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Recursos del Sistema de Salud

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Salud Pública II

Módulo II

RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD

Índice Página Recursos Institucionales ........................................................ 2 Recursos Humanos ................................................................ 25 Recursos Tecnológicos .......................................................... 44 Recursos Financieros ............................................................. 58

BIBLIOGRAFÍA Marenco Negui JJ. El Hospital. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: V. Mazzafero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Lemus J.D. y col. Organizaciones de atención de la salud. Instituciones y servicios de salud. El hospital y los centros de salud. En: Salud pública, epidemiología y atención primaria de la salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005. Casserly P. Instituciones de Salud. Documento no publicado. Cátedra de Salud Pública de la Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Lemus J.D. y col. Estrategias de extensión de la cobertura. En: Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES, 2005. Organización Panamericana de la Salud. Sistemas de salud basados en la atención primaria de salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington: OPS, 2008. Ripoli Mario F. Estrategias para la cobertura. Documento interno. Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, UBA. Kremer P, Cejas C, Péné MD, Anigstein C. Servicios de salud en red y fortalecimiento de la APS en Argentina. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2012. Mazzáfero V. Tecnología médica. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: Mazzáfero. V. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Resnik Lipkin A. El médico general y el especialista. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: Mazzáfero. V. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Lemus JD y col. Recursos Humanos en Salud. Capítulo en: Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005. Ministerio de Salud de la Nación. La gestión de recursos humanos en salud en Argentina. Compiladoras: Duré MI, Cadile MC. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2015. Williams G, Duré MI, Dursi C, Pereyra JL. Médicos en Argentina: Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud. Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(19):39-42 Mazzáfero V. Tecnología médica. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: Mazzáfero V. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Guerrero Pupo JC, Amell Muñoz I, Cañedo Andalia R. La tecnología, tecnología médica y tecnología de la salud: algunas consideraciones básicas. Acimed 2004; 12(4). Lemus JD y col. La garantía de calidad en salud. Medicina basada en evidencia y evaluación de tecnologías de salud. La auditoría médica. En: Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005. Lemus JD y col. Economía y financiamiento de la Salud. En: Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005. Resnik A. Economía y Salud. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: V. Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999.

Recursos Institucionales

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4. RECURSOS INSTITUCIONALES DE SALUD 1. TIPOS DE INSTITUCIONES DE SALUD Las organizaciones son sistemas sociales compuestos por individuos y grupos de individuos que, mediante la utilización de recursos, desarrollan un conjunto de actividades relacionadas y coordinadas para el logro de un objetivo común, en un contexto de influencia recíproca. La base de la organización está constituida por los que realizan el trabajo básico de fabricar un determinado producto y prestar determinados servicios, se trata del personal que conforma el núcleo operativo. Todas las organizaciones necesitan una supervisión, es el director, que ocupa el ápice estratégico. A medida que crece la organización se necesitan más directivos, creándose así una jerarquía de autoridad entre el núcleo operativo y el ápice estratégico. La Salud Pública se desarrolla a través de las instituciones de salud. Algunas de ellas llevan a cabo la atención directa de la población (hospitales y centros de atención primaria) y otras realizan actividades complementarias sobre la salud de la población. Así, las instituciones de salud pueden clasificarse en: 1. Servicios de salud: hospitales y centros de atención primaria en el subsistema público, y

consultorios, clínicas y sanatorios en el subsistema privado. Algunas instituciones sólo desarrollan actividades de diagnóstico complementario.

2. Instituciones educativas: su función es la formación básica o superior y especializada de los miembros del equipo de salud. Lo componen universidades e institutos de formación técnica, aunque los servicios de salud y las instituciones de vigilancia cumplen un papel destacado en la formación de posgrado y la capacitación.

3. Instituciones ejecutivas: tienen a su cargo la planificación, coordinación y evaluación de las políticas y acciones de salud, esencialmente prevención y control de enfermedades; financiación, gestión y calidad de los servicios de salud; regulación; y vigilancia sanitaria. Son los ministerios (Nacional y provinciales) y secretarías de salud (nivel municipal). Las actividades de prevención y control se implementan con formato de programas de salud.

4. Instituciones de vigilancia: a) vigilancia epidemiológica, con diagnóstico de laboratorio de referencia, actividades de prevención y control y producción de medicamentos, sueros y vacunas (Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud - ANLIS), y b) la vigilancia sanitaria y regulación de productos para el consumo humano (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología - ANMAT).

1.1. Niveles de atención Las instituciones de atención de la salud tienen diverso tipo de complejidad, desde el médico de referencia, cabecera, general o de familia, pasando por los centros de salud o centros de atención primaria de la salud (CAPS), los hospitales y los centros especializados; un sistema de complejidad ascendente que suele presentarse en diferentes niveles de atención. El nivel de atención expresa la relación entre la magnitud y el tipo de necesidades y la magnitud y el tipo de recursos dispuestos para satisfacerlas. La mayoría de las necesidades puede ser resuelta con recursos simples y de bajo costo en el primer nivel de atención. Se estima que el 85% de los problemas de salud corresponden a este tipo, y el centro de salud es la instancia clave en este nivel. Se calcula que un centro de salud puede ser responsable de una población de hasta 50.000 personas. El 10% de los problemas de salud requieren de mayor tecnología y del cuidado de recursos humanos con cierto grado de especialización, y corresponden al segundo nivel de atención, representado por el hospital general (o las clínicas y sanatorios en el ámbito privado). Este nivel integra servicios ambulatorios y de internación, con las especialidades básicas, y debe asegurar la atención de una población de hasta 500.000 habitantes. Finalmente, el resto de los problemas de salud (5%) necesitan ser abordados con la mayor complejidad tecnológica y especialización profesional. Los ámbitos propios de este nivel son el hospital regional, el de alta complejidad y el especializado, que son de referencia para una población de entre 2 y 5 millones de personas.


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2. LOS HOSPITALES Un hospital o nosocomio es un establecimiento destinado a proporcionar atención médica de todo tipo, incluidas operaciones quirúrgicas y estancia durante la recuperación o tratamiento, y en el que también se practican la investigación y la enseñanza médica. La atención de los enfermos se realiza por medio de profesionales médicos, de enfermería y personal auxiliar y de servicios técnicos durante las 24 horas del día, los 365 días del año, para lo cual dispone de la tecnología (equipamiento y medicamentos) adecuada. El hospital tiene funciones de asistencia, docencia e investigación. La primera es la función básica y define la naturaleza del hospital. Las de docencia e investigación mejoran la calidad del hospital y de los sistemas de salud en general. El hospital conforma la columna vertebral del sistema sanitario. Comúnmente, los hospitales generales, con las cuatro especialidades básicas y un servicio de emergencias, al igual que la mayoría de los sanatorios o clínicas privadas, corresponden al segundo nivel de atención. En particular, el hospital público brinda servicio a la población sin otra cobertura de salud - la más desfavorecida socio, económica y culturalmente-, es el núcleo del sistema de salud y el lugar de formación de la mayor parte de los profesionales de salud. Se reconoce que los hospitales son, de todos los tipos de empresas públicas o privadas, las instituciones más complejas de administrar. Contiene más de trescientos tipos de empleos, distribuidos en una diversidad de unidades o departamentos, que en general se manejan de manera independiente y requieren un verdadero esfuerzo de coordinación y dirección. 2.1. Historia de los hospitales Los hospitales nacieron en los monasterios medievales, en concepto de “hospitalidad” para los viajeros en problemas. Esta “hospitalidad” fue extendiéndose hacia los marginados por la sociedad, en especial los leprosos (“leprosarios” o “lazaretos”), y a medida en que avanzó la sociedad, esas instituciones derivaron en los hospitales de caridad, sostenidos inicialmente por religiosos y religiosas, y luego por entidades laicas de beneficencia. En este período se comienzan a incorporar los médicos, al principio voluntariamente, como complemento de su actividad privada de consultorio; y el cuidado de los pacientes estaba a cargo de religiosas, definiendo así el perfil de la enfermería. En el siglo XX se desarrolla el hospital moderno, caracterizado por una mayor organización de sus tareas y la profesionalización del personal, que deja de ser voluntario y benefactor, y pasa a ser personal remunerado y dependiente de las directivas de las autoridades. La inclusión del hospital en la formación profesional fue promovida por Flexner (este modelo educativo se conoce como “flexneriano”) y es el que rige la formación médica en Argentina. Consiste en que el estudiante recibe una formación básica en las facultades de Medicina, y la completa en los hospitales, junto al paciente, con la asistencia y supervisión del médico–docente. Sin embargo, el modelo flexneriano es cuestionado por el sesgo curativo que se le da a la formación, con poco desarrollo de la medicina ambulatoria, preventiva o comunitaria. 2.2. Organización de los hospitales Las instituciones de atención de la salud poseen estructuras institucionales que, en general, responden al siguiente esquema: ‒ Misiones y Funciones del Hospital: definen el propósito de la institución y se establecen

en el nivel ejecutivo de la jurisdicción sanitaria. Es la responsabilidad del hospital dentro de la red de servicios y del área programática.

‒ Organigrama: Es la representación gráfica y esquemática de la estructura jerárquica del hospital o institución sanitaria (clínica, sanatorio, etc.), en un momento dado.

‒ Posición: Es el vínculo de subordinación de una unidad, en el contexto de las estructuras institucionales. Define la coordinación y subordinación del departamento, división, unidad o sección en relación a la estructura general. Establece las relaciones entre los servicios y departamentos, dentro y fuera del hospital.


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‒ Localización: establece la disposición del área física del departamento, división, unidad o sección dentro del contexto.

‒ Competencia: atribución específica y exclusiva de un órgano o instancia de decisión o de ejecución de acciones.

‒ Diagrama o flujograma: Descripción de lo que entra y sale del servicio o departamento. ‒ Normas: Son las reglas generales para situaciones cotidianas que afectan las funciones

del hospital. Sirven para decidir, monitorear y actuar. Comprende las resoluciones y las disposiciones firmadas por los cuerpos directivos u otras fuentes auténticas, destinadas a establecer, en términos generales, la ejecución de acciones relacionadas con asuntos de interés de la institución. Son también la base de la auditoria y de la acreditación.

En el proceso evolutivo de las instituciones de salud se pretende un cambio en el modelo de cultura organizacional y en la extensión de la gerencia estratégica. Implica tomar conciencia los que los empleados tienen como referencia permanente: "como se hacen las cosas aquí", así es que se trata es de pasar de modelos: ‒ Rutinarios: todas las decisiones son tomadas por el nivel jerárquico superior, se trabaja

sin objetivos claros, sobre situaciones del día a día, sin creatividad y con total olvido del contexto. Se desarrollan actividades en un esquema de máxima centralización y control directo, se confunde eficiencia con el exceso de actividades.

‒ Burocráticos: son consecuencia del anterior, con un incremento del control institucional (auditoría, inspección, etc.) para un supuesto incremento de la eficiencia. Se desarrollan nuevas normas y procedimientos que dificultarán, aún más, la actividad y la creatividad individual. No hay motivación ni convicción, todos están apegados al "no se puede".

‒ Profesionalizados: se produce una segmentación de la estructura en "feudos o reinos" y en el "serviciocentrismo". El núcleo operativo sólo opina o trabaja sobre "su tema" y así se crean bolsones de gran desigualdad en el aspecto funcional de las áreas, mostrando logros positivos de algunos sectores en detrimento de otros.

Para cambiar esta cultura, la gerencia estratégica propone la aplicación de los conceptos e instrumentos que aportan las ciencias de la planificación y la administración, en un marco de acceso universal, equidad y calidad. 2.3. Misiones y Funciones del hospital Es esencial definir claramente la misión del hospital y que ésta sea compartida por la mayor parte posible de su personal. Esto garantiza que, aún actuando separadamente, todos sus integrantes actuarán hacia una misma dirección y de manera coherente. El uso de criterios comunes aún sin estar en contacto se lo denomina “enlace por la doctrina”. La misión de un hospital es la guía para todas sus acciones, y su definición requiere de un acuerdo entre todos sus integrantes. De la misión derivan las reglas generales de la organización, las funciones y responsabilidad de cada uno de sus integrantes, y las normas de procedimiento, que permiten sistematizar la tarea. De esta manera las acciones ya no dependen tanto de la diferente capacidad y actitud de cada integrante, y mejora la calidad y coherencia del funcionamiento institucional. El hospital tiene como propósitos universales prestar servicios de atención médica integral a la comunidad y servir de unidad docente y de investigación para las profesiones de salud. 2.3.1. Atención médica La atención del paciente comprende problemas específicos que motivan su consulta, como así también necesidad de preservar su salud (inmunizaciones y educación sanitaria) y/o de diagnóstico y tratamiento de entidades subclínicas en evolución. Para el funcionamiento correcto de los servicios de atención médica, se necesita no sólo la coordinación administrativa de establecimientos de salud a nivel nacional, regional y local, sino también la integración técnica de esos servicios. Integración técnica significa sacar el mejor partido de sus escasos recursos, sean estos humanos o institucionales. El concepto de integración no sólo implica economía, sino que eleva la calidad de la atención médica al hacerse ésta integral en vez de fragmentaria.


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Los mecanismos de coordinación del hospital con relación al nivel local, regional y nacional, permite calcular adecuadamente los recursos necesarios y evita la duplicación de servicios. Un cuidado progresivo del paciente hace que los servicios de atención médica se organicen de acuerdo con sus necesidades y posibilidades clínicas. El criterio con el cual se planifican los cuidados que requieran los pacientes se basa en su capacidad física y mental, es decir, el grado de autonomía para llevar adelante el tratamiento y en la intensidad del reposo y la supervisión médica y de enfermería que demanda su estado clínico. La aplicación del concepto de cuidado progresivo del paciente en los servicios de atención médica involucra un aspecto económico y otro administrativo. En el aspecto económico, su aplicación protege los recursos de la comunidad al dar a cada paciente la atención que sus necesidades de salud requieren en el grado y lugar apropiados. En el plano administrativo, incrementa la agilidad y calidad de los servicios, y permite la utilización más eficiente de los recursos disponibles. El cuidado médico de pacientes puede dividirse en ambulatorio, domiciliario e institucional: a) Cuidado ambulatorio: son pacientes cuya capacidad física y mental les permite asistir a consultorios externos del hospital, a fin de someterse al examen clínico y hacer posible la formulación de un diagnóstico y la aplicación del correspondiente tratamiento, que deberán administrarse por sí mismos, con muy escasa o ninguna ayuda técnica. b) Cuidado domiciliario: pacientes cuyo estado requiere reposo y que sólo periódicamente necesitan supervisión médica y de enfermería. Estos pacientes deben contar con medios en sus domicilios que les aseguren los cuidados básicos de atención personal. Esta forma de servicio domiciliario debe ser organizada por el hospital y contar con un equipo formado por el médico, la enfermera y la trabajadora social. c) Cuidado institucional: se hospitalizan los pacientes que necesitan supervisión permanente de enfermería y, a la vez, según su estado, pueden requerir supervisión médica permanente (cuidado intensivo) o periódica (cuidado intermedio de pacientes crónicos y convalecientes). Esto lleva a la división funcional y administrativa de las camas hospitalarias en los servicios de cuidados intermedios (salas comunes) y las unidades de cuidados intensivos. Para pacientes agudos se precisan instalaciones con mayor concentración de personal y de equipos, mayor afluencia de instrumentos y drogas, acceso inmediato a servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, todo lo cual implica mayores gastos de inversión y operación; mientras que las instalaciones para pacientes convalecientes y crónicos exigen un ambiente más similar al del hogar, con menor concentración de equipo y personal. 2.3.2. Docencia Los hospitales son el ámbito típico de formación teórica y práctica del médico, aunque esta formación debe complementarse con el primer nivel de atención, donde el estudiante puede aprender las prácticas de promoción y prevención, para completar una comunidad educativa verdaderamente representativa del medio en que ha de ejercerse la profesión. El hospital es el elemento primario pero como parte integrante de un sistema más complejo y variado. Por esta razón, además de los hospitales que pertenecen o están fuertemente vinculados a las facultades de medicina de distintas universidades, es importante promover en los hospitales esta función de “producción de recursos humanos” a través de la formación y capacitación. 2.3.3. Investigación La investigación en salud es un factor importante de promoción de la calidad y la innovación en los sistemas de salud y, aunque debe ocurrir en todos los niveles de atención, el hospital es generalmente sede de programas específicos de investigación, que deben priorizar a los problemas de salud de la comunidad. Las primeras investigaciones que se desarrollaron en el ámbito hospitalario correspondieron al campo clínico, y especialmente a estudios descriptivos. Con el desarrollo de la tecnología, y particularmente la invención de medicamentos, las investigaciones actuales que se llevan a cabo en el ámbito hospitalario son ensayos clínicos.


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Las funciones y actividades del hospital pueden sintetizarse del siguiente modo: 1. Servicios clínicos: comprende el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación. ‒ Urgencia y emergencias. ‒ Cirugía y quirófanos ‒ Atención gineco-obstétrica ‒ Rehabilitación ‒ Atención ambulatoria y hospital de día 2. Servicios auxiliares de asistencia clínica ‒ Laboratorio ‒ Diagnóstico por imágenes ‒ Farmacia ‒ Hemoterapia ‒ Nutrición ‒ Anatomía patológica y morgue 3. Servicios de apoyo ‒ Mantenimiento y reparaciones ‒ Limpieza y manejo de residuos comunes y patológicos ‒ Transporte ‒ Lavadero ‒ Esterilización ‒ Almacenamiento y depósito ‒ Comunicaciones 4. Funciones de Administración ‒ Registros Médicos ‒ Control de Calidad ‒ Capacitación, docencia e investigación ‒ Contabilidad, planificación y diseño Según el tipo de actividades realizadas, los servicios pueden además clasificarse en: 1. Servicios finales: son los responsables directos de los cuidados de salud de pacientes.

Incluyen los servicios de internación y ambulatorios (consultorios y emergencias). 2. Servicios intermedios o complementarios de diagnóstico y tratamiento: tienen contacto

con el paciente sólo a través de la indicación de quienes actúan en los servicios finales, y aportan información y conocimiento indispensable para las decisiones clínicas, incluso consejo y asesoramiento. Además de laboratorio, diagnóstico por imágenes o anatomía patológica, podría incluirse en este tipo de servicio las interconsultas de especialidad.

3. Servicios generales: desarrollan las acciones necesarias para que la institución pueda funcionar correctamente, sin tomar contacto con los pacientes ni con los procedimientos que se les realizan. Incluye áreas administrativas, cocina, limpieza, mantenimiento, etc.

2.4. Organización del hospital Aunque no hay dos establecimientos iguales, existe un esquema básico para la organización normativa mínima de un hospital, sobre una base de servicios técnicos y administrativos. La organización del hospital en departamentos con unidades de servicios, según sus funciones y responsabilidades, es el modelo típico aún vigente. En primer lugar es importante saber que desde el punto de vista médico y administrativo, ya no se recomienda la construcción de hospitales de más de 500-600 camas. Además, por el progreso de las ciencias médicas y de nuevas técnicas arquitectónicas y de ingeniería, debe considerarse que un edificio de hospital deja de ser útil y moderno al cabo de 30 años. También ha pasado a ser obsoleto el modelo de los pabellones con enormes salas de 30 o 40 camas, ventanas muy altas y servicios muy precarios. Este esquema dificulta el acceso a los servicios técnicos auxiliares. La tendencia actual es disponer de unidades integradas por 25 camas, distribuidas en salas con 8, 4, 2 y 1 cama.


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La organización hospitalaria suele tener tres niveles jerárquicos o de autoridad (eje vertical de división del trabajo) y varios niveles de agrupamiento de actividades (eje horizontal). Los niveles jerárquicos son: ‒ Nivel superior político o dirección (ápice estratégico). Establece los objetivos, políticas y

las metas a alcanzar, además de las normas que reflejan la capacidad del hospital para tratar el perfil patológico asignado a ese establecimiento. Tiene la responsabilidad de la conducción global de la institución para el logro de sus fines. La dirección habitualmente cuenta con una junta directiva o un comité asesor técnico-administrativo (CATA).

‒ Nivel intermedio administrativo o de gerencia (tecnoestructura y equipos de apoyo): sus actividades se concentran en establecer pronósticos, desarrollar y ejecutar programas de acción y administrar presupuestos.

‒ Nivel inferior operativo (núcleo operativo): ejecuta las tareas concretas. Un ejemplo habitual de estructura organizativa es el siguiente:

DIRECCIÓN � �

Subdirección Médica

Subdirección Administrativa

� � Departamentos - Técnico - Enfermería - Emergencias - Diagnóstico - Cirugía - Medicina - Consultorios externos - Materno-infanto-juvenil

Departamentos - Despacho - Control de gestión - Legales - Recursos Humanos - Recursos Financieros

2.4.1. Autoridades administrativas El hospital, como cualquier otra organización, requiere de autoridades responsables para su administración y manejo. Esas autoridades suelen ser: el director y la junta directiva. a) El director del hospital: es el jefe administrativo y ejecutivo responsable de la dirección del establecimiento. Las funciones ejecutivas del director abarcan todos los campos de actividad del hospital y para poder cumplir sus obligaciones debe contar con autoridad y atribuciones. La complejidad organizativa del hospital requiere un director con conocimiento técnicamente especializado en administración y organización de hospitales. Las obligaciones y deberes de la dirección exigen una persona con cualidades y condiciones específicas. b) Junta directiva: es una autoridad colegiada (profesionales) integrada por 7 u 8 miembros que actúan como consejeros y tiene a su cargo el dictado de normativas, organización del trabajo, aprobación del proyecto de presupuesto, conformación de la planta de personal en todas sus categorías, creación de nuevos servicios, conocimiento de balances financieros y de movimientos de pacientes, planes y programas de futuras actividades, etc. 2.4.2. Servicios Generales Un hospital tiene funciones muy específicas, principalmente en relación a la asistencia de la salud de las personas, pero también en cuanto a las necesidades propias para su adecuado funcionamiento. Una organización óptima debe disponer algunas divisiones fundamentales. Se trata de grupos de servicios que desempeñan funciones indispensables para la atención de los usuarios del establecimiento. Estas funciones generales son: ‒ Administración: a cargo de las funciones de dirección y administración. Es representada

por el director del hospital.


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‒ Contabilidad: lleva el control de entradas y gastos del establecimiento, con las siguientes secciones: contaduría, personal, sueldos, compras, almacenes, control e inventarios.

‒ Lavandería y ropería: realiza el lavado de ropa blanca y de abrigo del hospital. La ropería debe atender a la confección de ropa nueva y las reparaciones de la usada.

‒ Desinfección y esterilización del material que lo requiere. ‒ Suministro: mantenimiento de los servicios y equipos relacionados con calor, fuerza, luz,

agua, gas, teléfono y ascensores. Los operarios deben ser obreros especializados. ‒ Mantenimiento y reparaciones: mantenimiento edilicio, reparaciones, pinturas, pequeñas

construcciones, transformaciones, reposición de vidrios, artefactos sanitarios, etc. ‒ Vigilancia, portería y bomberos: vigilancia y mantenimiento del orden en todo el predio. ‒ Traslado de pacientes y bienes: el hospital debe contar con ambulancias y camionetas. ‒ Limpieza: mantener el aseo del hospital y el abastecimiento de ropa limpia. 2.4.3. Servicios destinados a los pacientes Corresponden a los que brindan cuidados médicos y otros servicios específicos destinados a los pacientes. A. Departamento de Atención Médica Corresponde a las tres secciones por intermedio de las cuales el hospital realiza la atención médica de los pacientes: a) Servicio de consultorio externo Tiene a su cargo la atención de pacientes ambulatorios. La organización de ésta área debe hacerse de tal modo que la puerta normal de ingreso y el primer contacto entre el enfermo y la atención médica hospitalaria sea a través del consultorio externo. El valor del consultorio externo como elemento activo de atención médica, cuando está bien organizado, lo revela el número de pacientes ambulatorios en relación a los internados: se estima que el número de consultas en este servicio supera entre 10 y 20 veces al número de pacientes internados en un periodo determinado. En el consultorio externo se desarrollan actividades de promoción y protección de la salud, la organización del servicio de atención domiciliaria de control de pacientes dados de alta, la continuación de tratamientos y estudios de evolución después del egreso, que revisten tanta importancia para la atención médica integral de la población. Planta física del servicio de consultorio externo: se ubica en la planta baja, conectado con la calle. Los espacios necesarios son: sala de espera, consultorios médicos, sala de curación, cirugía menor y yeso, extracción de muestras de laboratorio, vacunas, baños para el público y vestuario para el personal. Organización del consultorio externo: el servicio debe tener un alto rendimiento de atención médica, lo cual puede lograrse con: ‒ Una buena inscripción y registro de pacientes ‒ Organización de procedimientos de manera que la atención se haga fácil y expedita. ‒ Disponibilidad de las fichas clínicas de los pacientes para los profesionales tratantes. ‒ Coordinación con las demás áreas del hospital. ‒ Un número suficiente de horas de atención médica para cubrir la demanda. El jefe del servicio de consultorio externo debe ser un médico clínico con vasta experiencia e idoneidad técnico-administrativa. El personal técnico estará integrado por médicos tratantes, enfermeras, asistentes sociales, dietistas y enfermeras sanitarias. El personal administrativo esta constituido por secretarias y oficiales contables para atender tareas de informes, inscripción y registro de pacientes, de admisión e internación y de cajas. El personal auxiliar estará representado por técnicos de laboratorio, radiología, etc. El servicio puede contar además con personal auxiliar de enfermería, para colaborar con las enfermeras en la atención de pacientes en las diversas secciones de consultorio, y personal de limpieza, mensajería y otros servicios auxiliares.


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b) Servicios de internación En el servicio de internación se atiende a los pacientes que necesitan, por su estado clínico, técnicas y tratamientos que no pueden recibir en forma ambulatoria. La organización y distribución de las secciones estarán condicionadas al tamaño del hospital y a las especialidades que requiera la comunidad en la cual actúa. En un hospital mínimo se hace la división por sexo sin otras consideraciones, en cambio, en un hospital más complejo se distinguen servicios clínicos que clasifican a los pacientes por especialidades médicas. El hospital general es aquel que cuenta con las cuatro especialidades básicas: clínica médica, cirugía general, tocoginecología y pediatría. Las especialidades actualmente reconocidas en los campos de la medicina y la cirugía son: medicina general, cardiología, infectología, endocrinología y metabolismo, gastroenterología, neumonología, dermatología, neurología, psiquiatría, reumatología, alergia, cirugía general, traumatología, oftalmología, otorrinolaringología, gineco-obstetricia, urología, cirugía plástica reparadora, neurocirugía, cirugía torácica, cirugía bucal y máxilofacial, proctología, anatomía patológica, pediatría, oncología, medicina nuclear, radiología, radioterapia, física médica. c) Servicio de urgencia En este servicio se realiza la atención inmediata de pacientes accidentados o que concurren al hospital por afecciones graves y agudas. Su ubicación debe estar en la planta baja y con acceso directo de las ambulancias hasta su sala de recepción. Las comodidades deben ser tales que permitan la atención integral de los casos más graves o la inmediata derivación de los pacientes que así lo requieran a otros centros de mayor complejidad. Idealmente deberá contar con una sección de internación con 10 a 12 cuartos unipersonales con equipos aptos para cuidados intermedios y un shock room (cuidado intensivo transitorio). El personal requerido incluye: médicos, licenciadas en enfermería, auxiliares de enfermería, bioquímicos, etc. El servicio debe contar con un médico jefe de servicio de urgencia, jefes de guardia un equipo completo de médicos, enfermeras y auxiliares para cada turno. B. Departamento de alimentación y dietética Se ocupa de proveer alimentación a las diferentes personas que trabajan o se asisten en el hospital: pacientes, empleados y visitantes. La parte dietética (dietoterapia) es la encargada de la alimentación especializada de los enfermos, como parte de la prescripción terapéutica (diabetes, trastornos gastrointestinales, nefropatías, cardiopatías). El jefe/a de departamento es un licenciado/a en nutrición o dietista, que cumple funciones de administración, científicas y educacionales. El servicio de cocina puede estar centralizado en un solo lugar o estar compuesto por varias cocinas periféricas. C. Departamento de diagnóstico y tratamiento Se agrupan en este departamento los servicios auxiliares que colaboran con los servicios de atención médica y proporcionan herramientas de diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo: a) farmacia b) laboratorio clínico y microbiológico. c) imágenes: diagnóstico y radioterapia. d) hemoterapia o banco de sangre. e) anatomía patológica. f) física médica y electromedicina. g) kinesiología y fisioterapia. D. Servicio de estadísticas y registros médicos. Cumple tres funciones definidas: a) registrar los enfermos, preparar y acercar las historias clínicas a los profesionales. b) compilar, tabular, codificar e interpretar la información estadística. c) mantener un archivo restringido de historias clínicas de los pacientes atendidos. E. Servicio social Se enfoca en los problemas sociales que repercuten en la situación médica.


