XI LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (ISAPRES)

Se conocen como “entidades de administración especializada”.

Similares a las mutualidades en el caso de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales pero, la diferencia está en que las ISAPRES pueden tener fines de lucro y las Mutualidades no.

La Ley N°18.469 sobre Prestaciones de Salud, contempla la opción de los afiliados de adscribirse al sistema que deseen, ya sea estatal o privado.

En caso de no ejercer opción alguna, se considera de pleno derecho, adscritos al sistema estatal. O sea a FONASA.

CONCEPTO. ¿Qué son las ISAPRES?..

“Son entidades que tienen por objetivo exclusivo, el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud, ya sea directamente o a través del financiamiento de las mismas, y de las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, con cargo al aporte de la cotización legal para la salud, o a una superior convenida”.

Son personas jurídicas, ya sea de Derecho Público como Privado, con o sin fines de lucro, y se encuentran especialmente fiscalizadas por la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, donde deben registrarse como tales.

Se les denomina como “abiertas” o “cerradas” en la medida que aceptan todo tipo de afiliados o bien solamente a trabajadores de una empresa o un grupo de ella.

Las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES son un sistema privado de Seguros de Salud creado en Chile en 1981.

Nacen con el D.F.L. N° 3 del Ministerio de Salud de Marzo de 1981, el que faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar sus cotizaciones obligatorias en organismos privados en base a un esquema de seguros, en que las personas cotizan periódicamente para cubrir el financiamiento de los gastos de salud.

¿Cuánto cotizan? El 7% de sus remuneraciones imponibles.

El artículo 22 del D.F.L.N° 3 de ISAPRES establecía: “estas tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de Salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios, ni participar en la administración de prestadores”.

Este D.F.L. N°3 del Ministerio de Salud fue derogado por la ley 18.933 del 9 de Marzo de 1990

La C.P.R. de 1980 en su artículo 19 N° 9, dentro de las garantías constitucionales consagró el derecho a la protección a la salud.

En el inciso 3° de esa disposición se estableció que es un deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.

Se reconoció así, expresamente, la aplicación del principio de subsidiariedad en materia de salud.

Consecuentemente con esa normativa, el D.L. N° 3.500, en su artículo 84 inciso 2° estableció la cotización obligatoria ya comentada del 7% de su remuneración imponible, destinada a financiar sus beneficios de salud.

El inciso 3° de esa disposición facultó a los afiliados al Nuevo Sistema –trabajadores dependientes- para aportar esa cotización o una superior, a alguna institución o entidad que otorgase esas prestaciones, sustituyendo a elección del afiliado, al FONASA en esa labor.

Igual posibilidad otorgó el artículo 92 inciso 2° del D.L. 3.500 a los imponentes independientes al Sistema.

El inciso 4° del artículo 84 mencionado, facultó a S.E. para que dictara las normas que reglamentan dichas instituciones.

La reglamentación fue inicialmente establecida por el D.F.L. N° 3 del 9 de Marzo de 198, que autorizó la existencia de las Instituciones de Salud Previsional, conocidas como ISAPRES, reglamentando su funcionamiento y considerándolas como entidades a las que los trabajadores pueden incorporarse en reemplazo de los Servicios de Salud y del Fondo Nacional de Salud, FONASA.

En 1985 se dictó la ley N° 18. 469, que reestructuró-en conjunto con otras normas- el sector salud, estableciendo un Sistema Único de cotizaciones obligatorias, incorporando a las ISAPRES al sistema de salud chileno.

Esta facultad, que inicialmente fue concedida a los afiliados al Nuevo Sistema, por disposición de la ley 18.186 de 1982, se hizo extensiva a :

1.- Imponentes dependientes, independientes o voluntarios que no hayan optado por afiliarse al Sistema establecido por el D.L. 3.500.

2.- A los pensionados del D.L. 3.500.

3.- A los pensionados de las Cajas Tradicionales (Sistema Antiguo)

4.- A los pensionados de alguna Mutualidad de empleadores de la ley 16.744.

