IL_BCCHP _MHB18aSPA Filed 09202018

Manual del asegurado

Fecha de entrada en vigor: 01/01/2018

Servicio al Cliente: 1-877-860-2837

(TTY/TDD: 7-1-1)

BlueCross

www.bcchpil.com

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Introducción Cómo usar este manual Descubrirá que este manual es fácil de usar. Estos son algunos consejos que le ayudarán a comenzar y a ahorrar tiempo:

Lea estas secciones primero: • Cómo usar la cobertura médica Blue Cross Community Health Plans. • Algunas cosas importantes para hacer. • Servicios de emergencia y de atención médica urgente.

Luego lea las siguientes secciones: • Servicios con cobertura. • Servicios sin cobertura. • Programas de manejo de enfermedades/educación sobre salud.

También lea estas secciones: • Números de teléfono importantes. • Proceso de apelación. • Derechos y responsabilidades.

Si necesita ayuda con este manual, llame a Servicio al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 7-1-1).

Algunas cosas importantes para hacer Siempre tenga consigo la tarjeta de asegurado de la cobertura médica Blue Cross Community Health Plans. Además, guarde la tarjeta médica del Departamento de Salud y Servicios para Familias (HFS, en inglés) de Illinois. Muéstrela cada vez que necesite servicios de atención médica. No deje que nadie más use su tarjeta.

Asegúrese de que el médico que aparece en su tarjeta de asegurado es el que quiere. La tarjeta de asegurado indica quién es su profesional médico principal (PCP, en inglés). Este médico es su profesional de la salud principal. Si quiere tener un PCP distinto, infórmenos de inmediato.

Asegúrese de usar profesionales de la salud que forman parte de la red de la cobertura. Si nadie que forma parte de la red puede brindarle la atención que necesita, su PCP puede pedirnos la autorización para referirle a un profesional de la salud que no esté en la red de la cobertura. Debe usar un profesional de la salud que forma parte de la red para todos los servicios que no sean de emergencia.

Coordine un examen de salud inicial con su PCP de inmediato. Los adultos deben tener su primer examen de salud en el plazo de 30 días desde su ingreso en la cobertura. Durante el primer examen, el PCP conocerá cuáles son sus necesidades de atención médica. Este examen le ayudará a mantenerse saludable. Llame a Servicio al Cliente si necesita un transporte de ida y vuelta para las visitas al médico que no sean de emergencia.

Si se trata de una emergencia, obtenga ayuda de inmediato. Llame al 9-1-1 o acuda a la sala de emergencias (ER, en inglés) más cercana para obtener atención médica. En caso de no tener el servicio 9-1-1 en su área, llame a una ambulancia. No necesita la aprobación de la cobertura ni de su PCP para la atención médica de

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emergencia. No importa si está dentro o fuera del área de servicio de la red. Tendrá cobertura para servicios de emergencia en los EE. UU.

Si tiene un problema de salud, puede hablar con una enfermera de la enfermería telefónica 24/7 Nurseline. El número al que debe llamar es el 1-888-343-2697. Tenga su tarjeta de asegurado a mano cuando llame.

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Obtención de la atención: cómo usar la cobertura médica Blue Cross Community Health Plans

Asegurado de la cobertura Área de servicio

La cobertura incluye a los asegurados que viven en el estado de Illinois.

Atención cuando está de viaje Llame a Servicio al Cliente al número que aparece en su tarjeta de asegurado. Le ayudaremos a encontrar un médico. Si necesita atención médica de emergencia, acuda a un hospital cercano y luego, llame a Servicio al Cliente. La atención médica de emergencia tiene cobertura en todos los EE. UU.

Puede que deba pagar para obtener atención fuera de su área de servicio si no se trata de una emergencia y no tiene nuestra autorización.

Atención fuera de los Estados Unidos La cobertura no incluye los servicios prestados fuera de los Estados Unidos.

Cómo obtener ayuda en otros idiomas ¿Puedo tener un intérprete cuando hablo con mi médico?

La cobertura ofrece servicios de interpretación en muchos idiomas e incluye lo siguiente: • materiales educativos de salud en inglés (English) y español (Spanish); • personal de Servicio al Cliente que habla inglés (English) y español (Spanish); • servicios de interpretación telefónica; • servicios de interpretación de lengua de señas y en persona; • profesionales de la salud que hablan dos idiomas.

¿Cómo puedo obtener un intérprete en persona en el consultorio del profesional de la salud? Puede pedir un intérprete en persona o por telefónico sin cargos. Llame a Servicio al Cliente. En el Directorio de profesionales de la salud de la cobertura, se indica qué idiomas hablan los profesionales de la salud.

¿A quién debo llamar para pedir un intérprete? Llame a Servicio al Cliente y le pondremos en contacto con alguien que habla su idioma.

¿Con cuánta anticipación debo llamar? Llámenos con, al menos, 72 horas (tres días hábiles) de anticipación. Con gusto le ayudaremos. No es necesario que recurra a un miembro de la familia o un amigo para que traduzca para usted, a menos que así lo desee.

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Bienvenido a Blue Cross Community Health Plans.

Introducción a la cobertura: Las coberturas médicas Blue Cross Community Health Plans se crearon considerando el bienestar. Es por eso que tiene acceso a beneficios y recursos. Cubrimos una amplia gama de servicios y beneficios. Este manual le ayudará a entender su cobertura. También le ayudará a obtener los servicios de atención médica que necesita.

Las coberturas médicas Blue Cross Community Health Plans también se conocen con el nombre de Organización de Atención Médica Administrada (MCO, en inglés). Cubrimos servicios para aquellas personas que cumplan con los requisitos del programa de Asistencia Médica de Illinois. Inscribirse es sencillo.

Elegibilidad: Puede inscribirse si reúne UNA de las siguientes condiciones:

• Usted es una familia o un hijo y cumple con los requisitos para recibir Medicaid a través del Título XIX o el Título XXI (Programa de Seguro Médico para Niños).

• Usted es un adulto que cumple con los requisitos para recibir Medicaid, según lo definido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés). Esto significa que sus ingresos mensuales son inferiores al 138% del nivel de pobreza federal.

• Usted es menor de 21 años y cumple con los requisitos para recibir Medicaid a través de una de las siguientes opciones:

• Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, en inglés) o usted recibe la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y es mayor de 19 años; o tiene una discapacidad y es mayor de 19 años.

• Usted cumple con los requisitos para recibir Medicaid pero no para recibir Medicare y está en una de las siguientes situaciones:

o Tiene 65 años o más pero no tiene Medicare.

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Números de teléfono importantes

24/7 Nurseline: línea de ayuda durante las 24 horas del día

1-888-343-2697, TTY/TDD: 7-1-1

Atención médica de emergencia 9-1-1

Servicio al Cliente de Blue Cross Community Health Plans 1-877-860-2837, TTY/TDD: 7-1-1

Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Sitio web: www.bcchpil.com Área de servicio: la cobertura incluye a los asegurados que viven en el estado de Illinois.

Departamento de Investigaciones Especiales (SID, en inglés) de Blue Cross Community Health Plans

1-800-543-0867

Centro Nacional de Control de Envenenamiento Las llamadas se envían a la oficina más cercana a usted. 1-800-222-1222

Transporte médico que no sea de emergencia 1-877-831-3148,

TTY/TDD: 1-866-288-3133

Servicios de salud mental 1-877-860-2837, TTY/TDD: 7-1-1

Servicio móviles de crisis 1-800-345-9049, TTY/TDD: 7-1-1

Inconformidades y apelaciones 1-877-860-2837, TTY/TDD: 7-1-1

Fraude y abuso 1-800-543-0867, TTY/TDD: 7-1-1

Coordinación de servicios médicos 1-855-334-4780, TTY/TDD: 7-1-1

Servicios de protección para adultos 1-866-800-1409 TTY: 1-888-206-1327

Línea directa de hogares de servicios de enfermería 1-800-252-4343, TTY: 1-800-547-0466

DentaQuest 1-888-291-3763

Davis Vision 1-888-715-6716

Departamento de Salud de Illinois 1-217-782-4977

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Contenido

Blue Cross Community Health Plans SM

Manual del asegurado. Índice

Servicio al Cliente ............................................................................................ 1

Tarjeta de asegurado ....................................................................................... 1

Período de inscripción abierta ......................................................................... 2

Red de profesionales de la salud ...................................................................... 2

Profesional médico de cabecera (PCP, en inglés) .............................................. 3

Cómo cambiar de PCP ...................................................................................... 3

Profesional médico para la mujer .................................................................... 4

Planificación familiar ....................................................................................... 5

Atención médica especializada ........................................................................ 5

Autorización previa (recibir la autorización de la cobertura) ............................. 6

Cómo concertar citas ....................................................................................... 7

Atención médica urgente ................................................................................. 8

Atención médica de emergencia ...................................................................... 8

Atención posterior a la estabilización ............................................................... 9

Servicios con cobertura .................................................................................... 9

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Servicios médicos con cobertura ...................................................................... 9

Exámenes de bienestar anuales para adultos .................................................................................................... 9

Servicios de audiología ...................................................................................................................................... 10

Servicios de salud mental.................................................................................................................................. 10

Servicios de un quiropráctico ............................................................................................................................ 10

Examen de detección de cáncer colorrectal ..................................................................................................... 10

Radiología terapéutica y de diagnóstico ........................................................................................................... 10 Servicios médicos .............................................................................................................................................. 11

Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos regulares (EPSDT, en inglés) .......................... 11

Servicios de emergencia y de atención médica urgente .................................................................................. 11

Servicios de planificación familiar ..................................................................................................................... 11

Servicios de atención médica a domicilio ......................................................................................................... 12

Atención médica para pacientes terminales (incluidos los cuidados paliativos) ............................................. 12 Servicios del hospital ......................................................................................................................................... 12

Servicios de laboratorio y radiografías ............................................................................................................. 13

Equipos y suministros médicos ......................................................................................................................... 13

Servicios de atención de enfermería ................................................................................................................ 14

Servicios en centros de servicios de enfermería .............................................................................................. 14 Fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla ................................................................................... 14

Tratamiento para el abuso de sustancias ......................................................................................................... 15

Servicios con cobertura basados en el hogar y la comunidad (solo para clientes de la exención) .............................................................................................. 16

Servicios con cobertura del programa de Servicios y apoyo a largo plazo administrado (MLTSS, en inglés) .................................................................... 17

Servicios con cobertura limitada .................................................................... 17

Servicios sin cobertura ................................................................................... 18

Servicios dentales .......................................................................................... 19

Servicios para la vista .................................................................................... 19

Servicios de farmacia ..................................................................................... 20

Servicios de transporte .................................................................................. 21

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Beneficios adicionales.................................................................................... 23

Coordinación de servicios médicos ................................................................. 24

Programas de manejo de enfermedades/educación sobre salud .................... 24

Programa del Defensor del Consumidor ......................................................... 26

Programa de restricción para beneficiarios .................................................... 27

Instrucciones anticipadas ............................................................................... 28

Inconformidades y apelaciones ...................................................................... 29

Derechos y responsabilidades ........................................................................ 36

Fraude, abuso y negligencia ........................................................................... 37

Política de privacidad .................................................................................... 37

Definiciones .................................................................................................. 38

Avisos legales ................................................................................................ 40

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Servicio al Cliente Bienvenido a Blue Cross Community Health Plans.

Nuestro Departamento de Servicio al Cliente está listo para ayudarle a aprovechar al máximo el seguro de gastos médicos.

• El personal de Servicio al Cliente se encuentra disponible llamando al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana.

• Nuestro personal está capacitado para ayudarle a entender su seguro de gastos médicos. Podemos darle detalles sobre los siguientes temas:

o su seguro de gastos médicos; o cómo obtener ayuda en otros idiomas o período de inscripción abierta o servicios con cobertura/sin cobertura; o cómo elegir/cambiar su PCP; o cómo obtener medicamentos con receta; o servicios para el cuidado de la vista y servicios para el cuidado dental; o transporte; o inconformidades y apelaciones; o derechos y responsabilidades.

