FunciFuncióónn Renal y Renal y DosificaciDosificacióónnde de loslos MedicamentosMedicamentos

PrPráácticactica e e ImplicacionesImplicacionesDorinda Segovia, Dorinda Segovia, PharmPharm.D.D

VI Congreso Regional de Químicos Farmacéuticos Biólogos

Biblioteca Universitaria “Raúl Rangel Frías”25 – 27 de Agosto de 2004

PacientePaciente de 87 de 87 aaññosos, 5’3” de , 5’3” de estaturaestatura y 57kg y 57kg residenteresidente de un de un asiloasilo de de ancianosancianos se se presentapresentaen el en el departamentodepartamento de de emergenciaemergencia con con fiebrefiebrealtaalta, , leucocitosisleucocitosis, , tostos y y congesticongestióónn. . EstudiosEstudiosradiogrradiográáficosficos confirmanconfirman el el diagndiagnóósticostico de de neumonneumonííaa y la y la pacientepaciente eses admitidaadmitida paraparatratamientotratamientoHistoriaHistoria clinicaclinica: Osteoporosis, : Osteoporosis, hipertensihipertensióónn, e , e insuficienciainsuficiencia renal x 2 renal x 2 aaññosos. . HistoriaHistoria Social: No alcohol, Social: No alcohol, nini cigarrilloscigarrillos

ÓÓrdenesrdenes de de AdmisiAdmisióónnAlbuterolAlbuterol aerosol aerosol vvííaa nebulizadornebulizador cadacada 6 hr6 hrHydroclorotiazidaHydroclorotiazida 25mg 25mg diariamentediariamenteEnalaprilEnalapril 10mg dos 10mg dos vecesveces al al ddííaaPrimaxinPrimaxin ((ImipenemImipenem//cilastatinacilastatina) 500mg IV ) 500mg IV cadacada6 6 horas horas GentamicinaGentamicina 80 mg IV 80 mg IV cadacada 24 24 horashorasAcetaminofAcetaminoféénn 500mg 500mg cadacada 44--6 6 horashoras parapara la la fiebrefiebreFosamaxFosamax 10mg 10mg diariamentediariamente

DDííaa #2: La #2: La pacientepaciente se se encuentraencuentra descansandodescansandoy y recuperrecuperáándosendose rapidrapidáámentemente..

DDííaa #3: La #3: La pacientepaciente eses encontradaencontrada en el en el suelosuelo, , con con ssííntomasntomas similaressimilares a un a un ataqueataque epilepilééppticotico..

Como Como resultadoresultado de la de la cacaíídada la la pacientepaciente sufresufreunauna fracturafractura de la de la caderacadera y y fuefue sometidasometida a a unaunaoperacioperacióónn despudespuééss de de habersehaberse recuperadorecuperado de la de la neumonneumonííaa

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ÓÓrdenesrdenes de de AdmisiAdmisióónnAlbuterolAlbuterol aerosol aerosol vvííaa nebulizadornebulizador q 6 hrq 6 hrHydroclorotiazidaHydroclorotiazida 25mg 25mg diariamentediariamenteEnalaprilEnalapril 10mg dos 10mg dos vecesveces al al ddííaaPrimaxinPrimaxin ((ImipenemImipenem//cilastatinacilastatina) 500mg IV ) 500mg IV cadacada6 6 horas horas GentamicinaGentamicina 80mg IV 80mg IV cadacada 24 24 horashorasAcetaminofAcetaminoféénn 500mg 500mg cadacada 44--6 6 horashoras parapara la la fiebrefiebreFosamaxFosamax 10mg 10mg diariamentediariamente

OrdenesOrdenes de de AdmisiAdmisióónn

AlbuterolAlbuterol aerosol aerosol vvííaa nebulizadornebulizador q 6 hrq 6 hrHidroclorothiazidaHidroclorothiazida 25mg QD25mg QDEnalaprilEnalapril 10mg BID10mg BIDPrimaxinPrimaxin 500mg IV q6 horas500mg IV q6 horasGentamicinaGentamicina 80 mg 80 mg cadacada 24 24 horashorasAcetaminofenAcetaminofen 500mg q4500mg q4--6 hr 6 hr parapara la la fiebrefiebreFosamaxFosamax 10mg 10mg qdqd

DatosDatos estadestadíísticossticosPromedioPromedio

EstadEstadííaa: 2: 2--3 3 ddííasas

CostoCosto Total: $3,200Total: $3,200

ReembolsoReembolso: $6,120 : $6,120 ((basadobasado en en reembolsoreembolso de de grupogrupo de de diagndiagnóósticossticos)

ComplicaciComplicacióónnEstadíaEstadía: 33 : 33 ddííasas

CostoCosto Total: $89,344Total: $89,344

ReembolsoReembolso: $6,120: $6,120)