Los objetivos generales del nuevo sistema de salud que se creaba a través de estas normas buscaban:

a)Hacer realidad el derecho a la libre elección

b)Disminuir la carga de demanda de atención de salud que tiene el sector estatal

.c)Estimular el desarrollo de una infraestructura

privada en el campo sanitario.

d)Materializar el papel subsidiario del Estado al conseguir que éste se haga cargo de la salud de sólo aquellos chilenos que no tienen posibilidad de solucionar sus problemas por sí solos.

El 9 de Marzo de 1990 se publicó la ley 18.933, que derogó el D.F.L. N° 3. La principal innovación de esta nueva normativa fue la creación de un organismo contralor del sistema denominado Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional.

En el Diario Oficial del 3 de Mayo de 1995, se publicó la ley 19.381 que introduce importantes modificaciones en la materia, tendientes a perfeccionar el sistema en aquellos aspectos solucionables en el corto plazo, los que se pueden resumir en los siguientes:

A.- Mejoramiento de la competencia en el mercado

a)Se introducen elementos tendientes a permitir a los cotizantes comparar los diversos planes de salud que se ofrecen en el mercado.

b)Se establece una mayor libertad para poner término al contrato de salud por parte del afiliado.

B.- Cobertura más integral y mayor estabilidad de los contratos en el largo plazo

a)Se realizan algunos avances en los problemas de cobertura a la tercera edad. (Igual no se soluciona integralmente)

b)Se consagra legislativamente la realidad de los contratos colectivos

c)Se protege al trabajador que cambia su situación laboral

d)Se eliminan, salvo excepciones las denominadas “carencias”

C.- Aumento de la equidad en la relación jurídica existente entre la ISAPRE y el afiliado

a)Se reconoce la propiedad del afiliado respecto de los excedentes de cotización.

b)Los afiliados podrán instar por la modificación de sus contratos en cualquier momento, en caso de cesantía o de variación permanente de la cotización legal o composición del grupo familiar.

D.-Fortalecimiento de las facultades fiscalizadoras de la Superintendencia

a)Posibilidad de amonestación

b)Aumento de multas

c)Nuevas causales de cancelación de registro para operar como ISAPRE

E.-Aumento de los requisitos de solvencia de las Instituciones

a)Se aumenta el capital mínimob)Se aumenta la garantía mínima.

Supervisión de las ISAPRES

Desde 1981 cuando fueron creadas, y hasta 1990 eran supervisadas por FONASA.

Desde 1990 y hasta 2004 por la Superintendencia de ISAPRES

De esa Superintendencia de ISAPRES se forma la actual Superintendencia de Salud la que controla y supervisa las ISAPRES desde el año 2004

Funciones de la SUPERINTENDENCIA

1.- Registrar a las ISAPRES previa comprobación del cumplimiento de los requisitos que señale la ley

2.- Interpretar administrativamente en materias de su competencia , las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.

3.- Fiscalizar a las ISAPRES en los aspectos jurídicos y financieros , para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley y aquellas que emanen de los contratos de salud.La superintendencia impartirá instrucciones que regulen la oportunidad y forma en que deberán presentarse los balances y demás estados financieros.

4.- Velar porque las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la propia superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.

5.- DEROGADO

6.- Exigir que las ISAPRES den cumplimiento a la constitución y mantención de la garantía y patrimonio mínimo exigidos por la ley.

7.- Impartir instrucciones y determinar los principios contables de carácter general conforme a los cuales deberán dar cumplimiento a la garantía contemplada en el artículo 26 y a los requerimientos de constitución y mantención del patrimonio mínimo que prevé el artículo 25.

8.- Impartir instrucciones de carácter general a las ISAPRES para que publiquen en los medios y con la periodicidad que la Superintendencia les señale, información suficiente y oportuna de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera. Dichas publicaciones deberán efectuarse a lo menos una vez al año.

9.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la superintendencia.

9bis.- Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados entre los prestadores de salud y las ISAPRES no afecten los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios.

10.- Impartir las instrucciones para que las ISAPRES mantengan actualizada la información que la ley exija.

