FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

(FAMES)

El tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) persigue el triple objetivo de disminuir los

síntomas de dolor y tumefacción articular, mejorar la discapacidad y la calidad de vida del

paciente y frenar la progresión de la enfermedad, tratando de conseguir la remisión o en su

defecto mantener la mínima actividad clínica posible. En la actualidad, aunque la terapia física

o la cirugía en casos seleccionados pueden ser útiles en los enfermos con AR, no cabe ninguna

duda que el tratamiento principal de la AR recae en los medicamentos.

Los medicamentos indicados en el tratamiento de la AR se pueden clasificar de la siguiente

manera (figura 1).

En la actualidad los FAMEs constituyen el grupo de medicamentos más importante en el

tratamiento de la AR. Deben su nombre a que no sólo mejoran los síntomas de la artritis, sino

que frenan la enfermedad y ralentizan la destrucción y deformidad de las articulaciones. Entre

ellos se pueden diferenciar:

a) FAMEs Clásicos, no Biológicos

Actúan interfiriendo sobre la producción de sustancias o funciones de células que están

implicadas en la inflamación de la membrana sinovial, aunque el mecanismo de acción de

algunos de ellos no se conoce con exactitud. Se incluyen en este grupo medicamentos

como el metotrexato (MTX), leflunomida, salazopirina, las sales de oro intramusculares, los

antimaláricos y la ciclosporina. Su mecanismo de acción en ocasiones está mal definido o no

actúan contra una diana terapéutica específica implicada en el proceso patogénico de la

respuesta inmunitaria.

Metotrexate(MTX)

Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ác. Fólico. Interfiere en procesos de

síntesis de ADN, reparación y replicación celular; puede disminuir el desarrollo de los

tejidos malignos sin daño irreversible en tejidos normales.

b) Terapias Biológicas

En los últimos 20 años se han desarrollado terapias biológicas. Las primeras terapias

biológicas que se establecieron en la AR fueron los antagonistas de las citoquinas

inflamatorias del factor de necrosis tumoral.

Actualmente disponemos de siete agentes biológicos para la AR:

Tres contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF)

La proteína de fusión con el receptor soluble: Etanercept(ETN)

Dos anticuerpos monoclonales, infliximab (IFX) y adalimumab (ADA)

Un inhibidor de la interleucina (IL)1: Anakinra

Un anticuerpo monoclonal contra linfocitosB. Rituximab (RTX)

Una proteína de fusión moduladora de la activación de ce lulas T: Abatacept (ABA)

Un anticuerpo monoclonal contra el receptor delaIL-6: Tocilizumab (TCZ).

Estas terapias han sido diseñadas de manera que actúan específicamente contra una diana

terapéutica considerada importante en el proceso patogénico de la enfermedad.

Rituximab(RTX)

RTX es un anticuerpo monoclonal quimérico específico contra el CD20, molécula expresada

selectivamente en la superficie de las células B; este fármaco produce una depleción

selectiva y prolongada de este tipo de linfocitos.

Tal y como muestra en la figura 2, considera que son candidatos a la terapia biológica aquellos

pacientes que no hayan conseguido el objetivo terapéutico con al menos un FAME en

monoterapia o en combinación, y siempre que uno de ellos haya sido MTXo que estos

medicamentos se hayan suspendido por toxicidad o intolerancia. Si no existe contraindicación

para su uso se recomienda como primera opción los antagonistas del TNF.

COMPARACION ENTRE METOTREXATO Y RITUXIMAB

METROTEXATO RITUXIMAB

Posología y forma de administración

Dosis: 7,5–25mg Vía: Oral o parenteral Frecuencia: Semanal. Iniciar 7,5–10 mg/ semana durante 4 semanas y 2,5–5 mg cada 2–6 semanas Administrar ácido fólico 5–10 mg/semana Ajustar dosis si insuficiencia renal Si ineficacia vía oral, se puede considerar la misma dosis por vía parenteral

Dosis:1.000mg Vía: Perfusión iv. Se recomienda administrar 100mg iv de metilprednisolona (o Equivalente) 30 min antes Frecuencia: Otra infusión a las 2 semanas. Se puede repetir ciclo a los 6–12meses