VentajasVentajas

ReducirReducir efectosefectos secundariossecundarios asociadosasociadoscon la con la acumulaciacumulacióónn de de ffáármacosrmacos

ReducirReducir costoscostos asociadosasociados con el con el usouso de de medicamentosmedicamentos innecesariosinnecesarios–– CostoCosto de de inventarioinventario–– CostoCosto asociadoasociado con con efectosefectos secundariossecundarios

MMéétodostodos

SemiSemi--automautomáático tico

–– FarmacFarmacééuticoutico hacehace contactocontacto con el con el mméédicodico y y recomiendarecomienda cambiocambio de de dosisdosis

–– RequiereRequiere aprobaciaprobacióónn del del mméédicodico–– MenosMenos efectivoefectivo–– Consume Consume tiempo tiempo –– No No siempresiempre la la recomendacirecomendacióónn eses aceptadaaceptada

MétMétoodosdosAutomAutomááticotico e e independienteindependiente

–– AutonomAutonomííaa de la de la dosificacidosificacióónn eses del del farmacfarmacééuticoutico–– DosisDosis y y frequenciafrequencia seleccionadaseleccionada porpor el el farmacfarmacééuticoutico

se se basanbasan en en recomendacionesrecomendaciones preestablecidaspreestablecidas–– EficienteEficiente

ImplementandoImplementando el el SistemaSistemaAcesorarAcesorar la la necesidadnecesidad de la de la instituciinstitucióónn–– EdadEdad de la de la poblacipoblacióónn–– RazonesRazones comunescomunes de de admisiadmisióónn–– DiagnDiagnóósticostico principal (principal (enfermedadenfermedad cardcardííacaaca, ,

diabetes)diabetes)–– EnfermedadesEnfermedades o o condicionescondiciones concomitantesconcomitantes ((DialisisDialisis))

EvaluarEvaluar loslos sistemassistemas de de apoyoapoyo ((laboratoriolaboratorio, , rayosrayos X)X)

EstablecerEstablecer métodosmétodos de de comunicacicomunicacióónn paraparaobtenerobtener informaciinformacióónn necesarianecesaria::–– ResultadosResultados de de laboratoriolaboratorio ((creatininacreatinina))–– Peso y Peso y estaturaestatura del del pacientepaciente–– InformaciInformacióónn sobresobre el el diagndiagnóósticostico–– SistemaSistema puedepuede ser manual, ser manual, peropero eses másmás eficienteeficiente sisi

estestáá computarizadocomputarizado

IdentificarIdentificar medicamentosmedicamentos clavesclaves–– PotencialPotencial de de acumulaciacumulacióónn ((eliminacieliminacióónn renal vs. renal vs.

hephepááticatica))–– TipoTipo de de efectosefectos secundariossecundarios ((ttóóxicoxico vs. no vs. no ttóóxxicoico))–– Alto Alto costocosto–– FrecuenciaFrecuencia de de utilizaciutilizacióónn

RevisarRevisar la la literaturaliteratura publicadapublicada paraparaestablecerestablecer unauna guguííaa de de conversiconversióónn paraparacadacada medicamentomedicamento

–– EstudiosEstudios clclííninicoscos de valor de valor ccííentificoentifico

–– RecomendacionesRecomendaciones del del fabricantefabricante

–– ExperienciaExperiencia de de otrasotras institucionesinstituciones

–– LibrosLibros de de textotexto ( ( literaturaliteratura terciariaterciaria))

EjemploEjemplo

ImplementandoImplementando el el SistemaSistema

ObtenerObtener aprobaciaprobacióónn y y colaboracicolaboracióónn del del equipoequipo mméédicodico–– AceptaciAceptacióónn de de laslas recomendacionesrecomendaciones–– OtorgarOtorgar la la habilidadhabilidad de de ordenarordenar pruebaspruebas de de

laboratoriolaboratorio al al farmacfarmacééuticoutico

IdentificarIdentificar necesidadnecesidad y y proveerproveerentrenamientoentrenamiento al al equipoequipo de de farmacfarmacééuticosuticos

EstablecerEstablecer un un sistemasistema de de flujoflujo de de trabajotrabajoqueque apoyeapoye el el programaprograma

–– ProcesoProceso diariodiario parapara identificaridentificar loslos pacientespacientesAl Al recibirrecibir óórdernesrdernes nuevas nuevas UsandoUsando un un reportereporte basadobasado en el en el usouso de de medicinasmedicinas clavesclavesUsandoUsando un un reportereporte diariodiario de de resultadosresultados de de creatininacreatinina

–– MetodologMetodologííaa consistenteconsistente parapara monitorearmonitorear y y reajustarreajustar la la dosisdosis sisi eses necesarionecesario

