generalidades de shock segunda parte

SHOCK GENERALIDADES

CLASE PARA ALUMNOS DEL 5° AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA – FACUL.TAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO –UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – MATERIA: CLÍNICA QUIRÚRGICA

SEGUNDA PARTE

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe de Guardia de Cirugía del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez

SHOCKESTA ES LA SEGUNDA PARTE DE LA CHARLA SOBRE SHOCK.

ESTA DIRIGIDA A LOS ALUMNOS DEL 5° AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA, CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe de Guardia de Cirugía del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez

MEDICINA, CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE

ROSARIO, Y AL IGUAL QUE LA PRIMERA, TRATA SOLO DE MOSTRAR, RESUMIR Y EXPLICAR DE MANERA SENCILLA,

CONCEPTOS DE UN TEMA TAN AMPLIO Y COMPLEJO COMO ES EL SHOCK COMO CUADRO SINDROMATICO.

SHOCKDOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

SOLO ALGUNAS DE LAS CITAS CONSULTADA

Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.

Presentación del Dr. Alberto Legarto – S.A.T.I. / H.I. LA PLATA

Presentación Dr. Jaime Alvitez Izquierdo. UCIN - HNAA

Presentación Noemí Díaz Velasco. H.U. La princesa

Presentación del Dr. Aland Bisso

Guías del Manual “A.T.L.S.” – C.O.T. – A.C.Surgeons

Fundación Favaloro en www.fundaciónfavaloro.org

Presentación del Dr. Jorge Watanabe Noji

Presentación de la Dra. Katherine Lozano Peralta

SHOCKDEFINICIÒN

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

LA DEFINICIÒN QUE A CONTINUACIÒN SE EXPRESARÀ NO ES LA ÙNICA,NI MENOS AÙN INTENTA SER LA QUE TODOS UTILIZAN O BIEN SE HAYA

CONSENSUADO, PERO A MI CRITERIO (PERSONAL) ES LA QUE CON TAN SOLO TRES PALABRAS PERMITE DARSE CUENTA DE LOS EVENTOS QUE ESTAN ACONTENCIENDO A NIVEL

MICROCIRCULATORIO, CELULAR Y DE LOS TEJIDOS, LO CUAL PERMITIRÁ COMPRENDER LO QUE CLINICAMENTE VEMOS EN EL PACIENTE.

DEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRASDEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRAS

INADECUADAINADECUADALA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE LA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE

MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO. INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO.

PERFUSIÓNPERFUSIÓNPERFUSIÓNPERFUSIÓN

TISULARTISULARTOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES TEJIDOS Y PARÉNQUIMAS DE

LOS DIVERSOS ÓRGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA SANGRE A LAS CÉLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIÓN.

EL EJE SE CENTRA EN UNA“ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL 02”

TRANSPORTE-DISPONIBILIDADVs

CONSUMOCONSUMO

DEUDA DE OXIGENO


SHOCK

CLASIFICACIONES


CLASIFICACIONES

CLASIFICACIÓN QUE TOMA EN CUENTA LA

“ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL 02”

TRANSPORTE (TO2)DISPONIBILIDAD (DO2)

CONSUMO (VO2)Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE SHOCK


TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCK

Hipovolemico Hipovolemico

DistributivoDistributivo

HEMORRAGIA / Trauma

Deshidratación

Grandes quemados

SÉPTICO

ANAFILÁCTICO

Cardio-Miopatías - INFARTO > 40%

TEP

Cardiogenico Cardiogenico

Obstructivo Obstructivo

NeurogénicoArritmias

Mecánico → valvular - pared

TEP

TAMPONAMIENTO

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA


Tomado del Dr. Aland Bisso

SHOCK CARDIOGÉNICO

ETIOLOGÍAS

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<Docente de la Cátedra de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario – Santa Fe – Argentina – U.N.R.

ETIOLOGÍAS

SHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK CARDIOGÉNICOALTERACIONES DEL MÚSCULO CARDÍACO– INFARTO O ISQUEMIA DEL MIOCARDIO

– MIOCARDIOPATÍA DILATADA

– I.C.C. SEVERA

– DEPRESIÓN MIOCÁRDICA POR SEPSIS U OTROS TÓXICOS

ALTERACIONES MECÁNICAS DE LAS PAREDES ALTERACIONES MECÁNICAS DE LAS PAREDES O VÁLVULAS CARDÍACAS– INSUFICIENCIA MITRAL O AÓRTICA AGUDA

– COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

– OBSTRUCCIÓN INTRACARDÍACA

ALTERACIONES ELECTRICAS “DISRRITMIAS”Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SHOCK CARDIOGÉNICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS


Tomado del Dr. Aland Bisso Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SHOCK DISTRIBUTIVO

DEFINICIONES


DEFINICIONES

MEDIADDORES


SHOCK DISTRIBUTIVO

ETIOLOGÍAS


ETIOLOGÍAS

SHOCKS SHOCKS DISTRIBUTIVOSDISTRIBUTIVOSSHOCK SHOCK SÉPTICOSÉPTICO

SHOCK SHOCK TÓXICOTÓXICO

SHOCK SHOCK ANAFILÁCTICOANAFILÁCTICOSHOCK SHOCK ANAFILÁCTICOANAFILÁCTICO

SHOCK SHOCK NEUROGÉNICONEUROGÉNICO

SHOCK DE SHOCK DE TIPOTIPO O GENESIS O GENESIS ENDOCRINOLÓGICAENDOCRINOLÓGICA


SHOCK DISTRIBUTIVO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SHOCK SÉPTICO


Docente de la Cátedra de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario – Santa Fe – Argentina – U.N.R.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

DEFINICIONES DEFINICIONES -- CONSENSOSCONSENSOSEn el año 1991 la conferencia de la American College of Chest Physicians y la

Society of Critical Care Medicine ACCP/SCCM estableció una primera terminología para los confusos términos relacionados con el proceso séptico.

Posteriormente,en el año 2001, varias sociedades de Cuidados Intensivos europeas y americanas en una nueva conferencia conjunta


(2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, International Sepsis Definitions Conference), efectuaron una nueva revisión de dicha terminología.

Y, finalmente en el año 2005 se publicó la adaptación pediátrica deestos términos, a través de una nueva conferencia de consenso.

DEFINICIONESDEFINICIONES

Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and

guidelines for the use of


guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.

Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

DEFINICIONESDEFINICIONES

�� En En 1991 1991 (SE PUBLICA EN EL AÑO 1992) (SE PUBLICA EN EL AÑO 1992) el Colegio el Colegio Americano de Americano de Médicos de Tórax Médicos de Tórax y la y la Sociedad de Medicina Critica en una Sociedad de Medicina Critica en una reunión de consenso definieron los reunión de consenso definieron los

nuevos conceptos en relación a nuevos conceptos en relación a nuevos conceptos en relación a nuevos conceptos en relación a

RESPUESTA INFLAMATORIA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SISTÉMICA, SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y

SHOCK SÉPTICO.SHOCK SÉPTICO.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

OTROS

TRAUMA

REUNIÓN DE CONSENSO DEL AÑO 1991 DEFINICIONES

SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRSPARASITEMIA

VIRUS

OTROS

QUEMADURA

PANCREATITIS

Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICARESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA�� ES LA RESPUESTA INFLAMATORIA DISEMINADA SECUNDARIA A ES LA RESPUESTA INFLAMATORIA DISEMINADA SECUNDARIA A VARIOS DISPARADORES COMO INFECCIÓN, PANCREATITIS, TRAUMA, VARIOS DISPARADORES COMO INFECCIÓN, PANCREATITIS, TRAUMA,

QUEMADURAS, ETC. QUEMADURAS, ETC.

�� Se caracteriza por: Se caracteriza por:

1. TEMPERATURA SUPERIOR A 38°C O INFERIOR A 36°C.2. FRECUENCIA CARDIACA SUPERIOR A 90 LATIDOS 2. FRECUENCIA CARDIACA SUPERIOR A 90 LATIDOS

POR MINUTO.3. FRECUENCIA RESPIRATORIA SUPERIOR A 20 POR

MINUTO O UNA PACO2 < 32 MMHG.4. RECUENTO DE LEUCOCITOS MAYOR DE 12 000/ML O

MENOR DE 4000 /ML, O MÁS DE 10% DE GLÓBULOS BLANCOS EN BANDA.

LA PRESENCIA DE DOS O MÁS DE ESTOS CRITERIOS PERMITEN DE HABLAR DE S.R.I.S. o S.I.R.S


A NIVEL RESPIRATORIO APARECE HIPERVENTILACION COMPENSATORIA (ALCALOSIS RESPIRATORIA) DE LA ACIDOSIS METABOLICATAQUIPNEA (F.R. > A 20 POR MINUTO)LAVADO DE CO2, CON CAIDA DE LA PaCO2 < A 32 mmHg

A NIVEL CARDIOVASCULAR AUMENTA LA F.C. PARA MEJORAR EL G.C. Y EL V.S. F.C. > 90 mmHg

A NIVEL SISTEMICO APARECE UN AUMENTO DE LA TEMPERATURA

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE UNA SIRS

A NIVEL SISTEMICO APARECE UN AUMENTO DE LA TEMPERATURAPOR ENCIMA DE 38°C O BIEN UN DESCENSO DE < 36°C

A NIVEL DE LABORATORIO HABRA AUMENTO DEL RECUENTO DE G.B. (Leucocitosis) POR ENCIMADE 12.000 O BIEN UNA LEUCOPENIA < A 4.000. O BIEN LA PRESENCIA DE MAS DEL 10% DE FORMAS JOVENES


SEPSISSEPSIS

�� ES LA RESPUESTA INFLAMATORIA ES LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA SECUNDARIA A SISTÉMICA SECUNDARIA A INFECCIÓN. DEBE INCLUIR:INFECCIÓN. DEBE INCLUIR:

