FARMACOLOGIA DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS

MENTALES Dr. Honorio r. Pérez Martínez

Principal neurotransmisor inhibidor del SNC (cerebro). Media las acciones inhibitorias de interneuronas locales en el cerebro y tambiém puede mediar la inhibición presináptica dentro de la médula espinal. También media la inhibición dentro de la corteza cerebral y entre el núcleo caudado y la sustancia negra.

Se sintetiza a partir de la glutamina por acción de la L-glutámico-descarboxilasa, y es inactivado por la GABA- Transaminasa, y por inactivación del sistema de transporte específico dependiente de sodio.

GABA

Se sintetiza a partir de la glutamina por acción de la L-glutámico-descarboxilasa, y es inactivado por la GABA- Transaminasa, y por inactivación del sistema de transporte específico dependiente de sodio.

La principal forma de inactivación de GABA es mediante un sistema específico de transporte activo dependiente de Na, cuya proteína responsable se halla tanto en la neurona como en la glia

Se conocen 3 subtipos de receptores para el GABA: A, B, Y C

1-GABAA, son los más abundantes y son canales de cloruro (inotrópicos), activado por ligando, un receptor inotrópico que se abre después de la liberación del GABA de las neuronas presinápticas.

A nivel de estos receptores actúan dos grupos principales de fármacos, las Benzodiacepinas y los Barbitúricos. Se localiza postsináptico. Todos los anestésicos generales potencian la acción del GABA

 

A nivel de estos receptores actúan dos grupos principales de fármacos, las Benzodiacepinas y los Barbitúricos. Se localiza postsináptico y los anestésicos volátiles.

 

Los receptores GABAB interactúa con la proteína G para inhibir a la adenilciclasa, activar los conductos de K y reducir la conductancia del Ca

El receptor GABAC se distribuye con menor amplitud que los A y B y se encuentra en la retina, médula espinal, colículo superior e hipófisis

Los conductos de cloruro activados por los receptores GABAA inhibitorios son sensibles a concentraciones clínicas de una variedad amplia de anestésicos incluyendo los inhalatorios halogenados y muchos fármacos intravenosos (propofol, barbitúricos).

A concentraciones clínicas, los anestésicos generales aumentan la sensibilidad de los receptores GABAA al GABA, incrementando la transmisión inhibitoria y deprimiendo la actividad del SNC

Los únicos anestésicos generales que no tienen efectos importantes en los receptores GABAA o glicina son la ketamina, óxido nitroso, ciclopropano y xenón

Es una respuesta normal ante situaciones estimulantes nuevas, intensas o amenazantes, que permite al organismo adaptarse, ofreciendo una respuesta que lo prepara y adapta ante dichos estímulos

ANSIEDAD

Se habla de ansiedad patológica cuando: A-Es demasiado intensa en relación con el

estímulo que la provoca B-Se mantiene durante mas tiempo que el

adecuado C-Surge sin estímulo que lo desencadene, de

forma espontánea D-Aparece ante estímulos que no debieran

despertar dicha respuesta E-Presenta un tipo de respuesta inadecuada al

estímulo que la suscita

ANSIEDAD PATOLOGICA

Taquicardia, taquipnea, aumento de la sudoración, rigidez ó debilidad muscular, insomnio, hipoglicemia, sensación de pánico, ideas obsesivas.

Estos fármacos originan dependencia y son de uso cuidadoso en ancianos y pacientes con trastornos respiratorios.

SINTOMAS

Los estados de ansiedad serían el resultado de una activación excesiva del sistema nervioso o de alguno de sus núcleos.

Se acompaña y caracteriza por una sensación subjetiva de malestar e incomodidad penosa que la hace difícilmente soportable

BENZODIACEPINAS. Es el grupo de fármacos más empleado en el tratamiento de la ansiedad, por lo que a menudo se nombran Ansiolíticos.

Todas las que se utilizan en clínica tienen la capacidad de promover la unión del neurotransmisor inhibidor GABA al receptor GABAA incrementando las corrientes de cloruro inducidas por el GABA a través de estos canales

FARMACOS ANSIOLITICOS

Tienen efectos: -Sedante. Disminuye la actividad, modera la

excitación y calma. -Hipnótico produce somnolencia y facilita el

inicio y el mantenimiento de un estado de sueño que se asemeja al natural y del cual es posible despertar con facilidad

-Relajante muscular -Ansiolítico -Anticonvulsivo

A-Acción ansiolítica. Suprimen el miedo, disminuyen la tensión emocional, mejoran el rendimiento del paciente y le aumentan la capacidad de respuesta. Algunos pueden provocar excepcionalmente irritabilidad y hostilidad.

Acciones Farmacológicas

B-RELAJANTE MUSCULAR. Es una característica de todos estos fármacos y se usan en cuadros de ansiedad que se acompañan de tensión muscular. Su mecanismo implica varias estructuras del SNC: médula espinal, formación reticular, ganglios basales y cerebelo

3-ANTICONVULSIVANTE. Tanto en convulsiones clínicas (febriles, epilepsia) como en otras (electroshock, estricnina, etc.). El diacepam es especialmente útil en el tratamiento del status epiléptico

4-HIPNÓTICA. Son inductores del sueño, disminuyen el tiempo de vigilia y el número de despertares, aumentando el tiempo total de sueño.

