FECHA:

LUGAR: SIGLA:

SI NO N/A

SI NO N/A

SI NO N/A

NOMBRE E.S.M:

LICENCIA DE TRANSITO

LICENCIA DE CONDUCCION

En los costados y en la parte posterior del vehículo debe

llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece,

la sigla TAB y el nombre del municipio sede de la IPS.

CARROCERÍA

Dos compartimentos separados, uno para el conductor y

otro para el paciente, con comunicación visual y auditiva

entre sí.

Acceso principal al compartimiento del paciente por la parte

posterior con una apertura útil de mínimo 1,10 metros de

altura y de 0,90 metros de ancho, con mecanismo que

permita el bloqueo en posición "abierta", con un peldaño

antideslizante adherido a la carrocería. Sobre estas medidas

se autorizan variaciones máximas del 10 %.

Compartimiento del paciente con ventanas con vidrio de

seguridad, con visibilidad únicamente de adentro hacia fuera

y con dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturas.

CUMPLEOBSERVACIONES

PERSONALCUMPLE

OBSERVACIONES

Auxiliar de enfermería, o de urgencias médicas, o tecnólogo,

o técnico en atención pre hospitalaria, en cualquier caso,

con entrenamiento certificado en soporte vital de mínimo 20

horas.

Conductor con capacitación en primeros auxilios de mínimo

40 horas.

Dimensiones interiores básicas para el compartimiento del

paciente para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van mínimo de

2,20 mts de longitud, 1,50 mts de ancho y 1,35 mts de alto.

Sobre estas medidas se autorizan variaciones máximas del

10 %.

Color principal de la ambulancia debe ser visible y de fácil

identificación. Se recomienda el uso del blanco como color

principal (describir color en observaciones).

INFORMACION GENERAL

CUMPLE

NOMBRE DEL CONDUCTOR

PLACA

INFORMACION VEHICULO

En los costados, puertas posteriores y en el techo de la

ambulancia, tiene la “Estrella de la Vida”, de color azul o

verde reflectivo o el Emblema Protector de la Misión Médica

de conformidad con lo dispuesto en la Resolución 1020 de

2002 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o

sustituyan.

En todos los lados exteriores de la carrocería,, incluido el

techo está la leyenda “AMBULANCIA” en material reflectivo.

En la parte anterior externa de la carrocería la palabra

“AMBULANCIA” debe tener un largo mínimo del 90% del

frente del vehículo escrita en sentido inverso.

MARCA DE LA AMBULANCIA

SOAT

REVISION TECNICO MECANICA

SI NO N/A

SI NO N/A

Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la

ambulancia.

Lámpara desmontable que permita su utilización a distancia

del vehículo.

Barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al

techo y resistente para sostener al personal asistencial

cuando el vehículo esté en movimiento.

Compartimiento aislado para almacenar los cilindros de

oxígeno, con manómetros visibles y regulables desde el

interior del compartimiento del paciente.

Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos,

de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o

filos cortantes y tienen sistema de puertas de material

transparente, resistente, con anclajes seguros para evitar su

apertura.

Entrepaños de los gabinetes con borde ligeramente elevado

para evitar que los medicamentos y equipos se caigan

cuando el vehículo está en movimiento.Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de

identificación para guardar los elementos de acuerdo con su

especialidad, así: Azul: Sistema Respiratorio; Rojo: Sistema

Circulatorio; Amarillo: Pediátrico; Verde: Quirúrgico y

accesorios.Los equipos de tratamiento médico están asegurados

convenientemente sin detrimento de su operación.

Piso antideslizante, su unión con las paredes es hermética y

se encuentra adherido al vehículo.

La silla del acompañante es es de material lavable, cuenta

con cinturones de seguridad y protección para la cabeza y la

espalda.

Cinturones de seguridad para sostener una camilla adicional.

La silla del personal auxiliador tiene cinturones de seguridad

y protección para la cabeza y espalda.

Iluminación interior para todo el área de manejo del

paciente.

Dos luces de delimitación laterales blancas fijas, distribuidas

simétricamente en cada costado del vehículo.

Dos luces de delimitación laterales rojas intermitentes,

distribuidas simétricamente en cada costado del vehículo.

En el compartimiento del paciente lleva la leyenda de “NO

FUME” y “USE EL CINTURÓN DE SEGURIDAD”.

LUCES EXTERIORESCUMPLE

OBSERVACIONES

En la parte delantera y por encima del vidrio parabrisas tiene

dispositivo de señalización óptica (barra de luces) que puede

ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscópico, visible

como mínimo a 180º y de fácil observación con la luz del

día.

INTERIOR DEL VEHÍCULOCUMPLE

OBSERVACIONES

Revestimientos interiores del compartimiento del paciente

no tienen elementos afilados o cortantes, son de material

lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro

por agentes desinfectantes habituales.

En la parte posterior de la carrocería del vehículo debe llevar

un dispositivo de señalización óptica, que puede ser de tipo

rotatorio, intermitente o estroboscópico, visible como

mínimo a 180º y de fácil observación a la luz del día.

SI NO N/A

SI NO

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1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

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1

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1

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1

1

1

3

1

1

1

1

1

1

1

3

3

1

1

2

2

2

2

OBSERVACIONES

Sirena como sistema principal de alerta.

Sistema de telecomunicaciones de doble vía, asignado

exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer

contacto con su central, o red de coordinación. ¿Cuál?

SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONESCUMPLE

CUMPLEDOTACION CANT

INMOVILIZADORES CERVICALES GRADUABLES

JUEGO DE INMOVILIZADORES FÉRULAS (NEUMÁTICAS O DE PLÁSTICO) PARA MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR

VENDAJES ELÁSTICOS 5X5

VENDAS DE ALGODÓN

VENDAS DE GASA

VENDAS TRIANGULARES EN TELA

CÁNULAS NASAL PEDIÁTRICO DE DIFERENTES TAMAÑOS (2-4-6)

SISTEMA DE OXIGENO CENTRAL CON CAPACIDAD TOTAL DE ALMACENAMIENTO DE MÍNIMO CUATRO (3) METROS

CÚBICOS

ASPIRADOR DE SECRECIONES PORTÁTIL.

SONDAS PARA ASPIRACIÓN.

AMBÚ CON MÁSCARAS (ADULTO Y PEDIÁTRICO), CON BOLSA RESERVORIO DE 0XIGENO

COMBITUBO O MÁSCARA LARINGEA

UNA MASCARA DE NO REINHALACIÓN CON RESERVORIO PARA ADULTO

PATO PARA MUJER Y 1 PATO PARA HOMBRE

LINTERNA DE EXAMEN

MANTA ALUMINIZADA

SISTEMA PORTÁTIL EN ALUMINIO DE MÍNIMO 0.5 METROS CÚBICOS PARA PERMITIR EL DESPLAZAMIENTO DE LAS

CAMILLAS MANTENIENDO EL SUMINISTRO DE OXIGENO AL PACIENTE.

CILINDRO DE OXÍGENO CON MANÓMETRO Y VASO HUMIDIFICADOR CON CAPACIDAD TOTAL MÍNIMO 3 LITROS

UNA MASCARA DE NO REINHALACIÓN CON RESERVORIO PEDIÁTRICO

SISTEMA VENTURY ADULTO

SISTEMA VENTURY PEDIÁTRICO

NEBULIZADOR

CÁNULAS NASAL ADULTO DE DIFERENTES TAMAÑOS ( 2-4-5)

FONENDOSCOPIO

TIJERAS DE TRAUMA

CAMILLA SECUNDARIA EN LONA

1

CAMILLA DE DOS NIVELES EN ALUMINIO, CON PATAS ABATIBLES, CON SUS RESPECTIVOS ANCLAJES A LA CARROCERÍA Y

COLCHONETA RECTANGULAR EN ESPUMA DE ALTA DENSIDAD DE 10CM DE ESPESOR FORRADA EN CORDOBAN

IMPERMEABLE, LAVABLE, CINTURONES DE SEGURIDAD.

RIÑONERA

TIJERAS DE TEJIDO

PINZA DE MAGILL

TERMÓMETRO DIGITAL

EQUIPO BÁSICO PARA ATENCIÓN DE PARTOS Y LIGADURA PARA CORDON UMBILICAL

PERILLA DE SUCCIÓN

PINZAS O DISPOSITIVOS DE HEMOSTASIA

CAMILLA RIGIDA PARA TRAUMA CON INMOVILIZADORES LATERALES DE CABEZA Y CINTURONES DE SEGURIDAD

SOPORTE DE TECHO PARA LÍQUIDOS PARENTERALES

TENSIÓMETRO ADULTOS Y PEDIÁTRICO

SI NO

1

10

10

2

1

5

5

1

1

2

2

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5

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2

1

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1

3

3

3

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1

2

1

1

1

1

2

1

3

3

ITEM HALLAZGOS ACCIONES A SEGUIR RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA DE CIERRE

REGISTRO FOTOGRAFICO

ROLLO DE PAPEL HIGIÉNICO

BOLSAS DE DAD 5% X 500 ML

BOLSAS DE DAD 10% X 500 ML

FRASCO DE YODOPOVIDONA SOLUCIÓN

VISTO BUENO :ELABORÓ:

CARGO:

OBSERVACIONES GENERALES

BOLSAS DE SOLUCIÓN SALINA 0,9% X 500 ML

PLAN DE ACCION

LÁMPARA DE MANO

SÁBANAS DESECHABLES PARA LA CAMILLA

SONDAS NASOGÁSTRICAS DE DIFERENTES TAMAÑOS

SONDAS VESICALES DE DIFERENTES TAMAÑOS

AGUA EN BOLSA PARA CONSUMO HUMANO

TAPABOCAS

GAFAS DE BIOPROTECCION

CAJA DE PAÑOS DESECHABLES

PAQUETE DE APÓSITOS DE ALGODÓN

PAQUETE DE APÓSITOS DE GASA

CINTA DE ESPARADRAPO GRANDE

CAJA DE GUANTES DESECHABLES

CUMPLEINSUMOS

RECIPIENTES ROTULADOS PARA ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS (BIOLÓGICOS-RECICLABLES Y ORGÁNICOS)

OBSERVACIONES

PAQUETE DE TOALLAS PARA MANO DESECHABLES

PAQUETE DE TOALLAS SANITARIAS

JABÓN ANTIBACTERIAL SECO PARA MANOS

BATAS DESECHABLES

GUARDIÁN

BOLSAS DESECHABLES PARA DISPOSICIÓN DE SUSTANCIAS INFECCIOSAS

CANT

PARES DE GUANTES ESTÉRILES EN DIFERENTES TALLAS (6,5-7-7,5-8)

FRASCO DE YODOPOVIDONA ESPUMA X 60 ML

FRASCO DE ALCOHOL ANTISÉPTICO X 120 ML

JERINGAS DE DIFERENTES CALIBRES (5-10 e insulina)

CINTA DE ESPARADRAPO PEQUEÑA

EQUIPOS DE MACROGOTEO

EQUIPOS DE MICROGOTEO

JELCOS DE DIFERENTES CALIBRES (16-18-20-22)

BOLSAS DE LACTATO DE RINGER X 500 ML