11.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

12.- Efectuar publicaciones informativas del sistema de ISAPRES y sus contratos con los afiliados.

13.- Imponer las sanciones que establece la ley.

14.- Elaborar y difundir índices, estadísticas y estudios relativos a las ISAPRES y en general al sistema privado de salud.

15.- Impartir instrucciones generales sobre la transferencia de los contratos de salud y cartera de afiliados y beneficiarios y dar su aprobación a dichas operaciones.

16.- Mantener un registro de agentes de ventas, fiscalizar el ejercicio de sus funciones y aplicarles las sanciones que establece la ley.

17.- Requerir de los prestadores sean éstos públicos o privados, la entrega de la certificación médica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia de beneficios regulados por la ley. La Superintendencia deberá adoptar las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de la ficha clínica.

Las personas que incurran en falsedad en la certificación de enfermedades, lesiones, estados de salud, en las fechas de los diagnósticos o en prestaciones otorgadas, serán sancionados con las penas previstas en el artículo 202 del Código Penal.

Art. 202 C.P. “El facultativo que librare certificación falsa de enfermedad o lesión con el fin

de eximir a una persona de algún servicio público, será castigado con reclusión menor en sus grados mínimo a medio (de 61 días 541 y de 541 días a 3 años) y multa de seis a diez unidades tributarias mensuales.”

Para el cumplimento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar:

a)Todas las operaciones

b)Bienes

c)Libros

d)Cuentas

e)Archivos

f) Documentos de las instituciones fiscalizadas y

g) Requerir de ellas o de sus administradores, asesores, auditores externos o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información.

h)Podrá pedir la ejecución y la presentación de balances y estados financieros en las fechas que estime conveniente.

i) Igualmente podrá solicitar la entrega de cualquier documento, libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el

desenvolvimiento normal de las actividades del afectado.

Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas, deberán estar permanentemente disponibles para su examen en la sede principal de sus negocios.

Además podrá citar a declarar a los representantes, administradores, asesores, auditores externos y dependientes de las entidades o personas de las entidades fiscalizadas, cuyo conocimiento estime necesarios para la fiscalización.

CONSTITUCION

Para constituirse, deben incluir en su objetivo social el otorgamiento de prestaciones de beneficios de salud, ya sea directamente o a través del financiamiento de las mismas.

Deberán acreditar y mantener un capital mínimo de 5.000 U. F., el cual debe estar enterado al momento de solicitar su inscripción en el Registro de la Superintendencia.

Esta inscripción es indispensable para poder captar las cotizaciones para salud establecidas en los artículos 84 y 92 del D. L. 3.500.

La Superintendencia califica la solicitud en un plazo no mayor que 60 días. En caso de rechazo, la entidad afectada puede solicitar reposición de la resolución que rechace su solicitud dentro del plazo de 10 días de ser notificada.

Además debe dejar una garantía en la Superintendencia equivalente a 2.000 U.F.

La ley contempla una serie de mecanismos financieros de resguardo destinados a asegurar la efectividad de la garantía.

Asimismo las ISAPRES deben mantener un depósito y custodia de valores, en alguna entidad autorizada, una garantía equivalente al monto de las siguientes obligaciones:

1. Respecto de los cotizantes y beneficiados

- Las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar.

- Las prestaciones en proceso de liquidaciones.

- Prestaciones ocurridas y no reportadas.

- Prestaciones en litigio.

- Excedentes de cotizaciones

- Cotizaciones por regularizar

- Cotizaciones enteradas anticipadamente.

2. Respecto de las prestaciones de salud

- Las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de las ISAPRES.

La ley señala expresamente en qué tipos de instrumentos se debe invertir la garantía.

En todo caso son similares a los que contempla el D.L. 3.500 para las inversiones de los Fondos de Pensiones.

Pero ojo: La Superintendencia de ISAPRES dictará instrucciones para definir las condiciones de diversificación, emisor, clasificación de riesgo, presencia bursátil, valores de mercado y nivel de liquidez.

La actualización de la garantía no podrá exceder de 30 días.