��PROCESO INFECCIOSO DEFINIDO O PROCESO INFECCIOSO DEFINIDO O SOSPECHADO Y SOSPECHADO Y

��POR LO MENOS DOS DE LOS POR LO MENOS DOS DE LOS CRITERIOS DE RESPUESTA CRITERIOS DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTÉMICA.INFLAMATORIA SISTÉMICA.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SEPSISSEPSIS SEVERASEVERA�� SEPSISSEPSIS ASOCIADA A DISFUNCIÓN ORGÁNICA, ASOCIADA A DISFUNCIÓN ORGÁNICA,

HIPOTENSIÓN ARTERIAL EXCLUSIVAMENTE INDUCIDA HIPOTENSIÓN ARTERIAL EXCLUSIVAMENTE INDUCIDA POR POR SEPSISSEPSIS (PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MENOR A (PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MENOR A

90 90 MMHGMMHG O DISMINUCIÓN DE 40 O DISMINUCIÓN DE 40 MMHGMMHG DEL VALOR DEL VALOR SISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓN SISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓN


SISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓN SISTÓLICO PREVIO Y QUE RESPONDE A UNA INFUSIÓN “ADECUADA” DE VOLUMEN), O ALTERACIONES DE LA “ADECUADA” DE VOLUMEN), O ALTERACIONES DE LA

PERFUSIÓN (ACIDOSIS LÁCTICA, OLIGURIA, PERFUSIÓN (ACIDOSIS LÁCTICA, OLIGURIA, ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL, ETC.).ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL, ETC.).

TAMBIEN DENOMINADA

“SEPSIS CON TOCAMIENTO DE ORGANOS”

SÍNDROME DE DISFUNCIÓNSÍNDROME DE DISFUNCIÓNSÍNDROME DE DISFUNCIÓNSÍNDROME DE DISFUNCIÓNORGÁNICA MÚLTIPLEORGÁNICA MÚLTIPLEORGÁNICA MÚLTIPLEORGÁNICA MÚLTIPLE

Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DEFINICION DE DISFUNCION

DISFUNCIÓN (RAE):1. Desarreglo en el funcionamiento de algo o

en la función que le corresponde.en la función que le corresponde.

2. En los sistemas biológicos: Alteración Alteración cuantitativa o cualitativa de una función cuantitativa o cualitativa de una función orgánica.

Jaime Alvitez I - UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DEFINICION DE DISFUNCION ORGANICA

Disminución potencialmente reversible potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéuticosostén terapéutico.

Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

un sostén terapéuticosostén terapéutico.

Implica un proceso continuo y dinámico proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano

La disfunción de va de de menos a másmenos a más.La etapa final: falla orgánicaetapa final: falla orgánica.


Conjunto de SÍNTOMAS Y SIGNOS de patróndiverso, que se relacionan en su patogenia,están presentes por lo MENOS DURANTE 24 A48 HORAS y son causados por disfunción

SÍNDROME DE DISFUNCIÓNMULTIORGÁNICA

48 HORAS y son causados por disfunciónorgánica, en grado variable, de DOS O MÁSSISTEMAS FISIOLÓGICOS, con alteración en lahomeostasis del organismo, y cuyarecuperación requiere múltiples MEDIDASMEDIDAS DEDESOPORTESOPORTE AVANZADOAVANZADO..

Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

LAS DISFUNCIONES ORGANICAS

ÓRGANOS Y SISTEMA EN RIESGO DE RIESGO DE DISFUNCIONARDISFUNCIONAR EN PACIENTE EN ESTADO CRITICO.

--RESPIRATORIO.RESPIRATORIO.--RENAL.RENAL.--CARDIOVASCULAR.CARDIOVASCULAR.--NEUROLÓGICO.NEUROLÓGICO.--NEUROLÓGICO.NEUROLÓGICO.--HEPÁTICO.HEPÁTICO.--HEMATOLÓGICO.HEMATOLÓGICO.••GASTROINTESTINAL.GASTROINTESTINAL.••ENDOTELIAL.ENDOTELIAL.••METABÓLICO. METABÓLICO. ••ENDOCRINOENDOCRINO. .

Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SEPSISSEPSIS SEVERASEVERAAPARECE D.O. (DISFUNCIÓN ORGÁNICA) QUE SE MANIFIESTA

EN MÚLTIPLES PARÉNQUIMAS POR ALTERACIONES DE LA PERFUSIÓN TISULAR DE LOS MISMOS

�A NIVEL CARDIOVASCULAR: HIPOTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR LASEPSIS P.S. MENOR A 90 mmHg ó UNA CAÍDA DE 40 mmHg DEL VALOR PREVIO,PERO “QUE RESPONDE "AL TRATAMIENTO.


PERO “QUE RESPONDE "AL TRATAMIENTO.�A NIVEL RENAL: CAÍDA DE P.P.R. CON OLIGURIA. (CAÍDA POR DEBAJO DE

30cc/hora LA DIURESIS.�A NIVEL DEL S.N.C.: EXCITACIÓN PRIMERO, SOPOR, CONFUSIÓN, HASTA

EVOLUCIONAR AL COMA�A NIVEL DEL SISTEMA ESPLÁCNICO: ÍLEO, TRAS LOCACIÓN BACTERIANA.

