formulario de autodeclaración

7/24/2019 Formulario de Autodeclaracin

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mg/l

mg/l

l/s

h/d

d/m

CaudalW N Z (msnm.) Hora/da Da/mes L/seg mg/l Kg/da mg/l Kg/da

FechaRealizadopor

DBO5 SST DQO

Domstica

Industrial

Otra ____

Cdula de Ciudadana o NITVI. Persona que diligenci el formato:

Nombre y apellidos: Cargo:

Telefono: Ext: Correo eloectronico:

Nmero de das de captacin al mes

V. Informacin general sobre registro de vertimientos (debe ser diligenciada por todo tipo de usuario)Nmero

deDescarga

SSTCaractersticas de los vertimientos de agua residual

Tipo dedescarga

Nombre de la fuentereceptora

CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CENTRO DE ANTIOQUIA "CORANTIOQUIA" FORMATO DE AUTODECLARACION Y

REGISTRO DE VERTIMIENTOS

Seor usuario antes de diligenciar el formato, favor leer el INSTRUCTIVO al respaldo. Una vez diligenciado debe ser enviado aCORANTIOQUIA - DIRECCIN TERRITORIAL _______________________, antes del ultimo da hbil del mes de enero de cada ao.

I. Informacin del usuario:

III. Informacin sobre la empresa

Nombre o Razn Social:

Direccin, Telfono, Fax:

No. De Identificacin (C.c. o Nit):

Representante Legal No. Identificacin:

Municipio:

II. Tipo de usuario

Ao: _______________ Nmero de Radicado: ____________________ Fecha de radicacin: _____________________

Cuenca: Tramo: Objetivo de calidad DBO5: (mg/l) SST: (mg/l)

Espacio para uso exclusivo de CORANTIOQUIA

Domstico: Centro de beneficio carne: Agricola: Hidroenergetico: Otro Cual?

Zona Urbana Zona Rural

Pecuario: __________ Industrial: __________ Empresa prestadora de servicios de alcantarillado: __________

Tipo de industria: CIIU: Productos:

Produccin/mes: Materias primas e insumos:

N de turnos/da: Total empleados: Empleados/T1: Empleados/T2: Empleados/T3:

IV. Informacin de aguas de captacin

Demanda Bioqumica de Oxgeno (DBO5)

Caudal Promedio (Q)

Nmero horas promedio de captacion/dia

Uso:

Fuente: Fuente:

Uso:

Fuente:

Uso:

Solidos Suspendidos Totales (SST)

Parametro Unidad

Coordenadas Geodsicas Tiempo de descarga DBO5

Hay monitoreo al STARSI __ NO ___

Tto. LodosSecundarioPrimario

Firma del usuario y/o Representante Legal

Yo_____________________________________________identificado con Cdula de Ciudadana No. __________________ de_________________

en calidad de Representante Legal de___________________________________ en cumplimiento del Decreto 2667 de 2012me permito presentar el formulario de Autodeclaracin y Registro de vertimientos, dando fe de la veracidad de la informacin all consignada.

Tipo deagua

residual

Posee sistema de tratamiento para las aguas residuales SI ____ NO ___ Porcentaje de remocin (%)

Pretratamiento

7/24/2019 Formulario de Autodeclaracin

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852 47 15 -852 47 16 -852 51 58

841 65 97 -Fax 841

65 84 -493 88 88Ext. 5183

853 46 31 -853 12 45 -853 20 35 -Fax 853

41 91

839 32 52 -839 32 58 -

Fax 83920 85

837 30 33

860 74 89 -860 53 09 -860 53 12 -

Fax 860

88 81

832 66 07- 832 6608 - 832

66 10830 57 33 -

Fax 83060 63

493 88 88Ext. 1717-1721-1815

493 88 88Ext. 1716-1711-1801

ABURRA NORTEDireccin: Carrera 65No. 44 A 32 Medelln

Horario: Lunes a Jueves de 7:30a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A

5:30 p.m. y los viernes de 7:30a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A

Barbosa, Bello, Copacabana, Girardota y Medelln.

Amalfi, Caracol, Cisneros, Maceo, Puerto Berro, Puerto Nare,Remedios, Segovia, Yal, Yolomb, Yond y Vegach.

Diagonal 53 No. 50-29Andes, Antioquia

Carrera 6 No. 10-68Santa Fe de Antioquia

Calle 31 No. 9-14Barrio El Bosque

Caucasia, Antioquia

Oficina Sede Local El

CARTAMACarrera 3 No. 5-28Jeric, Antioquia

Horario: Lunes a Jueves de 7:30a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m.

A 5:30 p.m. y los viernes de 7:30a.m. - 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A

Caramanta, Fredonia, Jeric, La Pintada, Montebello, Pueblorrico,Santa Brbara, Tmesis, Tarso, Valparaiso y Venecia

ABURRA SURDireccin: Carrera 65No. 44 A 32 Medelln



Armenia, Amag, Angelpo lis, Caldas, Envigado, Heliconia, Itagu, LaEstrella, Sabaneta y Titirib

CITAR


5:30 p.m. y los viernes de 7:30a.m. - 12:30 p.m. y de 1:30 p.m.

A 4:30 p.m.

Andes, Betania, Betulia, Cuidad Bolivar, Concordia, Hispania, Jardn ySalgar

HEVXICOS



4:30 p.m.

Anz, Buritic, Caicedo, Ebjico, L iborina, Olaya, Sabanalarga, SanJernimo, Santa F de Antioquia y Sopetrn

PANZEN

Horario: Horario: Lunes a Juevesde 7:30 a.m. 12:30 p.m. y de

1:30 p.m. A 5:30 p.m. y losviernes de 7:30 a.m. 12:30 p.m.

y de 1:30 p.m. A 4:30 p.m.

Cceres, Caucasia, El Bagre, Nech, Taraz, Valdivia y Zaragoza

TAHAMES



4:30 p.m.

Angostura, Anor, Belmira, Briceo, Campamento, Carolina delPrncipe, Guadalupe, Ituango, San Andrs de Cuerquia, San Jos de la

Montaa, San Pedro de los Milagros, Santa Rosa de Osos, Toledo y

Yarumal.

ZENUFAN



4:30 p.m.

I. Informacin del usuarioEl usuario deber suministrar la siguiente informacin: Nombre o Razn Social: Anotar el nombre o Empresa o del establecimiento comercial tal como apareceregistrada en la Cmara de Comercio, direccin del proyecto o actividad con los respectivos nmeros telefnicos y del fax, municipio, indicar tipo zona, NIT RUT, ynombre del representante legal.II. Tipo de usuarioIndustrial: Incluye todas las Industrias pertenecientes al sector secundario de la Economa (procesos manufactureros o de transformacin) y a los grandes productores.Incluye el sector minero.

Agrcola: Uso agrcola, produccin de caf, agroindustrial (floricultivos), drenaje , riego propiamente dicho.Pecuario: Demanda de pequeos y medianos productores del sector pecuario (excluye la actividad acucola o pisccola).Domstico: Incluye las parcelaciones y en general los proyectos urbansticos que no estn conectados a las redes de acueducto y/o alcantarillado, o usuariosindividuales.E.S.P.: Entidad Prestadora del Servicio de Acueducto y Alcantarillado, o Municipio cuando sta no exista.Hidroenergia: Para uso en la generacin hidroelctrica o afines.Piscicola: Para cultivo y aprovechamiento de peces trucha, cachama, tilapia, etc.OTRO, CUL?: Determinar cul (Ej: recreativo, ornamental, etc.)III. Informacin sobre la empresaIndicar el tipo de industria, CIIU (Clasificacin industrial internacional uniforme de todas las actividades econmicas, Revisin 4 adaptada para Colombia. CIIU rev. 4A.C.), Productos generados, produccin por mes, materias primos e insumos que se utilizan, productos, numero de turnos por da, total de empleados, nmero deempleados discriminados por turno de produccin.IV. Informacin de aguas de captacinSe debe de indicar cul es la fuente de agua dependiendo los usos, especificando las caractersticas fisicoqumicas, para los casos en que la fuente de agua que seadiferente a la suministrada por el acueducto municipal. Adems, indicar el nmero de horas promedio de captacin por da y el nmero de das de captacin al mes.V. Informacin general sobre registro de vertimientos (debe ser diligenciada por todo tipo de usuario)Indicar nmero de descargas y nombre de la fuente receptoraTipo de descarga: Peridica regular: La descarga de aguas residuales es intermitente, pero su volumen es constante y vara regularmente en el tiempo. Para este

caso se debe informar el nmero de veces al mes que se hace la descarga y el volumen de agua descargada. Peridica irregular: Descarga intermitente y noconstante en el tiempo. Informar sobre el nmero promedio de veces al mes que se hace la descarga, volumen de agua por descarga. Irregular: hay variacionesexternas en la composicin de la descarga y no es constante en el tiempo. Continua: La descarga es constante en el tiempo. Registrar el tiempo efectivo en horas enel cual se hace la descarga.Coordenadas geogrficas.Para cada descarga indicar la concentracin de SST, DBO5 en miligramos por litro (mg/l) y en kilogramo por litro (kg/l) y el caudal correspondiente a cada descarga,medidos en litros por segundos (l/s)Indicar el nmero de horas promedio de vertimientos al da y el nmero de das de vertimiento al mes.Indicar el nmero total de descargas que tiene la empresa.Si posee tratamiento de agua residual, indicar: monitoreo, descripcin de pre tratamiento, tratamiento primario, secundario, de lodosDeclaracin juramentadaDiligenciar la informacin correspondiente en letra clara y finalmente firmar el formulario con el nmero de identificacin.

CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CENTRO DE ANTIOQUIA "CORANTIOQUIA" FORMATO DE AUTODECLARACION Y

REGISTRO DE VERTIMIENTOS

Seor usuario antes de diligenciar el formato, favor leer el INSTRUCTIVO al respaldo. Una vez diligenciado debe ser enviado aCORANTIOQUIA - DIRECCIN TERRITORIAL _______________________,antes del ultimo da hbil del mes de enero de cada ao

Carrera 28 A No. 32-17 Piso 3 TerminalTransporte. Santa

Rosa de Osos,

Antioquia

Carrera 10 No. 52-53Edificio ICA PuertoBerro, Antioquia

Oficina Sede LocalVegach. Calle 50No.53-36 Vegach,

formulario de autodeclaración

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