FARMACOS MAS FARMACOS MAS FRECUENTES EN FRECUENTES EN

CARDIOLOGIACARDIOLOGIAACTUALIZACIONACTUALIZACION

DRA. SILVIA ALEGRE DRA. SILVIA ALEGRE M.M.

I.E.S.N.I.E.S.N.

.. INOTROPICOSINOTROPICOS

. VASODILATADORES. VASODILATADORES

. ANTIARRITMICOS. ANTIARRITMICOS

. ANTICOAGULANTES. ANTICOAGULANTES

INOTROPICOS

SIMPATICOMIMETICOSCatecolaminas Naturales: Adrenalina NA DopaminaCatecolaminas Derivados Sintéticos: Dobutamina IsoprenalinaNuevos agentes dopaminérgicos no catecolamínicos : Dopexamina Ibopamina

INOTROPICOS SIMPATICOMIMETICOS

Adrenalina o epinefrina, incrementa la contractilidad y la FC y las resistencias periféricas.

Su aplicación principal en la Su aplicación principal en la reanimación cardiopulmonar, tanto en reanimación cardiopulmonar, tanto en niños como en adultos. niños como en adultos.

En niños se emplea como inótropo de En niños se emplea como inótropo de segunda línea cuando la respuesta a segunda línea cuando la respuesta a la dopamina o la dobutamina se la dopamina o la dobutamina se considera insuficiente.considera insuficiente.

INOTROPICOS DOPAMINERGICOS

Dopamina estimula los receptores dopaminérgicos, produciendo estimulación cardíaca. Dosis medias (2-6 ug/kg/min) actúa en receptores beta (efecto inotrópico y cronotrópico positivo). Dosis inferiores es vasodilatador esplácnico y renal. Dosis superiores, vasoconstrictor.La dopamina y la dobutamina se administran por vía intravenosa en casos de ICC refractaria y en estados de shock. En ambos casos no hay datos de que aumenten la supervivencia a largo plazo.

INOTROPICOS DOPAMINERGICOS

Desde el punto de vista clínico Desde el punto de vista clínico no se ha conseguido evidenciar no se ha conseguido evidenciar ningún beneficio del empleo de ningún beneficio del empleo de dopamina a dosis bajas dopamina a dosis bajas (≤ 5 (≤ 5 μμg/kg/min) como profilaxis o g/kg/min) como profilaxis o tratamiento de la disfunción tratamiento de la disfunción renal.renal.

Efectos indeseables Dopamina: Efectos indeseables Dopamina: taquicardia, arritmias y MVO2taquicardia, arritmias y MVO2

INOTROPICOS Catecolaminas Derivados

Sintéticos

IsoprenalinaIsoprenalina, por su acción , por su acción especialmente cronótropa, queda especialmente cronótropa, queda limitada al tratamiento limitada al tratamiento farmacológico de la bradicardia farmacológico de la bradicardia que cursa con deterioro que cursa con deterioro hemodinámico. hemodinámico. Incrementa tanto la contractilidad como la FC.

Nuevos agentes dopaminérgicos no catecolamínicos

DopexaminaDopexamina es un nuevo es un nuevo simpaticomimético diseñado como simpaticomimético diseñado como inodilatador (inotrópico y inodilatador (inotrópico y vasodilatador), pero que ha vasodilatador), pero que ha despertado más interés como despertado más interés como fármaco potencialmente capaz de fármaco potencialmente capaz de mejorar la perfusión esplácnica en mejorar la perfusión esplácnica en pacientes adultos sometidos a pacientes adultos sometidos a cirugía de alto riesgo o en pacientes cirugía de alto riesgo o en pacientes críticos.críticos.

FARMACO MECANISMO

Dp/dt FC

VC

VD

Dopamina DA1,DA1,β1,α1,β1,α1,α2α2

+++ + ++++

-

Dobutamina

β1, β2β1, β2 +++ ++ - +

Dopexamina

β2, β2, DA1DA1 ++ + - ++

Adrenalina β1, β2, α1β1, β2, α1 +++ ++ +++

-

NA β1, α1β1, α1 + + ++++

-

Isoproterenol

β1, β2β1, β2 + +++ - ++

Fármaco DosisFármaco Dosis

Dopamina Dopamina 2,5 - 20 μg/kg/minDobutamina Dobutamina 5 - 30 μg/kg/minDopexamina Dopexamina 0,5 - 6 μg/kg/minAdrenalinaAdrenalina 0,05 - 2 μg/kg/minNoradrenalinaNoradrenalina 0,05 - 2 μg/kg/minIsoproterenol Isoproterenol 0,05 - 1 μg/kg/min

INOTROPICOS BIPIRIDINAS

Son fármacos que inhiben la fosfodiesterasa, principales reguladores GMPc y AMPc.Milrinona y la Amrinona. Son útiles en ICC postoperatorias.