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2.5. El personal médico Administrativamente, el personal médico depende del Departamento de Atención Médica. El personal médico es el conjunto de profesionales que han cursado estudios en una escuela o facultad de medicina y obtuvieron el título de médico, cirujano o doctor en medicina. En esta sección se incluye otras profesiones de la salud que se desempeñan en iguales condiciones en el hospital: bioquímico, farmacéutico, licenciado en nutrición, etc. 2.5.1. Categorías a) médicos de planta: son médicos nombrados por el hospital con las condiciones de ingreso reglamentarias, contratados para atender a los pacientes. b) médicos especialistas consultantes: médicos especialistas que atienden interconsultas de los médicos de planta para los enfermos de sala o consultorio externo. c) médicos honorarios: designados después de años de servicio a la institución o por poseer extraordinaria reputación profesional. No tienen deberes ni responsabilidades especiales. En algunos casos son profesionales que se incorporan a la planta: adscriptos o concurrentes. d) médicos de cortesía: restringen su práctica a los pacientes privados, en el sector privado. 2.5.2. Funciones A los médicos les corresponden dos funciones principales: a) clínicas: prestar atención profesional a los pacientes de acuerdo con los principios de una medicina científica y actualizada. b) médico-administrativas: como asesores de las autoridades del hospital en temas relativos a la profesión. 2.5.3. Comités Para cumplir mejor sus funciones, es recomendable que el personal médico se organice en comités que coordinen determinadas tareas: a) Comité ejecutivo: formado por los jefes de las distintas secciones clínicas, tiene a cargo la coordinación de los diversos servicios clínicos y auxiliares. b) Comité de historias clínicas: verifica que las historias clínicas se llevan de acuerdo con las normas estipuladas. c) Comité de calificaciones o de credenciales: reglamenta los requerimientos de admisión de los médicos que ingresan al hospital, y hace las recomendaciones para los nombramientos y ascensos del personal profesional. d) Comité de docencia e investigación: se encarga de programar la enseñanza médica y las profesiones afines en sus diversos niveles. Elabora un plan de investigaciones y evalúa las propuestas de investigación del personal. e) Comité de auditoría: controla la calidad de la atención analizando las historias clínicas. f) Comité de farmacia: estudia la inclusión de nuevos medicamentos en el vademecum. g) Comités de bioética asistencial y de ética de la investigación en salud. 2.6. El personal de enfermería Habitualmente el personal de enfermería depende de un departamento específico que tiene a cargo su organización y distribución. El personal de enfermería realiza la atención directa y permanente de los pacientes, durante todo el tiempo que el paciente está en el hospital. La atención o cuidado de enfermería comprende una amplia variedad de actividades: ‒ La atención física y psicológica diaria del paciente ‒ La educación de los pacientes ‒ La asistencia al médico en una amplia variedad de actividades ‒ El manejo y organización de las salas de internación


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2.7. Financiación y administración del hospital La financiación de los hospitales depende de si estos son de gestión pública o privada. Los hospitales de las obras sociales se incluyen en los públicos. Los privados pueden ser con o sin fines de lucro; los primeros buscan generar mayores ingresos que los egresos, mientras que en los segundo debe haber un balance cero. De cualquier modo, los hospitales financieramente autónomos, tanto los que pretenden lucro como los que no, presentan facturas por el tratamiento y la hospitalización, ya sea al propio paciente, a la obra social, prepaga y en algunos casos a programas especiales del gobierno, por ejemplo para personas indigentes que carecen de seguro. En el caso de los hospitales administrados directamente por el Estado o por obras sociales, los ingresos proceden de una asignación presupuestaria. Los hospitales descentralizados de autogestión reciben fondos adicionales de los servicios que brindan a particulares, las obras sociales y las prepagas. Sin embargo, como es sabido, las necesidades siempre superan a los recursos y además los gastos en salud crecen más rápido que las rentas nacionales. La administración hospitalaria es el proceso por el cual se movilizan los recursos humanos, tecnológicos y financieros necesarios para prestar servicios de salud de una manera eficaz y eficiente. Son factores clave contar con un administrador con dotes de liderazgo y capaz de trabajar en equipo, la disponibilidad de recursos y de una estructura orgánica adecuada. El proceso de administración hospitalaria se caracteriza por las siguientes funciones: ‒ Planificación ‒ Organización: programación y gestión presupuestaria, asignación apropiada de recursos

y definición de áreas de responsabilidad y relaciones. ‒ Ejecución: movilización de recursos y resolución de asuntos operativos y estructurales. ‒ Coordinación: integración y cooperación entre programas y sectores del hospital. ‒ Evaluación: reconsideración de métodos, redefinición de objetivos. Las organizaciones, en general, se rigen por "procedimientos"; descripción estandarizada y en mayor detalle de una actividad u operación. Son las guías para la ejecución repetida de una misma tarea que, por sus características, necesita de explicaciones de "cómo se hace en la práctica diaria". Los procedimientos pueden estar relacionados a los aspectos técnicos (por ejemplo, manejo de equipos), administrativos, atención médica, enfermería u otro tipo. Los procedimientos incluyen "rutinas operacionales" que son las claves de la programación hospitalaria. Describen las diversas etapas del proceso de producción hospitalario y definen "agentes" y "operaciones" con la mayor exactitud posible. ¿Quién lo hace? (agente) y ¿qué hace? (operación). Pueden estar referidas al paciente, personal o material, y el instrumento indispensable para las reformas, adaptaciones o ampliaciones del área física del hospital, y constituyen la propia programación funcional de la institución. 2.8. La calidad hospitalaria El hospital es una de las empresas modernas más complejas, y como cualquier empresa, se requiere una permanente evaluación de la calidad de sus servicios. Hay muchos métodos de evaluación, pero obviamente los más objetivos son los que, a la larga, y mediando sucesivos ajustes, permiten la mejor realización de la tarea. Para esto lo primero es crear un comité o servicio de auditoría médica. En el ámbito privado existe la posibilidad de realizar una acreditación hospitalaria, método utilizado para controlar la calidad de las prestaciones hospitalarias y la educación médica a través de empresas que se dedican a esta actividad, pero que suele ser muy costoso. Indicadores Hospitalarios Una forma de promover la calidad es llevar a cabo una serie de mediciones de indicadores de la calidad del funcionamiento. Estos indicadores pueden ser de dos tipos: cuantitativos o de rendimiento y cualitativos.


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A. Indicadores cuantitativos: miden el rendimiento del hospital, a fin de evaluar si se utilizan adecuadamente los recursos disponibles y si necesita contar con más recursos. Pueden ser de internación o de consultorio. Estos indicadores cuantitativos se obtienen del censo diario que efectúa el servicio de Estadística y los principales son: ‒ Promedio de camas disponibles: se suma el número de camas disponibles cada día y se

divide por la cantidad de días del periodo (mensual/anual). Cama disponible es la cama hospitalaria en condiciones de ser utilizada, esté ocupada o no. Se excluyen las camas rotas, sin colchón o ropa de cama, y las que están en sectores inhabilitados.

‒ Promedio de pacientes-día: se suma el número de pacientes internados cada día y luego se divide por la cantidad de días del periodo (mensual/anual).

‒ Índice ocupacional: se obtiene de dividir el promedio de pacientes-día por el promedio de camas disponibles y mide el porcentaje de utilización de los servicios de internación, con el fin de aumentar o disminuir la oferta de camas de acuerdo a la necesidad. Para áreas urbanas (hospitales generales) es aceptable un valor entre 80-85%, y un poco menor en áreas rurales. Un valor promedio anual muy alto puede significar que la demanda supera la disponibilidad. Un índice bajo implica subempleo de las camas disponibles y, por tanto, despilfarro de recursos.

‒ Promedio de días de estada: se suman los días de hospitalización de todos los pacientes que egresaron en un período y se divide por el número total de egresos ocurridos en ese mismo periodo. El valor promedio es de 8-12 días, aunque en general es menor para los servicios de obstetricia, y mayor para los de traumatología. El promedio de estadía indica si la permanencia de los pacientes se prolonga más allá de lo necesario o es muy breve como para asegurar una acción eficaz.

‒ Giro-cama: expresa cuantos pacientes utilizaron cada cama durante un período (mes o año). Se calcula dividiendo el número de egresos por el promedio de camas disponibles. El giro de camas de un hospital suele estar entre 30-40 egresos por cama en el año.

‒ Cantidad de pacientes/hora atendidos en los consultorios externos: considerando que la consulta estándar lleva entre 15 y 25 minutos, un valor óptimo es 3,5 pacientes por hora, aunque varía según el tipo de especialidad y perfil hospitalario. Permite medir capacidad ociosa o detectar insuficiencia médica.

‒ Indicador de cobertura: es la división del número de servicios brindados por la población a cubrir (del área).

B. Los indicadores cualitativos pretenden expresar la calidad de una institución a través de un valor comparable con el de otras instituciones. Entre estos se encuentran: ‒ Tasa de letalidad hospitalaria: se obtiene de dividir los egresos por defunción por el total

de egresos. Mide la probabilidad que tiene un paciente de morir durante la internación, y probablemente refleja una menor calidad de ese hospital. Es necesario tomar en cuenta que la comparación es válida entre hospitales con perfiles similares, ya que es esperable que las maternidades tengan baja letalidad, y los oncológicos alta letalidad.

‒ Tasa de autopsias: número de autopsias dividido el número de egresos por defunciones. Parte del principio de que un alto porcentaje de autopsias entre los fallecidos revela una actitud de aprendizaje a partir de los fracasos, lo cual se traduce en mayor calidad. Esta tasa es importante no por expresar la frecuencia relativa de la operación en sí sino por la correspondencia entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico

‒ Tasa de infecciones hospitalarias: el número de pacientes con una infección hospitalaria dividido el número total de pacientes internados. Una infección hospitalaria suele resultar de una serie de fallas en el cuidado, por lo que es un muy buen indicador de calidad. Un derivado es la tasa de infecciones quirúrgicas.

Indicadores de la estructura de recursos y servicios Relacionan la cantidad de un recurso (habitualmente “cama”) con otro (por ejemplo, número de médicos) a fin de determinar de manera dinámica si tal relación es armónica.


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Cuadro. Los indicadores más comunes

Indicadores de rendimiento De los servicios de internación

Giro de camas Egresos Camas disponibles

Índice de ocupación Pacientes-día Días camas disponibles

De otros servicios

Consulta médica Número de consultas Hora médica

Consulta odontológica Número de obturaciones x 2 + extracciones Horas odontológicas

Imágenes Número de disparos radiográficos Horas técnico radiólogo

Laboratorio Número de análisis de laboratorio Horas técnico de laboratorio

Proporción de tiempo utilizado

Tiempo utilizado Tiempo disponible

Indicadores de calidad

Tasa de autopsias Fallecidos autopsiados Fallecidos hospitalarios

Tasa de letalidad bruta Número de fallecidos Altas + defunciones

Tasa específica de letalidad (por servicio)

Fallecidos por causa específica Egresos por causa específica

Proporción de parturientas con grupo sanguíneo

Parturientas clasificadas Total de partos

Proporción de piezas quirúrgicas con examen anatomopatológico

Número de piezas examinadas Número de piezas extraídas

Tasa de infecciones hospitalarias

Infecciones hospitalarias Número de egresos

Tasa de infecciones posoperatorias

Infecciones posoperatorias Número de cirugías

Indicadores de estructura Estáticos

Superficie/cama m2 construidos Número de camas

Empleados/cama Número de empleados Número de camas

Enfermeras/médico Número de enfermeras Número de médicos

Dinámicos

Acto médico Número de consultas Número de egresos

Radiología Disparos radiográficos (ptes. ambulatorios) Número de consultas externas

Laboratorio Número de análisis a pacientes internados Número de egresos

Hemoterapia Número de transfusiones Número de egresos

Cirugía Número de cirugías a pacientes internados Número de egresos


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2.9. El área programática Área programática es una zona geográfica asignada a una institución de atención a la salud para realizar acciones integradas de salud para sus habitantes y el ambiente. Se trata de un esfuerzo por cristalizar la transformación de los hospitales en instituciones orientadas hacia la promoción de la salud y la prevención en su área de influencia geográfica y social. En la práctica, un cambio técnico, organizativo y social en la dinámica histórica hospitalaria no es fácil de poner en marcha, y estas funciones sólo se suelen cumplir parcialmente. La idea de área programática no debe confundirse con el de área de responsabilidad para el envío de ambulancia (aunque pueda coincidir en el aspecto geográfica), ni con el de área de influencia, que consiste en la identificación del área de procedencia de los pacientes que se atienden habitualmente en él. Tampoco es un criterio de restricción de la atención sólo para quienes “pertenezcan” al área programática. 2.10. El hospital del futuro Los cambios de las últimas décadas en la estructura y la dinámica social se han reflejado en las instituciones de salud. Algunos de estos cambios son: ‒ El progreso tecnológico en el área médico-hospitalaria, brindando oportunidades para la

mejora constante en la atención a la salud y en la productividad del hospital. ‒ El desarrollo socioeconómico y las transiciones demográfica y epidemiológica, haciendo

crecer el número de enfermedades crónicas degenerativas del adulto -típicas de países avanzados- sin desaparición de las enfermedades infecciosas.

‒ La difusión del Derecho a la Salud y la conciencia crítica de los usuarios, que generan la demanda constante de más y mejores servicios en todos los sectores sociales.

‒ La complejidad creciente del hospital, por factores como especializaciones médicas más definiddas, incorporación de nuevos conocimientos transdisciplinarios, equipos cada vez más sofisticados y el aumento de enfermedades de tratamiento costoso.

‒ Nuevas formas de financiamiento de la asistencia médica, que exigen mayores controles y una estructura administrativa más compleja para su ejecución.

‒ La persistencia en la población de la percepción de que la asistencia médica prestada en el hospital es de mejor calidad, y de la resistencia a recurrir al primer nivel de atención.

‒ Crecimiento de la multiprofesionalidad en la prestación de los servicios, lo cual privilegia al hospital como foco de acción de las diversas profesiones.

‒ Presión de autoridades políticas para la reducción de los costos hospitalarios. El estímulo de esos factores externos convierte al hospital en una institución muy compleja y refuerza la necesidad de eficiencia y racionalidad. La función administrativa gana espacio en el hospital ya que pasa a ser integrada en varias actividades de asistencia, y ya no es vista como mera instancia de apoyo logístico. La complejidad interna del hospital moderno puede ser vista en las siguientes dimensiones administrativas: ‒ Creciente diferenciación de las especialidades médicas, lo cual aumenta la necesidad de

interacción entre personas, servicios y unidades hospitalarias. ‒ Equipamiento cada vez más complejo y variado que exige espacios físicos apropiados. ‒ Incorporación de profesiones no médicas para la operación del equipamiento. ‒ Conformación de equipos interdisciplinarios, en los que las nuevas profesiones dominan

técnicas o tecnologías de las cuales las demás dependen. ‒ Desarrollo de una nueva cultura de la organización, donde las creencias, valores, hábitos

y ritos de raigambre médica ceden lugar a una nueva cultura de eficiencia administrativa. Para incrementar la calidad de su funcionamiento y responder a las demandas del futuro, los hospitales deberán: a) aumentar la articulación entre sus servicios y con la comunidad y otros actores sociales. b) utilizar más la epidemiología para la gestión. c) incrementar los servicios ambulatorios: hospitales de día e internación domiciliaria. d) desarrollar áreas de procedimientos quirúrgicos ambulatorios o mínimamente invasivos. e) progresar en los esquemas de internación según gravedad y no según especialidad.


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En algunos servicios o especialidades se prevé una menor necesidad de hospitalizaciones, tales como en psiquiatría, pediatría, hematología, neurología y oncología. Desde el punto de vista de la formación técnica y de la investigación, los hospitales deberán ser centros de estadísticas epidemiológicas, lo cual ofrece un entendimiento más adecuado de los factores de riesgo y subsecuentemente la adopción de medidas preventivas. También continuará la investigación de estrategias de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, evaluando la eficacia y los costos de los nuevos recursos terapéuticos. 3. NIVELES DE COMPLEJIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Es la capacidad de un establecimiento de salud para resolver problemas según la necesidad de mayores recursos. Para que un sistema de servicios funcione de manera óptima se debe conformar una red coordinada de instituciones de distinta complejidad (red vertical). El funcionamiento de un establecimiento hospitalario depende de sus características propias y de las de su entorno, que de hecho contribuyen a definirlo al condicionar tanto el volumen y la estructura de las atenciones que presta como el nivel de rendimiento de su operatividad. Entre estas características se destacan su tamaño y especialidad, la distancia que lo separa de otros centros asistenciales, el número y las características de la población a la que sirve, su sistema de financiación, la dependencia administrativa y el tipo de servicios que brinda. El concepto de “complejidad hospitalaria” se refiere al número y el grado de desarrollo de las tareas diferenciadas que integran la actividad global de un establecimiento. Existen diversas clasificaciones de complejidad hospitalaria. El esquema internacional contabiliza tres niveles de complejidad, mientras que un modelo desarrollado en Argentina contempla nueve niveles. 3.1. Clasificación internacional de niveles de complejidad NIVEL I o de Bajo Riesgo: constituye, en la mayoría de los casos, la puerta de entrada a la red de servicios de salud. Aborda acciones de promoción y protección de la salud, control y detección temprana de enfermedades e internación para la atención de pacientes con bajo riesgo. La estructura básica es una sala de espera, consultorio y office de enfermería, pero pueden incorporar también área de admisión y egresos, área de comunicación y transporte, guardia de urgencia e instrumental para atención de bajo riesgo (cirugía menor, obstetricia sin complicaciones, traumatología básica, y/o derivación). Este nivel recibe varias denominaciones según la provincia: puesto de salud, posta sanitaria, sala de salud (salita), centro de salud, centro de atención primaria de la salud (CAPS), salas de atención primaria de la salud (SAPS), centro de salud comunitario (CESAC). NIVEL II o de Mediano Riesgo: Estos hospitales brindan un mayor nivel de resolución para aquellos procesos mórbidos y/o procedimientos diagnósticos y terapéuticos que exceden la resolución del bajo riesgo. Cuentan con salas de internación, sector de cuidados especiales (unidad de reanimación, aislamiento, etc.), guardia pasiva o activa de 24 horas en cirugía y obstetricia y médicos con las especialidades básicas. NIVEL III o de Alto Riesgo: se incluyen acciones de bajo, mediano y alto riesgo, es decir, los procesos mórbidos y/o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que requieran el mayor nivel de resolución. Cuentan con: profesionales de todas las sub-especialidades, unidad de cuidados intensivos (adultos y pediátricos) unidad coronaria, quirófanos de alta complejidad, investigación y docencia, control de infecciones hospitalarias, comité de bioética, etc. 3.2. Clasificación argentina de complejidad hospitalaria En Argentina se elaboró un esquema de nueve tipos de hospitales por nivel de complejidad, ordenados en forma creciente del I al IX, de los cuales el III, IV, VIII y IX tienen internación y los cuatro restantes son exclusivamente ambulatorios.


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1. Nivel I: Atención ambulatoria general programada. ‒ Atención permanente de enfermería y visita periódica programada de médico general. ‒ Énfasis en medicina preventiva y conexión con la comunidad. 2. Nivel II: Atención ambulatoria general permanente. ‒ Atención permanente de enfermería y de médico general. ‒ Servicio de diagnostico y tratamiento para exámenes y terapéutica de rutina. 3. Nivel III: Internación indiferenciada. ‒ Atención médica permanente con internación indiferenciada. ‒ Medicina general y obstetricia. ‒ Laboratorio y radiología elementales. ‒ Odontología en visita periódica. 4. Nivel IV: Internación con especialidades básicas ‒ Atención ambulatoria e internación en clínica, cirugía, pediatría y tocoginecología. ‒ Servicios de apoyo de mayor complejidad (laboratorio, radiología, farmacia, etc.). 5. Nivel V: Atención ambulatoria diferenciada con especialidades básicas ‒ Atención ambulatoria diferenciada en medicina, cirugía, pediatría y tocoginecología. ‒ Laboratorio y radiología elementales. 6. Nivel VI: Internación con especialidades básicas y subespecialidades quirúrgicas. ‒ Atención ambulatoria e internación de cuatro especialidades básicas más especialidades

quirúrgicas (traumatología, oftalmología, otorrinolaringología y otras). ‒ Servicios de diagnostico y tratamiento de mayor complejidad: anatomía patológica, etc. 7. Nivel VII: Atención médica y quirúrgica ambulatoria. ‒ Exclusivamente ambulatorio, al cual se agregan otras especialidades clínicas (medicina

nuclear, radioterapia) y quirúrgicas. Se realizan procedimientos sólo ambulatorios. 8. Nivel VIII: Internación de complejidad. ‒ Amplia gama de especialidades médicas y quirúrgicas de gran complejidad. ‒ Servicios de cuidados intensivos, radioterapia y medicina nuclear. 9. Nivel IX: Internación de complejidad y docencia universitaria. ‒ Máxima complejidad concentrada en un único establecimiento. ‒ Incluye investigación científica y docencia hasta nivel universitario. 3.3. Armonización nacional de la tipología de establecimientos Los ministerios de salud de la nación y provinciales han armonizado las denominaciones de los establecimientos de salud en todo el país con las siguientes categorías: ‒ Establecimiento de Salud (ES): nombre genérico dado a cualquier ámbito físico dirigido a

la prestación de atención sanitaria en promoción, protección, tratamiento y rehabilitación, en todos o alguna de estas modalidades, con régimen de internación o no cualquiera sea el nivel de categorización.

‒ Establecimiento de Salud Sin Internación (ESSI): establecimiento destinado a asistencia sanitaria en régimen exclusivamente ambulatorio.

‒ Establecimiento de Salud Con Internación (ESCI): establecimiento destinado a asistencia sanitaria en régimen de internación, con o sin presencia de atención ambulatoria.

‒ Establecimiento de Salud con Internación General (ESCIG): establecimiento destinado a prestar asistencia en régimen de internación a la demanda general de la población.

‒ Establecimiento de Salud con Internación Especializado (ESCIE): presta asistencia con internación a grupos poblacionales definidos (edad, sexo, patologías, etc.).

‒ Establecimiento de Salud Sin Internación de Diagnóstico (ESSID): presta asistencia con régimen exclusivamente ambulatorio y realiza sólo acciones de diagnóstico.

‒ Establecimiento de Salud Sin Internación de Tratamiento (ESSIT): prestar asistencia con régimen exclusivamente ambulatorio y realiza sólo acciones de tratamiento.

‒ Establecimiento de Salud Sin Internación de Diagnóstico y Tratamiento (ESSIDT): presta asistencia sanitaria en régimen sólo ambulatorio con diagnóstico y tratamiento

‒ Establecimiento de Salud Sin Internación Complementario (ESSIC): coadyuva acciones realizadas por otros tipos de establecimientos (vacunatorios, farmacias, ópticas, etc.)


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3.4. Perfil del hospital Se refiere al tipo de problemas que asiste un hospital. ‒ Hospitales generales o polivalentes: son la mayoría y dan respuesta a una diversidad de

problemas, desde partos a traumatismos. Algunos hospitales generales tienen un mayor desarrollo en un área determinada, mientras que otros lo tienen en otra. Esto permite la complementación entre hospitales generales sin necesidad de edificar hospitales de alta complejidad (redes horizontales).

‒ Hospitales monovalentes: se ocupan sólo de tipos específicos de problemas, ya sea por tipo de procedimientos (obstétricos), grupo de edad (pediátricos) o tipo de patología (de enfermedades infecciosas o de oncología).

3.5. Regionalización hospitalaria Referido a la regionalización hospitalaria, podemos tener tres tipos de hospitales: ‒ Regional: generalmente en la cabecera de la región, concentrando la mayor complejidad

y cumpliendo funciones asistenciales, de docencia y de investigación. ‒ General: de complejidad intermedia, cubren áreas urbanas y semiurbanas. ‒ Rural: de baja complejidad (menos de 100 camas) para atender poblaciones dispersas. 3.6. Cooperación intra e interinstitucional ‒ Interconsulta: es el pedido de asesoramiento que realiza un servicio cuando un paciente

presenta problemas que superan su ámbito de conocimiento. El servicio solicitante sigue teniendo la responsabilidad del cuidado de salud del paciente y de tomar las decisiones correspondientes, aunque tomará en cuenta la evaluación y recomendaciones realizadas por el interconsultor. Puede realizarse con especialistas de la propia institución o desde una institución de menor complejidad (un CAPS) a un servicio hospitalario especializado.

‒ Derivación o referencia: es la transferencia de un paciente de una institución o servicio a otro, por considerar que debido al nivel de complejidad o naturaleza de la patología debe ser atendido por el receptor, el cual se hace responsable del cuidado del paciente.

‒ Contrarreferencia: luego de la atención que requería el paciente por su condición, vuelve a su ámbito de origen y al seguimiento por la institución o servicio que lo había derivado, con un resumen de las actividades realizadas y sus resultados, de manera que el médico derivante cuente con los elementos necesarios para el seguimiento posterior.

3.7. Cantidad de establecimientos de salud en Argentina Cuadro: Número de establecimientos de Salud, Argentina 2016

Total Establecimientos REFES 23.990 Establecimientos sin internación 18.852 Establecimientos con internación 5.138 Establecimientos públicos 10.352 Centros de Atención Primaria (CAPS) 8.398 Establecimientos privados 13.638 Total Camas 214.725

Fuente: Registro Federal de Establecimientos de Salud, Ministerio de Salud de la Nación.


