formulario del sumario estructural
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FORMULARIO DEL SUMARIO ESTRUCTURALDesarrollado por John E. Exner, Jr. , para el SISTEMA COMPREHENSIVO DEL ROSCHACH
FECHA DEL TEST:
I. Datos del sujeto: II. Información Familiar:
NOMBRE: ESTADO CIVIL
Soltero/a Casado/a Años
EDAD: Emparejado/a Divorciado/a Años
SEXO:Viudo/a Años
Hombre MujerESTRUCTURA FAMILIAR
NACIONALIDAD: Sexo Edad Ocupación Fallecido
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:PADRE:
MADRE:
EDUCACIÓN: Años Terminados: HERMANOS:
Título Adquirido:OCUPACIONES
ACTUAL:HIJOS: Sexo Edad Sexo Edad
Desde:1 5
OCUPACIONES:2 6
PREVIAS: 3 7
4 8
III. Datos de Consulta:DERIVACIÓN SI ES CLÍNICA
Clínica Ingreso Paciente interno Ingreso Previo
Forense Seguimiento Paciente externo Intento de Suicidio
Educativa Alta En Unidad de Día Delincuencia
Clínica Evaluación Externa Otra Drogadicción
MOTIVO DE CONSULTA:
SÍNTOMAS O PROBLEMATICAS QUE PRESENTA:
IV. SITUACIÓN DE EXAMEN:V. OBSERVACIONES:
COOPERACIÓN Otras pruebas administradasExcelenteAdecuadaAmbiguaResistencial
CONYUGE (Actual o previo)
Resistencial