INHIBIDORES FOSFODIESTERASA III

Amrinona, Milrinona, Enoximona Amrinona, Milrinona, Enoximona se han incorporado al se han incorporado al tratamiento del síndrome de bajo tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco. gasto cardíaco.

Su acción está mediada por la Su acción está mediada por la inhibición de la degradación del inhibición de la degradación del adenosinmonofosfato cíclico adenosinmonofosfato cíclico intracelular.intracelular.

INHIBIDORES FOSFODIESTERASA III

Milrinona : aumenta del gasto cardíaco, Milrinona : aumenta del gasto cardíaco, reducción de las RVS y RVP,así como reducción de las RVS y RVP,así como reducción de las presiones de llenado reducción de las presiones de llenado ventricular. Relajación ventricular ventricular. Relajación ventricular (efecto lusotrópico). (efecto lusotrópico).

Se validado su uso en pacientes Se validado su uso en pacientes pediátricos sometidos a cirugía pediátricos sometidos a cirugía cardíaca como profilaxis del síndrome cardíaca como profilaxis del síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio de bajo gasto cardíaco postoperatorio empleada a dosis de 0,75 empleada a dosis de 0,75 μμg/kg/min6.g/kg/min6.

INOTROPICOS MILRINONA

Sd GC BAJO AGUDO: Precarga Sd GC BAJO AGUDO: Precarga elevada. RVS normal o elevada. elevada. RVS normal o elevada. RVP elevada.RVP elevada.

Vasodilatación pulmonar > Vasodilatación pulmonar > sistemica.sistemica.

Vasodilatación coronaria.Vasodilatación coronaria.

Relajación diastólica ventricular.Relajación diastólica ventricular.

Potencia efectos inotropicos Potencia efectos inotropicos Bsimpaticomiméticos.Bsimpaticomiméticos.

INOTROPICOS MILRINONA

HTP con fracaso VD.HTP con fracaso VD.

CEC con parada circulatoria CEC con parada circulatoria prolongada.prolongada.

Soporte inotropico muy elevado Soporte inotropico muy elevado previo Qx.previo Qx.

Sd. GC bajo post CEC.Sd. GC bajo post CEC.

Intoxicación o tratamiento previo Intoxicación o tratamiento previo con BB.con BB.

INOTROPICOS MILRINONA

Potencia efecto Inotrópico y Potencia efecto Inotrópico y Vasodilatador: Vasodilatador: MILRINONA + MILRINONA + DOBUTA (Pediat).DOBUTA (Pediat).

Potencia efecto Inotrópico: Potencia efecto Inotrópico: MILRINONA+ADRENALINA MILRINONA+ADRENALINA (Pediat(Pediat))

Disminuye el efecto Disminuye el efecto Vasodilatador: Vasodilatador: MILRINON + NA MILRINON + NA (Adultos(Adultos))

INOTROPICOS MILRINONA

Dosis: Dosis: Bolo: 37,5 mgr / kg Bolo: 37,5 mgr / kg en 10 min. en 10 min.

Infusión continua: 0,5 – 0,75 Infusión continua: 0,5 – 0,75 mgr / kg / min.mgr / kg / min.

INOTROPICOS MILRINONA

Problema fundamental: Problema fundamental: – Incremento gradual del Ca – Incremento gradual del Ca intracelular. intracelular. – Aumento de la arritmogenicidad – Aumento de la arritmogenicidad auricular y ventricular. auricular y ventricular. – Mayor tendencia – Mayor tendencia a la apoptosis miocárdica, ante a la apoptosis miocárdica, ante situaciones de isquemia. situaciones de isquemia. – – Hipotensión ( vasodilatador potente)Hipotensión ( vasodilatador potente)

INOTROPICOS DIGITALICOS

Inhiben la bomba Na+/K+ ATPasa del sarcolema. Aumenta la concentración intracelular de Na+,el cual se intercambia por Ca2+. El aumento del Ca2+ intracelular es responsable del efecto inotrópico positivo (que es su efecto más importante). Otros efectos son cronotrópico negativo y disminución de la conducción AV por un efecto vagotónico. En dosis terapéuticas aumenta el tono cardíaco vagal, sobre todo a nivel sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminución de la FC y el retraso de la conducción A-V, prolongando el período refractario del mismo. Sin embargo no prolonga el período refractario del músculo auricular

INOTROPICOS DIGITALICOS

En dosis tóxicas aumenta el tono simpático central, lo que facilita la aparición de arritmias cardíacas.También aumenta el automatismo (nodo A-V y His Purkinje), lo que explica la frecuencia

de extrasístoles y otras arritmias.El digitálico más utilizado es la digoxina.

INOTROPICOS DIGITALICOS

Intoxicación Aguda: predomina la toxicidad digestiva

(náuseas, vómitos y diarrea), y también hay hiperpotasemia y bloqueo AV completo. La forma crónica destaca la aparición de arritmias (lo más frecuente son los extrasístoles ventriculares seguidos de los bigeminismos y lo más típico la TSV con bloqueo AV variable ) y de hipopotasemia.Pueden aparecer otros síntomas como alteraciones visuales (halos de colores), trastornos psíquicos, etc. El descenso del ST que puede aparecer en pacientes tratados con digoxina.

INOTROPICOS DIGITALICOS

Digital está contraindicada en la FA con

Sd. Wolf-Parkinson-White y en el bloqueo AV sin marcapasos o en alteraciones de la conducción intraventricular.

Hay muchos factores que incrementan la posibilidad de que aparezcan algunas situaciones incrementan la toxicidad por digoxina: hipopotasemia, la hipercalcemia, la hipomagnesemia y el hipotiroidismo.

Levosimendán• Es un nuevo fármaco.Es un nuevo fármaco.• Primer representante de una nueva Primer representante de una nueva

clase farmacológica (inodilatadores), clase farmacológica (inodilatadores), que mejora el estado hemodinámica de que mejora el estado hemodinámica de los pacientes con ICC. los pacientes con ICC.

• Sólo debe utilizarse como tratamiento Sólo debe utilizarse como tratamiento añadido en situaciones en las que el añadido en situaciones en las que el tratamiento convencional con otros tratamiento convencional con otros fármacos, como diuréticos, IECA y fármacos, como diuréticos, IECA y digitálicos, no es suficiente y cuando digitálicos, no es suficiente y cuando es necesario soporte inotrópicoes necesario soporte inotrópico..

Levosimendán

• Potencia la sensibilidad al Ca de Potencia la sensibilidad al Ca de las proteínas contráctiles las proteínas contráctiles mediante la unión a la tropina C mediante la unión a la tropina C cardíaca, por un mecanismo cardíaca, por un mecanismo dependiente del Ca.dependiente del Ca.

• Aumenta la fuerza de contracción, Aumenta la fuerza de contracción, pero sin afectar a la relajación pero sin afectar a la relajación ventricular. ventricular.

Levosimendán

Abre los canales de K sensibles al Abre los canales de K sensibles al ATP en el músculo liso vascular, ATP en el músculo liso vascular, lo que propicia la vasodilatación lo que propicia la vasodilatación de los vasos arteriales de de los vasos arteriales de resistencia sistémicos y resistencia sistémicos y coronarios, así como los vasos coronarios, así como los vasos venosos sistémicos de venosos sistémicos de capacitancia.capacitancia.

In vitro, In vitro, es un inhibidor selectivo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III.de la fosfodiesterasa III.

LevosimendánAcciones inotrópica + y Acciones inotrópica + y vasodilatadora producen un vasodilatadora producen un aumento de la fuerza contráctil y aumento de la fuerza contráctil y una reducción, tanto de la precarga una reducción, tanto de la precarga como de la postcarga, sin afectar de como de la postcarga, sin afectar de forma negativa a la función forma negativa a la función diastólica.diastólica.

Activa el miocardio aturdido en Activa el miocardio aturdido en pacientes que han tenido pacientes que han tenido angioplastia coronaria transluminal angioplastia coronaria transluminal percutánea o trombólisispercutánea o trombólisis..

Levosimendán

Infusión de levosimendán Infusión de levosimendán disminuye significativamente disminuye significativamente los valores circulantes de los valores circulantes de endotelina-1 en pacientes ICC.endotelina-1 en pacientes ICC.

A las velocidades de infusión A las velocidades de infusión recomendadas no se produce recomendadas no se produce un aumento los valores de un aumento los valores de catecolaminas plasmáticas.catecolaminas plasmáticas.

LevosimendánMetaboliza completamente y Metaboliza completamente y cantidades insignificantes de producto cantidades insignificantes de producto se eliminan en la orina (54%) o heces se eliminan en la orina (54%) o heces (44%) sin modificar.(44%) sin modificar.

Datos limitados indican que Datos limitados indican que levosimendán después de una dosis levosimendán después de una dosis única en niños de 3 meses a 6 años de única en niños de 3 meses a 6 años de edad es similar a la de adultos. No se edad es similar a la de adultos. No se ha investigado la farmacocinética del ha investigado la farmacocinética del metabolitometabolito activo en niños.activo en niños.

Levosimendán

Amp 5 ml ( 2.5 mg/ml). Amp 5 ml ( 2.5 mg/ml).

Reacciones adversas se Reacciones adversas se atribuyen a su efecto atribuyen a su efecto vasodilatador y están vasodilatador y están relacionadas con la dosis. Las relacionadas con la dosis. Las más frecuentes son cefalea, más frecuentes son cefalea, náuseas, hipotensión, náuseas, hipotensión, taquicardia o extrasístoles.taquicardia o extrasístoles.

LevosimendánLevosimendánPaciente médico:Paciente médico:

– – No emplear bolo nunca.No emplear bolo nunca.

– – Perfusión: 0,1-0,4 mgr / kg / min. (48 hrs)Perfusión: 0,1-0,4 mgr / kg / min. (48 hrs)

Paciente quirúrgico (CEC):Paciente quirúrgico (CEC):

– – Bolo de 6-12 mgr / kg.Bolo de 6-12 mgr / kg.

– – Perfusión: 0,1-0,4 mgr / kg / min.Perfusión: 0,1-0,4 mgr / kg / min.

Velocidad de administración del bolo:Velocidad de administración del bolo:

– – Perfusión a 0,4 mgr / kg / min. (15 min.)= Perfusión a 0,4 mgr / kg / min. (15 min.)= 6 mgr / kg.6 mgr / kg.

– – Perfusión a 0,4 mgr / kg / min. (30 min.)= Perfusión a 0,4 mgr / kg / min. (30 min.)= 12 mgr / kg.12 mgr / kg.

Levosimendán

Efecto Inotrópico y Efecto Inotrópico y Vasodilatador: Vasodilatador: LEVOSIMENDAN LEVOSIMENDAN + DOBUTAMINA.+ DOBUTAMINA.

Potencia efecto Inotropico: Potencia efecto Inotropico: LEVOSIMENDAN + LEVOSIMENDAN + ADRENALINAADRENALINA..

Disminuye efecto Disminuye efecto vasodilatador: vasodilatador: LEVOSIMENDAN LEVOSIMENDAN + NA+ NA

PESO Kg DOSIS BOLO( 6 ug/Kg/min)

PERFUSION 0.2 ug/Kg/min

PERFUSION 0.3 ug/Kg/min

5 15 min a 1 cc/ Hr

0.5 cc/Hr 0.7 cc/Hr

10 15 min a 1.9 cc/ Hr

1 cc/Hr 1.4 cc/Hr

15 15 min a 2.9 cc/ Hr

1.4 cc/Hr 2.1 cc/Hr

20 15 min a 3.9 cc/ Hr

1.9 cc/Hr 2.8 cc/Hr

TABLA DOSIFICACION < 20 KgLevosimendan 6.25 mg (2. 5 cc) + 47.5 cc SS o

Dext 5%( 125ug/ cc )

PESO Kg DOSIS BOLO (6ug/Kg)

PERFUSION(0.2 ug/Kg/min

PERFUSION(0.3 ug/Kg/min

25 15 min a 2.4 cc/Hr

1.2 cc/Hr 1.8 cc/Hr

30 15 min a 2.9 cc/Hr

1.4 cc/Hr 2.1 cc/Hr

35 15 min a 3.4 cc/Hr

1.7 cc/Hr 2.5 cc/Hr

40 15 min a 3.8 cc/Hr

1.9 cc/Hr 2.9 cc/Hr

TABLA DOSIFICACION > 20 KgLevosimendan 12.5 mg (5 cc) + 45 ccSS o

Dext 5%( 250 ug/ cc )

LEVOSIMENDAN

El levosimendán ha demostrado El levosimendán ha demostrado ser útil para mejorar la ser útil para mejorar la hemodinámica, los síntomas y la hemodinámica, los síntomas y la supervivencia tanto de supervivencia tanto de pacientes afectados de bajo pacientes afectados de bajo gasto cardíaco de cualquier gasto cardíaco de cualquier etiología como de pacientes etiología como de pacientes afectados de infarto miocárdico afectados de infarto miocárdico agudo con clínica de agudo con clínica de insuficiencia cardíaca.insuficiencia cardíaca.

LEVOSIMENDAN - VENTAJAS

Acondicionamiento pre-isquémico y Acondicionamiento pre-isquémico y efecto anti-aturdimiento miocárdico, efecto anti-aturdimiento miocárdico, idóneo en parada circulatoria y idóneo en parada circulatoria y ventriculotomias.ventriculotomias.

Inotrópico y vasodilatador simultaneo Inotrópico y vasodilatador simultaneo idóneo para los fracasos de VD e HTP.idóneo para los fracasos de VD e HTP.

Primer inotrópico que disminuye Primer inotrópico que disminuye mortalidad a corto, medio y largo plazo mortalidad a corto, medio y largo plazo frente a placebo y a dobutamina en frente a placebo y a dobutamina en isquemia miocárdica aguda, dudoso en isquemia miocárdica aguda, dudoso en reagudización de ICC descompensada reagudización de ICC descompensada “terminal”.“terminal”.

LEVOSIMENDAN - INCONVENIENTES

Farmacocinética y frmacodinamia muy Farmacocinética y frmacodinamia muy diferente al resto de inotrópicos, por lo diferente al resto de inotrópicos, por lo que hace falta conocerla perfectamente que hace falta conocerla perfectamente antes de usarlo.antes de usarlo.

No se le puede comparar ni enfrentar a No se le puede comparar ni enfrentar a dobutamina o adrenalina. dobutamina o adrenalina.

