MSF 1.1

EMERGENCY ROOM REPORTING FORM

Codigo Triage (CIRCULE UNO)

Mtodo de traslado Vehiculo privado(1) Autobus o taxi(2) Ambulancia/policia/bomberos (3) Otro (4):

Referido al DU por:

Por voluntad propia(1) Mdico privado (2) Unidad de Salud Primaria (3) Otro(4):

Solamente pacientes codigo rojo o amarillo: Tiempo entre la decision de venir al DU y la llegada al DU?

Menos de una hora (1) 13-24 horas (4)2-6 Horas (2) Mas de 24 horas (5)7-12 Horas (3)

Hora de triage m

Impresin Inicial de TriageSelecione los sistemas afectados

Cardiovascular (1) Gastrointest (2) Respiratorio (3) Neurolgico (4) Musculoesquel (5) Ocular (6)

ORL (7) urinario (8) Sist repro masc (9) Sist repro fem (10) Endocrino(11) Piel(12) Sicologico(13)

Intervenciones Realizadas Pruebas Diagnsticas Realizadas Medicamentos Administrados

Immobilizacin yeso/tabla(1) Qumica sanguinea (1) Oxgeno suplemetario (1)

Curacines/vendajes (2) Sangre tipo/Rh para trasfusin (2) Antibitico por via oral (2) Suturas (3) Nivel de glucosa sangre (3) Vacuna Antitetnica (3)

Monitoreo Cardiaco (4) Escan TAC (4) Medicamento Nebulizado (4)

Tubo torcico (5) Biometra hemtica (5) Antibitico parenteral (5)

Intubacin endotraqueal (6) Prueba de embarazo (6) antihipertensivos parenterales (6)

Sonda urinaria (7) Puncin lumbar (7) medicamento anti-anginal (6)

RCP (8) Anlisis de orina(8) Trombolitico (7)

Transfusion sangre (9) Enzimas cardiacas (9) antiarrtmico (8)

Sonda gastrica (10) Cultivos de sangre/orina (10) PEP (9)

ECG (11) Corticosteroides (10) Otras (11): Radiografa (12) analgsicos por via oral(11)

Prueba de VIH (13) analgsicos parenterales(12)

Anti Plaquetario (13)

Otras (14): Otros (14):

Reporte de Urgencias

T R I AGE

hr

T R I AGE

CONSUL T A

ROJO: Lesin o enfermedad grave o inestable; atencin inmediata (1)

AMARILLO: Lesin o enfermedad menos grave; atencin prioritaria (2)

VERDE: Enfermedad o lesin leve; atencin no emergente (3)

MED I CO

DE

MSF 1.1

Falleci S(1) No (0)

Causa de FallecimientoTrauma accidental (1)

Violencia, incluidas herida de bala, pualada, y golpe (2)

Suicidio (3)

Cardiaca (4)

Respiratoria (5)

ACV/derrame (6)

Sepsis(7)

Metablica (8)

Otra (9):

Comentario respeto al fallecimiento:

Lesin o herida S (1) No (0)

Causa de lesin Localizacin de LesinTrauma accidental, no incluida quemadura (1) Cabeza (1)

Trauma de violencia domestica (2) Abdomen (2)

Intento a suicidio (3) Torax (3)

Herida de bala (4) Espalda (4)

Trauma penetrante, incluida de pualada (5) Extremidades (5)

Quemadura (6) Lesiones Multiples (6)

Si quemaduras, % area superficia: %

Hay quemaduras criticas? Si(1) No (0)

Otra (7):

El Alta del Departamento de Urgencias

hora minuto da mes ao

Hora del Alta

Tipo del alta del Departamento de Urgencias

Dado el alta a la casa(1) Salio antes consulta(2) Falleci(3) Alta Vol(4) Trasladado(5) Internado (6)

Si fue internado, a cual unidad: UCI (1) Gine-obst(2) Pediatra(3) Neonatologa(4)

Cirug (5) Medicina Interna(6) Otro (7)

/fecha

(si es diferente de la fecha de llegada)

/ALTA

(DR)

DE

MED I CO

CONSULTA

MSF 1.1

Diagnstico Primario a la hora de alta del hospital (Seleccione uno)

Inf Via Resp Superior(1) Infec genitourinaria ETS (13) Sindrome abs. alc/drogas(25)

Inf Via Resp Inf, no neumon (2) Fiebre sin etiologa identificada (14) Trastornos hematolgicos (26):

Inf Via Resp Inf, neumona(3) afeccin musculoesq aguda 45d (16) Infecciones de la piel(28)

ORL(5) Emergencia cardiaca, NO infarto (17) Sarampin(29)

Faringitis/Amigdalitis Aguda(6) Emergencia cardiaca, infarto (18) Fiebre de dengue(30)

Enfermedad GI superior (7) Hipertensin Arterial (19) Tuberculosis (sosp o confirm)(31)

Colelitiasis/colecistitis(8) Cefalea no especificada (20) Influenza Confirmado(32)

diarra sangrienta (9) ACV (21) Influenza sospechada (33)

diarra sin sangre(10) trastornos mentales (22) Trauma-Accidental (34)

Enfermedades hepticas (11) Trastorno convulsivo (23) Trauma-Violencia (35)

Infec genitourinaria-NO ETS (12) Sobredosis alcohol/drogas (24) OPH (36)

Se llen el protocolo clnico relacionado al diagnstico

s (1) no (0) no aplicable (99)

Alta del hospital

hora minuto dia mes ao

hora de dar el alta / /

Forma de egreso del hospital

Dado el alta a casa(1) Trasladado(2) Fallecido(3) Alta voluntaria(4)

Responsible del FormularioMdico del Depto de Urgencias (1) Especialista(2)

Nombre: Firma:

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ALTA FAVOR DE CONFIRMAR QUE ESTE FORMULARIO

Y LOS PROTOCOLOS CLINICOS ESTEN COMPLETOS

ALTA (DR)

ALTA

(DR)

AL T A (DR)

fecha (si diferente de fecha de admisin)

otros (37):