Toxicidad hematológica:Factores hematopoyéticos

Nuevas moléculas

Bartomeu Massutí

Oncología Médica – Hospital Universitario Alicante

bmassutis@seom.org

Factores de crecimiento hematopoyeticos

Son un conjunto de citoquinas que regulan la proliferación, diferenciación y viabilidad de los progenitores hematopoyéticos y su relación con los elementos maduros sanguíneosMás de 20 sustancias identificadasTodos los elementos sanguíneos derivan de las células pluripotenciales stem-cell ubicadas fundamentalmente en el compartimento medularRelación dinámica en cascada: celulaspluripotenciales ---> cels. Progenitoras ---> celulashemáticas

Rieger PT, Biotherapy: A Comprehensive Overview, 1995, Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. www.jbpub.com. Adapted with permission

PPSC

CFU-Blast

CFU-GEMM

CFU-Eo Pre-B cellCFU-MegBFU-E

CFU-E

Megakaryocyte

Pre-T cell

Lymphoidstem cell NK

precursor

Platelets Monocyte Neutrophil Eosinophil Basophil Tissuemast cell

B lymphocyte T lymphocyte NK cell

Macrophage

RBC

Adapted from Weatherall DJ, et al.Oxford Textbook of Medicine, 1996

CFU-GM`

Stem Cell

CFU-blast

CFU-L CFU-GEMM

BFU-E CFU-Meg CFU-GM

CFU-Eo CFU-Bas

CFU-E

ReticulocitoReticulocito

G. Rojo

Megacariocito

Plaqueta

Monocito

CFU-M CFU-G

Neutrófilo

Eosinófilo Basófilo

Pre- Linf.B

Pre-Linf.T

Linfocito B Linfocito T

Macrófago Mastocito

IL-3 GM-CSF

SCF IL-1 IL-3 IL-4 IL-6

IL-1

IL-7 IL-4

IL-3 GM-CSF

IL-3 GM-CSF EPO

IL-3 GM-CSF IL-7 IL-6 IL-9 IL-11

IL-3 GM-CSF G-CSF IL-6

IL-3, IL-9 GM-CSF EPO

Pro-eritroblasto

IL-3 GM-CSF M-CSF IL-6

IL-3 GM-CSF G-CSF IL-8

EPO

GM-CSF IL-3 IL-5 IL-3

IL-4 SCF

IL-4 IL-7 IL-5

IL-2 IL-4 IL-7 IL-9

IL-6 IL-7

Normoblasto

EPO

EPO

GM-CSF M-CSF

IL-1 IL-4

HEMATOPOYESIS

La mielotoxicidad constituye el efecto secundario más frecuente de los fármacos antineoplásicos de utilización terapéutica / TLDLos agentes quimioterápicos citotóxicos actúan sobre poblaciones celulares en ciclo de duplicación celular de forma no selectivaCompartimento hematopoyético tiene alta fracción de células en ciclo en su diferenciación desde la stem-cellpluripotencial

La mayoría de esquemas de tratamiento estandar con agentes citotóxicos fueron diseñados basados en la cinética de recuperación medular fisiológicaPeriodo de aproximadamente 7 días entre evento a nivel compartimento medular y su expresión periféricaLeucopenia-Trombopenia se inician día 9-10 post-tto; nadir d14-18; recuperación d 21-28Incremento de dosis influencia nadir pero no periodo de recuperaciónRepetición de dosis durante fase temprana de recuperación puede influenciar duración mielotoxicidad

Factores estimulantes de GranulocitosNeutropenia: Frecuencia / TLD / Relevancia clínicaInterrelación Dosis-Respuesta-TiempoModelos teóricos efecto terapéutico / resistenciaEstrategias terapéuticas condicionadas por la neutropeniaLa utilizacion de G/GM-CSF posibilitan su modificación

Factores estimulantes de GranulocitosMecanismo de acción:• Estimula la producción de precursores neutrófilos• Incrementa la función de los neutrófilos madurosEfectos:• Reducción neutropenia (grado y duración)• Reducción riesgo complicacionesAclaramiento: Renal / Mediado neutrófilos