Acceso telefónico • Puede comunicarse con su PCP las 24 horas del día llamando al número que figura en su tarjeta de

asegurado. Después del horario de atención habitual, deje su nombre y número de teléfono al servicio de respuesta. Su PCP o un médico de guardia le devolverán el llamado. Si tiene una emergencia, llame al 9-1-1 o acuda a la ER más cercana. También puede llamar a la enfermería telefónica 24/7 Nurseline.

• Llame a Servicio al Cliente para analizar sus inquietudes.

Tarjeta de asegurado Recibirá una tarjeta de asegurado. Siempre debe llevar la tarjeta con usted. Tiene números de teléfono importantes. Deberá mostrarla cuando obtenga servicios.

Información de la tarjeta de asegurado: • Nombre • Nombre de la cobertura • N.º de Medicaid del estado • Información del PCP (nombre, dirección, número de teléfono) • Fecha de entrada en vigor • N.º de Servicio al Cliente • Enfermería telefónica 24/7 Nurseline • N.º de salud mental • N.º de servicios móviles de crisis • N.º de servicios para el cuidado dental • N.º de transporte

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• Rx, Rxbin, Rxgroup, (información para los profesionales de la salud necesaria al momento de facturar) • Nombre y dirección de la MCO • (dirección a la que los profesionales de la salud envían las reclamaciones)

Los profesionales de la salud deben enviar las reclamaciones a la siguiente dirección:

Blue Cross Community Health Plans c/o Member Services P.O. Box 3418 Scranton, PA 18505

Recibirá una nueva tarjeta de asegurado de la cobertura en los siguientes casos:

• si cambia su PCP; • si cambia la dirección o el número de

teléfono de su PCP; • si pierde su tarjeta de asegurado.

Período de inscripción abierta Una vez por año, puede cambiar de cobertura médica durante un período específico que se denomina “período de inscripción abierta”. El personal de Servicios de inscripción para clientes (CES, en inglés) le enviará una carta sobre el período de inscripción abierta aproximadamente 60 días antes su fecha de aniversario. La fecha de aniversario es cuando se cumple un año desde la fecha de inicio de su seguro de gastos médicos. Le daremos 60 días durante el período de inscripción abierta para hacer un cambio de cobertura llamando CES al 1-877-912-8880. Después de que hayan transcurrido los 60 días, ya sea si realizó un cambio de cobertura o no, no podrá hacer más cambios durante 12 meses. Si tiene alguna pregunta con respecto a su inscripción o cancelación de la inscripción en la cobertura médica Blue Cross Community Health Plans, comuníquese con Servicios de inscripción para clientes (CES) al 1-877-912-8880.

Red de profesionales de la salud La red de Blue Cross Community Health Plans está conformada por médicos, especialistas y hospitales. Estos profesionales de la salud son contratados por Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) para brindarle servicios médicos.

Debe usar profesionales de la salud que forman parte de la red. Si decide ver a un médico que no forma parte de nuestra red, deberá pagar por los servicios. Excepto en caso de emergencia, la cobertura no incluye los servicios que no forman parte de la red. Pregunte al profesional de la salud si forma parte de la red antes de recibir la atención.

Puede que, para algunos servicios, deba obtener una aprobación antes de recibir el tratamiento. Esto se denomina “autorización previa”. Es posible que Blue Cross Community Health Plans no incluya el servicio si usted no obtiene la aprobación.

Si necesita ayuda para encontrar un médico, llame a Blue Cross Community Health Plans al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1).

Otros profesionales de la salud • La cobertura de servicios para el cuidado dental se encuentra disponible a través de DentaQuest®:

http://www.dentaquest.com/dentists. • La cobertura de servicios para el cuidado de la vista se encuentra disponible a través de Davis Vision®:

https://www.davisvision.com/Providers

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Profesional médico de cabecera (PCP, en inglés) Su profesional médico de cabecera es el médico personal que le brindará la mayor parte de su atención. Puede que también le refiera a otros profesionales de la salud en caso de que necesite atención médica especializada. Con la cobertura médica Blue Cross Community Health Plans, puede elegir su PCP. Puede tener un PCP para toda la familia o puede elegir un PCP para cada miembro de la familia.

Siempre puede elegir entre los siguientes tipos de profesionales de la salud para que sean su PCP: • pediatra; • médico general o de familia; • obstetra/ginecólogo (OB/GYN, en inglés); • internista (medicina interna); • enfermero profesional (NP, en inglés), asistente médico (PA, en inglés) o enfermero especializado

(APN, en inglés); • una clínica, como los Centros de salud acreditados por el gobierno federal (FQHC, en inglés) o las

Clínicas rurales de salud (RHC, en inglés) también pueden actuar como PCP.

Si es un asegurado indígena americano o nativo de Alaska, tiene derecho a recibir atención por parte de un profesional de la salud tribal, de una organización tribal o una organización indígena urbana dentro y fuera del estado de Illinois.

Si necesita ayuda para encontrar o cambiar su médico de cabecera (PCP, en inglés), comuníquese con Servicio al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

Cómo cambiar de PCP Puede cambiar su PCP en cualquier momento llamando a Servicio al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. A menos que realmente necesite un cambio, es mejor mantener el mismo PCP. El objetivo es que pueda conocer sus necesidades de salud y sus antecedentes.

Si cambia de PCP, asegúrese de que sus expedientes médicos sean enviados al nuevo PCP.

¿Cuántas veces puedo cambiar de PCP?

No hay un límite en cuanto a la cantidad de veces que puede cambiar de PCP.

¿Cuáles son los motivos por los que puede rechazarse una solicitud de cambio de PCP?

• El PCP no admite nuevos pacientes. • El PCP no forma parte de la red. • El PCP está fuera de su área de servicio.

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¿Cuándo se realizará el cambio de PCP?

• Si solicita un cambio de PCP en cualquier momento del mes, puede consultar a su nuevo PCP en el plazo de 30 días desde la recepción de su solicitud de cambio.

• Recibirá una nueva tarjeta de asegurado con el nombre y los detalles de contacto del PCP. • Tiene permitido consultar a su nuevo PCP antes de recibir la nueva tarjeta de asegurado.

¿Qué sucede si decido consultar a un médico que no es mi PCP?

Es posible que deba pagar por los servicios de un médico que no es su PCP. Debe hacer lo siguiente:

• llamarnos primero para cambiar su PCP; u • obtener nuestra autorización antes de consultar al médico que no es su PCP.

Directorio de prestadores de servicios médicos

Puede consultar el Directorio de profesionales de la salud en línea o en formato impreso. Busque en las secciones Medicina para la familia, Medicina interna o Geriatría para elegir un PCP. Si necesita una copia del directorio o si requiere ayuda, llame a Servicio al Cliente.

Es importante que encuentre al PCP adecuado. El Directorio de profesionales de la salud responde preguntas como las siguientes:

• ¿Tiene el PCP instalaciones accesibles para discapacitados? • ¿Qué idioma habla el PCP? • ¿Está abierto el consultorio del PCP los fines de semana?

Profesional médico para la mujer Si es mujer y tiene la cobertura de Blue Cross Community Health Plans, tiene derecho a seleccionar un profesional médico para la mujer (WHCP, en inglés). Un WHCP es un médico con licencia para practicar la medicina y que se especializa en obstetricia, ginecología o medicina familiar.

¿Puedo elegir cualquier WHCP como PCP?

Puede seleccionar un WHCP como PCP. Sin embargo, el WHCP debe ser un profesional de la salud que forma parte de la red y que acepta nuevos pacientes.

¿Puedo quedarme con mi WHCP si no forma parte de la cobertura?

El WHCP debe estar incluido como parte de la red.

¿Necesitaré una autorización previa?

No se necesita autorización previa para consultar a un WHCP dentro de la red.

¿Cómo puedo elegir un WHCP o un PCP?

Busque en el Directorio de profesionales de la salud de la cobertura los PCP y WHCP que trabajan con la cobertura o que admiten nuevos pacientes. Llame a Servicio al Cliente o visite el sitio web para obtener la información más actualizada sobre la red.

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Planificación familiar La cobertura médica Blue Cross Community Health Plans tiene una red de profesionales de la salud de planificación familiar donde puede obtener servicios de planificación familiar; sin embargo, puede elegir obtener servicios y suministros de planificación familiar por parte de cualquier profesional de la salud que no forma parte de la red sin una orden médica y tendrán cobertura.

Los servicios de planificación familiar con cobertura incluyen los siguientes: • consultas médicas para la provisión de métodos anticonceptivos; • planificación, educación y asesoría sobre matrimonio y familia; • métodos anticonceptivos; • pruebas de embarazo; • análisis de laboratorio; • pruebas de enfermedades de transmisión sexual (STD, en inglés); • esterilización.

Algunos servicios no tienen cobertura, como los siguientes: • cirugía para revertir la esterilización; • tratamientos de fertilidad, incluidos la inseminación artificial o la fertilización in vitro.

Puede encontrar profesionales de la salud de planificación familiar cercanos en nuestro sitio web o bien, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda.

Atención médica especializada Un especialista es un médico que le brinda atención para una determinada afección de salud. Algunos ejemplos de especialistas son el cardiólogo (salud del corazón) o el ortopedista (huesos y articulaciones). Si su PCP considera que necesita consultar a un especialista, trabajará con usted para elegirlo. Su PCP coordinará la atención médica especializada. Como asegurado, puede consultar a un especialista que forma parte de la red sin una orden médica.

Cómo consultar a un médico especialista Su PCP puede enviarle a otro médico para que obtenga atención médica especializada o un tratamiento. El personal del consultorio de su PCP puede ayudarle a coordinar la cita.

• Dígale a su PCP todo lo que pueda sobre su salud, para que en conjunto puedan decidir qué es lo mejor.

• Un especialista puede tratarle durante el tiempo que considere necesario. • Debe decirle a su PCP que está consultando a un especialista para que pueda coordinar la atención. • El especialista debe formar parte de la red para que la cobertura pague los servicios con cobertura.

Tiempo de espera para la cita El tiempo de espera depende del tipo de atención que necesite. La cobertura médica Blue Cross Community Health Plans le ayudará a encontrar la atención que necesita lo antes posible. Los servicios que no forman parte de la red no tienen cobertura, a menos que cuente con nuestra autorización antes de recibir el servicio.

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Cómo obtener ayuda para necesidades especiales Llame a Servicio al Cliente si necesita ayuda para recibir la atención que necesita. La cobertura le permitirá consultar a los especialistas que necesite debido a las afecciones identificadas. Esto incluye una autorización vigente (actual) para consultar a un especialista o para designarle como PCP, si fuera necesario.

Autorización previa (recibir la autorización de la cobertura) Su PCP recibirá una autorización de la cobertura para algunos servicios. Esto es para garantizar que los servicios estén incluidos. Esto significa que tanto la cobertura como su PCP (o el especialista) aceptan que los servicios son médicamente necesarios. “Médicamente necesario” se refiere a los servicios que tienen las siguientes características:

• proteger la vida; • evitar que tenga una enfermedad o discapacidad grave; • descubrir qué anda mal o tratar la enfermedad o lesión; • ayudarle a hacer actividades como comer, vestirse y bañarse.

Recibir la autorización no toma más de 3 días calendario. Si la necesita antes, no toma más de 2 días calendario. Para consultar los límites de servicio, consulte la sección “Servicios médicos con cobertura”. Su PCP también puede informarle sobre esto.

Puede que le preguntemos a su PCP por qué necesita la atención médica especializada. Puede que, a veces, no autoricemos los servicios solicitados. Si este es el caso, le enviaremos una carta a usted y a su PCP. En la carta, se indicarán los servicios que no tendrán cobertura. En la carta se le indicará cómo apelar nuestra decisión, en caso de que no esté de acuerdo.

No pagaremos los servicios de un profesional de la salud que no forme parte de la red de la cobertura si no obtuvo nuestra autorización antes de recibir los servicios.

¿Qué servicios no necesitan una orden médica (o una autorización de mi PCP)? • atención médica básica • especialista que forma parte de la red • planificación familiar • servicios de un WHCP (debe elegir médicos que forman parte de la red) • atención médica de emergencia

Deducibles y copagos No debe pagar ningún deducible ni copago por los servicios aprobados.

¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico? En la mayoría de los casos, no debería recibir una factura por parte de un profesional de la salud de la cobertura. Puede que deba pagar los cargos en los siguientes casos:

• si acepta pagar los servicios que no están incluidos ni autorizados por la cobertura; • si acepta pagar los servicios de un profesional de la salud que no trabaja con la cobertura y no recibió

una autorización con anticipación.

Cómo obtener una segunda opinión médica ¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?

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Puede que tenga alguna pregunta sobre la atención que su PCP o médico dicen que necesita. Puede que quiera una segunda opinión en los siguientes casos:

• para el diagnóstico de una enfermedad; • para asegurarse de que su plan de tratamiento es adecuado para usted.

Si quiere una segunda opinión, debe hablar con su PCP. Le referirá a un médico que cumpla con las siguientes condiciones:

• también trabaja con la cobertura; • es de la misma especialidad que consultó primero.

Puede recibir una autorización de la cobertura para consultar a un médico que no trabaja con la cobertura.

Llame a Servicio al Cliente si necesita ayuda para obtener una segunda opinión. También puede llamar a 24/7 Nurseline para averiguar más.

Cómo concertar citas Es muy importante que acuda a todas las citas que programe para consultas con el médico, análisis de laboratorio o radiografías. Dígale al PCP que es asegurado de la cobertura. Tenga su tarjeta de asegurado en mano cuando llame. Llame a su PCP al menos un día antes de la cita si no puede acudir. Si necesita ayuda para concertar una cita, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

Cuando vaya a la cita con el médico, haga lo siguiente:

• lleve su tarjeta de asegurado de la cobertura y la tarjeta médica del HFS; • llegue a tiempo para la cita; • llame al consultorio del médico lo más pronto posible si va a llegar tarde o si necesita cancelar la cita.

Si llega tarde, puede que el PCP no pueda verle.

¿Qué sucede si debo cancelar una cita?

Llame al consultorio del PCP y el personal le ayudará a concertar una nueva cita.

Examen de salud inicial

La primera consulta con su nuevo PCP es importante. Es el momento para que se conozcan y hablen sobre su salud. El PCP hará lo siguiente:

• registrará sus antecedentes médicos; • le hará un examen físico; • le brindará información de salud; • evaluará sus necesidades atención médica.

Atención médica de rutina

¿Qué es la atención médica de rutina (regular)? ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan? El PCP le brindará atención regular, como los controles. Esto le ayudará a mantenerse saludable. Debería poder consultar a su PCP en el plazo de catorce (14) días desde la fecha que llama para concertar la cita.

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Aviso: si necesita servicios de planificación familiar, puede acudir a un profesional de la salud que acepta Medicaid. Consulte la sección Cómo aprovechar al máximo su cobertura para averiguar más sobre la planificación familiar.

Atención médica urgente La atención médica urgente se provee cuando hay un problema que requiere atención de inmediato pero que no pone en riesgo su vida.

Algunos ejemplos de atención médica urgente incluyen los siguientes: • cortes y rasguños leves; • resfríos; • fiebre; • dolor de oído.

Llame a su médico si requiere atención médica urgente; también puede llamar a Servicio al Cliente de Blue Cross Community Health Plans al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

Atención médica de emergencia Un problema médico de emergencia es muy grave. Incluso puede poner en riesgo su vida. Puede que tenga una lesión, una enfermedad o dolor graves.

Algunos ejemplos de una emergencia incluyen los siguientes:

• dolor en el pecho; • sensación de falta de aire o ahogamiento; • desmayo o convulsiones; • malestar debido a un envenenamiento o una sobredosis de drogas; • hueso roto; • mucho sangrado; • haber sido víctima de un ataque; • estar pronta a dar a luz; • lesión grave en los brazos, las piernas, los pies o la cabeza; • quemadura grave; • reacción alérgica grave; • mordedura de un animal; • dificultad para controlar el comportamiento y, si no recibe tratamiento, ser un peligro para sí

mismo/a o para los demás.

Qué debe hacer en caso de emergencia: • Acuda al Departamento de emergencia más cercano; puede usar cualquier hospital u otra instalación

para recibir servicios de emergencia. • Llame al 9-1-1. • En caso de no tener el servicio 9-1-1 en el área, llame a una ambulancia. • No necesita una orden médica.

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• No necesita una autorización previa, pero debe llamarnos en el plazo de 24 horas desde recibida la atención médica de emergencia.

¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?

Le atenderán lo antes posible. Debe llamar a su PCP después de cualquier emergencia (ya sea si está en su casa o fuera de ella). El PCP puede planificar la atención de seguimiento. También debe llamar a su coordinador de servicios médicos después de una emergencia. Debe saber que tuvo una emergencia. El coordinador se asegurará de que reciba toda la atención y los beneficios para los que cumple con los requisitos. Debe llamarle en el plazo de 24 horas desde que salga de la ER.

Atención posterior a la estabilización Los servicios posteriores a la estabilización son servicios necesarios que se brindan a un inscrito luego de que sea estabilizado después de un problema de salud de emergencia a fin de que se sienta mejor.

Los servicios posteriores a la estabilización después de una emergencia tienen cobertura.

Servicios con cobertura Pagaremos todos los servicios con cobertura que se encuentran en la sección Servicios médicos con cobertura. Puede que deba pagar la atención o los servicios que no estén detallados allí o que no sean médicamente necesarios. Si figuran y son médicamente necesarios, pagaremos el costo total de dichos servicios.

El PCP puede referirle a un especialista o a otro profesional de la salud para que le realicen pruebas médicas. El PCP concertará la cita. No necesita una orden médica. A veces, usted deberá concertar la cita. Esto se denomina autorreferencia. También puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda con las citas.

Blue Cross Blue Shield of Illinois brindará o coordinará la provisión de servicios de atención médica con cobertura al asegurado de acuerdo con las disposiciones del Certificado de cobertura. La descripción de los servicios de atención médica con cobertura también se encuentra disponible en el Certificado de cobertura de Blue Cross Community Health Plans.

Llame a Servicio al Cliente en caso de tener alguna pregunta sobre qué incluye la cobertura.

Servicios médicos con cobertura Esta es una lista de algunos de los servicios y beneficios médicos que tienen cobertura en virtud Blue Cross Community Health Plans.

Exámenes de bienestar anuales para adultos Los exámenes de bienestar anuales para adultos son realizados por su PCP o WHCP. Los exámenes físicos no forman parte de la planificación familiar. Un examen físico puede incluir lo siguiente:

• asesoría familiar; • nutrición;

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• ejercicio; • tratamiento para el abuso de sustancias; • prácticas sexuales; • prevención de lesiones.

Servicios de audiología Los audífonos tienen cobertura para todos los asegurados, pero requieren una autorización previa. Los audífonos tienen un límite de un (1) audífono por oreja cada tres (3) años. Las baterías tienen un límite de 32 cada 60 días y no requieren autorización previa. Los exámenes de audición tienen cobertura únicamente si tiene menos de 21 años. Tienen cobertura para asegurados mayores de 21 años si hay síntomas de algún problema auditivo.

Servicios de salud mental Si tiene una crisis de salud mental, llame al 1-877-860-2837 TTY/TDD 7-1-1. Alguien le brindará asistencia durante las 24 horas del día, los siete días de la semana. También puede llamar a la línea directa de Respuesta para servicios móviles de crisis al 1-800-345-9049 TTY/TDD: 7-1-1. Este es un servicio de intervención y estabilización de crisis disponible las 24 horas del día. Durante una crisis psiquiátrica o de salud del comportamiento, se envía un profesional en salud mental calificado para realizar una evaluación personal.

Algunos de los servicios de salud mental que tienen cobertura incluyen los siguientes: • Servicios de salud mental y tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes hospitalizados. • Servicios intensivos para pacientes no hospitalizados. • Servicios basados en la comunidad. • Evaluación de salud mental o evaluación psicológica. • Terapia/asesoría (individual, familiar, grupal). • Si consulta a un profesional de la salud que forma parte de la red, no necesita una orden médica. Es

posible que algunos servicios necesiten autorización previa. Si no está seguro/a, llame a Servicio al Cliente para verificarlo.

Servicios de un quiropráctico Los servicios con cobertura se limitan a la manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación en el caso de los asegurados menores de 21 años. Si consulta a un profesional de la salud que forma parte de la red, no necesita una orden médica.

Examen de detección de cáncer colorrectal Los exámenes de detección de cáncer colorrectal tienen cobertura.

Radiología terapéutica y de diagnóstico Algunos servicios de radiología necesitan nuestra autorización antes de que reciba el servicio, como en los siguientes casos:

• Las radiografías y pruebas no invasivas para ayudar a descubrir qué anda mal deben ser solicitadas y realizadas por su PCP o bajo su supervisión.

• Las mamografías de evaluación no tienen cobertura hasta los 40 años. Puede que le realicen una mamografía inicial después de cumplir 35 años.

• Las tomografías computadas (CT, en inglés) y resonancias magnéticas (MRI, en inglés) necesitan una autorización de su PCP y de la cobertura.

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Servicios médicos Pagaremos su examen de bienestar anual para adultos y las consultas a los siguientes profesionales:

• su PCP; • su WHCP; • su enfermero especializado; • consultas en los Centros de salud acreditados por el gobierno federal (FQHC) y las Clínicas rurales de

salud (RHC); • un especialista que forma parte de la red (con la autorización de su PCP); • otros profesionales de la salud que forman parte de la red (con la autorización de su PCP).

Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos regulares (EPSDT, en inglés) El programa de ESPDT tiene cobertura para los asegurados menores de 21 años. El programa incluye lo siguiente:

• exámenes físicos; • pruebas de detección de desarrollo; • análisis de laboratorio; • vacunas; • antecedentes y educación sobre salud.

No necesita nuestra autorización para recibir estos servicios por parte de un profesional de la salud que forma parte de la red.

Servicios de emergencia y de atención médica urgente Si tiene una emergencia verdadera, llame al 9-1-1 o acuda a la ER más cercana. No necesitamos autorizar los servicios de emergencia y de atención médica inmediata brindados en el hospital. Esto incluye el transporte. Estos servicios tienen cobertura. Puede leer más acerca de qué es una emergencia en la página 10. Llame a su PCP para recibir atención de seguimiento en el plazo de dos (2) días desde la emergencia o cuanto antes. También debe llamar a Servicio al Cliente para informarle a la cobertura que recibió servicios.

¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan? Le atenderán lo antes posible. Debe llamar a su PCP después de cualquier emergencia (ya sea si está en su casa o fuera de ella). Esto es para que el PCP pueda planificar la atención de seguimiento. También debe llamar a su coordinador de servicios médicos después de una emergencia. Debe saber que tuvo una emergencia. El coordinador se asegurará de que reciba toda la atención y los beneficios para los que cumple con los requisitos.

Debe llamarle en el plazo de 24 horas desde que salga de la ER.

Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar con cobertura incluyen los siguientes:

• consultas médicas para la provisión de métodos anticonceptivos; • planificación, educación y asesoría sobre matrimonio y familia; • métodos anticonceptivos; • pruebas de embarazo; • análisis de laboratorio; • pruebas de enfermedades de transmisión sexual (STD, en inglés); • esterilización.

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No necesita la autorización de su PCP para recibir asistencia sobre planificación familiar. Los asegurados pueden usar cualquier clínica de planificación familiar, enfermera partera profesional o profesional de la salud que formen parte de la red o no, y que cumplan con los requisitos.

Límites. Algunos servicios no tienen cobertura, como los siguientes:

• cirugía para revertir la esterilización • tratamientos de fertilidad

o inseminación artificial o fertilización in vitro

Puede encontrar profesionales de la salud de planificación familiar cercanos en nuestro sitio web. También puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda para encontrar dichos profesionales.

Servicios de atención médica a domicilio Los servicios de atención médica a domicilio necesitan nuestra autorización. La cobertura de atención médica a domicilio para asegurados sin exención se limita a aquellos servicios necesarios después de recibir el alta de una internación como paciente hospitalizado. Algunos servicios incluidos en el domicilio incluyen los siguientes:

• servicios de atención médica a domicilio; • terapia del habla; • consultas de fisioterapia; • consultas de terapia ocupacional; • DME; • suministros médicos desechables.