Sus perfiles de acción farmacológicas están dados por las características farmacocinéticas, la dosis y los hábitos de consumo o prescripción pero de manera general podemos decir:

-Diacepan y clonacepan son mas anticonvulsivante.

-Loracepam es mas sedante -Nitracepam, flunitracepam, midazolam,

medacepam y el triazolam son mas hipnóticos

En general, las Benzodiacepinas en dosis pequeñas son ansiolíticos; en dosis mayores hipnosedantes y miorrelajantes y en dosis altas anticonvulsivantes

Las Benzodiacepinas tienen efectos similares al GABA, ó sea mimetizan sus efectos, son agonistas a nivel de los receptores GABAA, por lo que producen un estado de inhibición neuronal, disminuyen la susceptibilidad neuronal a los estímulos excitadores

MECANISMO DE ACCIÓN

La acción del GABA permite la entrada de cloro dentro de las neuronas, lo que produce hiperpolarización de la neurona. Como consecuencia esta se vuelve menos susceptible a los estímulos activadores, produciendo un estado de inhibición neuronal

Además de las benzodiacepinas, otros fármacos como el zolpiden o el zaleplon también ejercen su acción sobre el mismo receptor GABAA

Se absorben bien por vía digestiva, alcanzan su concentración máxima en 2 a 4 horas; se debe evitar administrar con antiácidos ó fármacos que retrasen el vaciamiento gástrico porque disminuye la absorción.

Por vía IM, la absorción es errática y en casos urgentes es mejor usar la vía IV.

Biodisponibunilidad es elevada, oscilando entre el 100% para el clorodiacepóxido y el 78 para el nitracepam

FARMACOCINÉTICA

La distribución depende de su liposolubilidad y de su semivida plasmática, existiendo una gran diferencia entre ellos, algunos de semivida muy larga, mas de 30 horas, otros intermedia entre 25-30 horas, corta de 6 a 24 horas y ultracorta menos de 6 horas

Se metabolizan todos en el hígado, y se eliminan mayormente por la orina, una escasa parte por la bilis y las heces fecales.

SNC. Sedación excesiva, hipotonía muscular, disartria, ataxia, desorientación ó confusión.

Por lo tanto no administrar a personas que requiere una coordinación motora integra, como manejar autobuses, automóviles, maquinarias pesadas, etc.

REACCIONES ADVERSAS

Pueden ocasionar efecto depresivo en algunos pacientes, ya que siente menos energía y vitalidad, por lo que son de cuidado al administrarse en pacientes deprimidos.

Poseen efectos amnésicos, por lo que debe administrase con cuidado en pacientes ancianos ó con alteraciones previas de este tipo.

Efectos adictivos tóxicos cuando se administran con otras sustancias depresoras del SNC, tales como antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos, anticonvulsivantes y alcohol

APARATO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO. Pueden producir hipotensión y paro cardiaco, depresión respiratoria, sobre todo en pacientes con patologías respiratorias crónicas

SOBRE EL FETO. Se han asociado con la aparición de labio leporino y hendidura palatina, por darse en primer trimestre de embarazo

EFECTOS PARADÓJICOS. Pueden ocasionar agitación ó ansiedad en niños, adolescentes ó ancianos.

PACIENTES CON HEPATOPATÍAS. Solo están recomendados el loracepam

y el oxacepam

Todos desarrollan dependencia, que aparece en horas ó días y el síndrome de abstinencia se caracteriza por ansiedad creciente, irritabilidad, insomnio, anorexia, cefalea, mareos, aturdimiento, confusión. En casos extremos, síntomas psicóticos y convulsiones.

DEPENDENCIA Y TOLERANCIA

Generalmente se recomienda su uso por 2 meses y un mes más para ir disminuyendo la dosis gradualmente

La tolerancia se genera por el uso continuado y es elevada, sobre todo en los que tienen una semivida más larga. En ocasiones se usan por personas toxicómanos para atenuar el síndrome de abstinencia de los opiáceos ó para potenciar el efecto de otras drogas de abuso

1-Con alcohol y con barbitúricos, tienen acción sedante sobre el SNC, que pueden llevar al coma ó al paro respiratorio. Se han utilizado con fines suicidas y en estos casos se utiliza Flumacenilo que es un antagonista específico de las Benzodiacepinas.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

2-Con fenitoinas y otros anticonvulsivantes, pueden aumentar ó disminuir los niveles de estos, por lo que deben hacerse determinaciones de niveles plasmáticos cuando se han de asociar estos dos fármacos.

3-Con antiácidos (derivados de aluminio y magnesio) y fármacos que retardan el vaciamiento gástrico, retardan su absorción.

4-Anticonceptivos hormonales; estos producen inhibición enzimática del metabolismo de las benzodiacepinas.

5-Antidepresivos tricíclicos; sumación de los efectos sedantes con depresión del SNC

1-Personas que manejan maquinaria pesada ó conductores de vehículos.