Se debe usar asociado a inotrópicos Se debe usar asociado a inotrópicos simpaticomiméticos.simpaticomiméticos.

Una mala indicación o una mala pauta de Una mala indicación o una mala pauta de dosificación echan por tierra todos sus dosificación echan por tierra todos sus beneficios.beneficios.

FARMACOS EXPERIMENTALES

FARMACOS FARMACOS EXPERIMENTALESEXPERIMENTALES

INHIBIDORES DE LA ENDOPEPTIDASA INHIBIDORES DE LA ENDOPEPTIDASA NEUTRANEUTRA: : Pèptido atrial natriurético (PNA), potente vasodilatador con potente vasodilatador con propiedades natriuréticas. Este péptido propiedades natriuréticas. Este péptido producen en altas concentraciones producen en altas concentraciones apertura de los vasos sanguíneos, apertura de los vasos sanguíneos, induce la eliminación de fluidos, y se induce la eliminación de fluidos, y se opone a las acciones de los sistemas opone a las acciones de los sistemas compensadores responsables de la compensadores responsables de la lesión del corazón insuficiente. lesión del corazón insuficiente. Candoxatril, Omapatrilat y Ecadotril . Candoxatril, Omapatrilat y Ecadotril .

FARMACOS EXPERIMENTALESFARMACOS EXPERIMENTALES

FARMACOS QUE AFECTAN EL SISTEMA FARMACOS QUE AFECTAN EL SISTEMA INMUNITARIO: INMUNITARIO: fármacos como la fármacos como la Pentoxifilina y el y el Etanercept bloquean bloquean el factor de necrosis tumoral (TNF). El el factor de necrosis tumoral (TNF). El TNF es producido por el sistema TNF es producido por el sistema inmune y causa inflamación, dilatación inmune y causa inflamación, dilatación y otras alteraciones cardíacas.Algunos y otras alteraciones cardíacas.Algunos casos de MCP idiopática son de causa casos de MCP idiopática son de causa autoinmune. Algunos pac. con autoinmune. Algunos pac. con miocardiopatía dilatada de inicio miocardiopatía dilatada de inicio reciente han sido tratados con Ig. reciente han sido tratados con Ig.

FARMACOS FARMACOS EXPERIMENTALESEXPERIMENTALES

TERAPIA GENETICA: TERAPIA GENETICA: Se está Se está ensayando la transferencia de ensayando la transferencia de genes terapéuticos (entre ellos el genes terapéuticos (entre ellos el Fosfolamban, que es el que regula Fosfolamban, que es el que regula el Ca) mediante vectores virales. el Ca) mediante vectores virales. Se cree que la transferencia Se cree que la transferencia transcoronaria de genes con esos transcoronaria de genes con esos vectores puede ser un tratamiento vectores puede ser un tratamiento potencial a medio plazo para la potencial a medio plazo para la enfermedad del músculo cardíaco. enfermedad del músculo cardíaco.

VASODILATADORES

VASODILATADORES

Relajación de la pared vascular.Relajación de la pared vascular.

Disminución PA.Disminución PA.

Precarga y Postcarga.Precarga y Postcarga.

VASODILATADORES ARTERIALESVASODILATADORES ARTERIALESHidralacina es un vasodilatador directo que puede administrarse EV (en emergencias hipertensivas) o por VO (en tratamientos prolongados). Prazosín y la Doxazosina son bloqueantes adrenérgicos selectivos alfa-1.Fentolamina es un bloqueante alfa-1 y alfa-2. Su indicación fundamental es en las crisis hipertensivas del feocromocitoma.Fenoxibenzamina es también un bloqueante alfa-1 y alfa-2.

VASODILATADORES MIXTOS MIXTOS

IECA (Captopril, Enalapril, Ramipril, etc.) inhiben el paso de Angiotensina I a Angiotensina II, disminuyendo por lo tanto la producción de Angiotensina II y de Aldosterona. Son muy útiles en la ICC, HTA renovascular y en la nefropatía diabética en sus primeras fases. Contraindicados en la estenosis bilateral de la arteria renal.Sus efectos secundarios pueden ser la hiperpotasemia, tos, empeoramiento de la función renal, angioedema, etc

VASODILATADORES MIXTOS MIXTOS

ARA-II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II) también actúan sobre el sistema renina angiotensina.Ofrecen la ventaja, sobre los IECA, de que no producen tos, ni angioedema. Losartán, Ibersartán, Valsartán.

BRA

Los BRA han demostrado eficacia Los BRA han demostrado eficacia en la protección cardiovascular. en la protección cardiovascular.

Son drogas muy bien toleradas. Son drogas muy bien toleradas.

Intervienen beneficiosamente en Intervienen beneficiosamente en varios mecanismos varios mecanismos etiopatogénicos. etiopatogénicos.

Su rol es amplio y creciente. Su rol es amplio y creciente.