�A NIVEL GÁSTRICO: AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE ACIDO LÁCTICO� LACTACIDEMIA

DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

SÍNDROME DE DISFUNCIÓNORGÁNICA MÚLTIPLE

Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DISFUNCIÓNDISFUNCIÓN DE DE ÓRGANOSÓRGANOS EN EL SHOCKEN EL SHOCK

CORAZÓNCORAZÓN

CEREBROCEREBRO

PULMONESPULMONES

Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

RIÑONESRIÑONES

HÍGADOHÍGADO Y Y TRACTOTRACTO GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

SISTEMASISTEMA HEMATOLÓGICOHEMATOLÓGICO


CRITERIOS DE DISFUNCIÓN O FALLA ORGÁNICA (DEITCH E . A. 1993)

ÓRGANO O SISTEMA DISFUNCIÓN FALLA ORGÁNICA

PULMONARHIPOXIA QUE REQUIERA VENTILACIÓN NECESARIA AL MENOS POR 2 A 5 DÍAS

SDRA PROGRESIVO, NECESITÁNDOSE PEEP > 10 CC H2O O FIO2 >50 %

HEPÁTICOBILIRRUBINA > 3 MG/DL O CIFRAS DE TRANSAMINASAS SUPERIORES AL DOBLE DEL VALOR NORMAL

ICTERICIA CLÍNICA FRANCA

DIURESIS < 500 ML / DÍA, O CREATININA NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RENALDIURESIS < 500 ML / DÍA, O CREATININA > 3MG/ DL

NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO DIALÍTICO

INTESTINALÍLEO CON INTOLERANCIA A LA ALIMENTACIÓN ORAL > 5 DÍAS

ÚLCERAS DE ESTRÉS QUE REQUIEREN TRANSFUSIÓN.COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA

HEMATOLÓGICOTP O TTP > 25 % DEL BASAL, OPLAQUETAS < 80,000/ MM3 C.I.D.

S.N.C. ALTERACIÓN MENTAL COMA PROGRESIVO

CARDIOVASCULARDISMINUCIÓN DE FRACCIÓN DE EYECCIÓN: AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR.

RESPUESTA HIPODINÁMICA, PESE A SOPORTE INOTRÓPICO.

FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE


FisiopatologíaFisiopatologíaFunción CardiacaFunción Cardiaca

LaLa funciónfunción cardiacacardiaca alteradaalterada eses característicacaracterística deldelshockshock..

EnEn lala mayoríamayoría dede laslas formasformas dede shock,shock, elel gastogastoEnEn lala mayoríamayoría dede laslas formasformas dede shock,shock, elel gastogastocardiacocardiaco sese deprimedeprime..

EstoEsto eses elel resultadoresultado dede::

–– RetornoRetorno venosovenoso disminuidodisminuido (precarga)(precarga)

–– DisfunciónDisfunción cardiacacardiaca primariaprimaria

–– FactoresFactores mecánicosmecánicos extrínsecosextrínsecos alal corazóncorazón..


FisiopatologíaFisiopatologíaFunción CardiacaFunción Cardiaca

ComoComo resultado,resultado, nono eses raro,raro, enen estadosestadosprolongadosprolongados dede shockshock desarrollardesarrollar disfuncióndisfunciónventricularventricular izquierdaizquierda irreversibleirreversible..ventricularventricular izquierdaizquierda irreversibleirreversible..LaLa secreciónsecreción dede CatecolaminasCatecolaminas puedepuede aumentaraumentarelel débitodébito cardiacocardiaco precozmenteprecozmente enen elel cursocurso deldelshockshock (si(si disminuyódisminuyó lala precargaprecarga oo contractilidadcontractilidaddeteriorada)deteriorada)..Así,Así, enen algúnalgún estadoestado dede shockshock (Ej(Ej.. sepsissepsis)) eleldébitodébito cardiacocardiaco puedepuede elevarseelevarse inicialmenteinicialmente..


FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar

AlteracionesAlteraciones enen lala funciónfunción pulmonarpulmonar sonsoncomunescomunes enen elel ShockShock queque vanvan desdedesde cambioscambioscompensatorioscompensatorios enen respuestarespuesta aa lala acidosisacidosiscompensatorioscompensatorios enen respuestarespuesta aa lala acidosisacidosismetabólicametabólica hastahasta unauna fallafalla respiratoriarespiratoria..

EstoEsto últimoúltimo eses frecuentementefrecuentemente debidodebido alalSíndromeSíndrome deldel DistressDistress RespiratorioRespiratorio deldel AdultoAdulto(Edema(Edema pulmonarpulmonar nono cardiogénicocardiogénico))



1.1. AlcalosisAlcalosis RespiratoriaRespiratoria

EsEs comúncomún enen laslas etapasetapas precocesprecoces deldel shockshockcomocomo resultadoresultado dede lala estimulaciónestimulacióncomocomo resultadoresultado dede lala estimulaciónestimulaciónsimpáticasimpática..