2-Miastenia grave 3-Enfermedades respiratorias graves (asma,

enfisema, bronquitis crónica)

CONTRAINDICACIONES

4-Ancianos y niños 5-Pacientes con alteraciones de la memoria 6-Embarazo y lactancia. 7-No usar en el momento del parto, puede

ocasionar depresión respiratoria del RN

Alprazolan. Uso en trastornos de ansiedad, tensión temores, irritabilidad, insomnio, fase crónica de la abstinencia alcohólica. (Tafil, 0.25, 0.5, 1 y 2 mg)

Dosis. Ansiedad 0.25 a 0.5 mg TID Depresión 2.5 a 3 mg/día Pánico 2 mg/día

Clorodiazepóxido (Librax). Trastornos de ansiedad, tratamiento de abstinencia de alcohol, premedicación anestésica. 50 a 100 mg quid.

Clonazepan. Tratamiento coadyuvante en la manía aguda, ciertos trastornos del movimiento y tratamiento anticonvulsivo. Comenzar con 1.5 mg al día en 3 a 4 tomas e incrementar hasta 4 a 8 mg al día

Diazepan (Valium). En ansiedad, estatus epiléptico, relajación de músculo esquelético, premedicación anestésica. Dosis de 5 a 10 mg quid.

Lorazepan. En trastornos de ansiedad y medicación preanestésica, sedante.

Para ansiedad y sedación 2-6 mg/día en 2 a 3 tomas. Insomnio 2 a 4 mg al acostarse

Halción (Triazolam). Usos en insomnio transitorio y de corta duración (no mayor de un mes). Dosis 0.125 a 0.25 mg antes de dormir

Solo sirven como tales durante un tiempo limitado y suelen producir un insomnio de rebote tras su supresión. Se reserva para el insomnio transitorio o situacional.

Los principales fármacos hipnóticos utilizados son la benzodiacepinas, seguida por las imidazopiridinas (zolpiden), ciclopirrolidona (zopiclona) y las pirazolopirimidina (zaleplón)

FARMACOS HIPNÓTICOS

Su eficacia terapéutica se debe a efectos agonistas en el sitio de las benzodiazepinas en los receptores GABA A

Entre sus efectos clínicos se destacan: -Una mejoría en la calidad del sueño, -Una potencia hipnoinductora equivalente a

la de las benzodiacepinas, -La casi ausencia de efectos psicomotores

residuales,

ZOLPIDEM

-Un mínimo efecto de rebote tras su supresión y

-Escasa capacidad de inducir dependencia

Tratamiento del insomnio y se une a 3 de los subtipos de receptores benzodiacepínicos, con una acción mas selectiva que las benzodiacepinas, por eso es que se usan en insomnio.

Presenta una escasa capacidad de producir dependencia, tiene un poder inmunoinductor similar a otros hipnóticos y muy parecido al Zolpiden

ZOPLICONA

Pude dar sabor metálico al día siguiente y puede disminuir ligeramente el rendimiento psicomotor.

No produce el efecto de rebote tras la supresión o al menos este es menor que el que producen la benzodiacepinas.

Parece estar indicado en el insomnio del anciano

-Deben restringirse a períodos cortos (4 s) o usarlos de forma intermitente, utilizando siempre la dosis mínima eficaz.

-Benzodiacepinas. Crean dependencia, tolerancia creciente al efecto hipnótico, efectos secundarios y tóxicos (ataxia, amnesia, vértigo, disartria, caídas especialmente en ancianos, incoordinación motora y sedación al día siguiente), toxicidad en sobredosis y efecto rebote de insomnio

REACCIONES ADVERSAS DE LOS HIPNÓTICOS

Como inductores del sueño se han utilizado los anti-H1 (difenhidramina, clorfeniramina, etc), que al atravesar la BHE, bloquean los receptores H1 cerebrales. Tienen poco efecto hipnoinductor que puede provocar tolerancia.

Efectos secundarios: sedación diurna, mareos, alteraciones gastrointestinales, sequedad de la boca, retención urinaria, visión borrosa

ANTIHISTAMINICOS

Fármacos empleados para tratar la psicosis, sobre todo la esquizofrenia, la fase maniaca de la enfermedad bipolar y otros padecimientos caracterizados por agitación grave

La esquizofrenia es una enfermedad desbastadora que se inicia al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta y tiene un curso variable, con grandes diferencias interpersonales e intrapersonales

FARMACOS ANTISICÓTICOS

Presentan alucinaciones, delirio, comportamiento extravagante, alteraciones del pensamiento, indiferencia afectiva, etc.

La disfunción dopaminérgica central constituye el fundamento biológico mas aceptado en la etiología de la esquizofrenia

-Antipsicóticos típicos: 1-Fenotiacinas (clorpromacina,

levomepromacina) 2-Tioxantenos 3-Butirofenonas: (haloperidol) 4-Difenilbutilpiperidinas 5-Dibenzozapina 6-Benzamidas (sulpirida-dogmatil ó Supril)

Clasificación de los Antipsicóticos.