VASODILATADORESVASODILATADORES VENOSOS VENOSOS

Nitratos: son vasodilatadores potentes.Su efecto secundario más frecuente es la cefalea.Indicado en ICC, Insuficiencia coronaria aguda.

VASODILATADORESVASODILATADORES VENOSOS VENOSOS

NITROGLICERINA: : Es un agente vasodilatador usado ampliamente en el tratamiento del edema pulmonar. Tiene un efecto profundo sobre la circulación venosa que resulta en una disminución del retorno venoso y de la PCWP. Habitualmente el GC se mantiene sin cambios.

PROSTAGLANDINA

PG E1: imprescindible en el : imprescindible en el manejo del RN con CCC ductus manejo del RN con CCC ductus dependientes.dependientes.

Epoprostenol en infusión Epoprostenol en infusión continua y sus análogos continua y sus análogos (iloprost inhalado, Sildenafilo, (iloprost inhalado, Sildenafilo, etc) son fármacos de referencia etc) son fármacos de referencia en el tratamiento de la HTP en el tratamiento de la HTP primariaprimaria..

ANTIARRITMICOS

ANTIARRITMICOS

• Modifican las propiedades Modifican las propiedades electrofisiológicas del tejido electrofisiológicas del tejido cardiaco. cardiaco.

• Clasificación: Clasificación: En base al efecto En base al efecto electrofisiológico predominante electrofisiológico predominante in vitroin vitro

ANTIARRITMICOS– ANTIARRITMICOS– CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN I Bloqueadores canales de Na → Repolarización IA Alarga IB Acorta IC Sin cambios

II Bloqueadores β adrenérgicos. III Prolongan repolarización.IV Bloqueadores canales de Ca.- Otros - no clasificados.

DROGAS ANTIARRITMICAS CLASE ICLASE I

• IAIA Quinidina, Procainamida. Quinidina, Procainamida.• IB IB Lidocaína.Lidocaína.• ICIC Propafenona, Flecainide Propafenona, Flecainide

CLASE ICLASE IBLOQUEADORES CANALES DE

Na• I-B : ACORTA REPOLARIZACIÓNI-B : ACORTA REPOLARIZACIÓN

LIDOCAINA• Útil sólo arritmias ventricularesÚtil sólo arritmias ventriculares• Sólo administración iv.Sólo administración iv.• Metab. hepático dependiente flujo Metab. hepático dependiente flujo

sanguíneo.sanguíneo.• Vida media corta. Vida media corta. • Administración infusión continua iv.Administración infusión continua iv.• Efectos adversos : Sistema Nervioso Efectos adversos : Sistema Nervioso

CentralCentral..

CLASE ICLASE IBLOQUEADORES CANALES DE

Na• I-C : NO MODIFICA I-C : NO MODIFICA

REPOLARIZACIÓN REPOLARIZACIÓN PROPAFENONA• Útil arritmias supravent. - Útil arritmias supravent. -

ventricularesventriculares• Uso oral - iv.Uso oral - iv.• Eliminación hepática. Vida media Eliminación hepática. Vida media

6h6h• Efectos adversos : Efectos adversos :

Gastrointestinales. Neurológicos.Gastrointestinales. Neurológicos.

CLASE II CLASE II BLOQUEADORES β ADRENÉRGICOS

Hay dos tipos de receptores ß-ß-adrenérgicos: beta-1 y beta-2. Corazón: beta-1, que tienen efectos cronotrópico (frecuencia), inotrópico (contractilidad), dromotrópico (conductividad) y batmotrópico (excitabilidad) positivos. Vasos : beta-2 que tienen efecto vasodilatador (en los bronquios, efecto broncodilatador).

ß-BLOQUEADORES:BB no selectivos (Propranolol)B-1 selectivos (Atenolol).BB con actividad betaagonista parcial, denominada“actividad simpáticomimética intrínseca” (ASI), como son: Pindolol, Alprenolol, Oxprenolol y Acebutolol. Disminuyen la FC en reposo, pero impiden el aumento de la misma con el ejercicio. Producen menos cambios en los lípidos, disminuyen el GC, PA y el consumo de O2 por el miocardio.

ß-BLOQUEADORES:

BB deben ser utilizados en ICC. Uso se asocia a una mejoría de la supervivencia, una disminución de la mortalidad súbita y total y mejoría de la CF. BB más estudiados en este contexto son el Carvedilol, el Metoprolol Y Bisoprolol.

ß-BLOQUEADORESCARVEDILOL

Bloqueante β no selectivo y α1Bloqueante β no selectivo y α1

Propiedades AntioxidantesPropiedades Antioxidantes

Remodelador miocárdicoRemodelador miocárdico

Rusconi y col (J Heart Lung Rusconi y col (J Heart Lung Translant 2004; 23: 832).Niños Translant 2004; 23: 832).Niños CMPD mejoran FE y CF. CMPD mejoran FE y CF.

Shaddy y col Shaddy y col mejoría mejoría espontánea del GC: > 55%.espontánea del GC: > 55%.

