriormente la Red Internacional para el Uso Racional de Medicamentos (INRUD) con el objeto de realizar proyectos de investigación sobre intervención multidisciplinaria, y promover así un uso más racional de las medicinas. Es evidente que no existe una única intervención que resuelva el problema. Como desafío multifactorial, en conjunto con otras agencias, esta red ha promovido doce

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estrategias centrales que en conjunto promueven el uso racional de medicamentos (OMS,

2002) en los países:

1.- Un organismo nacional multidisciplinario autorizado para la coordinación de políticas de uso de medicinas.

2.- El uso de guías clínicas o normas de atención clínicas y terapéuticas. 3.- Desarrollo y uso de la lista nacional de medicamentos esenciales 4.- Establecimiento de comités de fármaco terapéutica en los servicios de salud

y Hospitales. 5.- Inclusión en los programas de pregrado de las universidades de

formación en Fármaco terapéutica, basada en problemas. 6.- Educación médica continua en los servicios como requisito para mantener la

licencia profesional 7.- Supervisión, auditoría y retroalimentación. 8.- Acceso y uso de información independiente sobre medicamentos 9.- Educación pública sobre los medicamentos – Educación comunitaria en

Salud. 10.- Evitar incentivos financieros perversos en el sistema. 11.- El uso y cumplimiento de las regulaciones de forma adecuada y forzosa. 12.- Inversión pública suficiente para asegurar la adecuada disponibilidad de

medicamentos y de personal en salud. En el establecimiento de políticas regulatorias al sistema nacional de fármacos, es relevante el componente de transparencia y el marco ético del sector. En este sentido, lo que se ha ido instalando es la promoción de estrategias de Buen Gobierno de los medicamentos en el sector público, a nivel nacional (WHO, 2009).

3. CALIDAD Y SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS.

Actualmente, los mayores problemas acerca del uso racional de los medicamentos son:

a) La polimedicación; b) La falta de adherencia a los tratamientos; c) La seguridad, reacciones adversas y eventos adversos de los medicamentos; y d) El uso ineficiente de los recursos públicos destinados a las compras farmacéuticas.

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De estos problemas, los tres primeros dan cuenta del daño asociado a medicamentos en las personas. Los estudios señalan que en hospitales chilenos se ha estimado su impacto en el uso de camas hospitalarias del 2010 al 2017 en más de 600 mil días camas o en relación a los egresos hospitalarios, en más de 100 mil personas (Collao, Favereau, Miranda, &

Aceiton, 2019). Los eventos adversos (EA) son situaciones o acontecimientos inesperados, relacionado con la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad. Los errores en la medicación son EA evitables que ocurren en cualquier parte del proceso de utilización de medicamentos como herramienta terapéutica. Pueden ocurrir en la prescripción, preparación y administración de los medicamentos. Es conocido que la frecuencia de estos eventos es cercana al 50% del total de eventos adversos que ocurren en la atención primaria (Ministerio de Sanidad, España, 2009). En hospitales latinoamericanos tiene una prevalencia cercana al 13% del total de todos los eventos adversos. En Chile, el único estudio realizado sobre prevalencia de eventos adversos en hospitales señala que el 8,7% de los EA reportados están relacionados con a medicamentos. (Alvarez, 2011) En un estudio que recoge los egresos hospitalarios desde el año 2010 hasta el 2017, se identifica una tasa de personas dañadas por medicamentos de 6.47 por 10 mil habitantes, reconociendo que este método de estimación del daño visibiliza 1 de cada 10 situaciones de daño. De estos eventos de daño, el 1% fallece. Como primer diagnóstico asociado a errores en la medicación está el Clostridium Difficile, que muestra el uso inadecuado de antibióticos en los hospitales chilenos (Collao, Favereau, Miranda, & Aceiton, 2019). Es así como las estrategias que aumenten el uso seguro de los medicamentos resultan muy costo efectivas. De lo contrario, está demostrado que el mal manejo de medicamentos aumenta los días de estadía hospitalaria, los reingresos y la letalidad hospitalaria. El aumenta del gasto hospitalario asociado a estos malos resultados sanitarios se le denominan “costos de la no calidad”. Se muestran estos costos en el Cuadro N°1 (Allue, y

otros, 2014); y en el cuadro N°2 (Collao, Favereau, Miranda, & Aceiton, 2019).

Cuadro 1: Análisis descriptivo de los episodios atendidos más de 24 horas y posteriormente dados de alta en los hospitales de la Red Española de Costes Hospitalarios, según hayan padecido o no un evento adverso a raíz de la atención sanitaria (2008-2010)

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Fuente: Allue y colaboradores. Gaceta Sanitaria, 2014.

Cuadro 2: Frecuencia y tasa (por cada 10.000 habitantes) de casos de daño por medicamento detectados por los distintos sets de códigos. Set de códigos Wu et al y Stausberg.

Fuente: Collao y colaboradores. Revista médica de Chile, 2019.

4. INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS EN EL

SISTEMA PUBLICO DE CHILE En Chile, la red de prestadores de salud depende de la Subsecretaria de Redes Asistenciales y está organizada en 29 servicios de salud, que tienen la función de ser los gestores de red. Hacia la obtención de los mejores resultados sanitarios en sus territorios deben movilizar a todas las instituciones de salud públicas y privadas, y en especial a los dependientes, que comprenden 196 hospitales. Dentro de estos, destacan por su capacidad de resolver problemas de salud muy complejos, los 62 hospitales autogestionados en red y también los centros de atención primaria que dependen de los gobiernos municipales: casi 600 centros de salud familiar (CESFAM), 138 Servicios de Atención primaria de urgencia (SAPU),

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40 Centros Comunitarios de salud Mental (COSAM), así como 1.822 postas rurales, unidades de atención primaria oftalmológica (UAPO) y centros comunitarios de rehabilitación (CCR). La vigilancia sobre el uso correcto de fármacos en Chile está en el Instituto de Salud Pública (ISP) a través de su departamento de Farmacovigilancia. Este departamento se encarga de recolectar y analizar los reportes espontáneos, de sospecha de reacciones adversas a medicamentos (RAM), emitidos desde hospitales, farmacias comunitarias e industria farmacéutica. La información correspondiente se disponibiliza a través de un boletín mensual que está enfocado en identificar los respectivos medicamentos que causan estas reacciones. Se trata de una información parcial que no tiene como objetivo conocer la magnitud del problema, o entregar datos que permitan realizar un análisis poblacional del daño o realizar una gestión más integral del uso seguro de medicamentos (Collao, Favereau,