La citada garantía es inembargable.

Sin embargo la Superintendencia en caso de cancelación del registro de una ISAPRE, puede mediante resolución fundada hacerla efectiva y destinarla total o parcialmente a las siguientes finalidades:

a) Al pago de las obligaciones de la ISAPRE para con los cotizantes, sus cargas y terceros beneficiarios.

b) Al pago de las obligaciones de las ISAPRE para con los prestadores de salud respecto de las obligaciones devengadas a esa fecha y que provengan de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la ISAPRE, o que emanen de los convenios de salud celebrados con dicha institución para la atención de los mencionados cotizantes y beneficiarios.

c) Al pago de las cotizaciones que correspondan a la ISAPRE o al FONASA y

d) Al pago de las demás obligaciones que, conforme a la ley deban ser cubiertas por la garantía.

COTIZACIONES

Los trabajadores que opten por una ISAPRE deben suscribir un contrato con ésta.

(“Contrato de Salud”). Este contrato, la ISAPRE lo debe poner en conocimiento de la Superintendencia y del empleador, si es trabajador dependiente.

Si el cotizante es pensionado, a la entidad encargada del pago de la pensión, antes del día 10 del mes siguiente al de la suscripción.

En virtud de una modificación introducida por la Ley 19.381, cada vez que se produzcan excedentes de la cotización legal en relación con el plan convenido (con motivo del pago de gratificaciones o bonos esporádicos por ejemplo) estos serán de propiedad del

afiliado e inembargables aumentando la masa hereditaria en el evento del fallecimiento, a menos que el afiliado renuncie a ellos y los destine al financiamiento de beneficios adicionales de los contratados.

Dichos excedentes se acumularán en una cuenta individual (igual a las de la A. F. P.) que la ISAPRE deberá abrir a favor del afiliado, a menos que el afiliado renuncie a ellos y prepacte con la ISAPRE que los excedentes que se produzcan en la anualidad serán destinados a financiar un plan de salud que le otorgue mayores beneficios.

En todo caso, el afiliado o beneficiario podrá disponer del excedente acumulado para los siguientes fines:

a)Cubrir cotizaciones en caso de cesantía.

b)Cubrir aquella parte de su cargo (copago)

c)Financiar prestaciones no cubiertas por el contrato

d)Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias.

e)Financiar planes de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre las solicitud de jubilación y el momento en que ésta se haga efectiva.

El monto de estos excedentes asignados a cualquiera de las finalidades descritas no podrá superar el 10% de la cotización legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los últimos 3 meses de la remuneración, renta o pensión, pero siempre la totalidad incrementará la cuenta corriente del afiliado.

Esos fondos acumulados en dicha cuenta corriente, se reajustan y devengan interés.

Estos fondos cuando no sean utilizados en un período anual serán traspasados al siguiente; si el afiliado se cambia de ISAPRE, se le traspasan los fondos.

Lo mismo si se traslada al FONASA, con la diferencia de que en dicho caso, los fondos se colacionan por tratarse de un fondo común, perdiendo su individualidad.

Cuando por cualquier causa se ponga fin a un contrato, la ISAPRE deberá entregarle al afiliado, en un plazo máximo de 30 días contado desde el término, una liquidación en la que se detalle el monto de lo acumulado en la cuenta abierta por ella a su favor.

Lo mismo debe hacer al cumplimiento de cada anualidad, con a lo menos 60 días de anticipación a dicha instancia.

Este aspecto de los excedentes fue ampliamente resistido por las ISAPRES. Ellas querían que estos excedentes quedaran para ellos con el objeto de compensar al interior de cada ISAPRE la diferencia de costos que se generaba entre aquellos a quienes les quedaba un remanente y aquellos a quienes no les alcanzaba para sufragar su plan.

Además han señalado las ISAPRES que esta normativa les alteró su giro único, al exigírseles la administración de cuentas individuales y que éstas generen rentabilidades, agregándoles nuevos costos a su gestión.