ß-BLOQUEADORESEFECTOS SECUNDARIOS

Bradicardia, bloqueos cardíacos, disminución de la contractilidad cardíaca con ICC, vasoconstricción periférica, broncoespasmo, fatiga muscular, depresión, pesadillas, alucinaciones, hiperglicemia, hiperlipemia y disminución del flujo renal, aunque el más frecuente de todos es la astenia.BB están contraindicados en el Asma, EPOC, ICC, Angina de Prinzmetal, Hipotiroidismo, Depresión y DM.

CLASE III CLASE III PROLONGAN REPOLARIZACIÓN

AMIODARONA• Util arritmias supravent.- ventriculares.Util arritmias supravent.- ventriculares.• Mayor eficacia que otras drogas.Mayor eficacia que otras drogas.• Uso oral - iv.Uso oral - iv.• Metabolismo Hepático - Metabolismo Hepático -

DesetilamiodaronaDesetilamiodarona• Vida media ± 50 días (acumulación tejido Vida media ± 50 días (acumulación tejido

adiposo ).adiposo ).• Se requiere dosis de carga al iniciar Se requiere dosis de carga al iniciar

terapia.terapia.

AMIODARONAEFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES

• Similares a otros Similares a otros antiarrítmicos.antiarrítmicos.

• Menos efectos proarrítmicos.Menos efectos proarrítmicos.• Menos efectos depresores Menos efectos depresores

contractilidad cardíaca.contractilidad cardíaca.

AMIODARONAEFECTOS ADVERSOS EXTRACARDÍACOS

• Oculares : Microdepósitos Oculares : Microdepósitos corneales.corneales.

• Dermatológico: Pigmentación Dermatológico: Pigmentación cutánea.cutánea.

• Endocrino : Hipo - Hipertiroidismo.Endocrino : Hipo - Hipertiroidismo.• Hepático : Alteración pruebas Hepático : Alteración pruebas

hepáticas -hepatitis.hepáticas -hepatitis.• Pulmonar : Fibrosis pulmonar – Pulmonar : Fibrosis pulmonar –

Neumonitis potencialmente fatal.Neumonitis potencialmente fatal.

DRONEDARONE

• Es nuevo multibloqueador de Es nuevo multibloqueador de canales con efecto sobre los de Ca, canales con efecto sobre los de Ca, K, y Na y ademas tiene propiedades K, y Na y ademas tiene propiedades adrenergicas.adrenergicas.

• A diferencia de la Amiodarona,no A diferencia de la Amiodarona,no contiene radical de I, y por lo tanto contiene radical de I, y por lo tanto no tiene efectos adversos sobre la no tiene efectos adversos sobre la funcion tiroidea y pulmonar.funcion tiroidea y pulmonar.

JCE 2008; 19.1/Heart Rhythm JCE 2008; 19.1/Heart Rhythm 20082008

DRONEDARONE - Indicaciones

• FAFA

• INESTABILIDAD HEMODINAMICAINESTABILIDAD HEMODINAMICA

• ICC CF IVICC CF IV

• PREVIO A CIRUGIA CARDIACA O NO PREVIO A CIRUGIA CARDIACA O NO CARDIACA.CARDIACA.

• MIOCARDITIS AGUDA.MIOCARDITIS AGUDA.

• BRADICARDIA < 50 x´ y/o PR >0.28``BRADICARDIA < 50 x´ y/o PR >0.28``

(ATHENA Trial)(ATHENA Trial)

DRONEDARONE

• Disminuye el riesgo de Disminuye el riesgo de hospitalizaciones de causa hospitalizaciones de causa cardiovascular o muerte en cardiovascular o muerte en 24% (p<0.001) 24% (p<0.001) MultaqMultaq® ®

(dronedarone) .(dronedarone) .• Pac >75 a. limita su apliación en Pac >75 a. limita su apliación en

otros grupos etáreos.otros grupos etáreos.• Primera droga segura en el manejo Primera droga segura en el manejo

de la FA.de la FA.

CLASE I VCLASE I VBLOQUEADORES CANALES DE Ca

VERAPAMILO• Útil sólo en arritmias Útil sólo en arritmias

supraventricularessupraventriculares• Uso oral - iv.Uso oral - iv.• Eliminación hepática (efecto 1er Eliminación hepática (efecto 1er

paso) VM 6hpaso) VM 6h• Efectos adversos : Efectos adversos :

Gastrointestinales.Gastrointestinales.

Cardiovasculares: mayor potencial Cardiovasculares: mayor potencial depresión contractilidad.depresión contractilidad.

Ca ANTAGONISTASInhiben los canales lentos del Ca, disminuyendo así la concentración intracelular de Ca2+.Vasos: vasodilatador. Corazón: disminuyen la contractilidad, FC y la conducción cardíacas.Vasodilatación periférica produce taquicardia refleja

que frecuentemente compensa el efecto cronotrópico negativo.Los tres grupos de antagonistas del Ca son:

• Difenilaminas: Verapamil y otros. • Benzodiacepinas: Diltiacem. • Dihidropiridinas: Nifedipino, Amlodipino,

Nisoldipino.