Vida media: 3-4 horasAdministración: diaria

PEG-FILGASTRIMModificación por adición de polietilenglicolReducción del aclaramiento renalProlongación de vida media plasmáticaMayor duración efecto terapéuticoAclaramiento mediado por neutrófilosmecanismo primario de eliminación (“autorregulación”)

Farmacocinética de Farmacocinética de pegfilgrastimpegfilgrastim en ratas en ratas nefrectomizadasnefrectomizadas

Con

cent

raci

ón

Con

cent

raci

ón

plas

mát

ica

(pl

asm

átic

a ( µµ

gg /L)/L

)

PegfilgrastimPegfilgrastim 100 100 µµgg//kgkg

Tiempo (horas)Tiempo (horas)00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818

Control (n = 4)Control (n = 4)NefrectomizadasNefrectomizadas (n = 4)(n = 4)

EliminaciónEliminaciónmediada pormediada porneutrófilosneutrófilos

00

500500

1,0001,000

1,5001,500

2,0002,000

2,5002,500

3,0003,000

FilgrastimFilgrastim 100 100 µµgg//kgkg

Control (n = 4)Control (n = 4)NefrectomizadasNefrectomizadas (n = 3)(n = 3)

Tiempo (horas)Tiempo (horas)00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818

EliminaciónEliminaciónrenalrenal

Mantenimiento de las propiedades biológicas de filgrastim con la pegilación

• Ensayos de multiplicación: estimulación similar de células dependientes de G-CSF

• Unión a receptores : afinidad de unión competitiva similar a los receptores de G-CSF de neutrófilos

• Respuesta de neutrófilos : relación dosis-respuesta respecto al aumento de neutrófilos

• Estudios de función de neutrófilos :sin diferencias en liberación de superóxidos y fagocitosis de E coli

Niveles séricos de pegfilgrastim en

voluntarios sanos

DíaDía

PegfilgrastimPegfilgrastim 60 µg/kg (n = 8)60 µg/kg (n = 8)FilgrastimFilgrastim 5 µg/kg (n = 8)5 µg/kg (n = 8)

ConcentraciónConcentraciónséricasérica mediamedia

((µµg/L)g/L)

00 22 44 66 88 1010 1212 1414

100100

1010

11

0.10.1

0.010.01

Molineux G, et al. Exp Hematol. 1999;27:1724-1734.

Fase 1-2 en cáncer de pulmónRANDOMIZA

Dosis única Dosis única

Post-quimioterapiaQUI

MIOTERAPIA

Pre-quimioterapia

3:13:1

Día 1-2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 21

Día 1 2 3 4 5 14

Johnston E, et al. J Clin Oncol. 2000;18:2522–2528.

QuimioterapiaQuimioterapiaCarboplatinoCarboplatino

AUC 6, infusión 30 AUC 6, infusión 30 minminPaclitaxelPaclitaxel

225 225 mgmg/m/m22, infusión 24 h, infusión 24 h

5 dosis diarias5 dosis diarias

PegfilgrastimPegfilgrastim30 30 µgµg//kgkg ((n = 3) n = 3)

100 100 µgµg//kgkg ((n = 3) n = 3) 300 300 µgµg//kgkg ((n = 4) n = 4)

FilgrastimFilgrastim5 5 µgµg//kgkg/d (/d (n = 3) n = 3)

10,00010,000

10001000

100100

1010

11

0.10.1

0.010.01

0.0010.00100 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040

FilgrastimFilgrastim 5 5 µgµg//kgkg/d (n = 3)/d (n = 3)PegfilgrastimPegfilgrastim 30 30 µgµg//kgkg (n = 3)(n = 3)PegfilgrastimPegfilgrastim 100 100 µgµg//kgkg (n = 3)(n = 3)PegfilgrastimPegfilgrastim 300 300 µgµg//kgkg (n = 4)(n = 4)

Mediana deMediana deconcentración concentración sérica (sérica (µµg/L)g/L)

QuimioterapiaQuimioterapiaCarboplatinoCarboplatino: AUC 6, infusión 30 : AUC 6, infusión 30 minminPaclitaxelPaclitaxel: 225 : 225 mgmg/m/m22, in, infusiónfusión 24 h24 h

Johnston E, et al. J Clin Oncol. 2000;18:2522–2528.