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4. LOS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (CAPS) Hacia la década de 1950, prácticamente todos los servicios de salud eran hospitales. En esa época se comenzó a advertir que un gran porcentaje de las acciones de prevención primaria (promoción y prevención), secundaria (diagnóstico y tratamiento) y terciaria (rehabilitación) se podían resolver más eficazmente en establecimiento menos complejos y más cercanos a la población, con mejor impacto y resultado en término de salud, y a un costo mucho menor. A partir de la Declaración de Alma Ata en 1978, una serie de establecimientos de salud, que hasta ese momento habían gozado de escasa jerarquía, como los puestos de Salud Rural o las Salitas de Primeros Auxilios en el ámbito urbano, pasaron a ser considerados el nodo de los sistemas locales de salud, constituyendo la primera línea de contacto con la población. En general la expresión “centro de salud” se aplica a todos los servicios de salud de primer contacto con la población, en los cuales se realizan actividades de promoción, prevención, y básicas curativas y de rehabilitación. Los centros de salud son el punto de conexión entre la comunidad y el sistema sanitario, y esta cercanía les permite: ‒ responder a las necesidades y demandas locales; ‒ mantener un diálogo con los individuos, las familias y las comunidades; ‒ colaborar con otros sectores en la promoción de actividades relacionadas con la salud; ‒ Ser una “unidad de desarrollo sanitario” y no sólo un centro de servicios clínicos; ‒ proporcionar una atención sanitaria equitativa y de calidad a toda la población. Estas instituciones justifican su existencia en que los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han tenido casi como único objetivo la enfermedad y han dirigido sus esfuerzos al perfeccionamiento técnico de los medios diagnósticos y terapéuticos de patologías, dejando poca o nula atención a la prevención de estas, a la promoción o conservación de la salud y al diagnóstico oportuno en el periodo prepatogénico o precoz. Los Centros de Salud constituyen una de las estrategias más efectivas para la prestación de servicios a poblaciones insuficientemente atendidas y grupos de alto riesgo o vulnerabilidad: lactantes, niños, adolescentes, embarazadas, ancianos, discapacitados, enfermos crónicos, población sin recursos, con diferente cultura, inmigrantes, refugiados, etc. Ante situaciones de recursos escasos, la priorización de los grupos de alto riesgo significa equidad y máximo rendimiento del sistema. El Centro de Salud es el integrador final de las actividades sanitarias, optimizando el acceso de la población a los programas de salud. Teniendo en cuenta que la atención básica en los hospitales tiene alto costo, el desarrollo de centros de salud permite la utilización racional de recursos humanos y materiales. La descentralización de funciones y responsabilidades hacia los sistemas locales de salud y la conformación de redes de servicios en niveles de complejidad contribuyen también a una mayor eficiencia del sistema, junto el otorgamiento de poder de decisión a la comunidad. De esta manera el centro de salud puede transformarse en una auténtica fuerza intersectorial y en un defensor eficaz del derecho a la salud de los grupos vulnerables. La programación asistencial debe responder a las necesidades y demandas concretas de la población atendida, y esta respuesta no puede ser pasiva sino que, por el contrario, implica la búsqueda activa de los problemas de salud bajo un enfoque multidisciplinario que integre los aspectos biológicos con los psicológicos y sociales. En adición a las funciones y actividades listadas, las de educación para la salud deben estar dirigidas de forma principal no a la mera transmisión de conocimientos e información sobre las enfermedades sino a potenciar la autorresponsabilidad de los individuos y comunidades en el cuidado de su propia salud. Aunque todas las acciones realizadas por el CAPS deben tener una vertiente educativa, es en las asistenciales cuando ocurre un contacto estrecho y de confianza entre el equipo de salud y el paciente, y es mayor la posibilidad de intervención positiva y eficaz en ese terreno. El CAPS es el ámbito institucional en el que ha de producirse la participación comunitaria de base en las tareas del sistema sanitario, sin la cual no es posible realizar una atención de la salud verdadera ni conseguir la máxima adaptación del centro a las necesidades concretas de la población atendida y su consideración como una estructura propia de la comunidad.


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Las funciones del CAPS deberán incluir actividades de docencia e investigación en el marco de programas de formación continua y de grado y posgrado, de investigación epidemiológica y epidemiología relacionados también con las necesidades y características concretas de la situación de salud de la comunidad atendida. Otra función importante es la gestión de los recursos sanitarios correspondientes al ámbito de actuación del CAPS y la coordinación funcional con los otros niveles de la red sanitaria. Obviamente, el centro debe responder a las líneas de programación diseñadas para el área programática, pero también debe mantener un grado importante de autonomía en la gestión de sus recursos, que le permita dar una respuesta flexible y eficiente a las necesidades de la comunidad a la que atiende. Respecto a la coordinación funcional, el CAPS es el eje para la canalización de los flujos de demanda de servicios hacia otras partes del sistema, así como la conexión de los distintos programas diseñados para el conjunto del área sanitaria a la que pertenece a través de su presencia activa en los ámbitos de decisión de la misma. Las diversas posibilidades actuales de cobertura se sintetizan con la siguiente lista de áreas de complejidad de servicios en la planificación de la APS y Áreas Programáticas: ‒ Área sin servicios de salud y sin agentes sanitarios. Medicina tradicional. ‒ Área sin servicios de salud y con promotor o agente sanitario a demanda. ‒ Área sin servicios de salud y con un promotor o agente sanitario con visitas programadas. ‒ Área con CAPS que trabaja a demanda, con auxiliar y/o enfermera. ‒ Área con CAPS y con promotor o agente sanitario con visitas programadas. ‒ Área con hospital que trabaja a demanda. ‒ Área con hospital y con promotor o agente sanitario que trabajan con visitas domiciliarias

sistematizadas y programadas. ‒ Área con CAPS y hospital que trabajan a demanda y son independientes. ‒ Área con promotor o agente sanitario que trabajan en visitas domiciliarias sistematizadas

y programadas. CAPS y hospital que interactúan. ‒ Lo anterior más trabajo intersectorial coordinado. La distribución de tareas entre el hospital y el CAPS debe basarse en: ‒ Evitar la superposición y la competencia a fin de optimizar la eficiencia del sistema, como

así tampoco debe haber lagunas, es decir, se deben cubrir las funciones necesarias. ‒ Idealmente, el CAPS es el lugar donde debería efectuarse el primer diagnóstico y donde

se debe prestar asistencia completa, integrada y continua. El hospital es el lugar donde se llevan a cabo actividades que no pueden o no deben descentralizarse más.

‒ En todos los aspectos de la atención de salud también intervienen factores psicológicos y sociales, y cuanto más se consideren estos elementos, más adecuada será la atención del centro de salud y el equipo interdisciplinario.

4.1. Los equipos de salud de APS Definición de equipo: número pequeño de personas con habilidades complementarias que se comprometen con un propósito común, con metas de desempeño y una propuesta por la que se consideran mutuamente responsables. Un equipo puede cambiar su composición a lo largo del tiempo, pero sus resultados serán mejores cuanto mayor sea la proporción de miembros estables en el grupo. La constitución de un equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; es necesario que asuman objetivos comunes y se generen entre ellos vínculos funcionales que permitan un desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas según la capacitación técnica de los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una línea jerárquica vertical. El trabajo interdisciplinario y la participación comunitaria facilitan la definición, el desarrollo y la evaluación de competencias de atención integral de salud a nivel local, produciendo una renovación e integración de capacidades clínicas y de salud pública en los equipos de salud.


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Un equipo es una forma particular de organización del trabajo que depende altamente de las actitudes de sus miembros hacia el trabajo. Las actitudes no se enseñan, se adquieren en la práctica, en la vivencia laboral, en la interacción con los compañeros. Para que un grupo se constituya en equipo son importantes las siguientes condiciones: ‒ El desempeño es el objetivo principal, el equipo sigue siendo un medio no el fin. ‒ La creación de una ética de desempeño del equipo por parte de los gerentes fortalece el

trabajo de los propios equipos. ‒ Si bien existe una tendencia cultural hacia el individualismo, el esfuerzo se orienta a que

no entorpezca el desempeño del equipo. ‒ La disciplina dentro del equipo y la organización crea las condiciones para el desempeño

del equipo. ‒ El desempeño del equipo esta asociado con la calidad e integralidad de sus respuestas

en un ámbito cambiante como es la salud. ‒ El equipo cuenta con una variedad de conocimientos desde las diferentes profesiones lo

que le permite interpretar la realidad y abordar los problemas desde diferentes ópticas y construir respuestas integrales e integradas.

Se han identificado tres conceptos diferentes sobre trabajo en equipo, en cada uno de ellos se destacan sus resultados y las relaciones entre sus disciplinas. ‒ Equipo multidisciplinario: se fundamenta en que las habilidades que aportan las diversas

profesiones aumentan la creatividad del grupo, ayudando a la innovación y potenciando la apertura de pensamiento de sus miembros, dando respuestas integrales.

‒ Equipo interdisciplinario: la interdisciplina hace referencia a la forma en que interactúan las diferentes disciplinas entre sí.

‒ Equipo transdisciplinario: varias disciplinas interactúan mediante la adopción de alguna o algunas disciplinas u otros recursos como la lingüística, que operan como nexo analítico. Por ejemplo, la lógica, la matemática y varias más. A la disciplina que se le adopte se le denomina disciplina diagonal, ciencia diagonal o transdisciplina”.

4.2. La composición de los equipos en APS En los CAPS, para lograr integralidad e integridad en la atención, se conforma un equipo de profesionales, cuya célula básica estaría conformada por un médico general o de familia (o en su caso, un clínico, pediatra y tocoginecólogo), una enfermera, una asistente social y un agente sanitario. Este equipo deberá ser capaz de lograr una respuesta metadisciplinaria, es decir, mayor y mejor que la propia incumbencia por separado. El equipo interdisciplinario debe contar con las siguientes habilidades y destrezas: ‒ Poseer capacitación específica en APS. ‒ Brindar una atención integrada, integral y continua, teniendo en cuenta factores sociales,

psicológicos, culturales y económicos que influyen en la salud y la enfermedad. ‒ Incorporar un marco de referencia epidemiológico o poblacional, que incluya la vigilancia

epidemiológica y los aspectos ambiental y laboral. ‒ Asegurar la referencia-contrarreferencia a niveles superiores de complejidad. ‒ Tener una población definida bajo su responsabilidad ‒ Atender a los pacientes en los contextos familiar y comunitario. ‒ Implementar acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. ‒ Incorporar el marco de referencia de la medicina basada en la evidencia y la evaluación

de tecnologías de salud. ‒ Prestar atención de salud, ya sea directamente o a través de otros miembros del equipo,

según las necesidades del paciente y los recursos de la comunidad. ‒ Desarrollar técnicas de trabajo en equipo, liderazgo y solución de problemas, así como la

capacidad para establecer lazos de colaboración, buenas relaciones con los pacientes y un clima de confianza estable entre el equipo y la colectividad.

‒ Tomar decisiones no sólo sanitarias sino también económicas y sociales en relación con la atención de la salud.


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En este contexto, el médico general o de familia es un profesional especializado en brindar cuidado esencial o primordial de la salud de óptima calidad científica y humana a individuos y familias en todas las etapas del ciclo vital individual y familiar. De esta manera, asume la responsabilidad por el cuidado continuo, integral, personalizado, accesible y comprometido de todos los problemas de salud y enfermedad que los afectan, por sí mismo o en base a la consulta oportuna a los especialistas, coordinando el proceso de atención de las personas a lo largo de los distintos niveles del sistema de salud. El especialista en medicina general o de familia posee un cuerpo de conocimientos derivado de otras disciplinas como medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, cirugía y psiquiatría, pero establece una unidad cohesiva combinando además las ciencias del comportamiento con las ciencias tradicionales clínicas y biológicas. El médico de familia o generalista posee un rol único en el manejo del paciente: la solución de problemas, la orientación y consejería. El médico de familia o generalista cumple las siguientes funciones: ‒ Sirve como médico de primer contacto con el paciente y provee una entrada al sistema

de cuidado de la salud. ‒ Evalúa las necesidades de salud del paciente, proporciona un cuidado médico personal

dentro de la esfera de su propia competencia y refiere al paciente, cuando está indicado, hacia las fuentes apropiadas de cuidado, mientras preserva la continuidad del mismo.

‒ Asume responsabilidad por el cuidado de la salud total del paciente dentro del contexto de su ambiente, incluyendo la familia, la comunidad o la unidad social correspondiente.

‒ Posee un cuerpo básico de conocimientos en todas las áreas de medicina y se mantiene actualizado a través de la educación continua. Tiene aptitudes y actitudes en las técnicas básicas pero reconoce, sin prejuicio, cuándo se requiere una atención más especializada.

‒ Planifica el cuidado de la salud de toda la familia, guía hacia la rehabilitación y practica la medicina preventiva. Sobre una base de continuidad y de una manera personal, planifica y proporciona un manejo integral de la salud y la enfermedad a todos los miembros de la familia, sin importar edad o sexo.

5. LAS REDES DE SALUD 5.1. Conceptos básicos y tipos de redes ‒ Son conjuntos de estructuras, personas o grupos que interactúan y establecen vínculos

de ayuda recíproca, con objetivos compartidos. ‒ Son estrategias de vinculación, articulación e intercambio entre personas o instituciones

que deciden asociar sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para conseguir fines comunes, pero manteniendo la identidad de los miembros.

‒ Una red permite evitar duplicaciones, alcanzar mayor capacidad resolutiva, funcionar de manera más eficaz y eficiente como resultado del intercambio y la colaboración.

‒ Las redes se activan y se organizan a partir de un problema no resuelto o que no ha sido tratado de manera satisfactoria.

En la sociedad se constituyen diversos tipos de redes: personales y familiares, comunitarias, intersectoriales, institucionales y redes de servicios. Nos interesan estas dos últimas. 5.2. Las redes Institucionales Redes Institucionales: estrategia de cooperación entre diversas instituciones con un objetivo común, generalmente en temas de investigación o capacitación. Son más eficientes cuando participan activamente todos los sectores de la institución: profesionales, técnicos, etc. Las instituciones de salud con estructura organizativa piramidal (dirección, departamentos y servicios) deberían formular proyectos institucionales de redes, considerando los servicios y especialidades que las integran, los usuarios de los servicios y su opinión sobre los mismos, lo que permitiría ajustar la oferta de atención de salud más adecuada.


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Redes de instituciones argentinas con producción científica en biotecnología (2008)

5.3. Las redes de servicios Las redes de servicios en salud suelen estar más claramente instituidas. Por ejemplo: Red de Pediatría, Neurocirugía, Hemodinamia, Salud Mental. Para conformar redes de establecimientos y servicios es necesario articular entre todos los sectores (seguridad social, público y privado), entre niveles: municipal, provincial y nacional, como así también entre diferentes jurisdicciones. Por ejemplo, las personas del conurbano que consultan en los hospitales de la CABA, o las personas de un barrio que prefieren atenderse en la salita del otro barrio (y viceversa).

Las redes de servicios pueden ser de dos tipos: ‒ Integradas: se construyen para dar respuesta a las necesidades y demandas normales

de atención en un continuo de cuidados en unidades territoriales de referencia. ‒ Específicas o temáticas: las redes de especialidades y de alta complejidad se enmarcan

en grandes extensiones territoriales y se organizan verticalmente en niveles crecientes de complejidad, pudiendo confluir en un solo o pocos nodos efectores para todo el país.

5.4. Las redes integradas de servicios de salud (RISS) Una red integrada de servicios de salud es un conjunto de organizaciones que presta, por si misma o por acuerdos, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve (OPS). “Por si misma o por acuerdos”, implica que no necesariamente quien gobierna la red debería disponer de todos los servicios o prestaciones que se necesitan, sino que puede establecer acuerdos de complementariedad entre prestadores (integración vertical). “Servicios de salud equitativos e integrales a una población definida”, significa, por un lado, que la red debe hacerse más fuerte en aquellos escenarios donde hay más necesidad, y por otro, que la población debe encontrarse definida y nominalizada con anterioridad.


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“Está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población”, refleja la necesidad y la capacidad de medir, evaluar y dar respuesta por lo hecho y lo no hecho, ya sea en resultados sanitarios como en económicos. Las redes multicéntricas, compuestas por nodos y vínculos, potencian los recursos y brindan mejores respuestas. Redes Integradas de Servicios

5.5. Atributos esenciales de las RISS a) Atributos del modelo de atención Población y territorio definidos y a cargo: toda la población nominalizada y dentro de límites geográficos claramente delimitados, lo que facilita su reconocimiento, asignación a CAPS y la implementación de tareas activas de captación y de promoción de la salud. Red de establecimientos en todos los niveles con integración de los programas focalizados: permite ofrecer cobertura y acceso universal, atención integral, integrada y continua tanto en promoción y prevención como en atención por niveles de complejidad y en rehabilitación. La integración y adaptación de los programas focalizados evita una mayor fragmentación. El CAPS como puerta de entrada y seguimiento: capacidad de programar las consultas con asignación de turnos en el propio nivel y en los demás niveles. Luego de haberse atendido en los otros niveles y servicios, el paciente debe regresar al primer nivel de atención para su seguimiento un mismo profesional o equipo a cargo. Atención especializada en entornos apropiados: según el tipo de atención que se requiera. Mecanismos de coordinación asistencial entre servicios y niveles de atención para evitar la duplicación servicios, el mal uso de recursos y la generación de espacios vacíos en los que ningún nodo asume una tarea determinada: Referencia y Contrareferencia: conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad, integridad e integralidad de los servicios. Este mecanismo debe ser consensuado y respetado en los equipos de salud de todos los niveles. Los estudios complementarios realizados y sus resultados deben llegar al centro de salud o al domicilio de las personas El registro clínico en el PNA debe ser completo y actualizado, incluyendo un resumen de lo que se registre en los otros niveles de atención.


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Guías de práctica o protocolos: normatización de prácticas y adopción de criterios comunes de atención y seguimiento facilita obtener los mejores resultados en la salud de las personas. Atención centrada en las personas y no en enfermedades o en enfermos: consiste en incluir a las personas en estado de aparente salud, y trabajar desde los diversos sectores con ellas, con sus familias y la comunidad, para mejorar la calidad de vida y proteger la salud. b) Atributos de la gobernanza y estrategia Gobernanza del sistema: integración de todos los actores y efectores, con participación en la construcción de la red y definición clara de roles y responsabilidades. Participación social amplia: derecho y deber de participar de la sociedad. Intersectorialidad y abordaje de los determinantes sociales: en el territorio se encuentran los determinantes de los problemas que los servicios de salud deben resolver luego a un costo (económico y social) siempre mayor que el de haberlos evitado. c) Atributos del modelo de organización y gestión Gestión integrada de los sistemas de apoyo (administración, turnos, traslado): estos deben funcionar bien y estar disponibles para todos sus nodos. La gestión administrativa debe ser coordinada e integrada. La asignación de turnos de consultas y la logística de transporte y/o traslado (por ejemplo, muestras de laboratorio) deben estar garantizadas. RRHH suficientes, competentes, comprometidos y valorados: El éxito del sistema depende de los equipos de salud. Estos recursos deben formarse y asignarse según las necesidades que deberán abordar. Complementar con una política de incentivos y compensaciones que no sean solo económicos y que incluyan la capacitación. Sistema de información integrado entre todos los actores de la red: el flujo de información es esencial para reducir la fragmentación si se planifica y desarrolla de manera adecuada. Una red requiere de información e indicadores oportunos para la toma de decisiones en cada uno de sus nodos. Gestión basada en resultados: una planificación adecuada se cumple cuando cada acción o intervención en la red se corresponde con el alcance de objetivos y resultados previamente definidos, pero es necesario instalar una cultura de monitoreo y evaluación. Financiamiento adecuado e incentivos financieros: cada inversión económica en la red debe estar también alineada con los objetivos y metas trazados, aplicando incentivos financieros a los RRHH para el desarrollo de actividades específica y ajustando las estrategias de compra de insumos o contratación a las necesidades reales y a la planificación.

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6. RECURSOS HUMANOS Los recursos humanos constituyen un elemento clave en las organizaciones de servicios. La política pública de recursos humanos (RRHH) en salud apunta a garantizar la disponibilidad, calidad y seguridad desde tres perspectivas: ‒ La formación de los RRHH. ‒ La regulación del ejercicio profesional. ‒ La gestión laboral de los RRHH. 1. LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS El primer ciclo de formación en salud o de grado se desarrolla dentro del sistema educativo a través de las distintas ofertas incluidas en el nivel superior, terciario o universitario. Éstas pueden ser de técnico profesional, pregrado y grado universitario. Respecto del segundo ciclo de formación o posgrado existen dos tipos: la que ofrece en el sistema educativo, por medio de las carreras de posgrado que otorgan título de especialista, magister y doctor. Y la formación en servicio que se ofrece en el sistema de salud, a través de la modalidad de residencia para obtener la especialidad (médicas y de otras profesiones del equipo de salud), que a su vez, pueden ser básicas y/o posbásicas. La formación profesional básica es responsabilidad de las instituciones del sector educativo, por lo que deben desarrollarse mecanismos de retroalimentación, que permitan adecuar de modo cualitativo y cuantitativo la formación de RRHH a las necesidades del sistema. Desde el sector salud específico, sus instituciones cuentan con mecanismos de complementación: ‒ Formación complementaria: actividades de discusión científica, publicaciones, etc. ‒ Capacitación: entrenamiento para actividades específicas, en especial destrezas. ‒ Supervisión: actividades de evaluación – educación. Los errores o fallas detectados en la

evaluación constituyen una oportunidad para la enseñanza y no una punitiva. 1.1. La formación en la educación superior La educación superior está integrada por instituciones de dos tipos: educación universitaria y educación superior no universitaria (orientados a la formación docente, humanística, técnico-profesional y otras). Ambos tipos pueden a su vez ser públicos y privados. Sólo las instituciones universitarias son quienes pueden otorgar el título de pregrado y grado (licenciatura y equivalentes) y los títulos de posgrado (especialista, magister y doctor); y a la educación superior no universitaria le corresponde la formación técnico-profesional. El conjunto de instituciones de educación universitaria está integrado por las universidades y los institutos universitarios. Las universidades desarrollan sus actividades en una variedad de áreas disciplinarias no afines, orgánicamente estructuradas en facultades, departamentos o cátedras; y los institutos universitarios circunscriben su tarea a una sola área disciplinar. Las universidades y institutos universitarios tienen una dependencia directa del Ministerio de Educación la Nación bajo la órbita de la Secretaría de Políticas Universitarias pero gozan de autonomía tanto en lo administrativo como en lo académico. La formación de pregrado universitario mantiene estrecha relación con la formación técnico profesional de las instituciones del nivel superior no universitario. El pregrado universitario puede otorgar título intermedio para quienes cursan las carreras de grado o puede referirse a carreras de corta duración (3 años), como es el caso de las tecnicaturas, orientadas a una práctica laboral disciplinar. Los planes de estudio universitario están regulados por la Ley de Educación Superior 24.521 (1995) que establece la autonomía universitaria y sus atribuciones entre las que se destaca: la formulación y desarrollo de los planes de estudio; la constitución del régimen de acceso, permanencia y promoción del personal docente; el establecimiento del régimen de admisión, permanencia y promoción de los estudiantes; o el régimen de equivalencias, entre otros. La Ley también establece que la formación de pregrado y grado universitario es gratuita en las universidades de gestión estatal, mientras que los posgrados son arancelados.

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Los institutos de educación superior no universitaria pueden ser privados o estatales, y tener dependencia nacional, provincial o municipal. El tipo de formación que se desarrolla en este nivel corresponde a la modalidad técnico- profesional (anteriormente denominado “terciario”). La Ley Federal de Educación 24.195/1993 establece en su artículo 20 que el objetivo de los institutos de formación técnica es brindar formación profesional y reconversión permanente en las diferentes áreas del saber técnico-práctico, de acuerdo con el interés de los alumnos y con la actual y potencial estructura ocupacional. En su artículo 17 les asigna la función de ofrecer formación superior de carácter instrumental en las áreas técnico-profesional, social, humanística y artística. Producto de la descentralización del sistema educativo nacional de la década de 1990, las instituciones formadoras del nivel superior no universitario fueron transferidas desde el nivel central hacia las jurisdicciones. En consecuencia, las normas que ahora regulan su creación, modificación y cese están dictadas por la jurisdicción a la que pertenecen y enmarcadas en la Ley Federal de Educación Nº 24.195/1993, la Ley de Educación Superior Nº 24.521/1995 (artículos 15 al 25) y los acuerdos del Consejo Federal de Educación. En 2011, el universo de instituciones formadoras de técnicos en el campo de la salud estaba compuesto por 370 instituciones distribuidas en todo el país. De éstas, 321 corresponden a la modalidad técnico profesional (terciarios) y 49 al pregrado universitario. 1.2. Las carreras de grado universitario Las carreras de grado son aquellas que permiten la formación en un conocimiento profundo de una o más disciplinas, en sus principios, teorías, leyes, y en sus formas de construcción del saber. Los profesionales que componen el equipo de salud se forman en las carreras de grado universitario. Por Resolución del Ministerio de Educación 06/1997, en su art. 1º se fija en 2600 horas reloj o su equivalente, en la modalidad presencial, la carga horaria mínima que deben contemplar los planes de estudio, para calificar a un título de nivel de grado. Desarrollándose esa carga horaria en un mínimo de cuatro años académicos (art. 2º). Al finalizar una carrera de grado, se obtiene un título profesional de Licenciatura o Profesorado. Las leyes que regulan la formación de grado universitario son: la Ley de Educación Nacional Nº 26.206/06 que regula el ejercicio educativo, la formación docente y la gestión del Sistema Educativo Nacional, tanto en el ámbito estatal como en el privado. En el Capítulo V del Título II, se indican especificaciones respecto del nivel superior; y la Ley de Educación Superior Nº 24.521/95 que regula el ejercicio educativo, la formación docente y la gestión en referencia a las instituciones de formación superior universitarias y no universitarias de todos los niveles estatales (nacional, provincial y municipal), y las privadas. 1.3. Las carreras de grado en ciencias de la salud El Ministerio de Educación de la Nación reconoce dentro de la rama de Ciencias de la Salud a las siguientes disciplinas: Medicina, Odontología, Paramédicas y Auxiliares de la Medicina, Sanidad y Veterinaria. Las disciplinas incluyen a su vez una serie de carreras, de las cuales, las Paramédicas y Auxiliares de la Medicina son las que tienen la mayor variedad de ofertas formativas (Enfermería, Nutrición, Obstetricia, Kinesiología y Fisiatría, Terapia ocupacional, Fonoaudiología, Instrumentación quirúrgica, Diagnóstico por imágenes); seguida de Sanidad (Educación para la Salud, Salud Ocupacional y Saneamiento Ambiental). Desde la óptica del Ejercicio Profesional, la Ley Nacional 17.132 de Medicina, Odontología y Actividades de Colaboración, preveía originalmente el reconocimiento de carreras de grado integrantes del equipo de salud a las formaciones de Medicina, Odontología, Kinesiología, Bioquímica y Obstetricia. Esta norma de 1967 también incluía una serie de profesiones que inicialmente eran de nivel técnico, como Enfermería, Terapistas Ocupacionales, Dietistas o Fonoaudiólogos y que progresivamente, dada su evolución como disciplinas, pasaron a ser carreras de grado, así como luego se reconoció la inclusión de la Psicología.

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En 2013, el total de establecimientos universitarios (universidades e institutos universitarios) que ofrecen formación de grado en carreras de salud era de 92 instituciones; de las cuales 50 correspondía a gestión estatal y 42 a la gestión privada. Profesionales Médicos, Odontólogos, Farmacéuticos, Psicólogos, Bioquímicos. Actividades de colaboración

Kinesiólogos, Enfermeros, Fonoaudiólogos, Lic. Nutrición, Obstetras, Lic. en Producción de Bioimágenes, Podólogos, Instrumentador de cirugía, Terapista ocupacional. Técnicos: Citotécnico, Óptica, Ortesis y Prótesis, Hemoterapia, Prótesis dentales, Hematología, Prácticas Cardiológicas.