Clorpromazina (Largactil). Usos en psicosis aguda y crónica, estadios hipomaníacos y maniacos, cuadros esquizofrénicos, delirios crónicos, manifestaciones agresivas en niños y adultos, estado de excitación en seniles y debilidades mentales.

Psicosis. 200 mg/día en 1 a 4 tomas Antiemético 10-25 mg cada 4 a 6 horas

Dogmatil (sulpirida). Psicosis aguda y crónica, neurosis reactiva con fondo depresivo o ansioso, alteraciones de la conducta, involución senil, trastornos psicoafectivos, enuresis. 100 a 300 mg/dí

II-Atípicos ó nueva generación: 1-Bencisoxazoles (Risperidona) 2-Dibenzodiacepinas: (clozapina-leponex,

olanzopina -telorzan) 3-Dibenzotiacepinas: (quetiapina-Seroquel)

1-Ser eficaz sobre síntomas tales como alucinaciones y delirios, y a la agresividad y la hostilidad.

2-No producir, ni agravar los síntomas afectivos y cognitivos propios de la enfermedad

REQUISITOS FUNDAMENTALES DE LOS ANTIPSICÓTICOS

TIPICOS Ó CLASICOS: Bloqueo inespecífico de los receptores

dopaminérgicos D2 en todas las vías centrales; esto provoca síntomas extrapiramidales y abandono frecuente del tratamiento

MECANISMO DE ACCIÓN

ATIPICOS Ó NUEVOS: Ejercen efectos selectivos de bloqueo de

receptores sobre vía dopaminérgicas mesolímbicas y no sobre las vías nigroestriada (núcleo putamen y caudado), pero además son antagonistas serotonínicos 5HT2,

Por lo que se regulan los efectos extrapiramidales y la hiperprolactinemia (ya que se ha encontrado que la serotonina modula la liberación de la dopamina en cuerpo estriado y la hipófisis)

Tienen buena absorción por vía oral y parenteral, por lo tanto cuando se necesita un inicio de acción más rápido se usan por vía IM, que alcanzan concentraciones plasmáticas máximas y efectos clínicos a los 30 minutos. Por vía oral tardan de 1 a 4 horas la concentración plasmática máxima y de 4 a 7 días la mejoría clínica

FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIPSICÓTICOS TIPICOS Ó CLÁSICOS. (HALOPERIDOL)

La biodisponibilidad es mejor por vía parenteral, ya que evaden el fenómeno de primer paso.

La absorción digestiva puede ser interferida por antiácidos, café, tabaco.

Se metabolizan en el hígado (por el citocromo P-450CYP2D6. El haloperidol tiene un solo metabolito que presenta menos actividad dopaminérgica que él en si).

La semivida de eliminación está entre 10 a 30 horas, pero esta eliminación es parcial, ya que son muy liposolubles y se pueden acumular en tejido graso, pulmón y cerebro, esto es importante a la hora de la dosificación, ya que la actividad del fármaco puede prolongarse más tiempo

Las formas inyectables Depot (liberación prolongada) en el caso del haloperidol, pueden requerir hasta 3 meses para alcanzar un estado de equilibrio y se pueden mantener niveles plasmáticos después de varios meses de interrumpido el tratamiento.

Haloperidol: dosis oral para adultos 0.5 a 5 mg 2 a 3 veces al día

IM 2-5 mg cada 4-8 horas (lactato) Depot 10 a 20 veces la dosis oral

(Decanoato) cada 4 semanas y después se pasa a la vía oral

1-Sintomas extrapiramidales. 2-Distonías agudas 3-Aumento de la agresividad e incluso

intentos suicidas 4-Síndrome neuroléptico maligno, bloqueo

excesivo de receptores dopaminérgicos a nivel del cuerpo estriado, hipotálamo y médula espinal

Efectos Adversos

5-Discinecias tardías (sobre todo si se asocian con tratamiento de Parkinson y Diabetes mellitus)

6-Hiperprolactinemia, provocando ginecomastia y galactorrea, alteraciones menstruales, disfunciones sexuales, alteraciones de los huesos y del sistema cardiovascular.

7-Bloqueo α1 adrenérgico provocando hipotensión ortostática, arritmias, disminución de la erección

1-Clozapina. Se utiliza en la esquizofrenia resistente a tratamientos convencionales.

Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza picos plasmáticos máximos al cabo de 1 a 6 horas.

Se inicia con 25 mg 1-2 BID, y existe un Rango aceptable entre 300 a 450 mg/día Se metaboliza extensamente por el hígado

Antipsicóticos Atípicos

2-Risperidona. Se absorbe bien por vía oral. Es

metabolizado en el hígado por el citocromo P-450 CYP2D6.

Indicado es psicosis esquizofrénica aguda y crónica con alucinaciones, delirio, alteraciones del pensamiento, abandono emocional y social. Alivio de los síntomas afectivos asociados a la esquizofrenia (depresión, sentimiento de culpa, ansiedad)

Dosis de 1 a 3 mg BID

3-Quetiapina (Seroquel). Después de su absorción que es óptima, este fármaco alcanza picos plasmáticos al cabo de 1,2 a 1,8 horas.

Usos en el tratamiento de la esquizofrenia. Se debe administrar 2 veces al día,

comenzando el primer día con 50 mg, el segundo 100 mg, el tercero 200 mg, cuarto 300 mg y mantener una dosis entre 300-45 mg al día

La depresión se caracteriza por ánimo depresivo, disminución del placer, cambios en el apetito y el peso, alteraciones del sueño e ideas de muerte o suicidio.

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Y ANTIMANIACOS

A pesar de la gran cantidad de estudios, no se conoce mucho, se plantea que se origina:

1-Debido a déficit en la neurotrasmisión mediada por aminas biológicas, y estas están disminuidas (noradrenalina, serotonina)

Fisiopatología de la Depresión

2-Alteración de los receptores que responden a estos neurotrasmisores, por disminución del número de receptores ó de su sensibilidad, tanto a nivel presináptico como postsináptico.

3-El stress produce cambios degenerativos y muerte neuronal, por la producción de radicales libres.

Los antidepresivos podrían actuar corrigiendo estas alteración

1-Inhibidores de la MAO 1.1-Inhibidores irreversibles no selectivos 1.2-Inhibidores reversibles selectivos de la

MAO-A 2-Antidepresivos heterocíclicos -Imipramina (prototipo) -Amitriptilina -Nortriptilina

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS

3-Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

-Cetalopran -Fluoxetina -Paroxetina -Sertalina

4-Otros: -Inhibidores de la recaptación de

noradrenalina -Inhibidores de la recaptación de

noradrenalina y serotonina -Bloqueadores α2 adrenérgicos -Inhibidores de la recaptación de dopamina. -Agonistas parciales de receptores 5HT1A

1-Inhibición de la MAO Casi todos, excepto los medicamentos

nuevos, causan inhibición irreversible de la enzima MAO, que participa en la oxidación de las monoaminas y esto aumenta la concentración de las mismas a nivel neuronal

MECANISMO DE ACCIÓN

2-Inhibición de la recaptación de las neuroaminas (noradrenalina y serotonina).

Esto produce un aumento de las mismas a nivel del espacio sináptico, gracias al cual se produce el efecto antidepresivo, pero en clínica este efecto no es inmediato, solo comienza a apreciarse tras 2 semanas del inicio del tratamiento.

Esto se produce, ya que al inicio del tratamiento, como se da un aumento de la concentración del neurotransmisor, se produce una hiperactivación de los receptores, esto provoca una disminución de la síntesis de noradrenalina y posteriormente una desensibilización de dichos receptores que normaliza, y en ocasiones incrementa el funcionamiento de estos neurotrasmisores

3-Otros mecanismos farmacológicos: -Promover procesos de señales

intracelulares que activan factores de trascripción y favorecer la expresión de genes que codifican proteínas precursoras de estos neurotrasmisores.

-El uso prolongado con antidepresivos, previene el daño metabólico y la neurodegeneración causada por el stres.

-Incrementan los receptores para los glucocorticoides, mineralocorticoides y el efecto de neurohormonas como la TRH

La biodisponibilidad varía entre los diferentes grupos, siendo para algunos importante la concentración plasmática/eficacia terapéutica, y para otros no, como es el caso de los nuevos antidepresivos, donde esta relación es más estrecha, por lo que es una ventaja con respecto a los anteriores.

FARMACOCINETICA

En pacientes ancianos se pueden aumentar las concentraciones plasmática, por lo que esto implica muchas veces reacciones adversas y es necesario reajustar las dosis.

Son muy liposolubles y se distribuyen bien, atravesando con facilidad la barrera hematoencefálica y llegan al SNC

La mayoría sufre biotransformación en hígado y se eliminan por la orina

-Imipramina (Tofraniil). Dosis entre 100 a 200 mg/día Biodisponibilidad de un 95%. No usar en insuficiencia renal.

-Amitriptilina. (Trytanol). Tratamiento de la depresión y profilaxis de la migraña. Biodisponibilidad de un 100%. No utiliza en pacientes con insuficiencia renal, glaucoma, embarazo y lactancia. Dosis 30 a 100 mg/día una vez al día al acostarse o en varias tomas

-Citalopran (cipramil), se puede usar en insuficiencia renal, hepática y en el anciano. Es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y se usa en el tratamiento de la depresión. Dosis 20 mg una vez al día, pudiéndose incrementar la dosis a 60 mg por día

-Paroxetina (Paxil). Es un atidepresivo, inhibidor de la recaptación de serotonina. Se utiliza en el tratamiento de depresión de todo tipo incluyendo depresión reactiva y severa con o sin ansiedad. Trastornos obsesivos compulsivos, trastornos de pánico. Biodisponibilidad de un 50%. No usar en insuficiencia renal, hepática ni en ancianos.

Depresión 20 a 50 mg/día Trastornos obsesivos compulsivos (20-40

mg/día) y trastornos de pánico (10-40 mg/día)

Sertralina. Inhibidor de la recaptación de serotinina. Se indica en la depresión de cualquier etiología. Biodisponibilidad de un 44%. No usar en insuficiencia renal, ni en ancianos, pero si en insuficiencia hepática.