Miranda, & Aceiton, 2019). Las compras de medicamentos representan en los sistemas sanitarios casi el 50% del gasto en bienes y servicios. En Chile representaron 32% del gasto total en bienes y servicios de consumo del Ministerio de Salud (2018). Este gasto ha ido en aumento sostenido, impulsado por múltiples factores. Destacan, por un lado, el aumento de las enfermedades crónicas, el aumento de la esperanza de vida y el consiguiente envejecimiento de la población. Además, la estrategia de las garantías explicitas (GES) desde el 2004 y la Ley Ricarte Soto desde el año 2015 han sido herramientas que disponibilizan nuevos tratamientos, - en el caso de la ley Ricarte Soto, medicamentos de alto costo. En la implementación de las garantías explicitas (GES), Ley N°19.966 diseña el modelo de trabajo de los Servicios de Salud y plantea la creación de directorios de compra en los servicios de salud. El foco de compra era la adquisición de servicios y prestaciones, no así de medicamentos. La estrategia diseñada inicialmente no se logra consolidar a pesar de intentos por revitalizarlo (año 2014). Finalmente, la estrategia de adquisiciones para las garantías de salud, como para el soporte de la ley Ricarte Soto era el fortalecimiento de la Central de Abastecimiento del sistema nacional de servicios de salud (CENABAST). Factores determinantes para un sistema de abastecimiento eficiente, son:

o Precios asequibles y competitivos; o El uso racional de medicamentos; o El financiamiento sostenible, y o La confiabilidad de los sistemas.

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En línea con estos objetivos, está la bioequivalencia y/o equivalencia terapéutica. Está orientada a promover la intercambiabilidad de fármacos, y constituye por lo tanto una herramienta sanitaria de equidad social útil y potente. En ese sentido, la formulación de la Ley 20.724 o Ley de Fármacos I en el año 2009, y otros instrumentos regulatorios como la Res. Ex. N°727/05 MINSAL donde se norman los criterios para establecer equivalencia terapéutica a productos farmacéuticos en Chile y la Res. Ex N° 2274/12 ISP y la Res. Ex. N° 1531/13, y todo el resto de resoluciones que conforman un paquete legal y administrativo que robustecen las regulaciones en relación a los criterios destinados a establecer la intercambiabilidad terapéutica en productos farmacéuticos en hile y el fortalecimiento de una política de bioequivalencia terapéutica (en aquellos de síntesis química)- desde la prescripción del nombre genérico en la receta, hasta la obligatoriedad de disponer en las farmacias de todos los medicamentos bioequivalentes instaurada en la Ley Fármacos I. La política de bioequivalencia también debe fortalecerse por parte de la red de prestadores públicos. En este sentido, la Fiscalía Nacional Económica (FNE) ha sugerido en sus estudios una serie de medidas sobre las compras públicas de fármacos (cuadro N°1), dirigidas a los prestadores públicos y guardan relación con el fortalecimiento de la política de los bioequivalentes (Fiscalia nacional Economica , 2014). Entre las recomendaciones más importantes destacan:

i. Generación de instancias de intercambio de información entre los actores del sector, para facilitar sistema de adquisición de medicamentos transparente y coherente con la regulación sanitaria, en especial en materia de equivalencia terapéutica.

ii. Establecer mecanismos que permitan homogeneizar los criterios de evaluación de los diversos establecimientos de salud, evitando la dispersión que podría entorpecer la adecuada competitividad entre los oferentes, incluyendo la constitución de una instancia fiscalizadora.

iii. Fortalecimiento de las compras centralizadas para la adquisición de medicamentos del sector público. Para ello, se estudia la necesidad de revisar y potenciar el rol que puede jugar la CENABAST como intermediadora de la compra que realicen los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

Cuadro 3: Problemáticas encontradas en licitaciones de prestadores del Sector Publico

Condiciones o criterios en licitaciones Potencial anticompetitivo Fármaco Original o innovador Cuando existe equivalencia terapéutica

acreditada disminuye la competitividad del genérico

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Uso previo en la institución u otras instituciones de la red asistencial

Crea barreras de entradas a nuevos oferentes

Certificación internacional de agencias Desconocer la certificación de equivalencia terapéutica a fármacos con el mismo principio activo

Prohibir la presentación de estudios del medicamento innovador

Cuando existe equivalencia terapéutica acreditada se vuelve una traba innecesaria

Otras condiciones que desconozcan normativas técnicas dictadas por la autoridad de salud

Se establecen requisitos adicionales a los señalados en la norma técnica (ej. exigencia de estudios in vivo cuando no son requeridos

Fuente Fiscalía Nacional Económica, 2014

Por el otro lado, la modernización del sistema de compras públicas mediante la creación de la Dirección de Compras Públicas (que viene a sustituir a la Dirección de Aprovisionamiento del Estado), la promulgación de la Ley de Compras Públicas 19.886 y sus reglamentos, así como la creación de la plataforma de Mercado Publico, no han tenido su correlato en el ámbito de las compras de fármacos e insumos, dado que el sistema de compras públicas no ha tenido un enfoque sectorial. En este sentido, la revisión integral del sistema de compras públicas de medicamentos e insumos; así como la modernización de los procesos y de la estructura orgánica de la CENABAST es un pendiente del Estado. No se ha logrado convertir CENABAST en la institución que lidere las compras públicas de fármacos, no solo por la magnitud de recursos involucrados, sino también por sus estándares de gestión y su transparencia en las decisiones de compra para el resto del sistema. Un segundo aspecto a considerar es que una parte importante de las definiciones del tipo de fármacos a comprar para los programas ministeriales, se hace a nivel ministerial. En el caso de las garantías explicitas (GES), se genera un comité de especialistas que define en las guías clínicas la propuesta terapéutica para los problemas de salud incluidos. En esta propuesta se definen los medicamentos a incluir, de forma genérica. Desde el punto de vista metodológico, la Ley Ricarte Soto ha logrado elevar el estándar de probidad y transparencia, con una metodología explicita, actas públicas, regulación de los contactos de la comisión con proveedores de la industria y declaraciones de intereses de los miembros de la Comisión de Recomendación Priorizada. Esta tiene la función de proponer al MINSAL los tratamientos o diagnósticos de alto costo que cumplen con los criterios de la ley Ricarte Soto. La respectiva comisión está integrada por prestadores, sociedades científicas y, además, usuarios. Para el resto de los programas ministeriales, no hay comisión explicita, no hay comité de farmacia. Las decisiones que se toman en relación a los fármacos a usar para problemas de salud No-Ges, No-Ricarte Soto no son públicas, no