Día del estudio

Día

Med

iana

RAN

(×10

9 /L)

0 5 10 15 20 25

1,000

100

10

1

0.1

0.01

100

10

1

0.1

0.01

Mediana de

concentración sérica (µg/L)

Adaptado de Johnston E, et al. J Clin Oncol. 2000;18:2522-2528.

RAN Pegfilgrastim 100 µg/kg (n = 3)

Ca Mama / QT ATDNG en ciclo 1

Holmes F, et al. J Clin Oncol. 2002;20:727-731; Green M, et al. Ann Oncol. 2003;14:29-35. Datos internos, Amgen.

–0.15 a 0.63–0.36 a 0.3095% IC*

1.6

(n = 75)

Filgrastim5 µg/kg/día

1.8

(n = 77)

Pegfilgrastim6 mg dosis fija

1.71.8DNG 4 media (días)

(n = 149)(n = 147)

Pegfilgrastim100 µg/kg

Filgrastim5 µg/kg/día

Holmes et al Green et al

*Intervalo de confianza (IC) para ladiferencia entre las medias.

Green M, et al. Ann Oncol. 2003;14:29-35.

Mediana de niveles de RAN y rango intercuartil

0.01

0.10

1.00

10.00

100.00

1000.00

Día del ciclo1 2 3 4 5 6 7 8 99 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

RAN

(x10

9 /L)

Medicacióndel estudio

Quimio-terapia

Filgrastim, 5 µg/kg/día (n = 75)Pegfilgrastim fija, 6 mg (n = 77)

0

1

2

3

4

46–62 kg >71–80 kg>62–71 kg >80–132 kg

DNG media en el ciclo 1 por grupo de peso en cuartiles

Adaptado de Green M, et al. Ann Oncol. 2003;14:29-35.

Pegfilgrastim 6 mg dosis fija

Filgrastim 5 µg/kg/día

DN

G m

edia

±

erro

r est

ánda

r (dí

as)

Adaptado de Green M, et al. Ann Oncol. 2003;14:29-35

0

1

2

3

4

Ciclo 1 Ciclo 3Ciclo 2 Ciclo 4

DN

G m

edia

±

erro

r est

ánda

r (dí

as)

Pegfilgrastim 6 mg dosis fija

Filgrastim 5 µg/kg/día

DNG media por ciclo de quimioterapia

20%

Filgrastim5 µg/kg/d

13%

Pegfilgrastim6 mg dosis fija

9%18%Incidencia de NF* en todos los

ciclos

Pegfilgrastim100 µg/kg

Filgrastim5 µg/kg/d

HolmesHolmes et al (n = 296)et al (n = 296) GreenGreen et al (n = 152)et al (n = 152)

*Neutropenia febril definida como RAN < 500 (0.5 × 109/L) y fiebre (≥ 38.2°C).

Holmes FA, et al. J Clin Oncol. 2002;20:727–731; Green M, et al. Ann Oncol 2003;14:29-35.

P=0.029P=0.029 P=P=nsns

Adaptado de ‡Siena S, et al. Oncol Rep 2003;10:715-24.;*Holmes F, et al. J Clin Oncol. 2002;20:727-731; †Green M, et al. Ann Oncol. 2003;14:29-35

Pegfilgrastim*(100 µg/kg)

Pegfilgrastim†

(Dosis 6 mg fija)Análisis combinado‡

25

20

15

10

5

0

9

13

1820

11

19

PegfilgrastimFilgrastim

Inci

denc

ia d

e N

F (%

)

P <0.05 P = 0.029P = NS

19%*

38%†

11%*

0

10

20

30

40

Pegfilgrastim Filgrastim No G-CSF

Adaptado de *Siena S, et al. Oncol Rep 2003;10:715-24.†Misset J, et al. Ann Oncol. 1999;10:553-560.