Interacciona con la warfarina , dextrometorfano, diazepan,

Iniciar con 50 mg/día en una sola toma y se puede incrementar hasta 200 mg/día

Fluoxetina. Antidepresivo, inhibidor específico de la recaptación de la serotonia a nivel sinaptico con acción anoprexígena. Se usa en depresiones endógenas, reactivas, bipolares, estados depresivos asociados a cambios en el apetito, estados obsesivos compulsivos, bulimia nerviosa. Biodisponibilidad de un 80%. Si usar en insuficiencia renal, en insuficiencia, hepática y en ancianos.

I-Sobre la recaptación de monoaminas: Tiene elevada potencia la Desipramina que

inhibe la recaptación de noradrenalina. Dentro de los ISRS el más selectivo es el

Citalopran, y la Paroxetina es 10 veces más potente que el.

ACCIONES FARMACOLOGICAS

La Sertralina inhibe la recaptación de dopamina.

Aunque se ha planteado que casi todos producen una inhibición de la recaptación en un 60-80%

II-Sobre receptores: Dentro de los bloqueantes de receptores, se

encuentran la amitriptilina que bloquea los receptores muscarínicos; la Paroxetina (ISRS) bloquea estos receptores también con la misma potencia

La Mirtaxopina (Remeron) bloquea receptores α2 adrenérgicos, y antagoniza los receptores de 5-HT2 y 5-HT3 y antihistamínico H1. Dosis 15 mg a la HS y se puede incrementar hasta un rango 15 a 45 mg/d

EFECTOS ADVERSOS) Es difícil a veces identificarlos, ya que

generalmente no suelen dar importancia a las quejas de los pacientes psiquiátricos

Con el tiempo ellos desarrollan tolerancia a los efectos sedativos y anticolinérgicos.

Aquí se incluyen sequedad de la boca, taquicardia, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, glaucoma agudo, somnolencia, aumento de peso, disfunción sexual y reacciones extrapiramidales.

Antidepresivos Heterocíclicos

Aquí los efectos más importantes son los cardiovasculares, que pueden darse aún a concentraciones terapéuticas, dentro de los que se encuentran, la taquicardia sinusal, son mas raros los trastornos de conducción ó de la repolarización.

También son importantes la disminución del umbral convulsivo, que puede originar crisis epilépticas

Por último puede provocar en mayores de 50 años, confusión, delirio y disminución de la memoria y de la concentración.

2-IMAO. Afectación hepática, somnolencia, cansancio, hipotensión, sequedad de la boca, sudación, estreñimiento, ganancia de peso Produce interacciones con otros fármacos ó con alimentos

3-ISRS. Náuseas, diarrea, estreñimiento, insomnio, somnolencia, temblor, mareo, cefalea, sequedad de la boca, sudación, anorexia, nerviosismo, reacciones extrapiramidales, galactorrea, amenorrea, hiperprolactinemia, glaucoma agudo.

Sus efectos son parecidos a los anteriores, sus ventajas radican en menos alteraciones cardiovasculares y anticolinérgicas

También producen síntomas extrapiramidales, por lo que se deben recomendar con precaución a pacientes con Parkinson.

Las reacciones adversas más comunes son las gastrointestinales, sobre todo náuseas (21%) y diarreas que llevan al abandono del tratamiento.

Este cuadro puede aparecer con gran parte de los antidepresivos; también puede darse al cambiar de un tipo de medicamento a otro, por lo que debe hacerse gradual.

Síndrome de Retirada ó Descontinuación

Pueden presentarse a partir de las 48 horas después de interrumpir el tratamiento; es raro que aparezca con tratamiento de menos de 7 semanas, aunque se han reportado casos incluso que aparecen a las 12-24 horas de dejar el tratamiento

La mayoría provoca alteraciones del equilibrio, náuseas, vómitos, mialgias, cuadros gripales, ansiedad, crisis de llanto, irritabilidad y alteraciones del sueño.

Todos atraviesan la barrera placentaria, por lo que deben darse cuando sean absolutamente necesarios; no se han demostrado deformaciones congénitas.

Dentro de los más usados están la Desipramina y la Fluoxetina

No es aconsejable el uso en la lactancia, pero se recomienda el uso en casos crónicos, sobre todo ISRS

EMBARAZO Y LACTANCIA

-IMAO: Están dados porque existen gran cantidad

de aminas que son sustrato de esta enzima, y a la interacción no selectiva de los IMAO.

Con alimentos, quesos, pescados, bebidas alcohólicas. Con fármacos, anfetaminas, meperidina, opiáceos, descongestionantes nasales, propanolol, antidepresivos heterocíclicos, etc.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

-Antidepresivos Heterocíclicos: Fármacos tales como: Anticoagulantes

orales, barbitúricos, anticonvulsivantes, anticonceptivos orales, aspirina, fenotiacinas

-ISRS. Fármacos antidepresivos heterocíclicos,

alprazolan, carbamazepina y warfarina. Ellos y algunos nuevos pueden inhibir la

citocromo P-450

I-Depresión: Fases del tratamiento antidepresivo: 1-Fase de remisión de 2 a 4 semanas, para

comenzar a ejercer su efecto. 2-Fase continuación, debe durar 6-12

meses.

INDICACIONES TERAPEUTICAS

3-Fase de mantenimiento, más de 12 meses en casos de mala evolución (hasta 5 años)

Son menos eficaces en niños, ancianos, en trastornos bipolares y casos graves ó crónicos y en psicosis.

II-Para la ansiedad: Se han reportado menos resultados con

ISRS Otros usos: 1-Trastornos disfórico premenstrual. 2-Bulimia nerviosa. 3-Enuresis nocturna en niños mayores de

6 años.

4-Dolor neuropático. 5-Otras patologías (fibromialgias, migrañas

crónicas, fatiga crónica, alcoholismo, apnea del sueño, etc)

Se utilizan en el tratamiento de la manía y son eficaces también en la prevención de recidivas afectivas del trastorno bipolar.

Dosis 300 a 600 mg 3 a 4 veces al día. Contraindicado en embarazo, lactancia, enfermedad cardiovascular o renal severa.

Interacciona con diuréticos tiazídicos, AINES, haloperidol, carbamecina, fluoxetina, inhibores de ECA.

ANTIMANIACOS.LITIO

Dentro de las reacciones adversas se encuentran náuseas, diarreas, temblor, polidipsia, fatiga, aumento de peso

CLASIFICACIÓN DE LOS FARMACOS MAS UTILIZADOS:

I-Clásicos de primera generación: -Fenobarbital, Fenitoina, Primidona II-Clásicos de segunda generación Carbamazepina, Valproato, Benzodiacepinas

FARMACOS ANTICONVULSIVANTES Y ANTIEPILÉPTICOS

III-Nuevos -Gabapentina, Lamotrigina, Vigalotrina IV-Otros: -Topiramato, Zonisamida.

Esta relacionada con antidepresivos tricíclicos del tipo de la Imipramina

MECANISMO DE ACCION. Estabiliza las membranas neuronales pre y

postsinápticas, hace más lenta la despolarización y reduce la posibilidad de que aparezcan potenciales de acción repetitivos, bloqueando los canales de Na dependientes de voltaje.

CARBAMAZEPINA

Oral se absorbe lenta e incompleta, por lo que deben darse dosis altas ó preparados de liberación prolongada.

Se une 75% a la albúmina, su concentración cerebral es similar a la plasmática.

Se metaboliza en el hígado.

FARMACOCINÉTICA

Es bien tolerada en general; al inicio del tratamiento pueden aparecer náuseas, cefaleas, mareos, somnolencia, diplopia e incoordinación, que desaparecen con la continuidad del tratamiento

REACCIONES ADVERSAS

Anticonceptivos orales, alcohol, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos, cimetidina, eritromicina, doxiciclina, benzodiacepinas, valproato, esteroides, teofilina.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

USOS: Epilepsias (excepto en pequeño mal) en,

neuralgias, desahabituación al alcohol, trastornos maniaco-depresivos, neuralgia del trigémino, neuropatía diabética, diabetes insípida

CONTRAINDICACIONES. Embarazo, lactancia, bloqueos A-V,

glaucoma, depresión de la médula ósea, psicosis.

USOS

Dosis. Iniciar con 100 mg po día y se va aumentado gradualmente y se mantiene en 200 a 1600 mg por día en 2 a 4 tomas

Debido a sus interacciones farmacológicas y a sus efectos secundarios a largo plazo, su uso está disminuyendo.

Su estructura química es similar a la de los barbitúricos.

FENITOINA

Bloquea los canales de Na dependientes de voltaje, evitando la activación repetitiva de la membrana, disminuye la conductancia del calcio y aumenta la acción del GABA

MECANISMO DE ACCIÓN

La absorción es mala en el estómago porque es insoluble en medio ácido; en el intestino la absorción es lenta y disminuye con la presencia de comida, durante el embarazo y en enfermedades intestinales.

Posee una biodisponibilidad del 95% con niveles plasmáticos máximos a las 4-12 horas.

FARMACOCINÉTICA

No puede administrase por vía IM pues precipita y produce necrosis tisular.

Por vía IV se debe administrar muy lentamente en forma directa ó diluida en solución salina, ya que en suero glucosado no es soluble.

Se metaboliza en el hígado y se elimina casi todo por vía hepática, por lo que debe usarse con cuidado en pacientes con insuficiencia hepática

Antiácidos con calcio; sus niveles plasmáticos pueden variar cuando se da conjuntamente con carbamacepina ó fenobarbital, ya que compiten por las enzimas hepáticas.

Disminuyen su unión a proteínas los siguientes fármacos: Valproato, Tolbutamida, Salicilatos

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Posee efecto inductor del citocromo P450, por lo que puede disminuir la concentración de anticonceptivos, anticoagulantes orales, ciclosporina, antiarretrovirales

Por vía IV pueden provocar hipotensión, arritmias cardiacas.