SinSin embargoembargo lala acidosisacidosis metabólicametabólicausualmenteusualmente predominapredomina aa medidamedida queque lalahipoperfusiónhipoperfusión tisulartisular progresa,progresa, resultandoresultandoenen acidemiaacidemia..



2.2. InsuficienteInsuficiente oxigenaciónoxigenación debidodebido aa factoresfactores comocomo::

–– AumentoAumento dede lala presiónpresión dede llenadollenado enen elelventrículoventrículo izquierdoizquierdoventrículoventrículo izquierdoizquierdo

–– AumentoAumento enen lala permeabilidadpermeabilidad capilarcapilarpulmonarpulmonar

–– NeumoníaNeumonía aspirativaaspirativa

–– TromboTrombo embolismoembolismo pulmonarpulmonar ((TEPTEP),), etcetc



3.3. AcidosisAcidosis RespiratoriaRespiratoriaAcidosisAcidosis RespiratoriaRespiratoria oo hipoventilaciónhipoventilaciónalveolaralveolar puedepuede ocurrirocurrir secundariosecundario aa depresióndepresiónalveolaralveolar puedepuede ocurrirocurrir secundariosecundario aa depresióndepresióndeldel SistemaSistema NerviosoNervioso Central,Central, sinsin embargoembargofrecuentementefrecuentemente reflejarefleja fatigafatiga dede lala musculaturamusculaturarespiratoriarespiratoria ee implicaimplica lala necesidadnecesidad dede soportesoporteventilatorioventilatorio mecánicomecánico



4.4. ElEl SíndromeSíndrome DistressDistress RespiratorioRespiratorio deldel AdultoAdultoEsEs lala másmás seriaseria complicacióncomplicación pulmonarpulmonar deldel shock,shock, conconunauna mortalidadmortalidad mayormayor deldel 5050%%..SeSe caracterizacaracteriza porpor lala acumulaciónacumulación pulmonarpulmonar dede aguaaguaSeSe caracterizacaracteriza porpor lala acumulaciónacumulación pulmonarpulmonar dede aguaaguaextravascularextravascular debidodebido alal incrementoincremento dede lala permeabilidadpermeabilidadalveoloalveolo--capilarcapilar..ElEl mecanismomecanismo responsableresponsable eses complejocomplejo yy nono comprendidocomprendidocompletamentecompletamente..MúltiplesMúltiples factoresfactores dede riesgoriesgo parapara elel desarrollodesarrollo deldelsíndromesíndrome hanhan sidosido identificados,identificados, incluyendoincluyendo sepsissepsis,,fracturasfracturas múltiples,múltiples, transfusionestransfusiones múltiples,múltiples, coagulacióncoagulaciónintravascularintravascular diseminadadiseminada yy aspiraciónaspiración


FisiopatologíaFisiopatologíaFunción RenalFunción Renal

Oliguria es la manifestación más común Oliguria es la manifestación más común Oliguria es la manifestación más común Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el shockdel compromiso renal en el shock


FisiopatologíaFisiopatologíaFunción RenalFunción Renal

LaLa OliguriaOliguria ocurreocurre precozmenteprecozmente enen lala mayoríamayoría dede loslosdiferentesdiferentes tipostipos dede shock,shock, debidodebido aa intensaintensavasoconstricciónvasoconstricción renalrenal yy aa unun flujoflujo sanguíneosanguíneo renalrenaldeprimidodeprimido..

ElEl incrementoincremento deldel tonotono vascularvascular eses mediadomediado porporincrementoincremento dede lala actividadactividad simpáticasimpática yy elel sistemasistema reninarenina--ElEl incrementoincremento deldel tonotono vascularvascular eses mediadomediado porporincrementoincremento dede lala actividadactividad simpáticasimpática yy elel sistemasistema reninarenina--angiotensinaangiotensina..

LaLa perfusiónperfusión renalrenal corticalcortical disminuyedisminuye mientrasmientras lala perfusiónperfusiónmedularmedular aumenta,aumenta, estaesta alteraciónalteración resultaresulta enen unaunadisminucióndisminución dede lala filtraciónfiltración glomerularglomerular..

ConCon unauna correccióncorrección rápidarápida dede lala volemiavolemia sese incrementaincrementa lalaperfusiónperfusión renal,renal, peropero unauna prolongadaprolongada hipoperfusiónhipoperfusióncomúnmentecomúnmente terminatermina enen unauna insuficienciainsuficiencia renalrenal agudaaguda..


FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia CerebralIsquemia Cerebral

ElEl compromisocompromiso neurológiconeurológico eses debidodebido aahipoperfusionhipoperfusion,, trastornostrastornos hidroelectroliticoshidroelectroliticos yyhipoperfusionhipoperfusion,, trastornostrastornos hidroelectroliticoshidroelectroliticos yyporpor alcalosisalcalosis respiratoriarespiratoria..

ConCon unauna marcadamarcada yy prolongadaprolongada hipotensión,hipotensión, sinsinembargoembargo ocurreocurre unauna isquemiaisquemia global,global, resultandoresultandoenen unauna encefalopatíaencefalopatía hipóxicahipóxica oo muertemuerte cerebralcerebral..