42%

50%

71%

Inci

denc

ia d

e N

F (P

orce

ntaj

e de

pac

ient

es)

Pegfilgrastim Filgrastim

Adaptado de Holmes F, et al. J Clin Oncol. 2002;20:727-731.

25%

75%

26%

74%

Pacientes que comunicaron dolor óseoPacientes que no comunicaron dolor óseo

% o

f Pat

ient

s W

ith F

N

Incidencia de FNIncidencia de FN

17%

0

5

10

15

20

Placebo Pegfilgrastim

1%

P < 0.0001

n = 465 n = 463

Schwartzberg LS et al. : Supportive Care in Cancer. 16th International Symposium; 2004..

Uso de anti-infecciosos IV relacionadoscon FNUso de anti-infecciosos IV relacionadoscon FN

02468

1012

Placebo Pegfilgrastim

2%

P < 0.001

n = 465 n = 463

% o

f Pat

ient

s

10%

Anemia en pacientes oncológicosAnemia es una situación común en pacientescon cáncerAnemia clínicamente significativa en 30-50% pacientes con cáncer (ECAS 38.5% al diagnóstico, 65% en evolucion-tratamiento)El proceso normal de eritropoyesis estáalterado por diversos factores en pacientesoncológicosLa disminución de la masa eritrocitariacomporta descenso de niveles de Hemoglobinay reducción en la oxigenación tisular/hipoxia

Anemia multifactorial:sangrado/hemorragiainfiltración medularalteración metabolismo férricoaumento citoquinas inflamatoriasreducción progenitores eritroideshemólisis / catabolismotratamiento quirúrgico/QT/RTdeficiencia relativa eritropoyetina endógena

La anemia puede determinar interferenciasen la fisiología normal de la mayoría de órganos y sistemas corporales

Efectos celulares de la hipoxiaLa respuesta celular a la hipoxia esaltamente compleja y puede variar entrediversos organos y tejidos y entre fenotiponormal y neoplásicoSelección de celulas resistentes a la apoptosisInteracción con genes p53, AP-1, factor K-BRespuesta a VEGF y Eritropoyetina mediadapor HIF-1Incremento IL-8Correlación inversa Hemoglobina / VEGF

Hipoxia Intratumoral

RadioresistenciaSelecc. Clones Resist.

Estim.

Angiogenesis

Inestab.

Genómica

Quimio/Radio-resist. – Progresion Neop. - Metástasis

ANEMIASignificación pronósticade hipoxia en neoplasias

Areas en el tratamiento de la anemia con FEE

Optimizacióndosificación

– Aumento tasa respuesta– Rápido aumento Hb– Prolongación intervalos dosis

Desarrollo nuevosFactores

hematopoyéticos

Necesidades

Mantenimiento via SC y perfil seguridad

Estrategias de dosis• Dosis de carga: dosis inicial más alta y

posterior mantenimiento con dosisreducidas o menos frecuentes

• Beneficios potenciales:– Corrección más temprana de la anemia– Incremento proporción de pacientes

respondedores– Mejoria eficiencia (coste-efectivo)

Desarrollo de nuevos FEE• Variantes hiperglicosiladas

• Dimeros

• Moléculas pequeñas

• Péptidos

• Propiedades sintéticas

• Terapia génica

• Integración de polímeros

DarbepoietinaInvestigación básicasobre la estructura y función de r-HuEPO y suscarbohidratos

• Dos cadenas de carbohidratos adicionalesque contienen residuosde ácido siálico (en rojo), hasta 8 moléculasadicionales de ácidosiálico

Egrie JC, Browne JK. Br J Cancer 2001; 84(Suppl. 1): 3-10.