Por vía oral, molestias gastrointestinales, visión borrosa, diplopia, confusión, somnolencia, dificultad para la concentración y puede aparecer alucinaciones.

REACCIONES ADVERSAS

Del 2-5% de los pacientes pueden desarrollar alergias cutáneas ó Síndrome de Stevens-Jonson (lesiones vesiculares en piel, mucosas, sobre todo boca y genitales y alteraciones en órganos internos)

El tratamiento prolongado puede producir polineuropatía, hiperplasia gingival, osteoporosis, anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico, elevación de enzimas hepáticas, hiperglicemia por inhibición de la secreción de insulina

CONTRAINDICACIONES. Embarazo, lactancia, bloqueo A-V,

bradicardia.

USOS. Epilepsia generalizada

Es un ácido graso carboxílico de cadena corta.

VALPROATO (EPIVAL)

Se relaciona con el aumento de la concentración del GABA, bloquea canales de Na e inhibe los neurotrasmisores excitadores

MECANISMO DE ACCIÓN

La absorción oral generalmente es rápida y completa.

Su unión a proteínas es intensa, su semivida es de 6-18 horas. Puede administrase por vía EV

FARMACOCINETICA

Se debe fundamentalmente al desplazamiento de otros fármacos por su unión a proteínas elevada, y a cambios e inhibición en su propio metabolismo inducido por otros fármacos, sobre todo anticoagulantes, antidepresivos, carbamazepina y fenitoina

INTERACCIONES

Náuseas, vómitos, anorexia, alteraciones hematológicas (disminución de plaquetas), irregularidades menstruales, aumento de amoniaco en sangre, ovario poliquístico, temblores

Dosis altas pueden provocar somnolencia y confusión

REACCIONES ADVERSAS

Fármaco de elección para epilepsias generalizadas idiopáticas, también epilepsias parciales

CONTRAINDICACIONES. Embarazo, lactancia, trastornos de la

coagulación, hepatopatías graves

USOS

Dosis. Iniciar con 10-15 mg/kg/día dividida en 2 a 3 tomas durante las comidas. Dosis de mantenimiento 30 a 60 mg/kg/día

Profilaxis de la migraña. 500 a 1000 mg al día

Interacciona con

FENOBARBITAL. Es uno de los anticonvulsivantes más usados, a nivel mundial. Es un barbitúrico sedante hipnótico

ANTICONVULSIVANTES

Actúa sobre el receptor GABAA, prolongando la apertura de los canales de cloro, bloquea la entrada de calcio y produce inhibición de los neurotransmisores excitadores

MECANISMO DE ACCIÓN

Se absorbe por vía intestinal completo, alcanza su concentración máxima en 1 a 3 horas.

Es eliminado por vía renal, sin cambios el 25%, el resto lo hace por vía hepática.

Es el fármaco de este grupo con semivida más larga

FARMACOCINETICA

Es un potente inductor del citocromo P450, por lo que acelera la eliminación de los fármacos que se eliminan por esta vía, anticonceptivos, anticoagulantes, ciclosporina, antirretrovirales

INTERACCIONES

Los efectos graves son raros. En adultos sedación y en niños irritabilidad

REACCIONES ADVERSAS

Epilepsias generalizadas, status epiléptico, crisis en niños y RN, convulsiones febriles.

Dosis. Convulsiones. 60-250 mg/día Inducción del sueño. 100 a 320 mg/día Sedación 30 a 120 mg/día

USOS

Se usan sobre todo en crisis agudas y status epilépticos. En otros casos esta limitado el uso por el desarrollo de tolerancia

BENZODIACEPINAS

Es un antiepiléptico, ansiolítico, miorrelajante.

MECANISMO DE ACCCIÓN. Se une a receptores GABAA, prolongando la

apertura de los canales de cloro, además bloquea descargas repetitivas de alta frecuencia, efecto similar a la carbamacepina y la fenitoina

CLONAZEPAN

INTERACCIONES. Depresores del SNC, fenitoína.

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia, dependencia y tolerancia, disminución de la memoria, disminución de la líbido, fatiga

USOS. Crisis de ausencia, crisis del RN, status

epiléptico

CONTRAINDICACIONES. Embarazo, lactancia, miastenia grave,

insuficiencia renal, glaucoma

Dosis. Iniciar con 1.5 mg al día en 3 a 4 tomas e incrementar la dosis cada 3 días hasta llegar a 4 a 8 mg por día

Anticonvulsivante. Aminoácido con estructura similar al GABA

MECANISMO DE ACCIÓN. No se une a receptor específico del GABA, pero aumenta la concentración del mismo

INTERACCIÓN. Antiácidos y cimetidina

GABAPENTINA

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia, fatiga, temblor, aumento de

peso, disfunción eréctil USOS. Epilepsias generalizadas y parciales. No es

eficaz en crisis de ausencia ó mioclónica. Dolor neuropatico

CONTRAINDICACIONES Embarazo y lactancia

Dosis. Inicio 300 a 400 mg al acostarse, lueg po díao 300 a 400 mg BID y luego 300 a 400 mg TID

La dosis de mantenimiento oscila entre 900 a 1800