Atención médica para pacientes terminales (incluidos los cuidados paliativos) Esto es para los asegurados cuya expectativa de vida no supera los seis meses. Los servicios incluyen los siguientes:

• Atención médica • sociales; • de apoyo.

Servicios del hospital Su PCP puede enviarle a cualquier hospital que forma parte de la red. Busque en el Directorio de profesionales de la salud para encontrar uno. En caso de emergencia, vaya al hospital más cercano.

Servicios hospitalarios para pacientes internados Los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados que tienen cobertura necesitan nuestra autorización. Los servicios con cobertura incluyen los siguientes:

• servicios de rehabilitación; • cirugía para reparar la mama después de una remoción completa o parcial por cualquier motivo

médico; • estabilización médica por dependencia química en un hospital general para condiciones agudas; • una habitación de hospital con dos o más camas;

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• atención en unidades especiales; • salas de operación, de parto y de tratamiento especial; • suministros; • pruebas médicas; • radiografías; • medicamentos que el hospital le suministra durante su internación (incluye oxígeno); • provisión de sangre donada; • radioterapia; • quimioterapia; • diálisis; • comidas y dietas especiales; • atención de enfermería general; • anestesia; • terapia respiratoria; • servicios de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación; • estadía durante una noche en el hospital para procedimientos dentales debido a problemas médicos

o tratamientos dentales importantes; • coordinación de planificación del alta, incluida la atención continua; • desintoxicación.

Servicios hospitalarios para pacientes externos Algunos servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios que tienen cobertura necesitan nuestra autorización. Los servicios con cobertura incluyen los siguientes:

• diálisis; • uso de la sala de emergencias; • fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla; • audiólogos; • medicamentos solicitados por un médico; • provisión de sangre donada; • cirugía bucal (con límites); • servicios para prevenir o diagnosticar problemas; • servicios terapéuticos y de rehabilitación; • centros de tratamiento quirúrgico ambulatorio; • servicios ambulatorios en el hospital.

Servicios de laboratorio y radiografías Estos servicios deben ser solicitados por su profesional de la salud. Deben ser realizados por un profesional de la salud con licencia en un lugar adecuado.

Los servicios con cobertura incluyen los siguientes:

• todos los servicios de laboratorio médicamente necesarios; • pruebas de detección de cáncer; • servicios de radiografías.

Equipos y suministros médicos La mayoría de los equipos y suministros médicos con cobertura necesitarán una autorización de la cobertura. Los suministros con cobertura incluyen los siguientes:

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• Prótesis y órtesis. • Equipos y suministros respiratorios.

Cubriremos los costos dentro de los límites de lo que está incluido por Medicaid y cuando se provean para el uso en el domicilio. Los equipos y suministros médicos no están incluidos en las siguientes condiciones:

• si se usan para hacer ejercicio; • si todavía se están probando o si son equipos de investigación; • si más de un equipo tiene el mismo uso; • si se usan únicamente para que la habitación o el hogar sean más confortables, como por ejemplo:

o aire acondicionado; o filtros de aire; o purificadores de aire; o spas/piscinas de natación; o ascensores; o suministros para higiene o apariencia.

Servicios de atención de enfermería

Tienen cobertura para los asegurados menores de 21 años que no estén dentro de la exención de HCBS. También tienen cobertura para personas que están dentro de la exención de persona Médicamente frágil y que depende de la tecnología (MFTD, en inglés).

La atención de enfermería también tiene cobertura para el traslado de niños de un hospital a su domicilio o a otro entorno adecuado en el caso de los asegurados menores de 21 años.

Estos servicios necesitan una autorización de la cobertura.

Servicios en centros de servicios de enfermería El centro de servicios de enfermería (NF, en inglés) a veces tiene otros nombres, como hogar de servicios de enfermería, centro de atención médica a largo plazo o centro de enfermería especializada. Un centro de servicios de enfermería es un centro con licencia que proporciona enfermería especializada o servicios de atención a largo plazo después de haber estado en el hospital.

Estos servicios necesitan una autorización de la cobertura.

Fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla Estos servicios necesitan una autorización de la cobertura. Están incluidos cuando son solicitados por un médico y deben ser parte de un plan de atención escrito.

Podiatría (cuidado de los pies) Los siguientes servicios tienen cobertura:

• problemas médicos de los pies; • tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades, lesiones o defectos de los pies; • corte o remoción de callos, verrugas o callosidades; • atención de rutina de los pies; • para aquellos asegurados menores de 21 años, los servicios adicionales incluyen los siguientes: • tratamiento de pie plano; • tratamiento de los pies cuando los huesos no están alineados y no se necesita cirugía.

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Límites Lo siguiente no tiene cobertura:

• procedimientos en prueba; • acupuntura; • plantillas, a menos que estén autorizadas por la cobertura (DME); • cualquier servicio no detallado como incluido.

Exámenes rectales y de la próstata. La prueba del antígeno específico de la próstata (PSA, en inglés) y el examen de tacto rectal (DRE, en inglés) tienen cobertura para asegurados de 40 años o más.

Tratamiento para el abuso de sustancias Si consulta a un profesional de la salud que forma parte de la red, no necesita una orden médica. Sin embargo, puede que necesite una autorización previa por parte de nosotros antes de obtener los servicios con cobertura.

Los tratamientos para el abuso de sustancias con cobertura incluyen los siguientes: • tratamiento para paciente hospitalizado; • tratamiento para paciente no hospitalizado; • desintoxicación; • tratamiento de día; • rehabilitación; • tratamiento asistido con medicamentos.

Trasplantes Los trasplantes con cobertura necesitarán una autorización de la cobertura. Los trasplantes incluidos incluyen los siguientes:

• de pulmones; • de corazón y pulmón; • de hígado; • de riñón; • de córnea; • de células madre.

Límites El primer trasplante tiene cobertura. Solo se permite un retrasplante futuro debido al rechazo.

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Servicios con cobertura basados en el hogar y la comunidad (solo para clientes de la exención) Esta es una lista de algunos de los servicios y beneficios médicos que tienen cobertura en virtud de Blue Cross Community Health Plans para los asegurados que están dentro de una exención de servicios basados en el hogar y la comunidad.

Departamento para Personas de la Tercera Edad (DoA, en inglés), personas mayores: • servicios de cuidado diurno para adultos; • transporte a los servicios de cuidado diurno para adultos; • amas de casa; • sistema de respuesta a emergencias personales (PERS, en inglés).

Departamento de Servicios de Rehabilitación (DRS, en inglés), personas con discapacidades, HIV/SIDA: • servicios de cuidado diurno para adultos; • transporte a los servicios de cuidado diurno para adultos; • adaptaciones para la accesibilidad- hogar; • asistencia médica en el hogar; • enfermería intermitente; • enfermería especializada (RN y LPN); • terapia ocupacional; • asistencia médica en el hogar; • fisioterapia; • terapia del habla; • amas de casa; • servicios de alimentos a domicilio; • asistente personal; • sistema de respuesta a emergencias personales (PERS, en inglés); • atención médica de relevo; • equipos y suministros médicos especializados.

Departamento de servicios de rehabilitación (DRS, en inglés), personas con una lesión cerebral: • servicios de cuidado diurno para adultos; • transporte a los servicios de cuidado diurno para adultos; • adaptaciones para la accesibilidad- hogar; • empleo con apoyo; • asistencia médica en el hogar; • enfermería intermitente; • enfermería especializada (RN y LPN); • terapia ocupacional;

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• fisioterapia; • terapia del habla; • servicios prevocacionales; • habilitación durante el día; • amas de casa; • servicios de alimentos a domicilio; • asistente personal; • sistema de respuesta a emergencias personales (PERS, en inglés); • atención médica de relevo; • equipos y suministros médicos especializados; • servicios mentales (autorización médica [M.A, en inglés] y doctores [Ph.D, en inglés]).

Departamento de Salud y Servicios para Familias (HFS), centro de vida asistida: • servicios de vida asistida.

Servicios con cobertura del programa de Servicios y apoyo a largo plazo administrado (MLTSS, en inglés) Si recibe servicios y apoyo a largo plazo administrado, tiene a su disposición otro manual. Allí, encontrará información sobre los beneficios complementarios que se aplican únicamente a los beneficiarios del MLTSS. Si necesita una copia de este manual, llame a Servicio al Cliente.

Los servicios con cobertura del MLTSS incluyen los siguientes: • Servicios de salud mental, como los siguientes: terapia grupal e individual, asesoría, tratamiento

comunitario, monitoreo de medicamentos y más. • Servicios para el tratamiento del consumo de alcohol y drogas, como los siguientes: terapia grupal e

individual, asesoría, rehabilitación, servicios de metadona, monitoreo de medicamentos y más. • Algunos servicios de transporte para ir a las citas. • Los servicios de cuidado a largo plazo se proporcionan en centros especializados e intermedios. • Todos los servicios de la exención de servicios basados en el hogar y la comunidad como los que se

indican anteriormente en “Servicios HCBS con cobertura”, si cumple con los requisitos.

Servicios con cobertura limitada • Servicios de aborto cuando sean necesarios para proteger la salud o la vida de la mujer embarazada, o

bien en casos de violación o incesto. • El seguro de gastos médicos puede proporcionar servicios de esterilización solo de acuerdo con lo

permitido por las leyes estatales y federales. • Si el seguro de gastos médicos proporciona una histerectomía, este deberá completar el Formulario

1977 del HFS y archivarlo en el expediente médico de la inscrita.

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Servicios sin cobertura Esta es una lista de algunos de los servicios y beneficios médicos que no tienen cobertura en virtud de Blue Cross Community Health Plans:

• Equipos y suministros médicos que tengan las siguientes características: o se utilicen únicamente por comodidad o higiene; o Servicios prestados sin una orden médica o autorización previa requeridas. o se utilicen para hacer ejercicio; o si existe más de un equipo que hace lo mismo; o suministros para higiene o apariencia.

• Atención que recibió por problemas de salud relacionados con el trabajo, si pueden ser pagados por la indemnización de trabajadores, por su empleador o por una ley de enfermedad que tenga que ver con su trabajo.

• Artículos personales o de confort que se proporcionan para la facilidad de uso de cualquiera de las siguientes personas:

o asegurados; o familias; o médicos; o otros profesionales de la salud.

• Cualquier servicio que no sea médicamente necesario. • Procedimientos que son nuevos o que se están investigando. • Procedimientos para revertir la esterilización. • Tratamientos de fertilidad, como la inseminación artificial o la fertilización in vitro. • Medicamentos que no estén aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en

inglés). • Medicamentos para perder peso o complementos dietarios. • Medicamentos cosméticos. • Medicamentos para el crecimiento del cabello. • Jeringas o agujas no solicitadas por su médico. • Acupuntura. • Cirugía cosmética realizada para cambiar o dar otra forma a partes del cuerpo normales a fin de que

se vean mejor. • Esto no se aplica a la cirugía reconstructiva que se realiza para poder volver a usar una parte del

cuerpo o para corregir una deformidad provocada por una lesión. • Exámenes físicos de rutina solicitados por un trabajo, una escuela o un seguro. • Servicios prestados a través de agencias de educación local. • Servicios médicos que recibe en un entorno de atención médica de emergencia por problemas de

salud que no son emergencias. • Cualquier servicio no incluido por el programa de tarifa por servicio que no esté detallado como

servicio con cobertura.

Aviso: esta no es una lista completa de los servicios sin cobertura.

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Si desea obtener información adicional sobre los servicios, consulte su Certificado de cobertura o comuníquese con Servicio al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

Servicios dentales Los profesionales en servicios dentales se ocupan de cuidar sus dientes. No necesita la autorización de su PCP para recibir atención dental. Visite nuestro sitio web para encontrar un profesional en servicios dentales que forma parte de la red o bien llame a Servicio al Cliente o a DentaQuest al 1-888-291-3763.

La cobertura incluirá los siguientes servicios dentales: • exámenes bucales; • limpiezas dentales; • empastes; • coronas; • endodoncias limitadas; • dentaduras postizas limitadas; • cirugía bucal (con límites); • tratamientos con fluoruro para niños; • extracciones.

Se aplican algunos límites a los tratamientos odontológicos generales descritos anteriormente.