Ca ANTAGONISTAS

Diltiazem y Verapamilo pueden producir bradicardia, bloqueo AV e ICC .Las dihidropiridinas producen vasodilatación y taquicardia refleja.El efecto antianginoso: un aumento del

aporte de sangre por vasodilatación coronaria, más una disminución del trabajo cardíaco.

FARMACOS NO FARMACOS NO CLASIFICADOSCLASIFICADOS

ADENOSINA• Actúa receptores adenosina Actúa receptores adenosina

cardíacos. Ej. Nódulo A-V.cardíacos. Ej. Nódulo A-V.• Útil sólo arritmias Útil sólo arritmias

supraventriculares TPSV. supraventriculares TPSV. • Otro uso clínico: Diagnóstico Otro uso clínico: Diagnóstico

diferencial Taquicardia diferencial Taquicardia complejo anchocomplejo ancho..

FARMACOS NO CLASIFICADOSFARMACOS NO CLASIFICADOSADENOSINA

• Duración efecto muy breve. Duración efecto muy breve. Vida media ± 9 seg.Vida media ± 9 seg.

• Recaptación a intracelular – Recaptación a intracelular – Inactivación plasmática.Inactivación plasmática.

• Efectos adversos : Muy Efectos adversos : Muy fugaces. Sensación de calor fugaces. Sensación de calor facial y disnea.facial y disnea.

ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTES

Pac. Pediátrico tiene Pac. Pediátrico tiene características homeostáticas características homeostáticas propias.propias.

Antitrombóticos: Antitrombóticos: Heparinas, Heparinas, Anticoagulantes Anticoagulantes orales, orales, Antiplaquetarios y Antiplaquetarios y Fibrinolíticos. Fibrinolíticos.

HEPARINASHEPARINAS• HNFHNF: Heparinas no fraccionada: Heparinas no fraccionada

HBPMHBPM: Heparina de bajo peso : Heparina de bajo peso molecular.molecular.

• HNF: HNF: Se aclara mas Se aclara mas rápido en los pac. pequeños. rápido en los pac. pequeños. EV, infusion continua o SC. Los EV, infusion continua o SC. Los niveles de AT III (Antitrombina niveles de AT III (Antitrombina III) están disminuidos en los III) están disminuidos en los primeros meses de vida.primeros meses de vida.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSINTERVIENEN VÍA DEL AC. ARAQUIDÓNICO: INTERVIENEN VÍA DEL AC. ARAQUIDÓNICO: Inhibiendo COX-1Inhibiendo COX-1 : : ASAASA

INTERFERENCIA FUNCIÓN COMPLEJO INTERFERENCIA FUNCIÓN COMPLEJO GPIIB/IIIA: GPIIB/IIIA: Inhibiendo mecanismo ADPInhibiendo mecanismo ADP: : ClopidogreClopidogrel y l y Ticlopidina.Ticlopidina. Antagonistas complejo Antagonistas complejo GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa: : Tirofiban,Tirofiban, Abciximab.Abciximab.

MODULACION DE MECANISMOS MODULACION DE MECANISMOS RELACIONADOS AMPc Y GMPcRELACIONADOS AMPc Y GMPc: : Modulación ciclasasModulación ciclasas: : ProstaciclinaProstaciclina (Iloprost) (Iloprost) Inh. Inh. FosfodiesterasaFosfodiesterasa: : Dipiridamol.Dipiridamol.

DIURETICOS

DIURETICOSDIURETICOS

Aumentan la diuresis inhibiendo la reabsorción renal de agua y electrólitos. Disminuyen la volemia, reduciendo la congestión venosa sistémica y pulmonar.

DIURETICOSDIURETICOSDIURÉTICOS DE ASA (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida) son los más potentes, y pueden administrarse por VO o EV. Inhiben la reabsorción de Na, K y Cl en la porción ascendente del asa de Henle.

TIACIDAS (clorotiacida, hidroclorotiacida, clortalidona) inhiben la reabsorción de Na en el túbulo distal, aunque también actúan un poco sobre el proximal.

DIURETICOSDIURETICOSESPIRONOLACTONA inhibe la acción de la aldosterona y tarda dos o tres días en ejercer su efecto. Está indicada en los pacientes en ICC CF III-IV, ya que en estos pacientes disminuye de forma significativa la mortalidad. Tiene un efecto diurético muy escaso, por lo que se piensa que la disminución de la mortalidad está en relación con el antagonismo de los receptores de aldosterona, la disminución de la fibrosis miocárdica y endotelial, etc. El Triamterene y el Amiloride también ahorran K, pero por otro mecanismo.

MUCHAS GRACIAS