Elliott S, et al. Blood. 2000;96:352a

3 cadenas N carbohidratos

14 residuos ácidosilálico

30,400 daltons

40% carbohidratos

5 cadenas N-carbohidratos

22 residuos ácido siálico

38,500 daltons

52% carbohidratos

rHuEPO darbepoetina alfaPropiedades físico-químicas

Adapted from Macdougall IC. Semin Nephrol 2000;20:375–81

El aumento en carbohidratos aumenta la semividaplasmática y la actividad biológica in vivo

PK: farmacocinética Basado en Egrie JC, Browne JK. Br J Cancer 2001; 84(Suppl. 1): 3-10

Farmacocinética• Darbepoetin alfa presenta una vida media

plasmática hasta 3 veces superior a la de rHuEPO (25,3 h vs. 8,5 h tras administración iv en pacientes con insuficiencia renal crónica)

• El perfil farmacocinético de darbepoetin alfa en pacientes con cáncer está bien definido:– Semivida plasmática ≈ 73 h (tras administración

SC)– Dosis-linear– Ausencia de acumulación tras administración

múltiple (s, q2s, q3s)

100

10

1

0.1

0.010 25 50 75 100

darbepoetin alfa (0.5 mcg/kg, n = 11)

rHuEPO (100 U/kg, n = 10)

Tiempo tras inyección intravenosa (horas)

Con

cent

raci

ónsé

rica

corr

egid

apo

rel n

ivel

basa

l (n

g/m

L)

Macdougall I, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2392–2395.

Egrie et al. Br. J Cancer 2001;84 (suppl 1):3-10

Días de estudio

Hem

atóc

rito

(%)

El aumento en el hematócrito en ratones es más rápidocon el aumento en el número de glicanos

90

4045505560657075

80

85

0 2010 30 40

x

x

x

xxx xx

xx

x

x

Darbepoetin α (5cadenas)NM279 (4 cadenas)r-HuEPO (3 cadenas)control

x

95% CI displayed for the cumulative percentage of patients responding by week 13. A ‘|’ represents a censored patient. Kaplan-Meier proportions. Hb response defined as a ≥2 g/dL increase in Hb from baseline in the absence of RBC transfusion within the previous 28 days.

Glaspy J, et al. Proc Am Soc Clin Oncol.2001;20:387A. Abstract 1546.

rHuEPO 150 IU/kg three times per week (n = 53)Aranesp 4.5 µg/kg/week (n = 29)

100908070605040302010

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Cum

ulat

ive

perc

enta

ge

of p

atie

nts

resp

ondi

ng (%

) rHuEPO dose doubledfor non-responders.No darbepoetin alfa

dose increase allowed

Study week

Q2W1.5QW

3.0Q2W

2.25QW

5.0 4.5QW

9.0Q2W

100

80

60

40

20

0

Aranesp (µg/kg)

Patie

nts

achi

evin

g

hem

atop

oiet

icre

spon

se*(%

)

n = 35n = 33

n = 59

n = 31 n = 29

n = 32

*Defined as an increase in Hb of ≥2 g/dL or Hb ≥12 g/dL in the absence of RBC transfusion in the previous 28 days.

Glaspy J, et al. Blood. 2001;98:298A. Abstract 1256.QW = once per week; Q2W = once every 2 weeks

100

80

60

40

20

01 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92

Aranesp 5.0 µg/kg Q2W

8Study day

95% CI displayed for the cumulative percentage of patients responding by day 85.

Glaspy J, et al. Blood. 2001;98:298A. Abstract 1256.

Patie

nts

with

hem

atop

oiet

icre

spon

se (%

)

Aranesp 2.25 µg/kg QW

Heatherington A, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2001;20:119A. Abstract 471.

*Kaplan-Meier response proportions during treatment phase with 95% CI. Hb response defined as a ≥2 g/dL increase in Hb from baseline in the absence of RBC transfusion within the previous 28 days.