DiagramaDiagrama de de ProcesosProcesosAdmisióón

MedicamentosEvaluacióón

y DiagnóósticoExáámenes yLaboratorios

Famááceutico

Evaluacióón dedosis

Ajuste de dosis

Re-evaluacióón(puede requerir

Re-ajuste)

PacientePaciente de 87 de 87 aaññosos, 5’3” de , 5’3” de estaturaestatura y y 57kg 57kg residenteresidente de un de un asiloasilo de de ancianosancianos se se presentapresenta en el en el departamentodepartamento de de emergenciaemergencia con con fiebrefiebre altaalta, , leucocitosisleucocitosis, , tostos y y congesticongestióónn. . EstudiosEstudios radiogrradiográáficosficosconfirmanconfirman diagndiagnóósticostico de de neumonianeumonia y la y la pacientepaciente eses admitidaadmitida parapara tratamientotratamientoÓÓrdenesrdenes de de admisiadmisióónn incluyenincluyen PrimaxinPrimaxin500mg QD500mg QDSrCrSrCr = 1.2mg/dl= 1.2mg/dl

InformacionInformacion NecesariaNecesaria

EdadEdadPesoPesoEstaturaEstaturaDiagnósticoDiagnósticoNivelNivel de de creatininacreatininaMedicamentoMedicamento a a dosificardosificar

SecuenciaSecuencia de de EventosEventosFarmFarmááceuticoceutico calculacalcula la la depuracidepuracióónn de de creatininacreatinina–– EcuaciEcuacióónn de de CockcroftCockcroft--GaultGault (>18 (>18 aaññosos))

Hombres: Cr Hombres: Cr ClCl ml/min= [ml/min= [(140 (140 –– edadedad*) x Kg**]*) x Kg**]((SrCrSrCr x 72) x 72)

MujeresMujeres: : CrClCrCl ml/min= ml/min= [ 0.85 (140 [ 0.85 (140 –– edadedad*) x Kg***) x Kg**]]((SrCrSrCr x 72)x 72)

**EdadEdad en en aaññosos**Peso corporal ideal**Peso corporal ideal

Hombres:Hombres:Kg = 50 + (2.3 x Kg = 50 + (2.3 x pulgadaspulgadas adicionalesadicionales despudespuééss de 5 pies)de 5 pies)

MujeresMujeres::Kg = 45.5 +(2.3 x Kg = 45.5 +(2.3 x pulgadaspulgadas adicionalesadicionales despudespuééss de 5 piesde 5 pies))

LimitacionesLimitaciones

–– EcuaciEcuacióónn dependedepende de la de la creatininacreatinina queque esesresiduoresiduo de la de la degradacióndegradación de de loslos músculosmúsculos

–– EcuaciEcuacióónn no se no se puedepuede usarusar en en pacientespacientes con con enfermedadesenfermedades muscularesmusculares ( ( esclerosisesclerosismúltiplemúltiple, , desnutricidesnutricióónn, , ccááncerncer))

CrClCrCl ml/min = ml/min = [ 0.85 (140 [ 0.85 (140 –– 87) x 5587) x 55]](1.2 x 72)(1.2 x 72)

=28.67 ml / min=28.67 ml / min

NuevaNueva dosisdosis eses calculadacalculada

FarmacFarmacééuticoutico escribeescribe unauna ordenorden paraparadescontinuardescontinuar dosisdosis previaprevia e e iniciariniciar la la nuevanueva dosificacidosificacióónn con con ajusteajuste

CadaCada dos o dos o trestres ddííasas el el pacientepaciente eses rere--evaluadoevaluado

ResultadosResultados

DependenDependen de la de la agresividadagresividad y y consitenciaconsitenciadel del programa programa –– ReducciReduccióónn de de volumenvolumen de de trabajotrabajo parapara

enfermerasenfermeras y y farmacéuticosfarmacéuticos–– ReducciReduccióónn en en efectosefectos secundariossecundarios y y costoscostos

asociados asociados –– ReducciReduccióónn de de costoscostos de de ffáármacosrmacos–– ReducciReduccióónn de de patronespatrones de de resistenciaresistencia

microbianamicrobiana–– BienestarBienestar y y seguridadseguridad parapara el el paciente paciente

VolumenVolumen de de IntervencionesIntervenciones / / MesMesn=429n=429

8675

55 49 54

110

0

20

40

60

80

100

120

Dec Ene Feb Mar Abr May

DistribuciDistribucióónn de de AjusteAjuste

66%13%

9%7% 5%

QuinolonesCefalosporinaPenicilinasCarbapenemosFungicidas

EfectoEfecto en en CostoCostomásmás de $12,000 / 6 de $12,000 / 6 mesesmeses

$0

$2,000

$4,000

$6,000

$8,000

$10,000

$12,000D

ic

Ene

Feb

Mar

Abr

May

No AjusteAjuste

¿¿PreguntasPreguntas??