En el hecho, la introducción de esta modificación implicó un alza generalizada en los planes y la gran mayoría de los afiliados incorporó sus excedentes cuando los tenía, a mejorar sus planes individuales.

PRESTACIONES Y CONTRATOS DE SALUD.

Para las prestaciones y beneficios de salud, los afiliados, deberán suscribir el ya citado “contrato de salud” y en él las partes pueden convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones pero debiendo estipular, a lo menos lo siguiente:

a)Las garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen de Garantías en Salud, en conformidad a la ley que establece dicho régimen.

Asimismo se deberá pactar un plan complementario a las garantías explícitas señaladas precedentemente, el que incluirá los beneficios del artículo 18 de la Ley 18.469 y los referidos en el artículo 35 de esta ley, en tanto no sean parte de dichas garantías explícitas, incluyendo copagos máximos, según corresponda.

Este plan deberá contemplar a lo menos, las prestaciones y la cobertura financiera que se fijen como mínimo para la modalidad de libre elección que debe otorgar el FONASA de acuerdo con lo dispuesto en el Régimen General de Garantías en Salud.

No es permitido estipular un plan en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente, y las prestaciones no podrán tener un valor inferior a la cobertura financiera del FONASA.

b)Forma en que se modificarán las cotizaciones y aportes, prestaciones y beneficios.

c)Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que norma esta ley y de aquellos que se estipulen en el contrato.

d)Precio del plan, la unidad en que se pactará, y el arancel de referencia (o “catálogo valorizado de prestaciones”) que se utilizará; el precio sólo podrá variar una vez cumplidos los respectivos periodos anuales y el arancel contemplará a lo menos las prestaciones contenidas en el arancel FONASA.

Las ISAPRES podrán vender planes que no contemplen todas las prestaciones del arancel FONASA, previa información a la respectiva Superintendencia, la cual dictará al efecto normas de aplicación general.

e)Montos máximos de los beneficios para cada beneficiario, si los hubiere o bien, montos máximos establecidos para alguna o algunas prestaciones, pero debiendo tenerse presente que no podrán suscribirse contratos en que se pacten beneficios, respecto de algunas prestaciones, por valores inferiores al 25% de cobertura de esa misma prestación en el plan general convenido.

Las cláusulas que contravengan esta premisa se tendrán por no escritas.

f) Restricciones a la cobertura, las que solo podrán estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas por un plazo máximo de 18 meses, contado desde la suscripción del contrato, y sin que puedan significar la aplicación de valores inferiores al 25% de cobertura de esa misma prestación en el plan general convenido.

En el caso del embarazo, se deberá consignar claramente que la cobertura será proporcional al período que reste para que ocurra el nacimiento.

Para estos efectos se consideran que son preexistentes aquellas enfermedades o patologías que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario en su caso.

Debe tenerse presente que no podrán existir períodos de espera durante los cuales no sean exigibles las prestaciones y beneficios pactados, excepto las correspondientes al embarazo y enfermedades preexistentes, en los términos ya señalados.

g)Estipulación precisa de las exclusiones si las hubiere, referidas a:

1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento y similares. No se considerará fines de embellecimiento la cirugía plástica destinada a corregir malformaciones del bebé durante el embarazo o deformaciones sufridas durante el nacimiento.

Tampoco se considerará fines de embellecimiento la cirugía plástica destinada a reparar deformaciones producidas en razón de un accidente.

2.- Atención particular de enfermería

3.- Hospitalización con fines de reposo. Tampoco prestaciones que requiera el beneficiario con motivo de participar en actos de guerra y actos calificados como delito por la ley, en tanto resulte criminalmente responsable

4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto

5.- Enfermedades preexistentes no declaradas. No obstante, transcurrido un plazo de 5 años contado desde la suscripción del contrato o desde la incorporación del beneficiario en su caso, la ISAPRE deberá concurrir al pago de las prestaciones por enfermedades preexistentes no declaradas, a menos que la institución probare que la patología preexistente requirió atención médica durante los antedichos 5 años y que el afiliado, a sabiendas, lo ocultó a fin de favorecerse de esta disposición legal.