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existe declaración de intereses y patrimonio, - ni regulación del Lobby que pudiera realizar la industria farmacéutica frente al equipo que toma la decisión en el ministerio de salud. Capítulo VI profundiza más sobre los Comités de Farmacia en Chile. Cuando CENABAST compra por mandato del Ministerio, este le señala a la CENABAST qué comprar; realizar modificaciones a este mandato es muy difícil para la propia CENABAST, en la medida que esa sea una definición cerrada a una presentación ofrecida por un único proveedor. En este caso, se imposibilita generar condiciones de competencia, y se incumplen los factores determinantes para un sistema de abastecimiento eficiente. A nivel de procesos, la decisión de incluir -o no- un medicamento como parte de un protocolo para el tratamiento de una patología, no está relevado como el momento más importante en la gestión de medicamentos y en el uso seguro de medicamentos. De lo contrario, la gestión de medicamentos está enfocada en la contención del gasto, y solo a la gestión del precio. Por lo tanto, se considera necesario alinear al sistema sanitario en post de objetivos que logren impacto en la salud de las personas. Es así como el uso racional de medicamentos requiere incorporar estrategias modernas para incluir -o no- tratamientos para determinados problemas de salud, expresados en protocolos y lograr mayores niveles de efectividad y seguridad en la salud de las personas. En aquellos países que el sistema público de salud es el preponderante, se reconoce que actuar en pro de aquellas practicas clínicas que favorecen la estandarización, las guías clínicas y por tanto promueven practicas seguras y de calidad, se constituyen en el camino más firme en racionalizar el gasto en medicamentos (Contención de costos en medicamentos,

2001).

5. TRANSPARENCIA DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA EN EL ÁMBITO FARMACÉUTICO PARA

CHILE La gestión hospitalaria, en particular, tiene como centro a las personas que se atienden, a los ciudadanos. Es así como los objetivos estratégicos de estos establecimientos se orientan a la satisfacción de los ciudadanos, a su mejoría y por cierto a no hacerles daño. En línea con ello, el uso y la gestión de los medicamentos debieran estar incorporados a las métricas que orientan a la gestión hospitalaria, siendo una de las herramientas terapéuticas más importantes. Adicionalmente, hay que considerar que los medicamentos participan en toda la secuencia de procesos, tanto clínicos como de

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logística y financieros. Su comportamiento puede ser un excelente indicador de la “performance” de una organización sanitaria orientada a los ciudadanos. El uso racional de medicamentos requiere de diferentes actividades y procesos que pueden y deben ser evaluadas en forma sistemática, permanente y periódica, mediante una metodología que permita identificar problemas y/o puntos críticos que ameriten intervenciones específicas y focalizadas orientadas al logro de los objetivos. Para el caso de Chile, se propone poner énfasis en los siguientes indicadores (Tabla 4): Tabla 4: Tablero de Gestión de fármacos Hospitalario

Indicadores Fuente de datos

Indicadores de Gestión Clínica

Gasto de medicamentos por paciente egresado ajustado por complejidad: Este indicador estandariza el gasto en fármacos por la complejidad de los egresos hospitalarios

GRD y SIGFE

Gasto en fármacos por unidad productiva (UP) indicador anual Este indicador estandariza el gasto en fármacos por la complejidad y magnitud de los egresos hospitalarios

GRD y SIGFE

% de medicamentos recetados incluidos en el Arsenal Farmacológico del hospital por egreso Este indicador muestra la protocolización de las decisiones medicas

Información intrahospitalaria (Receta Electrónica)

% de medicamentos comprados que están incluidos en el Arsenal farmacológico del establecimiento. Este indicador muestra la protocolización de las decisiones médicas y de gestión logística.

Chile compra

% Adhesión a protocolos GES: I.R. Crónica Este indicador muestra uso de canasta IRC

SIGGES y Chile compra

% Adhesión a protocolos GES: Diabetes Mellitus I y II Este indicador muestra uso de canasta DM

SIGGES y Chile compra

% Adhesión a protocolos GES: VIH Este indicador muestra uso de canasta VIH

SIGGES y Chile compra

% de pacientes con proceso de conciliación al alta (crear registros)

Registros internos

% Dispensación completa y oportuna de las recetas.

Registros internos (EAR)

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Indicadores de Seguridad

% de pacientes con profilaxis adecuada por intervención quirúrgica (crear registro)

Registros internos

Tasa de infecciones asociadas a la atención sanitaria por egreso

SICARS

Egresos con daño asociado a medicamentos. Reingresos por error en la medicación.

GRD

Indicadores de logística

% medicamentos comprados fuera del Arsenal de medicamentos del establecimiento

Chile compra /Arsenal farmacológico

% de tratos directos del total de compras de medicamentos (en pesos); indicar causales.