FisiopatologíaFisiopatologíaFunción HepáticaFunción Hepática

LaLa funciónfunción hepáticahepática frecuentementefrecuentemente esesafectadaafectada porpor unauna prolongadaprolongada hipotensiónhipotensión..afectadaafectada porpor unauna prolongadaprolongada hipotensiónhipotensión..

PuedePuede ocurrirocurrir unauna disfuncióndisfunción metabólicametabólica yynecrosisnecrosis hepatohepato--celularcelular..

UnUn clearanceclearance hepáticohepático disminuidodisminuido aa laslasdrogasdrogas yy sussus metabolitosmetabolitos puedenpueden producirproducirtoxicidadtoxicidad (Ej(Ej.. ToxicidadToxicidad porpor lidocainalidocaina))


FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia intestinal y necrosis hemorrágicaIsquemia intestinal y necrosis hemorrágica

IsquemiaIsquemia intestinalintestinal yy necrosisnecrosis hemorrágicahemorrágica puedepuedeocurrirocurrir sisi lala hipotensiónhipotensión eses prolongadaprolongada..

DependiendoDependiendo dede lala severidadseveridad dede lala hipotensiónhipotensiónpuedenpueden ocurrirocurrir hemorragiashemorragias dede lala submucosasubmucosapuedenpueden ocurrirocurrir hemorragiashemorragias dede lala submucosasubmucosaintestinal,intestinal, ileoileo yy raramente,raramente, perforacionesperforacionesintestinalesintestinales..


FisiopatologíaFisiopatologíaEfectos MetabólicosEfectos Metabólicos

ElevaciónElevación dede lala glucosaglucosa sanguíneasanguínea eses comúncomúnenen elel shock,shock, debidodebido primariamenteprimariamente aa lalaglicogenolisisglicogenolisis porpor estimulaciónestimulación simpáticasimpática..glicogenolisisglicogenolisis porpor estimulaciónestimulación simpáticasimpática..

LipólisisLipólisis

SinSin embargoembargo lala disminucióndisminución dede lala perfusiónperfusióndeldel tejidotejido adiposoadiposo yy posiblementeposiblemente elelmetabolismometabolismo afectadoafectado puedepuede limitarlimitar elel usouso dedeácidosácidos grasosgrasos libreslibres comocomo unauna fuentefuente dedeenergíaenergía


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOS

APARATO RESPIRATORIOCAMBIOS PULMONARES

• TAQUIPNEA• HIPERVENTILACIÓN• LAVADO DE CO2 COMPENSATORIO• LAVADO DE CO2 COMPENSATORIO• ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADORA DE LA ACIDOSIS METABÓLICA• CAÍDA DEL VALOR DE LA PaCO2 A < DE 32 mmHg.• AUMENTO DE FRECUENCIA RESPIRATORIA A > DE 20 x’• ALTERACIÓN DE LOS NEUMONOCITOS, CON CAÍDA EN LA PRODUCCIÓN DE SURFACTANTE.• AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD A NIVEL ALVEOLAR.• ALTERACIÓN DE LA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN PULMONAR (COEFICIENTE V/Q)• SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO (REFRACTARIO AL O2 100%)


LOGO

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PULMÓN


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSAPARATO URINARIO - CAMBIOS RENALES

�REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO, CON CAIDA DE LA PERFUSIÓN RENAL � P.P.R.

�DISMINUYE LA T.F.G. � Tasa de Filtración Glomerular

�DISMINUYE LA PRODUCCION DE ORINA - OLIGURIA

�CAE LA DIURESIS HORARIA < A 30 cc/hora. OLIGURIA - OLIGOANURIA

�AUMENTO DE UREA EN SANGRE

�ISQUEMA RENAL

�NECROSIS TUBULAR AGUDA - ANURIA

�INSUFICIENCIA RENAL AGUDA – ANURIA – HIPERAZOEMIA - HIPERPOTASEMIA


LOGO

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RIÑON

�Necrosis tubular aguda�Hipotensión sistémica�Vasoconstricción renal

directa. directa. �Citoquinas: FNT�Endotoxinas ,MLF, tres

aminoácidos (Met-Leu-Fen) péptido quimiotactico…


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSALTERACIONES HEMÁTICAS

CAMBIOS EN LA COAGULACIÓN

�LEUCOCITOSIS > 12000

�LEUCOPENIA < 4000

�+ DE 10% DE FORMAS JÓVENES O EN CAYADO DE NEUTRÓFILOS

�ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

�COAGULOPATÍAS POR CONSUMO

�COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSSISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ALTERACIONES MENTALES Y/O DEL NIVEL DE CONCIENCIA

� ALTERACIONES DEL SENSORIO

� EXCITACIÓN

� ESTUPOR

� SOMNOLIENCIA

� COMA


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSAPARATO DIGESTIVO

CAMBIOS A NIVEL ESPLÁCNICO

� HIPO PERFUSIÓN DE TODO EL SISTEMA ESPLÁCNICO� REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO� CAÍ DA EN LA PERFUSIÓN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA� ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD DE LA PARED INTESTINAL

� TRAS LOCACIÓN BACTERIANA� TRAS LOCACIÓN BACTERIANA� BACTERIEMIA

� Í LEO� HIPO PERFUSIÓN HEPÁTICA� HEMORRAGIA DIGESTIVA POR NECROSIS MUCOSA

� HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR GASTRITIS EROSIVA Y/O

ULCERACIONES POR STRESS.