100

80

60

40

20

0

Placebo 4.5 6.75 13.59.0

n = 51

n = 32

n = 17 n = 35n = 46

Aranesp(µg/kg once every 3 weeks)

Patie

nts

with

Hb

resp

onse

*(%

)

ASNASN ASN

Ser

Ser

Main attachment sites of PEG chain *Base de datos Roche

Continuous Erythropoiesis Receptor Activator CERA

3 cadenas hidrocarbonadascon enlace N y 1 con O

Hasta 14 residuos de ácidosiálico

40% hidratos de carbono

30.400 daltons

3 cadenas hidrocarbonadascon enlace N y 1 con O

Hasta 14 residuos de ácidosiálico

40% hidratos de carbono

1 cadena PEG-SBA

61.000 daltons

r-HuEPO CERACERA

Farmacocinética

CERA1 133 ± 9.83 137 ± 21.9

Darbepoetina alfa2 25.3 ± 2.2 48.4 ± 5.2

Epoetina beta3 8.8 ± 0.5 24.2 ± 2.6

Epoetina alfa3 6.8 ± 0.6 19.4 ± 2.5

Vida Media (h, media +/- DE)

IV SC

Estudios preclínicos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

% reticulocytes (vs total RBC) CERA 20 µg/kg, single doserHuEPO 20 µg/kg, multiple doserHuEPO 20 µg/kg, single doseVehicle

Days

Concentración séricaadmón SC cada 2 semanas

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1 15 29 43 57 71 85

Serum concentration (pg/mL) 3.2 µg/kg (n=6)1.6 µg/kg (n=8)0.8 µg/kg (n=7)0.4 µg/kg (n=10)

Days

Respuesta ReticulocitosDosis única SC

0

50

100

150

200

250

300

-10 0 10 20 30 40

Reticulocytes (109/L) 3.2 µg/kg (n=8)2.4 µg/kg (n=8)1.6 µg/kg (n=8)0.8 µg/kg (n=8)0.4 µg/kg (n=6)0.2 µg/kg (n=8)0.1 µg/kg (n=8)Placebo (n=16)

Days

Respuesta Reticulocitos admónrepetida cada 2 s

0

50

100

150

200

250

1 15 29 43 57 71 85

Reticulocytes (109/L) 3.2 µg/kg (n=9)1.6 µg/kg (n=9)0.8 µg/kg (n=10)0.4 µg/kg (n=10)Placebo (n=8)

Days

Estimación de costes inducidos por trombopenia / Seifeldin ASCO/2000

411 ciclos de QT en 270 pacientes con trombopenia< 20.000 con y sin hemorragiaCostes incluidos: hospitalización, transfusiones plaquetas, vistas urgencias, visitas programadas, fármacos, test laboratorios, otras transfusionesLos mayores capítulos de coste son los ingresos hospitalario y transfusiones de plaquetasLos costes varían entre 532$ cuando Trombopenia10-20.000 sin sangrado hasta 13.169$ en caso de trombopenia < 5.000 y hemorragia

Citoquinas con actividad trombopoyética

Factores de crecimiento con actividad en etapas iniciales:

IL-3Factor stem-cellGM-CSF

IL-1Factores de crecimiento con actividad sobre receptores en superficie celular (gp130):

IL-6IL-11Factor inhibidor de leucemiaOncostatina M

Estudios realizados con IL-3, Factor stem-cell y GM-CSF no demuestran efecto consistente en plaquetas circulantes, con incrementos leves y con efectos secundarios relevantesIL-3 en Ca ovario permite la administración de multiples ciclos de CBDCA-CPA sin retraso pero sin acción sobre nadir hematológico de plaquetas

Mecanismos de acción IL-1 sobre trombopoyesis son mal conocidosProbable interacción multiple con otras citoquinas a nivel m.o.EC Fase I en asociación a CBDCA muestra recuperación plaquetaria más rápida en pacientes tratados con IL-1 (16 vs 23 d) y reducción transfusiones plaquetas60% precisaron medidas soporte con fármacos vasoactivos y 40% con sd. capilar

IL-6, IL-11, Factor inhibidor de leucemia y Oncostatina M actúan sobre receptores de membrana celular (componente gp 130) Efectos inductor de trombopoyesis, inducción reactantes de fase aguda, actividad antitumoralIL-6 incrementa 180% recuento plaquetarioadministrada previamente a QT, acelera recuperación plaquetas circulantes pero no reduce nadir. Efectos secundarios: sd.generalcon fiebre, cefalea, mialgias; anemia secundaria a hemodilución (10-20% reducción hematies)

IL-11 mejor tolerancia que IL-6 con efectos secundarios más leves aunque persiste riesgo de fibrilación auricular y se aconseja monitorización 24-48 hPosible asociación de tto diuréticoEstudio no concordantesIL-11 no evidencia eficacia clínica en requerimientos transfusionales y recuperación hematológica en pacientes con tto intensificación y soporte celulasprogenitoras circulantes

IL-11 aprobada FDA para profilaxis secundaria trombocitopeniaDefinición de riesgo / criterios selecciónAnálisis de coste/efectividad ?