Indicaciones

AR activa AR activa grave en combinación con MTX(salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a FAME, incluyendo uno más antiTNFa No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con anti-TNFa, abatacept, tozilizumab

Contraindicaciones

Alergia al principio activo o excipientes Hepatopatía crónica, alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia renal grave, discrasia sanguínea, inmunodeficiencia Embarazo y lactancia

Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y activas Insuficiencia cardiaca grave (NYHA clase IV) o enfermedades cardiacas graves no controladas

Eventos adversos

Muy frecuentes: Estomatitis, nauseas, transaminasas Frecuentes: ulceras orales, cefalea, anemia, leucocitopenia, trombocitopenia, neumonitis Poco frecuentes: Linfoma, nódulos reumáticos, cirrosis, fibrosis hepática Raros: sepsis, neoplasias, insuficiencia renal, fibrosis pulmonar

Muy frecuentes: Reacción infusional leve, infección respiratoria superior Frecuentes: Infección urinaria, hipercolesterolemia, migraña, parestesias Poco frecuentes: reacción infusional grave, infecciones graves Raros: enfermedad cardiaca grave

Costo

Eficacia

Varios estudios han descrito que los pacientes que no son tratados con FAMEs tienen un

peor pronóstico que los que, a lo largo de la evolución de la Artritis Reumatoide, han tenido

una mayor exposición a estos medicamentos. Por lo que su uso es imprescindible ante todo

paciente que haya sido diagnosticado de Artritis Reumatoide.

Las terapias biológicas han mostrado una mayor eficacia que los medicamentos FAMEs

conocidos hasta el momento, consiguiendo en un mayor número de pacientes la remisión de

la enfermedad. Una de las características más destacadas de las terapias biológicas es su

rapidez de acción en comparación con los FAMEs tradicionales.

Un estudio multicéntrico, randomizado, controlado, doble ciego, con una duración de 54

semanas, confirmó la seguridad y eficacia de rituximab en pacientes con AR. En total, 161

pacientes fueron incluidos; todos tenían una enfermedad activa a pesar del uso de

metotrexato, y todos los pacientes tenían factor reumatoide positivo. Los pacientes tenían

una respuesta insuficiente entre uno y cinco FARME, excluido el metotrexato. El objetivo

primario era el número de pacientes con respuesta ACR 50 a seis meses.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los 4 grupos de tratamiento.

Metotrexato en monoterapia (10-25 mg/semanal); rituximab en monoterapia (1 gramo en

los días 1 y 15); rituximab asociado a ciclofosfamida (750 mg en los días 3 y 17), y rituximab

asociado a metotrexato.

*ACR 20: Teniendo en cuenta los siguientes ítems, se defien como la mejoría en el 20% de los dos

primeros ítems más una mejoría de una 20% en los tres de los cinco restantes:

Número de articulaciones dolorosas(a la palpación)

Número de articulaciones inflamadas

Evaluación global de actividad de la enfermedad efectuada por el medico

Evaluación global de actividad de la enfermedad efectuada por el paciente

Evaluación del dolor efectuada por el paciente

Evaluación de la capacidad funcional (como el Health Asssasment Questionnaire)

Reactantes de fase aguda (PCR o VSG)

*ACR50ó ACR70: Elevan e requisito anterior al 50% o al 70%

En este sentido, múltiples estudios han revelado que el uso de estos agentes en combinación

con MTX conlleva una más rápida reducción de la actividad de la inflamación, mejora la

calidad de vida y muestra una significante reducción de la tasa de progresión radiográfica en

comparación con MTX sólo.

Sin embargo, en opinión de los expertos consultados, a pesar de la eficacia demostrada de

los medicamentos biológicos en el tratamiento de la Artritis Reumatoide, el hecho de que no

existan todavía suficiente número de estudios relativos al coste efectividad de estos

medicamentos, junto con el elevado coste de los mismos, así como la limitación de la

información sobre sus posibles efectos secundarios a largo plazo, genera una utilización

controlada de los mismos.