ActividadesResponsabl

e (Iniciales)

¿Requiere

PPTR?

(Si o No)

Riesgos Potenciales

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Autoriza Ejecución del Trabajo

Autoridad de la Instalación

Folio:

Trabajo a Realizar:

Subdirección:

Ubicación: Instalación/Equipo:

Supervisor

Grupo Multidisciplinario de AST:

Jefe de quien fungirá como Supervisor

Valida el AST

Equipos y herramientas especiales:

Analisis de Seguridad de los Trabajos (AST)

Valida el AST

Fecha:

Controles de Riesgos

Gerencia/Activo/Unidad: