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FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
(FAMES)
El tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) persigue el triple objetivo de disminuir los
síntomas de dolor y tumefacción articular, mejorar la discapacidad y la calidad de vida del
paciente y frenar la progresión de la enfermedad, tratando de conseguir la remisión o en su
defecto mantener la mínima actividad clínica posible. En la actualidad, aunque la terapia física
o la cirugía en casos seleccionados pueden ser útiles en los enfermos con AR, no cabe ninguna
duda que el tratamiento principal de la AR recae en los medicamentos.
Los medicamentos indicados en el tratamiento de la AR se pueden clasificar de la siguiente
manera (figura 1).
En la actualidad los FAMEs constituyen el grupo de medicamentos más importante en el
tratamiento de la AR. Deben su nombre a que no sólo mejoran los síntomas de la artritis, sino
que frenan la enfermedad y ralentizan la destrucción y deformidad de las articulaciones. Entre
ellos se pueden diferenciar:
a) FAMEs Clásicos, no Biológicos
Actúan interfiriendo sobre la producción de sustancias o funciones de células que están
implicadas en la inflamación de la membrana sinovial, aunque el mecanismo de acción de
algunos de ellos no se conoce con exactitud. Se incluyen en este grupo medicamentos
como el metotrexato (MTX), leflunomida, salazopirina, las sales de oro intramusculares, los
antimaláricos y la ciclosporina. Su mecanismo de acción en ocasiones está mal definido o no
actúan contra una diana terapéutica específica implicada en el proceso patogénico de la
respuesta inmunitaria.
Metotrexate(MTX)
Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ác. Fólico. Interfiere en procesos de
síntesis de ADN, reparación y replicación celular; puede disminuir el desarrollo de los
tejidos malignos sin daño irreversible en tejidos normales.
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b) Terapias Biológicas
En los últimos 20 años se han desarrollado terapias biológicas. Las primeras terapias
biológicas que se establecieron en la AR fueron los antagonistas de las citoquinas
inflamatorias del factor de necrosis tumoral.
Actualmente disponemos de siete agentes biológicos para la AR:
Tres contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF)
La proteína de fusión con el receptor soluble: Etanercept(ETN)
Dos anticuerpos monoclonales, infliximab (IFX) y adalimumab (ADA)
Un inhibidor de la interleucina (IL)1: Anakinra
Un anticuerpo monoclonal contra linfocitosB. Rituximab (RTX)
Una proteína de fusión moduladora de la activación de ce lulas T: Abatacept (ABA)
Un anticuerpo monoclonal contra el receptor delaIL-6: Tocilizumab (TCZ).
Estas terapias han sido diseñadas de manera que actúan específicamente contra una diana
terapéutica considerada importante en el proceso patogénico de la enfermedad.
Rituximab(RTX)
RTX es un anticuerpo monoclonal quimérico específico contra el CD20, molécula expresada
selectivamente en la superficie de las células B; este fármaco produce una depleción
selectiva y prolongada de este tipo de linfocitos.
Tal y como muestra en la figura 2, considera que son candidatos a la terapia biológica aquellos
pacientes que no hayan conseguido el objetivo terapéutico con al menos un FAME en
monoterapia o en combinación, y siempre que uno de ellos haya sido MTXo que estos
medicamentos se hayan suspendido por toxicidad o intolerancia. Si no existe contraindicación
para su uso se recomienda como primera opción los antagonistas del TNF.