� PERFORACIÓN DE VÍ SCERA HUECA Y PERITONITIS� FORMACIÓN DE UN TERCER


SISTEMA HEPATOESPLÉNICO

�LA SEPSIS DEPRIME LA BARRERA INTESTINAL NORMAL, AUMENTA LA PERMEABILIDAD Y SE PRODUCE TRASLOCACION BACTERIANA


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSCAMBIOS A NIVEL HEPÁTICO

� AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS HEPÁTICAS

� AUMENTO DE LA BILIRRUBINEMIA

� HIPO PERFUSIÓN HEPÁTICA� HIPO PERFUSIÓN HEPÁTICA

� FALTA DE CONVERSIÓN DEL LACTATO EN BICARBONATO

� AUMENTO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA

� CAÍDA DE LA RESERVA Y FUNCIÓN HEPÁTICA

� ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN “K” DEPENDIENTES


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSALTERACIONES DE

LABORATORIO

o LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA

o AUMENTO DE LA UREMIA

o HIPERPOTASEMIA

o HIPERGLUCEMIAo HIPERGLUCEMIA

o ACIDOSIS METABÓLICA � pH

o CAÍDA DE LA PCO2

o PLAQUETOPENIA

o ALTERACIONES DE E.A.B.

o CONCENTRACIÓN DE LA ORINA

o ALTERACIÓN DEL COAGULOGRAMA

o ALTERACIÓN DEL HEPATOGRAMAProf. Dr. Luis del Rio Diez

SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSALTERACIONES CIRCULATORIAS PERIFÉRICAS

CAMBIOS A NIVEL CUTÁNEO Y MUSCULAR

� FRIALDAD CUTÁNEA

� PALIDEZ

� PILOROERECCIÓN

� SUDORACIÓN FRÍA Y ESPESA

� RELLENO CAPILAR ALTERADO

� DEBILIDAD MUSCULAR

� REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO


SEPSIS SEVERA O CON TOCAMIENTO DE ÓRGANOSAPARATO CARDIOVASCULARCAMBIOS A NIVEL CARDIACO

• AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAAUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA

• AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO

• AUMENTO DE LA R.V.S.AUMENTO DE LA R.V.S.AUMENTO DE LA R.V.S.AUMENTO DE LA R.V.S.

• CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.CAÍDA DE LA P.S. Y AUMENTO DE LA P.D.

• ACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIALACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIALACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIALACORTAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO O P.DIFERENCIAL

• CAÍDA DEL G.C.CAÍDA DEL G.C.CAÍDA DEL G.C.CAÍDA DEL G.C.

• ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICAALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICAALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICAALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA

• ALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓNALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓNALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓNALTERACIONES DEL LLENO CORONARIO CON HIPO PERFUSIÓN

• DEPRESIÓN MIOCÁRDICADEPRESIÓN MIOCÁRDICADEPRESIÓN MIOCÁRDICADEPRESIÓN MIOCÁRDICA

• ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)ALTERACIONES ELÉCTRICAS (ARRITMIAS)

• DISFUNCIÓN CARDIACADISFUNCIÓN CARDIACADISFUNCIÓN CARDIACADISFUNCIÓN CARDIACA


CARDIOVASCULAR

Anormalidades circulatorias

Depleción volumen

intravascular

Vasodilatación periférica

Depresion miocardica

Metabolismo incrementado

Desbalance entre entrega y demanda de oxigeno sisté mico

HIPOXIA TISULAR GLOBAL

ShockFalla orgánica múltiple Muerte


CRITERIOS DE DISFUNCIÓN O FALLA ORGÁNICA (DEITCH E . A. 1993)

ÓRGANO O SISTEMA DISFUNCIÓN FALLA ORGÁNICA

PULMONARHIPOXIA QUE REQUIERA VENTILACIÓN NECESARIA AL MENOS POR 2 A 5 DÍAS

SDRA PROGRESIVO, NECESITÁNDOSE PEEP > 10 CC H2O O FIO2 >50 %

HEPÁTICOBILIRRUBINA > 3 MG/DL O CIFRAS DE TRANSAMINASAS SUPERIORES AL DOBLE DEL VALOR NORMAL

ICTERICIA CLÍNICA FRANCA

DIURESIS < 500 ML / DÍA, O CREATININA NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

RENALDIURESIS < 500 ML / DÍA, O CREATININA > 3MG/ DL

NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO DIALÍTICO

INTESTINALÍLEO CON INTOLERANCIA A LA ALIMENTACIÓN ORAL > 5 DÍAS

ÚLCERAS DE ESTRÉS QUE REQUIEREN TRANSFUSIÓN.COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA

HEMATOLÓGICOTP O TTP > 25 % DEL BASAL, OPLAQUETAS < 80,000/ MM3 C.I.D.