Mercado publico/sistema Analiza

% de medicamentos Bioquivalentes sin marca del total, de medicamentos de síntesis química con exigencia de BE comprados por Hospital Este indicador muestra la implementación de la política de bioequivalentes en el Hospital

Mercado publico/registro ISP

% de medicamentos eliminados por vencimiento por hospital del total de medicamentos comprados en un año Este indicador muestra el manejo logístico de los Fármacos en un hospital

Plataforma SEREMI

% de medicamentos eliminados por inadecuado almacenamiento (cadena de frio) del hospital del total de medicamentos comprados en un año Este indicador muestra el manejo logístico de los fármacos

Plataforma SEREMI

% de medicamentos retirados por el ISP y/o laboratorios (alarmas sanitarias o medicamentos defectuosos) por hospital del total de medicamentos comprados en un año Este indicador muestra el impacto de los problemas de la industria o proveedores en la logística de medicamentos

Base de datos ISP

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% de medicamentos comprados por TD con causal quiebre de stock hospital del total de medicamentos comprados en un año Este indicador muestra el impacto en el hospital de Las fallas de proveedor

Registros internos Hospitalarios y laboratorios. (ISP)

% de medicamentos intermediados con CENABAST del total de la oferta de medicamentos esenciales (canasta CEM) trimestral, semestral, anual Este indicador muestra el apego del hospital a la política de fármacos

Registro CENABAST

% de medicamentos intermediados por CENABAST que se distribuyen con oportunidad del total de la oferta de medicamentos intermediados por el hospital

Este indicador muestra los efectos de los problemas de distribución de la intermediación de CENABAST

Registros CENABAST

Fuente: Elaboración propia Para que un tablero de indicadores logre el objetivo de movilizar a una organización en el uso racional de medicamentos, deben ser pertinentes, fidedignos y claros, es de suma importancia recopilar los datos desde cada hospital o servicios de salud. La respectiva información es de alta relevancia estratégica, porque permitiría comparar la gestión de un hospital consigo mismo en el tiempo y con la de otro hospital, en materia fármacos. Se recomienda que los indicadores mencionados tengan patrocinio desde el ejecutivo (MINSAL, HACIENDA), y que sean transparentes, con el objetivo de que diferentes actores puedan coordinar esfuerzos, y construir metodologías para el análisis colaborativo. Los datos apoyarían la toma de decisión acerca de las incorporaciones de nuevos fármacos, la protocolización de los tratamientos para los problemas de salud más prevalentes y/o complejos y que permitirían promover prácticas de planificación de las futuras adquisiciones. Además, al dejar los datos en formato transparente se permite que toda la sociedad civil pueda ser un actor activo en el monitoreo sobre la gestión de fármacos en el sector público. Este esfuerzo de gestión tiene que tener un correlato técnico en los comités de farmacia y la posibilidad de tener una red colaborativa de estos foros multidisciplinarios. Adicional a la información de los indicadores sobre el uso de fármacos a nivel hospitalario, se debería analizar cómo mejorar también la transparencia acerca de los datos de compras públicas de productos farmacéuticos, según forma de compra. Los datos mínimos a transparentar son las compras farmacéuticas según montos totales, precios unitarios,

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unidades compradas efectivamente, y especificación de los principios activos, proveedores, y presentaciones. Hoy, esa información no está disponible. Las barreras para monitorear con indicadores y métricas, en países de ingresos bajos y medios como Chile, se señalan en el cuadro siguiente (tabla 5) (OMS, 2014).

Tabla 5: Prácticas que disminuyen barreras para el monitoreo de indicadores

Fuente: OMS, 2014

6. COMITÉS DE FARMACIA

6.1. FUNDAMENTOS TEÓRICOS

A nivel teórico, los comités de farmacoterapia son verdaderos foros multidisciplinarios que deliberan sobre las decisiones de incorporar determinados tratamientos y desechar aquellos que no tienen la efectividad requerida o no presentan los estándares de seguridad deseados. Según recomendación de la OMS, en este ejercicio, no se deben incorporar medicamentos, sino más bien, tratamientos con determinadas indicaciones, señalando quienes pueden prescribirlos, de que especialidad o áreas determinadas, en áreas determinadas. Es decir, deberían proponer para ciertas patologías un tratamiento protocolizado. En Salud los protocolos contienen información estructurada que sirve como una guía de tratamiento de situaciones específicas o enfermedades relevantes, que es más que proponer un medicamento. En este proceso se debe asegurar un máximo de transparencia en la deliberación, junto con declarar los probables conflictos de interés de quienes participan en la decisión (OMS, 2003) http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js8121s/6.5.html

Realizar un seguimiento del cumplimiento del protocolo de tratamiento también es parte

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de las tareas que este comité debe realizar; tanto en esta materia como en la de incorporar o desechar alternativas terapéuticas se va fortaleciendo el arsenal farmacológico del establecimiento. Otra función esencial es la de generar alertas al sistema de fármacos del país por reacciones adversas (RAM) o por reacciones alérgicas (Juan F Collao, 2013). Los riesgos del uso excesivo de medicamentos por insuficiente conciliación de los fármacos entre distintos dispositivos del sistema sanitario, los eventos adversos por interacciones o reacciones alérgicas hacen más difícil esta deliberación en los comités y el aumento de la resistencia antimicrobiana. Todo esto sumado a la complejidad de las personas que atendemos, causado por múltiples factores, entre ellos el aumento de la comorbilidad, la presencia de enfermedades crónicas y la predominancia en nuestros hospitales de personas de tercera y 4ta edad. Se requieren herramientas metodológicas, tecnológicas y de acceso a la información por parte de estos equipos de trabajo, además de una rendición de cuentas minuciosa. 6.2. LOS COMITÉS DE FARMACIA EN CHILE En Chile, hay Comités de Farmacia (i) a nivel de los hospitales y (ii) a nivel de los Servicios de Salud. No existen Comités de farmacia a nivel ministerial. Sí existe un similar: los Comités de Expertos, para las distintas patologías, como VIH y cáncer. Estos Comités ministeriales requieren no solo de formalización, sino de la misma regulación en materia transparencia y probidad que los Comités de Farmacia, que se detalla a continuación. Desde los años ochenta existen los Comités de Farmacia, como estructura organizacional a nivel de los hospitales, como foro de deliberación en relación a la gestión de fármacos. Los Comités de Farmacia hospitalarios desde esa época hasta ahora han tenido varias regulaciones emanadas desde el MINSAL. Se reconoce como la primera normativa la Directiva Permanente Interna (DPI) número 6, posteriormente se emite la Norma General Técnica (NGT) N°3 de 1994 para Servicios de Salud y la N°24 de 1997 que regula los Comités de Farmacia hospitalarios, hasta la actual la NGT N°113. Hasta la fecha, estos cuerpos normativos son insuficientes para lograr constituir a estos comités como un espacio transparente de deliberación y toma de decisiones en relación a “materias relativas a la selección, disponibilidad, uso y utilización de medicamentos e insumos terapéuticos en los establecimientos que integran la red asistencial” (MINSAL, 2009). Explícitamente, la NGT N°113 señala que este comité está constituido por el director del hospital, el subdirector médico o asistencial, la directora técnica de la farmacia y por especialistas de la institución, sesiona periódicamente, se levantan actas de sus reuniones y es evaluada su existencia y su manual de organización en varias de las metas hospitalarias del Balanced Scord Card