Auxiliares Aux. Anestesia, Aux. Enfermería, Aux. Laboratorio, Aux. Radiología. 1.4. Las carreras de riesgo social El art. 43 de la Ley de Educación Superior 24.521 establece que las profesiones reguladas por el Estado, cuyo ejercicio pudiera comprometer el interés público poniendo en riesgo de modo directo la salud, deben cumplir otros dos requisitos, además de la carga horaria: ‒ Los planes de estudio deberán tener en cuenta los contenidos curriculares básicos y los

criterios sobre intensidad de la formación práctica que defina el Ministerio de Educación; ‒ Estas carreras deben someterse a la acreditación periódica por la Comisión Nacional de

Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU) o por entidades privadas constituidas con ese fin y debidamente reconocidas.

1.5. La formación del estudiante de medicina La formación del profesional médico, independientemente de posteriores especializaciones, requiere una base común de conocimientos, habilidades, valores y actitudes, esenciales en la preparación del estudiante para el trabajo, el aprendizaje y el servicio en la sociedad. Un aspecto fundamental es el desarrollo de habilidades para analizar las distintas posibilidades y diseñar un plan de acción en respuesta a las necesidades personales de cada paciente. La sensibilidad ética acompañada de integridad moral y humildad son cualidades esenciales del profesional de la salud, además de la educación científica específica. El graduado debe prepararse para el continuo y rápido progreso en la tecnología médica; el aumento de complejidad de las técnicas químicas y electrónicas necesarias para prevenir y tratar las enfermedades, que serán cada vez más efectivas y potencialmente peligrosas; el reconocimiento de la influencia que ejercen las condiciones de vida y el ambiente en cuanto determinantes de la salud y la enfermedad, en un grado aún mayor que la que surge de los sistemas de atención médica; el incremento de la necesidad y demanda de consejo médico por parte de los pacientes acerca de la utilización de los servicios para prestar atención a la salud, y el desarrollo de la Epidemiología para predecir riesgos y patologías, así como para determinar dentro de las poblaciones los grupos vulnerables y expuestos a riesgo. Otras de las condiciones propias de la tarea médica son las que derivan de la actuación del profesional como empleado de las diversas organizaciones de salud que brindan cobertura a poblaciones específicas. Debe tenerse en cuenta que el enfoque de la educación específica resulta influido por las políticas de las empresas que pagan por los servicios médicos y que condicionarán la naturaleza de éstos. Tal circunstancia lleva, sin duda, a la distorsión de los costos de atención y hace que los intereses científicos y los financieros sean cada vez más antagónicos, complicando e intensificando los dilemas éticos de la medicina actual. Por estas razones, el sistema educativo médico debe apuntar a lo siguiente: ‒ El objetivo de la formación del estudiante de medicina es la adquisición del conocimiento,

los valores, habilidades y actitudes que los médicos deben poseer: preocupación por los individuos y la sociedad; conocimiento de las ciencias naturales y sociales, destreza para la obtención de información de los pacientes y en el establecimiento de una relación que facilite el diagnóstico y tratamiento; la aplicación del método científico para el análisis y el manejo de problemas; la utilización crítica de la literatura médica disponible, y el ejercicio continuo de un aprendizaje efectivo.

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‒ La Facultad debe hacer hincapié en la incorporación y desarrollo de destrezas, valores y actitudes de manera similar a la adquisición de conocimientos científicos.

‒ Se deberá estrechar el contacto entre la enseñanza de grado y la de posgrado, para dar más coherencia de conocimiento y habilidades a todos los niveles de la práctica médica. Con este fin, las unidades académicas deben estar agrupadas según la disciplina.

‒ El programa de estudios debe adaptarse a los cambios demográficos esperados y en los sistemas de atención médica, particularmente en el caso de las enfermedades crónicas y los adultos mayores, ya que su atención estará delineada por la necesidad de cuidados prolongados en forma ambulatoria, en lugar de la internación, y el incremento del uso del hospital para cuidados intensivos, en detrimento de la atención del enfermo agudo.

‒ Los planes de enseñanza deberán destacar la responsabilidad del médico en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y en salud pública en general, de manera de alcanzar un enfoque integral de la medicina.

1.6. La formación integral: enfoque clínico y enfoque humanístico El aprendizaje debe centrarse en el paciente y su entorno. Se capacitará al estudiante en la realización de la entrevista y el examen del paciente, en la organización de la información y en la formulación de hipótesis diagnósticas, con conocimiento de los procesos patológicos. Durante este periodo se estructura su sentido de respeto y responsabilidad por el paciente y su familia, y su actitud hacia el trabajo en equipo con otros profesionales de la salud. El aprendizaje desarrollado exclusivamente en el paciente internado limita al estudiante para seguir el curso de la enfermedad o de observar el efecto de ésta en la sociedad. Por lo tanto, deben formalizarse actividades docentes basadas en el modelo del hospital tanto como en el centro de salud, donde se desarrollan programas de medicina ambulatoria e integrada. Las asignaturas básicas y la educación clínica deben integrarse con la salud pública a fin de permitir el aprendizaje de los conceptos y principio fundamentales y promover su aplicación en la más efectiva resolución de los problemas. La facultad debe ofrecer a los estudiantes una educación que comprenda el estudio general de las ciencias sociales y naturales, junto con las disciplinas humanísticas. Deberá lograr un profesional informado de la sociedad contemporánea con conocimiento de historia política y económica, ya que, para poder apreciar las múltiples dimensiones de la experiencia humana, se requiere reflexión informada sobre filosofía, literatura y el arte como partes relevantes de la herencia cultural de todos los individuos de nuestra sociedad. Con el mismo enfoque comentado se requieren materias que permitan adquirir una escritura precisa, gramaticalmente correcta, y una argumentación sólida, puesto que la originalidad, la búsqueda y la habilidad para escribir desafían al estudiante a pensar y a expresarse. En el desarrollo de esta formación general se deberá fomentar la capacidad de aprendizaje independiente, la incorporación de una crítica analítica y el cultivo de valores y actitudes que son esenciales para los miembros de una profesión de función social. 1.7. Diagnóstico de las necesidades en salud La importancia de la enseñanza de la epidemiología surge a partir de su vinculación con las problemáticas de salud y los aspectos sociales de la enfermedad, en la década de 1970. A la enseñanza médica clásica, con una visión del ser humano como un conjunto de órganos y sistemas, le sucedió un nuevo enfoque que lo ubica como un ser social sujeto a condiciones que rigen el origen y la distribución de la salud y la enfermedad. Con este marco conceptual se procedió al estudio de la enfermedad en su dimensión social. La epidemiología constituye la propuesta metodológica adecuada para el análisis no sólo de los problemas de salud tal como ocurren en la población, sino también para la evaluación de los procedimientos de atención y sus resultados. El análisis epidemiológico permite vincular los procesos determinantes y los administrativos y satisface la necesidad de una visión más integradora entre los fenómenos biológicos y sociales del proceso salud-enfermedad con las políticas de gobierno y los factores biológicos, ambientales, culturales y socioeconómicos.

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Los objetivos generales de la enseñanza de la epidemiología deberán dirigirse a: a) Permitir el conocimiento de la cosmovisión integradora del proceso salud-enfermedad por medio del aprendizaje teórico práctico de los principios y métodos epidemiológicos. b) Promover el desarrollo del espíritu crítico y la capacidad analítica como forma habitual de abordaje a los problemas de salud. c) Proveer capacitación para la realización de investigaciones que permitan conocer: ‒ Los aspectos de la problemática de salud y su respectiva evolución; ‒ La formación de recursos humanos en los diferentes perfiles del sector salud; ‒ El grado de utilización de los recursos humanos que actúan en el sector. d) Favorecer la aplicación de métodos de planificación integral con un criterio epidemiológico para el abordaje de los problemas de salud en todos los niveles relacionados. e) Cooperar en el desarrollo de áreas programáticas de salud, que cubran a las poblaciones rurales, suburbanas y urbanas y donde se integren todos los servicios de salud, a partir de la atención primaria hasta el nivel de mayor complejidad. Los objetivos de la enseñanza epidemiológica se deben construir sobre las habilidades para: ‒ Establecer prioridades en los problemas más importantes de salud. ‒ Conducir un sistema de organización integrado que permita la participación activa tanto

de los equipos de salud como de la comunidad. ‒ Conceptualizar organizaciones, programas y metas. ‒ Desarrollar programas de investigación y evaluación. ‒ Analizar e interpretar las tendencias y fuerzas políticas, sociales y económicas. ‒ Aplicar los conocimientos al diseño y conducción de programas y estrategias dirigidos a

la solución de los problemas sanitarios y que permitan cobertura con igualdad de acceso y calidad a los servicios de salud.

‒ Proponer reformas o mejoras en la organización del sistema de salud. ‒ Optimizar el comportamiento organizacional de los integrantes del sector salud. ‒ Formular, implementar y evaluar las políticas públicas de salud. De esta manera, se promueve el compromiso de los profesionales con: ‒ el deber del Estado de proveer los medios necesarios para que el derecho a la salud de

cada uno de los habitantes del país sea respetado, en un marco de cobertura y equidad. ‒ el ejercicio objetivo, responsable, justo y honesto de la conducción de las instituciones y

programas en el sector salud. ‒ el uso apropiado de indicadores en la evaluación de los programas de salud. ‒ el establecimiento del diálogo productivo entre la universidad y el gobierno. La determinación de los objetivos de la enseñanza debe basarse en el interés en satisfacer las necesidades de la población. Para ello es útil el análisis de la situación de salud (ASIS). Sobre la base de la magnitud de los problemas en países en vías de desarrollo y teniendo en cuenta los criterios de vulnerabilidad, trascendencia y costos, la mortalidad y morbilidad causadas por enfermedades transmisibles prevalentes siguen siendo una prioridad. Una segunda prioridad es la atención del binomio madre-niño, con el seguimiento adecuado del embarazo y el crecimiento y desarrollo del niño. La tercera prioridad consiste en brindar atención primaria de la salud a toda la población, en íntima relación con el saneamiento básico, vivienda higiénica y educación y complementado con el acceso a los servicios de salud en los distintos niveles del sistema. El tratamiento de procesos cardiovasculares, cáncer, accidentes y enfermedades de la vejez es cada vez más complejo y costoso. En adición, casi todos estos problemas se vinculan a comportamientos tales como la dieta, el hábito de fumar y la vida sedentaria. La prestación de servicios de salud depende principalmente de la disponibilidad de personal capacitado y adecuadamente distribuido. En la ciudad de Buenos Aires se concentra el triple de médicos y el doble de camas por habitante que en el resto de las jurisdicciones. Los problemas ambientales son múltiples y difíciles de medir y se encuentran vinculados con la presencia de contaminantes derivados de la industrialización, el crecimiento demográfico, el proceso de urbanización, la provisión de agua potable, disposición de residuos líquidos y sólidos, seguridad alimentaria, transporte, violencia, drogadicción, accidentes, etc.

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1.8. Tecnología educativa Es todo proceso o recurso educativo que incrementa la eficacia-eficiencia de la enseñanza. Su objetivo es el continuo perfeccionamiento del sistema que tiende a mejorar la formación del estudiante, de la institución y de la sociedad. Algunos elementos que influyen en la calidad educativa son: 1. La capacidad docente: la incorporación de mecanismos de planificación y administración de procedimientos pedagógicos tiende a incrementar la eficacia y eficiencia del proceso de enseñanza-aprendizaje. El tiempo que los docentes dedican a la enseñanza es otro aspecto esencial. En Argentina, la docencia universitaria es una actividad de alto prestigio pero no de altos ingresos, por lo que la dedicación en tiempo es escasa. 2. El número de estudiantes. En la Universidad de Buenos Aires, la demanda sobrepasa la capacidad docente, lo cual atenta contra la calidad del sistema. 3. Autoridades: las escuelas de medicina son instituciones muy complejas, en consecuencia, las áreas docentes deben depender de niveles precisos de autoridad. En Latinoamérica, las escuelas de medicina se suelen regir por los siguientes niveles de autoridad: ‒ La Asamblea, autoridad máxima constituida por profesores, alumnos y graduados. ‒ El Consejo Directivo integrado también por representantes de esas tres instancias. ‒ El Decano, que desempeña el poder ejecutivo de la Facultad. 4. Integración docente-asistencial: permite integrar contenidos teóricos y las características locales para abordar las funciones de la medicina integral, de manera pertinente. 5. Planificación de la enseñanza: basada en el curriculum, es el conjunto de los programas de las diferentes materias o asignaturas, separadas y simultáneas. Los conceptos pedagógicos modernos tienden a considerar el aprendizaje como un proceso activo, como un cambio en la conducta producido por la totalidad de las experiencias vividas tanto bajo la dirección docente como en experiencias extrainstitucionales. En consecuencia, el curriculum equivale a todo lo que el alumno aprende durante su periodo formativo. De esta manera, el proceso curricular comprende la formulación de objetivos educacionales de acuerdo con la definición del perfil profesional que es deseado como producto; y también la selección e integración de los conocimientos e instrumentos adecuados para conseguir el aprendizaje de los alumnos y su evaluación. 1.9. La función docente y el desarrollo de la capacidad de aprendizaje La formación del médico es función del sistema educacional de la facultad de medicina. La utilización del enfoque “sistémico” para determinar el perfil profesional del futuro médico es la fase inicial del proceso de formación del recurso humano. A partir de la identificación de este perfil surgen los objetivos educacionales de la carrera de medicina. El profesorado es la base de los estudios universitarios, y por esto la selección del docente, la organización de su preparación para la docencia y las adecuadas condiciones de trabajo son requisitos indispensables para asegurar el éxito. En este sentido, la carrera docente y la organización del profesorado, con sus condiciones de trabajo, laboratorios, aulas y recursos, son elementos imprescindibles para el objetivo que se persigue. La carrera docente de la Facultad de Medicina aporta condiciones y soluciones pertinentes a la formación y al adiestramiento en la docencia. Durante la carrera y luego en la práctica, los docentes deberían ser evaluados por su tarea, dedicación, producción y aptitudes, con el fin de garantizar las mejores condiciones para cumplir con los objetivos de la institución. El aprendizaje activo, independiente y autodirigido de los alumnos desarrollará su capacidad para identificar, formular y resolver problemas; y dominar principios y conceptos básicos con una base crítica rigurosa. Los estudiantes que tienen oportunidad para desarrollar su capacidad de aprender en forma independiente poseen habilidades para buscar información, analizarla y aplicarla luego a la solución de problemas. Estos estudiantes se transforman en pensadores originales y críticos que aportarán un escepticismo constructivo en su actividad.

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Para facilitar el aprendizaje independiente que se pregona, es necesario reducir la cantidad de tiempo de enseñanza programada. Esta reducción se hará a partir de las formas pasivas de aprendizaje (clases teóricas) que se reemplazan por métodos de estimulación como los trabajos grupales y de laboratorio, más ventajosos que la pura transferencia de información. La formulación de hipótesis, el análisis crítico de información y la integración y aplicación de nuevos conocimientos para analizar y resolver problemas son métodos de aprendizaje que capacitan para mantenerse al ritmo del progreso médico. En la planificación de la carrera se deben establecer los indicadores “patrón” de evaluación en sus distintos niveles, que definan el grado de los conocimientos y habilidades requeridos para la aprobación periódica de las correspondientes materias. La evaluación debe basarse en una rigurosa medición del juicio subjetivo de los profesores sobre las habilidades analíticas del alumno, más que sobre su capacidad para repetir datos de memoria. Ningún método de examen estandarizado puede reemplazar las evaluaciones personales analíticas y razonadas. 1.10. El perfil profesional Para satisfacer estas necesidades de atención el país necesita de un médico con formación general, preparado para ejercer en el seno de la familia, diagnosticando tanto las infecciones intestinales y respiratorias como desnutrición, cardiopatías, cáncer, obesidad, enfermedades degenerativas y de la vejez y afecciones quirúrgicas agudas y que sea además, apto para la atención de embarazos y partos. Deberá estar también preparado para asistir a la población cuyas prestaciones se pagan por un seguro como para ejercer también sobre una población no organizada, con problemas de cobertura y de accesibilidad a los servicios. En cualquier ámbito, el médico debe disponer de conocimientos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y estar capacitado para orientar a la comunidad en su organización y en la utilización del sistema de salud local. La formación clásica del médico se ha sustentado en las ciencias biológicas, centrado en la patología y, por ende, en el hospital. Una adecuación para la práctica de la medicina integral y comunitaria es el desafío actual para un nuevo desarrollo curricular. Aceptado que el contenido educativo y el método de enseñanza no pueden separarse, será preciso desarrollar ambientes donde se practique y enseñe la medicina integral y la atención primaria. Estos ambientes estarán constituidos por el hospital, su área programática, centros de salud y la propia comunidad. Este enfoque permite desarrollar las estrategias basadas en procesos y habilidades sociales, que complementan y apoyan las habilidades médicas. 1.11. La estructura académica El desarrollo lógico de todo proceso organizativo supone invariablemente la creación de una estructura adecuada para cumplir con determinada función. En los estudios de medicina ha sido tradición universal una división por disciplinas y especialidades que se ha visto reflejada, en las universidades argentinas, en una subdivisión estructural en cátedras, caracterizadas por el vínculo directo entre la distribución temática del plan de estudios y la figura individual del profesor en la materia. Según las necesidades del alumnado, pueden coexistir diversas cátedras sobre la misma materia y cada titular diseña su programa, además de poseer una gran autonomía sobre la conducción de la enseñanza en la asignatura a su cargo. Un programa no debe ser más que una guía ajustada a un saber orgánico, pero buscando la unidad conceptual y dándole valor al carácter formativo por sobre el carácter informativo de la enseñanza. Algunos aspectos que condicionan la composición ideal del cuerpo docente de una cátedra, en términos de psicología de grupo, son: a) El grado de liderazgo del jefe de cátedra; b) El grado de predisposición de los miembros; c) El grado de interacción entre estos; d) El grado de percepción de la unidad del grupo.

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En la década de 1950 se inició un cambio del esquema de cátedras a departamentos, con el ejemplo de la escuela norteamericana, y ha sido considerada una forma de “modernización”. La introducción de la departamentalización trataba de mejorar la eficiencia administrativa y docente de las escuelas de medicina, integrando un grupo de materias relacionadas y el uso compartido del material de investigación y enseñanza, frecuentemente escaso. En realidad, cátedra y departamento corresponden a dos sistemas distintos de organización (ver cuadro). Diferencias entre el sistema de cátedras y el de departamentos Características Cátedra Departamento Actividades de enseñanza

Está encargada de la enseñanza de una sola materia o asignatura dedicada a los alumnos de una sola carrera o profesión.

Enseña varias materias o asignaturas destinadas a los alumnos de varias carreras o profesiones, especialmente en las materias básicas.

Niveles de autoridad de la carrera académica

La jefatura corresponde a la culminación de la carrera docente.

La posición se ocupa por elección de los miembros de la unidad o designación de las instancias superiores de autoridad.

Actividades de investigación y servicio

No se encuentra representada en los niveles de autoridad. Generalmente ausentes. No dependen de la estructura

Participa mediante un representante en los niveles superiores de autoridad. Generalmente presentes. No dependen de la estructura.

Sin embargo, el cambio de estructura en muchos casos ha creado confusión sin resolver los problemas en el área docente. Se ha hipotetizado que la creación de departamentos fue el resultado de la integración o agrupación de unidades existentes y no de una nueva división de la organización. Los problemas ocasionados por el proceso de integración son diferentes y de mayor complejidad que los de la división. En la integración es común que el personal de las unidades ya existentes se resista a formar parte de un departamento, especialmente por la identificación de la cátedra a la que pertenece. Según la OPS, en las escuelas donde se planteó el cambio de estructura estuvo presente en forma explícita u oculta el problema de la lucha de poder. En algunos casos fue el temor de los catedráticos de perder su influencia sobre el personal docente y no docente; en otros, la desconfianza de los estudiantes a que se reduzca su participación en los niveles de decisión política o normativa. Por ello, cuando el objetivo no es lograr mayor eficiencia administrativa, libre de ideologías, este sistema puede devenir un instrumento al servicio del poder. Otra forma de organización es la matricial. Su enfoque es funcional y permite la coordinación entre las cátedras. Una estructura departamental de carácter administrativo puede ser útil al funcionamiento de este modelo. La interrelación de temas y actividades de las cátedras con las funciones operativas, administrativas y de planificación de la organización en general se puede realizar en forma de organización matricial en departamentos. La importancia de integrar los contenidos docentes destaca la necesidad de desarrollar una forma de coordinación lateral a lo largo del tiempo como mecanismo habitual de trabajo. Las actividades de coordinación se cumplen a través de la interacción entre cátedras. Organización matricial de una facultad de medicina

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2. LA FORMACIÓN DE POSGRADO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD 2.1. La formación de posgrado en las universidades Si bien según la Ley de Educación Superior, el título de grado de médico es habilitante para el ejercicio de la profesión en cualquiera de las especialidades, muchos profesionales optan por continuar su formación a través de diversos posgrados. Dentro de la oferta de formación de posgrado universitario se inscriben las especialidades, maestrías y doctorados, las cuales son siempre aranceladas (públicas y privadas). Las especialidades tienen por objetivo profundizar en el dominio de un determinado tema o área dentro de una profesión o de un campo de aplicación de varias profesiones, ampliando la capacitación profesional a través de un entrenamiento intensivo. Cuentan con evaluación final de carácter integrador. En el ámbito de Salud, conduce al otorgamiento del título de Especialista, con especificación de la profesión o campo de aplicación. Debe cumplir una carga horaria mínima de 360 horas, sin contar el trabajo final, e incluirán horas de formación práctica” (RME 160/11). 2.2. Formación en servicio: las residencias médicas El Sistema Nacional de Residencias comprende la formación de especialistas en servicio y se caracteriza por ofrecer oportunidades de práctica intensiva y supervisada en los ámbitos asistenciales como por la asignación de una renta mensual. La oferta de formación de las Residencias incluye becas que son financiadas por diversos actores (Ministerio de Salud de la Nación y provinciales, Universidades, Fuerzas de Seguridad y/o Instituciones Privadas). La Residencia es la modalidad más elegida para acceder a la especialidad. En el periodo de 2009 a 2013, de 2.440 médicos que certificaron su especialidad en el Ministerio de Salud de la Nación, el 60% acreditó haber realizado una Residencia. La Residencia rescata la potencia de la formación en servicio y, en ese sentido, se encuadra en la figura de la Educación Permanente en Salud como modelo educativo, que integra: ‒ La visión de la cultura del trabajo y los valores que subyacen en las prácticas. El modelo

formativo contempla no sólo el saber académico sino también el saber individual/grupal que nace de la experiencia vivida por las personas.

‒ La apropiación de un saber tecnológico como construcción activa, integrando la práctica y la teoría a la resolución de los problemas dentro de aquellos marcos valorativos.

Se trata de un sistema de formación con dedicación exclusiva para graduados recientes, al que se accede por concurso público y en el que se establece un contrato de formación y de trabajo entre la institución y el profesional. Este contrato, que puede durar entre dos y cinco años según la especialidad, se sostiene en la exigencia de cumplir requisitos académicos de presentismo y evaluación. 2.3. El origen de las Residencias en Argentina La primera residencia argentina fue creada en 1944 por el Dr. Tiburcio Padilla, y en los años siguientes pueden identificarse algunas etapas en su evolución como modelo de formación. Cada una de ellas se distingue por ciertas tendencias y rasgos comunes. Se identifica una primera etapa asociada a las denominadas “proto-residencias”, surgidas en estrecha conexión con los centros asistenciales universitarios de excelencia. En la segunda etapa, que se desarrolla hasta fines de la década de 1950, el sistema adquiere sus actuales rasgos: es un régimen de actividad rentado, a tiempo completo, con dedicación exclusiva y de aprendizaje mediante la ejecución personal, bajo supervisión, de actos profesionales de complejidad y responsabilidad crecientes. En este momento que la Residencia se extiende y se instala como el “mejor sistema de formación de posgrado”. En las décadas de 1960 y 70 el sistema se consolida y se definen los marcos normativos para su formalización. Durante la década de 1980, se amplía la oferta de Residencias, incorporando profesionales como psicólogos, kinesiólogos, fonoaudiólogos, trabajadores sociales y enfermeros.

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En los años 90’ ocurre un crecimiento poco racional del sistema, asociado a requerimientos de centros privados y con poca intervención del Estado. En la última década, el Estado recupera su función de rectoría y el Ministerio de Salud de la Nación adhiere a la estrategia de Atención Primaria de la Salud como columna vertebral de las políticas de salud, orientando a la Residencia al desarrollo de sus recursos humanos. 2.4. Características de las Residencias en el sector público La mayor parte de las Residencias tiene financiamiento público, principalmente a través de los ministerios de salud de Nación y provincias, pero también de las Fuerzas Armadas y de Seguridad y algunas universidades nacionales (Universidad de Buenos Aires, Universidad Nacional de Rosario, Universidad Nacional de Córdoba y Universidad Nacional de La Rioja). Coexisten en el país diferentes situaciones respecto del financiamiento de las Residencias: hay provincias que sólo cuentan con cargos nacionales; en otras coexisten los nacionales, los provinciales y los municipales y hay un tercer grupo de provincias sin financiamiento de Nación (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires y Neuquén). En relación con las Residencias provinciales, cada jurisdicción posee su propio reglamento de Residencias y realiza su propio concurso para el ingreso, en base a principios comunes establecidos a nivel nacional por la Red de Recursos Humanos y Capacitación en Salud y, con la creación en 2006 del Sistema Nacional de Acreditación de Residencias del Equipo de Salud (RMS 450/06), se desarrollaron marcos comunes para su funcionamiento. Las Residencias del Ministerio de Salud de la Nación se desarrollan en entidades de salud dependientes de las provincias o en las instituciones y hospitales nacionales. La distribución de cargos entre las provincias se realiza en forma conjunta, de acuerdo con las necesidades y la capacidad formadora de las sedes. 3. EL EJERCICIO PROFESIONAL 3.1. El médico general y el especialista En todo estudiante de medicina y en todo médico recién graduado surge la disyuntiva entre la medicina general y la especialización. Las especialidades han surgido como corolario del desarrollo científico, que ha generado no sólo un cúmulo importante de conocimiento teórico sino también con lo que éste impone en precisión, detallista técnico y utilización de aparatos, dispositivos, sustancias, laboratorios, computadoras y metodologías altamente complejas. Por estas razones, en las últimas décadas ha crecido la cantidad de médicos especialistas por sobre la de generalistas. Sin embargo, el médico generalista no ha perdido vigencia. La necesidad de atención primaria y las renovadas políticas de salud deben estar en manos del médico que tiene capacidad para enfocar los problemas de salud de manera integral. El clásico médico de familia era un clínico general, consejero y psicoterapeuta más o menos improvisado, pero sobre todo eficaz y poco oneroso. La diferencia con el médico especialista radica principalmente en el aspecto científico, en el empirismo reducido a un mínimo y en el fundamental soporte que se puede obtener de la moderna tecnología. Médico general o generalista es la denominación actual de aquel médico de familia. Por otra parte, un médico clínico o “internista” (por medicina interna) es un médico general que utiliza metodología y procedimientos más depurados, más científicos y de mayor complejidad. El médico general debe asumir las siguientes responsabilidades: 1. proporcionar atención clínica general tomando en consideración no solamente los factores causales directos de enfermedad, sino las manifestaciones biológicas, psicológicas, sociales y culturales del paciente, la familia y la comunidad. Sus conocimientos, destrezas y actitudes deben dedicarse tanto al diagnóstico y tratamiento de la patología como a la preservación de la salud. Reconoce los límites de sus capacidades y desarrolla criterios para la derivación de enfermos que así lo requieren al especialista o al hospital. 2. realizar el seguimiento de sus pacientes, sea en el domicilio o durante una hospitalización.