Las aseguradas embarazadas que cumplen con los requisitos pueden obtener los siguientes servicios adicionales para el cuidado dental antes del nacimiento de sus bebés:

• examen bucal periódico; • limpieza dental; • trabajo periodontal.

En el caso de los asegurados con necesidades especiales, incluimos consultas de ensayo con el dentista.

¿Tienen cobertura los servicios para el cuidado dental de emergencia? La cobertura incluye algunos servicios para el cuidado dental de emergencia en los siguientes casos:

• mandíbula dislocada; • daño traumático a los dientes y las estructuras de apoyo; • remoción de quistes; • tratamiento de un absceso bucal que se origina en el diente o la encía; • tratamiento y dispositivos para anomalías craneofaciales; • medicamentos para cualquiera de las afecciones anteriores.

Puede que necesite una autorización previa para los servicios para el cuidado dental de emergencia que se detallan anteriormente.

Servicios para la vista Los profesionales en servicios para la vista se encargan de cuidar sus ojos. No necesita la autorización de su PCP para recibir atención de la visión. Visite nuestro sitio web para encontrar un profesional en servicios para la vista o bien llame a Servicio al Cliente.

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Los servicios incluyen los siguientes: • Un examen de la vista cada 12 meses por asegurado. • Los anteojos tienen cobertura cada dos años para los asegurados de 21 años o más. En el caso de los

asegurados menores de 21 años, se reemplazan “según sea necesario”. • Lentes de contacto cuando sea médicamente necesario, si los anteojos no pueden proporcionar el

resultado deseado.

Si los anteojos o lentes de contacto se pierden o son robados, comuníquese con Davis Vision al 1-888-715-6716. Siempre puede llamar a Servicio al Cliente si tiene cualquier pregunta sobre qué tiene cobertura y qué no. Pagaremos únicamente los servicios que autoricemos.

Servicios de farmacia ¿Cómo puedo obtener mi receta médica?

La cobertura usa una Lista de medicamentos preferidos (PDL, en inglés). Se utiliza para ayudar a su médico a elegir qué medicamentos recetarle. Ciertos medicamentos de esta lista deben ser autorizados con anticipación o tienen límites según la necesidad médica. Aunque un medicamento se encuentre en la PDL, su médico elegirá el más adecuado para usted.

Para saber si un medicamento se encuentra en la PDL, llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web: www.bcchpil.com.

Deberá obtener su medicamento en una farmacia de la red. Recibirá un suministro de hasta 30 días. No debe pagar copagos por medicamentos con receta que surta en las farmacias que forman parte de la red.

Queremos proteger su salud y mantenerle seguro/a. Asegúrese de que su médico y farmacéutico sepan qué medicamentos está tomando. Esto incluye los medicamentos de venta libre.

Medicamentos de venta libre (OTC)

Los medicamentos de venta libre (OTC, en inglés) son medicamentos que puede adquirir en la farmacia sin una receta médica. La cobertura incluye sin costo determinados medicamentos OTC que se incluyen en la PDL. Necesitará una orden de medicamentos válida de su médico para poder usar este beneficio. Estos productos deben surtirse en una farmacia de la red de la cobertura y la cantidad máxima del suministro es de 30 días.

Farmacias de la red

Existen muchas farmacias que forman parte de la red. Para encontrar una farmacia dentro de su área, visite nuestro sitio web o llame a Servicio al Cliente.

Programa de pedido por correo

Ofrecemos un programa de pedido por correo para los medicamentos que se utilizan para enfermedades crónicas. Puede solicitar un suministro de hasta 90 días que se enviará a su domicilio. Este servicio no tiene costo alguno para usted. Llame a Servicio al Cliente para obtener más información.

Asegúrese de tener su tarjeta del seguro médico, la tarjeta médica del HFS y su receta médica o el pedido de medicamentos de su médico cuando visite la farmacia.

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Medicamentos que no figuran en la PDL

Llame a Servicio al Cliente para saber si su medicamento se encuentra en la PDL. En caso de que no figure, tiene dos opciones:

• Hable con su médico para decidir si puede probar primero un medicamento que esté en la PDL antes de pedir una excepción.

• Llame a Servicio al Cliente para solicitar una excepción a fin de que incluyamos su medicamento. Envíe una manifestación de su médico que respalde su solicitud. Debemos tomar una decisión en el plazo de 10 días desde que recibamos el pedido de su médico.

Por lo general, aprobamos las solicitudes de excepción solo si los otros medicamentos que se encuentran en la PDL o los límites de uso adicional harían que su tratamiento fuese menos efectivo o sería dañino para su salud.

Usted o su médico pueden solicitar una decisión rápida si consideran que su salud podría verse afectada al tener que esperar hasta 10 días para conocer la decisión. Si aceptamos su solicitud, debemos brindarle una decisión en el plazo de 24 horas (un día) después de recibir la solicitud de su médico.

Si necesita ayuda para ir a la farmacia

Si necesita ayuda para ir a la farmacia, llame a Servicio al Cliente. También encontrará información sobre el transporte que no sea de emergencia en la página 21.

Servicios de transporte Servicios de transporte que no sean de emergencia

La cobertura ofrece este servicio de manera gratuita si no tiene otra manera de llegar a los siguientes lugares: • a la cita con el médico; • a una cita con otro profesional de la salud.

La cobertura no incluye traslados: • por otras razones que no sean médicas; • para ver a un profesional médico que está a más de 65 millas de donde usted vive (sin aprobación

especial); • para ver un profesional médico que está fuera de nuestra red (sin aprobación especial).

Blue Cross Community Health Plans se ha asociado con LogistiCare para la provisión de servicios de transporte. Puede comunicarse con ellos llamando al 1-877-831-3148, TTY/TDD: 1-866-288-3133. Están disponibles de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora central.

Para programar un viaje, haga lo siguiente:

Llame a LogistiCare para solicitar un viaje con, al menos, 72 horas de anticipación. Llame al 9-1-1 solo en caso de emergencia. (No necesita la autorización de la cobertura para el transporte de emergencia).

Antes de su viaje, haga lo siguiente:

Debe estar listo/a y esperando el transporte una hora antes de la visita. Usted es responsable de tener cualquier equipo médico o asiento de seguridad que necesite. Esto incluye las sillas de ruedas o los asientos infantiles de seguridad.

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Cuando sea momento del viaje, haga lo siguiente:

Cuando el conductor llegue, tocará la bocina, llamará a su puerta, tocará el timbre o le llamará. Debe esperar 5 minutos para que usted llegue al vehículo. Después de 5 minutos, puede que se vaya. De ser así, informará que en el domicilio no había nadie.

Los conductores tienen permitido transportar a distintos asegurados en el mismo vehículo. Esto no debería agregar más de 45 minutos a su tiempo de viaje. Si su proveedor no llega o siente que puede llegar tarde a su visita, llame a Servicio al Cliente.

Después de su visita, haga lo siguiente:

Puede programar previamente un viaje de vuelta si sabe a qué hora regresará. Si programa previamente el viaje de vuelta, el conductor debe llegar en el plazo de 30 minutos.

Si no tiene una hora de regreso programada previamente, llame a Servicio al Cliente cuando termine su consulta y esté listo/a para el viaje de vuelta. El conductor debe llegar en el plazo de una hora desde la llamada.

Horario de atención de los servicios de transporte: Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora central. Si desea presentar una queja acerca de su servicio de transporte, debe llamar a Servicio al Cliente.

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Beneficios adicionales Sin copagos

• $0 por las consultas al médico. • $0 por las consultas a la sala de emergencias (ER). • $0 por las recetas médicas.

Recetas médicas

• Suministro de 90 días de los medicamentos para enfermedades crónicas que se envía a su domicilio.

Servicios para el cuidado dental Blue Cross Community Health Plans también incluye lo siguiente:

• Dos limpiezas por año. • Dos exámenes por año. • Un grupo de radiografías preventivas por año. • Atención dental adicional para adultos. • Consultas de ensayo: los asegurados con discapacidades del desarrollo o enfermedades mentales

graves pueden acudir a consultas de ensayo con el dentista.

Teléfono celular

Una llamada de teléfono celular gratuita a su médico, a su coordinador de servicios médicos o a los servicios de emergencia del 9-1-1.

Transporte

También puede obtener un servicio de transporte a la farmacia después de la cita con el profesional de la salud. Esto se agrega al beneficio de transporte estándar.

Servicios para el cuidado de la vista (visión).

Puede obtener $40 para un par de marcos de anteojos mejorados cada dos años.

Incentivos por acciones saludables

Algunas acciones de atención médica preventiva tienen incentivos disponibles para los asegurados cuando las completan. A continuación, detallamos algunos de los incentivos para los que puede cumplir con los requisitos:

• Embarazo y niños saludables Las aseguradas embarazadas que se inscriban en el programa Special Beginnings (Comienzos especiales) recibirán educación y apoyo que las guiará durante el embarazo y el parto. También puede cumplir con los requisitos para un asiento infantil de seguridad, una cuna portátil o pañales gratuitos gracias al programa Special Beginnings. Si está embarazada o planea quedar embarazada, y le gustaría inscribirse en el programa Special Beginnings, llame a Servicio al Cliente.

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• Bienestar Puede cumplir con los requisitos para lo siguiente:

o Tarjetas de regalo por completar determinados servicios de prevención del programa Healthy Behaviors (Comportamientos saludables).

o Los asegurados con diabetes pueden recibir equipos de pruebas de azúcar en la sangre para el domicilio.

Coordinación de servicios médicos Los asegurados completarán una evaluación de riesgos de salud (HRS, en inglés) una vez por año, como mínimo. La HRS nos ayuda a determinar si necesitará un coordinador de servicios médicos. De ser así, le asignaremos uno. El coordinador de servicios médicos será su “asesor” de servicios de atención médica. Supervisará el plan de atención que usted y su equipo de cuidados consideren correcto. Los coordinadores de servicios médicos pueden ayudarle a llegar a sus metas de salud usando sus beneficios.

El coordinador de servicios médicos también hará lo siguiente: • planificará visitas en persona o llamadas telefónicas con usted; • escuchará sus inquietudes; • le ayudará a obtener servicios y a encontrar problemas de salud antes de que empeoren (atención

médica preventiva); • le ayudará a coordinar la atención con su médico y otros miembros del equipo de atención médica; • les ayudará a usted, a su familia y al encargado de sus cuidados a entender mejor sus afecciones de

salud, medicamentos y tratamientos.

Si no recibió una HRS y le gustaría completar una, llame a Servicio al Cliente.

Programas de manejo de enfermedades/educación sobre salud Cada persona tiene necesidades especiales en cada etapa de su vida. Tenemos programas que le ayudan a mantenerse saludable y a manejar la enfermedad.

A continuación, presentamos una lista de exámenes preventivos recomendados anuales. Debe revisar esta lista con su PCP.

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Si tiene Necesita

19 a 20 años examen físico anual, vacuna anual de la gripe, refuerzo de la vacuna del tétano y la difteria (necesario cada 10 años), vacunas adicionales recomendadas por su PCP

21 a 34 años examen físico anual, vacuna anual de la gripe, refuerzo de la vacuna del tétano y la difteria (necesario cada 10 años), prueba de Papanicolau, prueba de detección de clamidia, vacuna del HPV (si tiene menos de 26 años)

35 a 49 años

examen físico anual, vacuna de la gripe anual, refuerzo de la vacuna del tétano y la difteria (necesario cada 10 años), prueba de Papanicolau, prueba de colesterol (si tiene más de 44 años), prueba de detección de glaucoma (si tiene más de 39 años), mamografía inicial (incluida una vez para las aseguradas de 35 a 40 años), mamografía de detección anual para aseguradas de 40 años o más

50 a 64 años examen físico anual, vacuna anual de la gripe, refuerzo de la vacuna del tétano y la difteria (necesario cada 10 años), prueba de Papanicolau, mamografía, prueba de colesterol, prueba de detección de cáncer colorrectal, prueba de detección de glaucoma

Más de 65 años

examen físico anual, vacuna anual de la gripe, refuerzo de la vacuna del tétano y la difteria (necesario cada 10 años), vacuna antineumocócica, mamografía (hasta los 74 años), prueba de colesterol, prueba de detección de cáncer colorrectal (hasta los 75 años), prueba de detección de glaucoma, prueba de audición

Puede usar estos programas y obtener información sobre ellos de manera gratuita. Llame a Servicio al Cliente para averiguar más acerca de estos programas. También puede consultar nuestro sitio web. Busque en la sección Member Resources (Recursos para asegurados) en www.bcchpil.com. Si tiene pérdida de la audición o del habla, llame a la línea TTY/TDD de Servicio al Cliente.

Esperamos que los use. Queremos que tenga buena salud y que se mantenga así.

Vida saludable El coordinador de servicios médicos y el equipo de cuidados le ayudarán a obtener la información y la atención que necesita para estar saludable. Y le asistirán en el manejo de su afección de salud. Esto incluye lo siguiente:

• consejos sobre cómo ayudar a controlar el peso, comer mejor y mantenerse en forma con un programa de ejercicios;

• folletos con consejos de salud para el corazón sobre cómo ayudar a controlar la presión arterial y el colesterol;

• folletos sobre drogas y alcohol que le indicarán cómo detener los problemas antes de que comiencen; • atención de bienestar con consejos sobre comportamientos saludables y la necesidad de exámenes de

rutina, mamografías y exámenes de detección de cáncer; • información sobre el manejo de problemas de salud actuales, como asma, diabetes y enfermedades

cardiovasculares; • la planificación familiar puede enseñarle lo siguiente:

o cómo mantenerse lo más saludable posible antes de quedar embarazada; o cómo prevenir el embarazo; o cómo prevenir las enfermedades de transmisión sexual (STD, en inglés), como HIV/SIDA.

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Blue365® Blue365 les permite a los asegurados y sus derechohabientes asegurados ahorrar dinero en productos y servicios de atención médica con valor agregado que, por lo general, no están incluidos por los beneficios con cobertura del asegurado. Los asegurados médicos y derechohabientes asegurados tienen acceso a una gama de descuentos de los mejores vendedores minoristas nacionales y locales de equipos de acondicionamiento físico, membresías para gimnasios, actividades familiares, opciones de alimentación saludable y mucho más. No son necesarias las reclamaciones, órdenes médicas ni tarifas adicionales para poder participar. Para obtener más información, visite www.blue365deals.com.

WIC Es un programa de nutrición complementaria. Es para mujeres que están embarazadas, amamantando o que han tenido un bebé en los últimos seis meses. También abarca a bebés y niños menores de cinco años.

Servicios de WIC en Chicago www.cityofchicago.org/city/en/depts/cdph/provdrs/health_promotion/svcs/apply_for_wic_.html

Servicios de WIC en Illinois www.dhs.state.il.us/page.aspx?item=30513

Crianza Healthy Families Illinois (Familias saludables de Illinois): un programa de visitas en el domicilio para ayudar a los padres recientes www.dhs.state.il.us/page.aspx?item=31780 Parents Care and Share (Cuidado y participación de los padres) Grupos de apoyo para padres, abuelos, hijos, grupos de pares y desarrollo de liderazgo. Comuníquese con la Sociedad para la Vivienda y Asistencia Infantil al 1-312-424-0200.

Family Case Management (Manejo de casos clínicos familiares) Manejo de casos clínicos para toda la familia www.dhs.state.il.us/page.aspx?item=30517

Para su tranquilidad 24/7 Nurseline le permite hablar en privado con una enfermera sobre su salud. Llame de manera gratuita, las 24 horas, los siete (7) días de la semana al 1-888-343-2697. La enfermera puede brindarle detalles sobre problemas de salud y servicios de salud comunitarios.

También puede escuchar audios sobre más de 300 temas de salud, como los siguientes: • alergias y sistema inmunitario; • salud infantil; • diabetes; • presión arterial alta; • enfermedades de transmisión sexual, como HIV/SIDA.

Programa del Defensor del Consumidor 1. Programa del Defensor del Consumidor de Blue Cross and Blue Shield

El Programa del Defensor del Consumidor de Blue Cross Blue Shield es un recurso que aborda preguntas o inquietudes respecto del acceso a los beneficios de los asegurados. Organizamos nuestra

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reunión de la Junta Asesora de Asegurados cada tres meses en cada condado donde BCBS proporciona servicios. Es una oportunidad para que nuestros asegurados brinden comentarios a nuestro equipo respecto de cómo están funcionando los beneficios para asegurados. Los asegurados pueden asistir a estas reuniones en persona o por teléfono.

Los asegurados pueden participar de nuestro curso Medicaid 101 para los nuevos asegurados a fin de ayudarlos a que entiendan mejor sus beneficios y cómo utilizarlos. Además, organizamos un Consejo de Liderazgo Familiar dos veces por año.

Si los asegurados están interesados en estos programas o reuniones, pueden comunicarse con nuestro programa del defensor del consumidor para averiguar más:

TELÉFONO: 1-888-775-6875

CORREO ELECTRÓNICO:

ILmedicaidoperations@bcbsil.com

2. Programa del Defensor del Consumidor de Cuidado a Largo Plazo El Programa del Defensor del Consumidor de Cuidado a Largo Plazo de Illinois ayuda a proteger y promover los derechos de las personas que viven en hogares de servicios de enfermería y otros centros de atención a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos centros y los residentes o sus familias.

CORREO POSTAL: aging.ilsenior@illinois.gov

SITIO WEB: www.state.il.us/aging/1abuselegal/ombuds.htm

TELÉFONO:

1-800-252-8966

1-888-206-1327

CORREO POSTAL:

Long-Term Care Ombudsman Program Illinois Department on Aging One Natural Resources Way, Suite 100 Springfield, IL 62702-1271

Programa de restricción para beneficiarios La cobertura médica Blue Cross Community Health Plans controla el uso de medicamentos con receta. Esto forma parte de nuestro Programa de restricción para beneficiarios.

Buscamos señales de alarma como las siguientes: • duplicación de terapia de medicamentos; • uso excesivo o deficiente de medicamentos; • superposición de farmacias o personas que recetan; • mal uso o abuso de medicamentos.

Nuestro equipo de farmacia usa un proceso fijo de “imposibilidad de hacer cambios”. Esto tiene como fin abordar el abuso o mal uso de medicamentos. Esto involucra la limitación (“imposibilidad de hacer cambios”) de los asegurados a una farmacia durante su tratamiento.

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Instrucciones anticipadas Una instrucción anticipada es una decisión por escrito que toma acerca de sus servicios de atención médica en el futuro, en caso de que su enfermedad no le permita tomar una decisión en ese momento. En Illinois, existen cuatro tipos de instrucciones anticipadas:

• Poder para decisiones de atención médica: le permite elegir a alguien para que tome sus decisiones de atención médica en caso de que su enfermedad no le permita hacerlo sin ayuda.

• Testamento en vida: este documento le indica a su médico y a otros profesionales de la salud qué tipo de atención quiere recibir si tiene una enfermedad terminal, lo que significa que no mejorará.

• Preferencia de salud mental: le permite decidir si quiere recibir algunos tipos de tratamientos de salud mental que pueda tener a su disposición.

• Orden de no reanimación (DNR, en inglés): esto le indica a su familia y a todos los médicos y otros profesionales de la salud qué quiere hacer en caso de que su corazón deje de funcionar o deje de respirar.

Puede obtener más información sobre las instrucciones anticipadas consultando su seguro de gastos médicos o a su médico. Si le admiten en el hospital, puede que le pregunten si tiene una instrucción anticipada. No es necesario que la tenga. No es necesario que tenga una instrucción anticipada para obtener la atención médica, pero la mayoría de los hospitales le animan a que la tenga. Si quiere, puede elegir tener una o más de estas instrucciones anticipadas, y cancelarla o cambiarla en cualquier momento.

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Inconformidades y apelaciones

Inconformidades Una inconformidad es una queja acerca de cualquier asunto que no sea un servicio o producto rechazado, reducido o interrumpido.

Blue Cross Community Health Plans se toma las inconformidades de los asegurados muy en serio. Queremos saber qué va mal para que podamos mejorar nuestros servicios. Si tiene una inconformidad acerca de un profesional de la salud o la calidad de la atención o los servicios que recibió, debe informarnos de inmediato. Blue Cross Community Health Plans tiene procedimientos especiales vigentes para ayudar a los asegurados que presentan inconformidades. Haremos nuestro mejor esfuerzo por responder sus preguntas o ayudarle a resolver su inquietud. Presentar una inconformidad no afectará sus servicios de atención médica ni la cobertura de beneficios.

Estos son ejemplos de ocasiones en las que puede presentar una inconformidad.

• Su profesional de la salud o un integrante del personal de Blue Cross Community Health Plans no respetaron sus derechos.

• Tuvo dificultad para coordinar una cita con su profesional de la salud en un plazo adecuado.

• No está conforme con la calidad de la atención o el tratamiento que recibió.

• Su profesional de la salud o un integrante del personal de Blue Cross Community Health Plans fueron irrespetuosos con usted.

• Su profesional de la salud o un integrante del personal de Blue Cross Community Health Plans fueron insensibles con respecto a sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que pueda tener.

Puede presentar su inconformidad por teléfono llamando a Servicio al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 7-1-1). También puede presentar su inconformidad por escrito por correo o fax a la siguiente dirección:

Blue Cross Community Health Plans Attn: Grievance and Appeals Dept.

P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705

Fax: 1-866-643-7069

En la carta de inconformidad, bríndenos la mayor cantidad de información que pueda. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar en que sucedió el incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles acerca de lo sucedido. Asegúrese de incluir su nombre y su número de asegurado. Puede pedirnos que le ayudemos a presentar su inconformidad llamando a Servicio al Cliente.

Si no habla inglés, podemos proporcionarle un intérprete de manera gratuita. Incluya esta solicitud cuando presente su inconformidad. Si tiene dificultades para escuchar, llame al Servicio de retransmisión de telecomunicaciones de Illinois al 7-1-1.

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En cualquier momento durante el proceso de inconformidad, puede pedirle a alguien que sea su representante o que actúe en su nombre. Esta persona será “su representante”. Si decide que alguien le represente o actúe en su nombre, informe a Blue Cross Community Health Plans por escrito el nombre de su representante y su información de contacto.

Trataremos de resolver su inconformidad de inmediato. Si no podemos hacerlo, puede que nos comuniquemos con usted para obtener más información.

Apelaciones Una apelación es una manera de pedirnos una revisión de nuestras medidas. Si decidimos que un servicio o artículo solicitados no pueden aprobarse, o bien si un servicio se reduce o interrumpe, le enviaremos una carta de “Aviso”.

La carta le dirá lo siguiente:

• qué decisión se tomó y cuál fue el motivo;

• su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo;

• su derecho a pedir una audiencia imparcial ante el estado y cómo hacerlo;

• su derecho, en algunas circunstancias, a pedir una apelación acelerada y cómo hacerlo;

• su derecho a pedir que los beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias puede que deba pagar los servicios.

Es posible que no esté de acuerdo con una decisión o una medida por parte de Blue Cross Community Health Plans acerca de sus servicios o un artículo que solicitó. Una apelación es una manera de pedirnos una revisión de nuestras medidas. Puede apelar en el plazo de sesenta (60) días calendario desde la fecha de nuestro formulario de Aviso. Si quiere que sus servicios continúen durante la apelación, debe informarlo en la apelación y debe presentarla antes de los diez (10) días calendario desde la fecha que figura en nuestro formulario de Aviso.

La lista que presentamos a continuación incluye ejemplos de ocasiones en las que puede presentar una apelación:

• no aprobar o pagar un servicio o artículo que su profesional de la salud solicita;

• interrumpir un servicio aprobado anteriormente;

• no brindarle el servicio o artículo de manera oportuna;

• no aconsejarle sobre su derecho a la libertad en la elección de profesionales de la salud;

• no aprobar un servicio que solicita porque no forma parte de nuestra red.

Estas son las dos maneras en que puede presentar una apelación. 1) Llame a Servicio al Cliente al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 7-1-1). Si presenta una apelación por teléfono,

debe realizar el seguimiento con una solicitud de apelación firmada por escrito.

2) Envíe su solicitud de apelación por correo o fax a la siguiente dirección:

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Blue Cross Community Health Plans Attn: Grievance and Appeals Dept.

P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705

Fax: 1-866-643-7069 Si no habla inglés, podemos proporcionarle un intérprete de manera gratuita. Incluya esta solicitud cuando presente su apelación. Si tiene dificultades para escuchar, llame al Servicio de retransmisión de telecomunicaciones de Illinois al 7-1-1. ¿Puede recibir ayuda con el proceso de apelación? Tiene distintas opciones de asistencia. Puede hacer lo siguiente:

• Pedirle a alguien que conoce que actúe como su representante. Por ejemplo, puede ser su médico de cabecera o un miembro de la familia.

• Elegir la representación de un profesional legal. • Si se encuentra dentro de la Exención para personas con discapacidades, la Exención por una lesión

cerebral traumática o la Exención por HIV/SIDA, también se puede comunicar con el Programa de asistencia al cliente (CAP, en inglés) para solicitar su asistencia al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY).

Para designar a alguien para que le represente, haga lo siguiente: 1) envíenos una carta en la que nos informa que quiere que otra persona sea su representante e incluya su información de contacto o 2) complete el formulario de Apelaciones con representante autorizado. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en www.bcchpil.com.

Proceso de apelación Le enviaremos una carta de acuse de recibo en el plazo de tres (3) días hábiles donde le informaremos que recibimos su apelación. Le diremos si necesitamos más información y cómo proporcionarnos dicha información en persona o por escrito. Un profesional de la salud con la misma especialidad o una especialidad similar a la del profesional de la salud que le está tratando revisará su apelación. No será el mismo profesional de la salud que tomó la decisión original de rechazar, reducir o interrumpir el servicio médico.

Blue Cross Community Health Plans le enviará nuestra decisión por escrito en el plazo de quince (15) días hábiles desde la fecha en que recibimos su solicitud de apelación. Blue Cross Community Health Plans puede solicitar una extensión de hasta catorce (14) días calendario más para tomar una decisión sobre su caso si necesitamos más información antes de tomar una decisión. Usted también puede pedirnos una extensión en caso de necesitar más tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelación.

Le llamaremos para informarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado el Aviso de determinación. El Aviso de determinación le informará qué haremos y por qué.

Si la decisión de Blue Cross Community Health Plans coincide con el Aviso, puede que deba pagar el costo de los servicios que obtuvo durante la revisión de la apelación. Si la decisión de los seguros de gastos médicos de Blue Cross Community no coincide con el Aviso, aprobaremos el comienzo de los servicios de inmediato.

Cosas que debe recordar durante el proceso de apelación:

• En cualquier momento, puede brindarnos más información acerca de su apelación, si fuera necesario. • Tiene la opción de ver el archivo de su apelación.

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• Tiene la opción de estar presente en el momento en que Blue Cross Community Health Plans revisa su apelación.

¿Cómo puede acelerar su apelación? Si usted o su profesional de la salud consideran que nuestro plazo estándar de quince (15) días hábiles para tomar una decisión sobre su apelación pondrá en grave riesgo su vida o su salud, puede solicitarnos una apelación acelerada por escrito o puede llamarnos por teléfono. Si nos escribe, incluya su nombre, el número de tarjeta de asegurado, la fecha de su carta de Aviso, información sobre su caso y el motivo por el que solicita la apelación acelerada. Le informaremos si necesitamos más información en el plazo de veinticuatro (24) horas. Luego de que proporcione toda la información, le llamaremos en el plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisión; además, le enviaremos a usted y a su representante autorizado el Aviso de determinación. ¿Cómo puede retirar una apelación? Tiene derecho a retirar su apelación por cualquier motivo y en cualquier momento durante el proceso de apelación. Sin embargo, usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito utilizando la misma dirección que se usó para presentar su apelación. Retirar la apelación finalizará el proceso de apelación y no podremos tomar ninguna decisión sobre su solicitud de apelación.

Blue Cross Community Health Plans reconocerá el retiro de su apelación enviándole un aviso a usted o a su representante autorizado. Si necesita más ayuda para retirar su apelación, llame a Blue Cross Community Health Plans al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1).

¿Qué sucede después? Después de recibir el Aviso de determinación de Blue Cross Community Health Plans por escrito, no debe hacer nada, y el archivo de su apelación se cerrará. Sin embargo, si no está de acuerdo con la decisión tomada en la apelación, puede solicitar una apelación ante una audiencia imparcial estatal o pedir una revisión externa de su apelación en el plazo de treinta (30) días calendario desde la fecha que figura en el Aviso de determinación. Puede elegir solicitar una apelación ante una audiencia imparcial estatal y una revisión externa, o bien puede pedir solo una de ellas.

Audiencia imparcial estatal Si así lo desea, puede solicitar una apelación ante una audiencia imparcial estatal en el plazo de ciento veinte (120) días calendario desde la fecha del Aviso de determinación, pero debe solicitarla en el plazo de diez (10) días calendario desde la fecha que figura en el Aviso de determinación si desea continuar con sus servicios. Si no gana esta apelación, puede que sea responsable de pagar estos servicios proporcionados durante el proceso de apelación.

En la audiencia imparcial estatal, así como durante el proceso de apelación de Blue Cross Community Health Plans, puede pedirle a alguien que sea su representante, como un abogado, o bien puede pedirle a un familiar o amigo que hable en su nombre. Para designar a un representante, envíenos una carta en la que nos informa que quiere que otra persona sea su representante e incluya su información de contacto.

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal de una de las siguientes maneras:

• El Centro local de recursos comunitarios para las familias puede brindarle un formulario de apelación para solicitar una audiencia imparcial estatal y el personal le ayudará a completarla, si así lo desea.

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• Visite https://abe.illinois.gov/abe/access/appeals para configurar una cuenta de apelaciones ABE y presentar una apelación ante una audiencia imparcial estatal en línea. Esto le permitirá rastrear y administrar su apelación en línea, ver fechas y avisos importantes en relación con la audiencia imparcial estatal, y presentar documentación.

• Si quiere presentar una apelación ante una audiencia imparcial estatal en relación con sus servicios o artículos médicos, o con sus servicios de la Exención para personas mayores (Programa de atención comunitaria [CCP, en inglés]), envíe su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings 69 W. Washington Street, 4th Floor

Chicago, IL 60602 Fax: (312) 793-2005

Correo electrónico: HFS.FairHearings@Illinois.gov O bien, puede llamar al (855) 418-4421, TTY: (800) 526-5812

• Si desea presentar una apelación ante la audiencia imparcial estatal en relación con servicios o artículos de salud mental, servicios para el tratamiento para el abuso de sustancias, servicios de la Exención para personas con discapacidades, servicios de la Exención por una lesión cerebral traumática o la Exención por HIV/SIDA, o cualquier servicio del Programa de servicios en el domicilio (HSP, en inglés), envíe su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Illinois Department of Human Services Bureau of Hearings

69 W. Washington Street, 4th Floor Chicago, IL 60602

Fax: (312) 793-8573 Correo electrónico: DHS.HSPAppeals@illinois.gov

O bien, puede llamar al (800) 435-0774, TTY: (877) 734-7429

Proceso de audiencia imparcial estatal La audiencia será dirigida por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias imparciales estatales. Usted recibirá una carta de la oficina de audiencias pertinente donde se indicarán fecha, hora y lugar de la audiencia. Esta carta también le proporcionará información acerca de la audiencia. Es importante que lea esta carta detenidamente. Si configura una cuenta en http://abe.illinois.gov/abe/access/appeals, puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia imparcial estatal a través de la cuenta de apelaciones ABE. También puede subir documentos y ver las citas.

Al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, recibirá información de Blue Cross Community Health Plans. Esta información incluirá todas las pruebas que presentaremos en la audiencia. Dicha información también se enviará al oficial de audiencia imparcial. Debe proporcionar todas las pruebas que presentará en la audiencia a Blue Cross Community Health Plans y al oficial de audiencia imparcial por lo menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia. Esto incluye una lista de los testigos que comparecerán en su nombre, así como todos los documentos que utilizará para respaldar su apelación.

Deberá notificar a la oficina de audiencias pertinente sobre cualquier modificación que pueda necesitar. La audiencia puede llevarse a cabo por teléfono. Asegúrese de proporcionar el mejor número de teléfono para comunicarnos con usted durante el horario de atención en su solicitud para una audiencia imparcial estatal. La audiencia puede grabarse.

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Continuación o postergación Puede solicitar una continuación durante la audiencia o una postergación antes de la audiencia, que se puede conceder si existe una buena causa. Si el oficial de audiencia imparcial acepta, usted y todas las partes de la apelación serán notificados por escrito sobre la nueva fecha, hora y lugar. El límite de tiempo para el proceso de apelación que se completará se extenderá con la duración de la continuación o postergación.

Incumplimiento de la comparecencia en la audiencia Su apelación se rechazará si usted o su representante autorizado no comparecen en la audiencia en la fecha, la hora y el lugar que figuran en el aviso, y no han solicitado la postergación por escrito. Si la audiencia se lleva a cabo por teléfono, la apelación se rechazará si no responde el teléfono a la hora programada de la apelación. Se enviará un Aviso de rechazo a todas las partes de la apelación.

Puede que se vuelva a programar la audiencia, si nos informa en el plazo de diez (10) días calendario desde la fecha que recibió el Aviso de rechazo y si el motivo del incumplimiento de la comparecencia es uno de los siguientes:

• una muerte en la familia; • una lesión o enfermedad personal que le prohíben razonablemente la comparecencia; • una emergencia repentina e inesperada.

Si se vuelve a programar la audiencia, la oficina de audiencias le enviará a usted o a su representante autorizado una carta en la que se reprogramará la audiencia con copias a todas las partes de la apelación.

Si rechazamos su solicitud de reprogramar la audiencia, recibirá una carta por correo donde se le informará el rechazo.

La decisión de la audiencia imparcial estatal La oficina de audiencias pertinente le enviará a usted y a todas las partes interesadas la decisión administrativa final por escrito. La decisión también estará disponible en línea a través de su cuenta de apelaciones ABE. Esta decisión administrativa final se puede volver a revisar solo a través de los tribunales de circuito del estado de Illinois. El tiempo que el Tribunal de Circuito autorizará para la presentación de tal revisión puede ser tan breve como treinta y cinco (35) días a partir de la fecha de esta carta. Si tiene alguna pregunta, llame a la oficina de audiencias.

Revisión externa (solo para servicios médicos) En el plazo de treinta (30) días calendario después de la fecha del Aviso de determinación de la apelación de Blue Cross Community Health Plans, puede elegir pedir una revisión por parte de alguien ajeno a Blue Cross Community Health Plans. Esto se denomina revisión externa.

El revisor externo debe reunir los siguientes requisitos:

• debe ser un profesional de la salud avalado por la junta de su especialidad con la misma especialidad o una especialidad similar a la del profesional de la salud que le está tratando;

• debe estar ejerciendo actualmente;

• no debe tener ningún interés financiero en la decisión;

• no debe conocerle y no sabrá su identidad durante la revisión.

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La revisión externa no se encuentra disponible para las apelaciones en relación con los servicios recibidos a través de la Exención para personas mayores, la Exención para personas con discapacidades, la Exención por una lesión cerebral traumática, la Exención por HIV/SIDA o el Programa de servicios en el domicilio.

Su carta debe solicitar una revisión externa de esa acción y debe enviarse a la siguiente dirección:

Blue Cross Community Health Plans Attn: Grievance and Appeals Dept.

P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705

Fax: 1-866-643-7069

¿Qué sucede después? • Revisaremos su solicitud para ver si reúne los requisitos para una revisión externa. Tenemos cinco (5)

días hábiles para hacer esto. Le enviaremos una carta para informarle si su solicitud reúne estos requisitos. Si la solicitud reúne los requisitos, la carta tendrá el nombre del revisor externo.

• Tiene cinco (5) días hábiles desde la fecha de la carta que le enviamos para proporcionar cualquier información adicional sobre su solicitud al revisor externo.