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(BSC) para Establecimientos Autogestionados en Red (EAR), y en la Acreditación de calidad. Es así como se ha convertido en un comité burocrático, ausente de transparencia, vigor y oportunidad en las decisiones o definiciones. Hoy es cuestionable su eficacia. Se plantea por las organizaciones internacionales que esto puede ocurrir por variadas razones, porque no existan incentivos a participar, ni reconocimiento de la organización para hacerlo, las profesionales del comité no tienen capacitación específica y continua, los indicadores de uso de fármacos no existen y/o solo existen indicadores globales de gasto sanitario (OMS, 2003). En resumen, desde el punto de vista formal, las regulaciones de este comité de farmacia Hospitalario son básicamente administrativas y burocráticas (MINSAL, 2009) No hacen referencia a metodologías, ni a sistemas de monitoreo, tampoco a estándares de transparencia, ni de conflictos de interés. Solo señalan objetivos, responsabilidades y dependencias administrativas. El sistema de evaluación de estos comités en la acreditación de calidad de establecimientos de atención cerrada y abierta se basa en la revisión de su manual de procedimiento y la ejecución de su plan de actividades refrendados en actas y listado de participantes. Si bien esto garantiza que existan y que se reúnan, no existe ningún estándar que pueda medir su desempeño en su objetivo fundamental, lograr un uso seguro de los medicamentos en ese establecimiento. Los comités de farmacia del Servicio de Salud, regulados por la Norma General Técnica (NGT) N°3 de 1994 y posteriormente con la NGT N°113 del año 2009, también se han convertido en instancias formales no legitimadas por el mundo clínico. Esta instancia más bien se ha debilitado a lo largo de tiempo generando pocos cambios en los procesos de planificación y gestión de la adquisición, la cuantificación (previsión y planificación del suministro), el almacenamiento, la gestión de inventarios, la distribución, el transporte, los sistemas de información de gestión logística, la garantía de calidad, la dispensación, y trazabilidad de fármacos, dosis, así como seguridad en el uso. Tampoco desarrollan directrices terapéuticas normalizadas y monitorizados para los dispositivos de atención primaria del territorio. Se reduce a listar un grupo de medicamentos con algunos criterios de uso que se convierte en un documento formal que no se constituye en una herramienta de gestión de uso seguro de medicamentos. Según la encuesta de farmacias en Chile, el comité de farmacias existe en el 100% de los establecimientos autogestionados y en el 89% de los hospitales de baja complejidad (Juan F Collao, 2013).

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En términos generales, el aprendizaje que puede alcanzar un comité de farmacia -en especial, en un hospital particular- es escaso, ya que no tiene mecanismos de comunicación expeditos ni oportunos con otros comités del mismo territorio o de la misma casuística de pacientes. Tampoco existe una plataforma donde puedan hacer consultas u obtener información adecuada, basada en la evidencia de un fármaco o de una alternativa terapéutica. Lo anterior es especialmente importante para la evaluación de tecnología sanitaria (ETESA) eficiente. “Una tecnología sanitaria corresponde a cualquier intervención que pueda ser utilizada en la promoción de la salud, prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, rehabilitación o cuidados de largo plazo. Se incluyen los medicamentos, los dispositivos médicos, los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como los sistemas organizativos dentro de los cuales se proporciona dicha atención sanitaria”, como indica la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INHARTA). En otras palabras, se define como evaluación de tecnología sanitaria (ETESA) a la evaluación sistemática de las propiedades y efectos de una tecnología de salud, que aborda los efectos directos e intencionados de esta tecnología, así como sus consecuencias indirectas e involuntarias. Está dirigida principalmente a informar la toma de decisiones sobre tecnologías de salud, es una de las herramientas clave junto a la medicina basada en la evidencia y la eficacia comparativa de farmacos. Todas estas, se basan en la orientación sistemática de pruebas y el enfoque en resultados relevantes para el paciente. Implica los conceptos de eficacia, efectividad, eficiencia también las mejores prácticas clínicas, los costes y transparencia de las decisiones. Un buen ejemplo de estas prácticas y metodologías es la agencia británica National Institute for Health and Care Exellence (NICE). Otro aspecto clave es el hecho de que la formación de los profesionales de la salud no incorpora materias de evaluación de tecnología sanitaria en su currículo habitual. Ello hace que las decisiones locales no estén basadas en la mejor evidencia posible y que no puedan responder a las preguntas ¿es segura y efectiva una tecnología nueva? ¿A quiénes les sirve? ¿Cuál es su impacto social? ¿Vale la pena financiarla con recursos públicos? Es así como la incorporación de tecnologías sanitarias en los hospitales no tiene habitualmente estudios de costo efectividad. Tampoco es posible hacer un seguimiento en ese ámbito en estos comités. Este esfuerzo requiere de una estrategia centralizada que responda a las múltiples necesidades de evaluación de tecnologías, tratamientos, insumos del ministerio de salud, de establecimientos y de las redes en general, con dos grandes objetivos la incorporación segura de medicamentos al uso de las redes asistenciales y de

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generar equidad en el acceso a estos, una política de equidad segura en fármacos. Hoy existe en el Ministerio de salud (MINSAL) una unidad conformada por 5 personas que elaboran informes de evaluación de tecnologías a solicitud del Ministerio de Salud. Lo anterior, no obstante, es insuficiente como estrategia, principalmente, porque los comités de farmacia del país no tienen ninguna vinculación sistemática y fluida con este departamento. Por su lado, en los comités de farmacia, no se utiliza rutinariamente esta herramienta de evaluación sanitaria, siendo los fármacos un componente esencial a evaluar, como parte relevante de la tecnología sanitaria. En resumen, el sistema de gestión de fármacos aun débil, dado por:

(i) la insuficiente formación de los profesionales a cargo de la toma de decisión y monitoreo;

(ii) la falta de metodologías accesibles para priorizar y para evaluar la pertinencia de un tratamiento;

(iii) la insuficiente transparencia de las decisiones y la no-declaración de conflictos de interés.