S.N.C. ALTERACIÓN MENTAL COMA PROGRESIVO

CARDIOVASCULARDISMINUCIÓN DE FRACCIÓN DE EYECCIÓN: AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR.

RESPUESTA HIPODINÁMICA, PESE A SOPORTE INOTRÓPICO.

SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO

HIPOTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR SEPSIS HIPOTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR SEPSIS ASOCIADA A HIPO PERFUSIÓN TISULAR. ASOCIADA A HIPO PERFUSIÓN TISULAR.

LA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LA LA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LA LA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LA LA HIPOTENSIÓN ES REFRACTARIA A LA INFUSIÓN ADECUADA DE VOLUMEN INFUSIÓN ADECUADA DE VOLUMEN Y Y

NECESITA DEL USO DE VASOPRESORES NECESITA DEL USO DE VASOPRESORES PARA SU NORMALIZACIÓNPARA SU NORMALIZACIÓN..


ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOSALGUNOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOSDe acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia

de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico es::

�� SRISSRIS 6868--95%95%�� SRISSRIS 6868--95%95%�� SepsisSepsis 2626--49%49%�� Sepsis Sepsis GraveGrave 22--6161%%�� Shock Shock sépticoséptico 22--2020%%

Prof. Dr. Luis del Rio DiezTomado de Dr. J. Watanabe Noji

Tomado del Dr. Aland BissoProf. Dr. Luis del Rio Diez

SHOCK DISTRIBUTIVO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SHOCK NEUROGÉNICO



SIGNOS Y SÍNTOMAS

SHOCK DISTRIBUTIVO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SHOCK ANAFILÁCTICO



SIGNOS Y SÍNTOMAS

SHOCK OBSTRUCTIVO

ETIOLOGÍAS - CLÍNICA



SHOCK OBSTRUCTIVOSHOCK OBSTRUCTIVO

TamponamientoTamponamiento pericárdicopericárdico

PericarditisPericarditis constrictivasconstrictivas

HemopericardiosHemopericardios

EmbolíaEmbolía pulmonarpulmonar masivamasiva

ETIOLOGÍAS

EmbolíaEmbolía pulmonarpulmonar masivamasiva

HipertensiónHipertensión pulmonarpulmonar severasevera

A.M.R. con P.E.E.P. A.M.R. con P.E.E.P. muymuy elevadaelevada

DisecciónDisección de la de la arteriaarteria aorta aorta toraxicatoraxica

NeumotoraxNeumotorax HipertensivoHipertensivo


SHOCK OBSTRUCTIVOCLÍNICA

EL CUADRO CLÍNICO DE ESTOS PACIENTES ESTARÁ MARCADO POR LA IMPOSIBILIDAD DEL LLENO AURICULAR DERECHO (PRECARGA), COMO SE VE EN EL Nx. HIPERTENSIVO O EN EL HEMOPERICARDIO A TENSION. TAMBIEN SE MANIFESTARÁ EN LA DIFICULTAD DEL VACIADO DEL VENTRICULO DERECHO DURANTE LA SISTOLE POR OBSTRUCCION DE LA ARTERIA PULMONAR COMO SE VE EN LOS CUADROS DE T.E.P. MASIVO, EN PRESENCIA DE UNA SEVERA


SE VE EN LOS CUADROS DE T.E.P. MASIVO, EN PRESENCIA DE UNA SEVERA HIPERTENSION PULMONAR O EN PACIENTES EN A.M.R. CON ALTAS P.E.E.P.

POR EL LADO DEL CORAZON IZQUIERDO TODO AQUELLO QUE ALTERE LA SALIDA DEL VENTRICULO IZQUIERDO (PERICARDITIS CONSTRICTIVAS,

DISECCION DE ARTERIA AORTA, HEMOPERICARDIO MASIVO), HARAN QUE EL AUMENTO DE LA POSTCARGA, DIFICULTE EL VACIADO SISTOLICO DEL V.I. Y LA CONSECUENTE CASCADA DE EVENTOS FRUTO DE LA FALTA DE VOLEMIA

CIRCULANTE EN EL CIRCUITO MAYOR.

HASTA AQUÍ ESTA SEGUNDA PARTE DE GENERALIDADES DE SHOCKQUEDARÀ PARA ENTREGRAS

POSTERIORES EL MANEJO DE LOS PACIENTES, PRINCIPALMENTE LOS

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL MISMO, SU DIFERENCIAS SEGÚN EL TIPO MISMO, SU DIFERENCIAS SEGÚN EL TIPO

DE SHOCK Y PARA UNA CUARTA ENTREGA, LAS BASES (SOLO ESO) DEL

TRATAMIENTO INICIAL DE ESTOS PACIENTES.



JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DE EMERGENCIAS DEL H.E.C.A.

SHOCKSHOCK


JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO SANTA FE - ARGENTINA


generalidades de shock segunda parte

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