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3. debe mantener una buena relación médico-paciente y ayudarlos a corregir los factores de riesgos físicos, mentales y sociales del propio enfermo, así como los de su entorno familiar. Además de prevenir y curar, es agente de cambio en las familias: brinda información sobre alimentos, promoción y protección de la salud, hábitos, servicios de salud del sector privado y público de mayor complejidad (en caso necesario), integración social y medidas higiénicas, todo ello acompañado de mejor atención médica, disminución de los costos y mayor calidad de vida para el paciente, la familia y la sociedad toda. En varios países se ha estimulado la formación de médicos generales durante y después de los estudios de medicina, particularmente considerando el gran incremento de los centros de atención primaria en las áreas suburbanas y semirurales. La enorme expansión del campo de la medicina ha debido modificar tradiciones, doctrinas y prejuicios, de modo tal que, para aprenderla o enseñarla, ha tenido que ser fragmentada en múltiples disciplinas, tan absorbentes y complejas que tienden a bastarse a sí mismas y se desinteresan de la mirada sistémica o del conjunto. Es claro que un solo profesional no tiene la posibilidad de abarcar todas las aplicaciones que ofrece la medicina moderna en conocimiento y tecnología. Los pacientes, por otra parte, que también han adquirido mayor información sobre los servicios médicos, cada vez más tienden a buscar la atención especializada. En la misma línea, las nuevas generaciones de médicos muestran una definida inclinación a especializarse, buscando alcanzar determinado prestigio y tal vez mejores ingresos. El fenómeno de la especialización creciente, y especialmente la subespecialización, implica además que este tipo de profesionales tiende a concentrarse en los centros universitarios de las ciudades importantes, aumentado el déficit de médicos en áreas suburbanas y rurales, y las inequidades en el acceso y la calidad de la atención. 4. LA GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD Los servicios de salud son instituciones complejas, que esencialmente funcionan en base a “servicios con mano de obra intensiva”. En estas organizaciones, la producción de servicios depende de la contribución técnica y del comportamiento de los trabajadores de salud, sobre quienes influyen complejos procesos de profesionalización, el contexto de la organización y los recursos disponibles. Por otra parte, el gasto en personal de cualquier sistema público en América Latina no baja del 70% del presupuesto total. Es por ello que la gestión de recursos humanos de salud (RRHHS) adquiere una importancia estratégica en salud pública. La gestión de RRHH se inició como una simple gestión de registro de personal, a lo cual se sumaron las funciones legales (el derecho laboral), la selección, la planificación de carreras profesionales, la clasificación de cargos, la capacitación, la formación de equipos, etc. Todas estas constituyen hoy actividades normales de la gestión de personal. Pero esas actividades comenzaron a adquirir nuevas perspectivas integradas por una visión estratégica común, de responsabilidad de los directores, gerentes, jefes de servicio, etc. Estas funciones pueden sintetizarse en cuatro grandes áreas: ‒ Funciones relacionadas a la movilidad entre cargos: movimientos del personal de salud

que se llevan a cabo por selección, concurso, promoción o intercambio. En el ámbito de los servicios privados el ingreso suele ocurrir por selección mientras que en los públicos se imponen los concursos, en un esfuerzo por garantizar la igualdad de oportunidades. Se trata en ambos casos de encontrar a la mejor persona para el cargo disponible.

‒ Funciones vinculadas al desarrollo individual: están relacionadas con el progreso de las personas, sea en las expectativas individuales, sea en el equilibrio entre conocimientos y habilidades necesarias para las tareas; incluyen la formación y el desarrollo permanente (educación continua de los profesionales) como aspecto inherente a la vida profesional y una mayor libertad del propio individuo en la decisión sobre su desarrollo y formación.

‒ Funciones de la evaluación del desempeño con calificación al personal según patrones preestablecidos y que incluyen el funcionamiento tanto individual como grupal.

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‒ Funciones de retribución e incentivo: se refieren a la compensación que la organización de salud ofrece en función del grado de contribución del personal. Actualmente se busca construir un sistema de remuneraciones, introduciendo algunas variaciones que permitan combinar la compensación de la tarea realizada con premios o incentivos para aumentar la contribución futura: a) combinando criterios de remuneración individual con criterios de remuneración grupal; b) flexibilidad: incentivos que pueden adaptarse a las expectativas individuales; c) garantizar incentivos financieros permanentes, además de beneficios no materiales; d) seguir la evolución de las remuneraciones en el mercado de trabajo tanto en sueldos como en incentivos.

El siguiente esquema explicita las estrategias y prácticas para el desarrollo de RRHHS:

Fuente: Actualidad Gerencial 1999; 8(1). Los procesos de mejora productiva y reforma laboral muestran las siguientes tendencias: ‒ Cambios en los mecanismos de carrera en el área de salud, tradicionalmente basada en

la antigüedad en el cargo, hacia estrategias basadas en la evaluación del desempeño y la capacitación, entre otros criterios.

‒ Énfasis en procesos de profesionalización, como base de la acreditación y competencia en los mercados laborales.

‒ Cambios en los regímenes laborales, que incrementan la flexibilidad del empleo ante las fluctuaciones de los mercados de trabajo (externa) y la adaptabilidad del personal a los cambios tecnológicos en los procesos de producción de servicios.

‒ Cambios en los regímenes salariales que incorporan los esquemas de incentivos por la productividad y el desempeño.

‒ Cambios en los marcos regulatorios de los mercados de trabajo. 4.1. Tipos de organización ‒ Organización jerárquica (vertical): los equipos de conducción están preparados con una

visión más amplia e integrada de las necesidades de los usuarios y las características de la organización (visión general versus visión sectorial). Por otra parte, los directivos son los responsables ante sus superiores y ante la sociedad por el grado de cumplimiento de esta misión. En este caso, el poder está asociado a la responsabilidad, y si esta relación no se cumple, se deteriora la calidad institucional.

‒ Organización participativa (horizontal): la decisión está en poder de todos los integrantes del equipo de salud, y por lo tanto pasan a ser responsables solidarios con los resultados de la gestión. Requiere un alto nivel de preparación y responsabilidad de los integrantes, así como mecanismos para la resolución de conflictos.

Es necesario destacar dos aspectos sobre los tipos de organizaciones:

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‒ No hay un modo “bueno” o “malo”, sino que las diferentes formas dependerán del tipo de problema a enfrentar y las actividades a realizar.

‒ La mayoría de las organizaciones complejas tienen características de ambos modelos. Luego de precisada la misión de la organización, es necesario establecer mecanismos para su cumplimiento. Para ello se deben definir estructuras, normas y actividades a desarrollar, y luego los recursos adecuados necesarios.

4.2. Criterios para la selección de recursos humanos El perfil de los recursos humanos se relaciona con la misión, tipo de estructura y actividades que se prevé desarrollar, y define las funciones, responsabilidades y atribuciones, como así también la dependencia de cada puesto (estructura organizativa) y el cálculo del número de personas de cada profesión o puesto que se necesita para desarrollar las actividades. El perfil de cada puesto incluye los atributos que se considera debe tener la persona que se necesita para él, y debe tomar en cuenta tipo de formación, capacidad operativa y actitudes o características de personalidad. Una vez definido claramente el perfil del tipo de agente se podrá proceder a la selección de la persona que más se adecue al puesto. 4.3. Mecanismos de selección Existen dos mecanismos tradicionales para la selección de personal, cada uno de los cuales tiene beneficios y riesgos, y pueden utilizarse de manera combinada o según la situación: ‒ Concurso: es un mecanismo más objetivo, que disminuye la posible discrecionalidad del

seleccionador. Para cumplir con el fin de seleccionar a la persona más adecuada para el puesto, los términos del concurso deben ser redactados cuidadosamente y por personas idóneas. En caso que esto no ocurra, corre el riesgo de transformarse en un mecanismo burocrático que premie la acumulación de antecedentes, sin considerar la adecuación de la persona para el puesto, promoviendo el “negocio del coleccionista de papeles”. En su versión perversa, constituye también un mecanismo para otorgar aspecto de legitimidad a una elección discrecional, con la desventaja que el que decide no se hace responsable de sus consecuencias.

‒ Selección directa: se basa en la responsabilidad del seleccionador, la seriedad con que realiza la elección, y además debe hacerse cargo por el desempeño del elegido. Sin ello, se transforma en un mecanismo que favorece la ubicación de favoritos, con deterioro de la calidad institucional de los recursos humanos, y desanima la vocación de mérito de los integrantes de la organización.

4.4. Mecanismos de inducción de conductas Dirigir una institución implica ordenar las conductas de las personas que desarrollan la tarea, de forma que converjan sinérgicamente, a través de dos mecanismos principales: a. Evaluación y control: ‒ Quien ejerce la autoridad en una institución tiene el deber de evaluar el cumplimiento del

contrato, ya que es el responsable ante la sociedad o los propietarios de la empresa. ‒ La evaluación y la supervisión permiten diferenciar el capaz del incapaz, el esforzado del

negligente, para luego estimular y premiar la actividad bien hecha y desanimar la falta de cumplimiento de las responsabilidades.

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b. Los incentivos: ‒ Económico: el aumento selectivo de remuneraciones puede actuar como incentivo, pero

suele generar malestar entre los que no lo reciben. ‒ Profesional: los sistemas de capacitación y formación en la institución son muy valorados

por el personal. ‒ Reconocimiento: mecanismos para la valoración del esfuerzo y la capacidad por parte de

los superiores, e idealmente con el consenso de los compañeros. ‒ Identificación: la posibilidad de sentirse partícipes de los objetivos de la institución. Las estrategias de incentivos, en función de reconocer el trabajo mejor realizado mediante el esfuerzo colectivo, son de gran utilidad para la mejora continua de la calidad de los servicios de salud pero conllevan una serie de riesgos en las relaciones intra e interprofesionales y en la disposición a cooperar. Los esquemas de retribución mal concebidos y atribuidos generan conflictos, resentimientos y rivalidad, y reducen la voluntad individual de contribuir. Por último, se deben considerar dos aspectos sustantivos: motivación y negociación. La motivación, definida como la forma general en que la persona se relaciona con su trabajo, cobró interés en salud con la idea de que gran parte de la ineficiencia en la organización del trabajo era causada por la “falta de motivación” (ausentismo laboral, impuntualidad, pérdida de armonía y baja producción). Se trata, en realidad, de una dimensión interna del individuo sólo verificable cuando este actúa, se manifiesta por las acciones individuales, y las teorías sobre la motivación se desarrollaron en base a tres áreas de inquietud. Estas son: ‒ Área de las necesidades: con la premisa que la necesidad insatisfecha en el ser humano

es lo que le induce a buscar en su trabajo la forma de compensación o realización. Por ello, para que el personal esté motivado y realice su tarea con mayor eficiencia necesita de una atención constante de sus necesidades personales y profesionales tanto en su forma grupal como individual y teniendo en cuenta los factores sociales y culturales.

‒ Área de las expectativas: parte de la premisa de que lo que hace a un individuo trabajar no es algo que está en su pasado o su presente, si no más simplemente en un objetivo futuro; trata de integrar al máximo posible los intereses individuales con los intereses de las tareas y se vincula con la “gestión por objetivos”, por lo cual en los objetivos de una institución de salud se deberían incorporar las expectativas e intenciones individuales.

‒ Área de los incentivos: parte de la creencia de que el comportamiento humano se basa en incentivos, entonces, para orientar la comportamiento, es necesario crear estímulos o incentivos, para que la persona se dirija a un fin deseado. Los incentivos, en realidad, son recompensas que se conceden a las personas por haber desempeñado sus tareas, y para ser efectivos deben ser conocidos previamente y ser universales, es decir, para todo el personal.

Los recursos humanos en salud: a) se juzgan exitosos y tienen conciencia sobre su propio valor; b) tratan este éxito como siendo de sí mismo, y el fracaso como de la organización; y c) buscan el reconocimiento y el valor de su trabajo. Por su parte, los jefes-directores deben reconocer el valor de las personas y de su trabajo, estimular las iniciativas, la creatividad y el buen desempeño y celebrar los éxitos de cada uno. La negociación es un proceso que le permite a los actores sociales examinar y conciliar sus intereses, y participar en la solución de situaciones complejas mediante acuerdos que sean respetados a lo largo del tiempo, y que tengan como base la cooperación mutua. Es un proceso en el cual dos o más partes, con intereses comunes u opuestos intercambian información para llegar a un acuerdo sobre sus relaciones futuras. La práctica gerencial del sector salud no cuenta, en general, con la cultura, capacidad o instrumentos que le orienten sobre la mejor forma de profundizar el análisis y compatibilizar las posiciones e intereses de los actores sociales que participan en la producción u oferta de servicios. Se describen tres modos básicos de negociación; ‒ Concesión unilateral: reducción de la distancia entre las demandas de las partes. ‒ Competitivo: presión de una sobre la otra, por cualquier método. ‒ Coordinativo: colaboración entre las partes reducir diferencias y evitar conflictos.

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4.5. Obstáculos potenciales de la gestión de recursos humanos ‒ Pérdida de dirección o misión de la institución con falta de controles externos y rendición

de cuentas. Cualquier organización es vulnerable a factores perversos con mayor poder de influencia.

‒ Ausencia de pericia o responsabilidad de la conducción: conduce a decisiones erróneas (hasta la pérdida de la dirección), desanima a los más capaces y esforzados, y favorece mecanismos perversos de premios y castigos (adulación, conspiración). Es conveniente que el jefe tenga reconocimiento moral, dé directivas claras, sea severo pero justo, no se inmute ante la crítica, y sepa que mandar no es un privilegio sino una responsabilidad.

‒ Concentración de funciones: el correcto funcionamiento de una organización requiere la delegación de funciones con responsabilidad, lo cual a su vez presupone confianza en sí mismo y en los demás, conociendo a las personas como son y no como deberían ser.

‒ Deficiencias de los recursos humanos: de formación, de adecuación a las necesidades, de actitud, de integración, etc.

‒ Objetivos divergentes: las organizaciones laborales tienen objetivos propios, que pueden ser justos (la defensa del bienestar y los derechos del trabajador), pero que no coinciden a pleno con los objetivos institucionales. El sometimiento de los objetivos institucionales a los sectoriales, implica la perversión de la organización.

‒ Cultura de “saqueo”: lo público no se percibe como propio, sino como ajeno, y por ello se lo utiliza como un ámbito para obtener ventajas personales. Tiene especial influencia en la selección de personal.

5. LA REGULACIÓN DEL EJERCICIO PROFESIONAL EN SALUD 5.1. El control del ejercicio profesional en el ámbito de la salud En Argentina la responsabilidad del registro y habilitación para el ejercicio de las profesiones de la salud reside en los ministerios de salud provinciales o en los llamados Colegios de Ley, en uso de una potestad delegada por el Poder Legislativo de la respectiva jurisdicción. La denominada “colegiación de las profesiones” no es uniforme: no todas las provincias han delegado en Colegios el control de la matrícula y no todas las profesiones están colegiadas. En 13 jurisdicciones, el ministerio de salud se ocupa de esta función, mientras que en las 11 restantes los Colegios de Ley desempeñan ese rol. A nivel nacional, los profesionales deben rematricularse cada 5 años (RMS 404/2008) como así también recertificar cada 5 años su título de especialista (RMS 231/2009). 5.2. La matrícula profesional La habilitación y regulación de las profesiones depende del nivel de formación alcanzado, es decir, de si se trata de una formación universitaria, una tecnicatura o un auxiliarato. 1. En las profesiones de grado universitario, la validez de los títulos es siempre nacional por tratarse de universidades nacionales. En el caso de títulos de universidades extranjeras se aplica el mecanismo de convalidación de títulos en los países con los que existen convenios específicos como por ejemplo Bolivia, Ecuador o Colombia. En los países sin convenios de convalidación se emplea el mecanismo de revalidación de títulos (mayor exigencia). 2. En el caso de los técnicos de salud, la regulación está en poder de la autoridad sanitaria provincial y el reconocimiento de los títulos puede tener validez nacional o sólo provincial. 3. Por último, los auxiliaratos son formaciones generalmente locales y cuya validez nacional está desapareciendo. De hecho, algunas provincias tampoco los reconocen ni habilitan para el ejercicio profesional (por ejemplo, los auxiliares de enfermería).

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5.3. El título de Especialista Si bien, en los hechos, el título de grado es habilitante para efectuar cualquier práctica de la profesión sin ser especialista, la certificación de una especialidad es el reconocimiento a una aptitud garantizada en las prácticas inherentes a esa especialidad. Así, para anunciarse en calidad de especialista en todas las jurisdicciones es necesario estar certificado y registrado como tal por la autoridad competente (Ministerio o Colegio de Ley según la jurisdicción). Aunque inicialmente no se reconocían iguales especialidades para una misma profesión en las distintas jurisdicciones, actualmente las modalidades de certificación son similares entre las jurisdicciones (las establecidas por la Ley Nacional 23.873): a) Residencia Profesional completa en un Servicio aprobado por la autoridad de aplicación o en aquellos que fueren reconocidos por convenios con otras jurisdicciones. b) Título de "Especialistas de Posgrado" otorgado o revalidado por universidades nacionales o privadas reconocidas por el Estado Nacional. c) Profesor universitario en actividad que reviste en las categorías Titular, Asociado, Adjunto. d) Certificación otorgada por entidad reconocida por la autoridad de aplicación como Entidad Científica de la Especialidad y con requerimientos no inferiores a los otros incisos (Sociedad Científica asociada o no a una universidad). e) Examen ante pares con requisitos previos y con imposibilidad de cumplimentar otro inciso. Con pocas variantes, estas son las modalidades adoptadas por los ministerios de salud o los colegios de ley en las distintas jurisdicciones para la certificación de los profesionales. Especialidades Médicas: RM 1814/2015 contempla 70 especialidades. Especialidades Odontológicas: RM 956/2010 contempla 10 especialidades. Especialidades Licenciatura en Enfermería: RM 199/2011 contempla 6 especialidades. Especialidades Bioquímicas: RM 1341/2013 contempla 8 especialidades. Especialidades Farmacéuticas: RM 1186/2013 contempla 7 especialidades. Especialidades Multiprofesionales: RM 1337/11 contempla 4 especialidades: Epidemiología, Salud Pública, Auditoría de servicios de salud y Gestión de servicios de salud. 5.4. Esfuerzos por armonizar las regulaciones provinciales ‒ Resolución Ministerio de Educación 160/2011: Estándares y criterios a considerar en los

procesos de acreditación de Carreras de Posgrado. Art. 2. Los títulos de especialización en el área de la salud que no se correspondan con las denominaciones habilitadas para matricularse en el ministerio de Salud requerirán una consulta previa por escrito ante el ministerio de Educación fundamentado la pertinencia de la solicitud. La respuesta que se reciba al respecto será incorporada a la presentación y no será de carácter vinculante.

‒ Resolución Ministerio de Salud 1105/06: Creación de la Comisión Nacional Asesora del Ejercicio de las Profesiones de Grado Universitario en Salud.

‒ Convenio de reconocimiento recíproco de especialistas médicos entre los Ministerios de Salud de la Nación y de Salud de la provincia de Buenos Aires (Ley 23.873 y Dec. 10/03).

‒ Otras provincias que reconocen a los especialistas certificados por el Ministerio de Salud de Nación: San Juan, San Luis, Chubut y Tierra del Fuego.

5. LAS POLÍTICAS DE RECURSOS HUMANOS En el ámbito nacional, la formulación de las políticas se centra en conocer e informar sobre la dinámica del mercado de trabajo, la práctica profesional, la formación de los equipos de la salud, el desarrollo de la capacidad de planificar y regular esos procesos. La construcción de los procesos políticos implica: ‒ Elaboración de información, investigación y planificación de recursos humanos. ‒ Gestión política: convocar actores relevantes, construcción de consensos y negociación. ‒ Regulación: gestión de normas y supervisión de su cumplimiento en aspectos tales como

el ejercicio profesional o la formación de personal de salud.”

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En el primer cuadro se puede apreciar la complejidad de la problemática con descripción de las dinámicas que surgen y que afectan a los sistemas de salud. En el segundo cuadro se detallan los determinantes y desafíos de la fuerza de trabajo. Complejidad de recursos humanos: Dinámicas que afectan los sistemas de salud MODELO BUROCRÁTICO

Problemas estructurales DINÁMICAS DE LAS

REFORMAS SECTORIALES GLOBALIZACIÓN

Falta de planificación de la fuerza de trabajo en base a un modelo de atención.

Descentralización y separación de competencias institucionales

Nueva estructura de las decisiones a nivel global.

Alto % de gasto estatal en salud destinados a personal pero con bajos salarios.

Flexibilización/precarización del trabajo.

Emigración creciente de profesionales. Reclutamiento internacional indiscriminado

Cambios en la composición de la fuerza de trabajo.

Cambios en los mecanismos de regulación

Falta de protección de recursos humanos

Inequidades en la distribución geográfica de los recursos

Generación de incentivos a la productividad y presión social por mejor calidad.

Desregulación del mercado de trabajo.

Falta de integración entre formación y servicios

Requerimiento de nuevas competencias.

Procesos de integración regionales y subregionales

Inequidades de género Feminización de la fuerza de trabajo en salud

Debilidad de los sistemas de salud para la gestión.

Determinantes de la fuerza de trabajo. Adaptado de OMS

Determinantes Desafíos Necesidades Perfil demo-epidemiológico Proyecciones a futuro

Cantidad y Distribución Urbana/rural Mujeres/Hombres Migraciones

Sistemas de salud Estructura y Financiamiento Modelo de atención Preferencias de la población

Equilibrio de los equipos Generalistas/especialistas Composición interdisciplinaria Formación en gestión

Contexto Mercado de trabajo y educación Regulación estatal Globalización

Condiciones de trabajo Retribuciones Incentivos no financieros. Carrera Salud y seguridad en el trabajo

5.1. Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud – REFEPS Es una red de los registros provinciales de profesionales conformada en 2008 a partir de un convenio entre todas las provincias del país. Cada jurisdicción es responsable de cargar sus registros en el sistema. En el caso de existir Colegios de Ley, la integración a la red y su modalidad es atributo de la provincia. El sistema permite la integración de la información en una ficha por individuo para visualizar las eventuales múltiples matriculaciones y/o profesiones. Datos del REFEPS Argentina 2016

Profesionales, técnicos y auxiliares 751.304 Especialistas +50.000 Instituciones formadoras 871 Matrículas 230

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6. DISTRIBUCIÓN DE LOS MÉDICOS EN ARGENTINA 6.1. Densidad de médicos en edad activa en Argentina Al 31 de diciembre de 2012, en el REFEPS había 160.041 médicos en edad activa en todo el ámbito nacional. Si se coteja la cantidad de médicos registrada en 2012 con la población estimada para ese mismo año según el último censo poblacional (2010), hay 3,88 médicos cada 1.000 habitantes. El último cálculo disponible, basado en los datos censales de 2001, había reflejado una relación de 3,20 médicos cada 1.000 habitantes. Este nuevo guarismo permite actualizar uno de los indicadores básicos de cobertura de salud en el país y revela una mejora. Cabe señalar que el cálculo anterior se basaba en la cantidad total de médicos (en actividad e inactivos), mientras que al valor de 3,88 se arribó contabilizando sólo a los médicos en actividad, lo que hace suponer un aumento aún mayor en la relación. Cuando se compara ese dato con otros países, Argentina aparece ubicada en nivel similar a varios países desarrollados como España, Suecia, Italia y Australia. Respecto a los demás países del continente americano, a excepción de Cuba (que encabeza la lista) y de Uruguay, Argentina se encuentra en una posición muy ventajosa: duplica la densidad de médicos de Brasil, y casi cuadruplica la de Chile y Perú, según la información que proporciona el informe de la Organización Mundial de la Salud para 2013 (ver gráfico abajo). Gráfico. Densidad de médicos por país. Datos del REFEPS y de OMS.

6.1. Distribución por sexo Algunas carreras, como Enfermería (en proceso de masculinización lento pero sostenido) y Obstetricia, son históricamente femeninas. Medicina, que era hegemónicamente masculina, registra un crecimiento importante de la matrícula femenina; mientras en 2002 la diferencia entre estudiantes varones y mujeres era del 12%, en 2011 ya superaba el 27%. También se verifica la tendencia a la feminización de las formaciones de posgrado, como las residencias. Cuando se analiza la distribución por sexo entre los médicos, resulta evidente el proceso de feminización que han mostrado muchas de las profesiones tradicionales, que comienza en la universidad y se extiende a los ámbitos de ejercicio laboral. El gráfico abajo muestra que en los mayores hay una marcada prevalencia de varones; en los de edad media la relación se empieza a observar una mayor proporción de mujeres; y en el grupo más joven, ya es claro el predominio femenino y va creciendo. No obstante, pese a la tendencia visible, la igualdad entre sexos aún es una meta a alcanzar, ya que, según la literatura, las mujeres aún tienen menores salarios y menor probabilidad de ocupar puestos jerárquicos, y aún se concentran en especialidades típicamente femeninas, como Tocoginecología, Pediatría y Dermatología.

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Gráfico. Médicos según sexo y grupo etario en REFEPS, 2012. N = 125.698.

6.3. Distribución de la matrícula de médicos por jurisdicción y región Analizar el dato del número de matrículas (además del número de médicos registrados) por cada jurisdicción permite conocer el recurso humano efectivamente disponible en ellas. Con los datos registrados por las autoridades sanitarias provinciales o los colegios de ley, en el ámbito nacional se evidencian importantes disparidades mencionadas anteriormente (ver gráfico abajo). En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), donde la matriculación aún la realiza el Ministerio de Salud de Nación (MSN), la tasa de matriculados se encuentra muy por encima del resto de las jurisdicciones, con un valor de 39,14 cada 1.000 habitantes. Ello se debe a la tradición histórica entre los médicos argentinos de tener matrícula nacional, aún cuando no les sirva para ejercer en las provincias, en parte porque es gratuita y en parte por el elevado número de médicos que residen en la provincia de Buenos Aires y trabajan en la CABA. De este modo, el valor nacional cada 1.000 habitantes (6,79) está muy influido por la cantidad de profesionales matriculados en el MSN (ver gráfico abajo). Luego, las provincias patagónicas son las que registran el mayor número de matrículas por habitante (4,83 por 1.000), ya que muchos de los profesionales son migrantes, con una alta rotación, y están matriculados en varias jurisdicciones. En el otro extremo están la región del Noroeste (NOA) (2,74 por 1.000), y Misiones. Densidad de matrículas de médicos cada 1.000 habitantes por jurisdicción, 2012.

39,14

8,2 6,79 5,97 5,5 5,16 5,1 4,95 4,84 4,77 4,77 4,69 4,56 4,36 4,23 3,98 3,83 3,55 3,5 3,24 3,21 2,68 2,67 2,55 2,34

05

101520

253035

4045

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.