(iv) la ausencia de una agencia que disponibilice las mejores prácticas de uso seguro de fármacos, la evaluación de tratamientos basadas en evidencia, con estudios de costo efectividad y con evaluación social adecuada.

En consecuencia, la información interesada de la industria, la presión asistencial y la judicialización de los temas terapéuticos se hacen muy difíciles de manejar adecuadamente. 6.3. LA GESTIÓN DE COMPRAS DE FÁRMACOS EN LOS HOSPITALES

El arsenal farmacológico es un instrumento que reúne los medicamentos vigentes en una institución y que pretende orientar la adecuada prescripción de medicamentos por parte de los profesionales médicos del establecimiento. En los hospitales en Chile parece no ser más que una lista de medicamentos. No incluye guías clínicas para orientar a los médicos en el uso de medicamentos dentro de los hospitales, por lo tanto, no existe la posibilidad de monitorear su uso adecuado. Para solicitar la compra de un fármaco en un hospital, existe un formulario que se llena normalmente por un médico solicitante. Debe estar firmado por el jefe de servicio, quien avala la solicitud de incorporación del respectivo fármaco, en las compras del hospital. El

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comité tiene muy pocas regulaciones, no son explicito si solo puede ser un médico o si podría ser otro profesional el que solicite la incorporación de un medicamento. En el formulario en que se solicitan los antecedentes para la incorporación del medicamento se registran frases como “publicaciones científicas” o “porque se necesita” sin presentar antecedentes más robustos como estudios de costo efectividad, medicina basada en la evidencia o evaluación de tecnología sanitaria etc. (Juan F Collao, 2013). Acerca del proceso de incorporación, destaca que no existe ninguna priorización en la gestión de incorporación. Tampoco existe capacitación de los miembros del comité para generar información con evidencia científica que avale la incorporación. Según algunos investigadores, el promedio de medicamentos discutidos anualmente en los comités de farmacia de los hospitales en Chile es de 10,5 (F. Puigventós Latorrea, 2011) En el sistema es sabido que los medicamentos evaluados pueden coincidir entre hospitales y que las decisiones pueden ser distintas en cada uno de ellos, generando una variabilidad en las condiciones de uso y en la propia incorporación -o no- de determinado medicamento. Existe un elevado número de medicamentos que son estudiados simultáneamente, durante el mismo año, por varios hospitales. En este sentido, será recomendable profundizar en la colaboración interhospitalaria, con el fin de no repetir esfuerzos. Se podrían usar las tecnologías disponibles, para crear plataformas compartidas con evaluaciones de los hospitales y de otros dispositivos. Siendo el mejor camino robustecer o crear una agencia de tecnología sanitaria que promoviera, coordinara estos esfuerzos. Existen publicaciones donde se plantea que los porcentajes de incorporación por la ruta del comité de farmacia no alcanza el 100% de los fármacos utilizados en las instituciones de salud. En España son de cerca del 75% los incorporados vía comité. Lo anterior se explica porque no se presentan a los comités todos los medicamentos que se usan. Se presentan aquellos que tienen más posibilidad de ser incorporados en el arsenal y los otros que se utilizan tiene otras formas de incorporación: la solicitud de compra excepcional, donde el formulario es aprobado por el SDM del Hospital o el director, solicitud de compra al paciente o su familia para ser comprados de forma particular en una farmacia privada o la utilización de muestras médicas entregadas a médicos. En todos estos mecanismos los medicamentos no pasan por el Comité de farmacia por lo que no se evalúa su incorporación ni finalmente su uso correcto. En el trabajo de Collao se señala que “hay tres rutas disponibles para que los médicos receten un medicamento que no está incluido en el Arsenal de los hospitales chilenos:

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(1) Los médicos pueden solicitar al Comité de farmacia la incorporación de un medicamento.

(2) Pueden solicitar la compra excepcional de un medicamento con autorización del SDM o director del Hospital.

(3) Si creen que el paciente puede pagar el medicamento, pueden pedirle que compre el medicamento en forma privada para usarlo en el hospital.

El número de solicitudes de compras excepcionales (fuera del arsenal fijado por el Comité de farmacia) creció gradualmente con el tiempo para algunos medicamentos. Es así que, para evitar el papeleo asociado al procesamiento de demasiadas solicitudes excepcionales, la oficina de la farmacia solicita al Comité la inclusión de este medicamento en el Arsenal (4).” (Juan F Collao, 2013) El proceso de compra en hospitales también tiene a lo menos tres rutas. La primera es la que corresponde a las propias adquisiciones realizadas por el Hospital, la segunda por la compra vía CENABAST y la tercera ruta es vía convenio marco, pero ya no se encuentra disponible. En las compras realizadas por el propio hospital existe una gran variabilidad en la adhesión a buenas prácticas y a las disposiciones que señala la Ley de Compras Públicas por parte de los hospitales. Por su lado, las compras vía CENABAST son realizadas por mandato de los hospitales o del MINSAL, para la compra de la canasta de medicamentos esenciales (Canasta CEM), en el caso de los fármacos asociados a problemas de salud GES y a los fármacos asociados a la ley Ricarte Soto. Finalmente, las compras del Hospital deberían producirse a consecuencia de una cadena de decisiones bien fundamentadas y complejas, como la incorporación -o no- de un medicamento o de un protocolo de tratamiento. En un comité de farmacia, capacitado en ETESA y MBE, libre de presiones de la industria, y con decisiones transparentadas, que aprende de las mejores prácticas del sistema. La magnitud a comprar seria fruto de un proceso de planificación productiva. Lo anterior debería ser la base para tener un proceso inteligente que asegure obtener calidad y seguridad en las compras farmacéuticas, al mejor precio, en el marco de la Ley de compras públicas, y utilizando criterios basados en buenas prácticas que promuevan la libre competencia.

