FRACTURAS (del latín FRANGERE: romper, FRACTURA: rotura) Es la solución de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo. Foco de fractura: conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio, músculo, vasos, nervios, fascias, tejido celular subcutáneo y piel. 1. ETIOLOGÍA a) Directa: suele ser transversal.b) Indirecta: torsión, compresión, arrancamiento, etc.c) Muscular: Por contracción muscular enérgica. 2. CLÍNICA 1. Antecedente traumático: Existe siempre; su intensidad y caracteres son datos valiosos. Puede o no

haber relación entre la magnitud de la energía y el grado de lesión. 2. Dolor: Constante; si es indolora se pensará en un trastorno neurológico; el dolor aumenta al presionar a nivel de la fractura, pues la zona está contundida y es dolorosa. Por tanto, se buscará el dolor desde la periferia al centro. 3. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura, debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras horas. 4. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la impotencia es mínima. 5. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas; hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc. 6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. 7. Crujido o crepitación: Al examinar, el roce de los fragmentos óseos produce crepitación; no es aconsejable buscarlo. 8. Equimosis: La aparición estará en relación con la extravasación sanguínea a nivel del foco y su proximidad a la piel. Puede también aparecer próximo o a distancia del foco (por gravedad). 9. Flictenas: (Epidermolisis) ampollas de contenido seroso o serohemático, a nivel de la piel; se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. 10. Chasquido: En el momento del trauma; puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. El antecedente traumático, el dolor, la tumefacción y la impotencia funcional son constantes pero no son determinantes de una fractura; la deformación, la movilidad anormal y el crujido no son constantes, pero cuando se presentan, sí son determinantes de fractura; la equimosis, las flictenas y el chasquido no son constantes ni determinantes. 3. CLASIFICACIÓN Según si el hueso contacta con el medio ambiente a través de una solución de continuidad de la piel:• Cerradas.• Abiertas. Según si el trazo de fractura compromete o no el espesor total del hueso, lo que está en relación a la etipatogenia:1. Incompletas: Se presenta más en personas en crecimiento, en que el periostio es más grueso: • Incurvación traumática: En segmentos donde hay 2 huesos diafisarios (pierna, antebrazo), la fractura completa de uno de los huesos (tibia, radio) produce incurvación permanente del otro (peroné, cúbito); no hay interrupción ósea pero sí aplastamientos trabeculares. • En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos. • En rodete o bambú (impactación): en la unión de metáfisis esponjosa con diáfisis compacta; por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo engrosamiento anular del hueso. • Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo, no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos.

• Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral, calcáneo; hay deformación del contorno óseo, sin trazo evidente de fractura, con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal. • Depresión, hundimiento: fragmento óseo es empujado a la profundidad, si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias. 2. Completas: Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso, y pueden ser:• Transversal.• Oblicua: Corta o larga.• Espiroidea.• A tercer fragmento: ala de mariposa. • Conminuta.• Longitudinal.• Segmentaria.• Simultánea.• Polifracturado.

4. EXAMEN RADIOGRÁFICO - Es un examen auxiliar indispensable. - Se debe especificar la región, el lado, las incidencias necesarias, a veces comparativas. - Evitar confundir como fracturas los cartílagos de crecimiento, los puntos de osificación secundaria, huesos supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congénitas, impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). - La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage); se repetirá si es necesaria alguna precisión o si, descartada inicialmente persiste el dolor en 2 semanas (la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión). Para leer la imagen, los pasos son:1. Localización de la fractura: hueso, segmento, lado.2. Tipo de fractura: completa o no, tipo de trazo3. Desplazamientos: del fragmento distal o externo en relación al proximal o medial:

• Sin desplazamiento.• Lateral parcial.• Lateral total.• Cabalgamiento.• Diástasis. • Impactación o penetración, generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa.• Rotación o decalage.• Angular tipo varo.• Angular tipo valgo.• Angular tipo recurvatum: concavidad anterior.• Angular tipo antecurvatum: concavidad posterior. 4. Densidad ósea: rarefacción o esclerosis.Cuando sea necesario puede pedirse exámenes más sofisticados. 5. TRATAMIENTO Tiene 3 pilares y Adicionalmente, el tratamiento médico: analgésicos, antinflamatorios, relajantes, sedantes, a veces antibióticos. a. Reducción: debe ser lo más perfecta y precoz posible; usar anestesia local, regional o general, para suprimir el reflejo hipertónico; las maniobras de reducción deben ser suaves, potentes y continuas. La reducción puede ser abierta o cerrada. b. Inmovilización: debe ser absoluta, adecuada, prolongada e ininterrumpida; en los casos de: - Reducción cerrada: usa vendajes de tela, elásticos, elasticoadhesivos, yeso, acrílico, férulas y tracción continua- Reducción abierta: la fx se fija con un material metálico, llamándose esto OSTEOSÍNTESIS: alambres, clavos, tornillos, placas, etc. c. Tratamiento funcional: precoz para prevenir la atrofia muscular, osteoporosis y rigideces articulares y tenosinoviales; se hará a base de una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas. -Y si se ha realizado osteosíntesis, lo más precozmente posible. Se evitará las movilizaciones pasivas y los masajes. Debe ser periódica, gradual y no debe causar dolor. 6. CONSOLIDACIÓN ÓSEA La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal; en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. Hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. Organización del coágulo: Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona descalcificación de los extremos óseos con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. El coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación. Callo fibroso: entre las mallas de fibrina se forma tejido de granulación que avanza hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. El líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entre los fragmentos. Callo óseo primario o provisional: el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas precipitadas y orientadas caóticamente, impregnándose cada vez más, aumentando su rigidez y disminuyendo el edema periférico. Callo óseo definitivo: se produce una reorientación en trabéculas neoformadas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción, adquiriendo gradualmente mayor resistencia y elasticidad, propias del hueso normal. Remodelación: El hueso consolidado suaviza sus contornos, llegando incluso en niños muy pequeños a desaparecer todo vestigio de fractura. Consolidación ósea primaria angiógena (perpriman): proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso de transformación haversiana con

aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto, atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. Factores que favorecen y desfavorecen la formación del callo óseo La falta de consolidación es causada por una:- inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada- y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. Intervienen también: • Edad: la consolidación y restablecimiento funcional son más rápidos en niños que en adultos.• Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis, osteoporosis senil o enf. generales que condicionen hipoproteinemia, retardan el proceso.• Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores, existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. • Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales.• Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas.• Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis; a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro, aunque la separación sea importante. • Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación.• Irrigación sanguínea de los fragmentos.• Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación.• Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidación. • Infección: No impide la consolidación, sólo la retarda.• Factores mecánicos: Los mov de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo, sino que la impiden; la compresión favorece la consolidación.