TrombopoyetinaSe hipotetizaba la existencia de uno o dos factores que condicionaban la maduración y proliferación de megacariocitosIdentificación retrovirus murino v-mpl y su homólogo celular oncogen c-mplLos oligodesoxinucleótidos antisentido del c-mpl inhiben formación colonias megacariocitos in vitroReducción 6-15% plaquetas circulantes en ratones con deficiencia c-mpl o deficiencia para proteina Mpl

rHuMGDF (Recombinant human megakaryocyte growth and developmentfactor) es una forma truncada de la proteinaMpl con idéntica actividad biológicaForma pegilada (PEG-rHuMGDF) es 10x más potente in vivorhTPO: forma glucosilada de estructura completa de la trombopoyetinaAgonista quimérico dual IL-3 y receptor para c-mpl

TPO:Estimula diferenciación stem cell medulares en celulasprogenitoras megacariocitosInduce la expresión de marcadores de diferencaciónmegacariocitosPromueve la proliferación y poliploidización de megacariocitosAumenta el número de plaquetas circulantes

Tanto la molécula completa (TPO 1-353) como un péptido fragmentario incluyendo porción amino-terminal (TPO 1-155) inducen la diferenciación de stem-cell en megacariocitos e incrementan plaquetas circulantes in vivo

La secuencia de AA amino-terminal es homóloga a la de eritropoyetina aunque actúan sobre diferentes receptoresLa TPO se une a sus células diana a través del receptor específico c-mplMecanismos de la acción intracelular de TPO son todavía parcialmente desconocidos per afectarían a la familia Jak/Stat de moléculas de señales intracelularesTPO producida en hígado y niveles inversamente proporcionales a plaquetas y masa de megacar.

Desarrollo clínico de TPOEC Fase I PEG-rHuMGDF 0.3-1 mcg/kg/d, 10 dIncremento plaquetas circulantes 51-584% con considerable variabilidad interindividualIncremento 1.8x en megacariocitos m.o.Nivel máximo a los 7 días despues TPORecuperación cifras iniciales d 22-30No efectos sobre leucocitos ni hematocrito

EC Fase I PEG-rHuMGDF 0.3-5 mcg/kg/d en asociación a G-CSF despues de CBDCA 600 mg/m2 y CPA 1200 mg/m2Adelantamiento del nadir plaquetario sin modificación en su grado pero con reducción tiempo recuperación (17 vs 22 d)Estudio piloto PEG-rHuMGDF 0.3-5 mcg/kg/d en asociación a PCT 175 mg/m2 y CBDCA AUC 9Reducción nadir y tiempo de recuperación. No efecto dosis/respuesta. Reducción transfusiones plaquetas 17 vs 64% en CBDCA AUC 11

En EC en leucemia no se evidencia efecto en intensidad y duración de trombopenia (Stone ASCO 2000)Resultados no homogéneos en la utilización de PEG-rHuMGDF en asociación a QT intensificación con TCGHEfecto tardío y prolongado en la movilización de Cels Progenitoras hematopoyéticas periféricasNo alteraciones en función plaquetaria ni en respuesta a agentes antiagregantesAparición de AC neutralizantes de PEG-rHuMGDF

CONCLUSIONESEl area terapéutica mediante factores hematopoyéticos está introducida en la práctica clínica en OncologíaSe han desarrollado alternativas a las moléculas iniciales en los Factores Estimulantes de Granulocitos y en los Factores Estimulantes EritropoyéticosLos Factores Estimulantes Trombopoyéticosmuestran un menor grado de desarrollo