Para poder introducir como eje estratégico en el sistema de salud el uso racional de fármacos es necesario crear acuerdos clínicos en los tratamientos a utilizar basados en la mejor evidencia científica, en evaluación de costo efectividad y de tecnología sanitaria. Para lograr este objetivo se requiere tener un conjunto de

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indicadores claros, oportunos y transparentes de las instituciones de salud: hospitales, APS, redes de servicios. Comparar sus resultados en el tiempo y entre instituciones para aprender de las mejores prácticas y evaluar el impacto de las decisiones tomadas. Para realizar estas comparaciones en el tiempo y entre instituciones es necesario estandarizar por complejidad, por cargas de enfermedad y por severidad de los casos. Hoy existen herramientas que pueden darnos esta posibilidad. Se han utilizado GRD en actividad hospitalaria y ACG en salud de poblaciones.

VI. UNA EXPERIENCIA EXITOSA: HOSPITAL EXEQUIEL GONZÁLEZ CORTES.

Desde el año 2009 hasta el año 2018, se constituye en el Hospital Exequiel González Cortes un nuevo equipo directivo. Elegidos todos por procesos de selección basados en competencias, algunos por alta dirección publican (ADP) y otros por procesos de concurso similares en transparencia y metodologías al ADP. Este equipo se plantea un proceso transformación del hospital desde una organización orientada en resolver problemas de salud, con un claro componente asistencial y biomédico a una organización centrada en las personas y las comunidades. En la práctica se desarrolla un cambio de paradigma. Este cambio de paradigma constituye un cambio en el posicionamiento estratégico de la organización, en cómo se define el hospital y cómo se define la forma y sentido de la relación con los ciudadanos. Las organizaciones que emprenden este camino inician cambios en su institucionalidad, en su marco normativo, y en sus políticas, para lograr coherencia con el modelo de atención centrado en las personas y la comunidad. La evolución del Hospital Exequiel González Cortés se expresa en las visiones estratégicas que se construyeron. El 2009 la visión era:

“Al 2014 nuestro compromiso con las personas es atenderlas con calidad certificada y tiempos de espera definidos para cada atención “.

Comprendieron que las “personas que atendemos” esperan del sistema sanitario seguridad en la atención y conocer la oportunidad en que lo atenderán. La oportunidad es

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una dimensión de calidad que si es posible de comprender por los ciudadanos y de exigir su cumplimiento (accountability). En el año 2015 vuelven a redefinir su visión estratégica y esta instala la perspectiva de derecho en esta organización pública.

” Nos comprometemos en comunidad a proteger los derechos de los niñ@s, en todas las acciones que como hospital realizamos.”

La experiencia del Hospital Exequiel González Cortes (HEGC) acerca de la temática de fármacos no podría entenderse sino como parte integral de un proyecto de desarrollo hospitalario sistémico basado en un modelo centrado en las personas. Con perspectiva de derechos. Para las compras farmacéuticas, se puso un foco especial en los procesos clave de la organización. El año 2011 decidimos hacer el rediseño de procesos, generando una arquitectura sistémica de la organización con el objetivo de agregar valor a esos procesos. En este levantamiento, se encontraron varios puntos críticos a rediseñar.

1.- Existían en la misma institución decisiones técnicas distintas para el mismo problema de salud. Para comprender mejor un par de ejemplos, para el problema de salud fimosis, un grupo de médicos operaba a los niños a partir de los 2 años de edad y otro equipo a partir de los 4 años de edad. En fármacos, un grupo de pediatras usaba omeprazol como medicamentos para Inhibir la secreción de ácido en el estómago, en niños con problemas de salud más leves Este uso del omeprazol no estaba basado en la evidencia, no tenía beneficios en ese grupo de niños, solo es más caro. Eso se llama variabilidad de la práctica clínica no basada en la mejor evidencia. 2.- Existían reglas y acuerdos tácitos en los equipos clínicos y de especialidades sobre tratamientos y medicamentos a utilizar, pero no estaban expresados en guías clínicas. En consecuencia, no eran evaluables y menos aún, sujetos a mejora.

3.- No existía planificación productiva de mediano y largo plazo, a pesar de lo estable de la demanda en salud. Es conocido que la demanda depende del contexto territorial y de la incidencia y prevalencia de las enfermedades. Es posible estimar la demanda de personas, de problemas de salud, de prestaciones y de fármacos. Se realizaba una programación parcial del plan productivo, como ocurre en buena

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parte de los establecimientos, se planifica solo aquellas prestaciones valoradas por Fonasa y aquellas prestaciones garantizadas (GES). Es así como medicamentos, prótesis, insumos clínicos, suturas si no están relacionados con prestaciones valoradas o GES se realizan estimaciones para las compras sin vincular este proceso con el plan productivo general. 4.- El Funcionamiento del comité de farmacia adolecía de metodología de evaluación de tecnología. Se incorporaba un fármaco y no un protocolo de tratamiento. La incorporación de fármacos estaba sujeta al llenado de un formulario, por parte del especialista y aprobado por el jefe de la especialidad. 5.- Proceso de compras públicas basados en tratos directos y licitaciones fraccionadas. No existían contratos de suministros ni gestores de contratos. Compra reactiva, siempre con urgencia. En resumen: Organización con escaso desarrollo de procesos de programación y planificación productiva y por ende de compras. Decisión de compra basada en la experiencia de equipos y en necesidades siempre urgentes. Con poco desarrollo de protocolos de tratamientos y guías clínicas consensuadas. El comité de farmacia convertido en un espacio administrativo y no un foro técnico, colegiado que utiliza metodología ad-hoc para evaluar el uso correcto de fármacos. Las estrategias desarrolladas se basaron en a) Potenciar el comité de farmacia, generar indicadores de gestión farmacéutica y

metodologías de evaluación de tecnología de la información. Se realiza seguimiento sistemático de indicadores

• de sobreconsumo de medicamentos • de medicamentos extraordinarios fuera del arsenal • del sobregasto por egreso y complejidad, • de eventos adversos asociados a medicamentos y de reacciones

adversas • % de medicamentos Bioequivalentes comprados del total de

compras b) Desarrollar Farmacia clínica con vigilancia pasiva y activa de errores en la

medicación. Potenciando los temas de seguridad y uso correcto de fármacos. Se ha constituido este equipo en uno de los equipos de farmacia clínica con más