El revisor externo le enviará a usted o a su representante y a Blue Cross Community Health Plans una carta donde informará su decisión en el plazo de cinco (5) días calendario desde la recepción de toda la información que necesita para completar la revisión. Revisión externa acelerada Si los plazos normales para una revisión externa podrían poner en peligro su vida o su salud, usted o su representante pueden solicitar una revisión externa acelerada. Puede hacerlo por teléfono o por escrito. Para solicitar una revisión externa acelerada por teléfono, llame a Servicio al Cliente de manera gratuita al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 7-1-1). Para presentar su solicitud por escrito, envíenos una carta a la dirección que figura a continuación. Puede pedir una revisión externa sobre una acción específica solo una (1) vez. En la carta, debe solicitar una revisión externa de esa acción.

Blue Cross Community Health Plans Attn: Grievance and Appeals Dept.

P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-9705

¿Qué sucede después? • Una vez que recibamos la llamada telefónica o una carta donde nos solicita una revisión externa

acelerada, revisaremos de inmediato su solicitud para ver si califica para una revisión externa acelerada. Si este es el caso, nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor.

• También le enviaremos la información necesaria al revisor externo para que pueda comenzar su revisión.

• Tan rápidamente como su afección de salud lo requiera, pero no más de dos (2) días hábiles después de recibir toda la información necesaria, el revisor externo tomará una decisión sobre su solicitud. Esto

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le informará a usted, a su representante y a Blue Cross Community Health Plans cuál es la decisión de manera verbal. Luego de esto, usted, su representante y Blue Cross Community Health Plans recibirán una carta donde se informará la decisión en el plazo de cuarenta y ocho (48) horas.

Derechos y responsabilidades Sus derechos

• A recibir un trato con respeto y dignidad en todo momento. • Que su información de salud personal y sus expedientes médicos se mantengan de manera privada, a

excepción de lo permitido por ley. • Que le protejan contra la discriminación. • Estar libre de toda restricción o aislamiento usada como un medio de coacción, disciplina,

conveniencia o represalia. • A recibir información de Blue Cross Community Health Plans en otros idiomas o formatos, como

mediante un intérprete o en Braille. • A recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles. • A recibir la información necesaria para participar de la toma de decisiones acerca de su tratamiento y

sus opciones de atención médica. • A rechazar el tratamiento y que se le informe qué puede pasarle a su salud si lo hace. • A recibir una copia de sus expedientes médicos y, en algunos casos, solicitar que se modifiquen o

corrijan. • A elegir su profesional médico de cabecera (PCP) de Blue Cross Community Health Plans. Puede

cambiar su PCP en cualquier momento. • A presentar una queja (a veces, denominada una inconformidad) o apelación sin temor a recibir un mal

tratamiento o reacción negativa de cualquier tipo. • A solicitar y recibir información acerca de su seguro de gastos médicos, sus proveedores y las políticas

en un plazo razonable.

Sus responsabilidades

• Tratar a su médico y al personal del consultorio con cortesía y respeto. • Llevar la tarjeta de asegurado de Blue Cross Community Health Plans con usted cuando va a las citas

con el médico y a la farmacia a retirar sus medicamentos con receta. • Asistir a las citas y hacerlo a tiempo. • Si no puede acudir a la cita, cancélela con anticipación. • Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su médico. • Informar a su seguro de gastos médicos y al encargado del caso si cambia de dirección o número de

teléfono. • Leer su manual de asegurado para saber qué servicios tienen cobertura y si hay alguna norma especial.

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Fraude, abuso y negligencia El fraude, el abuso y la negligencia son incidentes que deben informarse.

El fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho. Otros ejemplos de fraude son los siguientes:

• Usar la tarjeta de asegurado de otra persona o dejar que usen la suya. • Que un profesional de la salud facture servicios que usted no recibió.

Un abuso se produce cuando una persona provoca un daño o una lesión físicos o mentales. Estos son algunos ejemplos de abuso:

• El abuso físico se produce cuando alguien le abofetea, golpea, empuja o amenaza con un arma. • El abuso mental se produce cuando alguien tiene palabras amenazantes hacia usted, trata de controlar

su actividad social o le mantiene aislado/a. • El abuso financiero se produce cuando alguien usa su dinero, cheques personales o tarjetas de crédito

sin su autorización. • El abuso sexual se produce cuando alguien le toca de forma inadecuada y sin su permiso.

La negligencia se produce cuando alguien decide no proporcionar las necesidades básicas para la vida, como los alimentos, la ropa, la vivienda o la atención médica.

Si sospecha de un abuso, infórmelo

Por ley, es su responsabilidad informar todos los alegatos de abuso y negligencia. Debe comunicarse con el Departamento de Servicios Humanos (DHS, en inglés) de Illinois, el Departamento de Salud Pública (DPH, en inglés) de Illinois o el Departamento para personas de la tercera edad (DOA, en inglés) de Illinois.

• Si la persona está inscrita en un programa o vive en un entorno financiado, con licencia o certificado por el DHS, o bien si vive en un hogar privado, llame a la línea directa de OIG: 1-800-368-1463.

• Si la persona con discapacidades está inscrita en un programa o vive en un entorno financiado, con licencia o certificado por el DHS (p. ej., un hogar de servicios de enfermería), y el abuso o la negligencia ocurren cuando se están proporcionando los servicios, llame a la línea directa del hogar de servicios de enfermería del DPH: 1-800-252-4343 TTY 1-800-547-0466.

• Si el abuso o la negligencia ocurren por parte de un adulto mayor de 18 años que no está en un hogar de servicios de enfermería o en un centro de vida asistida, llame a la línea directa del DOA al 1-866-800-1409. TTY: 1-800-358-5117.

También puede informarnos cualquier área en la que sospecha que existe fraude o abuso. Llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Community Health Plans al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 7-1-1). También puede usar nuestra línea directa de fraude y abuso: 1-800-543-0867.

Toda la información se mantendrá de manera privada. Eliminar el abuso, la negligencia y el fraude es responsabilidad de todos.

Política de privacidad Tenemos derecho a obtener información de cualquier persona que le proporcione atención. Usamos esta información para poder pagar y administrar sus servicios de atención médica. Mantenemos esta información

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de manera privada entre usted, su profesional de la salud y nosotros, a excepción de lo permitido por ley. Consulte el Aviso de prácticas de privacidad para conocer sobre su derecho a la privacidad. Este aviso se incluyó en el nuevo paquete de asegurado. Si necesita una copia del aviso, llame a Servicio al Cliente.

Definiciones Apelación significa una solicitud de que su seguro de gastos médicos revise una decisión nuevamente.

Copago significa un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por un servicio de atención médica con cobertura, generalmente cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica con cobertura. Los equipos médicos duraderos son los equipos y suministros pedidos por un profesional de la salud para el uso diario o prolongado.

Problema de salud de emergencia significa una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan graves que una persona razonable buscaría obtener atención de inmediato para evitar el daño importante. Los servicios de emergencia son la evaluación de un problema de salud de emergencia y el tratamiento para evitar que la afección empeore.

Servicios excluidos significa los servicios de atención médica que su seguro de gastos médicos o su cobertura no pagan o incluyen.

Una inconformidad es una queja que usted comunica a su seguro de gastos médicos.

Servicios y dispositivos de habilitación significa los servicios que ayudan a la persona a mantener, aprender o mejorar las capacidades y el funcionamiento para la vida diaria. Algunos ejemplos incluyen la terapia para un niño que no camina o no habla a la edad prevista. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y el lenguaje, y otros servicios para personas con discapacidades en una gama de centros para pacientes hospitalizados o no hospitalizados.

Atención médica a domicilio significa los servicios de atención médica que una persona recibe en su domicilio.

Los servicios de cuidados paliativos son los servicios que brindan confort y apoyo para personas que están en las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.

Hospitalización significa la atención en un hospital que requiere la admisión como paciente hospitalizado y, por lo general, requiere una estadía de una noche. Una estadía de una noche podría ser atención para pacientes no hospitalizados.

Atención hospitalaria para pacientes no hospitalizados significa la atención en un hospital que, por lo general, no requiere una estadía de una noche.

Los servicios de atención médica o suministros médicamente necesarios son aquellos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas, y que cumplen con los estándares aceptados de la medicina.

Los servicios que no forman parte de la red son aquellos a los que el beneficiario puede acceder opcionalmente fuera de la red de profesionales de la salud contratada de la cobertura. En algunos casos, los

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gastos de bolsillo del beneficiario pueden ser mayores cuando utiliza un beneficio que no forma parte de la red.

Una autorización previa es una decisión por parte de su aseguradora de salud o cobertura respecto de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento con receta o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces, se denomina autorización previa, aprobación previa o precertificación. Su seguro de gastos médicos o cobertura pueden solicitarle una autorización previa para determinados servicios antes de que los reciba, excepto en caso de emergencia. La autorización previa no es una promesa de que su seguro de gastos médicos o cobertura incluirán el costo.

Cobertura de medicamentos con receta significa el seguro de gastos médicos o la cobertura que ayudan a pagar los medicamentos con receta. Profesional médico de cabecera significa un médico (doctor en medicina [M.D., en inglés] o doctor de medicina osteopática [D.O., en inglés]), enfermero profesional, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permitido por la ley estatal, que proporcionan, coordinan o ayudan a un paciente a acceder a una gama de servicios de atención médica.

Servicios y dispositivos de rehabilitación significa los servicios de atención médica que ayudan a la persona a mantener, recuperar o mejorar las capacidades y el funcionamiento para la vida diaria que ha perdido o se han visto afectados debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y el lenguaje, y servicios de rehabilitación psiquiátrica en una gama de centros para pacientes hospitalizados o no hospitalizados.

Atención de enfermería especializada significa los servicios de enfermería proporcionados dentro del alcance de la Ley de Práctica de Enfermería de Illinois (Estatutos Compilados de Illinois [ILCS, en inglés] 225, Sección 65/50-1 y subsiguientes) por enfermeros profesionales certificados, enfermeros profesionales o enfermeros vocacionales con licencia para trabajar en el estado.

Un especialista es un médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para el diagnóstico, el manejo, la prevención o el tratamiento de determinados tipos de síntomas y afecciones.

Atención médica urgente significa la atención por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para necesitar atención en una sala de emergencias.

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Avisos legales Davis Vision es una compañía independiente que proporciona beneficios de servicios para el cuidado de la vista para algunas coberturas de Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

DentaQuest es una compañía independiente que proporciona beneficios de servicios para el cuidado dental para Blue Cross and Blue Shield of Illinois. LogistiCare es un contratista independiente que coordina y administra los beneficios de transporte que no sea de emergencia para las coberturas de Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Si desea obtener materiales y servicios de asistencia o en otros formatos e idiomas de manera gratuita, llame al

1-877-860-2837 TTY/TDD: 7-1-1.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina según su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois no excluye personas ni las trata de manera diferente según su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, por ejemplo: ○ intérpretes de lenguaje de señas capacitados;

○ información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés (English), por ejemplo: ○ intérpretes capacitados; ○ información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles. Si cree que Blue Cross and Blue Shield of Illinois no ha proporcionado estos servicios, o ha discriminado de alguna otra manera según su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una inconformidad ante: Civil Rights Coordinator, Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th floor, Chicago, Illinois 60601, 1-855-664-7270, TTY/TDD: 1-855-661-6965, fax: 1-855-661-6960, Civilrightscoordinator@hcsc.net. Puede presentar una inconformidad personalmente, o bien, por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una inconformidad, el Coordinador de derechos civiles está a su disposición para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina para los derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., de forma electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina para los derechos civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien por correo o por teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

繁體中文 (Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電

1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-860-2837 (ATS : 711).

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

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Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-860-2837 (телетайп: 711).

:(Arabic) العربیة(رقم ھاتف الصم 778-068-7382-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).117والبكم:

�हदं� (Hindi): ध्यान द�: य�द आप �हदं� बोलते ह� तो आपके �लए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध ह�। 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711) पर कॉल कर�।

Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

�જુરાતી (Gujarati): �ચુના: જો તમે �જુરાતી બોલતા હો, તો િન:�લુ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� ઉપલબ્ધ છે.

ફોન કરો 1-877-860-2837 (TTY/TDD: 711).

2837-860-877-1 کریں کال ۔ ہیں دستیاب میں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہیں، بولتے اردو آپ اگر :خبردار :(Urdu) اُرُدو (TTY/TDD: 711).

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Notas