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COMPARACION ENTRE METOTREXATO Y RITUXIMAB
METROTEXATO RITUXIMAB
Posología y forma de administración
Dosis: 7,5–25mg Vía: Oral o parenteral Frecuencia: Semanal. Iniciar 7,5–10 mg/ semana durante 4 semanas y 2,5–5 mg cada 2–6 semanas Administrar ácido fólico 5–10 mg/semana Ajustar dosis si insuficiencia renal Si ineficacia vía oral, se puede considerar la misma dosis por vía parenteral
Dosis:1.000mg Vía: Perfusión iv. Se recomienda administrar 100mg iv de metilprednisolona (o Equivalente) 30 min antes Frecuencia: Otra infusión a las 2 semanas. Se puede repetir ciclo a los 6–12meses
Indicaciones
AR activa AR activa grave en combinación con MTX(salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a FAME, incluyendo uno más antiTNFa No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con anti-TNFa, abatacept, tozilizumab
Contraindicaciones
Alergia al principio activo o excipientes Hepatopatía crónica, alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia renal grave, discrasia sanguínea, inmunodeficiencia Embarazo y lactancia
Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y activas Insuficiencia cardiaca grave (NYHA clase IV) o enfermedades cardiacas graves no controladas
Eventos adversos
Muy frecuentes: Estomatitis, nauseas, transaminasas Frecuentes: ulceras orales, cefalea, anemia, leucocitopenia, trombocitopenia, neumonitis Poco frecuentes: Linfoma, nódulos reumáticos, cirrosis, fibrosis hepática Raros: sepsis, neoplasias, insuficiencia renal, fibrosis pulmonar
Muy frecuentes: Reacción infusional leve, infección respiratoria superior Frecuentes: Infección urinaria, hipercolesterolemia, migraña, parestesias Poco frecuentes: reacción infusional grave, infecciones graves Raros: enfermedad cardiaca grave
Costo
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Eficacia
Varios estudios han descrito que los pacientes que no son tratados con FAMEs tienen un
peor pronóstico que los que, a lo largo de la evolución de la Artritis Reumatoide, han tenido
una mayor exposición a estos medicamentos. Por lo que su uso es imprescindible ante todo
paciente que haya sido diagnosticado de Artritis Reumatoide.
Las terapias biológicas han mostrado una mayor eficacia que los medicamentos FAMEs
conocidos hasta el momento, consiguiendo en un mayor número de pacientes la remisión de
la enfermedad. Una de las características más destacadas de las terapias biológicas es su
rapidez de acción en comparación con los FAMEs tradicionales.
Un estudio multicéntrico, randomizado, controlado, doble ciego, con una duración de 54
semanas, confirmó la seguridad y eficacia de rituximab en pacientes con AR. En total, 161
pacientes fueron incluidos; todos tenían una enfermedad activa a pesar del uso de
metotrexato, y todos los pacientes tenían factor reumatoide positivo. Los pacientes tenían
una respuesta insuficiente entre uno y cinco FARME, excluido el metotrexato. El objetivo
primario era el número de pacientes con respuesta ACR 50 a seis meses.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los 4 grupos de tratamiento.
Metotrexato en monoterapia (10-25 mg/semanal); rituximab en monoterapia (1 gramo en
los días 1 y 15); rituximab asociado a ciclofosfamida (750 mg en los días 3 y 17), y rituximab
asociado a metotrexato.
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*ACR 20: Teniendo en cuenta los siguientes ítems, se defien como la mejoría en el 20% de los dos
primeros ítems más una mejoría de una 20% en los tres de los cinco restantes:
Número de articulaciones dolorosas(a la palpación)
Número de articulaciones inflamadas
Evaluación global de actividad de la enfermedad efectuada por el medico
Evaluación global de actividad de la enfermedad efectuada por el paciente
Evaluación del dolor efectuada por el paciente
Evaluación de la capacidad funcional (como el Health Asssasment Questionnaire)
Reactantes de fase aguda (PCR o VSG)
*ACR50ó ACR70: Elevan e requisito anterior al 50% o al 70%
En este sentido, múltiples estudios han revelado que el uso de estos agentes en combinación
con MTX conlleva una más rápida reducción de la actividad de la inflamación, mejora la
calidad de vida y muestra una significante reducción de la tasa de progresión radiográfica en
comparación con MTX sólo.
Sin embargo, en opinión de los expertos consultados, a pesar de la eficacia demostrada de
los medicamentos biológicos en el tratamiento de la Artritis Reumatoide, el hecho de que no
existan todavía suficiente número de estudios relativos al coste efectividad de estos
medicamentos, junto con el elevado coste de los mismos, así como la limitación de la
información sobre sus posibles efectos secundarios a largo plazo, genera una utilización
controlada de los mismos.