La distribución de médicos en Argentina sigue una lógica de mercado: hay más médicos en los lugares en los que hay más recursos. Una segunda variable son las ciudades que tienen Facultad de Medicina reconocida (Buenos Aires, La Plata, Córdoba, Tucumán, Corrientes). Un criterio de equidad implicaría una distribución tomando en cuenta el grado de necesidad.

Recursos Tecnológicos

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7. RECURSOS TECNOLÓGICOS 1. LA TECNOLOGÍA Etimológicamente "tecnología" proviene de las palabras griegas tecné (arte u oficio), y logos (conocimiento, ciencia o área de estudio). Tecnología es el estudio o la ciencia de los oficios, el estudio de las artes prácticas. Una tecnología es cualquier herramienta en sentido general, incluye máquinas y también herramientas lingüísticas e intelectuales, por lo tanto, tecnología es cualquier herramienta o técnica, producto o proceso, equipo médico o método por medio del cual se extiende la capacidad humana de hacer cosas. La tecnología puede definirse como la aplicación del conocimiento científico a la solución de problemas prácticos y el logro de metas humanas; el cuerpo de conocimientos desarrollados por una cultura que provee métodos o medios para controlar el entorno, extraer los recursos, producir bienes y servicios, así como mejorar las condiciones de vida. En sentido más amplio, la tecnología posibilita transformar el mundo, según las necesidades del hombre. Estas transformaciones pueden obedecer a estrategias de supervivencia como alimento, higiene, servicios médicos, refugio o defensa, o a aspiraciones humanas como el conocimiento, el arte o el control. La tecnología es un medio importante para crear entornos físicos y humanos nuevos. Sin embargo, con frecuencia los resultados de cambiar el mundo son impredecibles. La tecnología se asocia particularmente con la innovación -la transformación de una idea en un producto, un proceso productivo, o un nuevo procedimiento para la organización social- y que transcurre por una serie de etapas científicas, técnicas, comerciales y financieras para su desarrollo y comercialización con éxito. 1.1. Tipos de tecnología Existen diferentes clasificaciones para las tecnologías: 1. Según los elementos a los que se vinculan los conocimientos tecnológicos: a) Incorporados en objetos (hardware): materiales, maquinarias, equipos. b) Incorporados en registros (software): bancos de datos, procedimientos, manuales. c) Incorporados en el hombre (humanware): conocimientos, habilidades. d) Incorporados en instituciones (orgware): estructuras, formas organizativas, interacciones,

experiencia empresarial. 2. Según la fase o el momento en que se aplican: a) Tecnología de producto: normas y especificaciones sobre la composición, configuración,

propiedades o diseño mecánico, así como los requisitos de calidad, presentación, etc. b) Tecnología de proceso: condiciones, procedimientos, detalles y formas de organización,

necesarios para combinar insumos, recursos humanos y de otro tipo para la producción adecuada de un bien o servicio; incluye manuales de procesos, planta o mantenimiento, control de calidad; balances de materia y energía, entre otros.

c) Tecnología de distribución: normas, procedimientos y especificaciones sobre embalaje y condiciones de almacenamiento, transporte y comercialización.

d) Tecnología de consumo: instrucciones sobre la forma o proceso de utilización de un bien o servicio; responde a los requerimientos del producto, hábitos y tradiciones, entre otros.

A su vez, existen diferentes dimensiones tecnológicas: ‒ Técnica: conocimientos, capacidades, destrezas técnicas, instrumentos, herramientas y

maquinarias, recursos humanos y materiales, materias primas, productos y residuos. ‒ Organizativa: política administrativa, aspectos de mercado, economía, industria; actores

sociales: empresarios; distribución de productos, usuarios y consumidores, etc. ‒ Humana: aspectos ideológico-culturales, finalidades, objetivos, valores y creencias, leyes,

códigos éticos, etc.


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1.2. Tecnología y desarrollo A partir de la revolución científica de las últimas décadas del siglo XX, la técnica se convirtió en el principal instrumento para lograr los propósitos del desarrollo. El paradigma científico-tecnológico comenzó en América Latina en la década de 1960, se supuso entonces que los países seguirían a través de una mayor complejización el camino del progreso y el bienestar como consecuencia del beneficio obtenido por la relación producción-consumo. Esta teoría del desarrollismo no se cumplió y hoy lo que se visualiza es que están los países denominados “centrales” (productores de tecnología) y los “periféricos” (compradores), y así se ideó el concepto de “transferencia tecnológica”. La ciencia influye en todos los aspectos del progreso económico y social pero, para que esto ocurra, es necesario que la sociedad pueda aplicar los conocimientos nuevos a los objetivos del desarrollo. Esto explica por qué la simple difusión del conocimiento científico no produce el mismo resultado en todos los países. Ciertamente, las naciones industrializadas están en mejor situación para la aplicación del saber y por esta razón, la ciencia moderna aumenta la distancia entre los países ricos y los pobres. La tecnología médica presenta similares requisitos para que su utilización se traduzca en un rédito social. Luego de la Segunda Guerra Mundial tuvo lugar un gigantesco movimiento de innovación y difusión de modernos equipos y procedimientos médicos, quirúrgicos, fármacos y técnicas diagnósticas, y mientras los países industrializados se beneficiaron con la nueva tecnología, los países no desarrollados comenzaron a crear demanda de esa tecnología sin las mismas posibilidades de su aplicación. Por este motivo, durante los últimos años se han planteado estrategias para hacer accesible y disponible el producto del desarrollo en materia de salud, por ejemplo, la incorporación del concepto de tecnología apropiada y de atención primaria de la salud, la revisión de políticas de transferencia tecnológica en el marco de un proceso de desarrollo tecnológico en salud y la evaluación de tecnología con el propósito de aportar información que habrá de ayudar en la adopción de decisiones adecuadas. 1.3. El conocimiento científico y tecnológico Las principales fuentes para la generación de tecnologías son: el conocimiento científico, el quehacer tecnológico y la práctica concreta. El conocimiento científico, a diferencia del que genera la actividad práctica cotidiana, ‒ Se adquiere desde el estudio de un problema específico durante un tiempo determinado. ‒ El sujeto actúa sobre el objeto de investigación (es activo). ‒ No se conforma con los hechos. El conocimiento científico surge de la observación, el análisis y la experimentación; procura suministrar conjuntos de conceptos cada vez más abarcadores y, a su vez, en la medida de lo posible, más explicativos en relación a los fenómenos, sus vínculos y sus variaciones, así como sus causas y consecuencias. Consta de explicaciones teóricas -nuevas o mejoradas- sobre determinados fenómenos. El conocimiento tecnológico, a diferencia del conocimiento científico, se aplica al diseño y la prueba de procedimientos por los que se logran objetivos predeterminados; es la aplicación sistemática de conocimientos organizados, científicos o no, a tareas prácticas. 1.4. Transferencia de tecnología En los países productores, la aplicación del conocimiento brinda innumerables posibilidades de acuerdo con un modelo que presenta las siguientes características: ‒ Técnicas concebidas para funcionar en forma centralizada. ‒ Son extremadamente complejas y exigen especialistas para su producción y utilización. ‒ Demandan gran aporte de capital. ‒ Concebidas para la producción en serie o gran escala. ‒ Causan agotamiento de los recursos naturales y deterioro ecológico por contaminación.


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La aplicación de la tecnología en los países que no la producen trajo como consecuencia la transferencia de tecnología que, a pesar de no estar necesariamente dirigida a satisfacer las necesidades locales desde el punto de vista colectivo, genera de todas maneras demanda y, por lo tanto, dependencia tecnológica. Pero, desde hace varios años se comenzó a dudar de la conveniencia de las transferencias masivas de tecnología de las naciones industrializadas a los países en desarrollo, al observarse que su implementación en sociedades más pobres y menos desarrolladas puede crear más problemas de los que resuelve. Estas tecnologías son sumamente onerosas en relación con los ingresos de las poblaciones locales y requieren una infraestructura educacional e industrial cuyo establecimiento puede requerir varios decenios. Por otra parte, debe considerarse que su introducción suele inhibir el desarrollo de las potencialidades autóctonas de imaginación e innovación que promueven el desarrollo local, interpretado éste como un complejo social que necesita indefectiblemente de las capacidades creadoras internas de una sociedad. 1.5. Tecnología apropiada Se entiende por tecnología apropiada, conveniente o intermedia, aquella que contribuye, en mayor medida, al logro de los objetivos socioeconómicos y ambientales del desarrollo de la sociedad. Para ello, debe adaptarse a las condiciones y los requerimientos del medio donde se utilizará y aprovechar racionalmente los recursos locales; y se considera una alternativa para responder a los problemas tecnológicos de las naciones industrializadas, así como una solución al problema del desequilibrio social, que genera la transferencia de las tecnologías avanzadas de países altamente desarrollados a países subdesarrollados. El concepto de tecnología apropiada surgió en contraposición con la tecnología moderna de los países industrializados y en relación estrecha con las condiciones socioeconómicas y los recursos limitados de que disponen los países subdesarrollados. Una tecnología puede ser más apropiada que otra que se encuentre en uso si, en términos generales, tiene mejores rendimientos, menores costos y posee, por lo menos, las mismas condiciones de viabilidad. Por otro lado, una tecnología puede considerarse apropiada a un medio si sus características y las del medio permiten suponer que se alcanzan los objetivos del “desarrollo” gracias a la utilización de esa tecnología. La tecnología conveniente se adapta localmente y enriquece las tecnologías autóctonas, lo cual, sin dudas, genera: ‒ Mejora en la calidad de vida y propensión al desarrollo con uso racional de los recursos

renovables y el empleo de materias locales o regionales. ‒ Interpretación, análisis, incorporación y enriquecimiento de las tecnologías autóctonas. ‒ Consumo sostenible de energía o combustible. ‒ Estímulo para la confianza en las capacidades creativas de los pueblos, al considerar los

elementos de la cultura donde se inserta. ‒ Contribución a la solución de los problemas propios y a la independencia. Los principios básicos conceptuales para la gestión de una tecnología apropiada son: a) La existencia de estrategias y de políticas para alcanzar la sostenibilidad en el desarrollo

tecnológico a diferentes niveles: internacional, nacional, organizacional y cultural. b) La inclusión de las tres dimensiones del desarrollo sostenible: el crecimiento económico,

la equidad y el equilibrio ecológico. c) La búsqueda de las soluciones más apropiadas para las interrelaciones entre tecnología-

sociedad-desarrollo, en dependencia de cada contexto y de los objetivos propuestos. d) La combinación de la autosuficiencia económica y del desarrollo de tecnologías locales y

tradicionales, con la adaptación de las tecnologías modernas y de punta en sectores con estrategias ofensivas y defensivas.

e) La consideración de que la innovación tecnológica es un proceso de investigación, que comienza con la detección de una situación problemática y culmina con la modificación socialmente útil y ventajosa, desde el punto de vista comercial, de dicha situación en la práctica, que supone la realización de estudios de factibilidad técnica, económica, socio ambiental y cultural.


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f) La comprensión de que "lo apropiado" se encuentra dentro y fuera de la tecnología, en la capacidad tecnológica para asimilar, adaptar e innovar nuevos conocimientos; y para ello, se requiere de una armonía entre los sistemas educativo, investigativo y productivo.

g) La formación de recursos humanos con capacidades de aprendizaje activo, investigación, creatividad y una sólida formación socio humanista que les permita elegir con sencillez y sensibilidad la tecnología en beneficio del hombre y la naturaleza.

Estos conceptos aplican a tecnologías dirigidas a satisfacer las necesidades de los sectores mayoritarios de la población de una región o país, y su creación y desarrollo no se dirigen a producir un rédito económico sino social. Esta tecnología alternativa trataría de lograr los siguientes objetivos: ‒ Descentralización con autosuficiencia local y regional. ‒ Procesos simples que exigen una especialización mínima. ‒ Inversiones mínimas con demanda de gran cantidad de trabajo. ‒ Concebidas para producción en pequeña escala. ‒ Técnicas no contaminantes y ecológicamente sanas. ‒ Estimulantes del trabajo creativo, y controladas por los productores y consumidores. En todo caso, el concepto de tecnología apropiada tiene un carácter relativo y cambiante, ya que se encuentra sometida a variaciones en las condiciones de salud, sociales, económicas y de relación entre los distintos sectores de la sociedad, y también depende del adelanto del conocimiento así como de los resultados de las evaluaciones de la tecnología misma. El enfoque de tecnología apropiada no significa impedir la importación de tecnología. Por el contrario, se trata sólo de crear los mecanismos necesarios para adquirir la más apropiada, modificar y adaptar las que sean necesarias, y desarrollar las capacidades de crear aquellas que no puedan encontrarse en el ámbito internacional y que al fin y al cabo sean soluciones adecuadas a los problemas importantes. 2. LA TECNOLOGÍA MÉDICA Debido a la acumulación del conocimiento y los avances tecnológicos ocurridos en el sector de la salud, la asistencia médica ha cambiado profundamente en los últimos años. Constantemente se incorporan nuevas tecnologías médicas de gran eficacia diagnóstica y/o terapéutica a los servicios asistenciales. En su momento, fueron la anestesia o la penicilina. Hoy son cada vez más complejas. El diagnóstico por imagen se inició con el descubrimiento de los rayos X, y se revolucionó cuando se introdujo el tomógrafo computarizado en los ‘70. Desde entonces, han surgido nuevas tecnologías de imagen, como tomografía por emisión de positrones, angiografía por sustracción digital y resonancia magnética. El diagnóstico de laboratorio, en bioquímica, microbiología, hematología, inmunología y genética, ha avanzado considerablemente con los autoanalizadores computarizados, que procesan más muestras, con mayor precisión y en menor tiempo. En el área terapéutica, la litroticia extracorpórea por ondas de choque para el tratamiento de los cálculos renales o biliares, varias aplicaciones del láser, las técnicas endovasculares y la aplicación de la medicina nuclear, entre otras, configuran una tecnología con gran potencial para mejorar o reemplazar algunos procedimientos invasivos. El concepto de tecnología médica se ha forjado a partir de las definiciones aportadas por la Office of Technology Assessment (OTA) de EEUU en la década de 1970. Según la OTA, la tecnología médica está compuesta por medicamentos, aparatos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica, y por los sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria. Por lo tanto, la tecnología médica no son sólo el equipamiento o los medicamentos, sino también la propia práctica clínica y el modo en que esta se organiza. A veces, se identifica la tecnología médica con la "alta tecnología", las "nuevas tecnologías" y las "tecnologías de alto costo", pero el límite conceptual de "alta tecnología" es indefinible porque ciertas tecnologías aparentemente sencillas pueden contener componentes de "alta tecnología".


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2.1. Uso racional de medicamentos El “uso racional de los medicamentos” expresa la condición por la cual los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad. Las trasgresiones a estos preceptos pueden ocurrir en cualquier eslabón de la cadena que involucra a los distintos actores que forman parte del proceso terapéutico: el médico (que es responsable de su prescripción), el farmacéutico (que es responsable de su dispensación) y el paciente (responsable de realizar una correcta conservación y utilización del medicamento que le fuera indicado para su dolencia). Por una parte, el uso inapropiado ocasiona riesgos para los pacientes (fallas de eficacia y de seguridad), y por la otra supone un desperdicio de recursos para el sistema. Desde el punto de vista de los pacientes, existen algunas conductas frecuentes que pueden encuadrarse dentro del uso irracional del medicamento. Las más importantes son: a) La autoprescripción: refiere a la obtención, por cualquier vía, de medicamentos de venta bajo receta sin contar con la correspondiente receta extendida por el médico. b) El uso inadecuado de medicamentos antimicrobianos, por ejemplo, en dosis incorrectas o para infecciones no bacterianas. Suele estar relacionada con la autoprescripción. Su empleo en dosis terapéuticas o intervalos de tiempo insuficientes, o su uso en afecciones de origen viral, produce fallas de eficacia y propicia el incremento de la resistencia bacteriana. c) La falta de adherencia o cumplimiento con la posología prescripta (dosis en que debe ser administrado un medicamento, el intervalo entre dosis y la duración del tratamiento) también compromete la efectividad del fármaco. Para evitar estas situaciones se recomienda que los pacientes sepan con claridad: ‒ ¿Cuál es el nombre del medicamento que consumirá? ‒ ¿Por qué va a consumir este medicamento? ‒ ¿Cuál es la dosis que debe tomar y con qué frecuencia? ‒ ¿Cuál es la forma correcta de administrarlo? ‒ ¿Durante cuánto tiempo deberá consumir el medicamento? ‒ ¿Dónde y cómo debe conservar el envase? ‒ ¿Qué efectos secundarios podría producirle y cómo debe actuar ante ellos? ‒ ¿Qué debe hacer si se olvidó de tomar una dosis? ‒ ¿Este medicamento podría interactuar con otros o con algún alimento? Los farmacéuticos deben garantizar el almacenamiento apropiado del medicamento, como así también la dispensa según las condiciones establecidas por la normativa vigente: venta libre, venta bajo receta o venta bajo receta archivada (antibióticos y psicotrópicos). Por su parte, profesionales de la salud, además de proveer la información indicada arriba a sus pacientes, deben estar actualizados en cuanto a su conocimiento, hacer un diagnóstico correcto y elegir el mejor tratamiento para el paciente según su situación clínica (tratamiento apropiado), además de prescribirlo en las dosis, vía de administración, frecuencia y duración adecuadas a la dolencia. El uso racional incluye también el seguimiento del paciente durante todo el tratamiento. Las guías clínicas o de diagnóstico y tratamiento basadas en evidencia, elaboradas entre un conjunto de expertos y pacientes, y actualizadas periódicamente, son una herramienta muy útil para el uso racional de medicamentos al proporcionar una referencia para el diagnóstico y tratamiento satisfactorios, con el que además se pueden comparar los tratamientos reales. Otra herramienta de gran eficacia es la constitución en los establecimientos de salud de los comités para medicamentos y terapéutica, o comités farmacéuticos, cuyo fin es asegurar el uso seguro y eficaz de medicinas en el establecimiento o en el área bajo su jurisdicción. Las autoridades de salud deben promover la creación de estos comités y regularlos como parte de los requisitos de acreditación. Los miembros de los comités deben representar todas las principales especialidades y la administración; además, deben ser independientes y declarar cualquier conflicto de intereses con la industria farmacéutica.


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2.2. La medicalización de la vida El proceso de medicalización (mostrar como problemas de salud susceptibles de tratamiento a características biológicas o eventos vitales que, en realidad, no lo son) lleva a la creciente intromisión de la medicina en todos los campos de la vida social, aumentando sus costos, y obedeciendo más a la lógica de su propio crecimiento que a la búsqueda de respuesta a las necesidades de salud de la población. Este proceso ha sido denominado también como burocratización de la medicina. Al parecer, la burocracia médica no emerge de los cambios y progresos de la tecnología, sino que, por el contrario, los cambios tecnológicos han sido modelados y determinados por el proceso de burocratización. Esto se observa, por ejemplo, en el desarrollo de las empresas de atención médica que estimulan la introducción y utilización de tecnología cada vez más compleja, en un círculo vicioso entre oferta y demanda. 3. MEDICAMENTOS: FISCALIZACIÓN Y FÁRMACOVIGILANCIA 3.1. Fiscalización de medicamentos La producción, circulación y comercialización de medicamentos está fuertemente regulada, y cualquier desviación de las normas genera un riesgo para la población. Un medicamento se considera ilegítimo en las siguientes categorías ‒ Medicamentos falsificados: productos deliberada y fraudulentamente producidos y/o mal

etiquetados con respecto a su identidad y/u origen para aparentar su originalidad. ‒ Medicamentos adulterados: sustracción total o parcial o sustitución de los elementos que

forman parte de la composición oficialmente aprobada; o la adición de agentes químicos, físicos o biológicos, por fuera de los limites establecidos, que puedan modificar el efecto o características fisicoquímicas, organolépticas, microbiológicas, o su valor terapéutico.

‒ Medicamentos robados en etapa de comercialización. ‒ Medicamentos ingresados de contrabando. ‒ Medicamentos no registrados ante la autoridad sanitaria. ‒ Comercialización de muestras médicas gratuitas. ‒ Medicamentos vencidos. El Programa Nacional de Pesquisa de Medicamentos Ilegítimos de ANMAT fue instituido en 1997 con el objeto de combatir la producción ilegal de fármacos destinados al tratamiento de diversas enfermedades. El control lo realizan profesionales especializados que inspeccionan farmacias, droguerías y establecimientos de salud en todo el país, en búsqueda de cualquier tipo de comercialización irregular. Desde entonces, la circulación y venta de medicamentos falsificados ha disminuido notablemente. Simultáneamente, la Justicia también asumió su responsabilidad en la investigación de este delito y conformó una Comisión de Fiscales para llevar a cabo las actuaciones judiciales que requiera el caso en los Juzgados Federales correspondientes. Metodología de trabajo ‒ Inspección visual y/u organoléptica de medicamentos en toda la cadena de ventas ‒ Revisión de la documentación comercial y/o de tenencia de medicamentos ‒ Muestreo de medicamentos con sospecha de adulteración o falsificación ‒ Estudios de legitimidad en el Instituto Nacional de Medicamentos (INAME) Principales acciones ante la detección de unidades falsificadas ‒ Prohibición de uso y comercialización del lote ilegítimo en todo el territorio nacional ‒ Denuncia ante la Comisión de Fiscales de la Procuración General de la Nación ‒ Seguimiento de las unidades existentes en el mercado en toda la cadena involucrada ‒ Comunicación a las autoridades sanitarias locales, nacionales e internacionales


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El Sistema Nacional de Trazabilidad de Medicamentos fue creado en 2013 para controlar los medicamentos y contribuir a erradicar la circulación de aquellos que sean ilegítimos. Permite conocer y controlar de manera eficiente y en tiempo real el recorrido de cada medicamento que se libera al mercado, desde su elaboración hasta su dispensación, y de esta manera se dificultar el acceso de medicamentos ilegítimos al mercado. El sistema tiene dos elementos: a) Identificación individual y unívoca de cada unidad de las especialidades medicinales que serán comercializadas; y b) seguimiento de cada unidad de medicamento a través de toda la cadena de distribución: laboratorios farmacéuticos, distribuidoras, empresas de transporte, droguerías, farmacias y centros de salud hasta su dispensa a los pacientes. Cada punto de la cadena debe registrar cada unidad de medicamento en un sistema de registro en línea. 3.2. Fármacovigilancia El Sistema Nacional de Farmacovigilancia se basa en la notificación espontánea, voluntaria y confidencial de sospechas de reacciones adversas a fármacos por parte de los médicos u otros profesionales de salud, y también pacientes o sus familiares. Su propósito es detectar, evaluar, interpretar y prevenir efectos adversos y otros problemas de los medicamentos. La notificación se realiza a través de la hoja de notificación, por escrito o formato electrónico, en la que se registran los siguientes datos: peso, edad y sexo del paciente, descripción del evento adverso, datos del medicamento sospechoso: nombre genérico, dosis, inicio y fin de la terapia, indicación de uso, vencimiento, número de lote, etc.; y datos del notificador. Las notificaciones son confidenciales respecto de la identidad del paciente y el notificador. La mayoría de los eventos adversos representa una sospecha y pocas veces una certeza de causalidad. Para realizar la evaluación se consideran básicamente cuatro criterios: ‒ La relación temporal entre la administración del fármaco y el evento adverso ‒ El conocimiento de que el fármaco puede causar ese efecto o riesgo de daño observado ‒ La exclusión de otras causas que puedan haber provocado el evento adverso ‒ Los antecedentes o la bibliografía sobre la existencia del evento adverso 4. TECNOLOGÍA MÉDICA: FISCALIZACIÓN Y TECNOVIGILANCIA La Disposición ANMAT 2318/02 define como producto médico a todo “producto para la salud (equipamiento, aparato, material, artículo o sistema de aplicación médica, odontológica o de laboratorio), usado para prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o anticoncepción, y que, si utiliza medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos, esto cumplen sólo una función secundaria. Ejemplos de productos médicos: jeringas, catéteres, instrumental de cirugía, gasas, guantes, equipos de anestesia, aparatos de rayos X, ecógrafos, tomógrafos computarizados, prótesis, stents coronarios, válvulas cardíacas, marcapasos, defribriladores, equipos para laboratorio, reactivos de diagnóstico, desinfectantes y sanitizantes, termómetros, espéculos, dispositivos intrauterinos, equipos para administración de soluciones, profilácticos, implantes quirúrgicos, implantes mamarios, audífonos, lentes de contacto o pregraduados, etc.


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4.1. Fiscalización de los productos médicos El Sistema Fiscalizador de Productos Médicos se apoya en tres elementos: ‒ Inspección de todas las empresas fabricantes e importadoras: se verifica el cumplimiento

de la Buena Práctica de Fabricación de Productos Médicos así como la implementación de sistemas de gestión de calidad.

‒ Registro del producto médico, según cumplimiento de requisitos esenciales de seguridad y eficacia. Sólo pueden registrar productos las empresas que cumplan la Buena Práctica de Fabricación y hayan sido inspeccionadas.