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desarrollo en el país. Ellos participan del comité de farmacia profesionalizando la gestión de fármacos.

c) En el año 2013 se incorpora químico farmacéutico a la unidad de adquisiciones, para profesionalizar el proceso de licitación, sobre todo en potenciar las bases técnicas y las comisiones de compras. Se decide profesionalizar la central de distribución y se incorpora como jefa de la unidad a químico farmacéutico con competencias de gestión logística además de sus conocimientos técnicos en fármacos.

d) Planificación productiva e implementación de plan de compra de fármacos, con indicadores de seguimiento.

e) Procesos licitatorios, con incorporación progresiva de contratos de suministro a 2 años que permitieron robustecer la relación con proveedores con contratos inteligentes y con gestor de contratos. En el año 2018, se premia la gestión de compra del hospital por parte de Chile compra. El mejor hospital en el desempeño de las compras públicas. El porcentaje de trato directo del total de compras del establecimiento llega al 8% el 2018.

f) Implementación progresiva de dosis unitaria horaria en productos farmacéuticos parenterales (de administración endovenosa). Con ello se asegura mayor seguridad para el paciente y uso optimizado de los fármacos.

g) Relación seria y constructiva con proveedores basada en buenos contratos y pago oportuno. El pago promedio hasta el 2018 era menor a 45 días. Deuda hospitalaria desde el año 2010 hasta el 2017 cero.

VII. RECOMENDACIONES Existen oportunidades de mejora en las compras, adquisiciones y uso correcto de medicamentos en las instituciones públicas.

LAS COMPRAS Y ADQUISICIONES. • Planificación Hospitalaria: Crear un “plan productivo” con el 100% de la demanda

(listas de espera, los compromisos con FONASA, prestaciones valoradas y garantías explicitas). Sobre esa base generar el plan de compra Farmacológico.

• En las licitaciones incorporar criterios de buena práctica de Bioquivalentes (cuadro N°1), no gravar con puntaje los fármacos originales ni de marca, tampoco poner como criterio el uso previo en otra institución, tampoco solicitar la aprobación de

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otras agencias internacionales (FDA, IEMA) si ya están aprobados por el ISP o la solicitud de estudios in vivo cuando no son requeridos.

• Transformaciones organizacionales que involucren transparencia y accontability de las decisiones. Actas del comité de farmacias públicas, incorporarlas a la estrategia de transparencia activa. Declaración de intereses a los miembros del comité de farmacia y de quienes solicitan presentar fármacos o tratamientos a incorporar o a evaluar.

• La incorporación de equipos directivos por procesos de selección transparentes y basadas en competencias, y con compromisos de desempeño alineados con el objetivo estratégico del uso racional de medicamentos.

• Profesionalización de las funciones de compra y de distribución. • Levantamiento de procesos de forma sistémica, conocer cómo funciona la

organización para realizar los cambios necesarios para lograr mayores niveles de eficiencia y efectividad sanitaria en la gestión de medicamentos.

EN USO CORRECTO DE MEDICAMENTOS Aumentar los niveles de transparencia.

• Creación de una Agencia autónoma que desarrolle y promueva la incorporación de la evaluación de tecnología sanitaria, la utilización de la medicina basada en la evidencia y las evaluaciones de costo efectividad en las decisiones sobre fármacos y tratamientos similar a lo que Chile hizo en la Ley Ricarte Soto o al NICE Ingles. Asociado a una plataforma accesible con información disponible.

• Potenciar un organismo nacional multidisciplinario autorizado para la coordinación de políticas de uso de medicamentos. Múltiples estrategias de distintos sectores tendrán mas impacto sanitario que estrategias que solo involucren a un sector de la sociedad.

• Creación de comité de farmacia Ministerial con uso de metodología ETESA para todos los programas ministeriales a excepción de fármacos incorporados a tratamiento de problemas de salud garantizados o que pertenezcan a los problemas de salud de la ley Ricarte Soto. Con Actas transparentes y declaración de intereses de sus participantes.

• Fortalecimiento de los comités de farmacia, y de los comités de expertos, como foros interdisciplinarios – a nivel ministerial, en las instituciones de salud como hospitales, centros de salud familiar, redes de servicios de salud. Debe entregarse un mandato firme con apoyo por parte de los directivos de la institución y reconocimiento de la importancia de este comité, altos niveles de transparencia, amplia representación de la organización, competencias técnicas del equipo que

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integra el comité, enfoque multidisciplinario al abordar las temáticas y capacitación continua. Utilización sistemática de tablero de gestión de fármacos y la participación de representantes de agrupaciones de pacientes.

• Declaración de intereses y patrimonio de los miembros de los Comité de Farmacia y de los Comités de Expertos, además de los que hoy declaran (directivos del hospital y miembro de la comisión de adjudicación).

• Creación de plataforma con indicadores de gestión de uso seguro y eficiente de medicamentos de los prestadores públicos (tabla N°4).

• Incorporar en comparador de precios MINSAL o en ANAMED o en el observatorio de precios los datos en relación a la compra de fármacos por parte de los hospitales e instituciones de salud. Los datos mínimos a transparentar son: A) Por establecimiento: Tipo de compra: Trato directo, licitaciones, contrato de

suministro, convenio marco, intermediación por CENABAST B) Por ABC de fármacos: Seleccionar el grupo A

A El 20% representa el 80% del gasto B El 15% de los medicamentos de menor frecuencia y gasto C los fármacos de baja frecuencia y gasto

C) Por Fármaco (grupo A) • Principio activo • Proveedores • Mecanismo de compra • Principales compradores • Volumen de compra y gasto

Disminuir la asimetría de información del sector, acerca de los fármacos del sistema

• Desde el MINSAL, generar estrategias que logren marcos comunes de colaboración entre los comités de farmacia, las unidades de compra de los establecimientos, los servicios de salud, la subsecretaria de redes y de salud pública, el ISP su agencia ANAMED y CENABAST.

• Desarrollar una plataforma tecnológica: con registro de medicamentos, con medicamentos en distribución, medicamentos bioequivalentes sin marca, precios, evaluaciones de tecnología de terapias para determinados problemas de salud priorizados por uso poco seguro, por impacto económico, por otros intereses sanitarios, evaluaciones de costo efectividad de terapias.

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