Sheet1FORMULARIO DE GESTIONCODIGOFGC-SAS-004REVISION0OBSERVACION PLANEADA DEL TRABAJOAPROBADO14.01.2009PAGINA1 de 1

FECHAHORA:

TAREA A OBSERVAR (Nombre del PETS)CODIGO DEL PETS

LUGAR

NOMBRE DEL OBSERVADOOCUPACIONSUPERINTENDENCIA

AREASECCION

TIPO DE OPT (Marque "x" donde corresponda)Con aviso previoSin aviso previoMOTIVO DE LA OBSERVACION(Marque "x" donde corresponda )Tarea con alto riesgoTrabajadores nuevosTrabajadores antiguosOcurrencia de IncidenteTrabajador transferidosOtro (especifique)Tecnologas , Equipo y/o PETS nuevosOtro (especifique)

OBSERVACION DEL TRABAJO SEGN PETSDe la secuencia de pasos de la tarea (PETS), identifique cual se realiza de tal forma que pueda provocar lesiones o prdidas en las observaciones de personas, ambiente o propiedad. Describa claramente la prctica o condicin riesgosa y la posible consecuencia.Paso NroDescripcin del pasoObservacinPotencial prdidaCorreccin / Acc. Correct.

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS Y DETALLE SU RESPUESTADEL DESARROLLO DE LA TAREA - PETSSe utilizan los EPP especificados en el PETS, y estn de acuerdo al estandar establecido?10%

Se utilizan adecuadamente las herramientas y equipos especificados en el PETS y de acuerdo a los procedimientos y estandaraes asociados?10%

Durante el desarrollo de la actividad se sigue la secuencia de los pasos establecidos en el PETS?60%

Se encuentra limpia y ordenada el rea de trabajo?5%

DEL TRABAJADOR OBSERVADOEl trabajador conoce el PETS ?10%

El trabajador firma el PETS ?5%

COMO CALIFICARIA LA EJECUCION DE LA TAREA? Marque"x" en la casilla correspondiente. MENOS de 70%Mayor de 70%Requiere supervisin permanente para ejecucin de tareaEfectuar seguimiento peridico de la ejecucin de la tareaCONCLUSIONES O RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA EJECUCION DE LA TAREA Evaluar si el PETS es adecuado para la tarea ejecutada / Si son aplicables otras tcnicas o nuevas tecnologas

INDIQUE SI HA EFECTUADO RETROALIMENTACION Y EN QUE ASPECTOS Temas de la retroalimentacinNombre y apellidos del trabajadorFIRMA

NOMBRE DEL SUPERVISOR OBSERVADOR SUPERINTENDENCIA / AREAFIRMA

Inversiones Repblica S.A.