‒ Control y vigilancia del mercado: programa de tecnovigilancia. Para obtener el registro de un producto, el fabricante debe demostrar que ha realizado todos los análisis de riesgos, controles y verificaciones de diseño y sobre los procesos productivos y de aseguramiento de la calidad, minimizando los riesgos para el paciente o consumidor, el operador del producto y para terceros involucrados en su utilización. 4.2. Tecnovigilancia Una vez que el producto médico se comercializa, pueden surgir problemas inesperados, por ejemplo eventos adversos relacionados con el etiquetado, instrucciones de uso, manual de operación o de servicio, habilidad del usuario, etc. Se trata de cuestiones que no han podido ser detectados durante la evaluación de registro. También pueden aparecer problemas con la durabilidad, biocompatibilidad y la toxicidad de los productos en seres humanos. En este período, el producto está sujeto a un stress de uso a gran escala, siendo sometido a diversas condiciones de utilización y operación bien diferentes a aquellas que se establecen en la fase de diseño y/o producción. Por ello, la evaluación del desempeño de los productos médicos durante su uso es fundamental para evaluar las revalidaciones subsecuentes y, de ser necesario, tomar medidas pertinentes para evitar la ocurrencia o recurrencia de eventos adversos que puedan conllevar a un daño al paciente, al operador o al medio ambiente. ANMAT desarrolla el control, fiscalización y vigilancia de la calidad de los productos médicos y de las actividades, procesos y tecnologías relacionados con la producción, fraccionamiento, importación y/o exportación y depósito de estos productos. La tecnovigilancia es el conjunto de procedimientos que permiten reunir información acerca de los eventos adversos y las fallas de calidad de los productos médicos, no previstos en las evaluaciones de seguridad y eficacia previas al registro, con el fin de desplegar las acciones correctivas pertinentes. El programa se basa en la notificación espontánea, voluntaria y confidencial de eventos que se sospecha son reacciones adversas o fallas de calidad de los productos médicos, de: ‒ Usuarios de productos médicos ‒ Industria de productos médicos (fabricante local o extranjero, importador, distribuidor). ‒ Autoridades sanitarias locales, nacionales o internacionales ‒ Establecimientos de salud Ante cualquier notificación se realiza una investigación con el objeto de verificar si existe una relación causal entre el producto y el incidente, a fin de evitar o reducir al mínimo los riesgos de daños a la población en el uso futuro. Si la evidencia muestra que existe una relación de causalidad entre la reacción y el producto, se adoptan medidas de prevención, control y reducción de riesgos, que pueden incluir: ‒ Alertas a los propietarios y operadores ‒ Difusión de la información a la población ‒ Cambios en los datos de registro del producto, rótulos, instrucciones de uso. ‒ Cambios en la condición de venta ‒ Suspensión del registro ‒ Suspensión de la fabricación ‒ Retiro del mercado


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5. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS Los recursos para proveer atención sanitaria pueden ser muchos o pocos, o ser de alta o de baja calidad, pero siempre son limitados porque son los que la sociedad decide. Es decir, no necesariamente se puede realizar todo lo que es técnicamente posible, por lo que, de forma implícita o explícita, los decisores (médicos, gerentes, planificadores o autoridades políticas) hacen constantemente elecciones, priorizando entre distintas alternativas. En consecuencia, el problema radica en cómo deben hacerse esas elecciones. Las evaluaciones económicas en la salud no tienen que ver necesariamente con el dinero, ni sólo buscan controlar el gasto o los costos, sino que son una propuesta científica de mejorar la toma de decisiones en el sector salud. En el proceso de incorporación tecnológica se debe considerar un conjunto de problemas de naturaleza diversa. En primer lugar, políticas generales y específicas del sector salud, donde oferta y demanda desempeñan un importante papel en la definición del mercado. En ciertos casos, el uso y el crecimiento tecnológico pueden estar carentes de fundamentos racionales o no obedecen con prioridad a la satisfacción de las necesidades de la población, por lo cual el resultado puede ser muy ineficiente, aunque a menudo esto se desconozca. En particular, este fenómeno se vincula con tecnologías muy costosas y de eficacia indeterminada. De tal modo, la incorporación de tecnología mediante un proceso que sólo se atenga a innovación, producción y accesibilidad origina discriminación social y económica, de manera que es fácil advertir la necesidad de un conocimiento más complejo del problema. El gran desarrollo de la tecnología médica en los últimos 40 años ha provocado un aumento acelerado de los costos, y a causa de ello ha crecido con carácter de imperiosa necesidad el interés por estimular su evaluación debido a que la difusión de tecnología médica es influida decisivamente por los intereses económicos del mercado y la comercialización es realizada por el sector privado, mientras que el sector público no responde como debería hacerlo con una planificación adecuada. En otro aspecto del problema, es notoria la preferencia de los médicos por la práctica de la medicina sofisticada. Entre las razones de este comportamiento pueden figurar la formación teórica, la posibilidad laboral, la elección personal y el desconocimiento; y se torna en factor de dificultad cuando se pretende racionalizar la práctica en términos de medicina planificada. Una política racional debería poder articular una planificación integral con las estrategias de producción, comercialización, incorporación, innovación o adaptación con la práctica médica. De este modo se lograría una tecnología al servicio de las necesidades, y no irrumpiendo en el campo de la medicina y determinando nuevas demandas por sí misma. El enfoque racional de este problema comienza con la educación del médico de acuerdo con las necesidades reales de la población. Así, el médico estará preparado para contribuir más adecuadamente al servicio de la organización del trabajo sanitario, con una visión inteligente y una conducta solidaria, alejada de las presiones del interés económico propio y ajeno. La evaluación de tecnologías de salud (ETS) es un proceso de análisis dirigido a estimar el valor y la contribución relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, además de su impacto económico y social. Las prácticas poco uniformes o aún inapropiadas por parte de los profesionales de la salud y la incertidumbre sobre el efecto de muchas intervenciones diagnósticas y terapéuticas más extendidas sobre la salud justifican la necesidad de realizar estas evaluaciones. Por otra parte, el alto ritmo de producción de nuevas posibilidades de diagnóstico y tratamiento y la presión de los intereses comerciales (industria, potenciales usuarios, etc.) hace que a menudo las novedades sean introducidas para su uso generalizado mucho antes que sea posible evaluar rigurosamente su impacto clínico real, sus consecuencias éticas y su impacto económico y social. Además, las tecnologías nuevas muchas veces no sustituyen totalmente a las antiguas y a menudo sólo son complementarias, y esto produce incremento del intervencionismo y hasta tendencia a la deshumanización en el trato con los pacientes, así como incide en el gasto en salud en todo el mundo.


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Las razones para considerar inapropiada una tecnología o procedimiento son: ‒ Innecesario: el objetivo deseado se puede obtener con medios más sencillos. ‒ Inútil: la condición clínica del paciente le impide responder al tratamiento. ‒ Inseguro: los efectos secundarios sobrepasan el probable beneficio. ‒ Inclemente: la calidad de vida ofrecida no es suficientemente buena. ‒ Insensato: consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas. Existe suficiente evidencia de una alta tasa de uso inapropiado de la tecnología médica. En EE.UU. se estima que un 25% de los procedimientos se realizan por razones no apropiadas. Esta proporción es similar en otros países con diferentes sistemas de salud e incentivos. La variabilidad en la práctica médica puede explicarse de varias maneras, principalmente la incertidumbre que subyace a cualquier decisión en medicina, la densidad de médicos, cuán activos sean estos en su práctica y en el uso de tecnología, el nivel socioeconómico de los pacientes o el mecanismo de financiamiento y pagos del sistema de salud, etc. Por ejemplo, la angioplastia coronaria, hoy el método de elección para la revascularización no quirúrgica de las estenosis coronarias, tiene una tasa de utilización de 1.300 procedimientos por millón de habitantes en EEUU, 500 en Alemania, 450 en Canadá, 400 en Francia y 127 en España. En Reino Unido, las tasas de angioplastia y de cirugía coronaria son entre una cuarta y una séptima parte de las de EEUU, a pesar de que en aquel país la prevalencia de enfermedad coronaria y la mortalidad por cardiopatía isquémica son de hecho mayores que en EEUU. ¿Significa esto que se realizan demasiados procedimientos en EE.UU., o muy pocos en los demás países? ¿En EEUU los pacientes reciben el tratamiento por razones inapropiadas, y en los otros países hay quienes deberían recibirlo y no lo hacen? Por ejemplo, podría pensarse que es más probable encontrar sobreutilización en países que practican gran número de procedimientos, y subutilización en el otro caso, pero la evidencia demuestra que no es así. En Reino Unido, el número de revascularizaciones es muy inferior a EEUU, sin embargo, se encontró que el 21% de las coronariografías obedecían a razones inapropiadas y el 30% eran dudosas; mientras que el 16% de las cirugías vasculares tenían indicación inapropiada y el 26% dudosa. Por otro lado, en EEUU también hay subutilización: el 25% de pacientes que reunían criterios de indicación de revascularización coronaria, no la habían recibido. Los procedimientos, además de su costo y su repercusión en los esquemas de financiación, tienen tasas de complicaciones y morbimortalidad que también impactan en lo individual. En el caso de la prostatectomía, por ejemplo, en una región, 59% de los hombres puede haber sido prostatectomizado antes de los 80 años y sólo el 35% en otra. Si se considera una tasa de mortalidad por prostatectomía de 1,3%, esto se traduce en 1.900 muertes para una zona de baja incidencia o 6.800 para una de alta incidencia. Las soluciones estrictamente burocráticas, administrativas o presupuestarias para el asunto de la variabilidad de la práctica médica pueden limitar la cantidad de servicios prestados, y no necesariamente reducen el uso inapropiado o mejoran la calidad asistencial. Un gran obstáculo para la evaluación y regulación de la tecnología médica es la escasez de evidencias clínicas y económicas disponibles, incluso de datos epidemiológicos, útiles para realizar, por ejemplo, estudios de costo-efectividad. A pesar de difusión de la tecnología y de su implicancia, no existe suficiente investigación sobre sus costos, beneficios y accesibilidad. Una evaluación socioeconómica analiza la relación entre el consumo de recursos (costos) y las consecuencias (resultados) producidos por cada una de las tecnologías alternativas con el fin de poder compararlas, y se sustenta en dos principios básicos del sistema de salud: a) el acceso a la atención es un derecho de todos los ciudadanos que no debería depender de sus posibilidades financieras; y b) el sistema debe maximizar su impacto sobre la salud de la población con los recursos que la sociedad dispone para él. El uso de la tecnología médica puede ser: 1. Apropiado: El “método de uso apropiado” se basa en la síntesis de la evidencia científica

y en opiniones de expertos para establecer en qué circunstancias clínicas específicas, la aplicación de una tecnología puede ser apropiada.

2. Inapropiado: se han identificado cinco razones que ayudan a comprender por qué el uso de la tecnología puede ser inapropiado en algunas circunstancias:


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a) Innecesario: el objetivo deseado puede obtenerse con medios más sencillos. b) Inútil: el estado clínico está demasiado avanzado como para responder al tratamiento. c) Inseguro: los efectos secundarios sobrepasan el probable beneficio. d) Inclemente: la calidad de vida ofrecida no es suficientemente buena como para justificar

la intervención. e) Insensato: consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas. 3.1. Técnicas de evaluación Las evaluaciones parten de un conjunto de estudios con similar patrón de diseño, y procuran obtener resultados comparables pero en un amplio espectro de situaciones. Esta diversidad, producto de la aplicación de la técnica bajo circunstancias en general distintas, enriquece el conocimiento y aporta posibilidades para la solución de diversos problemas. La evaluación tecnológica se centra esencialmente en la relación entre el costo y los efectos sobre la salud, y tiene como finalidad proporcionar información a los niveles de decisión para la asignación de fondos, legislación y formulación de reglamentos. La mayor parte de las tecnologías en la práctica médica no ha sido evaluada científicamente y por esa razón, algunas están siendo cuestionadas, como la mastectomía radical, el uso de tratamiento con hipoglucemiantes orales, el tratamiento del infarto de miocardio, entre otras. La técnica de evaluación comprende los pasos siguientes: a) identificación de la tecnología b) valoración de la eficacia, seguridad y costos financieros c) análisis apropiado del resultado y síntesis de los conocimientos d) beneficio social. La eficacia es la probabilidad de beneficio en términos de salud que se obtiene por el uso de una determinada tecnología médica bajo condiciones ideales definidas (en la investigación). La seguridad se relaciona con los riesgos. El riesgo, en este caso, es la probabilidad de que ocurra un resultado adverso o desfavorable como consecuencia del uso de una tecnología médica para solucionar un problema determinado bajo ciertas condiciones controladas. El método reconocido para evaluar la eficacia y la seguridad de las tecnologías médicas es el ensayo clínico, ya sea midiendo la eficacia absoluta como la relativa, en comparación con otros métodos disponibles. El criterio para evaluar la tecnología ha variado con el tiempo. Al principio, se centraba sólo la seguridad y la eficacia. Más adelante, se fueron incorporando otros tales como los costos, calidad de vida, satisfacción del paciente y bioética. De manera que, ahora, la evaluación da lugar a la intervención de nuevas disciplinas, y los resultados contemplan la efectividad, o el efecto producido en la práctica médica habitual; la utilidad, como el resultado en términos de duración y calidad de vida; y beneficio, como resultado expresado en unidades monetarias. Con relación a costos, el análisis de costo-eficacia mide los resultados entre tecnologías, en relación con la morbilidad, la letalidad, las complicaciones, el tiempo de sobrevida, etc., y se puede comparar el costo unitario de diferentes tecnologías utilizadas con un mismo fin. La evaluación de los servicios y la tecnología se basa en los siguientes conceptos: ‒ Eficacia: efecto producido en la variable a evaluar cuando las intervenciones se aplican

en condiciones ideales o de laboratorio. Como consecuencia, sólo se comparan efectos comunes de las alternativas y su generalización es cuestionable.

‒ Efectividad: efecto observado en la variable a evaluar cuando la o las intervenciones se utilizan en las condiciones habituales, con los medios disponibles y sin seleccionar a los pacientes; es decir, en la práctica real del día a día. La medida de efectividad, igual que la de eficacia, se expresa en resultados de salud tales como casos diagnosticados, vidas salvadas, años de vida ganados, etc.

‒ Eficiencia: es la medición del grado en que se puede alcanzar un nivel determinado de efectividad con el menor costo de personal, recursos y fondos. La ecuación incluye tanto unidades monetarias como también variables epidemiológicas (invalidez, condiciones de salud, prevalencia de enfermedades, etc.).


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‒ Utilidad: es la calidad de vida que se gana y el tiempo que se mantendrá esa calidad de vida por el hecho de haber aplicado una intervención. Se mide la sensación subjetiva de bienestar que las personas experimentan en determinados estados de salud, a través de cuestionarios genéricos o específicos para una enfermedad. Ejemplos: el perfil de salud de Nottingham (NHP) y los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC).

‒ Beneficio: mide los resultados de las intervenciones en beneficios económicos, es decir, en unidades monetarias.

Los métodos de evaluación económica permiten comparar dos o más alternativas e incluyen simultáneamente el análisis de costos y las consecuencias. Los más utilizados son: 1. Análisis de minimización de costos: identifica, cuantifica y compara los costos de dos o

más procedimientos cuyas consecuencias son clínicamente similares y que se realizan en pacientes con las mismas condiciones basales, con el fin de elegir el más barato. Su limitación es que no permite comparar procedimientos de diferente naturaleza, lo cual es la situación más frecuente.

2. Análisis costo-beneficio: cuantifica y compara el efecto de dos o más procedimientos en los recursos (costos) y en la salud (beneficios), ambos en unidades monetarias. Permite identificar cuál es la opción que maximiza la diferencia entre beneficios y costos, que es, en teoría, la opción que optimiza el bienestar de la sociedad. La principal ventaja es que permite la comparación entre cualquier tipo de proyecto, programa y opción (incluyendo la de no intervención), al unificar la unidad de medida.

3. Análisis de costo-efectividad: es una comparación de intervenciones de salud, en la cual los efectos sobre los recursos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud en medidas de salud en condiciones reales de provisión (efectividad); por ejemplo, número de vidas salvadas o número de días libre de enfermedad. El resultado relaciona la utilización neta de recursos y permite elegir la opción menos costosa para obtener un nivel dado de efectividad o la opción que permite obtener el máximo resultado a partir de una determinada restricción de recursos, por ejemplo, un presupuesto fijo disponible. El análisis costo-efectividad no permite comparar intervenciones que generan beneficios de distinta naturaleza, como el aumento de supervivencia y la disminución de morbilidad.

4. Análisis de costo-eficacia: es similar al análisis de costo-efectividad; la diferencia radica en el hecho de que el nivel de efectos que se tienen en consideración en el análisis de costo-eficacia refleja resultados en condiciones ideales para la intervención médica, por ejemplo, en un ensayo clínico controlado.

5. Análisis de costo-utilidad: las consecuencias del procedimiento o programa se expresan en unidades basadas en la utilidad (estado subjetivo que experimentan las personas en diferentes estados de salud). La medida de utilidad más extendida son los años de vida ajustados por calidad (AVAC).

Cuadro: Características de las técnicas de evaluación económica

Técnica de análisis

Medida de costos

Medida de efecto

Aplicaciones

Análisis de minimización de costos

Unidades monetarias

Unidades de salud

Comparar diferentes alternativas con el mismo objetivo de salud y la misma efectividad, pero con distinto costo

Análisis costo-efectividad

Unidades monetarias

Unidades de salud

Comparar los efectos positivos y negativos de dos alternativas con un mismo objetivo de salud

Análisis costo-utilidad

Unidades monetarias

Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)

Comparar los efectos positivos y negativos de dos o más alternativas con un mismo objetivo de salud, expresando en AVAC la efectividad

Análisis costo-beneficio

Unidades monetarias

Unidades monetarias

Comparar los efectos positivos y negativos de alternativas con objetivos similares o no


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3.2. Ejemplo: tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal La tecnología que habitualmente se usa para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal, la diálisis y el transplante renal, es de eficacia comprobada. Sin embargo, aspectos tan importantes como la expectativa de vida, la calidad de vida y la eficacia comparativa no han sido todavía suficientemente evaluados y conocidos. La diálisis y el transplante renal han logrado distinto desarrollo. Mientras que la diálisis se ha difundido notablemente en numerosos países, el transplante renal es más limitado. El costo de la diálisis impulsa que, en los países que puedan hacerlo, se prefiera el transplante renal. En Argentina existe una gran cantidad de servicios para diálisis renal, que asisten alrededor de 1.500 pacientes en diálisis y en lista de espera para transplante, que sólo se concreta en una pequeña proporción, en muchos casos sólo para mantener el negocio de la diálisis. El proceso de elección de la tecnología más idónea y económica para este tratamiento parte de determinar la eficacia, efectividad, factibilidad y costo de las técnicas conocidas. Para el cumplimiento de este paso se requiere la configuración de un diseño que asienta sobre dos áreas de análisis: “demanda y uso de la tecnología” y “efectos de la tecnología de salud”. 3.2.1. Análisis de la demanda y uso de la tecnología La demanda de tecnología refleja en cierta medida la influencia que la oferta ejerce sobre la población generando mercado. Por esta causa, los indicadores de demanda habitualmente empleados no expresan verdaderamente las necesidades de salud, y se requiere un análisis de mayor profundidad sobre las razones de la demanda y el uso de la tecnología: selección, asignación, difusión, distribución y accesibilidad. Dada la relación entre demanda y oferta, la investigación debe incluir aspectos relacionados con la cobertura: distribución, condiciones, mantenimiento, costo-producción y utilización. 3.2.2. Análisis de los efectos de la tecnología de salud Objetivo: evaluar la calidad de la atención de pacientes con insuficiencia renal terminal por medio de diálisis y transplante renal. Universo: pacientes renales crónicos terminales sometidos a diálisis o transplante renal. Variables: efectividad, factibilidad y costo de ambas tecnologías. Efectividad 1. Tiempo promedio de sobrevida en años: se contabilizan los pacientes fallecidos por falla

renal o complicaciones relacionadas con la tecnología desde el inicio del tratamiento y se calcula su sobrevida por medio del método actuarial.

2. Calidad de vida: grado de satisfacción, sentimientos depresivos, autonomía, número de horas disponibles para la vida activa, interés social, actividad sexual, laboral y deportiva.

3. Complicaciones: anemia, hepatitis, hiperparatiroidismo, psiconeurosis, otras. Número de complicaciones.

Factibilidad 1. Existencia de centros de alta complejidad, con diagnóstico de histocompatibilidad. 2. Accesibilidad económica: se investigarán cobertura y tipo. 3. Disponibilidad de órganos para transplante. Se investigará si hay donante y tipo: 4. Existencia de un sistema de información: histocompatibilidad, presensibilización, estado clínico para priorizar asignación. Costo estimado en dólares del tratamiento de la insuficiencia renal terminal, según sobrevida media en años, exceptuando el costo social. Argentina 1985. Tecnología empleada Costo individual Sobrevida media estimada Diálisis institucional 93.333 (anual) 6 años Transplante cadavérico 7.142 4,5 años Fuente: Encuesta a profesionales de laboratorio y servicios de diálisis privados.


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Con estos datos puede estimarse en forma aproximada el costo anual por año de sobrevida de los enfermos tratados con transplante: Costo del transplante/año de sobrevida = 7.141/4,5 = 1.587. Y el costo total del tratamiento en cada enfermo con diálisis: Costo anual del tratamiento por años de sobrevida = 93.333 x 6 = 559.998 Los datos pueden resumirse así: Costo por año de sobrevida y costo total del tratamiento de la insuficiencia renal terminal con diálisis o con transplante. Argentina 1985. Costos Diálisis Transplante Diferencia D-T Costo por año de sobrevida 93.333 1.587 91.746 Costo total por enfermo 559.998 7.142 552.856 3.2.3. Conclusión El costo por año de sobrevida de un grupo de 100 enfermos desciende de 9.333.300 (todos tratados con diálisis) a 158.000 (todos tratados con transplante). Esto significa que por cada paciente tratado con transplante, el costo por año de sobrevida de 100 pacientes desciende en 91.746 dólares, mientras que el costo total por enfermo disminuye en 552.856 dólares. 4. TECNOLOGÍAS DE LA SALUD El control de los procesos incluye el manejo de sistemas inteligentes aplicados a la gerencia y los estudios económicos en salud, así como aquellos relacionados con la vigilancia de las operaciones quirúrgicas, los cuidados posoperatorios y las condiciones críticas. La Informática en Salud se ocupa del estudio de los registros médicos y el tratamiento de las historias clínicas por medios automatizados. La Biometría abarca el análisis de las determinaciones biométricas y biotécnicas, los análisis bioquímicos y biofísicos, las pruebas funcionales, los sistemas de ayuda para al diagnóstico y el tratamiento de diversas condiciones. La Epidemiología y la Salud Pública incluyen los sistemas automatizados para el control de los estudios sanitarios, la vigilancia en salud -el cumplimiento de los programas de salud, la seguridad del trabajador y del ambiente, las inmunizaciones, la promoción y educación para la salud y las investigaciones en sistemas y servicios de salud. En resumen, puede decirse que por tecnología de salud se entiende el conjunto de procesos y procedimientos utilizados en la atención de la salud en los cuales se aplica el conocimiento científico adquirido, con una estrategia, científicamente fundamentada y un enfoque clínico-epidemiológico-social y ecológico, con el objeto de mejorar el estado de salud y la calidad de vida de la población, y a partir de una tecnología sostenible.

Recursos Financieros

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8. RECURSOS FINANCIEROS 1. ECONOMÍA Y SALUD Los programas y servicios de salud pueden ser evaluados en términos de su potencial para brindar mayor capacidad a los miembros de la sociedad para producir, consumir e invertir. El objetivo fundamental de proporcionar salud a la comunidad es una gran inversión en cuanto reduce las muertes y enfermedades y aumenta la productividad. Este tipo de inversión en el denominado “capital humano” -a pesar de no producir réditos inmediatos, sino a largo plazo- tiene una repercusión económica de extraordinaria magnitud. En general, los programas de desarrollo social, incluidos los de salud, están sujetos a serias restricciones financieras. A esto hay que sumarle la fragmentación de los recursos de salud que perjudica al desarrollo y ejecución de políticas nacionales integradas y coordinadas, con superposición de jurisdicciones y conflictos entre las instituciones. No es infrecuente que se establezcan con cierta proximidad unidades de salud que dependen de distintos organismos, mientras se carece de servicios en otras zonas, ni que se construyan hospitales sin tomar en cuenta la necesidad de presupuestos adecuados para su funcionamiento. Por otra parte, se gasta mucho en medicina curativa y poco en prevención como en vacunas y los controles periódicos del niño y las embarazadas. Se ha invertido mucho en poblaciones urbanas y poco en conurbanos y zonas rurales. Se gasta excesivamente en alta tecnología y muy poco en tecnologías simples y baratas, articuladas con la atención primaria de la salud. En resumen, además de las restricciones en recursos, por falta de ellos o por decisiones de las autoridades, existe una ineficiencia basal en la forma en que se ha edificado el sistema y la forma en que se administra. La pregunta que debemos formularnos es cómo seleccionar programas, técnicas y procedimientos que enfrenten adecuadamente las necesidades de la población dentro de los recursos financieros limitados. La Economía de la Salud estudia la asignación de esos recursos escasos para satisfacer las necesidades sanitarias. Se divide en dos grandes ramas: La microeconomía: estudia el comportamiento económico de productores y consumidores tanto en forma individual como grupal (mercados). ‒ Mercado: conjunto de mecanismos mediante los cuales los compradores y vendedores

(agentes económicos) de un bien o servicio están en contacto para comercializarlo. ‒ Teoría del consumo: estudia el comportamiento de la unidad de consumo o familia y su

manifestación en el mercado, dando contexto a “la demanda”. ‒ Teoría de la producción: estudia el comportamiento de las unidades de producción (o las

empresas) y su forma de manifestarse en el mercado, conformando “la oferta”. ‒ Teoría del mercado: estudia cómo se determina el precio de los bienes y servicios según

el tipo de mercado: competencia perfecta, monopolio, oligopolio, mercado regulado, etc. ‒ Teoría de la distribución: estudia cómo se determinan los ingresos (ganancias) según los

distintos factores productivos: renta, interés, salario. La macroeconomía estudia los fenómenos económicos en función de todo el sistema. ‒ La teoría del dinero y del crédito que involucra a las leyes que manifiestan las funciones

del dinero y el crédito en el sistema económico. ‒ La teoría del sistema económico nacional, dedicada al estudio del producto bruto interno,

el ingreso, el consumo, la inversión el nivel del crédito, etc. ‒ La teoría del crecimiento económico que involucra el desarrollo del sistema económico a

largo plazo y cuáles son los factores que determinan el crecimiento de la economía. La Economía ha hecho grandes aportes a la planificación y al desarrollo de herramientas de utilidad para la toma de decisiones en salud. Una de las perspectivas de la Economía es el estudio del “mercado” y de su funcionamiento. “Mercado”, en Economía, designa al lugar teórico donde ocurre el encuentro de la oferta y la demanda de productos y servicios y se determinan los precios. Desde el enfoque económico, la Salud es un sector productivo de bienes y servicios, y, por lo tanto, constituye un mercado.


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Dentro de la teoría de los mercados, se encuentra el concepto de “mercado perfecto”, según el cual el precio de los recursos y productos refleja su costo de oportunidad social, y en él se garantiza la eficiencia técnica y la eficiencia de asignación. El costo de oportunidad refiere al verdadero costo de realizar una actividad, es decir el beneficio no obtenido por haber usado los recursos en la actividad decidida en lugar de haberlos destinado en el mejor de sus usos alternativos (el más valorado). La eficiencia técnica quiere decir que los bienes y servicios se producen de la forma más eficiente, puesto que los competidores ineficientes deberían salir del sistema. Eficiencia de asignación significa que los recursos disponibles son asignados a las necesidades con la mayor valoración. Sin embargo, el mercado de la atención sanitaria tiene numerosas excepciones al concepto de “mercado perfecto”, por lo tanto, su regulación automática por las leyes del mercado no conduce necesariamente a la eficiencia (la mayoría de los mercados adolecen de imperfecciones; y el de la salud sería el más imperfecto). Las excepciones más notables del sector salud con respecto a un mercado perfecto son: ‒ La impredictibilidad de la demanda ‒ La incertidumbre con respecto a los resultados de salud ‒ La irracionalidad en las decisiones de los proveedores y de los consumidores ‒ La existencia de externalidades: una externalidad es el efecto que producen las acciones

o actividades más allá del lugar inmediato de su aplicación. Por ejemplo, una persona no adopta medidas preventivas (no se vacuna) y eso afecta al resto de la sociedad.

‒ Falta de incentivo para proveedores privados: algunas actividades de salud son “bienes públicos” (las vacunas) y los Estados se hacen cargo de ellas.

‒ La relación de agencia: los consumidores (pacientes) no suelen tener los conocimientos necesarios como para hacer elecciones apropiadas, lo cual significa que los proveedores de servicios son quienes determinan la demanda asistencial en lugar de los pacientes.

Las consideraciones precedentes justifican la intervención del gobierno, poniendo de relieve las imperfecciones del mercado privado. Sin embargo, hay que reconocer que los gobiernos también están sujetos a una lista comparable de “imperfecciones”, por tanto, la provisión de todos los servicios de salud por parte del gobierno no sería tampoco la solución perfecta. Las áreas de posible imperfección gubernamental oscilan entre la corrupción y la operación de una extensa burocracia. Los organismos de gobierno pueden representar a los intereses de grupos específicos de poder en la sociedad y, por lo tanto, no ser “representativos”. Los intereses profesionales en el ámbito de la gestión podrían sesgar la provisión de servicios hacia una atención curativa más compleja, apartándose de la promoción o prevención, o de técnicas simples. Los servicios pueden orientarse a la población relativamente rica que tiene poder político en vez de la población pobre que tiene una inercia de respuesta a situaciones de emergencia médica o a simples cambios en las características y demandas de salud del público. Los incentivos en el sector público pueden no promover servicios que respondan a las demandas públicas. Los horizontes de planificación política pueden ser muy cortos, por ejemplo, debido a elecciones, o estar mal adaptados a la planificación a largo plazo. 2. POLÍTICAS DE SALUD EN RELACIÓN CON ECONOMÍA Y FINANZAS El objetivo central de las políticas de salud es brindar servicios preventivos y curativos para preservar o mejorar el estado de salud de la población. En un sistema de salud, las políticas deben buscar la reorganización del sector salud integrando o coordinando los subsectores privado y estatal para aumentar la cobertura de la población. La estrategia para satisfacer la necesidad de aumentar la cobertura estaría dada por la promoción de la atención primaria y el análisis, la reorientación y el control del financiamiento sectorial e institucional, aplicando los criterios de universalidad, equidad y continuidad en la satisfacción de las necesidades. Sin embargo, excepcionalmente se producen reformas sustanciales, dado que suelen existir diversas posiciones políticas o fuerzas sociales, a veces contrapuestas, que influyen en las decisiones, y generalmente, las instituciones prefieren mantener las políticas económicas y sanitarias existentes, con un mínimo de cambios, a menos que ocurra una fuerte presión de los usuarios, los administrativos, los profesionales y los propios políticos.


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Las distintas opciones están determinadas por las diferentes ideas acerca de la influencia o poder que deben tener las fuerzas del mercado libre, o bien las intervenciones estatales, en la distribución de las prestaciones o servicios y los costos de la acción social. Hay, además, ideologías de grupos que ejercen influencia decisiva en la elección de la estrategia. Una de ellas es la que sostiene que los gobiernos deben tener funciones reguladoras, productivas y de redistribución de los recursos. Otra es la de los proveedores de servicios de salud, que defienden la libre elección del médico, pago por los servicios y profesionalismo controlado. Los usuarios hacen lo posible por conservar y ampliar sus derechos al uso de los servicios cuando lo desean y de la libre opción entre distintos profesionales y entidades prestadoras de servicios cuando lo desean. Las fluctuaciones de las economías nacionales siempre han influido en una mayor o menor disponibilidad de bienes y servicios, lo cual, por supuesto, afecta al sector salud. La salud es considerada un bien primordial, dado que, sin salud, el individuo no puede hacer uso de sus demás derechos, o disfrutar de su vida en general. Desde esta perspectiva del sector, las organizaciones y los recursos humanos destinados a satisfacer las necesidades de “salud” son productores de servicios, aunque existen otros bienes y servicios que también influyen en la salud humana, directa o indirectamente, por ejemplo, los alimentos y medicamentos. Durante las últimas décadas, se produjeron importantes mejoras en los indicadores de salud, se redujo a la mitad la mortalidad infantil y la esperanza de vida aumentó considerablemente, pero, al mismo tiempo, se han generado y sostenido problemas como la inflación, alta tasa de desempleo, desequilibrio del intercambio comercial entre países y un escaso crecimiento económico del mundo en vías de desarrollo. En estos países, disminuyó el gasto público en salud, mientras aumentó en los países evolucionados, y se estima que estos últimos gastan en salud unas 250 veces más que en los más pobres. 3. FINANCIACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Los fondos que se destinan a la salud varían según los países. En términos generales, en estos últimos años los gastos totales en salud -públicos y privados- en los países en vías de desarrollo oscilaron en torno del 5% del PIB y en algunos no llegó siquiera al 4%, en tanto que en las naciones más prósperas la porción destinada a salud gira alrededor del 10%. La estabilidad de las asignaciones de recursos suele ser precaria en los sectores estatales; en la mayoría de los países del mundo los gastos de salud tienden a fluctuar, con aumentos y disminuciones significativos de un año a otro. Por otra parte, muchos ministerios de salud solamente conocen la magnitud y composición de sus propios presupuestos, y a veces poco saben acerca de la utilización de los fondos destinados a ese rubro por los proveedores de servicios y fuentes de financiación de su país. No es infrecuente que el sector estatal sólo se haga cargo de menos del 10% del total del gasto en salud y el resto cabe al sector privado. Pero en esto se visualiza sólo una parte de lo que se gasta en salud; no incluye, por ejemplo, el gasto en saneamiento ambiental, formación del personal de salud, nutrición, etc. Las principales fuentes de financiación de la salud son cuatro, y pocos sistemas de salud - si los hubiere- dependen exclusivamente de una sola: ‒ Financiación del gobierno: mediante rentas generales o impuestos específicos. Incluye el

gasto de salud de todos los niveles gubernamentales, y en especial los servicios “de bien público” que se consideran como responsabilidad fundamental del Estado.

‒ Seguros de enfermedad: sistema por el que futuros consumidores de servicios de salud pagan a una tercera persona (obras sociales o empresas de medicina prepaga) un plan de seguro de manera que, si se produce una enfermedad, el proveedor pagará el costo total o parcial de su atención. Se distinguen tres tipos de seguros: a) social o paraestatal: cobertura generalmente obligatoria para las personas empleadas, con aportes según los ingresos e independientemente del riesgo actuarial; b) privados: cobertura a grupos o a individuos a través de instituciones que pagan como terceros y que operan en el sector privado. En general, no tienen relación con el ingreso y tienden a basarse en el cálculo del riesgo de la incidencia de la enfermedad y del uso de los servicios por edad y sexo.


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‒ Financiación privada: incluye el pago directo (pagos de bolsillo personales, en particular por medicamentos) y el pago indirecto (empleadores, entidades de beneficencia).

‒ Fuentes externas: consiste en la financiación internacional de ayuda multilateral (Banco Mundial, BID, etc.) y Bilateral y, en menor grado, en organismos gubernamentales.

En el aspecto financiero y funcional, en el sector salud existen tres subsectores: el “público”, que se nutre de los fondos de los presupuestos estatales (nacional, provincial y municipal); el de “obras sociales”, cuyos recursos provienen fundamentalmente de aportes bipartitos de empleados y empleadores sobre salarios, y finalmente el “privado”, que recibe sus fondos de aportes voluntarios de las personas, afiliadas a empresas de medicina prepaga o mutuales (seguros privados de salud) o el pago directo a profesionales e instituciones en el momento de la prestación. Cada una de las partes actúa dentro de compartimentos estancos. Las tambaleantes estructuras económicas han disminuido la capacidad de inversiones en la salud, y aún cuando los gastos parecen aumentar cuando se expresan en precios corrientes, en algunos países como Argentina, Brasil y Uruguay, al expresarlos en precios “constantes” -para contrarrestar la inflación-, en realidad han disminuido tanto en valores absolutos como por cápita. Sin embargo, no siempre los mayores recursos financieros se traducen en mejor salud, ya que existen algunos raros ejemplos de países, provincias o estados en los cuales, con menor gasto en salud, se han obtenido muy buenos resultados en el sector oficial. Los gastos privados en salud, incluidos los de la seguridad social, representan las mayores inversiones. En casi todas partes parece que los gastos del subsector privado fueron menos dependientes de los vaivenes de las condiciones económicas y han sido más estables que los de los gobiernos. Por lo tanto, aumentar la cobertura y la eficiencia de los servicios de la salud pública no significa necesariamente asignar mayores recursos nacionales a ese sector, pero sí implica que los funcionarios presten mayor atención a los gastos y, en lo posible, a la reasignación de recursos según prioridades. En lo referente al gasto privado de la salud deberían redefinirse las prioridades y transformar una medicina casi puramente curativa en otra dirigida a la atención integral, con más énfasis en la medicina preventiva, dejando de poner el acento en los servicios hospitalarios y en los servicios médicos complejos y hasta sofisticados, aumentado cobertura y reduciendo costos. La nueva estrategia está basada en servicios ambulatorios destinados a la prevención y a la reparación de la salud, con unidades hospitalarias de apoyo. La optimización de la atención ambulatoria preventivo-curativa disminuye la demanda de internación en servicios públicos y privados, que significan mayores erogaciones. En lo concerniente a la administración financiera en los países en desarrollo, los métodos de gestión presupuestaria y de asignación de recursos están todavía muy atrasados, así como la planificación vinculada con la preparación de presupuestos y fiscalización de recursos. 3.1. Los seguros de salud Los seguros de salud son sistemas organizados privada u oficialmente, mediante los cuales las personas adheridas reciben servicios de salud. Estos sistemas se financian en algunos países por contribuciones estatales, y en otros por contribuciones privadas, por desembolso directo del asegurado o compartidas con el empleador. La base doctrinaria del seguro social de salud -a veces llamado seguro de enfermedad- está consustanciada con el progreso general de la comunidad. Por eso, los gobiernos asumen en muchos casos la responsabilidad de financiar programas de amplia cobertura. Sin embargo, en numerosos países del mundo existen políticas de salud que permiten una amplia libertad de mercado, donde participan los planes privados para ciertos grupos de la comunidad y los proyectos instrumentados por el estado que amparan a los no pudientes (Medicaid, EEUU). El término “seguro” es una expresión genérica que indica previsión ante riesgos; en el sector salud, se aplica a un contrato a través del cual una entidad (la aseguradora) asume el riesgo de enfermar de los individuos (los asegurados) a cambio del pago de una cantidad de dinero (prima). El seguro comercial permite a los clientes privados que se suscriben cubrirse por los gastos que les causaría la enfermedad.


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Desde del punto de vista social, este seguro tiene inconvenientes: el pago de la prima está a cargo exclusivo del asegurado, la magnitud del riesgo “enfermedad” requiere que las buenas “pólizas” (o contratos) sean de alto costo, lo cual las hace inaccesibles para las personas de bajos ingresos; además, el alto costo restringe el número de clientes y, por lo tanto, el costo (primas) aumenta. Finalmente, la empresa de seguros obviamente busca obtener ganancias, que se restan de los beneficios al asegurado. Del precedente esquema surgió una infinidad de variantes. Una de las más interesantes es la de los “seguros colectivos”: profesionales (empresas y sindicatos) y comunitarios, que a su vez pueden ser obligatorios o voluntarios, y lucrativos o no lucrativos. Otra forma es la del “coseguro”, en el que se cubre anualmente hasta una cantidad máxima de gastos, donde el suscriptor toma a su cargo una fracción inicial y los excedentes por encima de ciertos topes. Recientemente se han generalizado en muchos países (incluyendo Argentina) los “seguros prepagos”, que en realidad perciben la prima en forma de cuotas mensuales. Conviene advertir que en Inglaterra, aún con el servicio nacional de salud, muchas personas buscan protecciones adicionales privadas que pagan de su bolsillo. Otros países tomaron el rumbo trazado por Alemania e implantaron el “seguro obligatorio de enfermedad”, financiado con aportes de patronales y obreros. A esto se llama “seguro social obligatorio legislado”. Está basado en beneficios integrales y con un mínimo de limitaciones; los servicios los presta el seguro directamente o bien los contrata. El “seguro nacional obligatorio” institucionalizado en varios países es una versión integral del sector salud, donde los tradicionales subsectores público, privado y de obra social son parte de un todo donde además se incluye a los prestadores privados que deseen participar, y con una cobertura universal. La financiación proviene generalmente de aportes y contribuciones de obras sociales preexistentes, y las necesidades adicionales las cubre el Estado. La cobertura social del riesgo “enfermedad” no es posible encuadrarla dentro de un enfoque estrictamente económico. Ocurre que, a la inversa de los seguros generales, como el seguro de vida, etc., en los que a mayor número de pólizas o contratos los siniestros generalmente se diluyen en forma proporcional ese número de asegurados, con la enfermedad acontece lo contrario: la utilización del seguro por parte del público crece en proporción muy superior al aumento de la población asegurada. Dado que la finalidad del seguro centralizado es la de costear prestaciones ilimitadas, y los costos de los servicios no son fijos sino que aumentan vertiginosamente, suelen fallar los cálculos de utilización y de costos. Por lo tanto, mientras los aportes permanecen fijos o sufren pocas oscilaciones, los quebrantos siguen una espiral ascendente. El resultado final es un desequilibrio financiero de los seguros sociales de salud. Estas razones explican porqué ningún seguro comercial concedería beneficios integrales y/o ilimitados; les sería imposible controlar los quebrantos y someterlos a cálculos actuariales. Los seguros nacionales de salud con cobertura universal requieren de una economía sólida y en marcha. Las manifestaciones modernas de la riqueza nacional marchan al ritmo de la productividad, en la colocación de productos y en una moneda sana; de tal modo, mientras hay ocupación y se perciben salarios reales suficientes, la nación se capitaliza y fluyen los recursos, lo cual permite cubrir las necesidades sociales. En contraposición están los países pobres, donde el financiamiento de los seguros sociales pasa por muchas dificultades, y la búsqueda de fórmulas financieras que permitan cubrir las prestaciones sigue siendo la preocupación fundamental. 4. FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD La actividad sanitaria representa un modelo de costos crecientes pero que no permite seguir aumentado el precio final de los productos en un mercado cada vez más competitivo. En ese modelo, el Estado, en tanto prestador o financiador de servicios de salud, o como regulador de la economía, se ve obligado a implementar medidas de racionamiento que interfieren con las decisiones o preferencias de los profesionales de la salud; y las empresas de seguros de salud y los servicios públicos y privados procuran aumentar su eficiencia económica a la vez que demuestran la calidad y, sobre todo, la eficacia de los servicios.


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Por otra parte, los usuarios se comenzaron a volver más críticos, al tener mayor información a su alcance, o al ver sus derechos amenazados o cuestionados, lo cual llevó a una menor credibilidad en los actos médicos. El riesgo de demandas judiciales se convirtió en motivo de preocupación continua, no por la calidad y eficacia final de la práctica y el tratamiento, dada la complejidad de factores que intervienen, si no por utilizar prácticas cada vez más seguras, pero también más costosas (medicina defensiva). Es importante distinguir entre la financiación y la provisión de servicios de salud. En muchos casos los servicios son financiados por las obras sociales o por el Estado, pero provistos de manera privada, o viceversa. Los agentes del sector salud son de tres tipos: ‒ Consumidores: beneficiarios, pacientes; ‒ Proveedores: prestadores médicos, clínicas, hospitales, centros de salud, etc., y ‒ Compradores: financiadores. Frecuentemente, en esta relación triádica y “equilibrio inestable”, si un actor se beneficia en exceso, los demás pueden perjudicarse. La consecuencia más directa para el trabajador de la salud de las diversas modalidades de financiación es la remuneración. Esta puede dividirse sintéticamente en dos formas: a) Pago por prestaciones (fee for services): es el mecanismo de pago más tradicionalmente utilizado para remunerar el trabajo del médico; el pago por cada procedimiento individual o por un conjunto o unidad de servicios. Permite la preocupación integral del profesional de la salud por el paciente, pudiendo aquel ofrecerle todo lo que sea necesario sin limitaciones. Si bien el profesional recibe la presión de un mercado concreto tiene el problema que si el valor pagado es mayor que el costo puede estimular la sobreoferta o sobreprestación, en especial en los procedimientos con mayor uso de tecnología o más invasivos. Para evitar esto se han desarrollado diversas formas de equilibrio: ‒ GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico) o DRG (Diagnostic Related Groups): es una

remuneración basada en un valor global común para condiciones médicas similares, que se define por el costo medio nacional de internar a un paciente para tratar una patología determinada. Como contratáctica, los prestadores reducen el tiempo de internación, sub-dividen procedimientos que antes se cobraban en conjunto o transfieren los diagnósticos a GRD afines más costosos (efecto DRG “creep”).

‒ Escala de Valores Relativos Basados en Recursos (EVRBR - Resource-Based Relative Value Scale): las prácticas con mucha tecnología promueven una baja eficiencia y una remuneración muy desigual, según la especialidad. Para evitar esto, este modelo utiliza una compleja fórmula que tiene en cuenta la escala de valores relativos de los servicios, un factor de ajuste geográfico y un factor de conversión nacional.

‒ Capitación: pago al prestador por un valor fijo por paciente por un periodo determinado, sea cual fuere el servicio prestado. Tal valor siempre es menor que el costo medio de un tratamiento provisto por la especialidad médica, promoviendo una menor utilización de servicios auxiliares. Este modelo contribuiría, en teoría, al desarrollo de prácticas costo-efectivas, pero somete al prestador a mayor riesgo económico. Puede ser con elección del paciente por el médico, del médico por el paciente, o con asignación fija de paciente al médico. En algunos casos, el médico puede contratar directamente a sus servicios de referencia con el ánimo de estimular la competitividad, calidad y efectividad del sistema.

b) Pago por tiempo. Incluye: ‒ El salario: remuneración al profesional por el tiempo que presta servicios en la institución

de salud. Si no hay incentivos, cualquier trabajo extra es financieramente perjudicial para el profesional, pero esto misma desanima el uso innecesario de los servicios.

‒ Los incentivos: pueden ser financieros o no financieros. En el primero se suma al salario un porcentaje por cumplir con determinadas pautas, o por el rendimiento global de toda una institución, y en el segundo, por ejemplo, se utiliza un médico coordinador, pagado por capitación y sometido a fondo de riesgo como puerta de entrada al sistema de modo obligatorio, o se implementan guías clínicas con las prácticas más costo-efectivas.


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Muchos de los intentos de cambio en el pago los proveedores (instituciones y profesionales de la salud) provienen de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO, EE.UU.). Estas son sistemas organizados para brindar cuidados integrales de salud, que cuentan con cinco atributos básicos: ‒ Una red de servicios de atención coordinados para su uso exclusivo. ‒ Ofrecen cuidados de salud para un determinado grupo de población o área geográfica, y

la inscripción es voluntaria. ‒ Los gastos ocasionados por la atención fuera de la red de servicios propia se reconocen

parcialmente o no son reconocidos. ‒ Los costos del sistema son compartidos directa o indirectamente con el personal médico

(riesgo compartido). Los incentivos financieros cambian la conducta de los médicos. Por ejemplo, la utilización de servicios se reduce cuando el médico factura por salario o capitación. La capitación tiene las ventajas de concientizar sobre los costos y la importancia de la promoción y prevención, y la reducción de la utilización innecesaria de servicios; por otro lado, genera confusión sobre los beneficios, aumento de las demandas administrativas, alteración de relaciones profesionales y pérdida de la autonomía. 4.1. Financiación de la oferta o financiación de la demanda Otro elemento de importancia en la economía de la salud es el problema de la transición de una economía de la oferta hacia una economía de la demanda. 4.1.1. Economía de la Oferta (subsidio a la oferta) Comienza con el modelo “asistencialista” del siglo XIX, que brindaba asistencia médica a los más pobres con fondos derivados de la caridad, y evoluciona a un modelo “providencialista” en el siglo XX, financiado ahora por las contribuciones sobre los salarios de los trabajadores. Ambos modelos buscaban alternativamente reducir las brechas de cobertura y garantizar así la universalidad de acceso a la salud. En ambos casos, la modalidad de organizar y financiar los servicios de salud estuvo siempre dirigida hacia la oferta, es decir, con la construcción de hospitales y centros ambulatorios propios y manteniendo a los profesionales de la salud por salario fijo, mientras financiaba directamente a los productores de servicio sea por pago, por prestación o por nomencladores de precios. Es lo que se denomina “pago por la oferta”, sea por nómina de personal, pago por servicio o reembolso en los servicios tercerizados. Las fortalezas de este modelo son: ‒ No se aplica la teoría del consumidor, pues su información es asimétrica. La población

por si misma no puede tener una verdadera dimensión de sus carencias de salud. ‒ El mercado de la salud sólo se estructura para los segmentos de población que pueden

pagar por los servicios, y el Estado organiza la oferta para los segmentos excluidos. ‒ La salud de la población encuadra en el concepto de “bien público”, y su oferta no puede

ser estructurada a través de los segmentos privados. Las debilidades del modelo son: ‒ Los sistemas basados en la economía de la oferta derivan en elevados costos y grandes

inequidades sociales, especialmente en los países en desarrollo, cuyos mecanismos de control son insuficientes para evitar la apropiación privada de las acciones del Estado.

‒ Dificultad en establecer controles y mecanismos adecuados de regulación. Imposibilidad de imponer incentivos y sanciones económicas, la falta de transparencia, el ausentismo, el nepotismo y el uso privado de los recursos llevan a la baja calidad y la ineficiencia. La falta de mecanismos de control y regulación de los pagos a prestadores privados llevaría al problema de “terceros pagadores”; el paciente no sabe si lo que se paga corresponde a lo que recibió, y el Estado no sabe si el servicio fue prestado conforme a lo contratado.

‒ Fuerte contradicción entre el papel del Estado como prestador de servicios, y regulador y fiscalizador de la oferta.


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4.1.2. Economía de la demanda (subsidio a la demanda) Se propondría mayor satisfacción del paciente por la posibilidad de elegir el servicio, mayor racionalidad de la oferta, competición para mejorar los mecanismos de gestión y la calidad de los servicios, así como el aumento de la prevención para reducir costos. Se basan en: ‒ Incentivos a quien produce más y con mejor calidad ‒ Los pacientes pueden elegir a su prestador de servicios, dado que las clientelas cautivas

producen ineficiencia y baja calidad. ‒ Los prestadores compiten por atraer pacientes. Se establecen mecanismos de prepagos

ligados al riesgo actuarial de cada persona, según características sociales, económicas, epidemiológicas, etc. (“canasta de servicios”), con incentivos económicos para evitar los comportamientos de riesgo.

‒ Para cada grupo de riesgo se define un conjunto esencial de servicios de salud que tiene como objetivo maximizar la cobertura y minimizar el costo.

‒ Diferenciación de compradores de servicios u organizadores y prestadores de servicios o proveedores, sean públicos o privados.

‒ Los supuestos “servicios gratuitos para todos” acaban desarrollando privilegios para los segmentos más ricos de la población, pues ellos tienen mayor conocimiento, información y contactos con la burocracia.

‒ Permite que se desarrollen los criterios de racionalidad, competitividad, calidad, eficacia y mayor aprovechamiento de los recursos, evitando el desmoronamiento de los servicios de salud en las fases de crisis económica y austeridad fiscal.

Las críticas a los modelos de atención gerenciada y de subsidio a la demanda parten de las posibles consecuencias en la calidad de la atención y del aumento de los costos posteriores. Especialmente se cuestiona el uso de médicos “gate keepers” (guardavallas), incentivados a realizar un esfuerzo preventivo para minimizar las internaciones o el empleo de recursos de mayor complejidad, con el objeto de lograr una mayor cantidad de fondos para sí mismos. 5. PROGRAMACIÓN FINANCIERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Las estrategias de asignación de recursos a los efectores de salud deben orientarse hacia la programación y ejecución de infraestructura en zonas marginales urbanas y rurales, para así lograr un mayor impacto en las tasas de riesgo reducible. Los recursos deberían adecuarse de acuerdo con los siguientes criterios: a) Prioridad a grupos con riesgos críticos y población vulnerable: extrema pobreza, infancia,

mujeres embarazadas y madres que lactan, desnutridos y ancianos. b) Concentración demográfica. c) Escasez de profesionales. d) En los programas de inversión deben prevalecer criterios económico-sociales sobre los

económico-financieros, y considerar los índices de ocupación de los establecimientos. e) En la planificación económica y financiera deben incluirse desde el comienzo los costos

de operación y mantenimiento, así como capitales de reposición de los sectores de obra civil, instalaciones y equipamientos.

f) Previsión de fluctuaciones económicas (inflación interna y externa, alza de precios). g) El análisis de costos debe basarse en el costo/beneficio y el rendimiento de actividades. Lo expuesto no es un esquema rígido y puede flexibilizarse en la medida de las necesidades y las políticas de salud y económico-financieras. El enfoque económico tiene dos niveles de consideración: microeconómico o empresarial y macroeconómico o social. En el empresarial se estima la tasa de ganancia monetaria que recibe una persona o entidad privada o pública por la aplicación de una cantidad de dinero en un proyecto, frente a la tasa de ganancia que podría obtenerse en otros proyectos. En el enfoque social macroeconómico, el beneficio de los proyectos se mide por las ganancias de la comunidad en su conjunto.


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La programación financiera comprende cuatro elementos: cálculo de la inversión, proyección de los ingresos, gastos de operación y evaluación económica y financiera. 5.1. Cálculo de la inversión y proyección de los ingresos Tanto en el cálculo de la inversión como en los gastos de operación, se requiere la definición previa de las fuentes y modalidades de financiamiento. En los establecimientos bajo gestión pública, las fuentes están constituidas por las asignaciones en los presupuestos estatales de inversión, o por créditos contratados con entidades financieras nacionales o internacionales; y en el sector privado, por los mercados de capital nacional o extranjero. Las obras sociales (de sindicatos o de otras organizaciones) se financian a través de los aportes de los afiliados o por medio del mercado de capitales. Este segmento del sector salud -las obras sociales y las mutualidades, como proveedoras de servicios de salud- se incluye generalmente dentro del subsector privado, aunque algunos de esos organismos sean a veces semi-privados por la intervención parcial del Estado. 5.2. Gastos de operación Los gastos provienen, en el orden privado, de pagos realizados por los usuarios en forma de prepago en los seguros, o bien en concepto de servicios recibidos. En los establecimientos oficiales los servicios son total o parcialmente gratuitos, en este último caso los ingresos no suelen ser percibidos por la unidad de salud, sino que pasan a integrar fondos de salud o de rentas generales nacionales, provinciales y municipales. Los gastos de operación están integrados por diversos rubros: a) Personal: en toda programación funcional debe preverse el cálculo de recursos humanos

por servicio sobre la base de su calificación, tiempo que se emplea en cada actividad y la dotación total de personal para el establecimiento. El costo surge de aplicar la escala de salarios, más un valor promedio por cargas sociales.

b) Insumos: los principales se deben a medicamentos, insumos de equipamiento, alimentos y artículos de limpieza y esterilización, y deben ser asignados por servicio. Por ejemplo, el gasto en medicamentos se puede calcular del promedio de recetas por consulta y por paciente/día del total asignado al servicio de farmacia. El gasto en alimentos se calcula a partir del número de raciones a suministrar que se estima en el servicio de alimentación y dietética, y un costo promedio por ración obtenidos de otros establecimientos similares.

c) Servicios públicos: costo de los servicios de teléfono, agua y electricidad, que se puede estimar mediante índices por metro cuadrado de superficie cubierta.

d) Mantenimiento: costo de los repuestos y los servicios de mantenimiento tercerizados. e) Reposición: costos de equipos e instalaciones complementarias que han finalizado sus

vidas útiles o han quedado obsoletos. f) Incrementos del capital de trabajo: mayor acopio de bienes en relación con el aumento

estimado del volumen de actividades. g) Imprevistos: partida adicional para afrontar inexactitudes en las determinaciones de los

rubros o necesidades imprevistas; se calcula del 5 al 10% del costo anual de operación. 5.3. Evaluación económica y financiera Desde el punto de vista económico, los indicadores más comúnmente utilizados son los que miden la rentabilidad del proyecto, cuando este es de tipo empresarial. En cambio, cuando se atienden necesidades sociales -servicios estatales o de obras sociales-, se trata de medir el beneficio/costo y el costo/efectividad. El primero se aplica cuando es posible expresar los beneficios sociales en términos económicos, por ejemplo, el aumento de la productividad por reducción de casos de Chagas; y el segundo mide el costo de reducir el riesgo de enfermar por cada individuo protegido.

sp2m2-recursos sistema salud · lemus j.d. y col. organizaciones de atención de la salud....

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