HISTORIA CLINICA

CAMA: 674A

I. ECTOSCOPIA:

Paciente femenino de aproximadamente 80 años de edad, en aparente estado de no gravedad quién no presenta signo ectoscópico destacado.

II. ANAMNESIS:

Tipo: IndirectaCalidad de la información: Buena

1. FILIACIÓN: Nombre: Adriana Lara de Ponce Edad: 93 años Sexo: Femenina Raza: Blanca Ocupación: Ama de casa Estado Civil: Casada Grado de instrucción: Primaria incompleta Religión: Católico Idioma(s): Español Lugar de nacimiento: Cañete Lugar de procedencia: Cañete Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida Persona responsable: Nieta Fecha de ingreso: 15 de agosto Modo de ingreso: Emergencia Fecha de historia clínica: 15/08/15

2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: hace 15 dias Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Síntomas principales: sensación de cansancio, nauseas, mareos y dolor de cabeza

Relato cronológico:Paciente refiere haber ingresado el 14 de Agosto por emergencia a las 9:30 am presentando como signos y síntomas principales vomitos, nauseas, mareos y dolor de cabeza; al hospital Essalud de Cañete donde le administran Gravol y no refiere ni recuerda más al respecto, al día siguiente ingresa al HERM a las 2 pm por el servicio de emergencia donde el sábado 24 de Agosto recibe un marcapasos permanente.

Funciones biológicas:o Apetito: conservadoo Sed: disminuidao Orina : Sonda (no refiere)o Heces : una vez cada dos díaso Sueño: disminuidoo Variación de peso: perdió peso ( no refiere cuanto)

III. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES GENERALES:

Residencias única toda su vida :o Nueva Imperial, Cañete, Lima.

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Enfermedades anteriores

o HTA controlado con Losartrano Dm2 controlado con Glidabeno Trigleceridos y colesterol elevados sin tto.

Intervenciones quirúrgicas:o 3 Partos por cesareao Operación a los 35 años de Fibroma Uterino

IV. EXAMEN FISICO:

1. EXAMEN GENERAL:

a. Signos vitales y antropometría: Temperatura: 37 °C Frecuencia cardiaca: 64 Frecuencia respiratoria: 16 Presión arterial: 120/100 Pulso: 63

b. Aspecto general: Estado general: Regular Estado de nutrición: Bueno Estado de hidratación: regular Estado mental: conciente activo Fascie: normal, piel y mucosas de buen aspecto Tipo constitucional: Picnico

c. Piel: Humectada, no pálida, elástica.d. Uñas: de buena consistencia, no quebradizas, sin alguna alteración. e. Sistema piloso: de buena implantación, no quebradizos, brillo natural.

2. EXAMEN REGIONAL:

1. Cabeza: Cráneo: Simétrico y sin deformaciones Cara:

o Rostro: Simetrico, no abotagadoo Párpados: normaleso Ojos: tamaños normales, húmedos.o Escleras: sin alteracioneso Pupilas y conjuntivas sin alteraciones.

Cavidad oral:o Labios: humectados sin lesioneso Encias: buen estadoo Lengua: humectadao Mucosa oral: humedao Paladar duro y blando: buen estado

2. Cuello: Simetría: Si Movimientos: conservado Tumoraciones: ausentes Tráquea: sin alteraciones Tiroides: sin alteraciones Danza arterial: ausente Ingurgitación yugular: ausente

3. Tórax y pulmones: Inspección:

o Patrón respiratorio: Sin tirajes, ni bradipneao Forma del tórax: simétrico sin deformaciones

Palpación:o Partes blandas y óseas: Sin alteracioneso Amplexación: normalo Vibraciones vocales: sin alteraciones

Auscultación: Presencia de Crepitos en hemitórax izquierdo y MV presente en campos pulmonares

4. Aparato cardiovascular: Examen periférico:

o Pulsos: 63o Soplos: Ausenteso Ingurgitación yugular a 45º: ausenteo Reflujo hepatoyugular: ausenteo Palpación de venas (flebitis): ausente

o Signos de insuficiencia venosa periférica: ausenteo Signos de insuficiencia arterial periférica: ausente

Resumen: Al momento de la HC, la paciente ya estaba controlada y usando un marcapasos permanente.

5. Abdomen: Inspección:

o Simetría: sio Movilidad con la respiración: sio Cicatriz umbilical: sio Tumoraciones: noo Hernias, circulación colateral: noo Cicatrices: no

Auscultación:o Ruidos hidroaéreos: sio Soplos abdominales: no

Palpación:o Superficial (sensibilidad, resistencia):o Profunda (zonas dolorosas, tumoraciones):o Hígado: no palpableo Bazo: no palpableo Vesícula: no palpableo Signo de la oleada ascítica: ausenteo Signo del peloteo: ausenteo Maniobra de Blumberg: ausenteo Signo de Mc Burney: ausenteo Signo del Psoas iliaco: ausenteo Signo de Rovsing: ausenteo Signo de Murphy: ausente

6. Genitourinario: No permitió7. Sistema Nervioso: No permitió